Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů. MUDr. Iva Ondečková Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Děčín, a.s.

Transkript

1 Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů MUDr. Iva Ondečková Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Děčín, a.s.

2 Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů Méně častá příčina CMP - 20% Největší mortalita Závaznější následky, max.20% nezávislých 6x nižší incidence než icmp Mortalita 2x vyšší než u icmp 27-44% pacientů umírá do jednoho měsíce, z toho 2/3 již během prvního týdne

3 Skóre předpovědních faktorů 30denní mortality

4 Strategie léčby Přes výrazné medicínské pokroky u léčby ICH k žádnému zásadnímu obratu nedošlo. Pokrok spočívá v: - managmentu péče o nemocné - komplexní JIP péči - razantějším snižování TK Přímé zásahy do hemokoalugačních mechanismů nepřinesly očekávaný efekt

5 Předpoklady moderní léčby 1.Rychlá hospitalizace na specializovaném oddělení 2.Urgentní diagnostika zlatý standart CT 3.Přísně individuální léčba dle výsledků zobrazovacích metod a povahy krvácení 4.Úzká návaznost na NCH a intervenční neuroradiologii

6 Cíle terapie Rychlá limitace rozsahu krvácení - redukce krevního tlaku - event. přímý zásah do hemokoagulace Antiedematosní léčba ICP pod 20mmHg Chirurgická léčba Podpůrná léčba + prevence komplikací Rehabilitace, reedukace řeči, psychoterapie

7 ICH není jednorázový děj! Hematom se v časné fázi zvětšuje až o 50% v prvních několika hodinách Nejčastější zdroj: drobné tepénky větší hematom vyžaduje dělší čas Aktuální CT aktuální velikost hematomu Hematom + edem zvyšují ICP V okolí hematomu se snižuje regionální mozkový průtok; nedochází k rozvoji penambry

8 Rizikové faktory růstu hematomu Hypertenze Nemoci jater Pokles hladiny fibrinogenu Hyperglykemie

9 Zdroj krvácení Konvenčně se uvádělo zvětšení hematomu opak. krvácením z jednoho zdroje (ruptura arterie, arterioly) Nyní prokázáno sekundární multifokální krvácení v zóně bezprostředně sousedící s povrchem primárního krvácení -způsobeno zvýšením intravaskulárního hydrostatického tlaku - degenerací koagul dochází k zánětu s indukcí metaloproteás - porucha HEB a lok.koagulopathie

10 ICP = ICH + edém Edém rozšiřuje objem poškozené tkáně Vzniká v důsledku cytotoxicity krve neurotoxicita hemoglobinu,degr.produktů trombin poškození HEB Velikost edému úzce souvisí s velikostí hematomu a konc.krevních produktů Edém se progresivně zvětšuje prvních 24 hodin,přetrvává 4 dny 4-6 hod.fáze cytotoxická,následně vasogenní

11 Limitace rozsahu krvácení = redukce krevního tlaku Kontroverze: - snížení TK sníží rozsah krvácení - snížení TK vede ke snížení cerebrálního perfusního tlaku s rizikem ischemického postižení Problém je navíc značně individuální Základní pravidlo: Nesnižovat TK prudce na normální hodnotu

12 Doporučené hodnoty TK Střední arteriální tlak by neměl přesáhnout 105 mmhg, u hypertoniků 130 mmhg Systolický tlak by měl být mmhg Při TK nad 200 mmhg rychlé snížení na mmhg, dále by se mělo postupovat opatrně Při vstupních hodnotách TK 180/105 se antihypertenzivní terapie odkládá

13 Doporučené léky Uradipil 12,5-25 mg bolus, dále kontinuálně do celkové dávky 100 mg Enalapril 1,25-5mg bolusově Nitrid 0,21-10ng/kg/min. Betablokátory - labetalol Algosedace účinější než hypotenziva - u ventilovaných nemocných kontinuálně Midazolam v komb.s fentanylem či sufentou Cílový tlak po odeznění ak.fáze 130/90

14 Léčba mozkového edému Manitol: iniciální dávka 0,75-1 g/kg udržovací dávka 0,25-0,5 g/kg Výhodné zavedení čidla k monitoraci ICP Poloha s elevací trupu 30 stupňů Hypertonický NaCl Hyperventilace (upravuje Ph v likvoru) - max. efekt za půl hodiny, snížení pco2 na mmhg Barbiturátové koma, myorelaxace

15 NovoSeven Rekombinantní faktor VII akcentuje iniciální fázi koagulace max. obsazením molekul tk. faktoru v místě poranění cévy; mobilizuje koagulaci; aktivuje faktor X na povrchu destiček Využíván původně k léčbě hemofiliků Výsledek multicentrické studie z r Významné snížení rozsahu intracerebrálního krvácení 7 % pacientů vyvinulo IM nebo icmp 90. den stejná mortalita v obou skupinách

16 Komplexní intenzivní péče Podpora kardiovaskulárního aparátu Zajištění respirace, oxygenace Časná řízená ventilace Velké hematomy těžká stresová reakce - časté arytmie fibrilace síní - centrální dechové poruchy

17 Komplexní intenzivní péče Korekce hyperglykemie nad 8-10 mmol Korekce hypertermie nad 37,5 Prevence poruch GIT,str. vředu Opt. Nutriční podpora Prevence infektu Prevence dekubitů,ž. trombosy,embolie Prevence EP paroxu - 28% EP aktivita - 12% manifestní záchvat doporučena několikadenní antiepe terapie

18 Prevence tromboembolické nemoci Plicní embolie se vyvine u 2-5% Hluboká žilní trombosa 10-15% Preventivní podání UFH od druhého dne 2-3x denně nezvyšuje riziko recidivy krvácení Plicní embolie - indikace zavedení kaválního filtru Při nutnosti antikoag. léčby vhodné snížit TK o mmhg Lobární hematomy na podkladě amyloidové angiopatie - častější recidiva Antikoag. léky riziko recidivy 2-3x zvýší

19 Sekundární antikoagulační léčba po ICH Mladší nemocní s vysokým rizikem tromboembolie Možno u menších nelobárních hematomů,jiné etiologie než amyloidové angiopathie Po 7-10 dnech, nižší cílové INR Starší nemocní - antiagregační léčba, po 10 dnech

20 Sekundární prevence ICH Pravděpodobnost recidivy 3-6% ročně (dle příčiny) Obecná poučka čím nižší TK, tím nižší pravděpodobnost recidivy Výsledky studie Progress Kombinace perindoprilu s indapamidem 50% snížení rizika recidivy krvácení Omezení konzumace alkoholu Nízkocholesterolová dieta, snížení BMI, eliminace kouření

21 Děkuji za pozornost