European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

Transkript

1 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpointy průměrů zón pro rychlé vyšetření antimikrobní citlivosti přímo z hemokultivačních lahviček (RAST) Verze 1.0, platná od Tento dokument se doporučuje citovat takto: "The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Zone diameter breakpoints for rapid antimicrobial susceptibility testing (RAST) directly from blood culture bottles. Version 1.0, Obsah Strana Další informace Poznámky 1 Informace o technické nejistotě 2 Návod ke čtení Tabulek breakpointů RAST 3 Kontrola kvality 4 Escherichia coli 6 Klebsiela pneumoniae 7 Pseudomonas aeruginosa 8 Staphylococcus aureus 9 Enterococcus faecalis 10 Enterococcus faecium 11 Streptococcus pneumoniae 12 1

2 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpointy průměrů zón pro rychlé vyšetření antimikrobní citlivosti přímo z hemokultivačních lahviček (RAST) Verze 1.0, platná od Pro interpretaci průměrů zón získaných metodou RAST se používají Tabulky breakpointů pro rychlé testování antimikrobní citlivosti (RAST). 2. Breakpointy jsou specifické pro každý druh a čas inkubace a nemohou být použity pro druhy a inkubační časy, které tabulky neuvádí. 3. Breakpointy RAST zařazují výsledky do dvou kategorií citlivosti: C - Citlivý, standardní dávkovací režim: mikroorganizmus je kategorizován jako citlivý při standardním dávkovacím režimu, je-li úroveň aktivity antimikrobního přípravku podávaného ve standardním dávkování spojená s vysokou pravděpodobností léčebného úspěchu. R - Rezistentní: Mikroorganizmus je definován jako rezistentní, je-li úroveň aktivity antimikrobního přípravku spojená s vysokou pravděpodobností selhání léčby i při zvýšené expozici. 4. U všech kombinací bakterie-antibiotikum je oblast, v níž po kratší době inkubace je nesnadné oddělit citlivé a rezistentní izoláty a interpretace výsledků je nejistá. tuto oblast označuje jako technickou nejistotu (ATU-Area of Technical Uncertainity). Jedná se o rozmezí inhibičních zón, kde je kategorizace pochybná. Další informace o ATU a o způsobu řešení ATU pomocí metody RAST uvádí tabulka na samostatné stránce. 2

3 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpointy průměrů zón pro rychlé vyšetření antimikrobní citlivosti přímo z hemokultivačních lahviček (RAST) Verze 1.0, platná od Jak zvládnout technickou nejistotu v RAST přímo z hemokultivačních lahviček. Oblast technické nejistoty (ATU) je typicky uvedena jako průměr inhibičních zón v rozmezí 1-3 mm. Při použití metody RAST se vyskytují ATU u všech kombinací bakterie-antibiotikum. V oblasti ATU je nesnadné rozlišit kategorie citlivosti (C, I a R). Chyby v interpretacích C, I a R se v této oblasti dramaticky zvyšují a proto se nedoporučuje interpretovat kategorie citlivosti. Obecně platí, že čím je doba inkubace kratší, tím vyšší je počet výsledků označených jako ATU. Výsledky C a R získané metodou RAST jsou spolehlivé a lze je hlásit. Co dělat při zjištění ATU? Hodnoty naměřené v ATU se neinterpretují. Hlášeny mohou být pouze výsledky, které spadají do kategorie C nebo R. Pokud po 4 hodinách průměr inhibiční zóny u daného antibiotika 1) nelze spolehlivě odečíst nebo 2) je v oblasti ATU, výsledek se neodečítá. Plotny se do 10 minut reinkubují a znovu se odečítají po 6 hodinách, a je-li nutno po 8 hodinách (od začátku inkubace). Pokud ani po 8 hodinách nelze výsledek uzavřít, vyšetří se citlivost standardní diskovou difúzní metodou. doporučuje laboratořím, aby do výsledků pozitivních hemokultivací zahrnuly komentář, který vysvětluje, proč některé výsledky někdy nelze hlásit. Komentář by mohl znít takto: "Při vyšetření antimikrobní citlivosti přímo z pozitivních hemokultivačních lahviček, kdy se výsledky odečítají po 4, 6 nebo 8 hodinách, lze hlásit pouze spolehlivé výsledky. Neúplný výsledek vyšetření citlivosti získaný po krátké inkubaci může být později doplněn dalšími výsledky". 3

4 Jak používat tabulku breakpointů RAST Druh Každý druh se stanovenými breakpointy pro 4, 6 a 8 h inkubace je uveden v samostatné tabulce Průměry zón pro odečítání ploten a interpretaci po 4, 6 a 8 h Tabulka breakpointů v.1.0, RAST platná od RAST Půda: Inokulum: Inkubace: Délka inkubace: Odečítání: Kontrola kvality RAST pro implementaci metody RAST: Standardní kontrola kvality: Metoda a kontrola kvality RAST Obsah disku C ATU R < C ATU R < C ATU R < A B C D E F G H I ATU-oblast technické nejistoty bez kategorizace citlivosti, ve výsledku se nechá prázdné pole Žádné breakpointy, citlivost nelze spolehlivě hlásit Žádné breakpointy, rezistenci nelze spolehlivě hlásit 4

5 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing RAST directly from blood culture bottles Kritéria pro kontrolu kvality metody RAST při použití hemokultivačních lahviček naočkovaných kmeny pro kontrolu kvality. doporučuje provádět denně standardní rutinní kontrolu kvality materiálů a postupů používaných při vyšetřování AST standardní metodou diskové difúze. Tři kontrolní kmeny uvedené v příslušných tabulkách níže slouží pro kontrolu metody RAST - inokulaci ploten pro diskovou difúzní metodu přímo z hemokultivačních lahvičekpo inkubaci 4, 6 a 8 hodin. Tato kontrola kvality je relevantní při zavádění metody v laboratoři, při školení nových zaměstnanců nebo při změně systému hemokultivace nebo jiných změnách v systému. Do hemokultivačních lahviček se očkuje příslušný kmen pro kontrolu kvality v objemu 1 ml roztoku obsahujícího CFU/ml (0,5 McFarland zředěný 1: ) a 5 ml sterilní krve. Inokulované lahvičky se inkubují v zařízení pro hemokultivaci a po pozitivním signálu se zpracují podle metodologie RAST. E. coli ATCC Obsah disku Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Piperacilin-tazobaktam Cefotaxim Ceftazidim Meropenem Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin

6 Kritéria pro kontrolu kvality metody RAST při použití hemokultivačních lahviček naočkovaných kmeny pro kontrolu kvality. S. aureus ATCC Obsah disku Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Cefoxitin Norfloxacin Gentamicin Erytromycin Klindamycin S. pneumoniae ATCC Obsah disku Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Rozmezí Cíl Oxacilin Norfloxacin Erytromycin Klindamycin Trimetoprim-sulfamethoxazol 1,25-23,

7 Escherichia coli Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Piperacilin-tazobaktam Cefotaxim Ceftazidim Meropenem Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Poznámka: 1. Breakpointy pro screening ESBL nebo produkci karbapenemáz nebyly doposud validovány. Uvedené breakpointy jsou klinické breakpointy. Rezistentní izoláty nebo izoláty v ATU mohou produkovat beta-laktamázu. 7

8 Klebsiella pneumoniae Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičkyinkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Piperacilin-tazobaktam Cefotaxim Ceftazidim Meropenem Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Poznámka: 1. Breakpointy pro screening ESBL nebo produkci karbapenemáz nebyly doposud validovány. Uvedené breakpointy jsou klinické breakpointy. Rezistentní izoláty nebo izoláty v ATU mohou produkovat beta-laktamázu. 8

9 Pseudomonas aeruginosa Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. 6 hodin 8 hodin C ATU R < C ATU R < Piperacilin-tazobaktam Ceftazidim Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Gentamicin Tobramycin

10 Staphylococcus aureus Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Cefoxitin (screening) Norfloxacin (screening) Gentamicin Klindamycin Poznámky 1. Pro interpretaci, viz komentáře ke screeningu v aktuální verzi Tabulek klinických breakpointů (standardní metodologie). 2. Test na indukovanou rezistenci ke klindamycinu: disky s klindamycinem a erytromycinem se umístí ve vzdálenosti 12 mm od sebe (od okrajů disků). Po 6 a 8 hodinách se odečítá, zda se vytvořil fenomén D. Pozitivní test je spolehlivý, negativní výsledek však nezaručuje nepřítomnost indukované rezistence. Poznámka: Pro standardní vyšetření citlivosti ke klindamycinu se použije samostatný disk klindamycinu (aktivita erytromycinového disku může interferovat s odečtem standardní citlivosti ke klindamycinu). 10

11 Enterococcus faecalis Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: ul přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. 4 hodiny 6 hodin 8 hodin C ATU R < C ATU R < C ATU R < Ampicilin Imipenem Gentamicin (test pro vysokou - HL-rezistenci ke gentamicinu) Vankomycin Linezolid Poznámky 1. Rezistence k ampicilinu u E. faecalis je vzácná a měla by být ověřena vyšetřením MIC. Citlivost k ampicilinu, amoxicilinu a piperacilinu s inhibitorem beta-laktamázy a bez něj lze odvodit od ampicilinu. 2. Pro interpretaci, viz komentář screeningového testu v poslední verzi Tabulek klinických breakpointů (standardní metoda). 3. Metodou RAST nelze rozlišit mezi ostrým a rozmazaným okrajem zóny. Rezistenci k vankomycinu způsobenou genem vana lze detekovat pomocí RAST a uvedených breakpointů, avšak rezistence zprostředkovaná vanb nemusí být vždy odhalena. 11

12 Enterococcus faecium Půda: Mueler-Hinton (MH) agar Inokulum: l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, aerobně Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle proti tmavému pozadí. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Ampicilin Imipenem Gentamicin (test pro vysokou - 1 HL-rezistenci ke gentamicinu) Vankomycin Linezolid Poznámky 1. Pro interpretaci, viz komentář screeningového testu v poslední verzi Tabulek klinických breakpointů (standardní metoda). 2. Metodou RAST nelze rozlišit mezi ostrým a rozmazaným okrajem zóny. Rezistenci k vankomycinu způsobenou genem vana lze detekovat pomocí RAST a uvedených breakpointů, avšak rezistence zprostředkovaná vanb nemusí být vždy odhalena. 12

13 Streptococcus pneumoniae Půda: Mueler-Hinton agar pro náročné bakterie (MH-F) Inokulum: l přímo z pozitivní hemokultivační lahvičky Inkubace: 35±1ºC, CO 2 Délka inkubace: 4, 6 a 8 hodin odraženém světle. C ATU R < C ATU R < C ATU R < Oxacilin (screening) Norfloxacin (screening) Erytromycin Klindamycin Trimetoprim-sulfamethoxazol 1,25-23, Poznámky: 1. Izoláty citlivé k oxacilinu se hlásí jako citlivé ke všem beta-laktamům, u nichž jsou ve standardních Tabulkách klinických breakpointů uvedeny breakpointy (včetně těch, u nichž je Poznámka). U izolátů rezistentních k oxacilinu se upozorní na rezistenci k betalaktamům a provede se standardní vyšetření. 2. Pro interpretaci, viz komentář ke screeningu v poslední verzi standardních Tabulek klinických breakpointů. 3. Test na indukovanou rezistenci ke klindamycinu: disky s klindamycinem a erytromycinem se umístí ve vzdálenosti 12 mm od sebe (od okrajů disků). Po 6 a 8 hodinách se odečítá, zda se vytvořil fenomén D. Pozitivní test je spolehlivý, negativní výsledek však nezaručuje nepřítomnost indukované rezistence. Poznámka: Pro standardní vyšetření citlivosti ke klindamycinu se použije samostatný disk klindamycinu (aktivita erytromycinového disku může interferovat s odečtem standardní citlivosti ke klindamycinu). 13