MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Bc. Barbora Vinklerová, DiS. ZNALOSTI VŠEOBECNÝCH SESTER O INKONTINENCI U SENIORŮ Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D. BRNO

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem tuto diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Juřeníkové, Ph.D. a všechny pouţité informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Brno Bc. Barbora Vinklerová, DiS. 2

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Petře Juřeníkové, Ph.D. za odborné vedení mé diplomové práce, poskytování cenných rad, ale i konzultantům z řad vyučujících školy a pracovníkům zdravotnických zařízení. Dále RNDr. Poláchovi za pomoc se statistickým zpracováním získaných dat. 3

4 OBSAH ÚVOD... 8 TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE DRUHY MOČOVÉ INKONTINENCE EXTRAURETRÁLNÍ (ABSOLUTNÍ) INKONTINENCE URETRÁLNÍ (RELATIVNÍ) INKONTINENCE Urgentní močová inkontinence Motorická forma urgence Senzorická forma urgence Reflexní inkontinence Paradoxní, přepadová, přetlaková inkontinence Pravá, stresová inkontinence Hypermobilita uretry Insuficience vnitřního sfinkteru uretry Stupně stresové močové inkontinence Smíšená inkontinence MIKČNÍ PORUCHY U MUŢŮ DIAGNOSTIKA INKONTINENCE ANAMNÉZA FYZIKÁLNÍ A GYNEKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCNÉ VYŠETŘOVACÍ METODY A TESTY V UROGYNEKOLOGII Marshallův test Miyazaki - Bonneyův test Q tip test Pad - weight test (test váţením vloţek) Stres test Cystoskopie URODYNAMICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY Cystometrie Profilometrie, uretrální tlakový profil Leak point pressure, dynamický nitroměchýřový tlak

5 2.4.4 Uroflowmetrie Elektromyografie příčně pruhovaných svalů dna pánevního Videourodynamika ZOBRAZOVACÍ METODY Cystouretrografie Sonografie Magnetická rezonance ENDOSKOPICKÉ METODY LABORATORNÍ METODY LÉČBA INKONTINENCE KONZERVATIVNÍ LÉČBA Konzervativní léčba stresové inkontinence Gymnastika svalů pánevního dna Biofeedback (zpětná vazba) Elektrická stimulace Vaginální pesary Konzervativní léčba urgentní inkontinence moči Trénink močového měchýře Biofeedback Psychoterapie Laser Gymnastika svalů pánevního dna Distenze močového měchýře Dilatace uretry Akupunktura Intermitentní katetrizace Permanentní katetrizace Vyvolávání měchýřového reflexu Exprese močového měchýře FARMAKOTERAPIE Medikamentózní léčba stresové inkontinence

6 3.2.2 Medikamentózní léčba urgentní inkontinence Látky s antimuskarinovým účinkem Spasmolytika s přímým muskulotropním a kombinovaným účinkem - léky se smíšeným účinkem spasmolytickým a parasympatolytickým Sympatomimetika Tricyklická antidepresiva Látky s účinkem na membránových kanálech Inhibitory syntézy prostaglandinů Analoga vasopresinu Estrogeny Myorelaxancia POMOCNÉ A PROTETICKÉ PROSTŘEDKY PRO INKONTINENCI Základní dělení pomůcek Pomůcky pro okluzi uretry Zevní okluzivní zařízení Intrauretrální okluze Zařízení pro podporu uretrovezikální junkce CHIRURGICKÁ LÉČBA PREVENCE MOČOVÉ INKONTINENCE VZDĚLÁVÁNÍ A KOMPETENCE VŠEOBECNÝCH SESTER V ČESKÉ REPUBLICE VZDĚLÁVÁNÍ SESTER KOMPETENCE VŠEOBECNÝCH SESTER Bezúhonnost Zdravotní způsobilost Odborná způsobilost ČINNOSTI, KTERÉ SMÍ VŠEOBECNÁ SESTRA VYKONÁVAT REGISTRACE PÉČE O INKONTINENTNÍ KLIENTY SNAHA UDRŢET NORMÁLNÍ VYLUČOVÁNÍ MOČI ZAJISTIT VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI U KLIENTA UPOUTANÉHO NA LŮŢKO

7 6.3 PÉČE O KLIENTA S PERMANENTNÍM MOČOVÝM KATETREM PRAKTICKÁ ČÁST PRÁCE CÍLE A HYPOTÉZY METODIKA ANALÝZA DAT CHARAKTERISTIKA RESPONDENTŮ VĚDOMOSTI VŠEOBECNÝCH SESTER O MOČOVÉ INKONTINENCI Analýza jednotlivých znalostních poloţek Analýza hypotéz Hypotéza číslo Hypotéza číslo Hypotéza číslo Hypotéza číslo Hypotéza číslo POUŢÍVÁNÍ POMŮCEK PRO INKONTINENTNÍ KLIENTY DISKUZE ZÁVĚR ANOTACE A RESUMÉ SYNOPSIS AND ABSTRACT LITERATURA A PRAMENY Monografie: Články v seriálových publikacích: Elektronické zdroje: SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH

8 ÚVOD Vědomosti je nutné neustále doplňovat, zkvalitňovat, podceňovat a zvyšovat, nebo se vytratí. Peter F. Drucker Zhruba % všech obtíţí s močovou inkontinencí představují případy čisté stresové inkontinence. Ve % je zároveň přítomna stresová i urgentní inkontinence a ve 20 % se jedná o čistě urgentní inkontinenci. Ve vyšším věku se sniţuje podíl stresové inkontinence a narůstá výskyt urgentního a smíšeného typu. I přes veškerou dostupnost informací a pokrok v medicíně, je spousta ţen i muţů v mladém či středním věku, kteří svůj problém s inkontinencí tají, nechtějí ho řešit, stydí se za něj a zcela dobrovolně se zříkají svých zájmů a přátel, jen aby se o jejich problému nikdo nedozvěděl. Ne jinak je tomu i u seniorů, kteří navíc mnohdy ţijí v izolaci a potíţe s inkontinencí přisuzují normálnímu průběhu stáří. Nebo pokud uţ si problém uvědomují, obávají se, ţe nebudou mít dostatek finančních prostředků na vhodnou léčbu a vhodné pomůcky pro inkontinentní. Dnešní trh nabízí mnoho pomůcek pro inkontinentní, a tak mě zajímalo, zda se k tomuto faktu v jednotlivých zařízeních přihlíţí. Byla jsem zvědavá na to, zda se postupuje při volbě pomůcek individuálně, dle konkrétních potíţí a poţadavků klienta, anebo se pomůcky nakupují paušálně a individualita klientů tak jde stranou. Obávám se, ţe druhá varianta je bohuţel častější. Diplomovou práci jsem nazvala Znalosti všeobecných sester o inkontinenci u seniorů. Jedná se o výzkumně-průzkumnou práci. Tuto problematiku jsem si vybrala, protoţe mě velmi zajímalo, zda existují rozdíly ve znalostech všeobecných sester v různých typech zdravotnických a sociálních zařízení pro seniory, které denně jistě problematiku inkontinence u svých klientů řeší. Svoji práci jsem se rozhodla zaměřit na všeobecné sestry, které jsou v kaţdodenním kontaktu s pacienty či klienty a musí řešit aktuální problémy. Ve svém výzkumu jsem se zaměřila zejména na rozdíly vzdělání všeobecných sester v oblasti inkontinence, na pouţívání pomůcek pro inkontinentní a jejich preferenci a na závěr jsem srovnávala rozdíly vzdělanosti sester v jednotlivých zařízeních. 8

9 TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE 1 DRUHY MOČOVÉ INKONTINENCE V roce 1971 vznikla Mezinárodní společnost pro inkontinenci a v roce 1973 zaloţila Standardizační výbor pro terminologii funkce dolních cest močových. Podle ní se inkontinencí moči rozumí: kaţdý nedobrovolný únik moči, který způsobuje sociální či hygienický problém a je objektivně prokazatelný. Samovolný únik moči z uretry můţe postihovat jak děti, tak muţe i ţeny, a to v jakémkoli věku. Močová inkontinence není onemocněním, ale příznak vyjadřující poruchu souhry dolní části močového traktu, který má různé příčiny. Inkontinence neohroţuje ţivot, ale bývá zdrojem značného fyzického i psychického utrpení. Onemocněním se stává v době, kdy způsobuje psychické, společenské, hygienické a zdravotní problémy. Tyto funkční poruchy jsou charakterizovány změnou tlakového gradientu mezi močovým měchýřem a uretrou díky nedostatečnosti uzávěrového mechanismu nebo díky abnormalitě svalové aktivity stěny močového měchýře. (Halaška, 2004; Galajdová, 2000; Klímová, 2008; Martan, 2005) Mezi rizikové faktory močové inkontinence patří: nadměrná tělesná hmotnost - nadváha bývá označena za silný rizikový faktor, ale pouze u silně obézních pacientů. věk a parita - s věkem narůstá inkontinence i její závaţnost. Dále má na vznik inkontinence vliv i parita ţen, zejména multiparita. nadměrná fyzická aktivita - zapojení práce břišních svalů vytváří nadměrný tlak na pánevní dno a můţe vést ke změnám anatomických poměrů v malé pánvi. Byl prokázán významný vztah mezi těţkou fyzickou prací a rizikem vzniku stresové inkontinence moči anebo sestupu rodidel. Častější úniky moči jsou popsány také u rizikových sportů (gymnastika, basketbal, kulturistika, bojové sporty). zvýšený příjem tekutin - zvýšený příjem tekutin jen mírně zhoršuje projevy stresové inkontinence, ale nemá ţádnou souvislost s projevy nestabilního detruzoru. (Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001) Příčiny inkontinence dle etiopatogeneze jsou různorodé: 9

10 morfologické příčiny: extrofie močového měchýře, ektopie ureteru, epispadie uretry, infravezikální obstrukce (striktura uretry, benigní hyperplazie prostaty, karcinom prostaty), cystolitiáza, cystitida, tumor měchýře či uretry, descenzus pánevního dna. funkční příčiny: non-neurogenní, neurogenní ty dále dělíme na: - kongenitální, kam patří spinální dysrafizmy - získané traumatické, kam patří míšní trauma, trauma centrálního nervového systému, trauma pánevního plexu po operaci v malé pánvi - získané non-traumatické, kam můţeme zařadit syndrom nataţené míchy, nádory a infekce centrálního nervového systému, morbus Parkinson, sclerosis multiplex, endokrinopatie (diabetes mellitus, tyreopatie). jiné příčiny (většinou přechodné): komatózní stavy, imobilizace klienta, cévní mozkové příhody, obstipace, vliv léků (hypnotika, diuretika, anticholinergika, spasmolytika, antiparkinsonika, alfa-lytika, alfa-mimetika) a prostředí. ( Výše zmíněná společnost rozlišuje dva základní druhy inkontinence, a to: 1.1 EXTRAURETRÁLNÍ (ABSOLUTNÍ) INKONTINENCE Tato inkontinence znamená trvalý únik moče jinými neţ přirozenými cestami. Bývají to buď vrozené vývojové vady (nedouzavření uretry, rozštěpové vady, exstrofie, ektopický ureter) nebo různé píštěle (uretrální, vezikální, uretrální, rektální) po úrazu, operaci, ozařování nebo při nádoru. (Halaška, 2004; Galajdová, 2000; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) 1.2 URETRÁLNÍ (RELATIVNÍ) INKONTINENCE Ta je charakterizována únikem moči přirozenou cestou, uretrou. Zde rozlišujeme další čtyři poddruhy inkontinence uretrální. (Halaška, 2004; Galajdová, 2000) Urgentní močová inkontinence Jedná se o funkční poruchu s náhlým nekontrolovatelným únikem moči spojený 10

11 se silným nucením na močení, kterému nelze včas vyhovět. Etiologicky hraje často roli ztráta volní kontroly detruzorového reflexu. Dnes jsou tyto stavy zahrnuty pod pojem hyperaktivní měchýř, který definujeme jako soubor symptomů ukazujících na moţnou dysfunkci dolních močových cest. Postiţení trpí častým denním i nočním močením a urgencemi. Dále jsou přítomny krátké intervaly mezi mikcemi, pocit nedokonalého vyprázdnění měchýře při močení. Mezi nejčastější příčiny vzniku patří infekce, zúţení uretry, nádory, konkrementy, diabetes mellitus, pokles poševních stěn a degenerativní onemocnění centrálního nervového systému. Na rozvoji má podíl i uţívání některých léků (diuretika). Frekvence výskytu bývá mezi % a stanovení diagnózy závisí na kvalitě urodynamického vyšetření (zejména plnící cystometrii), na poloze vyšetřované osoby. U muţů jde o nejčastější druh inkontinence. Pro spoustu lékařů je tento druh inkontinence kontraindikací k operaci pro vysoké procento neúspěchu. Tato skupina se dále dělí na další podskupiny podle příčiny. (Galajdová, 2000; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; ; Zikmund, 2001) Motorická forma urgence Je vyvolaná samovolnými stahy svalů močového měchýře během plnící fáze buď bez zjevné příčiny (spontánní kontrakce netlumené centrální nervovou soustavou) anebo měchýř reaguje kontrakcemi na nevinný podnět jako kašel, smích, změna polohy (jde o nestabilní detruzor, nestabilní měchýř). (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Halaška, 20004; Galajdová, 2000; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Senzorická forma urgence Pod tímto termínem je obsaţeno, ţe podnět ke stahům měchýře přichází z nervových vláken v nesprávnou chvíli, a to buď proto, ţe k tomu mají důvod (jsou dráţděny kaménky, nádorem) nebo jsou přecitlivělá při zánětu nebo z důvodu zúţení uretry, coţ ztěţuje odtok moče, a měchýř je tak nucen k vyšší činnosti, aby vyprázdnil normální náplň. Vzniká tak močové reziduum, zbytkový obsah měchýře po vymočení, který trvale dráţdí nervová vlákna. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Halaška, 2004; Galajdová, 2000; Martan, 2005) 11

12 1.2.2 Reflexní inkontinence Je příznakem neurologického onemocnění anebo poranění mozku či míchy. Je způsobena neţádoucí zvýšenou činností vyprazdňovacího reflexu na úrovni míchy, bez pocitu nucení. V důsledku ztráty volní kontroly nad centrem pro močení v míše se močový měchýř vyprazdňuje bez nutkání a reflexně jako u kojence. Klient ztrácí citlivost měchýře, chybí vnímání pocitu tepla, chladu nebo náplně měchýře. Tento typ je také kontraindikací k operačnímu výkonu. Jako léčebná metoda se zde uplatňuje reflexní vyprazdňování suprapubickým poklepem na močový měchýř, intermitentní katetrizace se současnou aplikací spasmolytik pro zachování kontinence mezi cévkováním. Při neúplném vyprazdňování měchýře bývá nutná i sfinkterotomie k zabezpečení úplného vyprázdnění. Při výskytu infekcí se podávají antibiotika dle citlivosti. Farmakologická léčba zahrnuje podávání myorelaxancií, polysynaptických inhibitorů, alfa-lytik, které zajistí relaxaci detruzoru, oblasti hrdla močového měchýře a příčně pruhovaného svěrače uretry. Dále se doporučuje biofeedback, blokáda nervus pudendus, míšní stimulace. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Halaška, 2004; Galajdová, 2000; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Paradoxní, přepadová, přetlaková inkontinence Neboli overflow vzniká v důsledku závaţného zúţení či úplného zablokování vývodných močových cest. Moč se v měchýři hromadí a po překonání kapacity měchýře moč z přeplněného měchýře po kapkách odtéká zbytkovým průsvitem uretry. Toto onemocnění je způsobené získanou slabostí svaloviny močového měchýře. Příčinou bývá zúţení uretry či pokles a výhřez dělohy a poševních stěn. Dále pak hyperplazie prostaty. Toto onemocnění můţe způsobit i poranění míchy, nádory či jiné neurologické léze. Při terapii je nutné nejprve vyloučit či léčit obstrukci. Pokud se nejedná o obstrukční hypotonický měchýř, provádí se intermitentní katetrizace. Dále se doporučuje stimulace detruzoru cholinergiky či elektrickou stimulací, sníţení subvezikálního odporu alfa sympatolytiky, které sníţí tonus uretry pod úroveň intravezikálního tlaku. V případě stenózy uretry se provádí transuretrální resekce sfinkteru. Pokud selţe terapie u muţů, pouţívá se senilní svorka podle Baumruckera, která se při 12

13 mikci odstraňuje. Další moţností je kondomový urinál. U ţen se pouţívá pesar ze silikonu, pesar podle Edwardse (s pruţinou) nebo podle Bonnara (s balónkem), vloţky pro inkontinentní. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Halaška, 2004; Galajdová, 2000; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Pravá, stresová inkontinence Jedná se o nechtěný únik moče způsobený náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku při kašli, kýchnutí, smíchu, chůzi, zvednutí těţkého břemene. Tento tlak se přenese na měchýř a zvýší se tak intravezikální tlak, který překoná odpor uretry. K úniku moči tedy dochází, je-li intravezikální tlak vyšší neţ uzavírací tlak uretry, a to bez současného stahu svalstva stěny měchýře. V tu chvíli dojde k nádechu a zadrţení dechu v plicích, poklesne bránice a zvýší se nitrobřišní tlak. Na nárůstu intravezikálního tlaku se nepodílí kontrakce detruzoru jako u urgentní formy. Ţena obvykle dokáţe proud moči přerušit stahem svalů dna pánevního. Příčinami vzniku nebo přesněji rizikovými faktory bývá obezita, vyšší počet porodů, spontánní porod dítěte váţícího více neţ gramů, klimakterium, stav po chirurgickém odstranění dělohy. Bývá podmíněna anatomickou poruchou (poruchou stavby, polohy a vztahy s okolními orgány v malé pánvi) s nedostatečností uzávěrového systému uretry. Druhým důvodem je ztráta schopnosti svěrače pracovat, coţ se objevuje po opakovaných operacích pro inkontinenci. V uretře je trvale odpor, močová trubice je ztuhlá, zjizvená a nazývá se frozen urethra, neboli zmrzlá uretra. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Stresovou inkontinenci můţeme podle leak point pressure rozdělit do dvou kategorií: Hypermobilita uretry Podstatou poruchy je porucha transmise abdominálního tlaku (při sestupu uretrovezikální junkce mimo břišní dutinu se intraabdominální tlak přenáší pouze na močový měchýř a ne na uretru, tím je uzávěrový tlak uretry převýšen intravezikálním tlakem). Léčba spočívá v prevenci sestupu uretrovezikální junkce pomocí závěsných či podpůrných metod. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) 13

14 Insuficience vnitřního sfinkteru uretry Leak point pressure je nízký. Léčebné moţnosti zahrnují smyčky nebo implantaci umělého svěrače uretry. Obě metody ale zvyšují uretrální rezistenci. To můţe zcela narušit proces vyprazdňování močového měchýře. Alternativní moţností je periuretrální aplikace injekcí s různými materiály. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) Stupně stresové močové inkontinence Rozeznáváme tři základní stupně závaţnosti, které kategorizovali a charakterizovali Ingelmann Sundberg. U prvního stupně moč uniká jen ve vzpřímené poloze po kapkách při kašli, smíchu, kýchnutí a zvedání těţkých břemen. Tedy při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku. Moč odtéká přerušovaně. Ztráty moči jsou mezi 50 aţ 100 ml během 4 hodin. U druhého stupně uniká moč ve vzpřímené poloze při činnostech spojených s podstatně niţším nárůstem nitrobřišního tlaku. Při běhu, rychlé chůzi, chůzi do schodů či při lehčí fyzické práci. Zde se pohybují ztráty moči do 200 ml během čtyř hodiny. Třetí stupeň vyjadřuje únik moči ve stoje i vleţe i při minimálním vzestupu tlaku, dokonce i při hlubším dýchání. Úniky moči jsou větší neţ 200 ml za 4 hodiny, mohou být kombinované s retencí stolice. Moč, případně stolice uniká trvale, bez moţnosti kontrolovat tento stav. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Smíšená inkontinence Jde o kombinaci jak stresové, tak urgentní inkontinence. Léčba je sloţitější a nemusí být stoprocentně účinná. ( 1.3 MIKČNÍ PORUCHY U MUŢŮ Jsou komplexního charakteru a nejčastěji se vyskytují u muţů po padesátém roce věku. Počátek obtíţí můţe být plíţivý nebo se dostaví náhle, zpravidla jako akutní retence moče po provokujícím momentu (dlouhé sezení, prochlazení, nadměrná konzumace alkoholu). Nejčastější příčinou bývá benigní hyperplazie prostaty. Mikční obtíţe však mohou signalizovat i jiná urologická onemocnění (karcinom prostaty, karcinom močového 14

15 měchýře, zúţení uretry, cystolitiázu, divertikl močového měchýře) anebo mohou upozornit na jiná onemocnění (diabetes mellitus, kardiální nedostatečnost, parkinsonismus, roztroušená skleróza, nádory gastrointestinálního traktu prorůstající do močových cest, nádory centrálního nervového systému, poúrazové a zánětlivé stavy mozku a páteře, diabetes insipidus, renální selhání z jiných příčin neţ urologických, psychózy, senilní a presenilní demence). Léčba inkontinence moči u muţů po prostatektomii pro benigní hyperplazii prostaty zahrnuje léčbu farmakologickou (alfa-mimetika, beta-lytika, způsobující tonizaci oblasti hrdla měchýře a příčně pruhovaného svěrače uretry), protetickou (kondomový urinál, penilní svorka, v krajním případě permanentní cévka či epicystostomie), operační (Hauriho operace - zanoření bulbární uretry mezi kavernózní tělesa penisu; umělý svěrač uretry; injekční léčba - aplikace kolagenu či silikonu intrauretrálně submukózně). Léčba inkontinence po radikální prostatektomii pro karcinom prostaty, která postihuje % pacientů po dobu 4-12 týdnů po operaci (5 aţ 40 % se uvádí pro permanentní inkontinenci moči po dobu 6 aţ 8 měsíců po operaci). U časné inkontinence postačí fyzioterapie, vloţky či protetické pomůcky, u permanentní inkontinence se řeší hyperaktivita detruzoru anticholinergiky, insuficienci svěrače řešíme většinou operačně. ( 15

16 2 DIAGNOSTIKA INKONTINENCE Diagnostikou rozumíme zjišťovací, vyšetřovací postup, jehoţ cílem je správně rozpoznat a zařadit nemoc či dané obtíţe a dát jim správnou diagnózu. Stanovení správné diagnózy usnadní výběr vhodné léčby. Diagnostika inkontinence by měla být v rukou odborného lékaře gynekologa se specializací na urogynekologii nebo urologa. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Martan, 2005; Zikmund, 2001) 2.1 ANAMNÉZA Jde o rozhovor lékaře s klientkou/klientem, zaměřený na analýzu jejích/jeho obtíţí. Mezi nejčastější obtíţe, které přivádí muţe/ţenu k lékaři, patří tlak a bolest za stydkou sponou, časté nutkání na močení nebo časté močení, i v noci, a bolestivé močení, někdy i s příměsí krve. Správně vedený rozhovor napomáhá rozlišit dva základní typy inkontinence, stresovou a urgentní, a tím zvolit další vhodné vyšetřovací metody. Lékař klade cílené dotazy na okolnosti úniku moči (častost a stupeň závaţnosti úniku, návaznost úniku moče na určitou činnost), začátek onemocnění, vztah k porodu, úrazu či operaci (zejména páteře). Dále se dotazuje na frekvenci mikce, nykturii, na přítomnost urgencí, polakisurii, vedlejší močové fenomény (pocit neúplného vyprázdnění, terminální dribling, retardaci začátku močení, slabý proud moči, dysurie, hematurie a další). V rámci gynekologického vyšetření lékař zjišťuje, kdy měla klientka první měsíčky, jaká byla intenzita a délka krvácení, zda má či měla pravidelný cyklus (vliv estrogenů na sliznici močového ústrojí). Zajímá se o počet porodů a potratů, způsob vedení, průběh porodu a hmotnost porozených dětí. Dále lékař pátrá po prodělaných infekcích dolních močových cest nebo po gynekologických zánětech, po operacích v malé pánvi či předchozích operacích pro inkontinenci. Neměl by zapomínat na oblast sexuálního ţivota. Nutné je i zjistit, zda klient/ka nemá nějakou vrozenou vývojovou vadu močových cest (i výskyt v rodině), zda uţívá nějaké léky (některé léky na hypertenzi zhoršují uzávěrovou schopnost uretry) a pátrá i po jiných onemocněních. Zda se u něho/ní vyskytují kýly, varixy nebo hemoroidy, které jsou projevem celkové slabosti vaziva. 16

17 V neposlední řadě by se měl lékař zeptat i na pracovní podmínky, vedení domácnosti a činnosti ve volném čase. Důleţitou otázkou je i rodinné zázemí, zda je klient/ka často vystaven/a stresu či nikoliv. Anamnézu je vhodné doplnit dotazníkovým šetřením nebo vedením mikčního deníku. Uţívají se standardizované dotazníky, známý je Gaudenzův dotazník, s vyhodnocovacím skóre potíţí, který určí, zda se jedná o stresovou či urgentní inkontinenci. Druhou pomůckou bývají výše uvedené mikční deníky, kam klient/ka zapisuje příjem tekutin a výdej moče za 24 hodin a doplňuje ho záznamem epizod urgence a inkontinence. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) 2.2 FYZIKÁLNÍ A GYNEKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Při fyzikálním vyšetření posuzuje lékař vztah hmotnosti k výšce, hybnost těla a neurologický stav. Orientační neurologické zhodnocení na základě anamnézy (poranění páteře, pánve, diskopatie) a vyšetření reakce zornic, nystagmu, poruch čití lumbosakrálních dermatomů, tonu zevního análního svěrače, senzitivity perinea a rovnováhy. Lékař by měl vyšetřit i funkci sakrálních reflexních center dotykem na klitoris či perineum, který má vyvolat viditelnou kontrakci zevního análního svěrače. Gynekologické vyšetření zahajujeme pohledem na zevní rodidla. Sledujeme, zda není viditelná přední či zadní stěna poševní, která by zela ven před vchod poševní. Všímáme si jizev po epiziotomiích, rupturách po porodu. Sledujeme ústí močové trubice, stav zevního svěrače. Případné zúţení močové trubice vyšetřuje lékař pomocí kalibračních sond s koncovým rozšířením tvaru malinké olivy, které měří její průsvit. Tyto sondy se zavádí uretrou a hodnotí se velikost sondy, která při vytahování prochází ještě bez odporu. Jako normální průsvit je označena velikost sondy 24 Charr. Pokud je zúţená, v znecitlivění se dilatuje. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001) Následuje vlastní gynekologické vyšetření v zrcadlech a palpační vyšetření, kdy hodnotíme stav sliznic a poševního čípku, taţnost poševních stěn. Pátráme po nepřirozeném propojení porodních a močových cest, píštělích, které můţeme prokázat naplněním močového měchýře speciálním barvivem, indigokarmínem. Do pochvy se umístí tampon a klientka chvíli chodí. Pokud je pištěl přítomna, je tampon zbarven 17

18 modře. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Zikmund, 2001) Lékař sleduje mnoţství a kvalitu hlenu, případně výtoku, který posílá na kultivační vyšetření. V pochvě by měl být za normálních podmínek přítomen Lactobacillus acidophilus, který v kyselém prostředí pochvy brání růstu dalších baktérií. Sám je závislý na mnoţství a kvalitě hlenu, coţ je zase závislé na dostatku ţenských hormonů estrogenů. Jejich nedostatek tak způsobuje špatné prokrvení a výţivu, a tím i kvalitu poševní sliznice, která se ztenčuje a je snadno napadena infekcí. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Zikmund, 2001) Palpačním vyšetřením se zaměřuje lékař na čípek děloţní, na velikost, pohyblivost uloţení a případný pokles dělohy, dále na stav adnex. Při zavedení dvou prstů do pochvy zjišťuje lékař, při staţení svalů hráze a konečníku ţenou, porušenou fixaci pochvy. Prstem zavedeným do rekta a tlakem palce na hráz zase zkoumá stav hráze a funkčnost svalstva pánevního dna. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Zikmund, 2001) 2.3 POMOCNÉ VYŠETŘOVACÍ METODY A TESTY V UROGYNEKOLOGII Marshallův test Močový měchýř se naplní 200 mililitry tekutiny a klientka je vyzvána, aby ve stoje silně a krátce zakašlala. Na papírové podloţce sledujeme mnoţství uniklé moče. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Miyazaki - Bonneyův test Test spočívá ve vyzvednutí přední stěny poševní dvěma široce rozevřenými prsty ve výši hrdla močového měchýře ve stoje a opět při kašli. Lépe je pouţít zahnuté peánové kleště, aby se zamezilo útlaku uretry. Tento test obnovuje kontingenci tím, ţe vytvoří v místě krčku z vaginální stěny podporu uretře. Podobný test se dá provádět i vleţe nebo dlouhodobým nošením pesaru k posouzení účinku případné operace, a zda má vůbec smysl operaci provádět. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001) 18

19 2.3.3 Q tip test Tento test zkoumá pohyblivost močové trubice. Zvýšená mobilita svědčí pro uvolnění vazivového aparátu uretry. Projeví se velkým úhlem sevřeným mezi osou močové trubice v klidové poloze a při silném zatlačení. Provádí se zavedením vatové štětičky pomocí cévky, která brání zalomení štětičky, do močového měchýře a úhel se změří. Poté se opět zavede štětička a klientka je vyzvána, aby zatlačila, a onen úhel se znovu změří. Pokud je úhel větší jak 30º, jedná se o hypermobilitu uretry. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Pad - weight test (test váţením vloţek) Je nejjednodušším testem objektivizace a změření úniku moče. Klientka vypije určité mnoţství tekutin a během jedné aţ dvou hodin vykonává činnosti provokující únik moče. Vloţka se zváţí před testem a po něm. Test se povaţuje za pozitivní, zvýší-li se hmotnost vloţky o více jak 2 gramy. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Stres test Objektivizuje únik moče při stresové inkontinenci. Klientka se postaví s plným močovým měchýřem s rozkročenými a pokrčenými nohami a lokty se opře o oporu. Poté silně zakašle. Pokud se jedná o stresovou inkontinenci, odteče zjistitelné mnoţství moči. (Halaška, 2004; Klímová, 2008; Zikmund, 2001) Cystoskopie Provádí se, pokud klientka udává pálení, řezání při močení či přítomnost krve v moči. Zde je nutné myslet na moţnost karcinomu a vyšetření doplníme cytologickým vyšetřením z močového sedimentu. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Klímová, 2008; Zikmund, 2001) 2.4 URODYNAMICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY Urodynamika je nauka o transportu moče. Všechny metody jsou metody invazivní, které na poměrně jednoduchých fyzikálních principech měření tlaku, objemu a průtoku, 19

20 hodnotí transport moče a jeho poruchy. Je zde velké riziko zavlečení infekce, díky opakovanému zavádění katetrů, proto se preventivně jednorázově podávají klientům/kám antibiotika či chemoterapeutika. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Cystometrie Je to metoda ke kvalitativní a kvantitativní analýze funkce detruzoru a informuje i o poruchách jeho senzitivity. Principem je měření intravezikálního tlaku během plnění měchýře i během mikce. Klient/ka je buď vleţe, vsedě nebo ve stoje. K plnění se pouţívá buď tekutina, nebo plyn. Měřící katetr je napojen na skleněnou laboratorní trubičku připojenou k měřítku, a je zaveden do uretry a konečníku. Rychlost plnění měchýře je většinou ml/s. Detruzorový tlak (tlak vyvíjený stěnou měchýře) získáme odečtením nitrobřišního tlaku od tlaku intravezikálního. Klient/ka během plnění měchýře po kaţdých 100 mililitrech musí zakašlat, aby se zjistilo, zda se měchýř nestahuje, coţ by neměl. Dále hlásí první pocit nucení na močení, silný pocit nucení a naprosté maximum, urgenci, které jiţ nejde oddálit. Pokud při výskytu netlumené kontrakce detruzoru nepociťuje klient/ka nucení na moč, jde patrně o poruchu senzitivity. Je moţné provádět i ambulantní cystometrii, kdy se opět zavede jeden katetr s mikročipem k měření intravezikálního tlaku do měchýře, druhý se zavede do rekta a třetí je připojen k elektronické pleně, která detekuje únik moče. Klient/ka je monitorován/a v domácím prostředí při běţných aktivitách. Měření musí trvat minimálně tři hodiny. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kawaciuk, 2000; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Profilometrie, uretrální tlakový profil Je to grafické znázornění tlakových poměrů v celé délce uretry. Tlaky jsou rozdílné a jsou výsledkem působení hladkého a příčně pruhovaného svalu a elasticity tkáně. U ţeny tlak směrem od vnitřního svěrače uretry postupně stoupá, maxima dosahuje ve střední třetině uretry a u zevního ústí prudce klesá. Rozlišujeme tři moţnosti měření. Balónková metoda měří tlak pomocí malého, gumového, kapalinou napuštěného balónku, který je napojen na měřič biologických tlaků. Principem perfúzní metody je napouštění tekutiny konstantním tlakem a rychlostí 20

21 otvorem katetru. Tlak tekutiny se mění protitlakem prostředí, které měřící otvor obklopuje. Mikrosenzorová metoda měří přímo biologické tlaky pomocí miniaturního tlakového spínače. Měřící plošky jsou umístěny na měřícím katetru. Pro moţnost srovnávání výsledků musí být vţdy uvedeno číslo katetru, jeho typ, měřící technika, průtoková rychlost, náplň měchýře, záznam o postupném či přerušovaném vytahování katetru, rychlost posunu a poloha vyšetřované. Měření se provádí buď v klidu, nebo ve stresu, kdy klientka během měření v krátkých intervalech kašle. Kdykoli tlak v měchýři překoná tlak v močové trubici, dojde k úniku moče. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kawaciuk, 2000; Klímová, 2008; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Leak point pressure, dynamický nitroměchýřový tlak Měření intravezikálního tlaku, při kterém je překonán odpor uretry nárůstem intraabdominálního tlaku a dojde k úniku moče. Slouţí k diagnostice insuficience uretrálního sfinkteru. Intravezikální tlak měříme cévkou zavedenou uretrou do měchýře a napojenou na cystometr. Statický test se zahajuje s prázdným měchýřem, který se postupně plní fyziologickým roztokem a zaznamenáme hodnotu intravezikálního tlaku, při kterém došlo k prvnímu úniku moči podél cévky. Tato hodnota je leak point pressure. Hodnota vyšší jak 40 cm H 2 O u klientky s neurogenním měchýřem znamená vyšší riziko následné dilatace horních cest močových. Dynamický test je vhodný pro diagnostiku ţenské inkontinence. Močový měchýř se naplní do poloviny jeho vnímání (200ml) a klientku vyzveme, aby pomalu zapojila břišní lis (Valsalvův manévr) a zaznamenáme tlak, při kterém došlo k úniku moči podél cévky. Klientka je v polosedě nebo vsedě. Získaná hodnota Valsalva leak point pressure svědčí pro inkontinenci na podkladě uretrální hypermobility při hodnotě nad 90 cm H 2 O a je indikací k operaci stabilizující hrdlo měchýře a uretru. Hodnoty pod 60 cm H 2 O svědčí pro insuficienci uretrálního svěrače a jsou indikovány k operaci zvyšující intrauretrální tlak. Tato metoda je vhodná pro odlišení genuinní stresové inkontinence, způsobené zvýšenou mobilitou uretrovezikální junkce, od nedostatečnosti vnitřního svěrače. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kawaciuk, 2000; Martan, 2005; Zikmund, 2001) 21

22 2.4.4 Uroflowmetrie Je metoda měření hodnot proudu moče. Hodnotí se mnoţství moče, které proteče uretrou za jednotku času, většinou sekundu. Běţná délka mikce je kolem 20 sekund. Průtok nejprve prudce roste, pak se udrţuje stálý po určitou dobu a nakonec pozvolna klesá. U ţen se podobá přístroj záchodové míse, v jejíţ dolní části je vlastní měřicí přístroj spojený kabelem se záznamovým systémem. Po tomto vyšetření by měla následovat sonografická kontrola rezidua. Na uroflowmetrické křivce hodnotíme mikční objem (celkový objem moče vypuzený uretrou), maximální průtok (maximální hodnota proudu moče), doba průtoku (od začátku mikce do jejího ukončení), doba maximálního průtoku a průměrný proud moče (celkové mnoţství moče dělené délkou močení). Normální hodnoty průměrného průtoku moče jsou u muţů mezi ml/s a u ţen mezi ml/s. Podezření na obstrukci je při hodnotách pod 15 ml/s a o evidentní obstrukci se jedná při hodnotách pod 10 ml/s. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kawaciuk, 2000; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Elektromyografie příčně pruhovaných svalů dna pánevního Přístroj zachycuje elektrickou aktivitu svalů dna pánevního pomocí kontaktních nebo povrchových elektrod zavedených do konečníku, pochvy nebo uretry. Sleduje se aktivita svalů během náplně močového měchýře, která by měla stoupat a při nástupu detruzorové kontrakce by měla aktivita svalů ustat úplně. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kawaciuk, 2000; Martan, 2005; Zikmund, 2001) Videourodynamika Je synchronním záznamem tlaků a rentgenového zobrazení dolní části uropoetického systému. Tato metoda slouţí k posouzení komplexnějších dysfunkcí dolního močového traktu (stavy po operacích, podezření na neurogenní příčiny inkontinence). Umoţňuje hodnotit dynamiku otevírací fáze močení, vztah tlaku a průtoku moči, vezikoureterální a uretrovezikální reflex, roli divertiklů uretry a měchýře. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) 22

23 2.5 ZOBRAZOVACÍ METODY Cystouretrografie Metoda znázornění močového měchýře a uretry. Bylo zjištěno, ţe inkontinence souvisí s vymizením úhlu, který svírá uretra s bazí měchýře. Řetízková laterální cystouretrografie klient/ka se vymočí a cévkováním zjistíme mnoţství reziduální moči. Měchýř naplníme 150 aţ 200 ml kontrastní látky, poté zavedeme ve speciálním obalu do uretry sterilní kovový řetízek, který na bočním snímku dobře kopíruje potřebné úhly. Na bočním snímku také hodnotíme polohu uretrovezikálního spojení. U stresové inkontinence klesá. Tato rentgenová metoda se v dnešní době jiţ moc nepouţívá. Mikční cystouretrografie - je série rentgenových snímků zaznamenaných během mikce. Kolpocystouretrografie - rentgenová metoda s uţitím kontrastních látek pro náplň měchýře a pochvy. Provádí se boční snímek v klidu a při kašli, dále při úniku moči, který zjistíme pomocí uroflowmetru, a závěrečný snímek je pořízen po ukončení mikce. Hodnotí se vzdálenost vnitřního ústí od symfýzy a pozice pochvy. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001) Sonografie Ultrazvukové neinvazivní vyšetření, pomocí povrchové sondy přes hráz (perineální sonda zobrazuje uretru, uretrovezikální junkci, dolní pól symfýzy a rektum, dále i musculus levator ani) či podbřišek (ke stanovení postmikčního rezidua, paravaginálního defektu a zobrazení horních částí močového ústrojí) a vaginální sondy zavedené do pochvy, napomáhá zobrazit vztahy mezi jednotlivými orgány malé pánve, změřit potřebné úhly a vzdálenosti jak v klidu, tak i při stresových situacích. Močový měchýř musí být naplněný. Pomocí ultrazvuku lze zobrazit močový měchýř (jeho objem, konturu, tloušťku stěny), uretrovezikální junkci, paravaginální defekt, zevní uretrální sfinkter, vezikalizaci (otevírání vnitřního ústí uretry), únik moči v dopplerovském modu, sestup zadní poševní stěny. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, 23

24 Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001) Magnetická rezonance Slouţí ke studiu struktur tvořících pánevní dno, protoţe dokáţe zobrazit měkké struktury a ligamenta. Je to opět neinvazivní, neionizující metoda, umoţňující zobrazení v mnoha rovinách. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Halaška, 2004; Zikmund, 2001) 2.6 ENDOSKOPICKÉ METODY Cystoskopie je vyšetření umoţňující sledovat například vnitřek močového měchýře pomocí zavedených trubiček s optikou a kamerou, které jsou napojeny na obrazovku a můţe tak být proveden videozáznam do dokumentace. Tyto metody jsou invazivní a většinou se provádějí v místním znecitlivění. Jde o kombinaci diagnostické a terapeutické metody, protoţe je moţné přes trubičky zavádět i nástroje a odebírat tak různé vzorky tkání či odstraňovat močové kameny. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) 2.7 LABORATORNÍ METODY U ţen se provádí odběry odebírané standardně v běţné gynekologické ambulanci. Patří sem mimo jiné chemické (popřípadě mikroskopické nebo cytologické) vyšetření moče. Nález krve, bílkoviny a případně maligních buněk v moči musí být vţdy povaţován za závaţný a klient/ka by měl/a být ihned odeslán/a na vyšetření urologem. Dále se provádí vyšetření renálních funkcí, zejména kreatininu. Vyšší neţ referenční hladina kreatininu je signálem k dalším doplňkovým zobrazovacím vyšetřením. U ţen se navíc standardně v gynekologické ambulanci provádí kultivační vyšetření pochvy, včetně vyšetření mikrobiálního obrazu poševního (MOP) a speciální kultivace, zejména na chlamydie. Měří se ph pochvy. Doporučuje se provést onkologická cytologie z hrdla děloţního. U muţů se provádí vyšetření prostatického specifického antigenu. Podle Americké urologické asociace je vhodné vyšetřovat prostatický specifický antigen alespoň jedenkrát ročně i u zcela asymptomatických muţů od 50 let věku. 24

25 V případě potřeby můţe urogynekolog nechat odebrat krevní obraz, markery zánětu, jaterní testy, koagulaci a iontogram. Při opakovaných zánětech pak virologické, sérologické, parazitologické vyšetření. Neměl by zapomínat na moţnost diabetes mellitus, které často způsobuje opakované záněty dolních cest močových. Vyšetří ho pomocí orálního glukózového tolerančního testu (ogtt) a glykemického profilu. Při podezření na hormonální poruchu nebo malignitu se odebírají hormonální profil a tumorové markery. (Halaška, 2004; 25

26 3 LÉČBA INKONTINENCE Základem úspěšné léčby je objektivizace druhu a stupně poruchy močení před zahájením kaţdé léčby. Volba léčebné metody by měla začínat vţdy u co nejméně invazivního přístupu, který má však v dané situaci reálnou naději na odstranění potíţí. Získání spolupráce pacienta a jeho motivace pro určitý terapeutický postup je jednou ze základních podmínek úspěšnosti terapie. (Halaška, 2004; Klímová, 2008) Základním pravidlem je, ţe funkční porucha má být léčena konzervativně, anatomická porucha operačně. To znamená stresovou inkontinenci řešit operačně a urgentní inkontinenci konzervativně. U obou typů inkontinence jsou ovšem i společné kroky léčby a těmi jsou: Vyléčení infekce je základním předpokladem přijetí klientky do specializované ambulance. Bez toho nelze pokračovat v urogynekologickém vyšetření. Ţenské pohlavní hormony estrogeny zvyšují schopnost sebeobnovy sliznice pochvy, močové trubice i močového měchýře a zlepšují jejich prokrvení a výţivu, čímţ zvyšují odolnost sliznice proti usazení infekce a podílejí se tak na uzávěrovém mechanismu uretry zvýšením jejích kyprých podslizničních vrstev. Doporučují se zejména u ţen v klimakteriu při léčbě urgentní inkontinence. Gymnastika pánevního dna se pouţívá a doporučuje u stresové a smíšené inkontinence, kde je svalstvo oslabené, ale dobře vůlí ovladatelné. Podstatou je, aby si klientka uvědomila, který sval je zodpovědný za udrţení moči. To zjistí, kdyţ se pokouší přerušit proud moči. Elektrostimulace stimuluje vybrané svaly a nervy pomocí nebolestivých slabých elektrických impulsů. (Galajdová, 2000; Klímová, 2008) 3.1 KONZERVATIVNÍ LÉČBA Kaţdá léčba v urogynekologii by měla začínat posouzením ţivotního stylu pacientky a zhodnocením potenciálních rizik, které se mohou podílet na vzniku patologie močení. 26

27 3.1.1 Konzervativní léčba stresové inkontinence Gymnastika svalů pánevního dna Tato metoda vychází z práce Kegela, který dosáhl zlepšení příznaků močové inkontinence u 84 % ţen svého souboru. Jedná se o opakovanou volní kontrakci nebo relaxaci určitých svalů pánevního dna. Svaly pánevního dna jsou jen výjimečně řízeny vůlí, a tak si jejich činnost ani neuvědomujeme. U zdravé ţeny dochází k mimovolní kontrakci pánevních svalů zároveň nebo dokonce v předstihu před zvýšením intraabdominálního tlaku (při kašli, smíchu, při sportu). U většiny ţen, kde je pánevní svalstvo netrénované, nabízí metoda cvičení pánevních svalů široký prostor ke zlepšování mechanismu kontinence. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Zikmund, 2001) Zvyšování svalové síly je dosahováno dvěma základními mechanismy: - změnami v inervaci svalů, k těmto změnám dochází v průběhu prvních 6-8 týdnů cvičení a mohou způsobit nárůst síly kontrakce aţ o 100 % (v průměru asi o 30 %), - svalovou hypertrofií, coţ je sice proces o hodně pomalejší, a však můţe být zodpovědný za nárůst síly po řadu let. K dosaţení hypertrofie svalu je zapotřebí cvičit s maximální nebo téměř maximální zátěţí (minimálně 75 %). Při jiném zatíţení svalu se kontrakce účastní pouze slow-twich vlákna, která jsou odpovědná za vytrvalost svalu), a teprve při výraznější zátěţi se připojují fast-twich vlákna, která jsou zodpovědná za rychlou kontrakci a svalovou sílu. Kombinovaná hypertrofie obou typů vláken vede k dosaţení poţadovaného výsledku tréninku. Jednoznačně lepších výsledků je dosahováno pod vedením školeného instruktora. Hlavně na začátku tréninkového programu napomáhá práce fyzioterapeuta správnému pochopení techniky a rychlejšímu dosaţení ţádoucího reţimu cvičení. Doporučuje se kombinovat individuální trénink s cvičením ve skupinách. Nevhodně prováděné cvičení můţe být potenciálním zdrojem dalšího zhoršování anatomických poměrů v malé pánvi. (Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) Biofeedback (zpětná vazba) Jedná se o techniku, při které je klientce a trenérovi poskytnuta informace o fyziologických mimovolních procesech, audiovizuálním nebo taktilním signálem. Při zpětné vazbě se nejčastěji vyuţívá změn intravaginálního tlaku, digitální palpace tonu 27

28 pubokokcygeálního svalu nebo elektromyografické aktivity. Při volní kontrakci správných svalů se mění uvedené parametry a intenzita této změny je demonstrována akustickým signálem nebo je zobrazena ve formě grafu na displeji počítače. Cílem je nacvičení reflexní reakce, při které kontrakce svalů pánevního dna posílí uzavírací funkci uretry před zvýšením intraabdorninálního tlaku a zabrání tak úniku moči. (Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001) Elektrická stimulace Elektrostimulace je metoda pouţití elektrického proudu ke stimulaci pánevních orgánů nebo inervace. V současné době se elektrostimulace vyuţívá ve dvou hlavních indikacích: - zlepšení trofiky pánevních svalů, coţ vytváří předpoklady pro jejich kvalitní funkci, - zefektivnění průběhu reedukace svalů pánevního dna, na začátku cvičení je zapotřebí zlepšit povědomí klientky o pánevních svalech, aby bylo dosaţeno ţádaného výsledku tréninku. Stimulace probíhá cestou aktivace nervů zásobujících sval. Podmínkou účinnosti metody je tedy zachování kompletní nebo alespoň částečné integrity nervového zásobení příslušné svalové skupiny. Při této metodě jsou elektricky stimulována aferentní vlákna nervus pudendus, coţ vyvolá podráţdění eferentních vláken téhoţ nervu a zvyšuje kontraktilitu uretrálního příčně pruhovaného svalu a svaloviny dna pánevního. Prokazatelně vede ke sníţení napětí detruzoru. Dále je inhibován parasympatikus a stimulovány beta-sympatické receptory v močovém měchýři. Uretra je tonizována stimulací alfa-receptorů. S úspěchem se pouţívá nízkofrekvenčních proudů (s frekvencí kolem 20 Hz). Elektroterapii lze s úspěchem pouţívat při léčbě smíšeného typu inkontinence moči s převahou stresové sloţky. Pro léčbu čisté urgence nebo urgentní inkontinence moči se však nepouţívá. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Martan, 2005; Zikmund, 2001) V urogynekologii se ovšem obvykle aplikuje střídavý proud o frekvenci kolem 10Hz. Jedno sezení trvá minut, v týdnu by měla proběhnout asi 3 sezení a celková doporučená doba léčebné kůry je 8-12 týdnů. Cílem je opakované dosaţení tetanické kontrakce pánevních svalů, která jednak posiluje tuto svalovou skupinu, jednak vede k nácviku správné volní rehabilitace. Vyuţívá se tedy zejména k léčbě stresové inkontinence. Intenzita proudu se zvyšuje postupně. Stimulace by neměla být nepříjemná a nesmí působit bolestivě. Stimulátory vyuţívají různé aplikační sondy: externí (břišní, 28

29 končetinové, perineální), vnitřní (vaginální, anální), implantační (sakrální). (Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001) Vaginální pesary Jde o velmi starou metodu léčby poruch pánevního dna a kontinence moči, která se pouţívá většinou jako přechodné opatření. V poslední době při zavedení moderních měkkých materiálů došlo k renesanci této terapie. Mechanismus účinku spočívá ve vyzdviţení krčku měchýře, který imobilizují a více, či méně stlačují uretru. Původní pevné pesary se stále ještě pouţívají, zejména ke korekci descensů dělohy a poševních stěn. Pesary, zejména s hormonálním obsahem, lze s výhodou pouţít před operací pro recidivující inkontinenci moči nebo descensus, kdy je po opakovaných operacích pochvy výsledkem jizvení. (Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001) Konzervativní léčba urgentní inkontinence moči Psychosomatický prvek bývá povaţován za základní nebo důleţitý faktor při rozvoji močové symptomatologie. Tento typ se snaţí znovuzískat centrální kontrolu nad funkcí močového měchýře. (Halaška, 2004; Klímová, 2008; Zikmund, 2001) Trénink močového měchýře Je to metoda léčby zaloţená na předpokladu psychosomatické etiologii obtíţí, kterou lze uplatnit při léčbě urgencí, častého močení i urgentní inkontinence moči (senzorické i motorické). Metoda vyţaduje minimální náklady na léčbu, je neinvazivní, její provádění je jednoduché a šetrné pro klientku. Nebyly popsány ţádné neţádoucí účinky. Důleţitý je trénink za hospitalizace. Na začátku programu musí být podrobně vysvětlena příčina vzniklého stavu. Důleţité je striktní dodrţování tréninkového kalendáře a získání motivace klientky pro léčbu. Doba tréninku je obvykle stanovena na 7-10 dní. První den programu ţeny pouze zaznamenávají jednotlivé mikce a úniky moči bez jakéhokoliv ovlivnění. Poté se stanoví interval mezi povinnými mikcemi, který je na začátku nastaven na dobu kratší, neţ byl nejkratší zaznamenaný interval před léčbou. Tento interval je postupně prodluţován přibliţně o 30 minut denně. Není-li klientka schopna daný interval dodrţet, je jeho další prodlouţení moţné aţ po dostatečné fixaci předchozího intervalu. Cílem je dosaţení 29

30 intervalu mezi mikcemi v rozmezí 4-6 hodin. V noci většinou nebývají intervaly mezi mikcemi ovlivňovány, spíše se preferuje klidný a nerušený spánek. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Biofeedback Je metoda, která cestou zrakových, sluchových či taktilních vjemů podává zpětnou informaci o jejich vlastních a normálně nevnímaných funkcích. Technika léčby spočívá v opakovaném plnění a vyprazdňování močového měchýře po napojení klientky na urodynamické zařízení. Zvýšení intravezikálního tlaku předchází neinhibované kontrakci detruzoru, které je s předstihem signalizováno audiovizuálně. Klientka má tedy čas se ještě do nastoupení kontrakce detruzoru pokusit o její volní inhibici za současné kontrakce svalů pánevního dna. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Psychoterapie Psychoterapie má své místo v komplexní léčbě inkontinence moči. Ţeny trpící inkontinencí jsou často anxiózní či depresivní. Psychika je mocná a ovlivňuje funkci našeho těla více, neţ si myslíme. Močová inkontinence představuje velkou psychickou zátěţ, omezuje v činnostech společenských a rodinných. Součástí psychoterapie je jiţ vstupní pohovor urogynekologa s klientkou, který přispěje k navození hlubšího komunikačního vztahu a důvěře. Poučení klientky o etiologii obtíţí se tak stává skutečnou léčebnou metodou, jejíţ výsledky mohou být srovnatelné s farmakologickou léčbou. V úvahu připadá i skupinová terapie s vyuţitím zkušeností vyléčených ţen. Jsou zjištěny účinky psychoterapie zejména v zlepšení nykturie, urgentního nucení na močení a inkontinence. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Laser Dobrých výsledků bylo dosaţeno po pouţití nízkovýkonových biostimulačních laserových přístrojů (helium-neonových). Metoda spočívá v aplikaci paprsků přes přední stěnu poševní do oblasti trigona močového měchýře asi v 10 bodech. Léčba probíhá v několika sezeních, nejdříve kaţdodenně, později obden. (Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) 30

31 Gymnastika svalů pánevního dna Bylo opakovaně prokázáno, ţe zvýšená aktivita detruzoru je často provázena předchozím poklesem uzavíracího tlaku uretry. Existuje vysvětlení přínosu gymnastiky pro léčbu urgentní močové inkontinence. Lepší výsledky lze očekávat při kombinaci gymnastiky s relaxačními technikami a zejména s tréninkem močového měchýře. (Halaška, 2004; Galajdová, 2000; Klímová, 2008) Distenze močového měchýře Rozpětí močového měchýře v celkové či epidurální narkóze je pokusem o ovlivnění urgence porušením nervových zakončení ve stěně močového měchýře a následnou změnou senzorické i motorické funkce směrem ke stabilitě. Nemění se funkce hladké svaloviny. Jako součást plnící tekutiny se mohou pouţít specifické látky s lokálně anestetickým a parasympatolytickým účinkem. Tato metoda je pouţívána jako poslední východisko konzervativní léčby urgence. (Halaška, 2004; Klímová, 2008; Zikmund, 2001) Dilatace uretry Pokles intrauretrálního tlaku u klientek s předchozí dlouhotrvající blokádou v odtoku z močového měchýře vede ke sníţení napětí stěny močového měchýře. Vyuţívá se toho v případě hyperaktivního močového měchýře s předpokladem infravezikální obstrukcí. Uţívají se Hradcovy dilatátory, výkon se provádí opakovaně, v lokální anestézii. Alternativou je ostrá uretrotomie v celkové anestezii. (Halaška, 2004; Klímová, 2008) Akupunktura Akupunktura patří k tradiční čínské medicíně a bývá povaţována za další alternativní metodu léčby urogynekologických obtíţí. Není však schopna odstranit anatomické odchylky. Jehly se aplikují do paţních bodů, odkud vedou dráhy ledvin, jater, močového měchýře a ţaludku. Vyuţívá se k léčbě polakisurie, urgence a dysurie. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008; Zikmund, 2001) Intermitentní katetrizace Jedná se o jednorázové a opakované cévkování močového měchýře. Jednorázové cévkování je indikováno z důvodu měření reziduální moči, při známkách retence, k výplachu 31

32 a instilaci močového měchýře. Dále je moţné provést jednorázovou katetrizaci, pokud potřebujeme odebrat nekontaminovaný vzorek moči nebo pokud potřebujeme úplně vyprázdnit močový měchýř před operací. Známe následující typy intermitentní katetrizace: - samocévkování prováděné klientem/kou samotným/ou - intermitentní katetrizace další osobou (lékař, sestra nebo příbuzný) - čistá intermitentní katetrizace vyuţívající čisté techniky, předpokládá normální mytí a pouţití jednorázových katetrů nebo opakované uţití vymytého katetru nejedná se o sterilní postup, ale o metodu, která se provádí v domácích podmínkách. Provádí si ji klient sám anebo ji provádí rodinný příslušník po zaškolení. Podle mikčního deníku a speciálních urologických vyšetření určí lékař intervaly provádění katetrizace. - aseptická intermitentní katetrizace dodrţuje sterilní techniku zahrnující dezinfekci genitálu a pouţití sterilních katetrů, rukavic a nástrojů Pravidelné vyprazdňování močového měchýře se doporučuje pro niţší intravezikální tlak a zlepšuje prokrvení stěny močového měchýře, čímţ umoţňuje funkčnost přirozených antimikrobiálních obranných mechanismů. Metoda se pouţívá u neurogenního močového měchýře s porušeným vyprazdňováním (po mozkových a míšních traumatech, u roztroušené sklerózy nebo u diabetické neuropatie), u ochablého měchýře během medikamentózního podávání. Dále pak i u ţen s větším sestupem rodidel znemoţňující úplné vyprázdnění močového měchýře, před plánovanou operací nebo dočasně po operačních zákrocích místo permanentně zavedeného katetru. Tento výkon slouţí i k získání sterilní moči. Jednorázové cévkování má přednost před dlouhodobým zavedením katetru z hygienického hlediska. Nejčastější komplikací intermitentní katetrizace je infekce močových cest. Při výskytu asymptomatické bakteriurie není zapotřebí ţádné léčby, významné infekce se léčí podle závaţnosti stavu antibiotiky. Kontraindikací je stenóza uretry, uretritida, prostatitida, epididymitida, via falsa, poranění močové trubice. Druhy katetrů určených k jednorázovému zavedení: - Nelatonův katetr rovný, s tenkým rovným zakončením, uţívaným u dětí, ţen, méně často u muţů - Tiemannův katetr rovný, se zahnutým kuţelovitě protáhlým zobákem, pouţívá se ke katetrizaci muţe 32

33 Katetr musí být sterilní, nepoškozený, měkký a hladký. Jednotlivé katetry se označují čísly, která označují jejich obvod a průměr. Obvod určuje číslo katetru, ze kterého můţeme vypočítat jeho průměr. Pro označení obvodu se pouţívá stupnice Charrierova, označení CH, která je shodná s francouzským číslováním označeným zkratkou Fr. Průměr katetru udaný v Charrierově stupnici se přibliţně rovná jeho obvodu v milimetrech. Příklad katetr číslo 24 má označení 24 CH, coţ je shodné s 24 Fr a znamená katetr o obvodu 24 mm a průměru 8 mm. Balónky permanentních katetrů jsou označeny průměrem katetru a číslem podle objemu tekutiny nebo vzduchu příklad 18 Fr 5 ml. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Halaška, 2004; Mikšová, Froňková, Hernová, Zajíčková, 2006) Permanentní katetrizace Zavedení katetru, který zůstává v močovém měchýři po dobu delší, neţ je jedno vyprázdnění. Vyuţívá se transuretrálního nebo suprapubického přístupu. Transuretrální katetrizace se indikuje při retenci moči, makrohematurii (nádor močového měchýře, prostatický adenom a karcinom), pooperačním stavu (cystoskopie, transuretrální operace, operace na prostatě, močovém měchýři a močové trubici) a měření diurézy (peroperačně a pooperačně, při renální insuficienci, kardiální dekompenzaci). Kontraindikací k zavedení permanentního katetru je podezření na poranění uretry, poranění uretry, strinktura uretry, zánět močové trubice. Genitál se zavedeným permanentním katetr by se měl kaţdý den omývat a katetr desinfikovat. Katetr by se měl kaţdé dva aţ tři týdny měnit nebo postupujeme dle doporučení výrobce katetru. (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Halaška, 2004) Suprapubické katetrizace se vyuţívá po velkých břišních operacích, při akutní močové retenci, manifestní striktuře močové trubice, akutní uretritidě a prostatitidě, pro zabránění striktuře močové trubice, pro sníţení výskytu močové infekce. Dále po nezdařeném cévkování nebo při kontraindikaci transuretrální katetrizace. Mezi komplikace patří krvácení, zánět, poranění střeva a cév, peritonitida. Kontraindikacemi jsou suspektní a potvrzený nádor močového měchýře, předcházející břišní operace. Alespoň kaţdé 3 aţ 4 týdny katetr vyměnit a denně měnit obvazy a vyplachovat měchýř solnými roztoky, okyselovat moč Acimethinem. (Eichenauer, Vanherpe, 33

34 1996; Halaška, 2004) Vyvolávání měchýřového reflexu Zahrnuje manévry k vyvolání kontrakce detruzoru pomocí zevního dráţdění. Pouţívá se poklepávání na suprapubickou oblast, škrábání na hýţdích a anální/rektální manipulace. Tento manévr přichází v úvahu jako alternativní způsob vyprázdnění močového měchýře u pacientů s neporušeným sakrálním reflexním obloukem. (Halaška, 2004; Klímová, 2008) Exprese močového měchýře Zahrnuje manévry směřující ke zvýšení intravezikálního tlaku, a tím ke snazšímu vyprázdnění močového měchýře. Nejčastěji pouţívanými manévry jsou Valsalvův a Credého manévr. Metoda bývá pouţita u klientů, u kterých lze snadno překonat uretrální uzávěrový mechanismus. (Halaška, 2004; Klímová, 2008) 3.2 FARMAKOTERAPIE Pouţití léků při ovlivňování činnosti dolních močových cest vychází ze znalosti nervového zásobení močového traktu. Sympatikus přes alfa-receptory posiluje uzávěr uretry a hrdla močového měchýře. V této činnosti ho lze podpořit pomocí alfasympatomimetik, která se pouţívají v léčbě stresové inkontinence. Sympatikus také pomocí beta-receptorů uvolňuje napětí vypuzovače močového měchýře. Beta-sympatomimetika se pouţívají v terapii urgentní inkontinence. Stejný efekt jako beta-sympatomimetika mají blokátory acetylcholinových receptorů parasympatiku, parasympatolytika. (Klímová, 2008; Martan, 2005) Medikamentózní léčba stresové inkontinence Stresová inkontinence postihuje v průměru 49 % inkontinentních ţen mezi 18. a 90. rokem ţivota. Léčba je indikována, kdyţ únik moči zasáhne do kvality ţivota ţeny a nemůţe být zvládnuta častějším močením nebo sníţením fyzické aktivity. Léčbu stresové inkontinence můţeme rozdělit na chirurgickou a konzervativní. Spíše se doporučuje léčba chirurgická, která bývá úspěšnější. Cílem farmakoterapie je zvýšit intrauretrální uzavírací síly zvýšením tonu hladkých 34

35 svalů uretry nebo ovlivněním tonu příčně pruhovaných svalů uretry. Pouţívají se hlavně agonisté adrenergních receptorů a estrogeny, často v kombinaci. (Klímová, 2008; Martan, 2005) Alfa-adrenergní agonisté Terapie alfa-sympatomimetiky stimuluje stahy hladkých svalů uretry, a tím trvale během plnění močového měchýře a i během močení zvyšuje uzávěrový tlak uretry. Agonisté adrenergních alfa-receptorů nepůsobí selektivně pouze na adrenergní alfareceptory uretry a mohou způsobit zvýšení krevního tlaku, poruchy spánku, nevolnost, sucho v ústech, bolesti hlavy, třes, palpitace a poruchy srdečního rytmu. Je snaha vyvinout selektivní alfa-sympatomimetika s účinkem pouze na hladké svaly uretry. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Beta-adrenergní antagonisté Terapie těmito přípravky je nejčastěji indikována u ţen s hypertenzí, arytmiemi a migrénovými bolestmi hlavy. Blokováním uretrálních beta-adrenergních receptorů můţe zesílit účinnost noradrenalinu na alfa-receptory a zvýšit výtokový odpor uretry. (Klímová, 2008; Martan, 2005) Beta-adrenergní agonisté Beta-sympatomimetika mají vliv na zvýšení maximálního uretrálního tlaku. Předpokládá se, ţe mohou zvyšovat kontraktilitu (zejména fast-twich vláken) příčně pruhovaného svěrače močové trubice tím, ţe na nervosvalových spojích uvolňují acetylcholin a kromě toho během plnění měchýře uvolňují jeho hladké svaly. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Tricyklická antidepresiva Sniţují kontraktilitu močového měchýře a zvyšují výtokový odpor v uretře. Mezi neţádoucí účinky patří sucho v ústech, rozostřené vidění, zácpa, retence moči a ortostatická hypotenze. (Klímová, 2008; Martan, 2005) Estrogeny Oblast trigona močového měchýře a proximální uretry má příbuzný embryonální základ 35

36 jako děloha, obsahuje proto četné estrogenové receptory. Mnoţství alfa1 adrenergních receptorů, hlavně v hladkém, ale i příčně pruhovaném svěrači uretry, ovlivňuje tkáňovou koncentraci estrogenů. Působí na cévy a vazivovou tkáň stěny uretry, zvyšují senzitivitu alfa-adrenergních receptorů a zvyšují mnoţství epiteliálních buněk v uretře. U postmenopauzálních ţen, které trpí opakovanými infekcemi močovými, mají preventivní účinek. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu Uplatňuje se jako centrální inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu presynaptickými neurony v centrálním nervovém systému, čímţ dojde ke zvýšení hladin serotoninu a noradrenalinu v synaptické štěrbině. To má za následek nárůst tonu příčně pruhovaného sfinkteru uretry v průběhu plnící fáze, ale bez vlivu na jeho relaxaci během vyprazdňování měchýře. Dalším účinkem je zvýšení kapacity měchýře, zvýšení trvalého tonu svěrače a jeho silnější kontrakce v průběhu zadrţování moče. Nezpůsobuje retenci moči a poruchy vyprazdňování měchýře. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Medikamentózní léčba urgentní inkontinence Tato metoda je v léčbě urgentní inkontinence nejúčinnější. Cholinergní muskarinové receptory jsou tvořeny 5 subtypy receptorů označovaných M 1 M 5. Močový měchýř obsahuje jak M 2, tak i M 3 receptory. Recetor M 3 se podílí na kontrakci močového měchýře a M 2 receptor můţe hrát roli při kontrakci měchýře při některých patologických stavech. (Klímová, 2008; Martan, 2005) Látky s antimuskarinovým účinkem Tyto látky blokují působení acetylcholinu, který se uvolňuje z parasympatických nervových zakončení, na jeho muskarinových receptorech na nervosvalové ploténce. Naváţou se na receptor místo acetylcholinu, ale vykazují minimální aktivitu. Blokáda nebývá kompletní, protoţe část hladké svaloviny měchýře je atropin rezistentní. Anticholinergika většinou úspěšně zvýší compliance měchýře, nemusí však ovlivnit psychickou vazbu na časté močení a urgence. Všechny tyto látky jsou kontraindikovány u glaukomu. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) 36

37 Anticholinergika s trojmocným dusíkem v molekule Tyto látky snadno pronikají membránami, jsou nepolární, dobře se resorbují v trávicím ústrojí a procházejí hematoencefalickou bariérou. Jiţ nízké dávky ovlivňují oko a zastavují cholinergní sekreci slinných ţláz. Vyšší dávky sniţují sekreci ţaludečních ţláz a ovlivňují hladké svalstvo vnitřních orgánů. Mezi vedlejší účinky tedy patří suchost v ústech a poruchy vidění. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) Anticholinergika se čtyřmocným dusíkem v molekule Jsou to polární, hydrofilní látky, které se hůře resorbují po perorálním podání. Prakticky nepronikají do CNS. Mnohé mají afinitu i k nikotinovým receptorům, blokují přenos vzruchu ve vegetativních gangliích. To přispívá k parasympatolytickému účinku hlavně v oblasti GIT a močového měchýře. Nevýhodou je nedostatečné selektivní zaměření na močový měchýř. Ovlivnění M 3 receptoru je hlavní při léčbě urgentního typu inkontinence, zatímco ovlivnění M 2 receptoru v močovém měchýři se uplatňuje u denervovaného hypertrofického měchýře. Mezi vedlejší účinky patří blokáda sekrece ţláz, zácpa, poruchy akomodace, tachykardie a u gangliových blokátorů i ortostatická hypotenze či impotence. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Spasmolytika s přímým muskulotropním a kombinovaným účinkem - léky se smíšeným účinkem spasmolytickým a parasympatolytickým Alfa-sympatolytika se uplatňují v terapii urgentní inkontinence způsobené ztíţeným odtokem moči, protoţe sniţují tonus uretry bez ovlivnění funkce detruzoru. (Martan, 2005) Parasympatolytický účinek je anestetický a myorelaxační. Tyto přípravky bohuţel nepůsobí cíleně na genitourinární trakt, ale způsobují systémové reakce, které tvoří neţádoucí účinky. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Sympatomimetika Beta2-sympatomimetika stimulují beta2-receptory. To vyvolá relaxaci detruzoru. Významně sniţují mnoţství urgencí, urgentních úniků moči i zvýšení objemu při prvním nucení na močení. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Alfa-sympatomimetika stabilizují funkci měchýře a uretry. Zlepšuje uzavírací schopnost 37

38 uretry. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Tricyklická antidepresiva Působí anticholinergně a alfa-adrenergně, coţ způsobuje relaxaci močového měchýře a stah uretrálního sfinkteru, a navíc mají centrální sedativní účinek. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Látky s účinkem na membránových kanálech Blokátory vápníkových kanálů kontraktilita hladkých svalových buněk je závislá na přívodu vápníkových iontů z extracelulárního prostředí. Blokádou kalciových kanálů sníţíme intracelulární dostupnost vápníkových iontů, a tím sníţíme kontrakční schopnost hladkých svalů, zejména v cévních stěnách a stěnách dutých orgánů. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Léky ovlivňující draslíkový kanál Otevření draslíkových kanálů v membráně hladkých svalových buněk močového měchýře způsobuje pohyb draslíkových iontů z buňky ven, coţ vede k hyperpolarizaci membrány, a tím k inhibici dráţdivosti hladkého svalu. Normalizují funkci detruzoru v plnící fázi bez ovlivnění schopnosti mikce. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Inhibitory syntézy prostaglandinů Prostaglandiny mají vliv na hladké svalstvo v dolních cestách močových, jednak stimulující a jednak relaxační. Zvyšují při intravezikální aplikaci tonus v měchýři a sniţují mnoţství reziduální moči. Vzhledem k vysokému výskytu neţádoucích účinků a malé účinnosti se jiţ tyto preparáty neuţívají. (Klímová, 2008; Martan, 2005) Analoga vasopresinu Vyuţívají se preparáty s minimálním účinkem na cévy. Při vyšších dávkách můţe dojít k retenci vody a hyponatremii. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) 38

39 Estrogeny Mimo zlepšení trofiky zvyšují i senzitivitu alfa-receptorů v uretře, sniţují práh dráţdivosti receptorů ve stěně měchýře, a tím omezují aferentní impulsy. Estrogenové receptory se vyskytují v oblasti trigona a proximální uretry. Mohou zmírnit příznaky pollakisurie, nykturie, urgence a dysurie a také sniţují rozvoj infekce močových cest. (Galajdová, 2000; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Martan, 2005) Myorelaxancia Mají rozdílné účinky na hladké a příčně pruhované svalstvo. (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) 3.3 POMOCNÉ A PROTETICKÉ PROSTŘEDKY PRO INKONTINENCI Přes pokrok ve farmakologii a v operačních technikách zůstává skupina klientů, kteří bud' nemohou danou léčbu absolvovat, nebo u nich tato léčba nebyla dostatečně úspěšná. U takovýchto klientů byla zkoumána účinnost řady protetických pomůcek, jejichţ účelem bylo zamezit nechtěným únikům moči. Rozvoj těchto pomůcek je velice důleţitý, protoţe pomáhá klientům zvyšovat kvalitu jejich ţivota. Díky nim se nemusí stranit společnosti a vzdávat se svých zájmů. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008) Výrobci absorpčních pomůcek nabízí různou a bohatou škálu kosmetických přípravků, které bezesporu patří k péči o pokoţku inkontinentních pacientů. Mezi nejznámější firmy vyrábějící pomůcky pro inkontinentní patří firma Hartmann-Rico a Tena. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008) Základní dělení pomůcek Sběrné, jejichţ úkolem je odvádět moč do nádoby, sáčku. Patří sem urinály, cévky, které odvádějí moč do sběrné nádoby. Jejich nevýhodou je vysoké riziko infekce. U muţů je výhodné vyuţívat močovou láhev, zejména na noc, nebo pokud jsou imobilní. Existují i močové láhve pro ţeny, jejichţ výhodou je, ţe se dají zasunout mezi nohy klientky, aniţ by se musela nadzvednout. Mají ovšem malý obsah. Další moţností je plastikový sáček s drţadlem, který vyhovuje fyziologickým poměrům ţeny. Dá se pouţít 39

40 vsedě i vestoje. Je malý, takţe se dá nosit i v kabelce, a pokud není moţnost ho ihned vylít, lze ho zavázat a přenášet s sebou. Někteří inkontinentní muţi preferují kondomové katetry. Ty se nasazují na penis a moč tak stéká do sběrného sáčku, který je moţné fixovat na dolní končetinu. Existuje několik velikostí. Tu správnou zjistíme změřením obvodu a délky penisu, nejlépe vsedě klienta. Obstrukční, fungující převáţně na bázi uzavření, sevření močové trubice. Nejpouţívanější pomůckou je svorka na penis, která je nevhodná, protoţe často způsobuje tlakové nekrózy. Savé, absorpční, v současné době nejpouţívanější pomůcky (pleny, vloţky, plenkové kalhotky, speciální kapsy pro muţe, fixační kalhotky pro ţeny i muţe). Absorpční vloţky mají různou velikost a jsou uzpůsobeny tak, aby pohlcovaly zápach, měly sací schopnost a byly anatomicky tvarované. Mají různé velikosti a sací schopnosti. Absorpční pleny jsou anatomicky tvarované vloţné pleny, které jsou určeny pro těţkou inkontinenci. Klientům poskytují pocit sucha a pohodlí. Některé pleny jsou doplněny o indikátor vlhkosti, který při navlhčení zmizí, coţ je pokyn k výměně pleny. Absorpční kalhotky jedná se o elastické navlékací kalhotky, které se snadno oblékají i svlékají. Nosí se stejně jako běţné spodní prádlo. Jsou dobře přizpůsobeny tělu díky vláknům lycry. Vyrábějí se v několika velikostech dle obvodu pasu a v různých variantách podle savosti. Vhodné pro aktivní osoby se středním aţ těţkým stupněm inkontinence. Fixační kalhotky síťované kalhotky s nohavičkami či bez nich určené pro drţení inkontinentních vloţek nebo plen. Mohou se i opakovaně prát. Plenkové kalhotky kalhotky, které nejsou navlékací. Po stranách mají lepící zapínání, které je moţné u některých druhů opakovaně pouţít. Opět se vyrábí v různých velikostech a s různou sací schopností. Kapacita savosti se odlišuje barvou kalhotek nebo počtem kapek, coţ napomůţe při výběru vhodných plen přes den a v noci. Absorpční podloţky jsou určeny k povrchové ochraně. Dávají se do lůţka přímo pod klienta, na invalidní vozík, do křesel. Jsou vyráběny v několika velikostech. Na jedné straně podloţky je nepropustná folie, další vrstvu tvoří savé jádro buničiny a druhou stranu podloţky, která se přikládá k tělu klienta, tvoří netkaná 40

41 folie. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Mlýnková, 2010) Pomůcky se předepisují dle stupně inkontinence. U prvního stupně inkontinence jsou doporučovány vloţky pro lehkou inkontinenci. Pomůcky se pouţívají nepravidelně. Výhodou vloţek je, ţe jejich povrch zůstává suchý, a ţe bývají vybaveny protiprachovým absorbentem, který eliminuje růst bakterií. U druhého stupně inkontinence jsou vyuţívány pleny absorpční a u muţů kondomové urinály. Výhodou bývá pouţívání fixačního prádla, které slouţí k přidrţení ochranné pomůcky a navíc se můţe prát. Pouţívání pomůcek je nutné denně. U třetího stupně, zejména u leţících pacientů, spojené často s inkontinencí stolice, bývají často vyuţívány kalhotky absorpční, které zajišťují pohodlí a ochranu proti úniku moči. Pouţívání pomůcek je zde trvalou nutností. Všechny typy pomůcek by neměly zůstávat na těle klientů z hygienických důvodů déle neţ 8 hodin. Pomůcky pro inkontinentní jsou hrazeny dle určitých limitů z veřejného zdravotního pojištění. Můţe je předepsat praktický lékař, urolog, gynekolog, neurolog nebo geriatr. (Bastlová, 1993; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Mlýnková, 2010) Pomůcky pro okluzi uretry Zevní okluzivní zařízení Jde o uzávěr poškozené, oslabené uretry uměle ucpávající protézou. Velkým problémem je hlavně nutnost odstranění protézky při močení a její nové opětovné upevnění. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Klímová, 2008) Intrauretrální okluze Pomůcky určené buď k jednorázovému, nebo opakovanému pouţití. Musí být zamezeno riziku dislokace zařízení, nejčastěji pomocí balónku umístěného při zevním uretrálním ústí. Močení je umoţněno podle druhu zařízení bud' vytaţením pomůcky, nebo proudem moči okolo ní. (Halaška, 2004; Klímová, 2008) Zařízení pro podporu uretrovezikální junkce Stará metoda konzervativního řešení poklesu poševních stěn a stresové inkontinence moči, s cílem zamezit hypermobilitě junkce. Zkoušely se tělesa různého původu i tvaru (míčky, tampony, diafragmy, pesary). Dnes se pouţívají pruţná polyuretanová tělesa, která 41

42 účinně brání neţádoucím únikům moči, nebrání spontánnímu močení, nezvyšují močové infekce a jsou klientkami dobře tolerovány. (Halaška, 2004; Klímová, 2008) 3.4 CHIRURGICKÁ LÉČBA Při volbě operačního řešení je nutné posoudit kaţdou pacientku individuálně. Posuzuje se věk, celkový zdravotní stav, zda chce klientka ještě rodit, zda má pohlavní styk a pokud jiţ byla pro inkontinenci moči operována. K operaci se přistupuje aţ po vyčerpání všech moţností konzervativní léčby. Klientka musí znát výhody i nevýhody operace, jak dlouho bude v pracovní neschopnosti, a na jak dlouhou dobu a do jaké míry bude muset omezit fyzickou námahu. (Klímová, 2008; Zikmund, 2001) Udává se, ţe první operace pro inkontinenci má největší šanci na úspěch, s kaţdou další operací procento úspěchu klesá. Pro zjednodušení se pouţívá následující schéma: - první operace: - chybějící aţ střední descenzus kolpopexe podle Burche, TVT - velký descenzus - plastiky poševní - výrazná obezita - dříve uretropexe podle Stameyho, nyní TVT - reoperace: - s descenzem kolpopexe podle Burche-Stantona, TVT - bez descenzu stěn kolpopexe podle Burche, TVT U reoperací se doporučuje soustředit klientky na specializovaná pracoviště, protoţe s frekvencí těţkých a komplikovaných výkonů stoupá jistota operačního týmu a úspěšnost operace. (Halaška, 2004; Klímová, 2008) Výkony pouţívané pro léčbu inkontinence moči můţeme rozdělit do čtyř skupin: a) vaginální operace - mají za úkol vyzdvihnout krček močového měchýře do původní polohy a tam ho fixovat, čímţ umoţní přenést intraabdominální tlak na proximální část uretry. Mezi nejčastější vaginální operace patří poševní plastiky (Klímová, 2008; Zikmund, 2001). b) závěsné operace - mají zajistit elevaci a fixaci uretrovezikálního spojení k zadní ploše symfýzy. Tyto postupy jsou metodou volby při hypermobilitě uretry a malém nebo středním sestupu přední stěny poševní. Cílem je omezit sestup uretrovezikální junkce pod plotnu levátorů. Mezi tyto operace patří: - operace Marshallova-Marchettiho-Krantzova vhodná u klientek po opakovaných zákrocích pro moţnost současného řešení cystokély. 42

43 - kolpopexis secundum Burch záměrem je pruţný závěs uretrovezikální junkce do oblasti působení intraabdominálního tlaku (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001). c) operace abdomino-vaginální do těchto operací řadíme: - závěs uretry s endoskopickou kontrolou podle Pereyry-Stameyho-Raze vhodné po frakturách pánve, radioterapii, velkém počtu předchozích urogynekologických operacích a u obézní klientky. Dále pak u ţen po poranění nebo vrozené vadě míchy s neuropatickým močovým měchýřem a dilatací uretry a u ţen s atonickým močovým měchýřem s velkým reziduem a inkontinencí. - závěs hrdla močového měchýře smyčkou sling operation - princip metody je v kompresi uretry zavěšením uretrovezikální junkce na smyčku různého původu (organickou autologní, heterologní a syntetické materiály). Vhodné u komplikovaných případů po předchozí neúspěšné abdominální operaci, po ozáření, u vrozených vad uretry, při nedostatečnosti vnitřního uretrálního uzávěrového mechanismu, při nízkém uzávěrovém uretrálním tlaku a zátěţi klientky (kouření, kašel po chronické bronchitidě, uţívání steroidů a těţká fyzická práce). - TVT- tahuprostá volná vaginální smyčka vyrábí se z umělého dobře snášeného materiálu (prolenu) krytého pro průnik tkání plastem (Gynecare). Důleţité je, aby byla páska umístěna volně, aby nedošlo ke kompresi uretry. Páska se nemusí v tkáni nijak fixovat, svými vlastnostmi adheruje k okolní tkáni. - IVS (Intravaginal slingplasty) podobný princip jako TVT, ale pouţívá se tupý hrot zavaděče a páska z polypropylenu tkaná z více vláken. Tato metoda se doporučuje i k léčbě inkontinence stolice a prolapsu poševního pahýlu po hysterektomii. - Uratape (TOT - Transobturator tape) - pouţívá také polypropylen, který je lisovaný a krytý suburetrálně silikonem. Ten však můţe podporovat tendenci k erozi pásky, proto je moţné provést operaci i bez silikonu (Obtape). (Eichenauer, Vanherpe, 1996; Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008; Zikmund, 2001) d) endoskopické metody závěsu hrdla močového měchýře - technické zlepšení znamenalo pouţití síťky a stapleru místo konvenčních stehů. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Zikmund, 2001) 43

44 e) implantáty - u stresové inkontinence, se do oblasti uretrovezikální junkce a jejího okolí aplikují cizorodé látky (teflon, kolagen, autologní tuk, materiál zvaný makroplast nebo bobtnající methakrylát). (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) f) umělý močový svěrač - navrţeno pro případy absolutní inkontinence různé etiologie. S rozvojem metody a s novými modely svěračů se pouţití rozšířilo na různé typy dysfunkcí (epispadie, neuropatický močový měchýř, meningomyelokéla, u poranění míchy, roztroušené sklerózy a tumorů míchy), ale i na případy stresové inkontinence. (Halaška, 2004; Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) 44

45 4 PREVENCE MOČOVÉ INKONTINENCE Dodrţováním některých preventivních opatření můţeme výrazně sníţit riziko rozvoje inkontinence u sebe samých. 1. Snaţit se naučit se jiţ od dětství správným mikčním návykům. Upevnit reflexní nervový oblouk, který kontroluje hromadění a vyprazdňování moče. 2. Hlídat si optimální tělesnou hmotnost. 3. Vyhýbat se fyzicky náročné práci. 4. Mít dostatek pohybu a pečovat o pravidelnou stolici. 5. Předcházet infekcím uropoetického a pohlavního ústrojí, nebo je včasně a důkladně léčit. 6. Během těhotenství pečovat o správnou funkci ledvin a močových cest. 7. Vést šetrný porod s následným pečlivým ošetřením všech porodních poranění. 8. Po porodu začít včas posilovat svalové dno pánevní k obnovení správné mikce během šestinedělí jako prevence před rozvojem inkontinence v dalších letech. 9. V období klimakteria a postmenopauzy je organismus vystaven velké zátěţi z důvodu ubývání pohlavních hormonů, estrogenů, které podporují správnou funkci závěsného aparátu vnitřních pohlavních orgánů a dolního močového traktu. Zvyšují jeho prokrvení, výţivu, pruţnost a napětí. 10. Neomezovat pitný reţim. Dostatečný přívod tekutin napomáhá samočištění močového měchýře i močových cest a brání tak usazování infekce a vzniku zánětu. (Galajdová, 2000) 45

46 5 VZDĚLÁVÁNÍ A KOMPETENCE VŠEOBECNÝCH SESTER V ČESKÉ REPUBLICE 5.1 VZDĚLÁVÁNÍ SESTER V současné době probíhá transformace vzdělávání sester převáţně na vysokoškolskou úroveň. Důvodem je snaha vyhovět poţadavkům Evropské unie a Světové zdravotnické organizace, ale také respektování věku vhodného pro přípravu na výkon povolání, s respektem psychického zdraví studenta. Kvalifikační příprava všeobecných sester probíhá v současnosti na půdě univerzitní, neuniverzitní a na vyšších zdravotnických školách. Na univerzitách probíhá nejčastěji na lékařských fakultách a fakultách zdravotně-sociálních. Neuniverzitní školy jsou samostatnými subjekty, které se zaměřují na určité obory, v tomto případě na nelékařské zdravotnické profese. První neuniverzitní škola pro zdravotnické obory vznikla v roce 2002 v Plzni. Studium na univerzitních i neuniverzitních školách trvá 3 roky a absolventi těchto škol získají titul bakalář, uváděný před jménem. Na vyšších zdravotnických školách se připravují všeobecné sestry. Studium trvá 3 roky a absolventi získají titul diplomovaný specialista, uváděný za jménem. Na středních zdravotnických školách se připravují od školního roku 2004/2005 zdravotničtí asistenti. Ti mohou po dokončení čtyřletého studia provádět pod odborným dohledem všeobecné sestry základní ošetřovatelskou péči v rámci ošetřovatelského procesu. Dále pak mohou plnit ošetřovatelský plán a provádět určené ošetřovatelské výkony dle určení všeobecné sestry (např. sledování fyziologických funkcí a stavu pacientů a zaznamenávání do dokumentace; péče o vyprazdňování; provádění komplexní hygienické péče; prevence proleţenin; rozdělování stravy dle diet a kontrola jejich dodrţování; dohlíţení na dodrţování pitného reţimu; aplikace tepla a chladu; provádění rehabilitačního ošetřovatelství, včetně prevence poruch z imobility a nácviku sebeobsluhy; podávání léčivých přípravků, s výjimkou aplikace nitroţilně a do epidurálních katétrů a intramuskulárních injekcí u novorozenců a dětí do 3 let věku; odběr biologického materiálu, vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami; zavedení a udrţení kyslíkové terapie; příprava pacientů k diagnostickým nebo léčebným výkonům a poskytování ošetřovatelské péče při těchto 46

47 výkonech a po nich; podílení se na činnostech spojených s přijetím, přemisťováním, propuštěním a úmrtím pacientů). Zdravotnický asistent dále provádí pod přímým vedením všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí (např. sestra pro intenzivní péči, dětská sestra) specializované činnosti vymezené právním předpisem. Mezi právní předpisy, které zásadně mění či upravují vzdělávání sester, získání osvědčení ke způsobilosti výkonu zdravotnického povolání, náplně činnosti apod. patří: Zákon MZ ČR č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních. Vyhláška MZ ČR 423/2004 Sb. o kreditním systému (osvědčení k výkonu zdravotnického povolání). Vyhláška MZ ČR 424/2004 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Vyhláška MZ ČR 39/2005Sb. kterou se stanoví minimální poţadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání. Obsah studia doznává také celé řady změn. Vyhláška MZ ČR 39/2005 Sb. stanovuje počty hodin teoretické a praktické výuky a vytyčuje předměty, které musí mít kaţdý studijní program bez ohledu na školu, která ţádá o jeho akreditaci. Studijní obsah musí mít celkem 4600 hodin za 3 roky, z toho musí být nejméně 2300 hodin praktické výuky. Teoretická výuka se v prvním ročníku zaměřuje hlavně na preklinickou přípravu s předměty teorie ošetřovatelství, anatomie, patologie, latina, biochemie, biofyzika, výţiva, mikrobiologie, farmakologie, ale i cizí jazyk. Dnes je snaha posunout péči více směrem k prevenci a vést lidí k větší odpovědnosti za své zdraví, proto jsou do obsahu studia zařazeny předměty výchova ke zdraví, ošetřovatelství v primární péči, edukační činnost sestry. V rámci klinické přípravy studenti absolvují předměty zaměřené na všechny medicínské obory a všechny věkové skupiny obyvatelstva. Ze sociálních a souvisejících oborů jsou do studia zařazeny předměty psychologie, právní předpisy, sociologie, základy pedagogiky, informatiky, statistiky a další. V rámci praktické výuky studenti navštěvují v prvním ročníku zařízení primární péče, ale praxi mohou vykonávat i na pracovištích, kde se lze zaměřit na faktory ovlivňující zdravotní stav populace (ţivotní prostředí, hygienické ústavy, zařízení pro matky s dětmi v tísni, ). S přibývajícími znalostmi v klinických oborech navštěvují studenti ambulance 47

48 praktických lékařů, zařízení pro seniory, ústavy pro mentálně a tělesně postiţené, nemocniční zařízení - postupně by měli praxi vykonat na interních a chirurgických oborech, v gynekologii, psychiatrii a pediatrii. Praxe ve třetím ročníku je navíc doplněna o hospicovou a onkologickou péči. Dosaţenou úrovní vzdělání studium nekončí. Sestra je ze zákona povinna se dále vzdělávat. Celoţivotní vzdělávání vymezuje zákon 96/2004 Sb. a prováděcí vyhláška 423/2004 Sb. o kreditním systému. Cílem celoţivotního vzdělávání sester je především ochrana veřejnosti před personálem s nízkými znalostmi a dovednostmi v moderních zásadách poskytování péče. Dalším důvodem je usnadnění pohybu pracovních sil v rámci Evropské unie. Formy celoţivotního vzdělávání jsou specializační vzdělávání navazující na získanou odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (např. všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí, dětská sestra, sestra pro intenzivní péči atd.), studium navazujících vysokoškolských studijních programů, certifikované kurzy, inovační kurzy, odborné stáţe, účast na školících akcí, seminářích, konferencích a odborných symposiích. Do celoţivotního vzdělávání patří i publikační a vědeckovýzkumná činnost, pedagogická činnost. Pro získání osvědčení ke způsobilosti k výkonu povolání musí sestra sbírat kredity, které musí být schváleny kreditní komisí při České asociaci sester. 5.2 KOMPETENCE VŠEOBECNÝCH SESTER Kompetence všeobecných sester v České republice upravuje zákon 96/2004 Sb., který poţaduje splnění tří základních podmínek, bezúhonnost, zdravotní způsobilost a odbornou způsobilost Bezúhonnost Za bezúhonnou je povaţována taková všeobecná sestra, která nebyla pravomocně odsouzena k nepodmíněnému trestu odnětí svobody pro úmyslný trestný čin spáchaný v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, nebo také ta, na kterou se hledí, jako by nebyla souzena. 48

49 Doklad o bezúhonnosti předkládá všeobecná sestra před zahájením výkonu svého povolání nebo téţ v jiných odůvodněných případech jako např. na základě vyţádání zaměstnavatele během zaměstnání nebo na základě vyţádání správního úřadu. Bezúhonnost se dokládá výpisem z evidence Rejstříků trestů a tento výpis nesmí být starší neţ 3 měsíce. (zákon 96/2004 Sb.) Zdravotní způsobilost Zdravotní způsobilost k výkonu povolání je uznána na základě lékařského posudku praktického lékaře, u něhoţ je sestra registrována, či lékaře závodní preventivní péče. (zákon 96/2004 Sb.) Odborná způsobilost Odborně způsobilá k výkonu povolání všeobecné sestry je osoba, která absolvovala: 1) nejméně tříletý akreditovaný zdravotnický bakalářský studijní obor připravující všeobecné sestry, 2) nejméně tříleté studium v oboru diplomovaná všeobecná sestra na vyšších zdravotnických školách, 3) vysokoškolské studium studijních programů a studijních oborů psychologie - péče o nemocné, pedagogika - ošetřovatelství, pedagogika - péče o nemocné, péče o nemocné nebo učitelství odborných předmětů pro střední zdravotnické školy, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději v akademickém roce 2003/2004, 4) tříleté studium v oboru diplomovaná dětská sestra nebo diplomovaná sestra pro psychiatrii na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004, 5) studijní obor všeobecná sestra na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004, 6) studijní obor zdravotní sestra, dětská sestra, sestra pro psychiatrii, sestra pro intenzivní péči, ţenská sestra nebo porodní asistentka na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1996/1997, 7) tříleté studium v oboru diplomovaná porodní asistentka na vyšších zdravotnických 49

50 školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004. Pokud všeobecná sestra získala odbornou způsobilost podle bodu 5 aţ 7, smí vykonávat své povolání bez odborného dohledu aţ po třech letech praxe. (zákon 96/2004 Sb.) 5.3 ČINNOSTI, KTERÉ SMÍ VŠEOBECNÁ SESTRA VYKONÁVAT Všeobecná sestra při výkonu svého povolání můţe vykonávat některé činnosti zcela samostatně, jiné s určitým omezením, které spočívají v odborném dohledu, či přímém vedení. Rozlišujeme tři základní způsoby výkonu povolání: výkon povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu činnosti, ke kterým je sestra způsobilá na základě indikace lékaře a které se provádí bez ohledu na přítomnost nebo dosaţitelnost rady a pomoci lékaře. výkon povolání pod odborným dohledem činnosti, ke kterým je sestra či zdravotnický asistent způsobilý nebo ke kterým způsobilost získává, při dosaţitelnosti rady a pomoci zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu těchto činností bez odborného dohledu a v rozsahu, který tento pracovník určí. výkon povolání pod přímým vedením - soubor činností, ke kterým je zdravotnický asistent způsobilý, nebo ke kterým způsobilost získává, při stálé přítomnosti a podle pokynů zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu těchto činností bez odborného dohledu a v rozsahu, který tento pracovník určí. (zákon 96/2004 Sb.) 5.4 REGISTRACE Všeobecná sestra můţe vykonávat své povolání samostatně (bez odborného dohledu), pokud splňuje podmínky pro výkon povolání bez odborného dohledu a zároveň vlastní osvědčení vydané Ministerstvem zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví vydává osvědčení na základě Ţádosti o vydání/prodlouţení osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu a kaţdý zdravotnický pracovník, který jej získá, je zapsán do Registru a můţe si ke svému označení odbornosti připojit téţ označení Registrovaný/á. 50

51 Registr zdravotnických pracovníků je veřejně přístupný a je rovněţ veden Ministerstvem zdravotnictví. Poskytuje údaje identifikační, údaje o vzdělání a údaje o zaměstnavateli. Obsah ţádosti a podmínky pro registraci se liší podle doby podání, která uplynula od získání odborné způsobilosti (uvedeno v 67 Zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních). Osvědčení se získává zpravidla na dobu šesti let. Registrace neumoţňuje jen výkon povolání bez odborného dohledu, registrovaná sestra je kompetentní k vedení praktického vyučování ve studijních oborech, v akreditovaných kvalifikačních kurzech, ve specializačním vzdělávání a v certifikovaných kurzech. (zákon 96/2004 Sb.) 51

52 6 PÉČE O INKONTINENTNÍ KLIENTY Péče o inkontinentní klienty zahrnuje pouţívání pomůcek pro inkontinentní, péči o kůţi a prevenci dekubitů, katetrizaci močového měchýře, zavedení permanentního katetru, péči o zavedený katetr, výplach močového měchýře a prevenci infekcí spojených s katetrizací. Je proto velmi důleţité a ţádoucí, aby se sestry neustále v dané problematice vzdělávaly a byly schopné svým klientům nabídnout nejmodernější a nejúčinnější moţnosti léčby a ošetřování. 6.1 SNAHA UDRŢET NORMÁLNÍ VYLUČOVÁNÍ MOČI U klientů se snaţíme podávat zvýšené mnoţství tekutin. Měli bychom jim umoţnit soukromí při mikci a zajistit dostatečný čas na vyprázdnění. Pokud klient potřebuje pomoc, poskytneme mu ji a to ihned při nutkání na moč. Měli bychom myslet na to, ţe samotná horizontální poloha zhoršuje vyprazdňování moči. Při močení vleţe musí klient tlačit proti gravitační síle. Ledvinné pánvičky se vyprázdní jen částečně a zbytek moči se zde hromadí. Vyprazdňování samotného močového měchýře zhoršuje celkové sníţení napětí svalů podílejících se na mikci. Je vhodné vyuţívat různé stimuly na podporu mikce (teplý obklad na podbřišek, nechat téct vodu). Dále bychom měli odstranit nepříjemné fyzické a psychické (emoční) pocity, které navozují svalové napětí. Ve spolupráci s klientem bychom měli vytvořit určitý časový harmonogram močení, po probuzení, před jídlem nebo po jídle, před spaním. Pokud je klient i přes veškeré léčebné pokusy i nadále inkontinentní, je nutné ho poučit o nutnosti pouţívat pomůcky pro inkontinentní a společně vybrat pomůcku, která pro něho bude nejvhodnější, a naučíme ho ji pouţívat. (Mikšová, Froňková, Hernová, Zajíčková, 2006; Mlýnková, 2010) 52

53 6.2 ZAJISTIT VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI U KLIENTA UPOUTANÉHO NA LŮŢKO U muţů se doporučuje pouţívat močové láhve, podloţní mísy u ţen. Pokud klient můţe vstát z postele, je vhodné pouţívat klozetový (pojízdný) záchod. Vţdy je důleţité myslet na intimitu a soukromí klienta. Při vyprazdňování je velice důleţité zajistit vhodnou polohu. Tou je Fowlerova poloha. Pokud máme polohovací lůţka, tak polohu nastavíme pomocí lůţka, pokud není k dispozici polohovací lůţko, vypomůţeme si stočeným ručníkem, který vloţíme klientovi pod záda pro lepší oporu a pohodlí. Je nezbytné dbát na to, aby měl klient ohnutá bedra a kolena. U imobilních nemocných nedochází k úplnému rozpuštění kalcia v moči a dochází tak k poruše rovnováhy s kyselinou močovou. Moč se stává alkalickou a kalciové soli jsou základem pro vznik močových kamenů. Dále se u imobilních můţe objevit retence moči. Hromadící se moč dilatuje močový měchýř, který se stává vhodným prostředím pro vznik infekce. Tomuto stavu napomáhá i alkalická moč. Pod klienta nikdy nepodkládáme studenou podloţní mísu, můţe vyvolat rychlou reakci příslušných svalů a potlačit močení. Pokud klient pouţívá pomůcky pro inkontinentní, musíme myslet na to, aby nezůstával dlouhou dobu ve vlhkém prostředí. Pomůcky musíme pravidelně měnit a zároveň pečovat o pokoţku, aby se kůţe nezapařila, jinak je zde riziko vzniku proleţenin a samotná pokoţka je náchylná ke vzniku dermatologických problémů. Existuje kosmetika vyráběná speciálně pro pokoţku vystavenou negativním vlivům moči, případně stolice. Vhodné je pouţívat vlhčené ubrousky, ochranné tělové pasty a krémy, tekutá mýdla pro hygienu genitálu a v neposlední řadě ošetřující tělové pěny ve spreji. Jednotlivé druhy obsahují různé sloţky ochranné, zvláčňující i čistící (oxid zinku, D-pantenol, betain, ureu, kreatin, aloe vera). (Bastlová, 1993; Mikšová, Froňková, Hernová, Zajíčková, 2006; Mlýnková, 2010) 6.3 PÉČE O KLIENTA S PERMANENTNÍM MOČOVÝM KATETREM Sestra musí zajistit bezproblémový odtok moči a sleduje u klienta případné známky 53

54 infekce močových cest, které jsou při dlouhodobé katetrizaci velmi časté. Klientovi musí zajistit dostatek tekutin (minimálně ml za den), pokud to jeho zdravotní stav dovoluje a zvýšený příjem tekutin není kontraindikací u jiného onemocnění (kardiovaskulární, ledvinné ). Sleduje bilanci tekutin, tedy příjem a výdej za 24 hodin. Měla by poučit klienta o vhodné stravě, která vede k alkalizaci moči. Zvýšit příjem ovoce a zeleniny a naopak se vyvarovat potravinám, které vedou ke kyselosti moči, mezi které patří maso, vejce, obiloviny. Kaţdý den se provádí běţná hygiena perinea a ústí močové trubice. Pokud je klient soběstačný provádí sám, pokud není, provádí sestra. Sestra dále kontroluje funkčnost a průchodnost katetru, vzhled moči a příměsi Močové katetry Jsou duté nástroje, které slouţí k jednorázovému vyprázdnění močového měchýře nebo dlouhodobější katetrizaci. Katery jsou vyrobené buď ze silikonu, pryţe, tvrzeného silikonu anebo modifikované pryţe. Dříve se pouţívala guma a latex, ale ty jsou dnes nahrazovány syntetickými materiály jako je polyuretan nebo silikon, z důvodu lepších vlastností (niţší koeficient tření, nízká bioadhezivita, rezistence proti inkrustaci, trvalá paměť). Latexové katetry navíc mohou způsobit alergie, infekce a mohou vrůstat do tkáně. Dnes máme k dispozici i katetry, které mají speciální povrch s baktericidní látkou (antibiotika, preparáty se solemi stříbra). Katetry jsou buď dvoucestné, nebo trojcestné. Druhy katetrů: - Nelatonův katetr na konci zaoblený - Tiemannův katetr na konci zahnutý a zúţený - Mercierův katetr na konci zahnutý a zaoblený - Malecotův katetr zakončený růţicí - Pezzerův katetr zakončený kloboučkem - Foleyův balónkový katetr opatřený na konci balónkem, který se po zavedení do měchýře naplní tekutinou a brání vypadnutí cévky z měchýře - Dufourův katetr zahnutý, otevřený konec s větším balónkem, který po naplnění tamponuje prostatické lůţko, vhodný ke stavění krvácení po prostatektomii 54

55 - Ureterální katetr slouţí k sondáţi močovodu a ledvinné pánvičky, odběru moči k bakteriologickému nebo cytologickému vyšetření a provedení ascendentních rentgenových vyšetření. (Kawaciuk, 2000) Na trhu jsou k dispozici různé typy sběrných systémů. V praxi jsou běţně vyuţívány standardní močové sáčky, které jsou buď s výpustí, nebo bez výpusti. Dnes jiţ téměř všechny sběrné systémy mají antireflexní chlopeň, která brání ascendentnímu vzestupu infekce a zpětnému toku moči do močového měchýře. Dále se můţeme setkat s uzavřeným systémem pro odvod moči, který je vybavený Pasteurovou komůrkou nebo antirefluxními ventily a silikon-kaučukovou membránou pro sterilní odběry moči. Objem sáčku je obvykle 1,5 aţ 2 litry. Výměna katetru, odvodné hadičky a sběrného sáčku se liší pracoviště od pracoviště. Někde převládá názor, ţe je vhodné katetr i se sáčkem vyměnit, jakmile se v distální části nahromadí sediment. Jinde se snaţí zavádět katetr na co nejkratší nutnou dobu a nemění se. Systém odvodné hadičky a sběrného sáčku mění buď po 24, nebo 48 hodinách. Při výměně je nutné postupovat přísně asepticky. Pokud se pouţívá uzavřený sběrný systém, výměna se neprovádí. Je tedy vhodné postupovat dle standardu oddělení či dle pokynů výrobce jednotlivého materiálu. Několik dní před odstraněním permanentního katetru je vhodné přes den provádět klemování neboli trénink měchýře. Provádí se pravidelné uzavírání katetru na určitou dobu například 3 hodin a poté se katetr otevře a vyprázdní se močový měchýř, nejlépe v době nucení na močení. Přes noc je moţné nechat katetr napojený na sběrný systém. Tato metoda pomáhá dosáhnout pravidelné mikce po odstranění katetru a navíc vede ke zvětšení kapacity močového měchýře, který při dlouhodobé katetrizaci svou kapacitu ztrácí. (Mikšová, Froňková, Hernová, Zajíčková, 2006) 55

56 PRAKTICKÁ ČÁST PRÁCE 7 CÍLE A HYPOTÉZY 1 Cíl: Zjistit znalost všeobecných sester v oblasti inkontinence. 1H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 1H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 2H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 2H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi věkem všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 3H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 3H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 2 Cíl: Srovnat znalosti všeobecných sester z domovů pro seniory, z léčeben pro dlouhodobě nemocné, z lůţkových zařízení a ze státního a soukromého sektoru. 4H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí všeobecných sester z domovů pro seniory, z lůţkových nemocničních zařízení a léčeben pro dlouhodobě nemocné. 4H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí všeobecných sester z domovů pro seniory, z lůţkových nemocničních zařízení a léčeben pro dlouhodobě nemocné. 5H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí všeobecných sester ze státních a soukromých zařízení. 5H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí všeobecných sester ze státních a soukromých zařízení. 56

57 8 METODIKA Cílem praktické části práce bylo zjistit znalosti všeobecných sester v oblasti inkontinence, dále pak vyuţívání pomůcek pro inkontinentní klienty ve zdravotnických a sociálních zařízeních pro seniory. Ke sběru dat potřebných pro mou diplomovou práci jsem pouţila formu dotazníkového šetření (viz příloha číslo 1) zaměřeného na všeobecné sestry pracující v domovech pro seniory, léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v lůţkových nemocničních zařízeních. První část dotazníku zahrnovala poloţky zjišťující demografické údaje o respondentech (poloţky č. 1 5, 7). Druhá část dotazníku obsahovala vědomostní poloţky (poloţky č. 6, 8, 10-13, 15, 17, 19, 23, 24, 29, 30, 31 a 33), kdy správnou odpověď jsem hodnotila 1 bodem, nesprávnou 0 body, kdy v poloţce č. 12 (12a 12d) mohly získat 4 body, kdy jsem zvlášť hodnotila barevné označení absorpčních pomůcek dle stupně inkontinence. Součtem správných odpovědí ve vědomostních poloţkách mohly všeobecné sestry získat maximálně 18 bodů (dále jen souhrn). Klíč správných odpovědí je v příloze číslo 3. Třetí část dotazníku zahrnovala poloţky tykající se pouţívání pomůcek pro inkontinentní klienty v jednotlivých zařízeních (poloţky č. 9, 14, 16, 18, 20-22, a 32). A na závěr měly respondentky moţnost se vyjádřit k dané problematice, a to v poloţce č. 34. Sběr informací proběhl v období od července 2010 do konce listopadu O spolupráci jsem poţádala Domov pro seniory (DPS) Nopova, Holásky v Brně, dále pak DPS sv. Zdislavy v Červené Vodě a DPS Štíty Jedlí. Dále jsem se obrátila na Středomoravskou nemocniční a.s, odštěpný závod Nemocnice Přerov a Nemocnice Prostějov, na léčebnu pro dlouhodobě nemocné v Nemocnici Milosrdných Bratří v Brně, na Léčebný ústav v Červené Vodě (AESKULAP spol. s r.o.), na Doléčovací a rehabilitační oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a na Jesenickou nemocnici spol. s.r.o.. Do domovů pro seniory jsem distribuovala 74 dotazníků, do léčeben pro dlouhodobě nemocné téţ 74 dotazníků a do lůţkových nemocničních zařízení 71 dotazníků. Před samotným zahájením výzkumu jsem nejprve provedla pilotáţ s deseti respondentkami, které mi pomohly upravit formulaci některých otázek. 57

58 Výsledky jednotlivých poloţek dotazníku byly vyjádřeny pomocí absolutní (v tabulkách n) a relativní i (v tabulkách %). Vzájemný vztah poloţek byl testován pomocí statistického programového balíku StatSoft, Inc. (2009), STATISTICA version 7, kde byl pouţit Pearsonův chí-kvadrát test (χ2) s hladinou významnosti p 0,05. Souhrnné výsledky vědomostních poloţek byly při testování vztahu věku, vzdělání, délky praxe, druhu zdravotnického pracoviště všeobecných sester a typu zdravotnického zařízení pro seniory k této poloţce souhrn testovány pomocí Kruskal-Wallisovy neparametrické analýzy rozptylu (ANOVA) a Kruskal-Wallisova z-testu a Mann- Whitneyova u-testu s hladinou významnosti p 0,05 (Bártlová, Hnilicová, 2000; Disman, 2009; Zvárová, 2002). 58

59 9 ANALÝZA DAT Z celkového počtu 219 distribuovaných dotazníků (100 %) se mi jich vrátilo 175 kusů (79,9 %). Všechny byly řádně vyplněné, proto jsem je pouţila pro další analýzu. Šetření bylo provedeno u celkem 175 respondentek (100 % dotazníků) ve třech typech zařízení pro seniory (léčebny pro dlouhodobě nemocné, domovy pro seniory a lůţková nemocniční zařízení). Z domovů pro seniory se mi vrátilo 66 dotazníků (89,2 %), z lůţkových nemocničních zařízení jsem získala 56 kusů (78,9 %) a z léčeben pro dlouhodobě nemocné byla návratnost 53 kusů (71,6 %). 9.1 CHARAKTERISTIKA RESPONDENTŮ V poloţce č. 1 jsem zjišťovala věk respondentek. Průměrný věk respondentek byl 39,48 let (směrodatná odchylka je 11,42). Věk nejmladší respondentky byl 19 let a nejstarší respondentce bylo 64 let (viz poloţka č. 1). Graf č. 1Vzdělání respondentek V poloţce č. 2 jsem zjišťovala nejvyšší dosaţené vzdělání všeobecných sester. Respondentek se středoškolským vzděláním s maturitou (graf č. 1 SŠ) bylo 104 (59,4 %). Se středoškolským a pomaturitním specializačním studiem (graf č. 1 SŠ+PSS) odpovědělo 55 sester (31,4 %), s vyšším odborným vzděláním (graf č. 1 VOŠ) bylo 6 sester (3,4 %), s vyšším odborným vzděláním a pomaturitním specializačním studiem (graf č. 1 VOŠ+PSS) byla 1 sestra (0,6 %), s vysokoškolským vzděláním (VŠ) odpovědělo 6 respondentek (3,4 %) a s vysokoškolským a pomaturitním specializačním studiem (graf 59

60 č. 1 VŠ+PSS) odpověděly 3 sestry (1,7 %). Graf č. 2 Pracoviště všeobecných sester V poloţce č. 3 jsem se zajímala o to, kde jednotlivé všeobecné sestry pracují. V domově pro seniory pracovalo 66 sester (37,7 %), v léčebně pro dlouhodobě nemocné 53 sester (30,3 %) a v lůţkových nemocničních zařízeních 56 sester (32 %). (Viz graf č. 2). V poloţce č. 4 mě pro doplnění zajímalo, zda všeobecné sestry pracují v soukromém sektoru nebo ve státní sféře. 66 sester (37,7 %) uvedlo, ţe pracuje v soukromém zařízení a 109 respondentek (62,3 %) označilo variantu pro státní zařízení. V poloţce č. 5 jsem zjišťovala délku praxe respondentek. Zde jsem pro zjednodušení vytvořila tři kategorie. V první kategorii jsou všeobecné sestry s délkou praxe od 3 měsíců do 2 let. Tuto moţnost zvolilo 15 sester (8,6 %). Do druhé kategorie spadají sestry s délkou praxe od 3 do 10 let. Tuto moţnost označilo 36 sester (20,6 %). A ve třetí kategorii jsou sestry s délkou praxe od 11 do 44 let. Tuto moţnost zvolilo 124 sester (70,8 %). Přičemţ nejkratší délka praxe byla tři měsíce a nejdelší délka praxe byla 44 let. Průměrná délka praxe je 18,8 let (směrodatná odchylka je 11,47). V poloţce č. 7 mě zajímalo, zda všeobecné sestry absolvovaly vzdělávání v oblasti inkontinence. 121 respondentek (69,1 %) uvedlo, ţe navštívilo nějaký kurz či seminář v oblasti inkontinence. 54 sester (30,9 %) se v této problematice nijak nevzdělávalo. 9.2 VĚDOMOSTI VŠEOBECNÝCH SESTER O MOČOVÉ INKONTINENCI Všeobecné sestry mohly získat maximálně 18 bodů za správné odpovědi na znalostní poloţky, kdy správná odpověď byla hodnocena 1 bodem, nesprávná 0 body. 60

61 9.2.1 Analýza jednotlivých znalostních poloţek Tabulka č. 1 Správná definice pojmu urgentní inkontinence Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 41 23,4 Správné odpovědi ,6 Celkem ,0 V poloţce č. 6 jsem zjišťovala, zda všeobecné sestry znají správnou definici urgentní inkontinence (viz poloţka č. 6). Výsledek byl následující: 41 respondentek (23,4 %) označilo nesprávnou odpověď a 134 sester (76,6 %) zvolilo správnou odpověď, ţe se jedná o nechtěný únik většího mnoţství moči, vzniklý náhle, vyvolaný kontrakcí musculus detrusor, spojený s naléhavým nucením na močení (viz tab. č. 1). Tabulka č. 2 Správná definice pojmu stresová inkontinence Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 62 35,4 Správné odpovědi ,6 Celkem ,0 V poloţce č. 8 mě zajímalo, zda všeobecné sestry znají správnou definice stresové inkontinence. Nesprávně odpovědělo 62 všeobecných sester (35,4 %), 113 sester (64,6 %) správně zvolilo, ţe se jedná o nechtěný únik zpravidla malého mnoţství moči způsobený zvýšením intraabdominálního tlaku v důsledku nedostatečnosti svěračů (viz tab. č. 2). V poloţce č. 10 jsem se dotazovala na to, zda všeobecné sestry vědí, co znamená klemování permanentního močového katetru. 118 respondentek (67,4 %) dokázalo správně vysvětlit daný pojem, ţe se jedná o zapeánování permanentního močového katetru na dobu většinou dvou hodin, kdy dojde k zabránění odtoku moči, čímţ se posiluje svalstvo močového měchýře. 57 respondentek (32,6 %) odpovědělo nesprávně. V poloţce č. 11 mě zajímalo, zda všeobecné sestry vědí, kdy je nejvhodnější podávat diuretika. 163 všeobecných sester (93,1 %) odpovědělo správně v ranních hodinách, 12 61

62 respondentek (6,9 %) označilo jinou neţ správnou odpověď. správně nesprávně velmi těžká MI 16,6 % 83,4 % těžká MI 18,9 % 81,1 % střední MI 33,1 % 66,9 % lehká MI 53,1 % 46,9 % Graf č. 3 Přehled odpovědí u barevného kódování pomůcek V poloţce č. 12 jsem se respondentek dotazovala na to, zda dokáţou správně přiřadit barevné označení absorpčních pomůcek k jednotlivým stupňům inkontinence. Pro lepší přehlednost jsem rozdělila danou poloţku na čtyři podskupiny podle stupně inkontinence, a zjišťovala jsem, zda respondentky správně přiřadily barevné označení výrobků ke stupni inkontinence (viz graf č. 3). U lehké inkontinence dokázalo 93 respondentek (53,1 %) správně přiřadit ţluté zabarvení. 82 sester (46,9 %) odpovědělo nesprávně. U střední inkontinence odpovědělo správně 58 respondentek (33,1 %), ţe správné barevné označení absorpčních pomůcek je zelené a 117 všeobecných sester (66,9 %) odpovědělo špatně. U těţké inkontinence 33 respondentek (18,9 %) dokázalo správně přiřadit barevné kódování absorpčních pomůcek světle modrým zabarvením. 142 sester (81,1 %) odpovědělo nesprávně. A u velmi těţké inkontinence uvedlo správně 29 respondentek (16,6 %) barevné kódování pomůcek tmavě modrým zabarvením. 146 všeobecných sester (83,4 %) odpovědělo nesprávně. Po zkontrolování všech dotazníků mohu konstatovat, ţe s následující poloţkou měly všeobecné sestry největší problémy. 62

63 Tabulka č. 3 Definice lehkého stupně inkontinence Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 94 53,7 Správné odpovědi 81 46,3 Celkem ,0 V poloţce č. 13 jsem se dotazovala na definici lehkého stupně močové inkontinence. 81 sester (46,3 %) správně odpovědělo, ţe se jedná o únik moči do 100 ml moči. Nesprávně odpovědělo 94 všeobecných sester (53,7 %) (viz tab. č. 3). Tabulka č. 4 Indikační páska Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 40 22,9 Správné odpovědi ,1 Celkem ,0 V poloţce č. 15 se dotazuji respondentek na to, co znamená indikační páska na absorpčních pomůckách. 135 sester (77,1 %) správně označilo, moţnost, ţe jde o absorpční kapacitu plen po dobu 4 hodin. Nesprávně odpovědělo 40 respondentek (22,9 %) (viz tab. č. 4). Tabulka č. 5 Jednorázová katetrizace Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 40 22,9 Správné odpovědi ,1 Celkem ,0 V poloţce č. 17 jsem se dotazovala všeobecných sester na to, jaký katetr by pouţily pro jednorázové cévkování ţeny. 135 respondentek (77,1 %) uvedlo správně, ţe by pouţilo Nelatonův katetr. 40 všeobecných sester (22,9 %) uvedlo jinou, neţ správnou odpověď (viz tab. č. 5). 63

64 Tabulka č. 6 Charrierovo označení katetru Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 34 19,4 Správné odpovědi ,6 Celkem ,0 V poloţce č. 19 jsem se ptala všeobecných sester na Charrierovo označení katetrů. Zajímalo mě, zda sestry vědí, co určuje. 141 sester (80,6 %) správně uvedlo, ţe je to označení pro obvod katetru. Nesprávně odpovědělo 34 sester (19,4 %) (viz tab. č. 6). Tabulka č. 7 Pomůcky pro ţeny Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 14 8,0 Správné odpovědi ,0 Celkem ,0 Poloţka č. 23 je otevřenou otázkou, která se dotazuje respondentek na pomůcky pro inkontinentní ţeny. Podmínkou ke správnému vyhodnocení bylo, ţe musely uvést minimálně tři správné pomůcky, poté jsem mohla otázku označit za správnou. V poloţce 23 odpovědělo 161 sester (92 %) správně, 14 respondentek (8 %) nedokázalo uvést tři správné pomůcky (viz tab. č. 7). Tabulka č. 8 Pomůcky pro muţe Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 29 16,6 Správné odpovědi ,4 Celkem ,0 Poloţka č. 24 je opět otevřená otázka, která se dotazuje respondentek na pomůcky pro inkontinentní muţe. Podmínkou ke správnému vyhodnocení bylo opět to, ţe musely uvést minimálně tři správné pomůcky, poté jsem mohla otázku označit za správnou. V poloţce 24 uvedlo pomůcky správně 146 sester (83,4 %), nesprávně 29 respondentek (16,6 %) (viz 64

65 tab. č. 8). Tabulka č. 9 Diuretické tekutiny Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 9 5,1 Správné odpovědi ,9 Celkem ,0 V poloţce č. 29 jsem zjišťovala, zda respondentky vědí, které tekutiny mají diuretický účinek. 166 respondentek (94,9 %) odpovědělo správně, ţe diuretický účinek má káva, čaj a alkohol. 9 respondentek (5,1 %) nedokázalo označit správnou odpověď (viz tab. č. 9). Tabulka č. 10 Omezování příjmu tekutin Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 10 5,7 Správné odpovědi ,3 Celkem ,0 V poloţce č. 30 jsem se ptala na to, zda je vhodné u inkontinentních pacientů omezovat tekutiny. 165 sester (94,3 %) správně odpovědělo, ţe není a 10 všeobecných sester (5,7 %) uvedlo jinou, neţ správnou odpověď (viz tab. č. 10). Tabulka č. 11 Cvičení svalů dna pánevního Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 57 32,6 Správné odpovědi ,4 Celkem ,0 V poloţce č. 31 mě zajímalo, zda všeobecné sestry ví, který druh inkontinence se dá ovlivnit správným procvičením svalů dna pánevního. 118 sester (67,4 %) uvedlo správně, ţe vhodným cvičením lze ovlivnit stresovou inkontinenci. Zbylých 57 sester (32,6 %) označilo jinou, neţ správnou odpověď (viz tab. č. 11). 65

66 Tabulka č. 12 Farmaka Kategorie Počet respondentek (n) Nesprávné odpovědi 65 37,1 Správné odpovědi ,9 Celkem ,0 V poslední znalostní poloţce č. 33 jsem zjišťovala vědomosti v oblasti farmakologie. Tedy, zda sestry vědí, které léky mohou ovlivnit vznik močové inkontinence. 110 respondentek (62,9 %) správně uvedlo, ţe tento účinek se můţe objevit u diuretik, anticholinergik a sedativ. 65 sester (37,1 %) neodpovědělo správně (viz tab. č. 12) Analýza hypotéz Tabulka č. 13 Celkové výsledky znalostních poloţek (souhrn) Souhrn Aritmetický průměr Medián Modus Dolní kvartil Horní kvartil Směrodatná odchylka Hodnoty 12, ,4 Respondentky mohly získat 18 bodů. Průměrně získaly všeobecné sestry 12,1 bodů. Nejmenší počet získaných bodů byl 2 a nejvyšší počet získaných bodů bylo 17 (viz tab. č. 13) Hypotéza číslo 1 1H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 1H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 66

67 Tabulka č. 14 Vzdělání a souhrn znalostí Vzdělání Aritmetický průměr Medián Modus Dolní kvartil Horní kvartil Směrodatná odchylka SŠ 11,50 11, ,37 SŠ + PSS 12,13 13, ,37 VOŠ 13,72 14,0 Vícenásobný ,14 VŠ a VŠ+PSS 15,89 18, ,39 Celkem 12,10 12, ,40 Legenda tabulky: SŠ středoškolské studium; SŠ+PSS středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium; VŠ a VŠ+PSS vysokoškolské a vysokoškolské a pomaturitní specializační studium Tabulka č. 15 Vícenásobné porovnání p hodnot - vzdělání a souhrnu znalostí Vzdělání SŠ SŠ+PSS VOŠ VŠ a VŠ+PSS SŠ 1, , , SŠ+PSS 1, , , VOŠ 0, , , VŠ a VŠ+PSS 0, , , Legenda tabulky: SŠ středoškolské studium; SŠ+PSS středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium; VŠ a VŠ+PSS vysokoškolské a vysokoškolské a pomaturitní specializační studium 18 Krabicový graf dle skupin Proměnná: souhrn souhrn vzdel Medián 25%-75% Min-Max Legenda: 1 SŠ; 2 SŠ+PSS; 3 VOŠ; 5 VŠ a VŠ+PSS Graf č. 4 Poloha mediánů poloţky souhrn podle vzdělání Poloţka vzdělání měla původně 6 kategorií. Pro testování vzdělání versus souhrn znalostí byla kategorie vyšší odborné a specializační studium vypuštěna (pouze 1 respondentka) a kategorie vysokoškolské studium a vysokoškolské a specializační studium byly sloučeny do jedné kategorie. Všeobecných sester se středoškolským vzděláním bylo 104 (59,8 %), se středoškolským a specializačním pomaturitním vzděláním bylo 55 respondentek (31,6 %), všeobecných sester s vyšším odborným vzděláním bylo 6 (3,4 %) 67

68 a vysokoškolsky vzdělaných sester bylo 9 (5,2 %). Na základě testování Kruskal-Wallisovou analýzou jsem zjistila statisticky významný rozdíl mezi vzděláním a souhrnem znalostí všeobecných sester o močové inkontinenci (hladina významnosti p = 0,0017). Souhrnné výsledky jsou zobrazeny v tabulce č. 14. Výsledky byly dále analyzovány pomocí Kruskal-Wallisova z-testu a zjistila jsem, ţe se od sebe významně liší skupina všeobecných sester se středoškolským vzděláním a skupina respondentek s vysokoškolským vzděláním (p = 0,0035) a dále pak skupina všeobecných sester se středoškolským a pomaturitním specializačním studiem a skupina vysokoškolsky vzdělaných respondentek (p = 0,0296) (viz tab. č. 15). Závěr: Mohu konstatovat, ţe na základě provedené analýzy jsem zjistila, ţe souhrn znalostí všeobecných sester s vysokoškolským vzděláním je statisticky významně větší neţ souhrn znalostí všeobecných sester se středoškolským vzděláním a neţ souhrn znalosti všeobecných sester se středoškolským a pomaturitním specializačním studiem. Přijímám hypotézu alternativní - 1H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. Statisticky významné rozdíly byly zaznamenány u poloţek dotazníku č. 8, 12c, 12d a 31. V následujících čtyřech tabulkách (č. 16 aţ 23) a grafech (č. 5 aţ 8) jsou znázorněny a popsány poloţky, kde byly zaznamenány statisticky významné rozdíly mezi vzděláním všeobecných sester a jejich znalostmi. Pro tyto vztahy jsou uvedeny kontingenční tabulky a grafy relativních í (grafy interakcí). 68

69 Tabulka č. 16 Kontingenční tabulka vzdělání vs. definice stresové inkontinence Vzdělání Správné odpovědi Nesprávné odpovědi Celkem (n) (n) (n) SŠ 61 58, , ,0 SŠ+PSS 37 67, , ,0 VOŠ 6 100,00 0 0, ,0 VOŠ+PSS 0 0, , ,0 VŠ 6 100,00 0 0, ,0 VŠ+PSS 3 100,00 0 0, ,0 Legenda tabulky: SŠ středoškolské studium; SŠ+PSS středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium; VOŠ+PSS vyšší odborné a pomaturitní specializační studium; VŠ vysokoškolské studium; VŠ+PSS vysokoškolské a vysokoškolské a pomaturitní specializační studium Tabulka č. 17 Vzdělání vs. definice stresové inkontinence Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 8, , [%] Správně Nesprávně SŠ SŠ+PSS VOŠ VOŠ+PSS VŠ VŠ+PSS Legenda grafu: SŠ středoškolské s maturitou;sš+pss středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium zakončené titulem DiS.; VOŠ+PSS vyšší odborné a pomaturitní specializační studium; VŠ vysokoškolské; VŠ+PSS vysokoškolské a pomaturitní specializační studium. Graf č. 5 Graf interakcí vzdělání vs. definice stresové inkontinence Hladina významnosti u poloţky č. 8 byla p = 0, Z tabulky č. 16, respektive grafu č. 5 je vidět, ţe nejvíce nesprávných odpovědí uvedly všeobecné sester s vyšším odborným a pomaturitním specializačním studiem (avšak byla zde pouze 1 respondentka, nemá tedy vypovídající hodnotu o dané skupině), dále 43 všeobecných sester (41,35 %) 69

70 se středoškolským vzděláním a 18 sester (32,73 %) se středoškolským a pomaturitním specializačním studiem. Nejvíce správných odpovědí, uvedlo 6 respondentek (100,0 %) s vyšším odborným vzděláním, 6 sester (100,0 %) s vysokoškolským vzděláním a 3 sestry (100,0 %) s vysokoškolským a pomaturitním specializačním studiem (ale zase malé počty respondentek, nemají tedy vypovídající hodnotu o dané skupině). 37 respondentek (67,27 %) se středoškolským a pomaturitním specializačním studiem mělo lepší výsledky neţ 61 respondentek (58,65 %) se středoškolským vzděláním. Tabulka č. 18 Kontingenční tabulka vzdělání vs. barevné označení u těţké MI Vzdělání Správné odpovědi Nesprávné odpovědi Celkem (n) (n) (n) SŠ 19 18, , ,0 SŠ+PSS 6 10, , ,0 VOŠ 1 16, , ,0 VOŠ+PSS 0 0, , ,0 VŠ 5 83, , ,0 VŠ+PSS 2 66, , ,0 Legenda tabulky: SŠ středoškolské studium; SŠ+PSS středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium; VOŠ+PSS vyšší odborné a pomaturitní specializační studium; VŠ vysokoškolské studium; VŠ+PSS vysokoškolské a vysokoškolské a pomaturitní specializační studium Tabulka č. 19 Vzdělání vs. barevné označení u těţké MI Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 22,8096 0,

71 [%] Správně Nesprávně SŠ SŠ+PSS VOŠ VOŠ+PSS VŠ VŠ+PSS SŠ Legenda grafu: SŠ středoškolské s maturitou;sš+pss středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium zakončené titulem DiS.; VOŠ+PSS vyšší odborné a pomaturitní specializační studium; VŠ vysokoškolské; VŠ+PSS vysokoškolské a pomaturitní specializační studium. Graf č. 6 Graf interakcí vzdělání vs. barevné označení těţké MI Při testování poloţky č. 12c byla hladina významnosti p = 0, Z tabulky č. 18 a grafu č. 6 je patrné, ţe nejvíce nesprávných odpovědí uvedla 1 sestra (100 %) s vyšším odborným a pomaturitním specializačním studiem (vzhledem k malému počtu respondentek se nedá povaţovat za významné), dále 49 sester (89,09 %) se středoškolským a pomaturitním specializačním studiem a 5 sester (83,33 %) s vyšším odborným studiem. Nejvíce správných odpovědí, uvedlo 5 sester (83,33 %) s vysokoškolským vzděláním a 2 respondentky (66,67 %) s vysokoškolským a pomaturitním specializačním studiem (ale opět malé počty respondentek, nemají tedy vypovídající hodnotu o dané skupině). Tabulka č. 20Kontingenční tabulka vzdělání vs. barevné označení u velmi těţké MI Vzdělání Správné odpovědi Nesprávné odpovědi Celkem (n) (n) 71 (n) SŠ 11 10, , ,0 SŠ+PSS 10 18, , ,0 VOŠ 1 16, , ,0 VOŠ+PSS 0 0, , ,0 VŠ 5 83, , ,0 VŠ+PSS 2 66, , ,0 Legenda tabulky: SŠ středoškolské studium; SŠ+PSS středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium; VOŠ+PSS vyšší odborné a pomaturitní specializační studium; VŠ vysokoškolské studium; VŠ+PSS vysokoškolské a vysokoškolské a pomaturitní specializační studium

72 Tabulka č. 21Vzdělání vs. barevné označení pomůcek u velmi těţké MI Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 27,2199 0, [%] Správně Nesprávně 1 2 SŠ SŠ+PSS VOŠ VOŠ+PSS VŠ VŠ+PSS Legenda grafu: SŠ středoškolské s maturitou;sš+pss středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium zakončené titulem DiS.; VOŠ+PSS vyšší odborné a pomaturitní specializační studium; VŠ vysokoškolské; VŠ+PSS vysokoškolské a pomaturitní specializační studium. Graf č. 7 Graf interakcí vzdělání vs. správné barevné označení velmi těţké MI Při testování poloţky č. 12d byla hladina významnosti p = 0, Z tabulky č. 20 a grafu č. 7 vyplývá, ţe nejvíce nesprávných odpovědí uvedla 1 všeobecných sester s vyšším odborným a pomaturitním specializačním studiem (opět nelze přikládat důleţitost této významnosti vzhledem k nízkému počtu respondentek), a dále pak u 93 sester (89,42 %) se středoškolským vzděláním a u 5 respondentek (83,33 %) s vyšším odborným studiem. Nejvíce správných odpovědí označilo 5 vysokoškolsky vzdělaných respondentek (83,33 %) a 2 všeobecné sestry s vysokoškolským a pomaturitním specializačním studiem (66,67 %), ale opět zde byl nízký počet respondentek. 72

73 Tabulka č. 22 Kontingenční tabulka vzdělání vs. posilování svalů dna pánevního Vzdělání Správné odpovědi Nesprávné odpovědi Celkem (n) (n) (n) SŠ 61 58, , ,0 SŠ+PSS 43 78, , ,0 VOŠ 6 100,00 0 0, ,0 VOŠ+PSS 1 100,00 0 0, ,0 VŠ 5 83, , ,0 VŠ+PSS 2 66, , ,0 Legenda tabulky: SŠ středoškolské studium; SŠ+PSS středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium; VOŠ+PSS vyšší odborné a pomaturitní specializační studium; VŠ vysokoškolské studium; VŠ+PSS vysokoškolské a vysokoškolské a pomaturitní specializační studium Tabulka č. 23 Vzdělání vs. posilování svalů dna pánevního Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 10,3620 0, [%] Správně Nesprávně SŠ SŠ+PSS VOŠ VOŠ+PSS VŠ VŠ+PSS Legenda grafu: SŠ středoškolské s maturitou;sš+pss středoškolské a pomaturitní specializační studium; VOŠ vyšší odborné studium zakončené titulem DiS.; VOŠ+PSS vyšší odborné a pomaturitní specializační studium; VŠ vysokoškolské; VŠ+PSS vysokoškolské a pomaturitní specializační studium. Graf č. 8 Vzdělání vs. posilování svalů dna pánevního Při testování této poloţky byla hladina významnosti p = 0, Z tabulky č. 22 a grafu č. 8 vyplývá, ţe nejvíce nesprávných odpovědí uvedlo 43 všeobecných sester (41,35 %) se středoškolským studiem, a dále pak u 1 sestry (33,33 %) s vysokoškolským 73

74 a pomaturitním specializačním studiem, ale pouze 1 respondentka, nemá tedy vypovídající hodnotu o dané skupině. Nejvíce správných odpovědí označila 1 sestra (100 %) s vyšším odborným a pomaturitním specializačním studiem (nemá tedy vypovídající hodnotu o dané skupině) a 6 sester (100 %) s vyšším odborným vzděláním, dále pak 5 vysokoškolsky vzdělaných respondentek (83,33 %) a 43 sester (78,18 %) se středoškolským a pomaturitním specializačním studiem Hypotéza číslo 2 2H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 2H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi věkem všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. Tabulka č. 24 Věk a souhrn znalostí Kategorie věku Aritmetický průměr Medián Modus Dolní kvartil Horní kvartil Směrodatná odchylka let 12, , let 12, , let 10,88 11 vícenásobný ,05 Celkem 12, ,40 18 Krabicový graf dle skupin Proměnná: souhrn souhrn vek Medián 25%-75% Min-Max Legenda: 1 věk 19 až 30 let; 2 věk 31 až 50 let; 3 věk 51 až 64 let Graf č. 9 Poloha mediánů poloţky souhrn podle věku Byl testován vztah mezi věkem všeobecných sester a jejich souhrnnými znalostmi o močové inkontinenci. Věk byl rozdělen do tří kategorií. V kategorii č. 1 bylo 55 74

75 respondentek (31,43 %) ve věku 19 aţ 30 let. V kategorii č. 2 bylo 90 respondentek (51,43 %) ve věku 31 aţ 50 let. A v kategorii č. 3 bylo 33 všeobecných sester (18,86 %) ve věku 51 aţ 64 let. Z výsledků Kruskal-Wallisovy analýzy (ANOVA) byla hladina významnosti p = 0,0975, není tedy mezi věkem všeobecných sester a jejich znalostmi o močové inkontinenci statistický významný rozdíl (viz tab. č. 24 a graf č. 9). Závěr: Mohu konstatovat, ţe na základě provedené analýzy jsem nezjistila statisticky významné rozdíly mezi věkem všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. Přijímám hypotézu nulovou - 2H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. Statisticky významné rozdíly byly zaznamenány u poloţek dotazníku č. 12c, 24 a 33. V následujících tabulkách (č. 25 aţ 30) a grafech (č. 10 aţ 12) jsou znázorněny a popsány poloţky, kde byly zaznamenány statisticky významné rozdíly mezi věkem všeobecných sester a jejich znalostmi. Pro tyto vztahy jsou uvedeny kontingenční tabulky a grafy relativních í (grafy interakcí). Tabulka č. 25 Kontingenční tabulka věk vs. barevné označení pomůcek u těţké MI Správné odpovědi Nesprávné odpovědi Celkem Kategorie věku (n) (n) (n) let 14 26, , , let 19 21, , , let 0 0, , ,0 Tabulka č. 26 Věk vs. barevné označení pomůcek u těţké MI Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 10, ,

76 [%] Správně 1 Nesprávně let let let Graf č. 10 Graf interakcí věk vs. barevné označení pomůcek u těţké MI Při testování poloţky č. 12c byla hladina významnosti p = 0, Z tabulky č. 25 a grafu č. 10 je patrné, ţe nejvíce nesprávných odpovědí uvedlo 33 respondentek (100,00 %) z kategorie věku 51 aţ 64 let. Ovšem i zbylé dvě kategorie byly významné, co se týče počtu špatných odpovědí. V kategorii věku 31 aţ 50 let odpovědělo nesprávně 71 všeobecných sester (78,89 %) a v první kategorii věku 19 aţ 30 let to bylo 38 všeobecných sester (73,08 %). Nejvíce správných odpovědí uvedlo 14 sester (26,92 %) z kategorie věku 19 aţ 30 let. Tabulka č. 27 Kontingenční tabulka věk vs. pomůcky pro inkontinentní muţe Správné odpovědi Nesprávné odpovědi Celkem Kategorie věku (n) (n) (n) let 40 76, , , let 83 92,22 7 7, , let 23 69, , ,0 Tabulka č. 28 Věk vs. pomůcky pro inkontinentní muţe Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 11, ,

77 [%] Správně 1 Nesprávně let let let Graf č. 11 Graf interakcí věk vs. pomůcky pro inkontinentní muţe Při testování této poloţky byla hladina významnosti p = 0, V poloţce č. 24 uvedlo nejvíce nesprávných odpovědí 10 sester (30,30 %) z věkové kategorie 51 aţ 64 let. Nejvíce správných odpovědí označilo 83 respondentek (92,22 %) z druhé věkové kategorii 31 aţ 50 let (viz tabulka č. 27 a graf č. 11). Tabulka č. 29 Kontingenční tabulka věk vs. farmaka Správné odpovědi Nesprávné odpovědi Celkem Kategorie věku (n) (n) (n) let 38 73, , , let 61 67, , , let 11 33, , ,0 Tabulka č. 30 Věk vs. farmaka Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 15, ,

78 [%] Správně 1 Nesprávně let let let Graf č. 12 Graf interakcí věk vs. farmaka Při testování této poloţky byla hladina významnosti p = 0, V poloţce číslo 33 uvedlo nejvíce nesprávných odpovědí 22 sester (66,67 %) z věkové kategorie 51 aţ 64 let. Nejvíce správných odpovědí označilo 38 respondentek (73,08 %) z první věkové kategorii 19 aţ 30 let (viz tabulka č. 29 a graf č. 12) Hypotéza číslo 3 3H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. 3H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci. Tabulka č. 31 Délka praxe a souhrn znalostí Kategorie délky praxe 0,3 2 roky Aritmetický průměr Medián Modus Dolní kvartil Horní kvartil Směrodatná odchylka 11, ,0 14 2, let 11,95 12 Vícenásobný 9,5 15 4, let 12, ,0 14 3,24 Celkem 12, ,0 15 3,40 78

79 18 Krabicový graf dle skupin Proměnná: souhrn souhrn praxe Medián 25%-75% Min-Max Legenda: 1 praxe 3 měsíce až 2 roky; 2 praxe 3 až 10 let; 3 praxe 11 až 44 let Graf č. 13 Poloha mediánů poloţky souhrn podle délky praxe Byl testován vztah mezi délkou praxe všeobecných sester a jejich souhrnnými znalostmi o močové inkontinenci. Délku praxe respondentek jsem si rozdělila na tři kategorie. První kategorie obsahuje 15 respondentek (8,6 %) s délkou praxe 3 měsíce aţ 2 roky, druhá kategorie 36 všeobecných sester (20,6 %) s délkou praxe 3 aţ 10 let a poslední kategorie 124 respondentek (70,8 %) s délkou praxe 11 aţ 44 let. Z výsledků Kruskal-Wallisovy analýzy (ANOVA) byla hladina významnosti p = 0,1495, není tedy mezi délkou praxe všeobecných sester a jejich znalostmi o močové inkontinenci statistický významný rozdíl (viz tab. č. 31 a graf č. 13). Závěr: Mohu konstatovat, ţe na základě provedené analýzy jsem zjistila, ţe mezi délkou praxe všeobecných sester a souhrnem znalostí o močové inkontinenci není statisticky významný rozdíl. Přijímám hypotézu nulovou - 3H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a souhrnem jejich znalostí o močové inkontinenci Hypotéza číslo 4 4H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí sester z domovů pro seniory, z lůţkových nemocničních zařízení a léčeben pro dlouhodobě nemocné. 4H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí sester z domovů pro seniory, z lůţkových nemocničních zařízení a léčeben pro dlouhodobě nemocné. 79

80 Tabulka č. 32 Pracoviště a souhrn znalostí Pracoviště Aritmetický průměr Medián Modus Dolní kvartil Horní kvartil Směrodatná odchylka DpS 12,90 13 vícenásobný ,60 LDN 10, ,30 NZ 12, ,86 Celkem 12, ,40 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Tabulka č. 33 Vícenásobné porovnání p hodnot pracoviště vs. souhrn znalostí Pracoviště DpS LDN NZ DpS 0, , LDN 0, , NZ 0, , Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 18 Krabicový graf dle skupin Proměnná: souhrn souhrn prac Medián 25%-75% Min-Max Legenda: 1 domov pro seniory; 2 léčebna pro dlouhodobě nemocné; 3 nemocniční lůžková zařízení Graf č. 14 Poloha mediánů poloţky souhrn podle pracoviště Byl testován vztah mezi souhrnnými znalostmi všeobecných sester o močové inkontinenci a pracovištěm, kde pracují (domov pro seniory, léčebny pro dlouhodobě nemocné a nemocniční lůţková zařízení). K testování rozdílů byla opět pouţita Kruskal- Wallisova analýza (ANOVA), z jejíchţ výsledků byla hladina významnosti p = 0,0001. Tento výsledek vypovídá o statisticky významných rozdílech mezi souhrnnými znalostmi sester z různých pracovišť (viz tab. č. 32 a graf č. 14). 80

81 Výsledky byly dále analyzovány pomocí Kruskal-Wallisova z-testu a zjistila jsem, ţe se statisticky významně liší souhrnné znalosti dotazovaných z domovů pro seniory a respondentek z léčeben pro dlouhodobě nemocné (p = 0,000088). Dále pak jsou významné rozdíly mezi všeobecnými sestrami z léčeben pro dlouhodobě nemocné a z nemocničních lůţkových zařízení (p = 0,009691) (viz tab. č. 33). Polohu mediánů jednotlivých pracovišť zobrazuje graf č. 14. Z něho je vidět, ţe statisticky významně menší souhrnné znalosti o močové inkontinenci mají respondentky ze skupiny 2, tj. z léčebny pro dlouhodobě nemocné. Všeobecné sestry z domovů pro seniory a z lůţkových nemocničních zařízení se ve znalostech významně neliší. Závěr: Mohu konstatovat, ţe na základě provedené analýzy jsem zjistila, ţe souhrn znalostí všeobecných sester z léčeben pro dlouhodobě nemocné je niţší neţ souhrn znalostí sester z domovů pro seniory a sester z nemocničních lůţkových zařízení, které se navzájem v souhrnu znalostí příliš nelišily. Přijímám hypotézu alternativní - 4H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí sester z domovů pro seniory, z lůţkových nemocničních zařízení a léčeben pro dlouhodobě nemocné. Statisticky významné rozdíly byly zaznamenány u poloţek dotazníku č. 6, 8, 12c, 12d, 15, 17, 19, 24, 31 a 33. V následujících tabulkách (č. 34 aţ 53) a grafech (č. 15 aţ 24) jsou znázorněny a popsány poloţky, kde byly zaznamenány statisticky významné rozdíly mezi pracovištěm všeobecných sester a jejich znalostmi. Pro tyto vztahy jsou uvedeny kontingenční tabulky a grafy relativních í (grafy interakcí). Tabulka č. 34 Kontingenční tabulka pracoviště vs. definice urgentní inkontinence Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 55 83, , ,00 LDN 33 62, , ,00 NZ 46 82, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 81

82 Tabulka č. 35 Pracoviště vs. definice urgentní inkontinence Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 8, ,01292 [%] Správně 1 Nesprávně 2 DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 15 Graf interakcí pracoviště vs. definice urgentní inkontinence Poloţka č. 6 je zaměřená na znalost definice pojmu urgentní inkontinence. Hladina významnosti byla p = 0, Nejčastěji chybovalo 20 dotazovaných sester (37,74 %) z léčeben pro dlouhodobě nemocné. Nejvíce správných odpovědí označilo 55 všeobecné sestry (83,33 %) z domovů pro seniory (viz tabulka č. 34 a graf č. 15). Tabulka č. 36 Kontingenční tabulka pracoviště vs. definice stresové inkontinence Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 54 81, , ,00 LDN 24 45, , ,00 NZ 35 62, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 82

83 Tabulka č. 37 Pracoviště vs. definice stresové inkontinence Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 17, ,00017 [%] Správně 1 2 Nesprávně DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 16 Graf interakcí vzdělání vs. definice stresové inkontinence Poloţka č. 8 je zaměřená na znalost definice pojmu stresové inkontinence. Hladina významnosti byla p = 0, Nejčastěji chybovalo 29 dotazovaných sester (54,72 %) z léčeben pro dlouhodobě nemocné. Nejvíce správných odpovědí označilo 54 všeobecné sestry (81,82 %) z domovů pro seniory (viz tabulka č. 36 a graf č. 16). Tabulka č. 38Kontingenční tabulka pracoviště vs. barevné označení u těţké MI Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 10 15, , ,00 LDN 6 11, , ,00 NZ 17 30, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 83

84 Tabulka č. 39 Pracoviště vs. barevné označení u těţké MI Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 7, ,02473 [%] Správně Nesprávně DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 17 Graf interakcí Pracoviště vs. barevné označení u těţké MI Poloţka č. 12c se dotazovala respondentek na barevné označení pomůcek u těţké močové inkontinence. Hladina významnosti byla p = 0, Nejvíce správných odpovědí uvedlo 17 sester (30,36 %) z lůţkových nemocničních zařízení. Naopak nejvíce nesprávných odpovědí označilo 47 sester (88,68 %) z léčeben pro dlouhodobě nemocné (viz tab. č. 38 a graf č. 17). Tabulka č. 40 Kontingenční tabulka pracoviště vs. barevné označení u velmi těţké MI Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 3 4, , ,00 LDN 7 13, , ,00 NZ 19 33, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 84

85 Tabulka č. 41 Pracoviště vs. barevné označení u velmi těţké MI Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 19, ,00006 [%] Správně Nesprávně DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 18 Graf interakcí Pracoviště vs. barevné označení u velmi těţké MI Poloţka č. 12d se dotazovala respondentek na barevné označení pomůcek u velmi těţké močové inkontinence. Hladina významnosti byla p = 0, Nejvíce správných odpovědí uvedlo 19 sester (33,93 %) z lůţkových nemocničních zařízení. Naopak nejvíce nesprávných odpovědí označilo 63 sester (95,46 %) z domovů pro seniory (viz tab. č. 40 a graf č. 18). Tabulka č. 42 Kontingenční tabulka pracoviště vs. indikační páska Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 60 90,91 6 9, ,00 LDN 32 60, , ,00 NZ 42 75, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 85

86 Tabulka č. 43 Pracoviště vs. indikační páska Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 18, ,00093 [%] Správně Nesprávně DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 19 Graf interakcí Pracoviště vs. indikační páska Poloţka č. 15 se dotazuje respondentek na to, co znamená indikační páska na absorpčních plenách. Hladina významnosti byla p = 0, Nejvíce správných odpovědí uvedlo 60 sester (90,91 %) z domovů pro seniory. Naopak nejvíce nesprávných odpovědí označilo 21 sester (39,62 %) z léčeben pro dlouhodobě nemocné (viz tab. č. 42 a graf č. 19). Tabulka č. 44 Kontingenční tabulka pracoviště vs. jednorázové cévkování Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 63 95,46 3 4, ,00 LDN 28 52, , ,00 NZ 44 78, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 86

87 Tabulka č. 45 Pracoviště vs. jednorázové cévkování Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 30, ,00000 [%] Správně Nesprávně DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 20 Graf interakcí Pracoviště vs. jednorázové cévkování Poloţka č. 17 se dotazuje respondentek na to, jaký katetr by pouţily k jednorázovému vycévkování ţeny. Hladina významnosti byla p = 0, Nejvíce správných odpovědí uvedlo 63 sester (95,46 %) z domovů pro seniory. Naopak nejvíce nesprávných odpovědí označilo 25 sester (47,17 %) z léčeben pro dlouhodobě nemocné (viz tab. č. 44 a graf č. 20). Tabulka č. 46 Kontingenční tabulka pracoviště vs. Charrierovo označení katetrů Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 62 93,94 4 6, ,00 LDN 33 62, , ,00 NZ 46 82, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 87

88 Tabulka č. 47 Pracoviště vs. Charrierovo označení katetrů Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 18, ,00008 [%] Správně 1 Nesprávně 2 DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 21 Graf interakcí pracoviště vs. Charrierovo označení katetrů Poloţka č. 19 se dotazuje sester na Charrierovo označení močových katetrů. Zda vědí, co označuje. Hladina významnosti byla p = 0, Nejvíce nesprávných odpovědí označilo 20 všeobecné sestry (37,74 %) z léčeben pro dlouhodobě nemocné. Naopak nejvíce správných odpovědí uvedlo 62 dotazovaných sester (93,94 %) z domovů pro seniory (viz tab. č. 46 a graf č. 21). Tabulka č. 48 Kontingenční tabulka pracoviště vs. pomůcky pro inkontinentní muţe Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 62 93,94 4 6, ,00 LDN 42 79, , ,00 NZ 42 75, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 88

89 Tabulka č. 49 Pracoviště vs. pomůcky pro inkontinentní muţe Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 8, ,01214 [%] Správně Nesprávně DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 22 Graf interakcí pracoviště vs. pomůcky pro inkontinentní muţe Poloţka č. 24 chtěla po respondentech vyjmenovat alespoň tři pomůcky pro inkontinentní muţe. Hladina významnosti byla p = 0, Nejvíce nesprávných odpovědí označilo 14 všeobecné sestry (25,00 %) z nemocničních lůţkových zařízení. Nejvíce správných odpovědí vybralo 62 respondentek (93,94 %) z domovů pro seniory (viz tab. č. 48 a graf č. 22). Tabulka č. 50 Kontingenční tabulka pracoviště vs. cvičení svalů dna pánevního Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 55 83, , ,00 LDN 27 50, , ,00 NZ 36 64, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 89

90 Tabulka č. 51 Pracoviště vs. cvičení svalů dna pánevního Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 14, ,00074 [%] Správně Nesprávně DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 23 Graf interakcí pracoviště vs. cvičení svalů dna pánevního Poloţka č. 31 se dotazuje sester na to, který druh močové inkontinence se dá ovlivnit cvičením svalového dna pánevního. Hladina významnosti byla p = 0, Nejvíce nesprávných odpovědí označilo 26 všeobecné sestry (49,06 %) z léčeben pro dlouhodobě nemocné. Naopak nejvíce správných odpovědí uvedlo 55 dotazovaných sester (83,33 %) z domovů pro seniory (viz tab. č. 50 a graf č. 23). Tabulka č. 52 Kontingenční tabulka pracoviště vs. farmaka Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) DpS 33 50, , ,00 LDN 31 58, , ,00 NZ 46 82, , ,00 Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení 90

91 Tabulka č. 53 Pracoviště vs. farmaka Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 14, ,00090 [%] Správně 1 Nesprávně 2 DpS LDN NZ Legenda: DpS domov pro seniory; LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné; NZ nemocniční lůžkové zařízení Graf č. 24 Graf interakcí pracoviště vs. farmaka V poloţce č. 33 jsem se dotazovala respondentek, zda vědí, která farmaka mohou ovlivnit vznik močové inkontinence. Hladina významnosti byla p = 0, Nejvíce správných odpovědí označilo 46 všeobecných sester (82,14 %) z nemocničních lůţkových zařízení. Naopak nejvíce nesprávných odpovědí zvolilo 33 respondentek (50,00 %) z domovů pro seniory (viz tab. č. 52 a graf č. 24) Hypotéza číslo 5 5H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí všeobecných sester ze státních a soukromých zařízení. 5H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí všeobecných sester ze státních a soukromých zařízení. Tabulka č. 54 Zařízení a souhrn znalostí Zařízení Aritmetický Medián Modus Dolní Horní Směrodatná průměr kvartil kvartil odchylka Soukromé 10,96 11 Vícenásobný ,71 Státní 12,65 13 vícenásobný ,04 Celkem 12, ,40 91

92 18 Krabicový graf dle skupin Proměnná: souhrn souhrn zarizeni Medián 25%-75% Min-Max Legenda: 1 soukromé zařízení; 2 státní zařízení Graf č. 25 Poloha mediánů poloţky souhrn podle zařízení Byl testován vztah mezi souhrnnými znalostmi všeobecných sester o močové inkontinenci a zařízením (soukromé, státní). K testování rozdílů byl pouţit neparametrický Mann-Whitneyův test, z jehoţ výsledků byla hladina významnosti p = 0, Tento výsledek vypovídá o statisticky významných rozdílech mezi všeobecnými sestrami ze státních a soukromých zařízení a souhrnnými znalostmi o inkontinenci moči (viz tab. č. 54 a graf č. 25). Z krabicového grafu mediánů poloţky souhrn u obou skupin všeobecných sester ze soukromého a státního sektoru vidíme, ţe vyšší znalosti jsou u skupiny číslo 2 (všeobecné sestry ze státních zařízení). Závěr: Mohu konstatovat, ţe na základě provedené analýzy jsem zjistila, ţe souhrn znalostí všeobecných sester ze státních zařízení je statisticky významně větší neţ souhrn znalostí všeobecných sester ze soukromého sektoru. Přijímám hypotézu alternativní - 5H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi souhrnem znalostí všeobecných sester ze státních a soukromých zařízení. Statisticky významné rozdíly byly zaznamenány u poloţek dotazníku č. 12b, 15, 17, 19, 23, 24, 30 a 31. V následujících tabulkách (č. 55 aţ 70) a grafech (č. 26 aţ 33) jsou znázorněny a popsány poloţky, kde byly zaznamenány statisticky významné rozdíly mezi zařízením a znalostmi všeobecných sester o močové inkontinenci. Pro tyto vztahy jsou uvedeny kontingenční tabulky a grafy relativních í (grafy interakcí). 92

93 Tabulka č. 55 Kontingenční tabulka zařízení vs. barevné označení střední MI Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) Soukromé 14 21, , ,00 Státní 44 40, , ,00 Tabulka č. 56 Zařízení a barevné označení střední MI Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 6, ,00908 [%] Soukromé Státní Správně Nesprávně Graf č. 26 Graf interakcí zařízení vs. barevné označení střední MI V poloţce č. 12b jsem se dotazovala na barevné označení absorpčních pomůcek u střední močové inkontinence. Hladina významnosti byla p = 0, Více správných odpovědí uvádělo 44 sester (40,37 %) ze státních zařízení, naopak více nesprávných odpovědí uvedlo 52 sester (78,79 %) ze soukromých zařízení (viz tab. č. 55 a graf č. 26). 93

94 Tabulka č. 57 Kontingenční tabulka zařízení vs. indikační páska Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) Soukromé 43 65, , ,00 Státní 91 83, , ,00 Tabulka č. 58 Zařízení a indikační páska Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 9, ,01070 [%] Soukromé Státní Správně Nesprávně Graf č. 27 Graf interakcí zařízení vs. indikační páska V poloţce č. 15 jsem se dotazovala na to, co označuje indikační páska na absorpčních pomůckách. Hladina významnosti byla p = 0, Více správných odpovědí uvádělo 91 sester (83,49 %) ze státních zařízení, naopak více nesprávných odpovědí uvedlo 23 sester (34,85 %) ze soukromých zařízení (viz tab. č. 57 a graf č. 27). 94

95 Tabulka č. 59 Kontingenční tabulka zařízení vs. jednorázové cévkování Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) Soukromé 41 62, , ,00 Státní 94 86, , ,00 Tabulka č. 60 Zařízení a jednorázové cévkování Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 13, ,00023 [%] Soukromé Státní Správně Nesprávně Graf č. 28 Graf interakcí zařízení vs. jednorázové cévkování V poloţce č. 17 jsem se dotazovala na to, jaký katetr by respondenty pouţily k jednorázovému vycévkování ţen. Hladina významnosti byla p = 0, Více správných odpovědí uvádělo 94 sester (86,24 %) ze státních zařízení, naopak více nesprávných odpovědí uvedlo 25 sester (37,88 %) ze soukromých zařízení (viz tab. č. 59 a graf č. 28). 95

96 Tabulka č. 61 Kontingenční tabulka zařízení vs. Charrierovo označení katetrů Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) Soukromé 46 69, , ,00 Státní 95 87, , ,00 Tabulka č. 62 Zařízení a Charrierovo označení katetrů Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 8, ,00467 [%] Soukromé Státní Správně Nesprávně Graf č. 29 Graf interakcí zařízení vs. Charrierovo označení katetrů V poloţce č. 19 jsem se dotazovala na to, co označuje Charrierovo označení na katetrech. Hladina významnosti byla p = 0, Více správných odpovědí uvádělo 95 sester (87,16 %) ze státních zařízení, naopak více nesprávných odpovědí uvedlo 20 sester (30,30 %) ze soukromých zařízení (viz tab. č. 61 a graf č. 29). 96

97 Tabulka č. 63 Kontingenční tabulka zařízení vs. pomůcky pro inkontinentní ţeny Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) Soukromé 55 83, , ,00 Státní ,25 3 2, ,00 Tabulka č. 64 Zařízení a pomůcky pro inkontinentní ţeny Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 10, ,00101 [%] Soukromé Státní Správně Nesprávně Graf č. 30 Graf interakcí zařízení vs. pomůcky pro inkontinentní ţeny V poloţce č. 23 jsem chtěla po respondentkách, aby vyjmenovaly alespoň tři pomůcky pro inkontinentní ţeny. Hladina významnosti byla p = 0, Více správných odpovědí uvádělo 106 sester (97,25 %) ze státních zařízení, naopak více nesprávných odpovědí uvedlo 11 sester (16,67 %) ze soukromých zařízení (viz tab. 63 a graf č. 30). 97

98 Tabulka č. 65 Kontingenční tabulka zařízení vs. pomůcky pro inkontinentní muţe Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) Soukromé 45 68, , ,00 Státní ,66 8 7, ,00 Tabulka č. 66 Zařízení a pomůcky pro inkontinentní muţe Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 17, ,00002 [%] Soukromé Státní Správně Nesprávně Graf č. 31 Graf interakcí zařízení vs. pomůcky pro inkontinentní muţe V poloţce č. 24 jsem chtěla po respondentkách, aby vyjmenovaly alespoň tři pomůcky pro inkontinentní muţe. Hladina významnosti byla p = 0, Více správných odpovědí uvádělo 101 sester (92,66 %) ze státních zařízení, naopak více nesprávných odpovědí uvedlo 21 sester (31,82 %) ze soukromých zařízení (viz tab. č. 65 a graf č. 31). 98

99 Tabulka č. 67 Kontingenční tabulka zařízení vs. omezování tekutin Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) Soukromé 58 87, , ,00 Státní ,16 2 1, ,00 Tabulka č. 68 Zařízení a omezování tekutin Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 8, ,00449 [%] Soukromé Státní Správně Nesprávně Graf č. 32 Graf interakcí zařízení vs. omezování tekutin V poloţce č. 30 jsem se ptala respondentek na to, zda je vhodné u inkontinentních klientů vhodné omezovat tekutiny. Hladina významnosti byla p = 0, Více správných odpovědí uvádělo 107 sester (98,16 %) ze státních zařízení, naopak více nesprávných odpovědí uvedlo 8 sester (12,12 %) ze soukromých zařízení (viz tab. č. 67 a graf č. 32). 99

100 Tabulka č. 69 Kontingenční tabulka zařízení vs. cvičení svalů dna pánevního Pracoviště (n) Správně Nesprávně Celkem (n) (n) Soukromé 37 56, , ,00 Státní 81 74, , ,00 Tabulka č. 70 Zařízení vs. cvičení svalů dna pánevního Statistický test Hodnota testového kritéria (χ2) Signifikance p Pearsonův chí-kvadrát 6, ,01253 [%] Soukromé Státní Správně Nesprávně Graf č. 33 Graf interakcí zařízení vs. omezování tekutin V poloţce č. 31 jsem se ptala respondentek na to, který druh močové inkontinence je moţné ovlivnit cvičením pánevních svalů. Hladina významnosti byla p = 0, Více správných odpovědí uvádělo 81 sester (74,31 %) ze státních zařízení, naopak více nesprávných odpovědí uvedlo 29 sester (43,94 %) ze soukromých zařízení (viz tab. č. 69 a graf č. 33). 9.3 POUŢÍVÁNÍ POMŮCEK PRO INKONTINENTNÍ KLIENTY Následujícími poloţkami jsem se snaţila zmapovat situaci v jednotlivých zařízeních pro seniory. 100

101 ano ne permanentní katetr 66,3 % 33,7 % jednorázové podložky 93,1 % 6,9 % plenkové kalhotky 97,1 % 2,9 % vložné pleny 60,6 % 39,4 % jednoduché vložky 65,7 % 34,3 % Graf č. 34 Pouţívání pomůcek pro inkontinentní klienty V poloţce č. 9 jsem zjišťovala vyuţívání jednotlivých pomůcek pro inkontinentní klienty na jednotlivých pracovištích. Poloţku jsem v dotazníku rozdělila do 5 podskupin označených 9a aţ 9e. Hodnocení pak probíhalo systémem: Pouţíváte danou pomůcku? ano, ne. Výsledky jsou znázorněny v grafu č všeobecných sester (65,7 %) uvedlo, ţe pouţívá jednoduché vloţky pro inkontinentní klienty v jejich zařízeních. 60 sester (34,3 %) uvedlo, ţe pomůcku nepouţívá. 106 sester (60,6 %) potvrdilo, ţe se na jejich pracovištích pouţívají vloţné pleny do speciálních kalhotek u inkontinentních klientů. 69 respondentek (39,4 %) uvedlo, ţe tuto pomůcku nepouţívají. 170 sester (97,1 %) uvedlo, ţe pouţívají na svých pracovištích plenkové kalhotky pro inkontinentní klienty. Pouze 5 respondentek (2,9 %) tvrdilo pravý opak, tedy ţe plenkové kalhotky nepouţívají. Jednorázové podloţky pro řešení problémů s inkontinencí u klientů pouţívá 163 sester (93,1 %). 12 sester (6,9 %) uvedlo, ţe tuto pomůcku nevyuţívá. Permanentní katetr k řešení inkontinence vyuţívá 116 respondentek (66,3 %), 59 sester (33,7 %) uvedlo, ţe permanentní katetr pro řešení inkontinence nepouţívá a pokud ho má klient zaveden, tak z jiného důvodu (bilance tekutin, ). 101

102 Graf č. 35 Volba pomůcek V poloţce č. 14 jsem zjišťovala, co nejvíce rozhoduje při volbě pomůcek pro inkontinentní klienty. 61 respondentek (34,9 %), uvedlo, ţe je pro jejich pracoviště rozhodující cena pomůcek. 84 všeobecných sester (48 %) uvedlo, ţe je pro ně důleţitá vhodnost pomůcek, 28 sester (16 %) dává přednost osvědčenosti značky a 2 sestry (1,1 %) zaškrtly variantu jiná moţnost. První sestra napsala, ţe přihlíţí ke všemu, tedy k ceně, vhodnosti i osvědčenosti pomůcky a druhá respondentka uvedla, ţe je volba a nákup pomůcek v rukou vrchní sestry (viz graf č. 35). Tabulka č. 71 Velikost plenkových kalhotek Kategorie Počet respondentek (n) Ano ,9 Většinou ano 42 24,7 Většinou ne 6 3,5 Ne 10 5,9 Celkem ,0 102

103 25% 4% 6% Ano Většinou ano Většinou ne Ne 66% Graf č. 36 Velikost plenkových kalhotek V poloţce č. 16 jsem zjišťovala, zda mají všeobecné sestry na svých pracovištích moţnost výběru z různých velikostí plenkových kalhotek. Na tuto poloţku odpovídaly pouze respondentky, které zaškrtly v poloţce č. 9c, ţe na svých pracovištích pouţívají plenkové kalhotky pro inkontinentní klienty, tedy 170 respondentek (100 %). 112 respondentek (65,9 %) uvedlo, ţe se u nich přihlíţí k velikosti plenek dle stupně inkontinence. 42 sester (24,7 %) označilo variantu většinou ano, 6 sester (3,5 %) variantu většinou ne a 10 sester (5,9 %) uvedlo, ţe tuto moţnost na pracovišti nemají (viz tab. č. 71 a graf č. 36). Tabulka č. 72 Plenkové kalhotky dle stupně inkontinence Kategorie Počet respondentek (n) Ano ,5 Ne 57 33,5 Celkem ,0 Poloţka č. 18 byla do dotazníku zařazena jako doplňující. Dotazuje se přímo na pouţívání plenkových kalhotek dle stupně inkontinence. Opět odpovídaly pouze respondentky, které v poloţce č. 9c označily, ţe pouţívají plenkové kalhotky pro inkontinentní klienty, tedy 170 sester (100 %). 113 sester (66,5 %) potvrdilo, ţe mají na pracovišti plenkové kalhotky dle stupně inkontinence. 57 sester (33,5 %) označilo, ţe tuto moţnost nemají (viz tab. č. 72). 103

104 Tabulka č. 73 Dostatek pomůcek Kategorie Počet respondentek (n) Ano 95 54,3 Většinou ano 53 30,3 Většinou ne 13 7,4 Ne 14 8,0 Celkem ,0 Graf č. 37 Dostatek pomůcek V poloţce č. 20 jsem se všeobecných sester dotazovala na to, zda mají na pracovišti dostatečné mnoţství pomůcek pro inkontinentní klienty. 95 sester (54,3 %) uvedlo, ţe mají dostatečné mnoţství pomůcek pro inkontinentní. 53 respondentek (30,3 %) označilo variantu většinou ano, 13 sester (7,4 %) variantu většinou ne a 14 sester (8,0 %) uvedlo, ţe nemají dostatek pomůcek (viz tab. č. 73 a graf č. 37). 104

105 ano ne jiná možnost 5,1 % 94,9 % permanentní katetr 21,7 % 78,3 % jednorázové podložky 5,1 % 94,9 % plenkové kalhotky 67,4 % 32,6 % vložné pleny jednoduché vložky 10,9 % 2,3 % 89,1 % 97,7 % Graf č. 38 Přehled preferencí pomůcek V poloţce č. 21 jsem zjišťovala, jaké pomůcky sestry preferují. Opět jsem tuto poloţku rozdělila do 6 podskupin označených 21a 21f, kdy jsem se dotazovala, zda danou pomůcku preferují a sestry volily z variant ano, ne (viz graf č. 38). Jednoduché vloţky preferují pouze 4 sestry (2,3 %), tuto pomůcku by nezvolilo 171 sester (97,7 %). Pro vloţné pleny do speciálních kalhotek by se rozhodlo 19 sester (10,9 %), nevolilo by je 156 sester (89,1 %). Plenkové kalhotky preferuje 118 sester (67,4 %), nezvolilo by je 57 sester (32,6 %). K jednorázovým podloţkám se přiklonilo 9 sester (5,1 %), zamítlo je 166 sester (94,9 %). Permanentní katetr by vyuţilo 38 sester (21,7 %), nepouţilo by ho 137 sester (78,3 %). A poslední variantu jiná moţnost zaškrtlo 9 sester (5,1 %). Mezi jejich odpovědi patřilo: kombinace výše uvedených moţností; dvě sestry uvedly volbu dle vhodnosti pro klienta a kombinace pomůcek; další sestra uvedla, ţe pro chodícího klienta by zvolila vloţné pleny do speciálních kalhotek a pro leţícího (imobilního) klienta by zvolila plenkové kalhotky. Další dvě sestry pak uvedly volbu pomůcek dle stupně inkontinence, jiná zase, ţe nelze preferovat jeden druh, protoţe kaţdá pomůcka má své opodstatnění. A nakonec dvě sestry uvedly, ţe volí pomůcky dle zdravotního stavu pacienta. 105

106 Tabulka č. 74 Pomůcky zakoupené rodinou Kategorie Počet respondentek (n) Vţdy 7 4,0 Často 31 17,7 Občas ,7 Nikdy 22 12,6 Celkem ,0 Graf č. 39 Pomůcky zakoupené rodinou V poloţce č. 22 mě zajímalo, zda všeobecné sestry vyuţívají pomůcky zakoupené rodinou pacienta. 7 sester (4 %) uvedlo, ţe pomůcky od rodiny vyuţívají vţdy, kdyţ je rodina zakoupí. 31 sester (17,7 %) potvrdilo, ţe tyto pomůcek vyuţívá často. 115 respondentek (65,7 %) zvolilo variantu občas a 22 sester (12,6 %) uvedlo, ţe pomůcky od rodiny nevyuţívá (viz tab. č. 74 a graf č. 39). Tabulka č. 75 Standardy Kategorie Počet respondentek (n) Ano ,3 Ne 66 37,7 Celkem ,0 V poloţce č. 25 jsem se dotazovala na to, zda mají respondentky na svých pracovištích vypracované standardy pro péči o inkontinentní klienty (viz tab. č. 75). 66 sester (37,7 %) označilo variantu, ţe nemají vypracované standardy pro péči o inkontinentní klienty