Znalosti všeobecných sester v péči o PICC katétry

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Markéta Mikocziová Znalosti všeobecných sester v péči o PICC katétry Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Hana Pinkavová Brno 2018

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Hany Pinkavové a použila jen uvedené informační zdroje. Jihlava 20. dubna 2018 Bc. Markéta Mikocziová

3 Děkuji Mgr. Haně Pinkavové za odborné vedení diplomové práce, za cenné rady, osobní přístup a čas, který věnovala vedení mé diplomové práce. Děkuji své staniční sestře Mgr. Vlastě Hosové za podnětné rady z oblasti problematiky zajištění cévních vstupů. Poděkování za ochotu a spolupráci náleží všem zúčastněným na mém výzkumném šetření, všeobecným sestrám z Nemocnice Jihlava, z IHOK Fakultní nemocnice Brno a z Nemocnice Havlíčkův Brod. Děkuji také své rodině, která mě během psaní diplomové práce i v průběhu celého studia velmi podporovala.

4 OBSAH ÚVOD PERIFERNĚ ZAVÁDĚNÉ CENTRÁLNÍ ŽILNÍ KATÉTRY Historie centrální žilní kanylace PICC-nový žilní vstup Indikace a kontraindikace Zavedení PICC Vybavení pracoviště Příprava před výkonem Přístupy PICC do cévního řečiště Technika zavedení Komplikace PICC Akutní komplikace Pozdní komplikace Ošetřovatelská péče o PICC Fixace PICC Proplach PICC Odběry krve z PICC Převaz PICC VZDĚLÁNÍ A KOMPETENCE VŠEOBECNÝCH SESTER V PÉČI O PICC CÍLE A HYPOTÉZY METODIKA VÝZKUMU Charakteristika výzkumné metody Charakteristika respondentů Pilotní studie

5 4.4 Organizace výzkumného šetření a realizace Metodika statistického zpracování dat VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ HYPOTÉZ DISKUZE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

6 ÚVOD Žijeme v 21. století, a tak můžeme být svědky jevů, o které lidstvo usilovalo po celou dobu svého bytí. Díky vědě žijeme déle a naše životy jsou podstatně komfortnější než životy našich předků. Vědecký pokrok nám do života přinesl mnoho pozitivních změn, ovšem spolu s nimi přišly i některé negativní. Ve zdravotnictví vnímáme především nárůst počtu chronických onemocnění. Ty se negativně projevují nejen v otázce našeho zdraví, ale i v rodinném životě nemocného, sociálních vazbách a v neposlední řadě v ekonomickém hledisku. Vědci a odborníci proto dále pátrají po možnostech, jak chronická onemocnění vyléčit, omezit jejich počet, nebo alespoň pacientovi ulehčit průběh onemocnění. Většina chronicky nemocných je závislá na dlouhodobé léčbě medikamenty a často se opakovaně navracejí k léčbě ve zdravotnickém zařízení z důvodu akutní exacerbace choroby. Tito pacienti jsou podrobování mnohým vyšetřením, odběrům krve a podávání medikace, a tak pro většinu z nich je důležitá možnost zavedení cévního vstupu. Často se však stává, že pacientův periferní žilní systém není z mnoha důvodů schopný již k tomuto účelu posloužit, a tak pacienti trpí bolestí a diskomfortem při marné snaze zdravotníků zajistit žilní vstup. Lidský pokrok je ale nezastavitelný a díky tomu můžeme dnes onkologickým pacientům, pacientům závislým na parenterální výživě a mnoha dalším, nabídnout nové alternativy zajištění cévního přístupu, který jim dobře poslouží pro podání medikace, opakované odběry krve, podání kontrastní látky a zároveň při dobré péči vydrží tak dlouho, jak pacient pro svou léčbu potřebuje. Odpovědí na požadavky dlouhodobého cévního přístupu, který zajistí rychlou účinnost léčby, jeho zavedení je méně invazivní, než zavedení portu a je zároveň pro pacienta diskrétní, je jistě PICC neboli periferně zavedený centrální žilní katetr (dále jen PICC). Přes všechny klady, které PICC pro pacienty přináší, není tato alternativa příliš známa nejen pacientům, ale i mnoha zdravotníkům. Proto se s PICC v našich podmínkách setkáváme především na onkologických klinikách, kde PICC nachází největšího uplatnění. Nepříliš rozšířená znalost této metody v českých nemocnicích mě také dovedla k myšlence, zabývat se jí ve své diplomové práci. Na oddělení, na kterém pracuji, jsme PICC a další střednědobé katétry začali implantovat více než před rokem 6

7 a za tu dobu se ukázalo, že jeho využití vůbec nemusí být okrajové, jako nyní, ale byl by dobrou alternativou pro spoustu pacientů, což potvrzují i požadavky dalších oborů, nejen onkologie, o zavedení PICC pro jejich pacienty. Spolu s tím však náš tým narazil na problém, že většina sester, dále pečujících o pacienty se zavedeným PICC na svých odděleních, neumí s tímto cévním přístupem pracovat a vznikají tak časté, ale většinou zbytečné komplikace pro pacienta a v některých případech dochází situace až tak daleko, že je nutné PICC pacientovi po krátké době od zavedení extrahovat, protože je nefunkční nebo poškozený. To není v zájmu pacienta, kterého takové jednání může poškodit a psychicky deprivovat, ani ošetřovacího týmu, který přichází o cenný žilní přístup a ani v zájmu týmu, který PICC implantoval a vynaložil tak zbytečnou snahu a utrpěl i ekonomickou ztrátu. V rámci teoretické části své diplomové práce jsem se proto zaměřila na vysvětlení pojmů, přístupů, které jsou pro zavedení a ošetřování PICC důležité, na doporučené postupy v péči a komplikace, které při ošetřování PICC mohou nastat. Výzkumu se účastnily všeobecné sestry, u kterých jsem zjišťovala úroveň znalostí v doporučených postupech o PICC. 7

8 1 PERIFERNĚ ZAVÁDĚNÉ CENTRÁLNÍ ŽILNÍ KATÉTRY 1.1 Historie centrální žilní kanylace Již od počátků své existence se lidstvo velice zajímalo o stavbu svého těla. Jednou z oblastí, která vědce a badatele zajímala nejvíce, byla stavba a funkce srdce a cév, proudění krve tělem. Přelomem a odrazovým můstkem k chápání krevního oběhu, jak je známe dnes, se stalo vydání práce Anatomické pojednání o pohybu srdce a krve Williama Harveyho v roce V průběhu dalších let probíhaly pokusy o provedení krevní transfuze, nejdříve mezi zvířaty, například 1663 Robert Boyle a 1667 Richard Lower. Ale dalším zlomovým okamžikem se stalo popsání první úspěšné krevní transfuze pacientce v poporodním hemoragickém šoku, které provedl Blundell roku O zajištění cévního přístupu se během této doby snažili lékaři a další badatelé různými způsoby, avšak prvním lékařem, kterému se povedlo zavést intravenozní vstup do centrální žíly, se stal Werner Forssmann v roce I přes zákaz svého nadřízeného jako mladý asistent na sobě provedl pokus, při kterém si zavedl gumovou hadičku žilou z loketního ohybu do pravé srdeční síně. Pokus zdokumentoval na RTG snímku. Za objevení této metody byl v roce 1956 oceněn Nobelovou cenou v medicíně. 3 Dalším průkopníkem v oblasti cévních přístupů byl Robert Aubaniac, kterému se v roce 1952 povedla první kanylace podklíčkové žíly. Zákrok prováděl pro potřeby rychlého dodání krevního volumu zraněným vojákům. 1 Ve stejném roce švédský radiolog Sven Ivar Seldinger publikoval práci o jím objevené metodě zavedení katétru do cévy po flexibilním vodiči, který je zaveden přes punkční jehlu. 4 1 Srov. ZERATI, A. E., WOLOSKER, N., DE LUCIA, N., PUECH-LEÃO, P., Totally implantable venous catheters: history, implantation technique and complications, [online] 2 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. KLATOVSKÝ, L, Centrální žilní kanylace, [online] 4 Srov. VYMAZAL, T, Kvalitní katetr usnadní práci a snižuje komplikace, [online] 8

9 Další rozvoj v oblasti cévních katétrů nastal v 70. letech minulého století, v roce 1973 představili svůj typ katétru Broviac, Cole a Scribner, dnes pojmenovaný po prvním z nich. Silikonový katétr byl opatřen Dakronovou manžetou a implantován do podkoží hrudníku vytvořeným tunelem. Roku 1979 jej upravil Hickman zesílením stěny a zvětšením lumen katétru, čímž došlo k optimalizaci parametrů katétru pro využití katetru pro domácí podání parenterální výživy a chemoterapie. V roce 1975 byl také zaveden první periferně implantovaný centrální katétr PICC. V 80. letech pak došlo k rozšíření prvních katétrů s názvem TIVAD, dnes nazývané jako port. 5 V současnosti je kladen velký důraz na způsob zavedení katétrů, upouští se od techniky podle anatomických poměrů a stále více se dostává do popředí využití ultrazvukové navigace během kanylace. Poslední novinkou z oblasti cévních přístupů je představení nových katétrů odolných vůči tlaku vyvinutém injektomatem při CT vyšetření s kontrastní látkou. Tyto katétry jsou známé pod názvem power-picc a power-port. 6 V roce 2014 byla v České Republice založena Společnost pro porty a permanentní katétry sdružující odborníky, kteří se problematikou cévních vstupů dlouhodobě zabývají a vydávají doporučení v souladu s nejnovějšími poznatky. V jejich úzkém zájmu jsou také PICC katétry. 1.2 PICC-nový žilní vstup Co dnešní medicína může pacientům s potřebou cévního přístupu nabídnout, je především velký výběr cévních vstupů, které se hodí pro použití v různých klinických stavech, zároveň se ale někdy jejich spektrum použití překrývá. Z praktického hlediska bychom tedy dnes mohli cévní vstupy rozdělit podle potřebné doby zavedení na krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé. S některými druhy žilních vstupů se častěji 5 Srov. ZERATI, A. E., WOLOSKER, N., DE LUCIA, N., PUECH-LEÃO, P., Totally implantable venous catheters: history, implantation technique and complications, [online] 6 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s. 19 9

10 setkáme v akutní péči, u jiných je vhodnější použití v ambulantních podmínkách nebo v následné péči. V akutní péči se z centrálních cévních přístupů nejčastěji setkáme s centrálním žilním katétrem (CŽK) a jeho modifikací pro hemodialýzu. Jeho výhodou je především snadný přístup do centrálního krevního řečiště, rychlý účinek podaných léků, možnost sledování hemodynamických parametrů a podání léků i o vysokých koncentracích. 7 Medikamenty s vysokou osmolaritou, tj. nad 500 mosm/l, a parenterální výživu s osmolaritou vyšší než 800 mosm/l, je dle odborných společností doporučeno podávat do centrálního řečiště. 8 Také ph přípravků nižší než 5, a vyšší než 9,0 by mělo být indikací k podání léčiva do centrální žíly. 9 Doba zavedení obou typů katétrů by měla být ale co nejkratší, u CŽK zdroje uvádí 3-7 dní 10, u hemodialyzační kanyly se uvádí dva týdny. 11 Při potřebě dlouhodobé léčby jsou u pacientů naopak často využívány tunelizované centrální katétry, např. Broviacův, Hickmanův a Groshongův katétr, které své využití nachází především u pacientů s dlouhodobou parenterální výživou, například v domácím prostředí. U onkologicky nemocných se pak často setkáme se implantabilním injekčním portem. Všechny tyto cévní vstupy mají většinu výhod centrálního žilního katetru, především možnost podávání vysokokoncentrovaných látek do cévního řečiště, a způsobem svého uložení poskytují vyšší ochranu před vznikem katétrové infekce a dislokací katétru. Nevýhodou ale může být nutnost vyškolení personálu v manipulaci s katétrem, jako je tomu např. u implantabilního portu. Doba zavedení těchto katétrů se pohybuje v řádu měsíců až let, dle individuálních potřeb pacienta. Z tohoto pohledu můžeme o PICC říci, že dobře doplňuje spektrum dostupných cévních přístupů a tvoří jakousi spojnici mezi klasickým centrálním žilním vstupem a dlouhodobými cévními přístupy. Neplatí to pouze pro časové hledisko, ale i z pohledu indikace žilního vstupu. Co se týká doby zavedení, PICC je uváděn jako střednědobý 7 Srov. ŠPINAR, J., a kol., Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí, s Srov. INS, Infusion Therapy Standards of Practice, Journal of Infusion Nursing 2016, s Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. MAŇÁSEK, V., Co přinesl londýnský kongres o možnostech žilního přístupu, [online] 11 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s

11 cévní vstup, jeho životnost se pohybuje v rámci měsíců v závislosti na době trvání léčby. V českých podmínkách se nejčastěji uvádí 3 až 6 měsíců, ale výrobci garantují možnost zavedení až 1 rok a nejsou výjimkou případy, kdy pacienti používají PICC i déle bez jakýchkoli komplikací Indikace a kontraindikace Pokud se na PICC podíváme z hlediska klinických stavů, ve kterých je indikován, můžeme říci, že jeho využití je velice komplexní, ať již v akutní medicíně, nebo pro potřeby dlouhodobé léčby. V akutní medicíně spatřujeme jeho výhody oproti klasickému CŽK u pacientů s abnormálními anatomickými poměry, po rekonstrukčních výkonech v oblasti krku nebo hrudníku. U katétrů označených jako power-picc je také možné podání roztoků o rychlosti 5ml/s, tedy jsou vysokoprůtokové a vhodné k přetlakovému podání infusí a kontrastní látky při CT vyšetření. 13 Zároveň PICC vyhovuje požadavkům na dlouhodobou onkologickou léčbu nebo například podávání parenterální výživy, čímž pokryje spektrum péče dlouhodobých cévních vstupů. Indikace k zavedení PICC jsou tedy tyto: střednědobá onkologická léčba, střednědobá protiinfekční léčba, podávání parenterální výživy, časté krevní odběry, časté a dlouhodobé podávání krevních derivátů, nutnost pravidelného přístupu do žilního řečiště (denně nebo 1x týdně), např. podávání analgetik, při exacerbaci astma bronchiale, špatně korigovatelná epilepsie a jiné stavy, časté měření CVT (u PICC bez chlopně), pacienti s tracheostomií, pacienti v těžké malnutrici nebo naopak morbidně obézní, 12 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. MAŇÁSEK, V., Co přinesl londýnský kongres o možnostech žilního přístupu, [online] 11

12 přítomnost koagulopatie nebo trombocytopenie. 14 Jako každý zdravotnický výkon má i PICC své kontraindikace. Ty můžeme rozdělit na absolutní, při kterých by žilní vstup neměl být zaveden, a relativní, u nichž je nutné zhodnotit přínos cévního vstupu pro pacienta a také pacientův celkový zdravotní stav. Absolutní kontraindikace malý kalibr žíly, žilní trombóza v kanylované oblasti, lymfedém na končetině, paréza končetiny porušení kožní integrity na paži (ekzém, otevřená rána, nádorová infiltrace). 15 Relativní kontraindikace chronická renální insuficience, diabetes mellitus (z důvodu případného našití arteriovenózní spojky na končetině), na některých pracovištích porucha koagulace, nespolupracující pacient, nedostačující hygienické návyky pacienta Zavedení PICC V případě, že je pacient indikován z inzerci PICC, ošetřující tým stojí před rozhodnutím, jaký typ katétru zvolit. V rozhodovacím procesu může být důležité, zda pacientovi stačí pouze jednocestný katétr, který je často využíván v ambulantní péči, nebo zda je nutné zvolit zařízení s více lumen, což je vhodné například v rámci 14 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s. 102 a s Srov. COTOGNI, P., PITTIRUTI, M., Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients, Wourld Journal of Critical Care Medicine, [online] 16 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s

13 intenzivní a akutní medicíny. PICC se vyrábějí až třílumenné. 17 Ovšem některé zdroje uvádějí vyšší incidenci infekčních komplikací u vícecestných katétrů. 18 Co se týká materiálu, PICC se vyrábějí především ze silikonu a polyuretanu. Oba druhy materiálu mají své specifické vlastnosti, které mohou ovlivnit následnou péči o PICC. Silikonové PICC mají tu výhodu, že jsou měkčí, tudíž se v těle nezalamují, jsou chemicky kompatibilní s většinou látek a jsou tromborezistentní. Ovšem při zavádění katétru může být obtížné silikonový katetr posouvat dále do žíly, zároveň jsou křehčí a mají vyšší riziko poškození, takže nejsou vhodné k podávání větších objemů roztoků pod tlakem. Silikonové katétry také mají širší stěnu, a to se projevuje na celkové velikosti katétru, který musí být širší pro dosažení stejného vnitřního průměru jako u polyuretanového katétru. Některé studie udávají vyšší výskyt infekčních komplikací u silikonových katétrů. Ačkoliv se silikon snáší s většinou chemických látek, je nutné vyvarovat se použití dezinfekčních přípravků s obsahem jódu nebo peroxidu. 19 Naproti tomu polyuretanové katétry je vhodné dezinfikovat i povinon-jodem nebo 2 % roztokem chlorhexidinu, ovšem může být poškozen dezinfekcí s obsahem alkoholu. Z jeho vlastností je ceněna jeho pevnost a tvarová stabilita, navíc po zavedení do žíly vlivem tělesné teploty materiál změkne. Proto je polyuretan používán pro výrobu power- PICC, které pojmou roztoky podávané rychlostí až 5ml/s a nehrozí u nich poškození tlakem. Tyto katétry jsou vyráběny ve fialové barvě pro usnadnění jejich identifikace. S polyuretanovými PICC je ale oproti silikonovým spojeno vyšší riziko vzniku trombotických komplikací. 20 Kromě toho je možnost využít i PICC s antimikrobiální úpravou povrchu, své využití nachází především při implantaci katétru imunokompromitovaným pacientům a pacientům při probíhající chemoterapii. 21 PICC se vyrábějí ve variantě buď bez zabudované chlopně, nebo obsahují mechanickou chlopeň, která zabraňuje návratu krve do katétru a riziku vzduchové 17 Srov. SPPK, Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] 18 Srov. COTOGNI, P., PITTIRUTI, M., Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients, Wourld Journal of Critical Care Medicine, [online] 19 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. QUEENSLAND GOVERNMENT, Guideline- Peripherally inserted central venous catheters (PICC), [online] 21 Srov. ZAMANIAN, K., STILLBORN, J., Trends in PICC Line Technology, [online] 13

14 embolie. Tato chlopeň může být umístěna na distálním konci katétru v těle pacienta anebo ihned u vnějšího vstupu do PICC a otevírá se pouze v případě pozitivního tlaku při aplikaci a negativního tlaku, např. při aspiraci. PICC, který nemá mechanickou chlopeň, je opatřen tlačkou k uzavření katétru Vybavení pracoviště Pracoviště, které slouží k zavádění PICC, by mělo disponovat vybavením, které zajistí bezpečné a přesné zavedení katétru. Zavedení PICC by mělo probíhat na zákrokovém sále za sterilních podmínek, standardem je možnost sledování inzerce katétru v čase pomocí RTG. Skiaskopické zobrazení hrudníku umožňuje PICC týmu provádějícímu kanylaci katétru kontrolu uložení jeho distálního konce, který by měl být umístěn v kavoatriální junkci. Ta se ve většině případů nachází cm od místa inzerce, ale tento údaj se může lišit podle anatomických poměrů pacienta. 22 Kontrola umístění distálního konce PICC také může proběhnout za sledování intravazálního EKG. Tato metoda je přesná v 90 % případů. Pacient je při výkonu monitorován přes hrudní svody EKG a během kanylace je mu implantován do žíly vodící drát s katétrem, které slouží jako další elektroda, vodič je napojen přes převodník na snímač. Při dosažení kavoatriální junkce se na záznamu EKG objeví výrazná elevace P vlny, která je hlavním ukazatelem správného umístění distálního konce katétru. Správné umístění špičky katétru je důležité pro zamezení komplikací. V případě, že je zaveden příliš hluboko, existuje riziko poškození srdeční chlopně. Pokud je ovšem zaveden dále od srdce, může dojít k poškození cévní stěny a následným trombotickým a dalším komplikacím. Metoda s použitím intravazálního EKG je v některých případech limitována, neměla by být použita u pacientů s fibrilací síní nebo flutterem anebo implatnovaným pacemakerem, protože v těchto případech není možné spolehlivě pozorovat elevaci vlny P. 23 Kromě těchto zobrazovacích a vyšetřovacích metod je základem úspěšného zavedení PICC použití ultrazvukové navigace. Ultrazvuková navigace prokazatelně 22 Srov. MAŇÁSEK, V., Indikace dlouhodobých venózních katetrů v onkologii a PICC systém, [online] 23 Srov. ŠTĚPÁNEK, M., Nová implantační technika s použitím intravenózních portů Celsite ECG, [online] 14

15 zvyšuje úspěšnost zavedení katétru 24 a snižuje riziko výskytu časných komplikací i v případě zavedení CŽK 25 a v případě zavedení PICC se jedná o nezbytné vyšetření. Ultrazvuk by tedy měl být na pracovišti PICC týmu samozřejmostí a nutností. Pro inzerci PICC se používá režim zobrazení out-of-plane, tedy zobrazení žíly v krátké ose Příprava před výkonem Před samotnou inzercí katétru musí proběhnout příprava pacienta, která zahrnuje anamnézu přechozích žilních vstupů, vyšetření stavu žilního systému pacienta pod ultrazvukem a fyzické vyšetření oblasti zavedení PICC. Mělo by být provedeno i základní vyšetření koagulace, a to především počet trombocytů a INR. Pacient by měl být ošetřujícím lékařem informován o povaze zákroku, měl by mít podepsán informovaný souhlas se zákrokem a edukován o režimu péče o PICC a omezeních v denních aktivitách. Pacient se zavedeným PICC se například nesmí koupat, může se sprchovat, ale paže, na které je PICC, musí být překryta neprodyšnou folií. Pacientům je pro domácí podmínky doporučeno několikrát omotat paži potravinovou folií. Dále není vhodné na této končetině měřit krevní tlak a brát odběry krve jinde než z PICC. Pacienti by touto končetinou neměli zvedat těžké předměty, měli by se vyvarovat návštěvě sauny nebo vířivky. Po dobu zavedení PICC by také neměli provozovat kontaktní sporty, tenis, golf, končetinu by měli chránit před úderem nebo nechtěným vytažením. To se také týká obezřetnosti při kontaktu s dětmi nebo domácími mazlíčky. Pro pacientovu větší psychickou pohodu je možné nosit speciální návleky na paži, které PICC kryjí a drží na místě a pomáhají při obavách z vytažení. Také by měla proběhnout edukace pacienta anebo rodinného příslušníka o základní péči o PICC. Po úspěšně provedené katetrizaci je pacient vybaven průkazem uživatele PICC katétru, ve kterém jsou obsaženy veškeré informace o zavedeném PICC, zápisy o převazech a proplachování katétru a kontaktní informace v případě potíží. Hlavním úkolem sestry před zavedením PICC je edukace pacienta a příprava pomůcek. Sestra připraví sterilní stolek s pomůckami k zavedení, který obsahuje: PICC 24 Srov. PINKERTON, CH., New technology enhances expertise of vascular access team, [online] 25 Srov. HÁJEK, J., CHOVANEC, V., CHYTRÝ, P. a kol., Centrální kanylace s využitím sonografie a skiaskopie 2leté zkušenosti, [online] 15

16 s vodícím drátem, punkční jehlu, zaváděcí sheat, bezjehlový uzávěr, 2x stříkačku o 10 ml, 1x stříkačku o 20ml, 1x oranžovou jehlu, skalpel, 1x chirurgické nůžky, 3x peán, 2x sterilní roušku k zakrytí pacienta, 1x sterilní roušku s otvorem ke krytí místa punkce, sterilní návlek na UZ sondu, sterilní gel, sterilní fyziologický roztok v nádobě o objemu 250 ml, fixaci PICC, sterilní čtverce k osušení a krytí PICC, adhezivní lepící folii ke krytí PICC a turniket ke zaškrcení paže. Dále sestra připraví v dosahu 10 ml Mesocainu 1% a dezinfekční přípravek, měřítko ke změření potřebné délky katétru. Pokud se zákrok provádí pod RTG kontrolou, lékař a sestra si obléknou ochranné pláště. Poté oba provedenou hygienickou dezinfekci rukou a obléknou si sterilní plášť, sterilní rukavice, ústenku a čepici. Pacient je uložen v poloze na zádech, vybranou horní končetinu má abdukovanou v úhlu 90 stupňů. Pro větší pohodlí pacienta je snaha o zavedení PICC na nedominantní končetině pacienta. Pacient má oblečenou čepici a přes ústa ústenku. Je provedena kontrola místa vpichu, pokud je nutné odstranit ochlupení, volí se zastřižení před oholením. Celá horní končetina je od ramene po prsty na ruce dezinfikována vhodným roztokem, nejčastěji doporučovaným je 2% chlorhexidin v 70% alkoholového roztoku, nebo 10% povidon-jodid, který se ale používá spíše u pacientů, kteří mají zjištěnou alergii na chlorhexidin. 26 Dezinfekce je prováděna opakovaně, minimálně 2x, vždy po zaschnutí nebo uplynutí expoziční doby uvedené výrobcem Přístupy PICC do cévního řečiště PICC se do centrálního žilního systému zavádí skrze periferní žíly na paži. Využívá se přístupu k povrchovým žilám horní končetiny, kam patří v. cephalica, která je tvořena sítí žil ze zevní strany předloktí a v paži pokračuje po zevní straně. Dále v. basilica, která vede po vnitřní straně paže. V horní třetině paže se napojí na v. brachialis, po případě do v. axillaris Srov. SPPK, Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] 27 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. NAŇKA, O., ELIŠKOVÁ, M., Přehled anatomie, s

17 Jako žíla první volby je uváděna v. basilica, která je preferována pro svůj širší průsvit, přímý průběh a snadnou přístupnost. S kanylací této žíly je také spojen nejmenší výskyt trombóz. 29 V. brachialis má také přímý průběh a dostatečný kalibr, ovšem často se nachází v těsné blízkosti a. brachialis a n. medianus, tudíž je zde riziko punkce jiné anatomické struktury. V. cephalica bývá často příliš úzká, tedy s nedostatečným kalibrem. Katétr může navíc při přístupu z této žíly klást větší odpor při zavádění, a to z důvodu ostrého úhlu při vstupu v. cephalica do v. axillaris. Navíc zdroje uvádějí vyšší riziko malpozice a trombotických komplikací. 30 V případě, že povrchové žíly nejsou vhodné k punkci, je možné přistoupit k zavedení PICC cestou v. axillaris. V tom případě bývá doporučena krátká tunelizace katétru paží, aby konec katétru nebyl v těsné blízkosti podpaží. 31 Pro výběr vhodné žíly ke kanylaci PICC by mělo platit pravidlo, že kalibr žíly by měl být alespoň trojnásobný než katétru, některé zdroje uvádějí čtyřnásobek. Vzhledem k nejmenší velikosti PICC 3 Fr by tedy měla mít žíla průměr minimálně 3 mm. 32 Je také vhodné vyhledávat místo inzerce spíše ve střední části paže končetiny. Je to z důvodu lepší stabilizace katétru, umístění např. v blízkosti kubity vede k častému stlačení a zalomení katétru a jeho možnému pohybu. Také PICC zavedený v přílišné blízkosti horní části paže a podpaží není vhodný, z důvodu častého pocení, ochlupení a vyšší bakteriální kolonizaci pokožky Technika zavedení Úkolem sestry při zavádění PICC je především příprava pomůcek a pacienta a následná asistence lékaři během výkonu. Procedura je zahájena zajištěním asepse, 29 Srov. MAŇÁSEK, V., Co přinesl londýnský kongres o možnostech žilního přístupu, [online] 30 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. SPPK, Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] 32 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s. 104, MAŇÁSEK, V., Indikace dlouhodobých venózních katetrů v onkologii a PICC systém, [online] 33 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s

18 pacientovi je oblečena ústenka a nesterilní čepice. Vybraná horní končetina je opakovaně dezinfikována vhodným dezinfekčním roztokem. Dezinfekce se provádí na celé horní končetině, od ramene ke konečkům prstů a ze všech stran. Lékař provede zaškrcení končetiny a zakryje pacienta, celé jeho tělo, sterilní operační rouškou. Punktovaná paže je také zakryta sterilní operační rouškou, ale s otvorem, který dovoluje přístup k místu punkce. Lékař si za asistence sestry připraví ultrazvuk a umístí ultrazvukovou sondu pokrytou gelem do sterilního igelitového návleku. Díky tomu může provést sonografické vyšetření žil na již asepticky ošetřeném místě budoucího vpichu. Po výběru vhodné žíly si lékař nasaje od sestry 1% Mesocain do 10 ml stříkačky a provede lokální anestezii místa inzerce. Mezitím si může změřit na měřítku potřebnou délku katétru. Dále si lékař připraví pomůcky na sterilním stolku, provede proplach punkčních jehel a PICC katétru, zkontroluje funkčnost vodiče, nasaje si do zbývajících stříkaček fyziologický roztok. První punkci periferní žíly lékař provede punkční jehlou pod ultrazvukovým zobrazením. Při napíchnutí správné žíly postupuje obdobně jako při zavádění CŽK, použije Seldingerovu techniku. V punkční jehle by mělo být možné sledovat žilní návrat. V takovém případě může lékař přistoupit k zavedení vodiče přes punkční jehlu. Vodič by měl do žíly postupovat volně, bez odporu a umístění jeho konce je možné sledovat skiaskopicky nebo kontrolou EKG. Punkční jehla je vytažena. Pro hladké umístění zaváděcího sheatu po vodiči je vhodné provést drobnou incizi místa vpichu. Poté je zaveden sheat. Po vytažení mandrénu ze zaváděcího sheatu je možné samotné zasunutí katétru. PICC je zaváděn pod kontrolou až do místa kavoatriální junkce. Ve chvíli, kdy je bezpečně umístěn, je možné odstranění zaváděcího sheatu technikou peelaway. PICC je po zavedení otestován na aspiraci krve, a poté propláchnut dostatečným množstvím fyziologického roztoku technikou START-STOP a uzavřen bezjehlovým uzávěrem s neutrálním tlakem. 34 Poté proběhne stabilizace PICC ke kůži a aseptické ošetření okolí místa vpichu včetně adekvátního krytí místa vpichu. V tento moment je proces zavedení PICC ukončen a sestra může odstrojit a očistit pacienta a provést úklid pomůcek a zákrokového sálu. 34 Srov. SPPK, Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] 18

19 1.4 Komplikace PICC Jako u každého výkonu se i PICC můžeme setkat s komplikacemi, které mohou souviset s jeho zavedením anebo s následnou péčí o katétr. Podle časového hlediska se mohou rozdělovat na akutní a pozdní komplikace Akutní komplikace Akutní komplikace souvisejí bezprostředně se zavedením PICC do cévního systému pacienta a vyplývají z povahy zákroku. Právě proto, že punkce žíly probíhá z periferie, vylučují PICC některé závažné komplikace, které vznikají při implantaci CŽK z přístupu centrálních žil, jako jsou v. jugularis, v. subclavia nebo v. femoralis. Jedná se především o riziko vzniku punkčního pneumotoraxu, hemotoraxu, punkce arterií v místě, kde je obtížné cévu stlačit a vzniklé hematomy. U PICC jsou akutní komplikace méně časté, a to především díky ultrazvukové navigaci během zákroku. Při kanylaci PICC se můžeme setkat s: punkcí artérie, punkcí nervu, vznikem hematomu v místě vpichu, krvácením v místě vpichu, srdeční arytmií, vzduchovou embolií, selháním katétru (jeho poškození nebo nezavedení) Pozdní komplikace Vyskytují se především v souvislosti s následnou péčí o katétr. Můžeme je dále rozdělit na místní a celkové, kam patří například katétrová sepse. 35 Srov. BARD, Groshong NXT ClearVue PICC - Instruction For Use, [online] 19

20 Dislokace katétru je závažná komplikace, která ve většině případů vede až ke ztrátě žilního vstupu. Dochází k ní z důvodu nedostatečné fixace katétru ke kůži nebo při nevhodné manipulaci ošetřovatelského personálu či pacienta s katétrem. Pokud je katétr povytažen o více než 4 cm původní délky, je nutné katétr extrahovat a zavést nový, aby bylo jisté, že se konec katétru nachází v kavoatriální junkci. 36 K zalomení katétru dochází často z důvodu jeho nevhodného umístění. Problémem je také poškození lumen katétru, ke kterému může dojít vyvinutím vysokého tlaku na katétr. Typicky při použití vysokorychlostního podání u PICC, které k němu nejsou určené, a z tohoto důvodu také není doporučeno při manipulaci s PICC používat stříkačky o objemu menším než 10 ml. Pokud dojde k mechanickému poškození katétru, je nutné jej ihned vyjmout, aby se zabránilo embolizaci žil částmi katétru. 37 Okluze katétru může vzniknout z mnoha příčin a musíme rozlišit, zda jde pouze o částečnou okluzi, kdy lze do katétru aplikovat, ale aspirace z katétru je nemožná, anebo se jedná o úplnou okluzi katétru, kdy není možná aspirace ani aplikace. Příčinou okluze může být mechanické poškození popsáno v odstavci výše anebo může být okluze způsobena srážením medikací v katétru, např. při inkompatibilitě, a trombem. Neprůchodnost katétru z důvodu precipitace léků je možné vyřešit podáním specifických látek do katétru, které precipitáty rozpustí. V případě látek s vyšším ph je vhodné podání bikarbonátu sodného, naopak látky s nižším ph je možné rozpustit kyselinou chlorovodíkovou, zbytky lipidových emulzí lze odstranit podáním etanolu. 38 Trombotická komplikace katétru má také několik příčin. Jednou z nich je špatná péče o PICC, kdy je proveden nedostatečný nebo nesprávný proplach nebo jsou používány nevhodné pomůcky a dochází tak k nedostatečnému propláchnutí katétru nebo nasátí krve distálním koncem katétru dovnitř. Další příčinou může být vznik fibrinové pochvy podél katétru, která přeroste i přes jeho distální konec a dojde k jeho uzávěru. V této situaci často bývá aplikace do katétru možná, ovšem aspirace ne. V případech těchto komplikací je nejdůležitější jejich prevence, a tedy proplach 36 Srov. SPPK, Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] 37 Srov. Tamtéž 38 Srov. RNAO, Nursing Best Practice Guideline Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complications, s

21 dostatečným množstvím fyziologického roztoku metodou START-STOP a případně aplikace roztoku heparinu. Pokud trombotické komplikace již nastanou, je možné se pokusit zprůchodnit PICC aplikací 10 ml fyziologického roztoku pod tlakem nebo podáním trombolytika. 39 Žilní trombóza je spolu s infekčními komplikacemi nejvíce obávanou komplikací. PICC mají vyšší incidenci žilní trombózy než jiné druhy CŽK, což dokazuje např. studie CIRCLE probíhající v roce 2016 ve čtyřech dětských nemocnicích v USA. Ze vzorku 1233 zavedených katétrů bylo 827 PICC a 406 tunelizovaných CŽK. Žilní trombóza vznikla u 2 % tunelizovaných katétrů a u 7,5 % PICC. Tedy 85 % trombotických komplikací se v této studii vyskytlo u pacientů s PICC. 40 Žilní trombóza může vzniknout jako nástěnný trombus při poškození žilního endotelu distálním koncem katétru nebo jako uzávěr žíly. Kromě mechanického poškození může dojít také k chemické iritaci žilního endotelu při podání nevhodných látek. Příznaky žilní trombózy jsou většinou otok paže, ve které je katétr zaveden, bolest a pocit tíhy v paži, někdy zvýšená teplota kůže, cyanóza končetiny nebo rozšíření žil v podkoží. Někdy se může manifestovat až jako syndrom horní duté žíly. Většina (95 %) žilních trombóz ale proběhne asymptomaticky. 41 Riziko vzniku této komplikace je vyšší u pacientů v některých klinických stavech, např. u onkologicky nemocných, zejména u pacientů s leukemií, dále u vrozených srdečních vad nebo trombofilních stavů. Riziko trombózy je také vyšší u katétrů s více lumen. K prevenci žilní trombózy patří především dobrý výběr žíly spolu s ultrazvukovou navigací při punkci. Je nutné nezavádět katétr tam, kde již jednou žilní trombóza proběhla a zvolit dostatečný kalibr žíly spolu s vhodným kalibrem katétru, aby nedocházelo k dráždění cévního endotelu. Měla by být provedena kontrola polohy distálního konce během zavedení, za je uložen v kavoatriální junkci, aby se zamezilo mechanické iritaci žilní stěny. Vhodné je také z hlediska trombotických komplikací postupovat při implantaci katétru z pravé strany. PICC by měl být pevně fixován ke kůži, aby se zamezilo pohybu katétru v žíle. Pokud je zaváděn pacientovi s přítomností žilní 39 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s. 118 a SPPK, Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] 40 Srov. CASTELLINO, A., Thrombosis Risk with PICC in Critically Ill Children, [online] 41 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s

22 trombózy v anamnéze, je dobré zvážit nutnost profylaktické antikoagulace nízkomolekulárním heparinem. 42 Ne ve všech případech, kdy je u pacienta se zavedeným PICC přítomná žilní trombóza, je nutné přistoupit k extrakci katétru. Většinou postačí nastavení plné antikoagulační léčby. Pokud však má pacient příznaky plicní embolie nebo je trombus infikován, je odstranění katétru na místě. I tak je pacient převeden na antikoagulační léčbu, která trvá i několik měsíců po extrakci katétru. 43 Katétrová infekce se naopak u PICC stejně jako u portů vyskytují oproti jiným cévním přístupům méně často, některé studie udávají 0,2 % na 1000 zavedených dnů 44, jiné 0,36 % na 1000 zavedených dnů. 45 I tak jsou infekce katétru jednou z nejčastějších komplikací PICC. Jako katétrovou infekci můžeme označit přítomnou bakterémii nebo fungémii, se zavedeným katétrem a pozitivní kultivací hemokultury odebrané z periférie a přítomné celkové příznaky infekce nebo pozitivní kultivaci části katétru se shodným nálezem. 46 Nejčastějšími původci katétrových sepsí jsou tyto organismy: koagulázanegativní stafylokoky, Enterococcus species, Staphyloccocus aureus, kandidy, Enterobakter species a Pseudomonas aeruginosa. 47 Infekce katétru může vzniknout několika mechanismy. Prvním je kolonizace katétru mikroby nacházejícími se v okolí katétru na kůži a vytvořením biofilmu podél katétru. Další možným vstupem infekce do těla jsou kontaminované léčivé přípravky. Ke kontaminaci katétru také může dojít při manipulaci s infuzním systémem a jinými částmi katétru zdravotnickým personálem. Další možností infikace katétru je hematogenním rozsevem infekce, která má svůj zdroj jinde v těle. 48 Jako rizikové se uvádí dlouhodobé zavedení katétru, častá manipulace s kanylou, nevhodné místo zavedení PICC, např. blízko podpaží, narušení kožní integrity. Za rizikové z hlediska 42 Srov. SPPK, Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] 43 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. MAŇÁSEK, V., Co přinesl londýnský kongres o možnostech žilního přístupu, [online] 45 Srov. OPILLA, M., Peripherally Inserted Central Catheter Experience in Long-Term Home Parenteral Nutrition Patients, [online] 46 Srov. SAS, I., Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzivní péče, [online] 47 Srov. VYTEJČKOVÁ, R., SEDLÁŘOVÁ, P., WITHOVÁ, V., OTRADOVCOVÁ, I., KUBÁTOVÁ, L., Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: Speciální část, s Srov. SEDLÁŘOVÁ, P., ZVONÍČKOVÁ, M., SVOBODOVÁ, H., HAVRDA, M., Krycí materiály pro cévní vstupy, Florence, 2016, č. 4, s

23 vzniku infekce jsou považovány i vícecestné katétry a katétry vyrobeny z polyvinylu a polyetylénu. 49 Katétrová infekce se může projevit lokálně v místě vpichu, jako flebitis. Příznaky jsou především zarudnutí okolí místa vpichu, bolestivost, otok až hnisavý sekret. Kromě infekčního agens je možný vznik flebitidy mechanickým anebo chemickým drážděním žíly. Ke sledování příznaků flebitidy je vhodné využít některou ze skórovacích škál, která pomůže posoudit vzhled místa vpichu. Často využívaná je např. klasifikace podle Maddona, která se hojně vyskytuje v české literatuře. 50 Hodnotící škálu tíže flebitidy vydala i Infusion Nurses Society (INS) a Společností pro porty a permanentní katétry je doporučována škála zvaná Visual infusion Phlebitis (VIP) skóre. K hodnocení místa vpichu u PICC by mělo docházet nejméně 1x denně a zdravotnickým personálem pak při každé výměně krytí PICC. Závažnou komplikací je vznik sepse. Rizikovými k jejímu vzniku jsou především pacienti s neutropenií, imunosupresí, onkologickým onemocněním, obezitou, močovou infekcí, nebo infekcí dýchacích cest, pacienti s parenterální výživou. Riziková je také přítomnost trombu. 51 Katétrová sepse se může projevit febriliemi, nebo střídáním horečky a podchlazení, zmateností, tachykardiemi, oběhovou nestabilitou, zejména hypotenzí, dechovou nedostatečností, oligurií a hyperglykémií. 52 V zabránění vzniku infekčních komplikací je velmi důležitá jejich prevence, která začíná už na zákrokovém sále při implantaci katétru. Jedná se zejména o dodržování hygieny rukou, použití bariérových ošetřovatelských pomůcek, dostatečná dezinfekce kůže v místě inzerce přípravkem s obsahem 2% chlorhexidinu, stabilizace katétru adhezivní fixací, nevhodné jsou stehy, dále použití transparentního krytí a extrakce PICC, pokud pomine důvod jeho zavedení Srov. ROZSYPAL, H., HOLUB, M., KOSÁKOVÁ, M., Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči, s Srov. KRŠKA, Z. a kol., Techniky a technologie v chirurgických oborech, s Srov. ŠEVČÍK, P., ŠEVČÍKOVÁ, A., Nozokomiální infekce v souvislosti s intravaskulárními katétry, [online] 52 Srov. STREITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ, R. a kol., Septické stavy v intenzivní medicíně: ošetřovatelská péče, s Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s

24 1.5 Ošetřovatelská péče o PICC Hlavním úkolem sestry je zajistit adekvátní péči o PICC, aby se snížila rizika vedoucí ke komplikacím a aby pacientovi jeho žilní vstup sloužil po potřebnou dobu. Péče o PICC se v několika ohledech liší od péče o jiné žilní přístupy. Je nutné, aby ošetřovatelský personál o těchto odlišnostech věděl, k tomu je důležitá edukace sester v péči o PICC Fixace PICC Aby nedocházelo k dislokaci a předčasnému vytažení PICC, je důležité jej důkladně fixovat ke kůži. Lze k tomu využít několika způsobů, nejčastěji jsou využívány výrobky jako StatLock a GripLock nebo SecurAcath. K fixaci PICC se naopak nedoporučuje použití stehů, jsou rizikovým faktorem vzniku flebitidy, trombózy, septických komplikací a dislokace katétru. 54 První dva výrobky jsou tvořeny adhezivní náplasťovou částí, která přilne k dezinfikované a usušené kůži a katétr je zachycen v zařízení. Jde o naprosto jednoduchý a neinvazivní výkon, nedochází k narušení pokožky. StatLock a GripLock je výrobci doporučováno měnit 1x 7 dní, kontrola jeho přilnavosti ke kůži by měla probíhat každý den. 55 Pokud se pacient více potí, v okolí vpichu dochází k prosakování, nebo je pacient neklidný, měla by být provedena kontrola. V případě nepřilnavé fixace je nutné ji ihned vyměnit. 56 Mechanismus funkce SecurAcathu je jiný. Jedná se o zařízení, které zavedené do podkoží v místě vpichu PICC, kde je jištěno kovovými háčky. Toto zařízení je připnuto na PICC a je možné používat jej po celou dobu zavedení PICC. V případě extrakce katétru je SecurAcath rozlomen na dvě části a z místa vpichu vytažen Srov. COTOGNI, P., PITTIRUTI, M., Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients, Wourld Journal of Critical Care Medicine, [online] 55 Srov. BARD, StatLock PICC Plus Stabilization Device, [online] 56 Srov. LISOVÁ, K., PAULÍNOVÁ, V., Ošetřování PICC, [online] 57 Srov. INTERRAD MEDICAL, SecurAcath, [online] 24

25 1.5.2 Proplach PICC Proplach PICC je jednou z věcí, která je na jeho ošetřování specifická. Správný proplach je považován za prevenci vzniku trombotických a infekčních komplikací a okluze katétru. Sestry by měly pamatovat především na to, že při jakékoli manipulaci s PICC musí používat pouze stříkačky o objemu 10 ml a více. Stříkačky o menším objemu mohou vést k mechanickému poškození katétru. K proplachu katétru je běžně užíván fyziologický roztok. Podání heparinu se nedoporučuje, protože není prokázán jeho benefit v zabránění okluze katétru oproti fyziologickému roztoku a rizika při chybném podání heparinu jsou závažná. 58 Neméně důležitá je technika proplachu PICC, která se nazývá START-STOP. Jedná se o bolusové podání nejméně 10 ml fyziologického roztoku etapově po 2-3 ml. V lumen katétru tak vzniká vír, který splachuje veškeré zbytky podaných látek do cévního řečiště a nedochází tak k zanášení vnitřního prostoru PICC. Proplach PICC by měl být prováděn vždy před a po aplikaci do katétru, po aplikaci vždy metodou START- STOP. Během podání posledního 0,5 ml by měl být katétr uzavřen mechanickou tlačkou, která je součástí katétru. Je tak vytvářen pozitivní tlak v PICC, který způsobí vypuzení fyziologického roztoku do žíly a zabrání opětovnému nasátí krve dovnitř. 59 Při odběrech krve z PICC, po podání transfuzních přípravků nebo krevních derivátů, po podání parenterální výživy a kontrastní látky, by měl být proveden konečný proplach alespoň o objemu 20 ml fyziologického roztoku. Pokud není PICC používán denně, je vhodné proplach provést 1x týdně, většinou shodně s převazem. 60 V některých indikovaných případech je možné po proplachu aplikovat do PICC roztok fungující jako zátka. Většinou to bývá použito z důvodu probíhající katétrové infekce, kdy mohou být do PICC podány antimikrobiální roztoky dle citlivosti daného agens. Profylaktické podání se ale nedoporučuje. U pacientů v domácím prostředí s parenterálním podáním výživy je možné profylaktické podání zátky v podobě citrátu nebo taurolidinu, které mají vliv na nižší výskyt infekčních komplikací katétru. Uvádí 58 Srov. PITTIRUTI, M. et al., Evidence-based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions for central venous catheters (excluding dialysis catheters): a GAVeCeLT consensus, [online] 59 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. LISOVÁ, K., PAULÍNOVÁ, V., Ošetřování PICC, [online] 25

26 se také efekt podání 70% etanolu, ale na rozdíl od citrátu nebo taurolidinu se u ethanolu mohou vyskytnout vedlejší účinky a není jasný jeho vliv na materiál katétru. 61 Jako dostatečné množství podané zátky se u PICC uvádí 1,5 ml. 62 K udržení průchodnosti katétru přispívá také správná volba bezjehlového vstupu. Ve většině zdrojů jsou doporučovány především bezjehlové vstupy s neutrálním tlakem, tedy bez mechanického septa. Jsou spojené s menším množstvím katétrových infekcí. 63 V souvislosti s PICC je možné použití i bezjehlových vstupů s mechanickým septem vytvářející pozitivní tlak, které zabraňují návratu krve do lumen katétru po odpojení stříkačky. Není ale vhodný pro použití u PICC s chlopní. Bezjehlové vstupy s negativním tlakem by neměly být používány. 64 Před každým použitím by měl být bezjehlový vstup dezinfikován desinfekcí s obsahem alkoholu a je důležité dodržení doby expozice uvedené výrobcem. Výměna bezjehlových vstupů postačuje 1x za 5 dní, ovšem pokud je z PICC prováděn odběr krve nebo podán transfuzní přípravek, výměna bezjehlového vstupu by měla proběhnout ihned po skončení. V případě tukových emulzí a přípravků chemoterapie je vhodné vstup vyměnit 1x denně Odběry krve z PICC Australská a Novozélandská společnost pro intenzivní péči doporučuje provedení odběru krve z centrálního vstupu pouze ze závažných indikací, v jiných případech by se neměl používat. 66 Ovšem právě nutnost pravidelných a početných odběrů krve bývají častou indikací k zavedení PICC. Je proto nutné zajistit aseptickou techniku odběru, aby nedocházelo k infikaci katétru. Přesto v některých situacích by neměl být odběr z PICC 61 Srov. PITTIRUTI, M. et al., Evidence-based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions for central venous catheters (excluding dialysis catheters): a GAVeCeLT consensus, [online] 62 Srov. GOOSSENS, A., Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit, [online] 63 Srov. LISOVÁ, K., PAULÍNOVÁ, V., Ošetřování PICC, [online] 64 Srov. SPPK, Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] 65 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. ANZICS, Central Line Insertion and Maintenance Guideline, [online] 26

27 proveden, a to v přítomnosti akutního infektu pacienta, aby nedošlo k vnitřní kontaminaci katétru. Odběr se také neprovádí z lumen, do kterého je podávána výživa. 67 Během odběru by měla odebírající sestra použít ochranné pomůcky bariérové péče, tedy čepici, ústenku, sterilní plášť a sterilní rukavice. Samozřejmostí je provedení dezinfekce bezjehlového vstupu nebo konusu katétru, k tomu je doporučeno otření tampónem s použitím roztoku o minimální koncentraci 0,5% chlorhexidinu v 70% alkoholu. 68 Při odběru musí mít ošetřující personál na paměti, že je nutné užívat stříkačky o minimálním objemu 10 ml. Veškeré podávané infuse jsou ukončeny. Je vhodné vyčkat 1 minutu před provedením odběru, aby se zabránilo zkreslení laboratorních hodnot podávanými roztoky. 69 Lisová (2013) doporučuje dezinfekci bezjehlového vstupu, odtažení 3 ml obsahu katétru, který je poté znehodnocen, provedení odběru potřebného množství krve, následný proplach 20 ml fyziologického roztoku metodou START- STOP, očištění konusu katétru tampónem s dezinfekcí a výměna bezjehlového vstupu. 70 V literatuře je možné narazit i na proplachovou metodu odběru. Postup je následující: ukončení infusí, očistění bezjehlového vstupu dezinfekcí, provedení proplachu 10 ml fyziologického roztoku, odběr 10 ml krve z katétru a jeho následné znehodnocení, odběr potřebného množství krve, proplach katétru 20 ml fyziologického roztoku START- STOP, očistění konusu katétru a výměna bezjehlového vstupu. Tato metoda však může být spojena s vyšším rizikem hemolýzy a zkreslení odebraného vzorku Převaz PICC Provedení převazu se odvíjí od použitého typu PICC, kdy volíme vhodnou dezinfekci a podle vzhledu místa vpichu, podle kterého vybereme vhodné krytí PICC. Během převazu musí být zajištěna přísná asepse. Ošetřující sestra by měla pracovat 67 Srov. LISOVÁ, K., PAULÍNOVÁ, V., Ošetřování PICC, [online] 68 Srov. ANZICS, Central Line Insertion and Maintenance Guideline, [online] 69 Srov. MENDEZ, S. J., Evidence-Based Practice for Obtaining Blood Specimens From a central Venous Access Device, [online] 70 Srov. LISOVÁ, K., PAULÍNOVÁ, V., Ošetřování PICC, [online] 71 Srov. MENDEZ, S. J., Evidence-Based Practice for Obtaining Blood Specimens From a central Venous Access Device, [online] 27

28 v čepici, ústence, sterilních rukavicích a plášti, pomůcky, které použije by měly být také sterilní, včetně použitého krytí. Před samotným výkonem je nutné provedení důkladné hygienické dezinfekce rukou. Sestra si nejdříve navlékne čisté nesterilní rukavice a odstraní použité krytí a fixaci PICC. Pokud je PICC jištěn SecurAcathem, je ponechán. Staré krytí by mělo být odstraněno směrem od konusu katétru ke vpichu, tedy od spodu nahoru za souvislého tahu, sestra musí katétr jistit druhou rukou, aby nedošlo k jeho dislokaci. Tato metoda bývá nazývána tape. 72 K usnadnění odstranění náplasti by neměl být používán benzin, protože zvyšuje přilnavost nového krytí a existuje tak riziko poškození kůže při dalším převazu. Je ale možné použít odstraňovač náplasti, který používají např. pacienti se stomií. 73 Sestra poté svlékne použité rukavice, provede dezinfekci rukou a navlékne si rukavice sterilní. Po sejmutí krytí by měla provést kontrolu místa vpichu a jeho okolí, zda nejsou přítomny komplikace. Použít může jednu z hodnotících škál. Poté provede očištění místa vpichu mokrými sterilními tampóny. K jejich namočení může využít zvolenou dezinfekci, nebo sterilní fyziologický roztok či 3% peroxid vodíku. 74 Okolí katétru čistí, dokud neodstraní veškeré nečistoty a zaschlou krev. Pokaždé použije nový tampón, postupuje ve směru od místa vpichu ven. Po důkladném očištění provede dezinfekci místa vpichu sterilními tampóny namočenými ve vhodné dezinfekci. Může zvolit roztok >0,5% chlorhexidinu v 70% alkoholu, nebo povidon-jodid. Během dezinfekce postupuje spirálovitě od místa vpichu ven, nikdy se nevrací, vždy použije nový tampón. Po uplynutí 60 vteřin expozice dezinfekci zopakuje a nechá řádně zaschnout. Pokud je i po uplynutí expozice místo vpichu vlhké, je možné jej usušit přiložením sterilního mulového čtverce. 75 V okolí místa vpichu není doporučeno aplikovat masti nebo krémy. 76 Pokud je v okolí vpichu patrné poškození kůže použitím náplasti, je možné použití bezalkoholového ochranného prostředku na kůži, který používají stomici. Není vhodné jej ale použít pod mikrobiální čtverec nebo gelovou část krytí. 77 Nové krytí ani adhezivní fixace nesmí být aplikováno 72 Srov. SEDLÁŘOVÁ, P., SVOBODOVÁ, H., ZVONÍČKOVÁ, M., HAVRDA, M., Převaz periferního žilního katétru, Florence, 2016, č. 9, s Srov. Tamtéž, s Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. LISOVÁ, K., PAULÍNOVÁ, V., Ošetřování PICC, [online] 76 Srov. ZEMANOVÁ, J., Základy anesteziologie- 2. část, s Srov. SEDLÁŘOVÁ, P., SVOBODOVÁ, H., ZVONÍČKOVÁ, M., HAVRDA, M., Převaz periferního žilního katétru, Florence, 2016, č. 9, s

29 na vlhkou pokožku, protože nelze zaručit jeho dostatečnou přilnavost a vlhké prostředí vytváří půdu pro vznik a množení mikroorgranismů. Jestliže není PICC fixován SecurAcathem, sestra po usušení místa přiloží novou fixaci a poté aplikuje nové krytí. Pokud zvolí transparentní krytí, folii nenatahuje, aby dobře přilnula ke kůži. Provedení převazu ukončí jeho zapsáním do dokumentace pacienta. Sestry mají při krytí katétru na výběr různé možnosti. Mohou použít gázové krytí nebo transparentní polopropustnou folii, některé mají gelový polštářek s antimikrobiální látkou, nejčastěji s obsahem chlorhexidinu. Při prvním ošetření PICC po jeho zavedení je vhodné PICC krýt sterilními čtverci gázy. Pro případ krvácení z místa vpichu mohou sestry použít Excilon, polštářek z netkané textilie impregnovaný polyhexamethylen biquanidem, který má i antiseptické účinky. 78 Poté je PICC přelepen prodyšnou folií. Tento převaz, stejně jako při každém použití gázových čtverců, by měl být po 24 hodinách vyměněn. 79 Pokud je to možné, tedy nekrvácí místo vpichu, je při následujícím převazu upřednostňována aplikace transparentního krytí, aby byla možná vizuální kontrola místa vpichu. Z nabídky bývá nejčastěji uváděn Tegaderm CHG, který obsahuje antimikrobiální gelový polštářek napuštěný 2% chlorhexidinem, který působí preventivně proti infekci. Nasakuje do sebe také případnou vlhkost vzniklou po folií. Použití Tegadermu CHG je také šetrnější k pokožce, protože výrobce garantuje působení chlorhexidinu až 10 dní, kdy by měla být provedena výměna. Pokud dojde k jeho spotřebování, gelový polštářek nabyde na objemu nebo se roztrhne a výměna je nutná dříve. Podle zvoleného transparentního krytí je tedy následující převaz indikován za 7-10 dní. Pokud však dochází k odlepování krytí, jeho namočení, nebo krvácení a prosáknutí v místě vpichu, je nutné PICC převázat okamžitě Srov. MEDTRONIC, Excilon, [online] 79 Srov. GABRIEL, J., Vascular access devices:securment and dressings, Nursing Standard, 2010 roč. 24, č. 52, s Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s

30 2 VZDĚLÁNÍ A KOMPETENCE VŠEOBECNÝCH SESTER V PÉČI O PICC V roce 2017 zaznamenal obor ošetřovatelství v České republice další změny v systému vzdělávání sester. Změnu vyvolalo přijetí zákona č. 201/2017 Sb., který mění zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů. Změnou systému vzdělávání nelékařských pracovníků v České republice tak vyvstala nová možnost, jak získat kvalifikaci všeobecná sestra. Všeobecnou sestrou se tedy může stát absolvent: o bakalářského zdravotnického studijního oboru pro přípravu všeobecných sester v době trvání nejméně tří let; o studijního oboru diplomovaná všeobecná sestra na vyšší zdravotnické škole v době trvání nejméně tří let; 81 o studia v oboru diplomovaná všeobecná sestra na vyšší zdravotnické škole v délce nejméně jeden rok, jde-li o zdravotnického pracovníka, který získal odbornou způsobilost k výkonu povolání praktické sestry, zdravotnického záchranáře, porodní asistentky nebo dětské sestry podle 5a odst. 1 písm. a) nebo b), byl-li přijat do vyššího než prvního ročníku vzdělávání. 82 Podle dříve platných právních předpisů může povolání všeobecné sestry také vykonávat absolvent: o vysokoškolského studia ve studijních programech a studijních oborech psychologie péče o nemocné, pedagogika ošetřovatelství, pedagogika péče o nemocné, 81 Srov. SBÍRKA ZÁKONŮ ČR., Přepis č. 96/2004 Sb., Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, [online] 82 Srov. SBÍRKA ZÁKONŮ ČR., Zákon č. 201/2017 Sb., [online] 30

31 péče o nemocné nebo učitelství odborných předmětů pro střední zdravotnické školy, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději v akademickém roce 2003/2004; o tříletého studia v oboru diplomovaná dětská sestra nebo diplomovaná sestra pro psychiatrii na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004; o studijního oboru všeobecná sestra na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004; o studijního oboru zdravotní sestra, dětská sestra, sestra pro psychiatrii, sestra pro intenzivní péči, ženská sestra nebo porodní asistentka na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1996/1997; o tříletého studia v oboru diplomovaná porodní asistentka na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/ V roce 2017 byly také vyhláškou č. 391/2017 Sb., upraveny kompetence zdravotnických pracovníků z původní vyhlášky č. 55/2011 Sb. Ve vyhlášce byly mimo jiné upraveny i kompetence všeobecné sestry pro ošetřování žilních vstupů. Podle nového znění může všeobecná sestra hodnotit a ošetřovat centrální a periferní žilní vstupy, včetně zajištění jejich průchodnosti. Zároveň může zavádět periferní žilní katetry pacientům starším 3 let. Zavádění centrálních žilních katetrů, tedy i PICC, nadále zůstává v české legislativě v kompetencích lékaře. Rozdílná situace je v zahraničí. První sestrou, která zavedla PICC, byla Ada Plumerová z Bostonu a první sesterský PICC tým byl vytvořen v 70. letech v Houstonu. Dnes je praxe sesterských PICC týmů rozšířená v mnoha zemích, kromě USA také ve Velké Británii, Austrálii nebo Číně. Potřebné vzdělání a dovednosti mohou například americké sestry získat v edukačním programu PICC Excellence, který slouží k získání kvalifikace zavádění PICC u dětí i dospělých. 84 V České republice se mohou všeobecné sestry vzdělávat v oblasti dlouhodobých žilních vstupů, a především PICC, na odborných kurzech a seminářích, často 83 Srov. SBÍRKA ZÁKONŮ ČR., Přepis č. 96/2004 Sb., Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, [online] 84 Srov. DOUGLAS, M., MAŇÁSEK, V., Organizace PICC týmu v zahraničí, [online] 31

32 pořádaných firmami, které nabízejí PICC ve svých portfoliích. Kurzy zaměřené na ošetřování cévních vstupů také pořádají zdravotnická zařízení, jejichž pracoviště již mají s dlouhodobými vstupy zkušenosti. Takové odborné kurzy probíhají např. ve Fakultní nemocnici Brno na pracovišti v Bohunicích, ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, ve Fakultní nemocnice v Motole a dalších. Ve Fakultní nemocnici v Motole také v roce 2012 vznikl první sesterský PICC tým, kde sestry úspěšně samy zavádějí PICC. Výkon provádějí pod odborným dohledem lékaře a lékař také pacienta informuje o výkonu. V roce 2017 zde také otevřeli akreditovaný kurz pro nelékařské zdravotnické pracovníky Zavádění PICC a Midline katetrů, který obsahuje teoretickou i praktickou část, s dotací 95 hodin Srov. FN MOTOL, Certifikované kurzy, [online] 32

33 3 CÍLE A HYPOTÉZY Cíl č. 1 Zjistit úroveň teoretických znalostí všeobecných sester v péči o PICC katetry. 1 H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. 1HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. 2H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. 2HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. 3H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. 3HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. Cíl č. 2 Zjistit, jak respondenti hodnotí své znalosti v oblasti péče o PICC ve vztahu k reálným znalostem uvedeným v dotazníku. 4H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením znalostí a objektivními výsledky ve znalostním testu. 33

34 4HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením znalostí a objektivními výsledky ve znalostním testu. Cíl č. 3 Vypracovat standardní ošetřovatelský postup pro péči o pacienta s PICC dle aktuálních klinických poznatků. 34

35 4 METODIKA VÝZKUMU Tato kapitola představuje popis zpracování výzkumné části diplomové práce, jejímž cílem je zjistit teoretické znalosti všeobecných sester v péči o periferně zaváděné centrální katetry. Popisuje volbu a charakteristiku výzkumné metody, pilotní studii, charakteristiku respondentů, průběh výzkumného šetření a metodu statistického zpracování. 4.1 Charakteristika výzkumné metody Sběr dat pro diplomovou práci probíhal jednou z metod kvantitativního výzkumu, dotazníkovým šetřením. Výhodou této výzkumné metody je oslovení velkého počtu respondentů, časová nenáročnost pro vyplnění, anonymita respondenta. Naopak nevýhodou je možné nepochopení otázky nebo slabá návratnost správně vyplněných dotazníků. K účelům diplomové práce byl sestaven vlastní dotazník, koncipovaný jako znalostní test. Dotazník (viz. příloha č. 2) obsahoval 26 otázek, z nichž 20 bylo uzavřených, 5 otevřených otázek a 1 polouzavřená, kdy mohli respondenti zvolit možnost jiné specializační vzdělání a uvést svoji odpověď. V úvodu dotazníku byli respondenti seznámeni s výzkumným problémem a obdrželi pokyny k vyplnění dotazníku. U většiny otázek byla jen jedna správná odpověď, pouze u otázky č. 2 mohli respondenti zvolit více odpovědí najednou a u této otázky na to byli upozorněni. Otázky v dotazníku byly tematicky rozděleny, položky 1 až 3 zjišťovaly demografické údaje jako typ pracoviště, dosažené vzdělání a délku praxe. Otázka č. 4 byla zkušenostní, respondenti měli uvést, jak často ošetřují pacienta s PICC. V otázce č. 5 jsem se dotazovala, zda je na oddělení, na kterém pracují, zpracován standard ošetřovatelské péče o PICC a v otázce č. 6 měli respondenti zvolit, jakým způsobem získávají informace o problematice PICC. Položky v dotazníku č. 7 až 23 tvořily znalostní test. Respondenti mohli získat za každou správnou odpověď 1 bod, za nesprávnou 0 bodů. Respondenti mohli získat nejvíce 17 bodů. Klíč správných odpovědí 35

36 je uveden v příloze č. 3. V dalších otázkách měli respondenti uvést tři nejčastější prohřešky v péči o PICC, se kterými se ve své praxi setkávají (č. 24), zhodnotit své znalosti na škále 1 až 5 (otázka č. 25) a byli dotázáni, které informace o PICC by si přáli ujasnit (č. 26). 4.2 Charakteristika respondentů Výzkum k diplomové práci probíhal ve fakultních a okresních nemocnicích Jihomoravského kraje a kraje Vysočina. Pro zařazení respondentů do průzkumu byla stanovena tato kritéria: ochota respondentů vyplnit dotazník a zaměstnání na pozici všeobecná sestra. Důležité pro dotazníkové šetření také bylo, aby respondenti měli v náplni práce péči o pacienty s PICC. 4.3 Pilotní studie Před samotným provedením výzkumného šetření proběhla v lednu 2018 pilotní studie, jíž se účastnilo 10 respondentů, kteří odpovídali požadavkům výzkumného vzorku respondentů. Protože při vyplňování dotazníku nenarazili na žádné nesrovnalosti a dotazník pro ně byl dostatečně srozumitelný, bylo možné přistoupit k distribuci dotazníku. Respondenti, kteří se účastnili pilotní studie, byli zařazeni do výzkumného šetření. 4.4 Organizace výzkumného šetření a realizace Se záměrem provedení dotazníkového šetření jsem oslovila několik zdravotnických zařízení. Realizovat dotazníkové šetření mi bylo umožněno na Interní hematologické a onkologické klinice (IHOK) Fakultní nemocnice Brno, na lůžkových odděleních i ambulancích. Dále na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO) v Nemocnici Havlíčkův Brod a v Nemocnici Jihlava, na jednotce intenzivní péče 36

37 interního oddělení (INT JIP) a na lůžkové části a stacionáři na onkologickém oddělení. Souhlasy se schválením provedení výzkumu jsou uvedené v přílohách č. 4, 5 a 6. Sběr dat proběhnul během ledna a února Dotazníky byly předány vrchním a staničním sestrám, které dotazníky dále distribuovaly mezi své zaměstnance. Celkem bylo rozdáno 127 dotazníků. 4.5 Metodika statistického zpracování dat Před zahájením statistického zpracováním dat byla provedena kontrola vybraných dotazníků. Z celkového počtu 127 dotazníků bylo navráceno 111 dotazníků, z toho 10 muselo být vyřazeno z důvodu chybného nebo neúplného vyplnění. Pro účely zpracování získaných dat tedy bylo použito celkem 101 dotazníků. Základní zpracování dat proběhlo v programu Microsoft Office Word 2016 a Microsoft Office Excel 2016, kdy byla data zpracována do grafů a tabulek. Statistické vyhodnocení dat proběhlo v programu IBM SPSS (IBM Predictive Analysis Software verze 24) a výsledky byly konzultovány se statistikem. Před zpracováním dat z dotazníků byly stanoveny hypotézy, nulová (H0) a alternativní (HA), které jsou ve vzájemném rozporu. Pro potvrzení nebo vyvrácení jedné z hypotéz byla stanovena hladina významnosti, označovaná jako p-hodnota. Hladinou významnosti byla určena hodnota 0,05. Pokud p-hodnota nepřekročí hladinu významnosti 0,05, musí být nulová hypotéza zamítnuta a přijata hypotéza alternativní. K testování hypotéz byl použit Pearsonův test Chí-kvadrát, popřípadě neparametrický test Mann-Whitney. 37

38 5 VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA Tato kapitola představuje deskriptivní analýzu dat získaných dotazníkovým výzkumným šetřením. Výsledky jsou prezentovány v tabulkách a grafech. Data uvedená v tabulkách jsou znázorněna v absolutní (n) a relativní (%) četnosti. V grafech jsou výsledky uvedeny pouze v relativní četnosti (%). Tabulky i grafy jsou doplněny slovním komentářem. U výsledků znalostních otázek jsou správné odpovědi v tabulce označeny tučně. Celkově bylo distribuováno 127 dotazníků, které tvoří 100 %, k analýze dat bylo využito 101 dotazníků, což tvoří 79,5 % z původního počtu. Pro statistické zpracování ale počet 101 dotazníků tvoří 100 %. Položka č. 1: Uveďte, prosím, zaměření pracoviště, na kterém pracujete: Tabulka č. 1 Zaměření pracoviště Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ARO 29 28,7 INT JIP 18 17,8 Onkologie 54 53,5 Celkem ,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 53,5 % 28,7 % 17,8 % ARO INT JIP onkologie Graf č. 1 Zaměření pracoviště V položce č. 1. jsem zjišťovala zaměření pracoviště, na kterém všeobecné sestry pracují. Nejvyšší byl počet sester pracujících na onkologii, tedy 54 (53,5 %), dále pak 29 (28,7 %) respondentů uvedlo oddělení anesteziologicko-resuscitační a 18 (17,8 %) všeobecných sester uvedlo jako své pracoviště INT JIP. 38

39 Položka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Tabulka č. 2 Vzdělání Odpovědi Četnost odpovědí Procento Absolutní (n) Relativní (%) případů Střední zdravotnická škola 31 22,8 30,7 Vyšší odborná škola zdravotnická 26 19,1 25,7 Vysoká škola- Bc ,4 24,8 Vysoká škola- Mgr. 9 6,6 8,9 Specializační vzdělání ARIP 35 25,7 34,7 Jiné specializační vzdělání 10 7,4 9,9 Celkem ,7 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 22,8% 30,7% 25,7% 24,8% 19,1% 18,4% 25,7% 34,7% 15,0% 10,0% 8,9% 6,6% 9,9% 7,4% 5,0% 0,0% Střední zdravotnická škola Vyšší odborná škola zdravotnická Vysoká škola- Bc Vysoká škola- Mgr Specializační vzdělání ARIP Jiné specializační vzdělání Procento odpovědí Procento případů Graf č. 2 Vzdělání U položky č. 2, týkající se nejvyššího dosaženého vzdělání, měli respondenti možnost zvolit více odpovědí, proto celkový počet odpovědí (136) převyšuje počet případů, tedy respondentů (101). Z celkového počtu odpovědí nejčastěji respondenti zvolili možnost specializačního vzdělání ARIP (25,7 %), následovaly je sestry s dokončenou střední zdravotnickou školou (22,8 %), dále 19,1 % respondentů uvedlo jako své vzdělání vyšší odbornou školu zdravotnickou, pouze o 1 respondenta méně, tedy 18,4 % vystudovalo na vysoké škole v bakalářském programu a nejméně sester (6,6 %) bylo absolventkami magisterského oboru. Respondenti měli také možnost doplnit další vzdělání v kategorii Jiné, čehož využilo 7,4 % respondentů. Uvedli v této kategorii vzdělání v EMG a EEG, onkologii, gastroenterologii, specializaci pro interní obory, 39

40 specializaci pro chirurgické obory a vzdělání v oboru diplomovaného zdravotnického záchranáře. Položka č. 3: Jak dlouho pracujete ve zdravotnictví? Tabulka č. 3 Délka praxe Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1-5 let 20 19, let 22 21, let 40 39, let 13 12, let 6 5,9 Celkem , ,6 % 19,8 % 21,8 % 12,9 % 5,9 % 1-5 let 6-10 let let let let Graf č. 3 Délka praxe V položce č. 3 jsem zjišťovala délku praxe respondentů. Nejvíce, 40 (39,6%), jich uvedlo praxi v rozmezí let. 22 respondentů (21,8 %) uvedlo praxi 6-10 let. 20 respondentů (19,8 %) pracuje ve zdravotnictví 1 rok až 5 let. Praxi let uvedlo 13 (12,9 %) respondentů a let 6 (5,9 %) respondentů. 40

41 Položka č. 4: Uveďte, prosím, jak často ošetřujete pacienta s PICC na Vašem pracovišti. Tabulka č. 4 Ošetření pacienta s PICC na pracovišti Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1x měsíčně 39 38,6 2x měsíčně 7 6,9 4x za měsíc 16 15,8 6x za měsíc 2 2,0 8x za měsíc 8 7,9 12x za měsíc 4 4,0 16x za měsíc 1 1,0 Denně 24 23,8 Celkem , % 1% 4% 38% 8% 2% 16% 7% Graf č. 4 Ošetření pacienta s PICC na pracovišti Z celkového počtu 101 respondentů, 39 (38,6 %) ošetřuje pacienta se zavedeným PICC 1x měsíčně. Naproti tomu 24 (23,8 %) respondentů se s ošetřováním PICC při své práci setkává denně. 16 respondentů (15,8 %) uvedlo, že PICC ošetřují 4x do měsíce, 8 (7,9 %) uvedlo frekvenci 8x za měsíc, 7 (6,9 %) uvedlo 2x měsíčně, 4 (4%) uvedlo 12x za měsíc, 2 respondenti (2 %) uvedli frekvenci 6x za měsíc a nejméně, tedy 1 respondent (1 %) uvedl, že pacienta s PICC ošetřuje 16x do měsíce. 41

42 Položka č. 5: Je na Vašem oddělení k dispozici ošetřovatelský standard pro péči o PICC? Tabulka č. 5 Přítomnost standardu s ošetřovatelskou péčí o PICC Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano ,0 Ne 0 0,0 Nevím 0 0,0 Celkem , % Ano Ne Nevím Graf č. 5 Přítomnost standardu s ošetřovatelskou péčí o PICC V položce č. 5 všech 101 respondentů (100 %) shodně uvedlo, že mají na svém pracovišti vypracovaný standard ošetřovatelské péče o PICC. Položka č. 6: Seznamujete se pravidelně s doporučenými postupy pro péči o PICC? Tabulka č. 6 Získávání informací o PICC Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano-povinně v rámci zaměstnání (semináře, školení atd.) 64 63,4 Ano-dobrovolně v rámci samostudia (knihy, články, guidelines atd.) 1 1,0 Ano-povinně i dobrovolně 33 32,7 Ne-při péči postupuji dle ošetřovatelského standardu pracoviště 3 3,0 Ne 0 0,0 Celkem ,0 42

43 70,0 60,0 63,4 % 50,0 40,0 30,0 32,7 % 20,0 10,0 0,0 Ano-povinně v rámci zaměstnání (semináře, školení atd.) 1,0 % Ano-dobrovolně v rámci samostudia (knihy, články, guidelines atd.) Ano-povinně i dobrovolně 3,0 % Ne-při péči postupuji dle ošetřovatelského standardu pracoviště 0,0 % Ne Graf č. 6 Získávání informací o PICC V položce č. 6 jsem zjišťovala, zda a jakým způsobem respondenti získávají informace v péči o PICC. Nejvíce respondentů, 64 (63,4 %), uvedlo, že se vzdělávají povinně v rámci svého zaměstnání. Druhou velkou skupinu tvořilo 33 respondentů (32,7 %), kteří uvedli, že se vzdělávají povinně v zaměstnání, ale zároveň i dobrovolně ve svém volném čase. Pouze vzdělání v rámci samostudia zvolil 1 respondent (1 %) a 3 respondenti (3 %) uvedli, že se v péči o PICC dále nevzdělávají a postupují podle ošetřovatelského standardu, který je uveden na jejich pracovišti. Položka č. 7: Jaké jsou indikace k zavedení PICC? Tabulka č. 7 Indikace PICC Odpovědi Absolutní Relativní četnost četnost (n) (%) Urgentní zajištění centrálního žilního vstupu 3 3,0 Dlouhodobá léčba cytostatiky, protiinfekčními léky, podávání parenterální výživy, krevních 97 96,0 derivátů, odběry krve Krátkodobá protiinfekční léčby, podávání parenterální výživy, krevních derivátů, odběry krve 1 1,0 Celkem ,0 43

44 Krátkodobá protiinfekční léčba, podávání parenterální výživy, krevních derivátů, odběry krve Dlouhodobá léčba cytostatiky, protiinfekčními léky, podávání parenterální výživy, krevních derivátů, odběry krve 1,0 % 96,0 % Urgentní zajištění centrálního žilního vstupu 3,0 % 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 Graf č. 7 Indikace PICC V položce č. 7 uvedlo správnou odpověď indikace zavedení PICC 97 (96 %) respondentů, 4 respondenti (4 %) zvolili nesprávnou odpověď. Položka č. 8: Jaké jsou kontraindikace zavedení PICC? Tabulka č. 8 Kontraindikace PICC Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Malý kalibr žíly, diabetes mellitus 2 2,0 Porucha srážlivosti krve, přítomná trombóza 9 8,9 Lymfedém končetiny, porušení kůže v oblasti paže 6 5,9 Nespolupracující pacient, slabé hygienické návyky 7 6,9 Všechny odpovědi jsou správně 77 76,2 Celkem ,0 Všechny odpovědi jsou správně 76,2 % Nespolupracující pacient, slabé hygienické návyky Lymfedém končetiny, porušení kůže v oblasti paže Porucha srážlivosti krve, přítomná trombóza 6,9 % 5,9 % 8,9 % Malý kalibr žíly, diabetes mellitus 2,0 % 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 Graf č. 8 Kontraindikace PICC 44

45 U položky č. 8 byla jedinou správnou odpovědí varianta, že všechny odpovědi jsou správně, což zvolilo 77 (76,2 %) respondentů. 24 respondentů (23,7 %) pak zvolilo pouze jednu z nabízených možností. Položka č. 9: Jaká je doporučená doba zavedení PICC? Tabulka č. 9 Doporučená doba zavedení PICC Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1 měsíc 1 1,0 6 měsíců 31 30,7 1 rok 61 60,4 Několik let 8 7,9 Celkem ,0 70,0 60,0 60,4 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 30,7 % 7,9 % 1,0 % 1 měsíc 6 měsíců 1 rok Několik let Graf č. 9 Doporučená doba zavedení PICC Nejvíce respondentů, tedy 61 (60,4 %), zvolilo správnou odpověď 1 rok. Chybnou variantu 6 měsíců uvedlo 31 (30,7 %) respondentů, 8 respondentů (7,9 %) odpovědělo několik let a 1 respondent (1 %) zvolil chybnou odpověď 1 měsíc. Položka č. 10: Fixace PICC se provádí Tabulka č. 10 Fixace PICC Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Stehy 5 5,0 Adhezivní fixací 64 63,4 Transparentním krytím 31 30,7 Obvazem/Prubanem 1 1,0 Celkem ,0 45

46 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 5,0 % 63,4 % 30,7 % Stehy Adhezivní fixací Transparentním krytím 1,0 % Obvazem/Prubanem Graf č. 10 Fixace PICC 64 (63,4 %) respondentů zvolilo správnou odpověď adhezivní fixace, 31 (30,7 %) respondentů odpovědělo chybně transparentním krytím, chybnou variantu fixace stehy zvolilo 5 (5 %) respondentů a odpověď fixace obvazem nebo Prubanem chybně zvolil 1 (1 %) respondent. Položka č. 11: Je možné u pacienta s PICC měřit hodnotu CVT? Tabulka č. 11 Měření CVT u PICC Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano-u PICC s chlopní 10 9,9 Ano-u PICC bez chlopně 46 45,5 Ano-u obou druhů PICC 11 10,9 Ne 34 33,7 Celkem ,0 Ne 33,7 % Ano-u obou druhů PICC 10,9 % Ano-u PICC bez chlopně 45,5 % Ano-u PICC s chlopní 9,9 % 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 Graf č. 11 Měření CVT u PICC U položky č. 11 správnou odpověď Ano-u PICC bez chlopně zvolilo 46 (45,5 %) respondentů. Celkem 34 (33,7 %) respondentů odpovědělo chybně, že PICC nelze použít k měření CVT. 11 (10,9 %) respondentů zvolilo nesprávnou možnost měření 46

47 CVT u obou druhů PICC a 10 (9,9 %) respondentů chybně vybralo možnost měření CVT u PICC s chlopní. Položka č. 12: Je možné do PICC aplikovat látky vysokým průtokem a přetlakem? Tabulka č. 12 Podání do PICC přetlakem a látek s vysokým průtokem Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano, do PICC s chlopní 12 11,9 Ano, do PICC bez chlopně 13 12,9 Ne, nikdy 30 29,7 Pouze do POWER-PICC 46 45,5 Celkem ,0 Pouze do POWER-PICC 45,5 % Ne, nikdy 29,7 % Ano, do PICC bez chlopně 12,9 % Ano, do PICC s chlopní 11,9 % 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 Graf č. 12 Podání do PICC přetlakem a látek s vysokým průtokem V položce č. 12 odpovědělo 46 respondentů (45,5 %) správně, že přetlakem a vysokým průtokem je možné podávat látky pouze do POWER-PICC. 30 respondentů (29,7 %) nesprávně odpovědělo, že to není možné u žádného PICC. Chybnou odpověď PICC bez chlopně zvolilo 13 (12,9 %) respondentů a PICC s chlopní uvedlo 12 (11,9 %) respondentů. Položka č. 13: Proplach PICC se nejčastěji provádí Tabulka č. 13 Proplach PICC Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Taurolidinem 3 3,0 Etanolem 0 0,0 Fyziologickým roztokem 97 96,0 Heparinovou zátkou 1 1,0 Celkem ,0 47

48 120,0 100,0 96,0 % 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 3,0 % Taurolidinem Fyziologickým roztokem 1,0 % 0,0 % Heparinovou zátkou Etanolem Graf č. 13 Proplach PICC Správnou odpověď fyziologický roztok označilo 97 (96 %) respondentů, pouze 3 (3 %) respondenti zvolili chybnou možnost Taurolidinu a jen 1 (1 %) respondent uvedl heparinovou zátku. Možnost proplachu PICC Etanolem nevybral žádný respondent. Položka č. 14: Co znamená technika START-STOP? Tabulka č. 14 Technika START-STOP Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Etapová aplikace proplachového roztoku po objemech 2-3 ml s krátkou pauzou 91 90,1 Etapová aplikace proplachového roztoku po objemech 1 ml s krátkou pauzou 9 8,9 Jednorázové podání proplachového roztoku o objemu 5 ml před a po aplikaci léčiv 1 1,0 Celkem ,0 Jednorázové podání proplachového roztoku o objemu 5 ml před a po aplikaci léčiv 1,0 % Etapová aplikace proplachového roztoku po objemech 1ml s krátkou pauzou 8,9 % Etapová aplikace proplachového roztoku po objemech 2-3 ml s krátkou pauzou 90,1 % 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Graf č. 14 Technika START-STOP 48

49 91 respondentů (90,1 %) zvolilo správnou odpověď, že technika START-STOP znamená etapovou aplikaci proplachového roztoku po objemech 2-3 ml s krátkou pauzou. 9 respondentů (8,9 %) se chybně domnívalo, že technika START-STOP je etapové podání proplachového roztoku po objemech 1 ml. Pouze 1 respondent (1 %) nesprávně uvedl, že se jedná o jednorázové podání proplachového roztoku o objemu 5 ml před a po aplikaci léčiv. Položka č. 15: Při denní aplikaci léčiv ukončujeme podání do PICC proplachem o minimálním objemu Tabulka č. 15 Proplach při denní aplikaci léčiv Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 10 ml 31 30,7 20 ml 70 69,3 5 ml 0 0,0 Celkem ,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 69,3 % 30,7 % 0 % 10 ml 20 ml 5 ml Graf č. 15 Proplach při denní aplikaci léčiv Správnou odpověď 10 ml zvolilo pouze 31 respondentů (30,7 %), 70 respondentů (69,3 %) odpovědělo chybně 20 ml. Možnost 5 ml nezvolil žádný z respondentů. Položka č. 16: Pokud není PICC pravidelně používán, proplach provádíme Tabulka č. 16 Proplach PICC bez pravidelné aplikace léčiv Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1x denně 2 2,0 1x týdně 67 66,3 1x 14 dní 31 30,7 1x měsíčně 1 1,0 Celkem ,0 49

50 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 66,3 % 30,7 % 2,0 % 1,0 % 1x denně 1x týdně 1x 14 dní 1x měsíčně Graf č. 16 Proplach PICC bez pravidelné aplikace léčiv V položce č. 16 měli respondenti odpovědět, jaký je správný interval mezi proplachy PICC. Správnou odpověď 1x týdně zvolilo 67 (66,3 %) respondentů. Chybnou odpověď 1x 14 dní vybralo 31 (30,7 %) respondentů. Pouze 2 respondenti (2 %) odpověděli 1x denně a 1 respondent (1 %) uvedl nesprávnou odpověď 1x měsíčně. Položka č. 17: Pokud není PICC pravidelně používán, podáváme proplach o minimálním objemu Tabulka č. 17 Objem proplachu PICC bez pravidelného použití Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 5-10 ml 1 1, ml 91 90,1 50 ml 9 8,9 Celkem ,0 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 90,1 % 8,9 % 1,0 % 5-10 ml ml 50 ml Graf č. 17 Objem proplachu PICC bez pravidelného použití U položky č. 17 odpovědělo správně 91 respondentů (90,1 %), kteří vybrali možnost ml. Nesprávně odpovědělo 9 respondentů (8,9 %) 50ml a 1 respondent (1,0 %) zvolil chybnou odpověď 5-10 ml. 50

51 Položka č. 18: Po odběrech, aplikaci krevních derivátů nebo parenterální výživy ukončujeme podání do PICC proplachem o minimálním objemu Tabulka č. 18 Objem proplachu PICC po krevních derivátech, parenterální výživě a krevních odběrech Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 5 ml 0 0,0 10 ml 8 7,9 20 ml 93 92,1 Celkem , ,1 % 7,9 % 0 % 5 ml 10 ml 20 ml Graf č. 18 Objem proplachu PICC po krevních derivátech, parenterální výživě a krevních odběrech 93 respondentů (92,1 %) zvolilo správnou odpověď 20 ml. Pouze 8 respondentů (7,9 %) vybralo chybnou odpověď 10 ml, variantu 5 ml nezvolil žádný z respondentů. Položka č. 19: Při manipulaci s PICC (aplikace, aspirace) používáme stříkačky o minimálním objemu Tabulka č. 19 Minimální objem stříkačky Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 2 ml 0 0,0 5 ml 4 4,0 10 ml 81 80,2 20 ml 16 15,8 Celkem ,0 51

52 ,2 % 15,8 % 0 % 4,0 % 2 ml 5 ml 10 ml 20 ml Graf č. 19 Minimální objem stříkačky Správnou odpověď 10 ml zvolilo u 19. položky 81 respondentů (80,2 %). 16 respondentů (15,8 %) vybralo nesprávnou odpověď 20 ml a 4 respondenti (4 %) zvolili variantu 5 ml. Odpověď 2 ml nevybral žádný respondent. Položka č. 20: Při manipulaci s PICC je možné používat bezjehlové vstupy Tabulka č. 20 Bezjehlové vstupy Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) S pozitivním tlakem 30 29,7 S neutrálním tlakem 59 58,4 S negativním tlakem 12 11,9 Celkem ,0 S negativním tlakem 11,9 % S neutrálním tlakem 58,4 % S pozitivním tlakem 29,7 % 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Graf č. 20 Bezjehlové vstupy U položky č. 20 správnou odpověď S neutrálním tlakem vybralo 59 respondentů (58,4 %). Nesprávnou odpověď s pozitivním tlakem uvedlo 30 respondentů (29,7 %). 12 respondentů (11,9 %) zvolilo chybnou odpověď S negativním tlakem. 52

53 Položka č. 21: Bezjehlový vstup po aplikaci krevních derivátů a po odběrech krve měníme Tabulka č. 21 Frekvence výměny bezjehlového vstupu Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Každý den 4 4,0 Po třech dnech 11 10,9 Po pěti dnech 19 18,8 Ihned 67 66,3 Celkem ,0 ihned 66,3 % po pěti dnech 18,8 % po třech dnech 10,9 % každý den 4,0 % 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Graf č. 21 Frekvence výměny bezjehlového vstupu 67 (66,3 %) respondentů správně uvedlo, že po odběrech krve a transfuzích se bezjehlový vstup mění ihned. Chybnou odpověď po pěti dnech zvolilo 19 (18,8 %) respondentů, po třech dnech 11 (10,9 %) respondentů a nesprávnou variantu každý den vybrali 4 (4 %) respondentů. Položka č. 22: Jaké ochranné pomůcky pro zabezpečení bariérové péče použijete při ošetřování a manipulaci s PICC? Tabulka č. 22 Ochranné pomůcky bariérové péče při ošetřování PICC Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ústenka, sterilní empír, sterilní rukavice 21 20,8 Čepice, ústenka, nesterilní empír, sterilní rukavice 39 38,6 Čepice, ústenka, sterilní empír, sterilní rukavice 40 39,6 Čepice, nesterilní empír, nesterilní rukavice 1 1,0 Celkem ,0 53

54 čepice, nesterilní empír, nesterilní rukavice 1,0 % čepice, ústenka, sterilní empír, sterilní rukavice čepice, ústenka, nesterilní empír, sterilní rukavice 39,6 % 38,6 % ústenka, sterilní empír, sterilní rukavice 20,8 % 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 Graf č. 22 Ochranné pomůcky bariérové péče při ošetřování PICC Správnou odpověď použití čepice, ústenky, sterilního empíru a sterilních rukavic zvolilo pouze 40 (39,6 %) respondentů. Téměř stejný počet respondentů, 39 (38,6 %), zvolil chybnou variantu čepice, ústenky, nesterilního empíru a sterilních rukavic. 21 (20,8 %) respondentů vybralo variantu ústenky, sterilního empíru a sterilních rukavic. Pouze 1 respondent (1 %) zvolil možnost čepice, nesterilního empíru a nesterilních rukavic. Položka č. 23: Vyberte správný postup ošetření PICC Tabulka č. 23 Postup ošetření PICC Odpovědi HDR, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, zarouškování pacienta, odstranění krytí, ostříkání místa vpichu vhodným dezinfekčním roztokem, otření sterilními tampony, přiložení sterilního krytí HDR, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, zarouškování pacienta, odstranění krytí, mechanické očištění místa vpichu a dezinfekce mokrými tampony spirálovitě od místa vpichu ven, znovu dezinfekce, po zaschnutí přiložení sterilního krytí HDR, použití bariérových ošetřovatelských pomůcek, odstranění krytí, dezinfekce mokrými tampony spirálovitě od místa vpichu ven, po zaschnutí přiložení sterilního krytí HDR, použití bariérových ošetřovatelských pomůcek, odstranění krytí, ostříkání místa vpichu vhodným dezinfekčním roztokem, otření sterilními tampony, přiložení sterilního krytí Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 0 0, , ,6 10 9,9 Celkem ,0 54

55 HDR, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, zarouškování pacienta, odstranění krytí, ostříkání místa vpichu vhodným dezinfekčním roztokem, otření sterilními tampony, přiložení sterilního krytí 0,0 % HDR, použití bariérových ošetřovatelských pomůcek, odstranění krytí, ostříkání místa vpichu vhodným dezinfekčním roztokem, otření sterilními tampony, přiložení sterilního krytí 9,9 % HDR, použití bariérových ošetřovatelských pomůcek, odstranění krytí, dezinfekce mokrými tampony spirálovitě od místa vpichu ven, po zaschnutí přiložení sterilního krytí HDR, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, zarouškování pacienta, odstranění krytí, mechanické očištění místa vpichu a dezinfekce mokrými tampony spirálovitě od místa vpichu ven, znovu dezinfekce, 44,6 % 45,5 % 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 Graf č. 23 Postup ošetření PICC Správnou odpovědí u položky č. 23 je varianta HDR, použití bariérových ošetřovatelských pomůcek, zarouškování pacienta, odstranění krytí, mechanické očištění místa vpichu a dezinfekce mokrými tampony spirálovitě od místa vpichu ven, znovu dezinfekce, po zaschnutí přiložení sterilního krytí. Správnou odpověď zvolilo 46 (45,5 %) respondentů. Téměř stejná část, 45 respondentů (44,6 %) zvolilo chybnou odpověď c), která vynechávala rouškování pacienta a opakovanou dezinfekci místa vpichu. 10 respondentů (9,9 %) vybralo nesprávnou odpověď, která neobsahovala rouškování pacienta a dezinfekce místa vpichu byla provedena pouze postřikem. Položka č. 24: Napište tři nejčastější prohřešky (chyby v dodržení standardu), kterých se podle Vás ošetřující personál dopouští při péči o PICC Položka č. 24 byla otevřená a respondenti měli uvést, jakých prohřešků v péči o PICC se podle jejich mínění a zkušeností dopouští ošetřující personál. V odpovědi měli uvést tři nejčastější chyby. V této položce 34 respondentů (33,7 %) neuvedlo žádnou odpověď. 55

56 pravidelné převazy odstranění stříkačky před zacvaknutím klapky nesterilní rukavice neprovedení proplachu po ukončení infuze nepoužívají tlačku při nepodání terapie nepoužití empíru neotevírá se komůrka pro dezinfekci nenasazení ústenky i pacientovi nedodržení standardu oš. Péče nedodržení správných postupů ošetřování PICC nedodržení metody START STOP nedodržení asepse nebere si čepici nebo roušku malý objem stříkaček k hygienické péči nebalí končetinu do fólie dodržení správné dezinfekce při převazu dislokace katetru bariérová péče aplikace po neodstatečné hygieně rukou aplikace nesprávného množství proplachu Neodpovědělo 1,0 % 1,0 % 1,0 % 3,0 % 1,0 % 2,0 % 1,0 % 1,0 % 1,0 % 1,0 % 5,9 % 9,9 % 8,9 % 4,0 % 2,0 % 2,0 % 3,0 % 5,9 % 2,0 % 9,9 % 33,7% Graf č. 24 Nejčastější prohřešky v péči o PICC-první odpověď Odpovědi respondentů jsou rozmanité, některé mají však společné znaky a daly by se rozdělit do několika oblastí. Mnoho respondentů uvádělo nedodržování aseptických podmínek (9,9 %), nepoužívání bariérové péče (5,9 %), nepoužívání ochranných pomůcek jako je empír (2 %), čepice a rouška (8,9 %) a sterilní rukavice (1 %), nedostatečnou hygienu rukou (2 %). Další oblastí, kterou respondenti v odpovědích často zmiňovali bylo chybné provedení proplachu. Především respondenti uváděli aplikaci nesprávného množství proplachu (9,9 %), použití malého objemu stříkaček (4 %), nedodržení metody proplachu START-STOP (5,9 %), nepoužití tlačky k uzavření katétru při nepodávání terapie (1 %) nebo neprovedení proplachu po ukončení infuse (3 %), zmiňovali také odpojení stříkačky před uzavření tlačky katétru (1 %). Dále se mezi odpověďmi respondentů objevila dislokace katétru (3 %), nebalení končetiny s PICC do ochranné folie před hygienou pacienta (2 %) a nedodržení standardu (1 %) nebo správných postupů v péči o PICC (1 %). 56

57 špatná péče použití nesprávného bezjehlového vstupu neznalost-např. personál si PICC sám ošetřuje nevhodným nerouškuje se pacient neprovedení proplachu po ukončení infuze neprovedení proplachu mezi podáním léků nepoužívání ústenky nepoužívání sterilního empíru nenošení empíru neklemování u bezchlopňových PICC nedostatečné krytí PICC při hygieně nedostatečná fixace nedodržení barierových pomůcek při převazu nečeká se na zaschnutí desinfekce malý objem stříkaček 1,0 % 1,0 % 1,0 % 1,0 % 1,0 % 1,0 % 1,0 % 1,0 % 4,0 % 3,0 % 1,0 % 1,0 % 3,0 % 2,0 % 5,0 % malé množství FR při proplachu 15,8 % chyby v dezinfekci 8,9 % edukace pacienta 2,0 % dodržování správného proplachu START a STOP 9,9 % asepse při převazu 3,0 % Neodpověděli 33,7 % 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 Graf č. 25 Nejčastější prohřešky v péči o PICC-druhá odpověď Jako druhou chybu v péči o PICC respondenti znovu zmiňují některé odpovědi, které se vyskytly už v předchozí variantě. Jedná se zejména o proplach technikou START-STOP (9,9 %), asepsi při převazu (3 %), malé množství proplachu (15,8 %), nedodržení bariérových pomůcek (3 %), použití stříkaček o malém objemu (5 %). Kromě těchto odpovědí respondenti uvedli i další chyby v péči jako nezaschnutí dezinfekce při převazu (2 %), nedostatečná edukace pacienta (2 %), neklemování bezchlopňových PICC (3 %), použití nesprávného bezjehlového vstupu (1 %) a neznalost péče o PICC, kdy si neznalý ošetřující personál invazivní vstup ošetřuje sám nevhodným krytím (1 %). 57

58 špatná fixace krytí špatná edukace pacienta špatná aplikace odlepované krytí neznalost možnosti náběrů z PICC nezaschnutí dezinfekce před nalepením krytí nesprávným směrem otírání místa vpichu nepoužívání tlačky při nepodávání terapie nepoužití sterilních rukavic nepoužití roušky nepoužití empíru neodpojovat stříkačku, až po uzavření tlačky nenošení ústenky nekrytí PICC folií při hygieně nedostatečný proplach po ukončení infuze nedostatečný proplach nedostatečná fixace nedostatečná dezinfekce nedodržují správný postup ošetření metoda START-STOP malý objem stříkačky asepse Neodpověděli 1,0 % 2,0 % 1,0 % 1,0 % 1,0 % 3,0 % 1,0 % 3,0 % 1,0 % 3,0 % 2,0 % 1,0 % 1,0 % 2,0 % 1,0 % 3,0 % 5,9 % 5,0 % 2,0 % 6,9 % 3,0 % 16,8 % 33,7 % 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 Graf č. 26 Nejčastější prohřešky v péči o PICC-třetí odpověď Ve třetí odpovědi respondenti zmiňovali znovu předchozí možnosti odpovědí. Opakuje se malý objem stříkačky (16,8 %), metoda START-STOP (6,9 %), nedodržení asepse (3 %), nedostatečná dezinfekce (5 %) a nedostatečná fixace katétru (5,9 %). Respondenti znovu uvádějí nedostatečný proplach PICC (3 %), nepoužívání tlačky k uzavření PICC (3 %), nepoužívání pomůcek bariérové ošetřovatelské péče (7 %). Nově zmiňují neinformovanost personálu o možnosti odběrů krve z PICC (1 %) a odlepování krytí (1 %). 58

59 Položka č. 25: Jak hodnotíte své znalosti o PICC? Tabulka č. 24 Subjektivní hodnocení znalostí o PICC Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Výborně 1 1,0 Chvalitebně 39 38,6 Dobře 47 46,5 Dostatečně 14 13,9 Nedostatečně 0 0,0 Celkem ,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 46,5 % 38,6 % 13,9 % 1,0 % 0,0 % Výborně Chvalitebně Dobře Dostatečně Nedostatečně Graf č. 27 Subjektivní hodnocení znalostí o PICC Nejvíce respondentů, 47 (46,5 %) hodnotilo své znalosti o PICC dobře. Velká skupina respondentů, 39 (38,6 %) se ohodnotila chvalitebně. 14 respondentů (13,9 %) klasifikovalo své znalosti dostatečně. Pouze 1 respondent (1 %) své znalosti ohodnotil jako výborné. Hodnocení nedostatečně nepoužil žádný z respondentů. 59

60 Položka č. 26: Které informace k péči o PICC byste si chtěl/a více ujasnit? 2,5 2,0 2,0% 2,0% 1,5 1,0 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 0,5 0,0 žádné, moje mi postačují žádné znova vše znalosti o druhu PICC (s chlopní, bez chlopně) všechny více informací řešení komplikací-zarudnutí rozdíl mezi PICC s chlopní a bez chlopně proplach před odběrem používání bariérových pomůcek použití bezjehlových vstupů PICC s chlopní, bez POWER PICC ošetření při komplikacích-alergie na náplast, zarudnutí okolí vpichu odběr krve z PICC nové postupy v péči o PICC,nové pomůcky nové postupy v péči o PICC možnosti při neprůchodnosti chci vidět výsledek diplomové práce- zajímá mě to frekvence převazů, nutnost a smysl používání čepice, empíru při převazu fixace-securacat asi žádné aplikace krytí Graf č. 28 Zájem respondentů o informace v péči o PICC 60

61 Položka č. 26 byla otevřená a u respondentů zjišťovala, jaké informace o PICC by si přáli více ujasnit. Celkem 77 respondentů (76,2 %) otázku nezodpovědělo. Ze zbývajících 24 respondentů 3 (3 %) odpověděli, že žádné informace ujasnit nepotřebují. Další respondenti uvedli, že by uvítali více informací o aplikaci krytí, o fixaci SecuACathem, o frekvenci převazů, o řešení komplikací PICC jako zarudnutí nebo neprůchodnosti. Dále by si respondenti přáli informace o nových postupech v péči o PICC, o ošetření PICC v případě alergických reakcí, o rozdílu mezi PICC s chlopní a bez chlopně a o POWER PICC, o používání bezjehlových vstupů a ošetřovacích bariérových pomůcek. Tabulka č. 25 Sumarizace správných odpovědí znalostních otázek Známka Sumarizace správných odpovědí znalostních otázek Procentuální Body Absolutní úspěšnost četnost respondentů Relativní četnost (%) (n) % , % , % , % ,7 5 < 65 % 10 a méně 38 37,6 Celkem , ,6 % 29,7 % 23,8 % 5,9 % 3 % Graf č. 29 Sumarizace správných odpovědí znalostních otázek Tabulka č. 25 sumarizuje počet správných odpovědí znalostních otázek č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 obsažených v dotazníku. Za každou správnou odpověď měli respondenti možnost získat 1 bod, nejvyšší možný počet dosažených bodů je 17. V tabulce jsou obsaženy dosažené body, absolutní četnost respondentů, jejich relativní četnost v procentech, procentuální úspěšnost ve 61

62 vědomostním testu a přidělená známka. Prvním krokem bylo sečtení bodů za správné odpovědi a vyřazení chybných odpovědí. Po určení procentuální úspěšnosti ve znalostním testu byla přiřazena známka. Známkou nedostatečně byly ohodnoceny výsledky 10 bodů a méně, tedy respondenti s procentuální úspěšností méně než 65 procent. Z celkového počtu 101 respondentů (100 %) 3 respondenti (3 %) dosáhli maximálního počtu bodů 17 a tedy úspěšnosti ve znalostním testu 100 %. Byli ohodnoceni známkou 1. 4 respondenti (4 %) se ziskem 16 bodů a 2 respondenti (2 %) se ziskem 15 bodů byli ohodnoceni známkou 2. Známkou 3 bylo ohodnoceno 14 respondentů (13,9 %) se ziskem 14 bodů a 10 respondentů (9,9 %) se ziskem 13 bodů. Dostatečně, tedy známkou 4 bylo ohodnoceno 12 respondentů (11,9 %) se ziskem 12 bodů a 18 respondentů (17,8 %) se ziskem 11 bodů. Ostatní respondenti byli ohodnoceni známkou 5, nedostatečně. V celkovém počtu respondentů tvořili největší procentuální část, respondentů neúspěšných ve znalostním testu bylo 37,6 %. 10 bodů získalo 15 (14,9 %) respondentů, zisku 9 bodů dosáhlo 14 (13,9 %) respondentů, 3 respondenti (3 %) získali 8 bodů, 5 respondentů (5 %) získalo 7 bodů a 1 respondent (1%) získal 6 bodů ve znalostním testu. 62

63 6 STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ HYPOTÉZ V této kapitole jsou prezentovány výsledky statistického testování a ověřování hypotéz. Příprava dat k testování a jejich uspořádání do tabulek a grafů proběhlo v programu Microsoft Excel Následné statistické vyhodnocení a testování hypotéz proběhlo v programu IBM SPSS (IBM Predictive Analysis Software verze 24). Získané výsledky dat byly konzultovány se statistikem. Pro testování hypotéz byla přijata kritická hodnota hladiny významnosti 0,05. Ověřování cíle č. 1 Cíl č. 1: Zjistit úroveň teoretických znalostí všeobecných sester v péči o PICC katétry. K hodnocení cíle byly použity položky v dotazníku č. 1, 2, 3 (zaměření pracoviště, dosažené vzdělání, délka praxe) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostí otázky na téma PICC katétrů). Testování hypotézy č. 1 1H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. 1HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. Ke statistické analýze hypotézy byly použity položky v dotazníku č. 2 (nejvyšší dosažené vzdělání) a č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). 63

64 Tabulka č. 26 Počet bodů dosažených ve znalostním dotazníku versus nejvyšší dosažené vzdělání Vzdělání Průměrný počet bodů (absolvovala) Průměrný počet bodů (neabsolvovala) Absolutní počet N (absolvovala) Směrodatná odchylka (absolvovala) Směrodatná odchylka (neabsolvovala) Střední zdravotnická škola Vyšší odborná škola zdravotnická Vysoká škola- Bc. Vysoká škola- Mgr. Specializační vzdělání ARIP Jiné specializační vzdělání 11,19 11, ,37 2,50 10,88 11, ,58 2,40 11,80 11, ,65 2,39 11,89 11,38 9 2,62 2,45 11,91 11, ,45 2,43 12,00 11, ,45 2,46 Střední zdravotnická škola Vyšší odborná škola zdravotnická Vysoká škola- Bc Vysoká škola- Mgr Specializační vzdělání ARIP Jiné specializační vzdělání neabsolvoval(a) absolvoval(a) průměrný počet správných odpovědí Graf č. 30 Počet bodů dosažených ve znalostním dotazníku versus nejvyšší dosažené vzdělání 64

65 Tabulka č. 27 Statistické vyhodnocení znalostí všeobecných sester v péči o PICC a jejich nejvyššího dosaženého vzdělání Vzdělání Střední zdravotnická škola Vyšší odborná škola zdravotnická Vysoká škola- Bc. Vysoká škola- Mgr. Specializační vzdělání ARIP Jiné specializační vzdělání Statistika Mann-Whitney U Statistika Wilcoxon W Statistika Z Signifikace testu 1033,0 1529,0-0,386 0, ,5 1122,5-1,594 0, ,0 3761,0-0,913 0, ,0 4657,0-0,421 0, ,5 3156,5-1,508 0, ,5 4579,5-0,705 0,481 Interpretace: Hypotézu testujeme srovnáním průměrů. Protože kategorie vzdělání mohly být vybírány současně, testujeme rozdíl pro každou kategorii mezi absolvovala a neabsolvovala. Hladina významnosti pro statistické testování hypotéz byla stanovena 0,05. P-hodnoty provedených statistických testů jsou vyšší než 0,05, proto nemůžeme nulovou hypotézu H0 zamítnout. Závěr: Mezi úrovní teoretických znalostí všeobecných sester o ošetřování PICC a jejich nejvyšším dosaženým vzdělání neexistuje statisticky významná závislost. Testování hypotézy č. 2 2H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. 2HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. K testování hypotézy byly použity položky v dotazníku č. 1 (zaměření pracoviště) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). 65

66 Tabulka č. 28 Počet bodů dosažených ve znalostním testu versus typ pracoviště Typ pracoviště Průměrný počet Směrodatná Absolutní počet (n) bodů odchylka ARO 11, ,13 INT JIP 13, ,40 Onkologie 10, ,11 Celkem 11, ,45 ARO INT JIP onkologie průměrný počet správných odpovědí Graf č. 31 Počet bodů dosažených ve znalostním testu versus typ pracoviště Tabulka č. 29 Statistické vyhodnocení typu pracoviště všeobecných sester a jejich znalostí v péči o PICC Test Kruskal Wallis Body za správné odpovědi Hodnota statistiky chí-kvadrát 19,520 Počet stupňů volnosti 2 Signifikace testu 0,000 Intepretace: Hypotézu testujeme srovnáním průměrných hodnot podle typu pracoviště. Vyšší průměr dosažených bodů ve znalostním testu mají sestry z INT JIP (13,89), z ARO 11,34 a nejméně sestry pracující na onkologii (10,65). K ověření hypotézy byl použitý test Kruskal Wallis, jehož p-hodnota byla 0,000, tedy nižší než hladina statistické významnosti 0,05. Můžeme tedy zamítnout nulovou hypotézu H0 a přijmout hypotézu alternativní HA. Závěr: Mezi typem pracoviště všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC existuje statisticky významná závislost. 66

67 Testování hypotézy č. 3 3H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. 3HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. K testování hypotézy byly použity položky v dotazníku č. 3 (délka praxe) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). Graf č. 32 Počet bodů dosažených ve znalostním testu versus délka praxe Tabulka č. 30 Statistické vyhodnocení délky praxe a jejich znalostí v péči o PICC Body za správné odpovědi Pearson Correlation 0,014 Signifikace testu 0,888 Absolutní počet (n)

68 Interpretace: Hypotéza byla testována korelací mezi délkou praxe a získanými body ve znalostním testu. Souvislost mezi proměnnými vyjadřuje korelační koeficient, který může být od hodnot -1 do 1. Korelační koeficient získaných dat je 0,014. Pokud se korelační koeficient blíží nule, je vztah mezi proměnnými zanedbatelný. To ukazuje i bodový graf, ve kterém nenajdeme strukturu potvrzující závislost proměnných. P- hodnota testu korelace je 0,888, tedy větší než kritická hodnota statistické významnosti 0,05. Nemůžeme tedy zamítnout nulovou hypotézu H0. Závěr: Mezi délkou praxe všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC neexistuje statisticky významná závislost. Ověřování cíle č. 2 Cíl č. 2: Zjistit, jak respondenti hodnotí své znalosti v oblasti péče o PICC ve vztahu k reálným znalostem uvedeným v dotazníku. K hodnocení cíle byla použita položka v dotazníku č. 25 (hodnocení znalostí o PICC) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). Testování hypotézy č. 4 4H0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením znalostí a objektivními výsledky ve znalostním testu. 4HA Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením znalostí a objektivními výsledky ve znalostním testu. K testování hypotézy byla použita položka v dotazníku č. 25 (hodnocení znalostí o PICC) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). 68

69 Tabulka č. 31 Počet bodů získaných ve znalostním testu versus subjektivní hodnocení sesterverze 1 Subjektivní hodnocení Průměrný počet bodů Absolutní četnost (n) Směrodatná odchylka Výborně 11,0 1 Chvalitebně 11, ,81 Dobře 11, ,30 Dostatečně 11, ,01 Nedostatečně Celkem 11, ,46 Tabulka č. 32 Počet bodů získaných ve znalostním testu versus subjektivní hodnocení sesterverze 2 Subjektivní hodnocení Průměrný počet bodů Absolutní četnost (n) Směrodatná odchylka Výborně/Chvalitebně 11, ,63 Dobře 11, ,46 Dostatečně 11, ,01 Celkem 11, ,45 Výborně/Chvalitebně Dobře Dostatečně průměrný počet správných odpovědí Graf č. 33 Počet bodů získaných ve znalostním testu versus subjektivní hodnocení sester 69

70 Tabulka č. 33 Statistické vyhodnocení znalostí všeobecných sester v péči o PICC a jejich subjektivního hodnocení znalostí Test Kruskal Wallis Body za správné odpovědi Hodnota statistiky Chí-kvadrát 0,582 Počet stupňů volnosti 2 Signifikace testu 0,748 Interpretace: Hypotéza byla testována srovnáním průměrů podle kategorie sebehodnocení. Jak je uvedeno v tabulce č. 31., kategorii Výborně zvolil pouze 1 respondent, proto k účelům statistického vyhodnocení byla kategorie Výborně sloučena s kategorií Chvalitebně, jak uvádí tabulka č. 32. Kategorie Nedostatečně byla ze statistického vyhodnocení vyloučena, protože ji nezvolil žádný z respondentů. K ověření hypotézy byl použit test Kruskal Wallis. Výsledná p-hodnota byla 0,748, tedy větší než kritická hodnota významnosti 0,05. Nulovou hypotézu H0 tedy není možné zamítnout. Závěr: Mezi objektivními výsledky všeobecných sester ve znalostním testu a jejich subjektivním hodnocením svých znalostí neexistuje statisticky významná závislost. 70

71 7 DISKUZE Diplomová práce se zabývala teoretickými znalostmi všeobecných sester v péči o PICC katétry a zjišťovala, jak jejich výsledky ve znalostním testu souvisí s jejich subjektivním hodnocením svých znalostí. Ošetřovatelskou péčí o PICC a znalostmi všeobecných sester o ní jsem se chtěla zabývat z toho důvodu, že jsem ve své vlastní praxi přicházela do styku s ošetřovatelským personálem, který neuměl o tento typ invazivního vstupu správně pečovat a docházelo proto k častějším komplikacím cévního vstupu a komplikacím stavu pacienta. Diplomová práce se skládá ze dvou částí, teoretické a empirické. V teoretické části jsem se podrobněji zabývala druhy centrálních žilních katétrů a především PICC, materiálem, z kterého je vyroben a specifikacemi, který s tím souvisí. Dále jsem popsala indikace a kontraindikace zavedení PICC a samotný proces implantace PICC katétru a úlohu sestry během výkonu. V práci jsem rozebrala možné akutní a pozdní komplikace PICC a jejich případné řešení. Také jsem se věnovala možnosti vzdělání všeobecných sester v péči o PICC. Největší část teoretické části je věnována ošetřovatelské péči o PICC. Empirická část diplomové práce zkoumala teoretické znalosti všeobecných sester a prezentuje výsledky získané kvantitativní metodou výzkumu. Na počátku výzkumného šetření jsem si stanovila tři cíle, ke kterým se vztahují čtyři hypotézy. První cíl se zaměřoval na úroveň teoretických znalostí všeobecných sester v péči o PICC katétry ve vztahu k několika proměnným, a to ke vzdělání, typu pracoviště a délce praxe všeobecných sester. K prvnímu cíli se vztahovaly tři hypotézy, které zkoumaly, zda mezi těmito proměnnými a výsledky ve znalostním testu v dotazníku existuje statisticky významná závislost. Druhý cíl se zaměřil na subjektivní hodnocení znalostí respondentů v péči o PICC ve vztahu k reálným znalostem uvedeným ve znalostním testu v dotazníku. K druhému cíli se vztahovala jedna hypotéza, která zkoumala, zda mezi subjektivním hodnocením respondentů a objektivními výsledky ve znalostním testu v dotazníku existuje statisticky významná závislost. Třetím cílem bylo vypracovat doporučený postup ošetřovatelské péče o PICC, který je umístěn v příloze č. 7. Zjištěná data byla porovnávána s diplomovou prací Mgr. Marty Rosypalové, Periferně zaváděný 71

72 centrální žilní katétr-role sestry, Praha: Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, rok obhajoby 2014, počet respondentů 61 a doplněna vlastním komentářem. Diplomovou práci Rosypalové jsem vybrala proto, že některé položky v dotazníku jsou stejné a umožňují srovnání znalostí všeobecných sester na jiných pracovištích. Položka č. 1 se zabývala zaměřením pracoviště, na kterém respondenti pracují. Z výsledků vyplývá, že největší počet respondentů pracuje na onkologickém oddělení 54 (53,5 %), 29 respondentů uvedlo jako své pracoviště ARO (28,7 %) a 18 respondentů pracuje na jednotce intenzivní péče interního oddělení (17,8 %). Výzkumu Rosypalové se účastnilo 27 respondentů pracujících na Onkologické klinice a 34 respondentů pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze. 86 Cílem obou prací bylo zahrnout ve výzkumu respondenty z pracovišť, na kterých je péče o PICC častější, tudíž by respondenti měli znát specifika této péče. Položka č. 2 se zabývala nejvyšším dosaženým vzděláním respondentů. V této položce mohli respondenti zvolit více možností. Nejvíce respondentů, tedy 35, uvádělo specializační vzdělání ARIP (34,7 %). Další početnou skupinou byli respondenti s dokončenou střední zdravotnickou školou 31 (30,7 %). Vyšší odbornou zdravotnickou školu uvedlo 26 (25,7 %) respondentů. Bakalářské studium uvedlo 25 (24,8 %) a magisterské studium pouhých 9 (8,9 %) respondentů. 10 respondentů (9,9 %) zvolilo možnosti jiné, ve kterém uváděli vzdělání v EMG a EEG, onkologii, gastroenterologii, specializaci pro interní obory, specializaci pro chirurgické obory a vzdělání v oboru diplomovaného zdravotnického záchranáře. Ve výzkumu Rosypalové získali respondenti nejčastěji vzdělání středoškolské 17 (27,87 %), 15 (24,59 %) uvádělo vysokoškolské bakalářské, 14 respondentů (22,95 %) pomaturitní specializační a 8 respondentů (13,11 %) uvedlo vyšší odborné vzdělání. Magisterské vzdělání získalo 7 dotazovaných (11,48 %). 87 Výsledky ukazují na zvyšující se trend vysokoškolského a specializačního vzdělání mezi respondenty obou výzkumů. Tento jev je pozitivní zejména z toho důvodu, že takto vzdělané sestry přinášejí na svá pracoviště nové poznatky do již tak specializované péče. 86 Srov. ROSYPALOVÁ, M., Periferně zaváděný centrální žilní katétr-role sestry, diplomová práce, 2014, s Srov. Tamtéž, s

73 Položka č. 3 se zabývala délkou praxe ve zdravotnictví. 40 respondentů, tedy největší část, uváděla svou praxi mezi lety (39,6 %). Praxi 6-10 let uvádělo 22 respondentů (21,8 %) a praxi do 5 let 20 respondentů (19,8 %). 13 respondentů pracuje ve zdravotnictví let (12,9 %) a jen 6 respondentů uvádí svou praxi mezi lety (5,9 %). Rosypalová uvádí ve svém výzkumu podobné rozložení respondentů. Největší skupinou byli respondenti s praxí let (47,54 %), praxi do 5 let uvedlo 10 respondentů (16,59 %) a praxi mezi lety uvádělo 8 respondentů (13,11 %). Rozdíl nastal u respondentů s praxí 6-10, kteří ve výzkumu Rosypalové tvoří pouze 4,99 % a naopak byl vyšší počet respondentů s praxí více než 30 let (18,03 %). 88 Jako příčinu těchto rozdílů spatřuji především současnou eskalaci problémů s nedostatkem zdravotnického personálu oproti roku 2014, kdy probíhal výzkum Rosypalové. Sestry s délkou praxe více než 30 let jsou často již před důchodovým věkem a někdy je pro ně náročnost specializovaných oddělení jako ARO nebo intenzivní péče příliš náročná. Naopak jsou na tato oddělení z důvodu nedostatku personálu přijímány i sestry s velmi krátkou praxí, často přímo absolventky odborných škol. Položka č. 4 zjišťovala frekvenci, s jakou se respondenti ve své praxi setkávají s ošetřováním pacienta s PICC. Nevíce respondentů, 39 (38,6 %), uvádělo frekvenci 1x do měsíce. Druhou velkou skupinou byli naopak respondenti setkávající se s pacientem s PICC každý den 24 (23,8 %). 16 respondentů se s PICC setkává 1x týdně (15,8 %), 8 respondentů pak ve frekvenci 8x do měsíce (7, 9%), 7 respondentů 2x do měsíce (6,9 %), 4 respondenti 12x do měsíce (4 %), 2 respondenti 6x do měsíce (2 %) a 1 respondent 16x do měsíce (1 %). Na tomto rozložení je vidět, že mnoho respondentů se v rámci své pracovní náplně setkávají s PICC každý den, zejména se jedná o sestry pracující na onkologických ambulancích a stacionářích, kde se pacienti s PICC vyskytují velice často k podávání potřebné terapie. Naopak se výzkumu zúčastnily i sestry, které s PICC nepracují tak často, což v některých případech může být příčinou nejistoty ohledně správných postupů v péči o PICC. Položka č. 5 se zabývala přítomností ošetřovatelského standardu pro péči o PICC na pracovišti respondentů. Všech 101 respondentů (100 %) uvádí, že je na jejich oddělení standard ošetřovatelské péče přítomný. Z toho je patrné, že se management nemocnice snaží dát sestrám oporu k poskytování správné ošetřovatelské péče. 88 Srov. ROSYPALOVÁ, M., Periferně zaváděný centrální žilní katétr-role sestry, diplomová práce, s

74 Položka č. 6 měla zjistit, zda a jakým způsobem jsou respondenti seznamování s doporučenými postupy v péči o PICC. Velká část respondentů, 64 (63,4 %) uváděla vzdělávání se v oblasti PICC v rámci zaměstnání, na seminářích a školeních. Dalších 33 respondentů (32,7 %) uvedlo, že kromě povinného vzdělávání v zaměstnání získává informace o PICC samostudiem knih, článků a guidelines. 3 respondenti (3 %) uvedli, že při péči postupují pouze podle ošetřovatelského standardu pracoviště. Pouze 1 respondent (1 %) uvedl, že informace o PICC získává pouze samostudiem. Z těchto odpovědí vyplývá, že management nemocnice většině pracovníků zajištuje možnost vzdělání v novinkách a doporučených postupech. Velké procento respondentů využívajících samostudia naznačuje velký zájem o tuto problematiku mezi sestrami pečujícími o pacienty s PICC. Položky č. 7 až 23 byly znalostní a ověřovaly teoretické znalosti respondentů v oblasti péče o pacienta s PICC. Správné odpovědi byly ověřeny dle literatury Jiřího Charváta a kolektivu, Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé. Jako indikaci k zavedení PICC uvádí Charvát dlouhodobou léčbu cytostatiky, protiinfekčními léky, podávání parenterální výživy, krevních derivátů, odběry krve. 89 Správně odpovědělo 97 respondentů (96 %). V práci Rosypalová také zjišťovala znalost indikací k zavedení PICC. Nejvíce respondentů, 90,16 % uvádělo střednědobou a dlouhodobou chemoterapii, 67,21 % respondentů uvedlo dlouhodobou ATB terapii, 63,93 % zvolilo opakovanou aplikaci krve a krevních derivátů. Totální parenterální výživu jako indikaci uvedlo pouze 52,46 % respondentů. 90 Naopak kontraindikací zavedení PICC je podle Charváta malý kalibr žíly, lymfedém končetiny, přítomná trombóza, porucha srážlivosti krve, diabetes mellitus, porušení kůže v oblasti paže, nespolupracující pacient a jeho slabé hygienické návyky. 91 Správně a shodně s literaturou odpovědělo 77 respondentů (76,2 %). Charvát uvádí jako doporučenou dobu zavedení PICC 1 rok. 92 S literaturou souhlasí pouze 61 (60,4 %) respondentů. 31 respondentů (30,7 %) odpovědělo dobu 6 měsíců, což může být z toho důvodu, že ač je PICC doporučeno používat až 1 rok, často je tento invazivní vstup využíván pro léčbu pacientů trvající jen několik měsíců. Tomu 89 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. ROSYPALOVÁ, M., Periferně zaváděný centrální žilní katétr-role sestry, diplomová práce, s Srov. Tamtéž 92 Srov. Tamtéž, s

75 odpovídá i výsledek výzkumu Rosypalové, která jako správnou odpověď doby zavedení PICC uvádí 3 měsíce až půl roku ve výjimečných případech. Tuto možnost zvolilo 56 (91,8 %) respondentů. 93 Fixace PICC by podle Charváta měla být provedena adhezivní fixací StatLock a GripLock nebo SecurAcath, který fixuje PICC přímo v podkoží. Správnou odpověď zvolilo 64 (63,4 %) respondentů. Podle Charváta je CVT možné měřit u pacienta s PICC bez chlopně. 94 Shodně s literaturou odpovědělo pouze 46 (45,5 %) respondentů. Charvát uvádí, že aplikace látek do PICC vysokým průtokem a přetlakem je možné pouze v případě POWER-PICC. 95 Správně odpovědělo jen 46 (45,5 %) respondentů. K proplachu PICC je dle Charváta doporučeno použít fyziologický roztok. 96 Správnou odpověď zvolilo 97 (96 %) respondentů. Charvát uvádí, že proplach PICC by měl být proveden technikou START-STOP, což je etapová aplikace proplachového roztoku po objemech 2-3 ml s krátkou pauzou. 97 Shodně odpovědělo 91 (90,1 %) respondentů. Jako minimální objem proplachu PICC při denní aplikaci léčiv označuje Charvát 10 ml. 98 Správnou odpověď zvolilo pouze 31 (30,7 %) respondentů. Charvát doporučuje proplach PICC provádět 1x týdně, pokud není PICC pravidelně používán. 99 Správně odpovědělo 67 (66,3 %) respondentů. V případě, že není PICC pravidelně používán, doporučuje Charvát provést proplach PICC o objemu ml. 100 Správnou odpověď vybralo 91 (90,1 %) respondentů. 93 Srov. ROSYPALOVÁ, M., Periferně zaváděný centrální žilní katétr-role sestry, diplomová práce, s Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. Tamtéž, s Srov. Tamtéž, s Srov. Tamtéž, s Srov. Tamtéž, s Srov. Tamtéž 100 Srov. Tamtéž 75

76 Po provedení odběrů krve, aplikaci krevních derivátů nebo parenterální výživy je podle Charváta nutné provést proplach PICC o minimálním objemu 20 ml. 101 Shodně odpovědělo 93 (92,1 %) respondentů. Charvát uvádí, že stříkačky používané při aplikaci a aspiraci u PICC by měly být minimálně o objemu 10 ml. 102 Správnou odpověď zvolilo 81 (80,2 %) respondentů. Podle Společnosti pro porty a permanentní katétry se při manipulaci s PICC používají bezjehlové vstupy s neutrálním tlakem. 103 Správně odpovědělo 59 (58,4 %) respondentů. Bezjehlový vstup doporučuje Charvát měnit ihned po aplikaci krevních derivátů a po odběrech krve. 104 Shodně odpovědělo 67 (66,3 %) respondentů. Charvát uvádí čepici, ústenku, sterilní empír a sterilní rukavice jako základní bariérové ošetření při manipulaci a ošetření PICC. 105 Shodně s literaturou odpovědělo pouze 40 (39,6 %) respondentů. Podle Charváta je správný postup ošetření PICC provedení hygienické dezinfekce rukou, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, zarouškování pacienta, odstranění krytí, mechanické očištění místa vpichu a dezinfekce mokrými tampony spirálovitě od místa vpichu ven, znovu dezinfekce, po zaschnutí přiložení sterilního krytí. 106 Správně a shodně s literaturou odpovědělo 46 (45,5 %) respondentů. Z výsledků výzkumu vyplývá, že respondenti mají velice dobré znalosti o indikacích a provedení proplachu PICC. Naopak chybí jim informace o přístupu k různým druhům PICC, o bezjehlových vstupech a aseptickém přístupu k PICC. V položce č. 24 sami respondenti uváděli jako nečastější chyby při péči o PICC provedení proplachu nesprávným množství roztoku, používání stříkaček o malém objemu, nedodržení techniky START-STOP, nedostatečná asepse a používání bariérových pomůcek při ošetřování PICC a nedostatečnou dezinfekci místa vpichu během převazu. Také udávali nedostatečnou fixaci PICC. Z toho plyne, že respondenti jsou si některých nedostatků v péči o PICC dobře vědomi. Tomu nasvědčují i výsledky 101 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. Tamtéž, s Srov. SPPK, Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] 104 Srov. CHARVÁT, J., a kol., Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé, s Srov. Tamtéž, s Srov. Tamtéž, s

77 položky č. 26, kde měli respondenti možnost uvést, o jaké informace v péči o PICC by měli zájem. Mezi odpověďmi byli například informace o aplikaci krytí, o fixaci SecuACathem, o frekvenci převazů, o řešení komplikací PICC jako zarudnutí nebo neprůchodnosti nebo o nových postupech v péči o PICC, o ošetření PICC v případě alergických reakcí, o rozdílu mezi PICC s chlopní a bez chlopně a o POWER PICC, o používání bezjehlových vstupů a ošetřovacích bariérových pomůcek. Cíl č. 1: Zjistit úroveň teoretických znalostí všeobecných sester v péči o PICC katétry. K hodnocení cíle byly použity položky v dotazníku č. 1, 2, 3 (zaměření pracoviště, dosažené vzdělání, délka praxe) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostí otázky na téma PICC katétrů). Hypotéza č. 1 zjišťovala, zda existuje statisticky významná závislost mezi vzdělání všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. Ke statistické analýze hypotézy byly použity položky v dotazníku č. 2 (nejvyšší dosažené vzdělání) a č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). Po statistickém testování úrovně teoretických znalostí o ošetřování PICC vzhledem k nejvyššímu dosaženému vzdělání sester, nebyla po srovnání průměrů jednotlivých kategorií nalezena žádná hodnota, která by byla nižší než stanovená hladina významnosti p-hodnota 0,05. Proto nebylo možné zamítnout nulovou hypotézu H0. Mezi nejvyšším dosaženým vzděláním sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC neexistuje statisticky významná závislost. Mým předpokladem bylo, že sestry s vyšším vzděláním budou lépe informované o péči o PICC než sestry s nižší úrovní vzdělání. Tento předpoklad se nepotvrdil. Důvodem může být, že PICC katétry jsou v našich podmínkách stále brány jako novinka, a tak ani při školní výuce nejsou příliš zmíněny. Hypotéza č. 2 zjišťovala, zda existuje statisticky významná závislost mezi typem pracoviště všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. 77

78 K testování hypotézy byly použity položky v dotazníku č. 1 (zaměření pracoviště) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). Při statistickém testování úrovně teoretických znalostí o ošetřování PICC vzhledem k typu pracoviště sester byla po provedení statistického testu Kruskal Wallis nalezena p-hodnota 0,000, která je nižší než hladina významnosti 0,05. Nulová hypotéza H0 byla zamítnuta a přijata hypotéza alternativní HA. Mezi typem pracoviště všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC existuje statisticky významná závislost. Předpokládala jsem, že sestry pracující na onkologickém oddělení budou mít více informací o správném ošetřování PICC. Tento předpoklad se mi ale nepotvrdil. Naopak výsledky testování ukázaly, že lepších výsledků ve znalostním testu dosahovaly sestry na pracovišti INT JIP. Za důvod tohoto jevu považuji relativně nedávné provedení školení péče o PICC a zaučení v péči a manipulaci s PICC. Na ostatních zúčastněných odděleních jsou PICC používány již delší čas, a proto některé informace již nemusí být aktuální anebo v paměti sester. Hypotéza č. 3 zjišťovala, za existuje statisticky významná závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC. K testování hypotézy byly použity položky v dotazníku č. 3 (délka praxe) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). Při statistickém testování úrovně teoretických znalostí o ošetřování PICC vzhledem k délce praxe sester byla po provedení testu korelace nalezena p-hodnoty 0,888, která je vyšší než stanovená hladina významnosti 0,05. Proto byla přijata nulová hypotéza H0. Mezi délkou praxe všeobecných sester a úrovní teoretických znalostí o ošetřování PICC neexistuje statisticky významná závislost. Mým předpokladem bylo, že respondenti s delší praxí budou mít více znalostí o péči o PICC katétry. Tento předpoklad se nepotvrdil. Podobný výsledek udává ve své diplomové práci Trávníčková. Vyplývá z něj, že čím je vyšší věk respondentů, délka praxe v intenzivní péči a čím více let uplynulo od ukončení specializačního vzdělání, 78

79 tím méně znalostí respondenti měli v problematice manipulace s CŽK. Za důvod tohoto výsledku autorka uvedla koncepci dotazníku, který zkoumal nejnovější doporučení v této problematice. 107 Cíl č. 2: Zjistit, jak respondenti hodnotí své znalosti v oblasti péče o PICC ve vztahu k reálným znalostem uvedeným v dotazníku. K hodnocení cíle byla použita položka v dotazníku č. 25 (hodnocení znalostí o PICC) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). Hypotéza č. 4 zjišťovala, zda existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením znalostí a objektivními výsledky ve znalostním testu. K testování hypotézy byla použita položka v dotazníku č. 25 (hodnocení znalostí o PICC) a položky č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (znalostní otázky na téma PICC katétrů). Položka č. 25 se zabývala subjektivním hodnocením znalostí o PICC. Respondenti se nejčastěji ohodnotili kategorií dobře, tedy 47 respondentů (46,5 %). 39 respondentů své znalosti o PICC hodnotilo kategorií chvalitebně (38,6 %). Pouze 1 respondent se ohodnotil výborně (1 %). 14 respondentů své znalostí hodnotí jako dostatečné (13,9 %). Možnost nedostatečně nevybral žádný z respondentů. Výsledky znalostního testu ovšem ukázaly, že až 38 respondentů (37, 6%) bylo ohodnoceno nedostatečně, neboť jejich bodový zisk nepřesahoval 10 bodů ze 17 možných. 30 respondentů (29,7 %) dosáhlo ve znalostním testu na hodnocení dostatečně. 24 respondentů (23,8 %) bylo ohodnoceno jako dobře. Pouze 6 respondentů (5,9 %) dosáhlo bodové hladiny 15 bodů a bylo ohodnoceno chvalitebně. Jen 3 respondenti (3 %) měli plný bodový zisk a mohli být ohodnoceni výborně. Tento výsledek není pro zúčastněné respondenty příliš příznivý. 107 Srov. TRÁVNÍČKOVÁ, P., Specifické aspekty péče o centrální venózní katétry v intenzivní péči, diplomová práce, s

80 Při statistickém testování subjektivního hodnocení znalostí vzhledem k objektivním výsledkům ve znalostním testu byla po provedení statistického testu Kruskal Wallis nalezena p-hodnota 0,748, která je vyšší než hladiny významnosti 0,05. Nulová hypotéza H0 byla přijata. Mezi subjektivním hodnocením znalostí a objektivními výsledky znalostního testu neexistuje statisticky významná závislost. Mým předpokladem bylo, že respondenti budou své znalosti spíše podhodnocovat, což se ovšem nepotvrdilo. Z výsledků spíše vyplývá, že někteří respondenti považují své znalosti za dostačující, ačkoliv nejsou. Subjektivním hodnocením znalostí se ve své diplomové práci zabývala také Felbabová. Ani ona nepotvrdila závislost mezi subjektivním hodnocením a objektivními výsledky znalostního testu zaměřeného na péči o pacienta s clostridiovou infekcí Srov. FELBABOVÁ, P., Znalosti sester v péči o pacienta s clostridiovou infekcí na jednotkách intenzivní péče, diplomová práce, s

81 8 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Diplomová práce byla zaměřena na všeobecné sestry a na jejich znalosti v oblasti péče o PICC katétry. Používání PICC katétrů dnes přestává být doménou pouze onkologických oddělení, využívá jich široké spektrum pacientů. Výzkum, který proběhl v rámci diplomové práce a zjišťoval teoretické znalosti a informovanost všeobecných sester na vybraných oddělení v péči o PICC, přinesl nepříznivé výsledky, které ukázaly, že péče o PICC katétry stále není pro mnoho sester snadná a neposkytují ji správně. Pro zlepšení této situace navrhuji tato opatření, která se týkají všeobecných sester i managementu zdravotnických zařízení: vytvoření standardu ošetřovatelské péče s mapou péče o pacienta s PICC. Měl by být aktualizován dle principů EBN a volně přístupný pro všechny všeobecné sestry ve zdravotnickém zařízení. Měl by obsahovat postup při proplachu PICC, zvláštnosti při odběru z PICC a převaz PICC. Takto by měl sloužit jako metodický návod pro všeobecné sestry, které hledají informace ke správnému provedení péče o PICC. důsledná edukace pacientů v péči o PICC. Pacienti by měli být opakovaně edukováni v péči o PICC, zejména ti, kteří jsou ošetřováni v jejich domácím prostředí. Pacient by měl být edukován ještě před samotným zavedením PICC, ihned po zavedení a znovu při prvním převazu, případně opakovaně podle potřeby a individuality pacienta. Edukaci by měla provádět speciálně vyškolená sestra, která by měla o edukaci pacienta vést dokumentaci a evidovat ji. důsledné proškolení všeobecných sester a dalšího ošetřovatelského personálu v péči o PICC. Pouze pokud mají všeobecné sestry správné informace, mohou provádět správnou péči. Proškoleny by měly být všechny všeobecné sestry ve zdravotnickém zařízení. pravidelné pořádání odborných seminářů zaměřených na téma PICC, s prezentací novinek a aktualit v péči o PICC. pravidelné pořádání odborných školení v péči o PICC s praktickým nácvikem proplachu, odběru krve a převazu PICC. 81

82 zajištění dostatečného množství ochranných pomůcek (sterilní empír, ústenka, čepice, sterilní a nesterilní rukavice). zajištění dostatečného množství převazového materiálu. motivace sester k používání PICC. Důležité je vysvětlení výhod nejen pro pacienta, ale i pro pečující personál, ale také seznámení s možnými komplikacemi a jejich řešením. Pouze pokud personál zná výhody i nevýhody PICC, může v péči o PICC získat jistotu. namátkové kontroly péče o PICC. Přímo u lůžka pacienta nebo dotázáním ošetřujícího personálu 82

83 ZÁVĚR Diplomová práce měla za cíl zjistit teoretické znalosti všeobecných sester v péči o PICC katétry. Práce byla rozdělena na dvě části, teoretickou a empirickou. Teoretická část práce je zaměřena především na PICC katétry a ošetřovatelskou péči, která s nimi souvisí a je specifická. V teoretické části je obsažena i kapitola věnující se vzdělávání sester. Cílem empirické části bylo zjistit teoretické znalosti všeobecných sester v péči o PICC a vytvoření standardu péče o PICC. Výzkumné šetření proběhlo formou kvantitativního dotazníkového šetření, které probíhalo v lednu až únoru 2017 na onkologickém oddělení a interní JIP v Nemocnici Jihlava, na IHOK Fakultní nemocnice Bohunice a na ARO v Nemocnici Havlíčkův Brod. Výzkum byl určen všeobecným sestrám, které mají v náplni práce péči o PICC katétr. V empirické části jsem si stanovila 3 cíle a 4 hypotézy. Prvním cílem bylo zjistit úroveň teoretických znalostí všeobecných sester v péči o PICC katétry. K tomuto cíli se vztahovaly tři hypotézy. První hypotéza zjišťovala, zda existuje statisticky významná závislost mezi vzděláním všeobecných sester a úrovní jejich teoretických znalostí. Statisticky významná závislost ale nebyla potvrzena, proto byla přijata nulová hypotéza. Druhá hypotéza měla za cíl zjistit statisticky významnou závislost mezi typem pracoviště všeobecných sester a úrovní jejich teoretických znalostí. V tomto případě byla prokázána závislost mezi proměnnými a byla přijata hypotéza alternativní. Třetí hypotéza zjišťovala statisticky významnou závislost mezi délkou praxe všeobecných sester a úrovní jejich teoretických znalostí. Statistickým vyhodnocením se neprokázala statisticky významná závislost mezi těmito proměnnými, a proto byla přijata nulová hypotéza. První cíl byl splněn. Druhým cílem bylo zjistit, jak respondenti hodnotí své znalosti v oblasti péče o PICC katétry ve vztahu k reálným znalostem v dotazníku. K tomuto cíli se vztahovala jedna hypotéza, která zjišťovala statisticky významnou závislost mezi subjektivním hodnocením všeobecných sester a jejich objektivními výsledky ve znalostním testu. V tomto případě nebyla prokázána statisticky významná závislost mezi proměnnými a byla přijata nulová hypotéza. Druhý cíl byl splněn. 83

84 Třetím cílem bylo vypracovat standardní ošetřovatelský postup péče o PICC dle aktuálních klinických doporučení. Tento doporučený postup je přiložen v příloze č. 7. Třetí cíl byl splněn. Během realizace své diplomové práce jsem si znovu a znovu uvědomovala potřebu nutnosti informovat a vzdělávat sestry v péči o PICC katétry a vyhledávat nové a nové informace. Pacienti s PICC se budou na odděleních zdravotnických zařízení v celé ČR objevovat stále častěji, a proto je nutné, aby jim všeobecné sestry byly schopny poskytnout kvalitní a odbornou péči. Z výsledků znalostního dotazníku vyplynulo, že sestry mají problém především se znalostí o typech PICC a odlišnostmi s nimi spojenými, o proplachu PICC a jeho četnosti, také se znalostí použití bezjehlových vstupů, a především s použitím bariérových ošetřovatelských pomůcek a způsobu převazu PICC. Při tvorbě diplomové práce jsem snažila především o to, aby mohla být použita právě všeobecnými sestrami pečujícími o pacienta s PICC, aby v ní našly informace, které jim chybí nebo si přejí upřesnit. 84

85 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Bc. Mikocziová Markéta Instituce: Název práce: Vedoucí práce: Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Znalosti všeobecných sester v péči o PICC katétry Mgr. Hana Pinkavová Počet stran: 120 Počet příloh: 9 Rok obhajoby: 2018 Klíčová slova: znalosti všeobecná sestra PICC dlouhodobé cévní vstupy katétrové infekce trombotické komplikace Souhrn: Diplomová práce pojednává o tématu periferně zaváděných centrálních žilních katétrů (PICC). Skládá se ze dvou částí, teoretické a empirické. V teoretické části je popsána historie žilních vstupů, představení PICC, jeho indikace a kontraindikace, komplikace PICC a především specifická ošetřovatelská péče. Zabývá se také vzděláním a kompetencemi všeobecných sester v oblasti PICC. Empirická část je zaměřena na znalosti všeobecných sester v péči o PICC katétry, které byly zjišťovány pomocí anonymního kvantitativního dotazníku ve formě znalostního testu. 85

86 ANNOTATION Surname and first name: Institution: Title of work: Supervisor: Bc. Mikocziová Markéta Department of Nursing, Fakulty of Medicine, Masaryk University The knowledge of nurses in care of PICC catheters Mgr. Hana Pinkavová Number of pages: 120 Number of attachments: 9 Year of defence: 2018 Key words: knowledge nurses PICC long-term central venous access device catheter-related bloodstream infections thrombotic complications Summary: The diploma thesis deals with the subject of peripherally inserted central venous catheters (PICC). The thesis is composed of two parts, theoretical and practical. The theoretical part describes the history of central venous access devices, the introduction of PICC, indications and contraindications, the complications of PICC and especially the specific nursing care. The theroetical part concerns with education of nurses and their competences in this area too. The practical part is focused on knowledge of nurses in the care of PICCs. It was tested using an anonymous quantitative questionnaire in the form of a knowledge test. 86

87 LITERATURA A PRAMENY 1. FELBABOVÁ, Petra, Znalosti sester v péči o pacienta s clostridiovou infekcí na jednotkách intenzivní péče, diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. Brno, s. 2. GABRIEL, J.. Vascular access devices: securement and dressings. Nursing Standard roč. 24, č CHARVÁT, Jiří, a kol.. Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN INFUSION NURSES SOCIETY. Infusion Therapy Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing. ISSN January/February roč. 39, č. 1S. 5. IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L.. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN MENDEZ, Sarah J.. Evidence-Based Practice for Obtaining Blood Specimens From a Central venous Access Device. Oncology Nursing Forum. May roč. 39, č NAŇKA, Ondřej, ELIŠKOVÁ, Miloslava. Přehled anatomie. 2. vyd. Praha: Galén, s. ISBN REGISTERED NURSES ASSOCIATION OF ONTARIO. Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complications. Nursing Best Practice Guideline. April ISBN ROSYPALOVÁ, Marta, Periferně zaváděný centrální žilní katétr role sestry, diplomová práce. Praha: Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství s. 10. ROZSYPAL, Hanuš, HOLUB, Michal, KOSÁKOVÁ, Monika. Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Karolinum, ISBN SEDLÁŘOVÁ, Petra, ZVONÍČKOVÁ, Marie, SVOBODOVÁ, Hana, HAVRDA, Martin. Krycí materiály pro cévní vstupy. Florence. Praha: Ambit Media. ISSN X. 2016, roč. 12, č

88 12. SEDLÁŘOVÁ, Petra, SVOBODOVÁ, Hana, ZVONÍČKOVÁ, Marie, HAVRDA, Martin. Převaz periferního žilního katetru. Florence. Praha: Ambit Media. ISSN X. 2016, roč. 12, č STREITOVÁ, Dana, ZOUBKOVÁ, Renáta a kol.. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2015, 164 s. ISBN ŠPINAR, Jindřich, a kol.. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN TRÁVNÍČKOVÁ, Petra, Specifické aspekty péče o centrální venózní katétry v intenzivní péči, diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. Brno, s. 16. VYTEJČKOVÁ, Renata, SEDLÁŘOVÁ, Petra, WITHOVÁ, Vlasta, OTRADOVCOVÁ, Iva, KUBÁTOVÁ, Lucie. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: Speciální část. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN ZEMANOVÁ, Jitka. Základy anesteziologie- 2. část. 1.vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN ELEKTRONICKÉ ZDROJE: 1. AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND INTENSIVE CARE SOCIETY, Central Line Insertion and Maintenance Guideline, [online]. Melbourne 2012 [cit ]. Dostupné na WWW: < eline2012_04.pdf> 2. BARD, Groshong NXT ClearVue Instruction for use, [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < 88

89 3. BARD, StatLock PICC Plus Stabilization Device, [online]. [cit ]. Dostupné na WWW: < 4. CASTELLINO, Alexander, Thrombosis Risk With PICC in Critically Ill Children, [online]. Medscape, December 2016 [cit ]. Dostupné na WWW: < 5. COTOGNI, Paolo, PITTIRUTI, Mauro, Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients, [online]. World Journal of Critical Care Medicine, November 2014, roč. 3, č. 4 [cit ]. Dostupné na WWW: < 6. DOUGLAS, Martina, MAŇÁSEK, Viktor, Organizace PICC týmu v zahraničí, [online]. Medical Tribune, 2015, roč. 11, č. 19 [cit ]. Dostupné na WWW: < 7. FN MOTOL, Certifikované kurzy, [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < 8. GOOSSENS, Alice Godelieve, Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit, [online]. Nursing Research and Practice, 2015 [cit ]. Dostupné na WWW: < 9. HÁJEK, J., CHOVANEC, V., CHYTRÝ, P., a kol., Centrální kanylace s využitím sonografie a skiaskopie 2leté zkušenosti, [online]. Rozhledy v chirurgii, 2012, roč. 91, č. 12 [cit ]. Dostupné na WWW: < 10. INTERRAD MEDICAL, SecurAcath, [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < 11. KLATOVSKÝ, Lubomír, Centrální žilní kanylace, [online]. Braunoviny, Leden 2008 [cit ]. Dostupné na WWW: < 89

90 12. LISOVÁ, Kateřina, PAULÍNOVÁ, Vendula, Ošetřování PICC, [online]. Medical Tribune, 2013, roč. 9, č. 23 [cit ]. Dostupné na WWW: < 13. MAŇÁSEK, Viktor, Co přinesl londýnský kongres o možnostech žilního přístupu, [online]. Medical Tribune, 2010, roč. 6, č. 27 [cit ]. Dostupné na WWW: < 14. MAŇÁSEK, Viktor, Indikace dlouhodobých venózních katetrů v onkologii a PICC systém, [online]. Medical Tribune, 2013, roč. 9, č. 23 [cit ]. Dostupné na WWW: < 15. MEDTRONIC, Excilon, [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < =Advanced> 16. OPILLA, Marianne, Peripherally Inserted Central Catheter Experience in Long- Term Home Parenteral Nutrition Patients, [online]. The Journal of the Association for Vascular Access, 2017, roč. 22, č. 1 [cit ]. Dostupné na WWW: < 17. PINKERTON, Cherie, New technology enhances expertise of vascular access team, [online]. The Canadian Nurse, February 2009 [cit ]. Dostupné z WWW: < /new-technology-enhances-expertise-of-vascular-access-team> 18. PITTIRUTI, Mauro et al, Evidence-based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions for central venous catheters (excluding dialysis catheters): a GAVeCeLT consensus, [online]. The Journal of Vascular Access, November-December 2016, [cit ]. Dostupné na WWW: < 8be266ebeeab> 19. QUEENSLAND GOVERNMENT, Department of Health, Guideline- Peripherally inserted central venous catheters (PICC), [online] [cit ]. Dostupné na WWW: 90

91 < data/assets/pdf_file/0032/444497/icare-piccguideline.pdf> 20. SAS, Igor. Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzivní péče, [online]. Postgraduální medicína, 2010, č. 9 [cit ]. Dostupné na WWW: < 21. SBÍRKA ZÁKONŮ ČR., Přepis č. 96/2004 Sb., Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < 22. SBÍRKA ZÁKONŮ ČR, Zákon č. 201/2017 Sb., [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < c201/2017-sb-kterym-se-meni-zakon-c96/2004-sba-zakon-c95/2004- sb_14064_11.html> 23. SPOLEČNOST PRO PORTY A PERMANENTNÍ KATÉTRY. Doporučení SPPK pro volbu, zavedení a ošetřování žilních vstupů, [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < 24. ŠEVČÍK, Pavel, ŠEVČÍKOVÁ, Alena. Nozokomiální infekce v souvislosti s intravaskulárními katétry, [online]. cit. [ ]. Dostupné na WWW: < 25. ŠTĚPÁNEK, Martin. Nová implantační technika s použitím intravenózních portů Celsite ECG, [online]. Braunoviny, Červen 2013 [cit ]. Dostupné na WWW: < 26. VYMAZAL, Tomáš. Kvalitní katetr usnadní práci a snižuje komplikace, [online]. Braunoviny, Prosinec 2013 [cit ]. Dostupné na WWW: < 27. ZAMANIAN, Kamran, STILLBORN, Jamie. Trends in PICC Line Technology [online]. Diagnostic and Interventional Cardiology, June 2012 [cit ]. Dostupné na WWW: < 91

92 28. ZERATI, Antonio E., WOLOSKER, Nelson, DE LUCIA, Nelson, PUECH- LEÃO, Pedro. Totally implantable venous catheters: history, implantation technique and complications [online]. Jornal Vascular Brasileiro, June 2017 [cit ]. Dostupné na WWW: < 92

93 SEZNAM ZKRATEK ANZICS apod. ARIP ARO atd. Bc. CŽK CT CVT Australian and New Zealand Intensive Care Society a podobně specializační vzdělávání v oboru Ošetřovatelská péče v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči anesteziologicko-resuscitační oddělení a tak dále bakalář centrální žilní katétr computed tomography centrální venózní tlak č. číslo EBN EKG Fr HDR IHOK INS INT JIP Mgr. ml mosm/l např. odst. evidence based nursing elektrokardiogram french hygienická dezinfekce rukou Interní hematologická a onkologická klinika Infusion Nurses Society jednotka intenzivní péče interního oddělení magister mililitr miliosmol na litr například odstavec 93

94 PICC písm. RTG Sb. SPPK sv. TIVAD USA VIP skóre VOŠZ periferně zavedený centrální žilní katétr (peripherally inserted central catheter) písmeno rentgen sbírka Společnost pro porty a permanentní katétry svatá intravenózní port (totally implantable vascular access device) Spojené státy americké Visual infusion Phlebitis skóre vyšší odborná škola zdravotnická 94

95 SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 Zaměření pracoviště Graf č. 2 Vzdělání Graf č. 3 Délka praxe Graf č. 4 Ošetření pacienta s PICC na pracovišti Graf č. 5 Přítomnost standardu s ošetřovatelskou péčí o PICC Graf č. 6 Získávání informací o PICC Graf č. 7 Indikace PICC Graf č. 8 Kontraindikace PICC Graf č. 9 Doporučená doba zavedení PICC Graf č. 10 Fixace PICC Graf č. 11 Měření CVT u PICC Graf č. 12 Podání do PICC přetlakem a látek s vysokým průtokem Graf č. 13 Proplach PICC Graf č. 14 Technika START-STOP Graf č. 15 Proplach při denní aplikaci léčiv Graf č. 16 Proplach PICC bez pravidelné aplikace léčiv Graf č. 17 Objem proplachu PICC bez pravidelného použití Graf č. 18 Objem proplachu PICC po krevních derivátech, parenterální výživě a krevních odběrech Graf č. 19 Minimální objem stříkačky Graf č. 20 Bezjehlové vstupy Graf č. 21 Frekvence výměny bezjehlového vstupu Graf č. 22 Ochranné pomůcky bariérové péče při ošetřování PICC Graf č. 23 Postup ošetření PICC Graf č. 24 Nejčastější prohřešky v péči o PICC-první odpověď Graf č. 25 Nejčastější prohřešky v péči o PICC-druhá odpověď Graf č. 26 Nejčastější prohřešky v péči o PICC-třetí odpověď Graf č. 27 Subjektivní hodnocení znalostí o PICC Graf č. 28 Zájem respondentů o informace v péči o PICC Graf č. 29 Sumarizace správných odpovědí znalostních otázek

96 Graf č. 30 Počet bodů dosažených ve znalostním dotazníku versus nejvyšší dosažené vzdělání Graf č. 31 Počet bodů dosažených ve znalostním testu versus typ pracoviště Graf č. 32 Počet bodů dosažených ve znalostním testu versus délka praxe Graf č. 33 Počet bodů získaných ve znalostním testu versus subjektivní hodnocení sester

97 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 Zaměření pracoviště Tabulka č. 2 Vzdělání Tabulka č. 3 Délka praxe Tabulka č. 4 Ošetření pacienta s PICC na pracovišti Tabulka č. 5 Přítomnost standardu s ošetřovatelskou péčí o PICC Tabulka č. 6 Získávání informací o PICC Tabulka č. 7 Indikace PICC Tabulka č. 8 Kontraindikace PICC Tabulka č. 9 Doporučená doba zavedení PICC Tabulka č. 10 Fixace PICC Tabulka č. 11 Měření CVT u PICC Tabulka č. 12 Podání do PICC přetlakem a látek s vysokým průtokem Tabulka č. 13 Proplach PICC Tabulka č. 14 Technika START-STOP Tabulka č. 15 Proplach při denní aplikaci léčiv Tabulka č. 16 Proplach PICC bez pravidelné aplikace léčiv Tabulka č. 17 Objem proplachu PICC bez pravidelného použití Tabulka č. 18 Objem proplachu PICC po krevních derivátech, parenterální výživě a krevních odběrech Tabulka č. 19 Minimální objem stříkačky Tabulka č. 20 Bezjehlové vstupy Tabulka č. 21 Frekvence výměny bezjehlového vstupu Tabulka č. 22 Ochranné pomůcky bariérové péče při ošetřování PICC Tabulka č. 23 Postup ošetření PICC Tabulka č. 24 Subjektivní hodnocení znalostí o PICC Tabulka č. 25 Sumarizace správných odpovědí znalostních otázek Tabulka č. 26 Počet bodů dosažených ve znalostním dotazníku versus nejvyšší dosažené vzdělání Tabulka č. 27 Statistické vyhodnocení znalostí všeobecných sester v péči o PICC a jejich nejvyššího dosaženého vzdělání

98 Tabulka č. 28 Počet bodů dosažených ve znalostním testu versus typ pracoviště Tabulka č. 29 Statistické vyhodnocení typu pracoviště všeobecných sester a jejich znalostí v péči o PICC Tabulka č. 30 Statistické vyhodnocení délky praxe a jejich znalostí v péči o PICC Tabulka č. 31 Počet bodů získaných ve znalostním testu versus subjektivní hodnocení sester-verze Tabulka č. 32 Počet bodů získaných ve znalostním testu versus subjektivní hodnocení sester-verze Tabulka č. 33 Statistické vyhodnocení znalostí všeobecných sester v péči o PICC a jejich subjektivního hodnocení znalostí

99 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1- Běžně užívané medikamenty a jejich vlastnosti (obrázky) Příloha 2- Zavedení PICC (obrázky) Příloha 3- Komplikace PICC (obrázky) Příloha 4- Dotazník Příloha 5- Klíč správných odpovědí Příloha 6- Souhlas Fakultní nemocnice Brno s dotazníkovým šetřením Příloha 7- Souhlas Nemocnice Havlíčkův Brod s dotazníkovým šetřením Příloha 8- Souhlas Nemocnice Jihlava s dotazníkovým šetřením Příloha 9- Standardní ošetřovatelský postup péče o PICC 99

100 PŘÍLOHY Příloha 1- Běžně užívané medikamenty a jejich vlastnosti MAŇÁSEK, V., Co přinesl londýnský kongres o možnostech žilního přístupu, [online] 100

101 Příloha 2- Zavedení PICC (soukromý archiv, poskytnuto se souhlasem autorky Mgr. Vlasty Hosové) 101

102 Příloha 3- Komplikace PICC (soukromý archiv, poskytnuto se souhlasem autorky Mgr. Vlasty Hosové) Alergická reakce na krytí PICC Infekční komplikace PICC (po extrakci katétru) Nedostatečná fixace a nesprávné ošetření PICC katétru 102

103 Příloha 4- Dotazník Vážená kolegyně, kolego, jmenuji se Markéta Mikocziová a jsem studentkou 2. ročníku navazujícího magisterského studia na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity, studijního programu Specializace ve zdravotnictví, obor Intenzivní péče v kombinované formě studia. Touto cestou bych Vás chtěla poprosit o vyplnění dotazníku, který je součástí mé diplomové práce na téma: Znalosti všeobecných sester v péči o PIC katétry. Dotazník je anonymní, veškeré údaje v něm obsažené budou použity pouze pro zpracování mé diplomové práce. Správná odpověď je vždy jen jedna, pokud není u otázky uvedeno jinak. Děkuji Vám za vstřícnost, za Váš čas a ochotu při vyplnění dotazníku. Bc. Markéta Mikocziová 1. Uveďte, prosím, zaměření pracoviště, na kterém pracujete: 2. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? (můžete označit více možností, např. VOŠZ + ARIP) a) Střední zdravotnická škola b) Vyšší odborná škola zdravotnická c) Vysoká škola- Bc. d) Vysoká škola- Mgr. e) Specializační vzdělání ARIP f) Jiné specializační vzdělání (uveďte).. 3. Jak dlouho pracujete ve zdravotnictví? (prosím, uveďte počet let). 4. Uveďte, prosím, jak často ošetřujete pacienta s PICC na Vašem pracovišti (např. každý den, 1x ročně apod.):. 103

104 5. Je na Vašem oddělení k dispozici ošetřovatelský standard pro péči o PICC? a) Ano b) Ne c) Nevím 6. Seznamujete se pravidelně s doporučenými postupy pro péči o PICC? a) Ano-povinně v rámci zaměstnání (semináře, školení atd.) b) Ano-dobrovolně v rámci samostudia (knihy, články, guidelines atd.) c) Ano-povinně i dobrovolně d) Ne-při péči postupuji dle ošetřovatelského standardu pracoviště e) Ne 7. Jaké jsou indikace k zavedení PICC? a) Urgentní zajištění centrálního žilního vstupu b) Dlouhodobá léčba cytostatiky, protiinfekčními léky, podávání parenterální výživy, krevních derivátů, odběry krve c) Krátkodobá protiinfekční léčba, podávání parenterální výživy, krevních derivátů, odběry krve 8. Jaké jsou kontraindikace zavedení PICC? a) Malý kalibr žíly, diabetes mellitus b) Porucha srážlivosti krve, přítomná trombóza c) Lymfedém končetiny, porušení kůže v oblasti paže d) Nespolupracující pacient, slabé hygienické návyky e) Všechny odpovědi jsou správně 9. Jaká je doporučená doba zavedení PICC? a) 1 měsíc b) 6 měsíců c) 1 rok d) Několik let 10. Fixace PICC se provádí: a) Stehy b) Adhezivní fixací c) Transparentním krytím d) Obvazem/Prubanem 104

105 11. Je možné u pacienta s PICC měřit hodnotu CVT? a) Ano-u PICC s chlopní b) Ano-u PICC bez chlopně c) Ano-u obou druhů PICC d) Ne 12. Je možné do PICC aplikovat látky vysokým průtokem a přetlakem? a) Ano, do PICC s chlopní b) Ano, do PICC bez chlopně c) Ne, nikdy d) Pouze do POWER-PICC 13. Proplach PICC se nejčastěji provádí: a) Taurolidinem b) Etanolem c) Fyziologickým roztokem d) Heparinovou zátkou 14. Co znamená technika START-STOP? a) Etapová aplikace proplachového roztoku po objemech 2-3 ml s krátkou pauzou b) Etapová aplikace proplachového roztoku po objemech 1ml s krátkou pauzou c) Jednorázové podání proplachového roztoku o objemu 5 ml před a po aplikaci léčiv 15. Při denní aplikaci léčiv ukončujeme podání do PICC proplachem o minimálním objemu: a) 10 ml b) 20 ml c) 5 ml 16. Pokud není PICC pravidelně používán, proplach provádíme: a) 1x denně b) 1x týdně c) 1x 14 dní d) 1x měsíčně 105

106 17. Pokud není PICC pravidelně používán, podáváme proplach o minimálním objemu: a) 5-10 ml b) ml c) 50 ml 18. Po odběrech, aplikaci krevních derivátů nebo parenterální výživy ukončujeme podání do PICC proplachem o minimálním objemu: a) 5 ml b) 10 ml c) 20 ml 19. Při manipulaci s PICC (aplikace, aspirace) používáme stříkačky o minimálním objemu: a) 2 ml b) 5 ml c) 10 ml d) 20 ml 20. Při manipulaci s PICC je možné používat bezjehlové vstupy: a) S pozitivním tlakem b) S neutrálním tlakem c) S negativním tlakem 21. Bezjehlový vstup po aplikaci krevních derivátů a po odběrech krve měníme: a) každý den b) po třech dnech c) po pěti dnech d) ihned 22. Jaké ochranné pomůcky pro zabezpečení bariérové péče použijete při ošetřování a manipulaci s PICC? a) ústenka, sterilní empír, sterilní rukavice b) čepice, ústenka, nesterilní empír, sterilní rukavice c) čepice, ústenka, sterilní empír, sterilní rukavice d) čepice, nesterilní empír, nesterilní rukavice 106

107 23. Vyberte správný postup ošetření PICC: a) HDR, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, zarouškování pacienta, odstranění krytí, ostříkání místa vpichu vhodným dezinfekčním roztokem, otření sterilními tampony, přiložení sterilního krytí b) HDR, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, zarouškování pacienta, odstranění krytí, mechanické očištění místa vpichu a dezinfekce mokrými tampony spirálovitě od místa vpichu ven, znovu dezinfekce, po zaschnutí přiložení sterilního krytí c) HDR, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, odstranění krytí, dezinfekce mokrými tampony spirálovitě od místa vpichu ven, po zaschnutí přiložení sterilního krytí d) HDR, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, odstranění krytí, ostříkání místa vpichu vhodným dezinfekčním roztokem, otření sterilními tampony, přiložení sterilního krytí 24. Napište tři nejčastější prohřešky (chyby v dodržení standardu), kterých se podle Vás ošetřující personál dopouští při péči o PICC:. 25. Jak hodnotíte své znalosti o PICC? a) Výborně b) Chvalitebně c) Dobře d) Dostatečně e) Nedostatečně 26. Které informace k péči o PICC byste si chtěl/a více ujasnit?.. 107

108 Příloha 5- Klíč správných odpovědí 7. Jaké jsou indikace k zavedení PICC? b) Dlouhodobá léčba cytostatiky, protiinfekčními léky, podávání parenterální výživy, krevních derivátů, odběry krve 8. Jaké jsou kontraindikace zavedení PICC? e) Všechny odpovědi jsou správně 9. Jaká je doporučená doba zavedení PICC? c) 1 rok 10. Fixace PICC se provádí: b) Adhezivní fixací 11. Je možné u pacienta s PICC měřit hodnotu CVT? b) Ano-u PICC bez chlopně 12. Je možné do PICC aplikovat látky vysokým průtokem a přetlakem? d) Pouze do POWER-PICC 13. Proplach PICC se nejčastěji provádí: c) Fyziologickým roztokem 14. Co znamená technika START-STOP? a) Etapová aplikace proplachového roztoku po objemech 2-3 ml s krátkou pauzou 15. Při denní aplikaci léčiv ukončujeme podání do PICC proplachem o minimálním objemu: a) 10 ml 16. Pokud není PICC pravidelně používán, proplach provádíme: b) 1x týdně 17. Pokud není PICC pravidelně používán, podáváme proplach o minimálním objemu: b) ml 18. Po odběrech, aplikaci krevních derivátů nebo parenterální výživy ukončujeme podání do PICC proplachem o minimálním objemu: c) 20 ml 19. Při manipulaci s PICC (aplikace, aspirace) používáme stříkačky o minimálním objemu: c) 10 ml 108

109 20. Při manipulaci s PICC je možné používat bezjehlové vstupy: b) S neutrálním tlakem 21. Bezjehlový vstup po aplikaci krevních derivátů a po odběrech krve měníme: d) ihned 22. Jaké ochranné pomůcky pro zabezpečení bariérové péče použijete při ošetřování a manipulaci s PICC? c) čepice, ústenka, sterilní empír, sterilní rukavice 23. Vyberte správný postup ošetření PICC: b) HDR, použití bariérových ošetřovacích pomůcek, zarouškování pacienta, odstranění krytí, mechanické očištění místa vpichu a dezinfekce mokrými tampony spirálovitě od místa vpichu ven, znovu dezinfekce, po zaschnutí přiložení sterilního krytí 109

110 Příloha 6- Souhlas Fakultní nemocnice Brno s dotazníkovým šetřením 110

111 111

112 Příloha 7- Souhlas Nemocnice Havlíčkův Brod s dotazníkovým šetřením 112

113 Příloha 8- Souhlas Nemocnice Jihlava s dotazníkovým šetřením 113