ETIOPATOGENEZE VNĚJŠÍCH CERVIKÁLNÍCH RESORPCÍ

Transkript

1 ETIOPATOGENEZE VNĚJŠÍCH CERVIKÁLNÍCH RESORPCÍ Autor: Barbora Hocková Školitel: MDDr. MUDr. Jir í Šedý, Ph.D., MBA Úvod Invazivní cervikální resorpce (ICR) je jev, vyskytující se velmi vzácně, pr ibližně u 0,02 % populace. Jednou z hlavních obav týkajících se ICR je, že je často nesprávně diagnostikováná. 1 Pr esná etiologie dosud není objasněna, což se projevuje i různorodou terminologií této klinické jednotky. Klinicky klade ICR značné nároky na ošetr ující lékar e, a to jak diagnosticky, tak terapeuticky. Etiologie, patogeneze Invazivní krčková resorpce je definována jako lokalizovaná resorpce, která začíná v cervikální oblasti zubu (obr. 1). Doposud byly zver ejněny dvě studie s významně velkým počtem pacientů s ICR. Tyto studie analyzovaly potenciálně predisponující faktory vzniku resorpce. Heithersova studie sledovala ICR u 222 pacientů, u kterých bylo celkem vyšetr eno 257 zubů s různým stadiem 2 a studie dle Mavridouové, které rozsah byl 284 pacientu a celkově 337 zubů 6. Ve většině vyšetřovaných klinických případů bylo zjištěno více etiologických faktorů což naznačuje, že ECR je multifaktoriální. Nejčastěji se objevují faktory ortodoncie, trauma a špatné orální zdraví. Toto zjištění je v souladu s předchozími zjištěními. 6 Mimo jiné bylo výsledkem studie dle Heithersaye, že až 16,4 % analyzovaných pr ípadů nemělo predisponující faktory určeny 2. Z etiologického hlediska je nejčastější známou pr íčinou cervikální resorpce pr edchozí ortodontická léčba, která se vyskytuje až u 24 % těchto pacientů. Z dalších etiologických faktorů je tr eba zohlednit trauma, bělení, okluzní parafunkce, malhygienu, chirurgické zákroky, parodontální terapii. Pr íčinou resorpce také může být parodontitis chronica, blízkost retinovaného zubu, který svým tlakem způsobí resorpci kor ene, metabolické nebo systémové vady, pr edchozí ošetr ení cervikálního defektu, genetické faktory či ektopická erupce. Některé typy resorpcí mohou být však způsobeny herpetickými viry, zejména kočičí herpes virem typu 1, který je pr enosný z domácích koček na člověka. Z pohledu etiopatogeneze mnoho autorů považuje cervikální resorpce za typ vnějšího zánětu způsobeného infekcí.

2 Vnější resorpce je však v principu reakcí organismu na akutní, pr ípadně chronické poškození periodontia. Jelikož resorpční buňky, které označujeme jako odontoklasty, nemohou kolonizovat nemineralizovaný povrch, odpovídá stav poškození protiresorpční bariér e zubu, kterou tvor í tenká vrstva cementu na povrchu kor ene. To, zda nastane regenerace, reparace nebo progresu stavu z pohledu periodontálních tkaných závisí na celé r adě faktorů, zejména však na stupni poškození a následné iritací periodontia. V pr ípadě resorpčního procesu může stav skončit rozsáhlým poškozením tvrdých zubních tkaní. Rozlišujeme dva základní faktory, které se podílejí na etiopatogenezi vnějších resorpcí. V prvé r adě jsou to mechanická či chemická poškození nemineralizovaných tkaní v okolí zubu a za druhé stimulace resorpčních buněk doprovázená sekrecí cytokinů, zejména interleukinu-1 alfa (IL-1α) a tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), v pr ípadě zánětlivých resorpce je také spojena s interleukinu-1 beta (IL-1β). Celý proces resorpce začíná poškozením cementu na povrchu kor ene těsně pod gingivodentálním úponem. Protože organismus se snaží zabránit poškození, pronikají cementoklasty a dentinoklasty do dentinu, v němž vytvor í resorpční lakunu. Za normálních okolností bez další možnosti poškozování se proces za 2 3 týdny zastaví a dále nepokračuje. Ve většině pr ípadů však následuje stimulace pr edstavovaná pokračujícím mechanickým namáháním. Pr ídavným stimulem k pokračování resorpce mohou být i antigenní stimulace pr edstavované bakteriemi a jejich toxiny, které jsou pr ítomny v dásňovém žlábku. Charakteristický je proces šír ení resorpční lakuny, která se zvětšuje a dostává se do těsné blízkosti dr eňové dutiny, do které však pr es vrstvu predentinu nepronikne, ale šír í se dále plošně (obr. 2). Podobně jako predentin je vůči resorpci odolnější i vnější vrstva skloviny. Resorpční léze se z lakun šír í dále apikální směrem sérií novotvor ených mikroskopických kanálků pomocí průběžných resorpčních provazců a propojuje tak lakunu s periodontální štěrbinou. Pokročilá resorpce dentinu v korunkové části vede k tomu, že vaskularizovaná resorpční tkáň prosvítá pod sklovinou a zbarvuje zub na růžovo (angl. pink spot). V počáteční fázi vývoje resorpční dutina obsahuje množství vazivové tkáně, krevních cév a klastické resorpčních buňky. 3 Hlavní příznaky Klinický stav většinou nezpůsobuje pacientovi subjektivní problémy a je to náhodný nález pr i klinickém vyšetr ení či OPG. 4 Cervikální resorpce je obvykle bezbolestná, protože pulpa odolává degradačnímu procesu tenkou a zároveň ochrannou vrstvou predentinu. 3 Růžová diskolorace na korunce může indikovat proces resorpce, pr estože na zubech není žádná známka úrazu či poškození. Je způsobena

3 granulační tkáni, která podminovává sklovinu od cementosklovinné hranice a růžově prosvítá v krčkové oblasti, odkud se resorpce šír í všemi směry, a tak může mít větší rozsah, než se na první pohled může zdát. Možný nález resorpce je také pr i RTG vyšetr ení, které je součástí preventivní prohlídky. Defekt tvrdých tkané může způsobit nepravidelnost gingivy pr i postiženém zubu. Odlišení resorpční kavity od kariézních lézí je na základě tvrdé spodiny nálezu. 4 Klasifikace dle Heithersaye (1999) Nejčastěji využívaná klasifikace, na jejímž základě je snadné určit i typ terapie. Defekty jsou klasifikovány podle velikosti a šír ení do čtyr tr íd: I. třída - jedná se o malé, povrchové resorptivní léze. II. třída jedná se o dobr e ohraničenou resorptivní lézi, která zasahuje až do blízkosti koronární zubní dr eně, ale bez významné progrese směrem apikálním. III.třída je znatelný růst resorptívní léze a její progrese směrem apikálním, ale nepr esahuje koronální tr etinu kor ene zubu. IV. třída jedná se o velmi rozsáhlé resorptivní léze pr esahující koronální tr etinu kor ene zubu. Velmi často jsou pr ítomny radiolucentní linie šír ící se podél dr eně. Pokud jsou mnohočetné, popisuje se jejich charakter jako,,skvrnitý. 2 Vyšetření Základem je fyzikální a RTG vyšetr ení pr íslušného zubu a jeho periapikálního prostoru. 4 Kromě popisu klinického obrazu, budeme vždy v pr ípadě cervikální resorpce por izovat RTG. V pr ípadě mnohočetných resorpcí OPG ale v majoritní většině pr ípadů intraorální snímek. Obraz cervikální resorpce na RTG je ostr e ohraničené nehomogenní projasnění se skvrnitým okrajem v cervikální oblasti (obr. 3). V pr ípadě, že je léze lokalizována aproximálně, v blízkosti dr eňové dutiny je oddělena rentgen-kontrastní linií. Léze vestibulárně nebo orálně se na intraorálním snímek projeví tím, že cavum pulpae je více radiolucentní, je zde jasná kontura. 4 Velmi užitečnou zobrazovací technikou může být i CBCT (angl. cone beam computed tomography), protože běžné radiologické zobrazení nejsou schopny ukázat skutečný rozsah resorpce. 3 ICR a FORL Od roku 1999 kdy byla publikována Heithersayova studie, která se stala pilotní studií z pohledu etiologických faktorů invazivní cervikální resorpce, byly v posledních letech zmíněny i další faktory, které mohou být asociovány se vznikem cervikální resorpce, mezi nimi i přenos kočičího herpes virusu

4 na lidi. 7 ICR se také vyskytuje u domácích a divokých koček, onemocnění je známo jako krčková léze nebo resorpční léze odontoklastů koček (FORL) ve veterinární oblasti. Etiologie FORL, zůstává do značné míry neznámá. Je zajímavé, že klinické, radiologické a histopatologické rysy ICR a FORL se zdají být analogické. Zdá se nepravděpodobné, že by patogeneze ICR u lidí a FORL v kočičí populaci byla podstatně odlišná. 7 Výsledky Výsledkem naší dotazníkové studie bylo deset pacientů, a šestadvacet zubů postižených resorpcí. Věk pacientů byl let (průměr 37 let). Ženy tvořily 30 % a muži 70 % pacientů. U 80 % pacientů byla ICR lokalizována jen na jednom zubu, a tedy izolovaná, u dvou pacientů byla ICR mnohočetná. Podle Heithersayovy studie mělo 24,1 % pacientů predisponující faktor invazivního cervikální resorpce ortodontickou léčbu. V naší dotazníkové studií to bylo 30 % pacientů. Podle Heithersaye 15,1 % pacientů mělo ICR asociované s traumatem zubu, ve studii podle Mavridua to bylo 28,5 % a v naší dotazníkové studii to bylo 20 % pacientů. Jedním z nejčastějších etiologických faktorů ICR je i bělení zubů, které se v naší studií vyskytlo u 10 % pacientů, v případě Heithersaye u 3,9 % a Mavridoua 2,7 %. Velmi často dochází ke vzniku ICR na podkladě působení více etiologických faktorů současně z čehož nejčastěji je to kombinace bělení a ortodontické léčby nebo bělení a traumata, která se v Heithersayově studií vyskytovala u 9,7 % pacientů a v naší u 10 %. Mechanické přetížení zubu jako etiologický faktor udává Mavridou u 23,2 % a my u 20 % pacientů. Současná analýza ukazuje, že většina případů delegovaná k terapii byla klasifikována jako třetí třída defektu dle Heithersayovy klasifikace. Zajímavým výsledkem dotazníkové studie byla asociace výskytu ICR u pacientů a jejich pravidelný kontakt s kočkami v jejich domácnostech. Přesně 70 % pacientů přicházelo do pravidelného kontaktu s kočkami. Komplikace Ke komplikacím cervikální resorpce zubu, patr í hlavně dvě situace v pr ípadě neodstranění veškeré resorpční tkáně je to progresu stavu. Druhým typem komplikace je fraktura zubu, která se u zubů s nedokončeným vývojem vyskytuje ve vysoké mír e až v 70 % pr ípadů. 4 Tento typ komplikace jsme zaznamenali i v jedné z našich kazuistik (Obr. 2). Závěr Invazivní cervikálního resorpce je onemocnění, které není jasně definované pro laiky ani pro odbornou ver ejnost. Proto je důležité znát klinickou manifestaci a umět diferenciální diagnosticky rozlišit resorpci od jiných patologických procesů. 5

5 Seznam použité literatury 1. YOSHPE M, KAUFMAN A, LIN S, GABAY E, EINY S. Invasive cervical resorption following orthodontic treatment: Two cases involving the same patient. Quintessence Int 2016, 47: HEITHERSAY GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int 1999, 30: VON ARX T, SCHAWALDER P, ACKERMANN M, BOSSHARDT DD. Human and feline invasive cervical resorptions: the missing link? Presentation of four cases. J Endod 2009, 35: ŠEDÝ J. Kompendium stomatologie II. Triton Praha, 2016, 1196 s. ISBN DISCACCIATI JA, DE SOUZA EL, COSTA SC, SANDER HH, BARROS VDE M, VASCONCELLOS WA. Invasive cervical resorption: etiology, diagnosis, classification and treatment. J Contemp Dent Pract 2012, 13: MAVRIDOU, Athina M., Lars BERGMANS, Dick BARENDREGT a Paul LAMBRECHTS. Descriptive Analysis of Factors Associated with External Cervical Resorption. JOE von Arx T, Schawalder P, Ackermann M, Bosshardt DD. Human and feline invasive cervical resorptions: the missing link? Presentation of four cases. J Endod 2009;35: Seznam obrázků Obr. 1. Cervikální resorpce horního str edního r ezáku. Obr. 2. Cervikální resorpce prvního dolního premoláru. Obr. 3. Mnohočetné cervikální resorpce.