ZÁZNAM O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ NEŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

Transkript

1 pořízený vázaným zástupcem z průběhu zprostředkování pojištění dle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění Samostatný zprostředkovatel: ZFP akademie, a.s., (ZFPA), sídlo: 17. listopadu 3112/12, Břeclav, : , zapsáno v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka SPOLUPRACOVNÍK VÁZANÝ ZÁSTUPCE VZ Jméno, příjmení, titul/obchodní firma, název Jméno zástupce oprávněného jednat za Spolupracovníka 2. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJISTNÍK Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ Pojistník je shodný s pojištěným: ANO NE 3. ZÁSTUPCE/ZMOCNĚNEC/OPATROVNÍK KLIENTA Je-li zmocněncem/opatrovníkem právnická osoba, uveďte její obchodní firmu/název, a sídlo a dále identifikujte fyzické osoby oprávněné za ni jednat Oprávnění Jméno, příjmení (+ rodné), titul Trvalé bydliště RČ 4. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÝ Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ 5. ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Klient požaduje změnu existující smlouvy: Důvody změny pojištění: Důsledek změny pojištění: List č. 1 vyhotovení pro ZFP akademie, a.s.

2 6. ZKUŠENOSTI KLIENTA S POJISTNÝM PRODUKTEM Zkušenosti klienta s požadovaným pojistným produktem: žádné jednorázové opakované 7. NEŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ZJIŠTĚNÍ POTŘEB KLIENTA PRO DOPORUČENÍ POJISTNÉHO PRODUKTU 7.1. MAJETEK rodinný dům bytový dům bytová, nebytová jednotka rekreační objekt domácnost rekreační domácnost jiné: 7.2. VOZIDLA povinné ručení havarijní pojištění pojištění skel jiné* * Vypište připojištění (například: odcizení, vandalismus, živelná rizika, aj.) 7.3. CESTOVNÍ POJIŠTĚNÍ léčebné výlohy úraz odpovědnost zavazadla jiné: 7.4. JINÉ POJIŠTĚNÍ právní ochrana odpovědnost v občanském životě odpovědnost z držby nemovitosti odpovědnost zaměstnance za škody způsobené zaměstnavateli jiné: 8. DETALNĚJŠÍ SPECIFIKACE POŽADAVKŮ, CÍLŮ A POTŘEB KLIENTA NA POJIŠTĚNÍ Z BODU 7 má, uvést: nemá Klient potvrzuje podpisem tohoto dokumentu, že nesdělil žádné další specifické požadavky na pojištění. Klient potvrzuje, že byl upozorněn na skutečnost, že tyto údaje jsou zásadní pro doporučení pojistného produktu. 9. VZ ODPREZENTOVAL NÁSLEDUJÍCÍ PRODUKTY Obchodní partner: Název produktu: Česká pojišťovna, a.s. Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., V.I.G. ČSOB Pojišťovna, a. s. Kooperativa pojišťovna, a.s., V.I.G. Slavia pojišťovna, a.s. Jiné 10. DOPORUČENÍ VZ: Dle zjištění pojistných potřeb a požadavků klienta a pojistného zájmu klienta doporučil VZ následující pojistný produkt, který si klient po vlastní úvaze vybral ke sjednání Název sjednaného pojistného produktu Číslo pojistné smlouvy [návrhu] Celý název pojišťovny včetně a adresy (viz Manuál) Sjednané roční pojistné bez jednorázové slevy, popř. jednorázové pojistné [v Kč] UPOZORNĚNÍ: Tento formulář musí být vyplněn za přítomnosti klienta a vázaného zástupce a po podpisu přiložen ke každé pojistné smlouvě.

3 11. KONKRÉTNÍ DŮVODY VÝBĚRU/ZMĚNY/PŘESMLUVNĚNÍ DANÉHO POJISTNÉHO PRODUKTU 12. VÝČET A DŮVODY PŘÍPADNÝCH NESROVNALOSTÍ MEZI POŽADAVKY KLIENTA A NABÍZENÝM POJIŠTĚNÍM. JINÉ POZNÁMKY, VÝLUKY A UPOZORNĚNÍ ADRESOVANÉ KLIENTOVI: Prohlášení klienta: Prohlašuji, že mi byla, v souladu s příslušnými právními předpisy jasně a srozumitelnou formou provedena obchodní nabídka zprostředkovatele. VZ mi osobně podal úplné, přesné a jasné údaje a nebyly mi zamlčeny údaje o charakteru a vlastnostech vybraného pojištění. Výše uvedené pojištění jsem si vybral svobodně a bez nátlaku a byl jsem seznámen a souhlasím s pojistnými podmínkami a výší pojistného, což stvrzuji svým vlastnoručním podpisem. Před podpisem tohoto formuláře jsem se seznámil s informacemi na zadní straně tohoto formuláře. Prohlašuji, že postup zprostředkovatele byl srozumitelný a zaměřený na mé potřeby a požadavky. Beru na vědomí, že tento dokument spolu s uzavřenou pojistnou smlouvou slouží pojišťovně pro vyhodnocení mých požadavků ve smyslu 2789 zákona č. 89/2012 Sb, občanský zákoník. Svým podpisem rovněž potvrzuji, že jsem převzal jedno vyhotovení tohoto dokumentu a jsem si vědom skutečnosti, že zbylá vyhotovení slouží pro potřeby zprostředkovatele a pojišťovny. Upozornění pojišťovny pro klienty: Zprostředkovatel je pojišťovnou pověřen k tomu, aby v rámci předsmluvních jednání upozornil klienta na případné nesrovnalosti mezi jeho požadavky a nabízeným pojištěním. Pojišťovna může upozornit klienta na takové případné nesrovnalosti, zjistí-li je až dodatečně, i po uzavření pojistné smlouvy. PŘÍLOHY ODEVZDANÉ KLIENTOVI V LISTINNÉ PODOBĚ, SE KTERÝMI BYL SEZNÁMEN: kopie návrhu/smlouvy/změny všeobecné a další smluvní podmínky zprostředkovaného pojistného produktu / kompletní informace o nákladovosti pojistného produktu a rizicích specifické výluky dané PS zvláštní pojistné podmínky (ZPP) zelená karta informační list jiné: přílohy odvzdány klientovi v elektronické podobě KLIENT ZPROSTŘEDKOVATEL KONTAKTU 1 ZPROSTŘEDKOVATEL KONTAKTU 2 ZPROSTŘEDKOVATEL POJIŠTĚNÍ VZ Datum Jméno a příjmení OZ Jméno a příjmení OZ Jméno a příjmení VZ nebo osoby pověřené Místo VZ ověřil totožnost klienta, případně osob oprávněných za klienta jednat, včetně shody podoby s vyobrazením na průkazu totožnosti, což svým podpisem stvrzuje. Podpis klienta Podpis VZ nebo osoby pověřené Podíl na odměně Podíl na odměnu Podíl na provizi _13:01_AK1

4 pořízený vázaným zástupcem z průběhu zprostředkování pojištění dle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění Samostatný zprostředkovatel: ZFP akademie, a.s., (ZFPA), sídlo: 17. listopadu 3112/12, Břeclav, : , zapsáno v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka SPOLUPRACOVNÍK VÁZANÝ ZÁSTUPCE VZ Jméno, příjmení, titul/obchodní firma, název Jméno zástupce oprávněného jednat za Spolupracovníka 2. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJISTNÍK Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ Pojistník je shodný s pojištěným: ANO NE 3. ZÁSTUPCE/ZMOCNĚNEC/OPATROVNÍK KLIENTA Je-li zmocněncem/opatrovníkem právnická osoba, uveďte její obchodní firmu/název, a sídlo a dále identifikujte fyzické osoby oprávněné za ni jednat Oprávnění Jméno, příjmení (+ rodné), titul Trvalé bydliště RČ 4. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÝ Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ 5. ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Klient požaduje změnu existující smlouvy: Důvody změny pojištění: Důsledek změny pojištění: List č. 2 vyhotovení pro pojišťovnu

7 pořízený vázaným zástupcem z průběhu zprostředkování pojištění dle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění Samostatný zprostředkovatel: ZFP akademie, a.s., (ZFPA), sídlo: 17. listopadu 3112/12, Břeclav, : , zapsáno v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka SPOLUPRACOVNÍK VÁZANÝ ZÁSTUPCE VZ Jméno, příjmení, titul/obchodní firma, název Jméno zástupce oprávněného jednat za Spolupracovníka 2. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJISTNÍK Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ Pojistník je shodný s pojištěným: ANO NE 3. ZÁSTUPCE/ZMOCNĚNEC/OPATROVNÍK KLIENTA Je-li zmocněncem/opatrovníkem právnická osoba, uveďte její obchodní firmu/název, a sídlo a dále identifikujte fyzické osoby oprávněné za ni jednat Oprávnění Jméno, příjmení (+ rodné), titul Trvalé bydliště RČ 4. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÝ Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ 5. ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Klient požaduje změnu existující smlouvy: Důvody změny pojištění: Důsledek změny pojištění: List č. 3 vyhotovení pro klienta

10 INFORMACE PRO KLIENTA 1. ZFP akademie, a.s., se sídlem: 17. listopadu 3112/12, Břeclav, : , zapsána: v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka 3828, (dále též ZFPA ) je pojišťovacím zprostředkovatelem a činnost zprostředkování pojištění provozuje jako samostatný zprostředkovatel ve smyslu ustanovení 6 zákona č. 170/2008 Sb., o distribuci pojištění a zajištění. Jménem ZFPA a na její účet jedná s klientem ve smyslu ustanovení 15 zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění, vázaný zástupce. 2. ZFPA i její vázaný zástupce jsou zapsáni v Registru pojišťovacích zprostředkovatelů vedeném Českou národní bankou. Tuto skutečnost lze ověřit ve Finančním zpravodaji, na internetových stránkách nebo písemným či telefonickým dotazem na ČNB. 3. ZFPA je oprávněna zprostředkovávat pojištění pro následující pojišťovny: Allianz pojišťovna, a.s. Česká podnikatelská pojišťovna, a.s. Česká pojišťovna, a.s. ČSOB pojišťovna, a.s. Direct pojišťovna, a.s. Kooperativa pojišťovna, a.s. Slavia pojišťovna, a.s. UNIQA pojišťovna, a.s. 4. ZFPA nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech nebo základním kapitálu žádné z pojišťoven uvedených v bodu 3. Žádná z pojišťoven uvedených v bodu 3. ani žádná osoba ovládající danou pojišťovnu nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech nebo základním kapitálu ZFPA. 5. ZFPA je při zprostředkování pojištění odměňován pojišťovnou, a to provizně procenty ze sjednaného pojistného hrazeného klientem. ZFPA není hrazena žádná odměna, která by byla hrazena přímo klientem. Klient si může vyžádat další informace o povaze odměny pojišťovacího zprostředkovatele poskytnuté mu v souvislosti se sjednávaným pojištěním nebo změnou pojištění. 6. Klient může podat reklamaci nebo stížnost na činnost vázaného zástupce ZFPA do jejího sídla, nebo může podat stížnost na ZFPA u České národní banky, Na Příkopě 128, Praha 1. Bližší informace lze nalézt na stránkách V krajním případě může klient podat žalobu u věcně a místně příslušného soudu. Jsou-li splněny podmínky dle zákona č. 229/2002 Sb., o finančním arbitrovi, může se klient obrátit na Finančního arbitra. Bližší informace lze nalézt na stránkách cz. 7. ZFPA je členem České asociace společností finančního plánování a zprostředkování, z.s. (ČASF) se sídlem Španělská 2, Praha 2, : , která je disciplinárně odpovědná za dodržování vnitřních norem ČASF. 8. Klient má právo si před zprostředkováním pojištění vyžádat od vázaného zástupce ZFPA osvědčení o registraci v Registru pojišťovacích zprostředkovatelů vedeném Českou národní bankou. 9. Pojistný zájem je oprávněná potřeba ochrany před následky pojistné události. 10. Dal-li pojištěný souhlas k pojištění, má se za to, že pojistný zájem pojistníka byl prokázán. 11. Neměl-li zájemce pojistný zájem a pojistitel o tom při uzavření smlouvy věděl nebo musel vědět, je smlouva neplatná. 12. Pojistil-li pojistník vědomě neexistující pojistný zájem, ale pojistitel o tom nevěděl ani nemohl vědět, je smlouva neplatná; pojistiteli však náleží odměna odpovídající pojistnému až do doby, kdy se o neplatnosti dozvěděl. 13. Zanikne-li pojistný zájem za trvání pojištění, zanikne i pojištění; pojistitel má však právo na pojistné až do doby, kdy se o zániku pojistného zájmu dozvěděl. 14. Dotáže-li se zájemce při jednání o uzavření smlouvy nebo pojistník při jednání o změně smlouvy v písemné formě pojistitele na skutečnosti týkající se pojištění, zodpoví pojistitel tyto dotazy pravdivě a úplně. 15. Při zprostředkování neživotního pojištění ZFPA neposkytuje radu ve smyslu ustanovení 78 odst. 1 zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění.

11 POKYNY K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE (DÁLE TÉŽ ZOZP ) Kolonka č. 1 Je vždy povinně vyplnitelná v plném rozsahu. Kolonka č. 2 Je vždy povinně vyplnitelná v plném rozsahu. Kolonka č. 3 Vyplní se jen v případě, že klienta bude zastupovat jiná osoba. Kolonka č. 4 Vyplní se jen v případě, že pojistník není schodný s pojištěným. Kolonka č. 5 Změny pojistné smlouvy Vyplní se jen v případě, že se jedná o změnový formulář. Je nutné klienta informovat a do záznamu uvést důvod a důsledek změny pojištění. Specifikaci pojistné smlouvy vypište do bodu 10 (číslo pojistné smlouvy). Kolonka č. 6 Zkušenosti klienta s pojištěním Zde vypište, jaké má klient zkušenosti s požadovaným pojistným produktem. Kolonka č. 7 Neživotní pojištění zjištění potřeb klienta pro doporučení pojistného produktu Vyplní se vždy příslušná část kolonek 7.1. až 7.4. dle daného druhu pojištění. Kolonka č. 8 Detalnější specifikace požadavků, cílů a potřeb klienta na pojištění z bodu 7 Pokud má klient další požadavky či potřeby na pojištění mimo těch, které uvedl v čl. 7. záznamu, je nutné je výslovně uvést do této kolonky. Kolonka č. 9 VZ odprezentoval následující produkty V této části označte pojistné produkty, které jste klientovi doporučil a se kterými jste klienta výslovně seznámil (výběr minimálně ze tří obchodních partnerů OP). Zaznamenává se zde i název produktu. Kolonka č. 10 Doporučení VZ Nutné vyplnit všechna pole. Do kolonek nutné uvést pojistný produkt, který na základě zjištěných pojistných potřeb a požadavků klienta, byl klientovi doporučen a který si klient vybral. Název pojišťovny je potřebné vyplnit tak, jak zní celý název pojišťovny včetně adresy a. Kolonka č. 11 Konkrétní důvody výběru daného pojistného produktu Nutné zaznamenat důvody, na kterých zakládáte svá doporučení pro výběr daného pojistného produktu. Jste povinen na základě získaných požadavků a potřeb klienta, vybrat pro klienta nejvhodnější pojistný produkt a uvést zdůvodnění, proč vybraný pojistný produkt navrhujete a které požadavky a potřeby klienta tím řešíte. Důvod/y pro doporučení daného pojistného produktu musí být dostatečně individualizované a konkrétní. Kolonka č. 12 Výčet a důvody případných nesrovnalostí mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním. Jiné poznámky, výluky a upozornění adresované klientovi Zde VZ specifikuje případné konkrétní nesrovnalosti mezi požadavky klienta a pojištěním, které se klientovi nabídlo, pokud klient na nabízeném pojištění trvá, i když je rozdílné od jeho požadavků uvedených v kolonkách 7. Klient Povinně vyplnitelná všechna pole. Zprostředkovatel kontaktu 1 / Zprostředkovatel kontaktu 2 Povinně vyplnitelná pole (vyplňuje se pouze v případě, že v uvedeném obchodním případu figuruje). Zprostředkovatel pojištění VZ Povinně vyplnitelná všechna pole a podpis VZ, že tímto byla ověřena totožnost klienta. Příslušné listy formulářů předá VZ dle předtisku uvedeném při dolním okraji formuláře: List č. 1 odevzdává VZ na centrálu společnosti ZPF akademie, a.s. k archivaci. List č. 2 vyhotovení pro obchodního partnera. List č. 3 vyhotovení pro klienta. Podrobnosti k vyplňování Záznamu o zprostředkování pojištění jsou stanoveny metodickým pokynem společnosti ZFP akademie, a.s. Metodický pokyn k vyplňování záznamu o zprostředkování neživotního pojištění je dostupný na extranetu společnosti ZFP akademie, a.s. Při vyplňování Záznamu o zprostředkování neživotního pojištění postupujte v souladu s aktuálním metodickým pokynem.