ortopedická 16 protetika protetikaortopedická Odborný časopis Federace ortopedických protetiku technických oboru Odborné články Informace Nové výrobky

Transkript

1 protetikaortopedická ortopedická 16 protetika Odborný časopis Federace ortopedických protetiku technických oboru Odborné články Informace Nové výrobky

2 NO VIN KA! Modulární kolenní kloub - polycentrický - s hydraulickým řízením švihové fáze vyvinutý firmou Streifeneder 3A dynamický, všestranný, precizní Maximální limit za žení do 150 kg Pro ak vitu 3 až 4 (walky) Flexe až do 145 Proximální pyramida ve směrech A-P posunovatelná o 10mm Lehké nadzvednu špičky chodidla ve švihové fázi díky polycentrické konstrukci k. kloubu Plynulé nastavení hydraulického odporu v extenzi a flexi pomocí dvoukomorového systému Podpora v extenzi pomocí integrované pneuma cké jednotky Jednoduché a jisté přepnu do volného chodu (např. jízda na kole) Různé možnos propojení v proximálu (pyramida nebo závit M36 ) Snadný přechod do švihové fáze je zajištěn umístěním os v kloubu Mechanické zajištění stojné fáze díky polycentrické konstrukci (osa otáčení posunta dozadu) Vysoký účinek hydraulické jednotky díky použitým pístům u kterých nedochází k zahřá Plynulý chod zaručen velice kvalitními jehličkovými ložisky Příjemný komfort díky hydraulikou řízenému plynulému dorazu v extenzi Autoadap vní = sám se přizpůsobující rychlos chůze pacienta Alterna vní chůze do schodů Hezký futuris cký design Ortho - Aktiv spol. s r. o., Husova 54, Luže, tel , mobil , ortho-aktiv@quick.cz, Moosfeldstraße 10, D82275 Emmering, tel , fax ,

3 Úvodník Vážení kolegové, Pomalu vstupujeme, do druhého desetiletí jednadvacátého století a je to až k neuvěření, že to je čtyřicet let po začátku normalizace a dvacet let od konce té prvé a začátku současné. Náš obor se řítí kupředu, nedbaje ekonomických krizí, sociálních či nesociálních vlád a dalších vnějších vlivů. Zůstává nadále bez povšimnutí, někdy je to dobře a jindy zase trocha pozornosti by neškodila. Už jsem si všichni zvykli, že rozhodně nedostaneme medaili za hrdinství, ani řád práce ale nám stačí to jednoduché děkuji, které je občas přeci jenom slyšet. To že se uzavírá desetiletí mne vede trochu k bilancování. Ne proto, že je potřeba zdůrazňovat věci minulé, ale byla by škoda na ně zapomenout. Došlo bezesporu k průlomu v oblasti technologie, kdy systémy které se objevily v osmdesátých letech minulého století dokonale zdomácněly a staly se základem současné protetiky. Z technologických postupů se neustále vytrácí rukodělná řemeslná práce, někdy je to pro dobro výrobku, jindy však prosté zjednodušování si práce není vždy na místě. Zdá se, že se dostáváme opět do doby prefabrikátů, které jsou však daleko modernější a jejich účinek se nedá s dřívějšími srovnávat. O to více si vážím těch, kteří jsou schopni svou prací těmto dílům konkurovat a nejsou na jejich používání odkázaní. Opakovat se o průlomu v legislativě, který vytvořil nový vzdělávací model, seslal nám celoživotní vzdělávání je asi zbytečné, protože ten kdo tento princip nepochopil dodnes, ho již pravděpodobně nepochopí. Upozorňuji pouze, že od konce roku končí přechodné období, kdy bylo možné provozovat ortopedickou protetiku na živnostenský list. Stáváme se tímto plnohodnotnými zdravotnickými pracovníky a dnes již není jiné cesty. Povzbudivé je, že se snad podaří od příštího roku otevřít na pražské fakultě studium ortotik protetik v kombinované formě, to je takzvaně dálkové. Mezi neúspěchy lze snad zařadit pouze raut v hotelu Babylon, který je dodnes v řešení a není to snad to nejhorší, co nás mohlo potkat. Dále se mi zdá a třeba soudím pouze podle sebe, že nám protetická obec trochu stárne, i když se někteří naši kolegové stále snaží o přísun dalších adeptů tohoto povolání, přesto jsou mladí kolegové vidět pouze ojediněle. Přesto jsou mezi námi a doufám, že budou mít zájem pokračovat ve společné práci. Musím konstatovat, že při porovnání s ostatními obory tvoří FOPTO nejkompaktnější celek s jednotnou linií, kterou se nám díky tomu daří prosazovat. Pokud nedovolíme nějaké narušení zpravidla opírající se o prosazení osobních zájmů či osobních selhání několika jednotlivců máme velkou šanci si svůj obor udržet. Ruda Pulpán předseda výboru FOPTO Úvodník

4 ORTOPEDICKÁ PROTETIKA - časopis Časopis ortopedická protetika je oficiální odborný časopis federace ortopedických protetiků (FOPTO). Časopis se vydává jednou za rok, příspěvky se uzavírají vždy v určený datum a jeho distribuce je vždy na termín členské schůze FOPTO. ISSN VYDAVATEL Federace ortopedických protetiků (FOPTO) REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: Tomáš Sýkora Členové redakční rady: Ing. Pavel Černý, Zbyšek Malík, MUDr. Jiří Hrabák, Ing. Miroslav Bokyš ODBORNÁ POMOC Doc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc ADRESA REDAKCE Protetika Plzeň Časopis Ortopedická Protetika Bolevecká Plzeň mail: protetikaplzen@volny.cz (do předmětu uvést - časopis) PRO AUTORY A INZERENTY Příspěvky do časopisu posílejte na adresu redakce. Uzávěrka příspěvků do časopisu Ortopedická protetika č. 16 byla Příspěvky zasílejte v elektronické podobě na adresu redakce s poznámkou časopis. Za původnost a obsahovou správnost ručí autor. Redakce si vyhrazuje právo upravit příspěvky pro zajištění jednotného grafického vzhledu. Distribuce časopisu podléhá rozhodnutí a schválení redakční rady. Šíření a používání příspěvků, jakož i jejich součástí, je možné pouze se souhlasem redakce Obsah časopisu Ortopedická protetika číslo 16 Úvodní slovo předsedy FOPTO Rudolf Pulpán Odborné články: Zhotovení indidualních ortéz metodou OKM- Tomáš Rada Petr Mottl Milwaukee ortéza Jana Vlčková Janusz Wernio MUDr. Milan Filipovi, PhD Emoční inteligence a práce s klienty v ortotice - protetice PhDr.Mgr.Václav Vlček,CSc. Lůžka ortoprotéz při vrozených délkových chybách DK Ing. Marek Bachura Vladan Princ,Jindřich Svoboda Ortopedické vložky s pevným stabilizačním segmentem Ing. Milan Borský Proč je v našich zemích malý zájem o tahové protézy? Doc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc. Protetické vybavení aktivního pacienta Aleš Miklica ing. Dvořák Karel MUDr. Kallus Josef ing. Rosický Jiří, Csc. Informace: Fopto Cup 2009 Ortotika pro lidi s ochrnutím Elektromagnetické systémy kolenních kloubů Systém kyčelního kloubu Helix Nové výrobky Nové výrobky 2 ortopedická

5 Zhotovování individuálních ortéz metodou OKM Praktický obor ortotika nabízí různá řešení případů postižení pohybového aparátu. K tomu, aby ortopedický technik specialista dokázal za spolupráce s ošetřujícím lékařem co nejúčinněji korigovat pacientův patologický stav nasazením vhodné pomůcky, je třeba jak dobrých teoretických znalostí v oboru ortotika, tak orientace v problematice používaných materiálů. Vývoj nových typů materiálu a jejich vzájemná kombinace usnadňuje práci technika a zkracuje dobu potřebnou k výrobě ortéz. To ocení zejména pacienti zotavující se po operacích a traumatech. Brzké nasazení ortézy u výše zmíněných stavů zásadně ovlivňuje následnou rekonvalescenci. Obr. č. 1. Ortéza pro fixaci zápěstí, zhotovení technologií OKM. Právě pro tyto případy vyvinula španělská firma OKM systém, který se dostal na český trh letos, obr. 1. Vznikl jako produkt při spolupráci ortopedických techniků, odborníků v péči o pohybový aparát a specialistů zabývajících se vývojem materiálu. Cílem této mezioborové spolupráce byl vývoj nových produktů s uplatněním na poli imobilizace pacientů tak, aby nabízely maximální kvalitu a přizpůsobily se potřebám pacienta. Mezi výhody ortéz firmy OKM počítáme hlavně rychlou a poměrně jednoduchou aplikaci, přesné napolohování požadovaného postavení a snadné sledování průběhu léčby (což umožňuje rozepínání ortézy zipem). Povrch ortézy je pokryt 100% bavlnou a je omyvatelný. Ortéza dovoluje pacientům dodržování každodenních hygienických návyků. K dalším kladům ortézy vyrobené podle OKM systému patří její nízká hmotnost, diskrétní vzhled a maximální anatomická přizpůsobivost. Ortézování touto technologií nabízí různé modifikace, a to od hlavokrční fixace typu Minervy, přes výrobu končetinových fixačních ortéz, po aplikaci trupových bivalvovaných korzetů. Pro aplikaci těchto pomůcek je samozřejmostí sejmutí měrných podkladů, a to individuálně dle zvolené ortézy. Po vybrání konkrétní velikosti ortézy, obr. 2, vyznačujeme obyčejnou tužkou ořezovou linku, zakrýváme vyčnívající (vystupující) kosti ochranným plstěným polštářkem a poté zakrýváme zasažitelné části těla ochranným návlekem (Achilon). Do ortézy, která je ušita tak, aby se do ní dala vlít polyuretanová pěna, obr. 3, se vlije příslušné množství a speciálním válečkem se rovnoměrně rozprostře po celé její ploše, obr. 4. Po 2 minutách válečkování umis ujeme ortézu na pacienta a napolohováním zajistíme vhodné postavení, obr. 5. Další 2 3 minuty táhneme za oba konce ortézy, aby se zamezilo vzniku vnitřních záhybů. Po dalších 5 7 minutách upravujeme délku, a to podle vyznačené ořezové linky. Nakonec ortézu vracíme zpět na pacienta a necháme tuhnout asi 20 minut. Po 20 minutách je ortéza připravena k používání. Jak již bylo v úvodu zmíněno, jsou ortézy vyrobené podle technologie firmy OKM velmi vhodné při léčení pooperačních a posttraumatických stavů, ale v žádném případě nenahrazují individuálně vyráběné plastové pomůcky vyrobené dle sádrového otisku. OKM ortézy se velice dobře hodí namísto fixací z klasické nebo i tzv. lehké sádry, protože přináší mnohem větší komfort jak z hlediska samotné aplikace, tak z hlediska estetiky a pohodlí. Běžně zhotovované plastové ortézy se ve srovnání s popisovaným systémem vyznačují větší životností, tuhostí i dlouhodobou tvarovou stálostí a můžeme je v průběhu terapie do určité míry docela snadno upravovat a modifikovat, což u ortéz OKM lze jen minimálně. Ortézy OKM v porovnání s plastovými ortézami ztrácejí dříve některé své vlastnosti, Odborné články Tomáš Rada, Petr Mottl, Ortotika, s.r.o., V úvalu 84, Praha 5 což vyplývá například z textilního povrchového materiálu, který nemůže mít dlouhodobou životnost. Závěrem bychom rádi podotkli, že cílem tohoto článku není vyzdvihování jedné či druhé metody výroby ortéz, ale seznámení široké odborné veřejnosti s dalšími možnými technologiemi. Obr. č. 2: Bavlněný polotovar před aplikací Obr. č. 3: Otvor pro vlití PU pěny. Obr. č. 4: Válečkování rovnoměrné rozprostření PU pěny Obr. č. 5: Polohování ortopedická 3

6 Odborné články Milwaukee ortéza při korekci hrudní hyperkyfózy a riziko vzniku krční kyfózy Jana VLČKOVÁ, Janusz WERNIO, Wernio spol. s.r.o., Brno MUDr. Milan FILIPOVIČ, PhD., Ortopedická klinika FN Brno - Bohunice Souhrn Pozorování kyfotizace krční lorózy u pacientů s hrudní hyperkyfózou v průběhu léčby Milwaukee ortézou. 1. Úvod Modifikovanou Milwaukee ortézu užíváme k léčbě hrudní hyperkyfózy s výhodou pro nutnost aktivní spoluúčasti pacienta v průběhu léčby k odtahování se od hrdelní peloty (viz. článek Upravená Milwaukee ortéza pro korekci hrudní hyperkyfózy v Ortopedické protetice č. 10, ročník 6/2004). Nuceně tak zapo jíme do spolupráce i pacienty, od kterých bychom jinak cvičení jako nedílnou součást této léčby mohli očekávat jen stěží. Opakovaně ovšem v průběhu léčby pozorujeme postupnou kyfotizaci původně před nasazením ortézy fyziologické krční lordózy. Tento jev u TLS ortéz nevidíme, i když změny krční lordózy související zřejmě se změnou sagitální balance páteře při léčbě ortézou jsou vyjádřeny v různé míře prakticky vždy. Obr. č. 1 Obr. č. 2 4 ortopedická 2. Průběh léčby Milwaukee ortézou Jako příklad uvádíme dokumentaci 15-letého pacienta, kterému byl pro tuhost hrudní hyperkyfózy s hodnotou 60 dle Cobba nejdříve naložen sádrový reklinační korzet na čtyři měsíce (obr. 1). V něm bylo dosaženo korekce deformity na méně než 30, která pak byla dále držena pomocí Milwaukee ortézy. I na detailním snímku v sádrovém korzetu vidíme stále fyziologické lordotické prohnutí C páteře (obr. 2). S nasazením Milwaukee ortézy pak již můžeme pozorovat kyfotický zvrat dolní krční páteře (obr. 3-5). Toto postavení pak přetrvává i půl roku po odložení ortézy (obr. 6). Docílili jsme tedy korekci hrudní kyfózy do fyziologického rozmezí dle Cobba, ale za cenu vzniku dolní krční kyfózy. 3. Průběh léčby nízkou tříbodovou ortézou U jiného pacienta s dolní hrudní resp. thorakolumbální kyfózou jsme ke korekci deformity mohli použít nízkou tříbodovou ortézu a vznik zmiňované kyfózy krční páteře jsme nezaznamenali (obr. 7, 8). 4. Diskuze Použití Milwaukee ortézy se zejména pro nutnost aktivní spoluúčasti pacienta jeví v léčbě hrudní hyperkyfózy velmi výhodnou. Její pomocí dosáhneme trvalé korekce deformity hrudní páteře. Často ovšem tato léčba nese s sebou riziko vzniku kyfózy na původně fyziologickém terénu krční lordózy. A už je příčinou vzniku této nové deformity ohýbání krční páteře přes hrdelní pelotu při předklonu hlavy (při čtení či psaní) nebo aktivní odtahování se od peloty s nucenou flexí hlavy (bránící záklonu), výsledek je stejný. Zamezíme do budoucna vzniku bolestí hrudní páteře u pacienta léčeného pro thorakální hyperkyfózu, ale dáváme možnost vzniku obtížím pocházejícím z cervikálního resp. cervikothorakálního úseku páteře, a již v podobě dorsalgií nebo častěji CB či CC syndromů. 5. Závěr Způsob léčby každé hrudní hyperkyfózy volíme s ohledem na konkrétního pacienta a musíme-li sáhnout po korzetoterapii, vybíráme ortézu individuálně s ohledem na daný typ deformity. V případě vzniku uvedené kyfózy krční páteře nese další používání Milwaukee ortézy riziko fixace nově vzniklé deformity a změna typu ortézy je (dle možnosti) vhodná. 6. Literatura Blount, W.P., Moe, J.H.: The Milwaukee brace. Williams and Wilkins Co., Baltimore 1973 Vlach, O.: Léčení deformit páteře. Avicenum, zdravotnické nakladatelství, Praha 1986 Obr. č. 3 Obr. č. 5 Obr. č. 4 Obr. č. 6 Obr. č. 7 Obr. č. 8

7

8 Odborné články Emoční inteligence a práce s klienty v ortotice-protetice PhDr. Mgr. Václav Vlček, CSc. (Autor je zástupce ředitelky SZŠ, která jako jediná v České republice poskytuje střední odborné vzdělání s maturitou v oboru ortopedické protetiky) V tomto článku se budeme věnovat emoční inteligenci, případně emočnímu kvocientu. Pokusím se ve stručnosti upozornit na to, jak nový psychologický fenomén může být v práci ortotiky - protetiky přínosem. Pro ty z vás, kteří jsou v problematice již orientováni, bych rád zdůraznil, že budeme hovořit o tomto fenoménu z hlediska psychologie, nikoliv z hlediska léčitelství. V Čechách se stalo totiž v posledních 15 letech obvyklým jevem dodal bych bohužel že každý, by jen trochu zajímavý nový poznatek z oblasti vědy o člověku, je hbitě uchopen podnikateli z oblasti léčitelství, či tzv. alternativních metod, a jsou z něho preparovány postupy, de facto vytrhávány ze souvislostí, které svojí novostí zaujmou a následně pak ale slouží k manipulaci posluchačů. Zde by se jednalo o zvláš zavržený způsob léčitelství, nebo se netýká jen našeho těla, nýbrž naší mysli, zejména citů, či chcete-li emocí. Za svoji osobu bych dodal, že tato manipulační odrůda léčitelství v oblasti psychiky je nejnebezpečnější a morálně nepřijatelná. Tak tedy o tomto pochybném fenoménu hovořit nebudeme. Rád bych vás však informoval o emoční inteligenci tak, jak ji vnímají psychologové, zejména kliničtí psychologové, takřka ve všech kulturních částech světa. A také, jaký význam má a může mít pro ortotickoprotetická pracoviště pro práci s klienty. Asi bude nejvhodnější uvést na počátku vymezení emoční inteligence; tedy, co to vlastně je. PhDr. Daniel Goleman - americký vědecký pracovník v oboru emoční inteligence a tak trochu průkopník tohoto oboru, napsal: Na základě dlouholetého výzkumu jsem přišel na to, že ani odbornost, ani školením naučené vědomosti, nejsou zdaleka tím nejdůležitějším pro úspěch v práci a v životě. Z tisíců testů, které jsem provedl jak na studentech, tak na špičkových manažerech vyplývá, že to, co nám pomáhá vzhůru, je celá řada obecně lidských vlastností a schopností, které nazývám emoční inteligencí. Znamená to vlastně mít cit pro vlastní 6 ortopedická emoce se schopností jejich správného hodnocení a tak pro regulování vlastního chování a chování k druhým lidem. A snad bych měl dodat, že zralý člověk by měl mít své IQ a EQ v rovnováze. Většina z nás ví, nebo jen tuší, co to je inteligenční kvocient. Rád bych zde ale opravil starou pověru IQ neměří inteligenci, jak se lidově říká, nýbrž poměrovou míru inteligence, což znamená, že inteligence se vyjadřuje jako poměr mentálního věku k věku chronologickému. Čili budu-li mít například mentální schopnosti na 30 let a skutečný věk budu mít 20 let, pak 30 : 20 x 100 = 150 IQ. Toto zkonstruované číslo však vyjadřuje stupeň mentálních schopností vzhledem k věku, nic víc. Zdůrazňuji schopností. Ony testy schopností se nám tak trochu tlučou s mírou výkonu. Mohu být tedy mentálně schopen cosi objevného vymyslet, ale moje malá míra výkonu tuto schopnost devalvuje. A to nemluvím o skutečnosti, že uváděný příklad by jen těžko fungoval na mých více než šedesát let, kdy bych pro uvažovaných 150 IQ měl mít mentální schopnosti na úrovni 90 let. Ale my přece víme, že od určitého fyzického věku tyto schopnosti klesají a tak by šedesátník na papíře nemohl být inteligenčně změřitelný. Věda si vypomo hla tzv. Richardsonovou transformační křivkou, která matematicky aproximuje tyto inteligenční křivky s ohledem na věk, i když ne zcela přesně. Dost vědy. Úmyslně jsem tyto okolnosti uvedl pro pochopení složitosti fenoménu IQ, starého 90 let, a stále - řekl bych - neuzavřeného. Právě při hledání přesnějších a výstižnějších kritérií IQ byl objeven fenomén emoční inteligence a aby toho nebylo málo, klube se na svět třetí bratříček v analýze lidských schopností, tzv. sociální kvocient, tedy SQ. Držme se však dále již jen našeho zájmu, a to je přínos EQ do práce s klienty ve zdravotnictví obecně. Některými publikacemi na toto téma obchází občas cynický nesmysl, jak že mohou být emoce, jako vysoké city, inteligentní. Přehlédli, že otec zakladatelů moderní americké psychologie Thorndike definoval, že každá inteligence je finálně schopnost porozumět druhým lidem a na základě porozumění jednat moudře v mezilidských vztazích. Toto vymezení se vztahuje na inteligenční, sociální i emoční kvocient, i když vždy v jiném úhlu působení na člověka. Goleman při vymezování povahy EQ vycházel z uznávané Gardnerovy typologie personální inteligence a zdůvodnil 5 hlavních působení emoční inteligence, jako podmínky úspěšnosti práce s klientem: znalost vlastních emocí, čili citově rozumět sám sobě; zvládání vlastních emocí, čili sebeovládání; schopnost sám sebe motivovat (k čemukoliv); vnímavost k emocím jiných lidí, čili empatie; úroveň mezilidských vztahů, čili společenská obratnost. Nás v tuto chvíli nejvíce bude zajímat čtvrtý okruh, čili vnímavost k emocím jiných lidí. Ne snad z hlediska humanity ve zdravotnictví, nýbrž z hlediska jednoho jevu, který je znám již dlouho, ale jehož význam vynikne nejvíce ve spojení s emoční inteligencí. Mám na mysli přenos, nebo moderněji - emoční nakažlivost. Obecně vzato víme všichni, že choroby jsou nakažlivé. Známe aspoň přibližně co nám nežádoucí mikrobi, či viry mohou způsobit. Méně je již známo, že jsou dále tzv. nakažlivé nejen psychické choroby, ale i tzv. subnormální psychické stavy. U nich existuje možnost negativního přenosu na jedince, který je psychicky nestabilní; proces subnormality se rozvíjí a dostává se do podoby tzv. prodromálního stádia budoucího psychického onemocnění. A nyní jádro informace - Golemanův přínos spočívá mimo jiné v tom, že objevil schopnost emoční nakažlivosti, a již pozitivní, či negativní. Naše city vysokého druhu, čili emoce, jsou přenositelné

9 Odborné články na naše klienty a na další jedince, a již v dobrém, či ve zlém. A pozor jsou přenosné, lidově řečeno nakažlivé i když jsou dobře skrývány. Zde je třeba vzít na vědomí závažnou informaci opět z Golemanova výzkumu: Být ve svém nitru emotivně negativní a na tvář i nasazovat masku emočně pozitivní, je z hlediska naší práce k ničemu, sledujeme-li efekt na našem klientovi. Ona se totiž ta emoční inteligence vnímá nejen smysly, ale i komplexem schopností inteligencí ostatních (= tedy inteligencí obecnou a zdá se, že i inteligencí sociální), navíc ještě tzv. empatií, čili vnímavostí podprahových vjemů. Má-li tedy emoční inteligence pozitivně působit, např. zklidňujícím dojmem, pak musí být příslušný pozitivní EQ ukotven v nás. Hra na pozitivní úsměv při přenosu emocí prostě nefunguje. Předstírat vyšší míru EQ prostě nelze. Podprahově si klient totiž nebude umět vysvětlit, co se mu na vás nezdá. Ale bude oním příslovečným šestým smyslem podprahově poci ovat, že něco s námi není v pořádku. Bude poci ovat rozpor mezi vaším pozitivním zevnějškem a negativním nitrem. Naše snaha pak o splavnou komunikativní úroveň, s cílem navodit pohodu v práci s klientem, následně většinou neskončí úspěchem. Závěrem bych rád zdůraznil, že nelze uvažovat, který ze tří druhů inteligencí je cennější. Zda inteligence obecná, emoční či sociální. Většinou se závěry výzkumů shodují v tom, že pro kvalitu mezilidských vztahů a empatického vnímání je zapotřebí určité rovnováhy mezi všemi třemi těmito faktory. Současně je však konstatováno, že pro úspěšnou práci s člověkem v určitém sociálním, či zdravotním oslabení, je silný EQ nezbytnou podmínkou. Shrnuto - pokud bychom zde uvažovali pro naši práci klienty ve zdravotnictví, pak musíme říci, že sociální kvocient, jako míra odpovídající společenské vnímavosti k pacientovi je nutnou podmínkou práce a že inteligenční kvocient je dále předpokladem naší kvality odborné činnosti s klientem. Avšak jedním dechem musíme dodat, že emoční kvocient je ta složka v naší činnosti, která nám umožňuje empatické pochopení našeho klienta s cílem vést ho po naší cestě pomoci bez jeho obav, s citovým vzájemným pochopením pro zdárný výsledek naší činnosti. Ono totiž v péči o člověka - není důležité JEN to, co lze nazvat splněný úkol. Z hlediska psychiky klienta je stejně tak cenné, JAK toho bylo dosaženo, jakou cestou a za jakých mezilidských vztahů. Pokud budete mít zájem o bližší poznání problematiky EQ, doporučuji nejlépe pro začátek dvě Golemanovy publikace Emoční inteligence a Práce s emoční inteligencí. Pokud však budete hledat zdroje na internetu, bu te prosím velice uvážliví, nebo internetové stránky jsou zapleveleny množstvím účelových článků nejrůznějších autorů, kterým až tak příliš o vaše pochopení poměrně jednoduchých principů a přínosů v chápání emoční inteligence ani nejde, jako spíše o názorovou manipulaci, a to přes vaše emoce. To však již s aplikovanou psychologií příliš nesouvisí; rovněž od etiky je to většinou daleko. Lôžka ortoprotéz pri vrodených dľžkových chybách dolných končatín Marek Bachura, Vladan Princ, Jindřich Svoboda Pojem ortoprotézy zaviedol E. Marquardt ako náhradu pojmu uvádzaných v nových nomeklatúrach vrodených chýb Ektromelie - Prothesen. Toto nové pomenovanie trafilo svojím obsahom do čierneho. Ortopretézy sú kombináciou ortéz a protéz. Ortopedicko - technické vybavenie postupuje podĺa základných princípov protetiky, bez toho, aby sa pozd žna vrodená chyba musela najprv operačne zmeni na normálny amputovaný pahý. Snahou ortopedických technikov je doplni chýbajúcu čas tela a zaisti aspoň nejakú mobilitu postihnutého. Aj napriek tomu že sú vrodené vady ve mi komplikované pre technické riešenie a takmer každý prípad je unikát, snažili sme sa vytvori určitý systém. Amputácia by úlohu ortopedického technika podstatne u ahčila, ale neu ahčila by ju možno pacientovi. Predovšetkým nesmieme pacientovi vzia ešte viac, ako mu už príroda vzala, a ak sa to dá vykona ináč a aj lepšie. Pomocou operačných opatrení je možné odstráni zlé postavenie osí a je možné vyrovna aj d žkové rozdiely do určitého stupňa. Najlepšie výsledky Obr. 1 Pacienti s vrodeným defektom je možné dosiahnu tam, kde sú operačné a protetické opatrenia spolu prekonzultované a navzájom zakomponované do liečebného procesu. Funkcia ortoprotézy spočíva v čo najlepšom nahradení tak formy ako aj funkcie chybne vyvinutej končatiny. Ve mi dôležité je pozna systém de- ortopedická 7

10 Odborné články lenia týchto postihnutí. V ortopédii sa najčastejšie používa delenie pod a Aitkena (1969), ktoré vychádza z RTG nálezu. Tento systém rozde uje vady iba do štyroch skupín čo nám pripadalo nie príliš podrobné. Pri delení pod a Aitkena pripadá do každej skupiny nieko ko druhov protetického riešenia. Preto sme sa po preštudovaní alších známych systematík ako Anstutz (1969), Hamanishi (1980) Fixsen a Lloyd - Roberts (1974), Gillespie (1983,1998) priklonili k deleniu pod a Pallase(1983), ktoré delí do vzostupnej rady od I. do IX. Na jeho základe sme sa snažili priradi ku každému stupni možnosti riešenia ako invazívneho tak aj predovšetkým protetického a to hlavne u najzávažnejších postihnutí. Pri vrodených chybách kde sa jedná len o malé skraty do nieko ko centimetrov (Pappas IX, VIII,) je možné konzervatívne rieši za pomoci zvýšenia obuvy prípadne použítím špeciálnej ortopedickej obuvi. Tak isto je možné indikova operačnú liečbu prolongačnú terapiu. Pri skráteniach kde postihnutá končatina končí na úrovni predkolenia druhej nepostihnutej končatiny (Pappas VII, VI) je možné rieši konzervatívne výrobou ortoprotézy. Tu je moderná protetika v polohe, kde sa aj nezvyklé tvarovo deformované a zbytočné vyvinuté vrodené chyby integrujú do funkčného pohybového aparátu a to s vynikajúcim alebo akceptovate ným kozmetickým výsledkom. Je ve mi náročné indikova vhodnos operačného zákroku, pretože je potrebné bra do úvahy viacero faktorov. V procese rastu je možno dokonca vhodne zvolenou statickou pomôckou vyrovna chybný smer osí. Okrem toho stimuluje mechanické za aženie aj rast do d žky. Vhodné je použitie predkolennej - krátkej protézy oproti tradičnej doteraz často používanej protéze s horným uchytením Krátka - ortoprotéza je oproti vybaveniu protézou s horným uchytením omnoho kvalitnejšia. Horné uchytenie je nevyhnutný iba pri aplázii tíbie kvôli nestabilite kolenného k bu. Obr. 3 - Pacienti s krátkym femurom Toto nie je potrebné pri aplázii fibuly. Akonáhle sú takéto kýp e vybavené plno kontaktným lôžkom a môžu znáša konečné za aženie, dokážu vyvinú aj dysplastické kolenné kĺby a atrofované svalstvo nečakané možnosti. Nevzniká žiadny dôvod, aby sme zo Obr. 4 - Proximálny poh ad na lôžko strachu pred neskoršími problémami vybavili koleno ešte pridaním horného uchopenia. Longitudinálne vrodené chyby máju vždy tú výhodu, že majú zachované chodidlo a tým aj schopnos konečného za aženia. A tým môže chodidlo bez zábran rozvíja svoje senzorické schopnosti. To môže by anatomicky a funkčne úplné normálne vyvinuté, ale môže vykazova vrodené chyby alebo chybné postavenie. Pätu je potrebné uloži čo najviac horizontálne, naproti tomu, predná čas chodidla by sa mala nachádza v maximálnej plantar flexii. V lôžku ortoprotézy sa svalstvo musí jednoducho rozloži a nesmie by odsúdené k atrofii. Je potrebné dosiahnú, aby sa kýpe zapájal do aktívnej práce, v aka čomu sa stratí aj často opakujúce sa podchladenie nohy. Výkonnostné schopnosti postihnutej končatiny majú aj napriek tomu dané hranice. Preto je potrebné udrža čo najmenšiu váhu ortoprotézy. Ortoprotéza by sa mala da jednoducho navliec a vyzliec, bez cudzej pomoci, dokonca aj pri vrodených chybách horných končatín. Ak sa to dá, možne je vzda sa opaskov a klipsní. Tieto vysoko postavené ciele je mož- Obr. 2 Niektorá typy predkolenných ortoprotéz 8 ortopedická

11 né dosiahnu pomocou techniky mäkkého vnútorného lôžka. Bu sa môže vytvarova do kónickej alebo cylindrickej formy, ktorá sa potom dá ako zásuvka zavies do vonkajšieho nosného lôžka ortoprotézy, alebo ak to tvar končatiny dovolí vhodne skombinova vnútorné mäkké lôžko s optimálne rozloženými otvormi v nosnom tvrdom lôžku tak aby sa zabezpečilo nazúvanie pomôcky ale aj pevnos a flexibilita lôžka. Dôkladná hygiena kýp a a ortézy ako aj ponožky z hydrofilného materiálu sú bezpodmienečne nevyhnutné, aby sa predišlo kožným chorobám. Pätu je potrebné uloži čo najviac Využitie päty, ako jediného oporné miesto sa nám javí ako nie celkom optimálne. Pätnú kos využívame len zhruba z dvadsa percent. Prílišné prenášanie zá aže cez pätu spôsobuje posun po panve, pretože nie je vyvinutý bedrový k b. Tento posun (teleskopický pohyb) potom pri chôdzi vyvoláva masívne naklápanie do strán. Ako najlepšia možnos odporúčam maximálne využitie nasadacieho venca. Vždy sa snažíme zachova čo najširší prstenec. Pri skúške skušobného lôžka postupne uvo ňujeme otvor pre priechod chodidla, tak aby nasadací veniec ostal čo najširší a pritom nebránil pohodlnému obutiu Odborné články Obr. 6 Pacient s rotačnou plastikou a) b) Obr. 5 Čelný poh ad na lôžka a) nové vybavenia, maximálna šírka nasedacieho prstenca, b) pôvodné vybavenie horizontálne, naproti tomu, predná čas chodidla by sa mala nachádza v maximálnej plantarnej flexii. Pri skráteniach kde postihnutá končatina končí na úrovni proximálneho konca predkolenia, kolena alebo distálnej čast stehna (Pappas V-I) je nutné vždy rieši konzervatívne ortoprotézou s lôžkom kde sa maximálny dôraz kládie na dôsledné objatie sedacej kosti (obr. 4a), pretože je to spravidla jediná nezmenená čas skeletu na postihnutej strane. Doporučujeme dôkladné preštudovanie RTG snímku a vyšetrenie posti hnutej končatiny pred snímaním sa drového negatívu. K prenosu za aženia v stojnej fázy však nie je možné využi celú plochu končatiny, pretože je vždy nutné určité partie otvori, aby sme u ahčili nazúvanie pomôcky. pomôcky (obr. 5) Pri objatí sedacej kosti a maximálnej šírke venca umožníme pacientovi dobré riadenie pomôcky a zároveň zväčšujeme plochu pre prenos za aženia a riadenie pomôcky. Aj napriek tomu sa nám ale nepodarilo celkom odstráni výkyv pri chôdzi. Tento problém je však patrne spôsobený nevyvinutým trochanterom čo znamená chýbajúci úpon gluteus medius a neschopnos pacienta udržova horizontálnu polohu panvy. Uchytenie pomôcky na postihnutej končatine ešte zais ujeme tvarovým zachytením, spravidla nad členkami a pätnú kos, ktorá nám vystupuje pri špičkovom postavení chodidla. Ďalšou z možností riešenia hlavne pri určitom type postihnutia (Pappas II) je Otočná plastika pod a Borggrevevan Nes-Winkelmann. Otočná plastika ponúka alternatívu pre vysoké stehenné amputácie alebo dokonca k bedrovej artikulácii, ale aj k spätnej plastike pod a Sauerbruch. Pri operácií sa intaktné predkolenie spolu s chodidlom otočí o 180 a zafixuje sa na proximálnom femure. Priehlavkový kĺb sa tým stane kolenom. Funkčné výhody prevyšujú nevšedný výzor. Pacient sa necíti by amputovaný, ke že tak ako senzorické aj motorické nervy ostanú zachované. Pacient má cez nohu lepší pocit s podlahou. Protéza sa skôr cíti ako vysoká topánka. Nevznikajú žiadne fantómové bolesti. Ale predovšetkým pacient môže so svojím novým kolenom hýba. S protézou je možné dosiahnu nenápadnú a viac efektívnu chôdzu. Aj na týchto príkladoch je vidie, že sa dané postihnutie dá ve mi uspokojivo rieši aj napriek tomu že vrodené vady pohybového aparátu sú často krát náročné na protetické riešenie. Sú to ojedinelé prípady a pritom vždy rôznorodé. Niekedy je potrebné rieši funkciu končatiny inokedy tvar. Je dos ažké navrhnú nejaký postup, pod a ktorých by sa jednotlivé vrodené chyby pohybového aparátu dali rieši. V aka rýchlemu napredovaniu protetických technológií, materiálov a praktickým skúsenostiam však už dokážeme pre určité postihnutia navrhnú akúsi metodiku riešenia s odvolaním sa na už overené prípady, ke dané vybavenie prinieslo pacientom ve mi žiadaný efekt. ortopedická 9

12 Odborné články Ortopedické vložky s podpůrným stabilizačním segmentem Ing. Milan Borský, Proteching B, Zlín Předkládaný článek se týká speciálních ortopedických vložek vybavených tenkým stabilizačním segmentem v 3/4 délce nohy, který je vyro bený z pevného a pružného materiálu. T ento stabilizační segment je pevně spojený s ortopedickou vložkou, k terá v procesu zhotovení vložky snímá plantární povrch chodidla. Popisují se funkce a výhody ortopedické vložky se stabilizačním segmentem pro korekci složitých vad nohou. Obsahem článku je také stručná informace o technologickém postupu jejich zhotovování. Ortopedické vložky a biomechanika nohy Ortopedické vložky jsou zdravotnický prostředek určený k umístění v obuvi ke spolupůsobení na plantární povrch nohy jeho nositele. V praxi je možné se setkat i s jinými názvy pro takový zdravotnický prostředek, např. zdravotní vložky nebo protetické či orto tické vložky. Podpůrné ortopedické vložky mají za úkol nejen správně podepřít tělo, přispět k narovnání celé kostry a napomoci rozložit tlak na nohy, ale hlavně zajistit zvýšení mechanické funkce nohou. Z hlediska účinnosti této podpůrné funkce můžeme rozlišit ortopedické vložky termínem měkké a pevné. Měkké vložky jsou zpravidla vyrobeny z jedné nebo více vrstev elasticky stlačitelných pěnových materiálů. Pěna je v některých oblastech silnější, v jiných oblastech tenčí s ohledem na individuální zvláštnosti nohy zákazníka. Účinnost odpružení pěnového materiálu, který je stlačován nohou pod tíhou těla, je č asto vnímán jako hlavní přínos tako vého pro středku, ale to je ve skutečnosti poněkud zavádějící. Přestože určitá míra odpružení je opravdu žádoucí, pro některé aplikace jako jsou například pro použití do sportovní o buvi pro běh a turistiku, nejvýznamnější přínos orto pedické vložky po chází z jeho schopnosti kontrolovat a řídit pohyby nohy. Tyto pohyby noha vykonává v průběhu fáze kroku (při chůzi či běhu), nebo i při jiném pohybu nohy jako je při bruslení, lyžování, jízdy na kole aj. Účinnost tohoto biomechanického působení je závislé na správném zamykání a odemykání struktury k loubů, k teré jsou na středním segmentu nohy, což 10 ortopedická zase závisí na správném pohybu nohy. Proto je prvořadým úkolem, aby ortopedická vložka poskytla náležitou kon trolu a směr těchto pohybů. Obr. 1 pohyby kloubů a kostí při fázi kroku u zdravé nohy zatížené váhou těla (pohled na nohu shora) Správný biomechanický pohyb nohy stručně popisuje obr. č. 1, na kterém je zelenou barvou vyznačena hlezenní kost. Pokud je Chopartův kloub odemknutý pak hlezenní kost je v addukci a plantární flexi (noha je v pronaci). V okamžiku, kdy se Chopartův kloub uzamkne (neutrální postavení) do chází k tomu, že noha je v ideální funkční poloze. Se zamknutým a stabilním Chopartovým kloubem noha může reagovat ve smyslu pronace a supi nace mnohem efektivnějším způsobem. Když je Chopartův kloub v supinační poloze (noha je v supinaci), pak hlezenní kost je v abdukci a dorzální flexi. Měkké ortopedické vložky Vzhledem k jejich poddajnosti a flexibilním vlastnostem, je obtížné pro měkkou, pěnovou ortopedickou v ložku vyvinout potřebnou míru kontroly nad pohybem nohy. Tyto potíže jsou překonávány u některých měkkých ortopedických vložek pomocí přidávání různých výztužných nebo podpůrných prvků (peloty, klínky apod.), které jsou v nejlepším případě vyrobeny z poměrně rigidního či méně stlačitelného materiálu. Kvalitním polstrováním stlačitelných materiálů je umožněno provést kompromis užitečný v případě jen některých aplikací. Ale použitím měkké vložky např. do vycházkové obuvi (lodičky, manažerská obuv apod.) nebo do sportovní obuvi, i když provedeme její sebelepší polstrování, lze dosáhnout poměrně malého účinku pokud předpokládáme, že kontrola nad pohyby nohou zůstává zásadní. Je to hlavně tím, že v těsně padnoucím s vršku těchto typů obuvi existuje jen velmi málo přebyteč ného prostoru, který by se přizpůsobil relativně velké tlouš ce materiálu neodmyslitelné k měkké stlačitelné orto pedické vložce. Častým výsledkem použití měkkých ortopedických vložek ve vycházkové i sportovní obuvi je, že noha je stlačována proti svršku, což způsobuje nepohodlí a případné vytvoření oděrek a puchýřů. To platí zejména v případě běžného spotřebitele, kdy bota je v průběhu nákupu vybrána v okamžiku kdy padne dobře na nohu s původní relativně tenkou vlepovací stélkou a spotřebitel chce aplikovat ortopedickou vložku později. Pevné ortopedické vložky Tyto vložky jsou tenčí než měkké orto pedické vložky, a proto se často více hodí pro použití ve vycházkové a sportovní obuvi. Kromě toho kvalitní pevné ortopedické vložky mohou nabídnout perspektivu zvýšené kontroly nad správným pohybem nohy, což je podstatné zejména pro sportovní a pracovní obuv, nebo se dosahuje maximální eliminace poruch celého pohybového ústrojí, které jsou typické pro dlouhodobou a jednostrannou zátěž. Avšak dřívější pevné ortopedické vložky vykazovaly rovněž své nevýhody sobě vlastní. Mnohé z těchto vložek byly vyrobeny pomocí difenyluretanových odlitků které jsou poměrně tlusté a těžké, a také mají tendenci praskat při dlouhodobém použití. V této souvislosti je třeba si uvědomit, že i když pevná ortotika mají vyšší stupeň tuhosti v porovnání s měkkými tak určitá míra flexibility a vysoké odolnosti je nezbytná, aby vyhověly požadavkům na pružnost a ohýbání v místě ohybu nohy a podešve. Dalším typem pevných ortopedických vložek jsou ty, k teré jsou vyráběny s použitím vrstev ze sklolaminátové pryskyřice a grafitové pryskyřice. Tyto vložky, pokud jsou

13 Odborné články správně vyrobeny, mohou poskytnout téměř optimální kombinaci lehkosti, pevnosti a odolnosti. Jejich nevýhodou je poměrně vysoká cena. V souladu s uvedeným mají výhody ortopedické vložky s tenkým stabilizačním segmentem, které mají dostatečnou tuhost a tvar, aby správně kontrolo valy pohyby na noze, a které lze vyrábět s nižšími náklady než ty na bázi grafitových pryskyřic. Navíc musí splňovat podmínku dostatečné flexibility a být schopny se ohýbat společně s nohou v průběhu kroku. Dále musí být trvanlivé a s dlouhotrvající správnou funkčností při jejich používání, odolné proti praskání a proti dalším zdrojům sel hání. Musí být konstruované tak, aby bylo možné dodatečně rychle a účinně korigovat náklon stabilizačního segmentu v zadní a střední části. Takové vložky jsou v celosvětovém měřítku již nabízeny některými protetickými a podiatrickými firmami a jsou dnes dostupné i na českém trhu. V další části článku bude výše specifikovaný typ ortopedické v ložky stručně popsán. Ortopedické vložky s pevným stabilizačním segmentem Konstrukce a b c Obr. 2 - princip konstrukce ortopedické vložky s pevným stabilizačním segmentem a - ortopedická vložka b - tvarový (přesně nedefinovaný) dílec ve tvaru stélky c - pevný stabilizační segment Konstrukce ortopedické vložky se stabilizačním segmentem je zřejmá z obrázku č. 2 (boční mediální pohled na levou vložku). Vložka je složena ze dvou základních komponent. První komponentou je stabilizační segment, který je vyroben z vysokotlakého polyetylénu a poskytuje funkční vlastnosti výsledné vložce. Druhou komponentou je tva rový dílec vyrobený z předem expandované pěny o vysoké hustotě. Pěna je obvykle opatřena tenkou vrstvou tex tilu s antibakteriálním účinkem. Tvarový dílec dodává ortopedické vložce komfort a hygienické vlastnosti a v procesu zhotovení vložky zastává funkci sejmutí A B Obr. 3 - schéma funkce stabilizačního segmentu (důležitá je pevná podpora subtalárního a Chopartova kloubu - modrá a červená linie) A - postavení nohy při nadměrné pronaci (vadná funkce nohy) B - postavení nohy s použitím stabilizačního segmentu (vadná funkce nohy je korigována do správného postavení) přesného otisku nohy. Tento tvarový dílec je předlisovaný, což usnadňuje přenesení otisku nohy v procesu zhotovení vložky naprosto přesně v trojrozměrném tvaru. Je důmyslně předtvarován i na rubové straně, aby se co nejpřesněji mohl spojit se stabilizačním segmentem. Stabilizační segment má tři části patní misku, střední profilovanou část a přední část. Patní miska poskytne přirozenou absorpci prvního nárazu na nohu při došlapu, střední profilovaná část správně podepírá klenbu a provádí kontrolu nad pohybem nohy a přední část dodává segmentu pevnost. Stabilizační segment je konstruován tak, aby umožnil efektivní korekci náklonu ve frontální rovině metodou úbytku materiálu po okraji stabilizační misky. Funkce stabilizačního segmentu Předpokládejme, že hlavním úkolem ortopedických vložek je zjednodušeně řečeno absorbovat náraz na nohu, zlepšit postavení patní kosti při došlapu nohy a dále správným podepřením klenby nohy kontrolovat pohyby kloubů a kostí na noze. Nezabývejme se nyní detailnějšími funkcemi ortotik tj. např. odlehčováním noze v místech otlaků, čehož hlavní příčinou je vlastně nesprávná chůze, kterou se chystáme napravit dynamickým působením stabilizačního segmentu. Je zřejmé, že funkce absorpce nárazu ortopedickou vložkou pomocí stabi li začního segmentu je vyšší než u vložk y s plochou patní části i u měkké vložky s miskou. To proto, že z pětné působení pevné trojrozměrné patní misky stabilizačního segmentu proti rozkládajícím se silám vznikající při nárazu paty na podložku je účinnější. U m ěkké misky dojde ke stla čení pěnového materiálu, síly nárazu se rozkládají do stran a nejsou ú činně pohlcovány. Také účinnost podepření nohy, zejména v místě výběžku p atní kosti pod subtalárním kloubem v laterální oblasti je rovněž účinnější u misky stabilizačního segmentu než u měkké misky. Korekce nadměrné pronace u stabilizačního segmentu se do sáhne již vlastním tvarem p atní misky se supinačními konkávními liniemi horního profilu a lze ji ještě více korigovat úhlem náklonu (vrchol konkávní linie posouvat vpravo nebo vlevo), je-li to nutné. Rovněž lze měnit efektivně úhlovou orientaci stabilizačního segmentu a korigovat nadměrný pro nační či supinační došlap nohy. F unkce stabilizačního segmentu pro kon trolu pohybu kostí a kloubů na noze je zřejmá z obrázku 3 (obrázek ukazuje pravou nohu). Funkce mis kové části stabilizačního segmentu pro nápravu postavení patní kosti pomocí změny náklonu misky pak z obrázku 4. A B C Obr. 4 - různým náklonem misky lze korigovat míru pronace nohy A - nadměrná pronace B - střední pronace (neutrální poloha) C - nedostatečná pronace (supinace) (obrázek ukazuje pravou nohu) ortopedická 11

14 Odborné články Stručný popis technologie zhotovení individuální ortopedické vložky se stabilizačním segmentem 1. Posuzovatelné a sejmuté měrné podklady jsou: Diagnostika chodidla (vizuální posou zení otlaky, kuří oka, boule, zhmožděniny, deformace prstů, patní ostruha, oploštění chodidla, Haglundova deformita atd.). Lze při tom využít zařízení, která jsou na každém protetickém pracovišti d ispozici (plantograf, baropodometr aj.) Druh obuvi, kterou zákazník přinese na protetické pracoviště (zdravotnickou ordinaci atd.). Podle druhu obuvi (vycházková, pracovní, běžecká, lyžařská, bruslařská atd.) se volí nejvhodnější typ stabilizačního segmentu. Posuzuje se také podélný profil obuvi s podélným profilem stabilizačního segmentu. V případě aplikace ortopedické v ložky do obuvi pro víceúčelové použití se provedou konzultace se zákazníkem ve smyslu jaká zátěž nohou bude převažovat (stání, chůze, či běh). Objem (šířka) paty nohy, která se měří sadou stabilizačních seg mentů o různých velikostech. Výsledkem je výběr správné velikosti stabilizační misky určující je správné usazení paty zákazníka až na dno misky stabilizačního segmentu. Délka klenby určení ohybovéh o bodu na noze a jeho porovnání s umí stěním přední hrany stabilizačního segmentu na vložce, ke kterému dojde při zhotovení ortopedické vložky. Kopie nohy předpoklad je zhotovení pozitivní kopie chodidla v trojrozměrném tvaru. 2. Tři kroky pro určení správné velikosti vložky se stabilizačním segmentem. Všeobecně existují 3 základní kroky pro určení správné velikosti vstupních komponent, aby ortopedická vložka mohla být správně zhotovena (obr. 5). Tyto kroky se týkají určení velikosti tvarového stélkového dílce, velikosti misky stabilizačního segmentu a kontroly délky stabilizačního segmentu. 3. Vlastní zhotovení ortopedické vložky: Základní komponenty pro zhotovení ortopedické vložky jsou stabilizační segment a tvarový dílec v potřebné velikosti. Tyto materiály se přede hřejí a v další fázi procesu se dotvaruje tvarový dílec a stabilizační segment na sejmutou pozitivní kopii nohy (odlitek) nebo přímo na plantární povrch nohy při současné vzájemné fixaci obou funkčních dílců. Nutno přitom dbát na neutrální postavení nohy při zhoto vení jejího otisku, aby došlo k fixaci obou komponent na správně zhotoveném odlitku nebo na noze při její ideální funkční poloze. Jako zařízení ke zhotovení ortopedické vložky postačí ob vykle židle, předehřívací pícka a vakuová pumpa, tedy technologické vybavení dostupné v každé protetické laboratoři. Konečnou fází je úprava přední č ásti vložky, aby správně p adla do o buvi (postačí nůžky a bruska). Stabilizační segment se neupravuje, kromě případného zkrácení jeho délky a provedení korekce na nadměrnou pronaci nebo supinaci. Místa na ortopedické vložce pro bolestivé otlaky lze odlehčit podle zvyklostí protetického pracoviště. Základní typy stabilizačních segmentů V praxi se obvykle vystačí se 2 3 typy stabilizačních segmentů. Liší se tvarem spodního profilu, tuhostí a tvarem horního profilu. U spodního podélného profilu je zásadní sklon šikmé plochy ve střední části segmentu, protože různá obuv má různý podélný profil půdy daný výrobním kopytem pro montáž obuvi se svrškem. Použije-li se do obuvi, u které je sklon šikmé plochý větší (u o buvi se zvednutou patní částí) vložka s rovným spodním podélným profilem, nemůže se dosáhnout takového výsledku, jakého může být dosaženo u obuvi s ortopedickou vložkou, k terá má šikmý podélný profil stabilizačního segmentu stejný s obuví. Zejména pokud se týká maximální pohybové energie dolních končetin, kterou vložka napomáhá přenést při vlastním pohybu chodidel do krokové fáze obuvi na vyšším podpatku. Při bruslení nebo cyklistice se pak jedná o přenos energie nohu do pohonu brusle resp. pedálu kola. Tvar horního profilu stabilizačního segmentu souvisí s různými typy nohou, avšak tzv. individuální ( custom ) program vytvaruje přesný tvar ortopedické vložky podle nohy zákazníka. Horní profil stabilizačního seg mentu tak nebude rozhodující, jako jeho tuhost. Výběrem stabilizačního segmentu podle tuhosti je možné dosáhnout optimálního komfortu pro zákazníka i s velmi plochou nohou bez snížení biomechanické funkce ortopedické vložky. Na obrázku 6 jsou vyobrazeny základní druhy stabilizačních segmentů, které se volí v závislosti na typu nohy a druhu obuvi, do které je vložka aplikována. V praxi b ývají za účelem urychlení aplikace odlišeny barvou. Stabilizační segmenty jsou nabízeny pro v šechny velikostní skupiny obuvi, včetně d ětských. a b a b Je-li to nutné zkrátit segment Obr. 5 postup k určení správné velikosti vložky 1. krok kontrola délky vložky (a je krátká, b je správně) 2. krok kontrola šířky patní misky (a je úzká, b je správně) 3. krok kontrola ohybové linie nohy a přední hrany stabilizačního segmentu (ta musí zasahovat min. 1 cm pod ohybovou linii nohy) 12 ortopedická

15 Odborné články tem stačí mít k dispozici v podstatě dva funkční komponenty a výsledná přesnost zhotovení pomůže zvýšit jistotu personálu v poskytnutí zákazníkům to nejlepší. Výsledkem aplikace ortopedické vložky se stabilizačním segmentem je vysoká spokojenost zákazníků s funkčností, kvalitou provedení a komfortem poskytované zdravotnické pomůcky tohoto typu. Technologie indivi duálního zhotovování těchto vložek odpovídá požadavkům zdravotních pojiš oven na jejich částečnou úhradu ve skupině vložky ortopedické speciální. Autor publikuje tento článek na základě zkušeností získané z aplikací ortopedických vložek s pevným stabilizačním segmentem v ČR a poznatků ze zahraničních služebních cest: USA, Norwest podiatry laboratory, stát Washington výroba individuálních funkčních ortopedických vložek podle lékařského předpisu a na základě přesného odlitku nohy pacienta, červen 2008 Rakousko, Jurtin medical, Klagenfurt, workshop zaměřený na Custom program ortopedické vložky se stabilizačním segmentem a techniky jejich korekce a úpravy podle individuálních požadavků zákazníka, červenec 2008 a b c Obr. 6 Základní typy stabilizačních segmentů s různým podélným profilem, který je předurčuje k různému optimálnímu použití podle druhu obuvi a aktivity zákazníka (a - Green, b - Black, c - Gray) Závěr Ortopedické vložky se stabilizačním segmentem mohou výrazným způsobem rozšířit nabídku pracoviště ortopedické protetiky svým zákazníkům. Mohou přispět k zefektivnění práce a ke snížení skladových zásob základních materiálu, které jsou nutné na zhotovování individuálních vložek z tvarovatelných pěnových mate riálů. Pro zhotovení ortopedické vložky se stabilizačním segmen- Velká Británie, Anatom aca demy, Edinburg biomechanika nohy a zvláštnosti aplikace ortopedických vložek se stabilizačním segmentem, technika adjustace ortopedických vložek do obuvi, září 2007 Veletrh Rehaprotex v Lipsku, SRN, květen 2008 Klíčová slova: Ortopedické vložky, biomechanika nohy, stabilizační segment, neutrální poloha nohy Je milou povinností pisatele článku poděkovat autorům stabilizačního segmentu za veškeré poznatky získané k tématu a také za jejich souhlas se zveřejněním obrázků: vynálezce Dr. Dennis N. Brown, D. Sc. (Hon.) a prof. podiatrie Dr. Christopher E. Smit h D.P.M., Northwest Podiatric Laboratory, Inc. z jejich 45-ti letého vývoje a realizace (obr. 1, 2, 3, 4, 6), Gordon Fraser, CEO, Anatom Ltd. z jeho TRAI NING & DEVELOPMENT, Level A2 Anatom Academy (obr. 5). Ortopedické vložky se stabilizačním segmentem Dodáváme komponenty pro individuálně zhotovované ortopedické vložky se stabilizačním segmentem společně s výrobním Know-how na program Superfeet Custom - fit Dodavatel v ČR: Ing. Milan Borský Proteching B Dukelská 4012, Zlín info@proteching.cz, tel.: Přijedeme na vaše pracoviště s prezentací programu Předvedeme postup zhotovení vložek SPF Custom - fit Know-how a testovací vložky poskytneme zdarma Pro aplikace vložek nevyžadujeme investice Garantujeme výhodnou cenu, vynikající výkon a komfort ortopedických vložek máme zkušenosti Oblast použití: do každé obuvi, na každý den pro běžnou populaci / do sportovní obuvi na každý sport pro rekreační, výkonnostní a vrcholové sportovce k dispozici testy Program je vhodný pro: protetická pracoviště, ortopedické ordinace, praktické a sportovní lékaře, rehabilitační zařízení a kliniky, střediska sportovní medicíny, centra péče o nohy / také pro vědu a výzkum, školy Staňte se našimi odběrateli a nabídněte vašim zákazníkům to nejlepší od Superfeet: program SPF Custom - fit Kontaktujte nás em nebo volejte na mob

16 Odborné články Proč je v našich zemích malý zájem o tahové protézy? Ivan Hadraba Obr. 3 Od realizace první historicky známé tahové protézy horní končetiny (dále jen TPHK) v roce 1790 uplyne v příštím roce právě 220 let. A je nutno konstatovat, že se tento způsob ovládání stále ještě používá a polotovary a dílce pro něj jsou v sériové výrobě většiny velkých podniků protetického průmyslu ve světě. Jen snad materiály pro jejich výrobu se od doby vzniku změnily, díky čemuž však se zlepšil zevní vzhled těchto protéz. Základní princip jejich ovládání se zásadně nezměnil. Další vývoj ovládání protéz HK šel v posledních 50 letech cestou ovládání těchto protéz tzv. zevní silou. Tento způsob ovládání však dosud tahové ovládání z jeho posic zcela nevytlačil. Zdánlivě hlavní, obvykle udávaný problém, tj. nedostatek sil a snad i obratnosti k jejich ovládání, byl tedy takto odstraněn, ale zdá se, že i toto nové řešení naráží na problémy, kterou jsou blízké protézám tahovým. V předkládané stati se tedy chceme věnovat právě TPHK, nebo již řadu let ve svém vývoji stagnují bez větších funkčních změn, ale také bez většího zájmu pacientů. Proto by bylo vhodné posoudit, co je toho příčinou. V první části předkládaných úvah projdeme historickým vývojem protéz HK se zaměřením na vývoj a postupnou realizaci tahového ovládacího systému, který nahradil původní, pasivně stavitelný systém. Dále si chceme položit otázku co může byt důvodem malého zájmu pacientů o tyto TPHK. Chtěli bychom se při té příležitosti podívat, kde by mohly být chyby nebo nedostatky v řešení, aplikaci a rehabilitaci, které by mohly být příčinou nedostatečné, pacientem očekávané a požadované funkce a tedy i příčinou jeho malého zájmu. Nakonec bychom měli rámcově shrnout jak otázky, tak závěry, což by nás mělo vést k úvaze, co je nutno prvořadě řešit. Tedy v první části budeme vycházet z protéz a jejich problémů a nedostatků tak, jak je pacienti vidí. Ve druhé se chceme věnovat fysiologickému vybavení člověka, hledat, co mu po ztrátě končetiny bylo spolu s ní odňato a co by mělo být a jak umožněno, aby protéza a její ovládání plnilo svou funkci, tedy ji bez problémů řídit a ovládat. Obr. 4 A - Několik historických poznámek o vývoji ovládání protéz horní končetiny, tahového především. Historie protetiky nás přesvědčuje o tom, že zájem o umělé náhrady horní končetiny, jejich zhotovování a užívání začínal stejně v tak vzdálených dobách - egyptská mumie s náhradou ruky, zachycenou na amputovaném předloktí předloketní objímkou (tedy náhrada afunkční, pouze kosmetická) je vystavena v Musée de Guilberkian Durhamské university u Newcastlu s vročením 2000 př. Kr. - jako vývoj a zhotovování náhrad končetiny dolní. Vývoj protéz HK však neprobíhal tak rychle, jak bychom to očekávali u tak potřebné polyfunkční a polysenzibilní části lidského těla. Je zde potom dlouhá časová mezera, kdy se nemůžeme opřít ani o nálezy, ani o písemné citace protéz HK, nebo jejich nositelů až do okamžiku, kdy různí autoři shodně citují PLINIA st. Ten ve své encyklopedii Naturalis historia uvádí krátkou zmínku o římském generálovi MARKU SERGIOVI, který v letech př. Kr. v 2. punské válce byl několikrát zraněn, ztratil část pravé HK a poté začal používat železnou náhradu, která mu umožňovala v ní držet v boji štít. Teprve z konce 15. stol. je datován nález kovové protézy Starého Rupina v náplavách Rýna (Alt- Rupin-Hand obr. 1) a další pozdější nálezy ze zač. 16. století, tedy ze Obr. 1 středověku, svědčí o tom, že díky rytířskému stavu, který zavedl plátovou zbroj na celé tělo se objevují již běžně také - vlivem konstrukce a zpracování kovu (železa) dle lidského těla výrobky zbrojířů, zhotovujících nejen tato brnění, ale také náhrady po amputacích horních končetin a to nejprve s rukou bez pohybu prstů, později již s pasivní hybností 2. až 5. Obr. 2 prstu (obr. 2). Na (obr. 3) je skelet pažní protézy, kde je patrný uzavírací mechanismus prstů a jejich fixování převodovými táhly. Na dalším (obr. 4) je zobrazena pažní protéza s pohyblivým loketním kloubem s uzávěrem. V popředí tohoto období stojí škola Ambroise PARE-ho, ( ), chirurga, který také současně vyvíjel nejen chirurgické nástroje, ale jako Obr. 5 a, b, c 14 ortopedická

17 Odborné články Obr. 6, 7, 8 první v historii, měl i svou protetickou dílnu, kde zhotovoval pro své pacienty protézy a další protetické pomůcky. Zde také byla zhotovena druhá protéza Goetze v. Berlichingen (obr. 5 a, b, c) a další protézy s pasivním uvolněním mechaniky prstů v blocích, s různými typy jejich pasivní aretace, polyvalence a dále i s aretovatelnými loketními klouby (obr. 6, 7, 8). Ke zhotovování těchto protéz se začalo také užívat i jiných dalších materiálů (mědi, ale i usní - přehled - obr. 9). Teprve však koncem 18. století (1790) KLINGERT zhotovuje historicky první Obr. 9 známou pažní tahovou protézu (obr. 10), ovládanou 10 tahy. O její simplifikaci se zasloužil v r Peter BAIL- LIF, dentista, sám amputovaný v předloktí, který použil k ovládání protézy Obr. 10 pouze dvou tahů (obr. 11). O dovršení této techniky, jejímiž byli zastánci, se postarali: Caroline EICHLER (1835), Van PEETRSEN (1844), dále CHAR- RIERE, MATHIEU, COLIN a Comte de BEAUFORT- všichni uváděni k r. 1860, kteří stavěli tahové protézy v různých modifikacích. Přibližně také ve stejné době, koncem 17. stol. až po začátek 20. století se zhotovovaly pro amputované na HK pro řemeslné a zemědělské práce tzv. pracovní protézy, které se však neovládaly tahy a ještě se o nich zmíníme později na jiném místě. Ve vývoji tahových protéz začátkem 20. století dominoval Američan William T. CARNES, jehož jméno se dosud v USA užívá pro obecné označení tahových protéz. Carnes poté, kdy mu byla pro úraz v r amputována Obr. 11 Obr. 12 PHK nad loketním kloubem a on, nespokojen s náhradou kosmetickou si zkonstruoval a zhotovil protézu, ovládanou tahy, kterou velmi obratně používal. Vzhledem k dalším úspěšným aplikacím, zkonstruoval a zhotovil účinná tahová ovládání protéz postupně pro všechny úrovně amputací na HK. Navrhl a propracoval tahová ovládání nejprve pro předloketní amputaci (v r obr. 12), v roce 1917 pro pažní (obr. 13) i pro exartikulaci v ramenním kloubu (obr. 14). Vyvinul také tahový systém pro kineplastiku pažní jedno - a dvoukanálovou a poukázal na možnost využití pohybu ve smyslu elevace paže dopředu k uzavření terminální pomůcky. Již v r založil Společnost pro zhotovování Carnesových paží, tehdy si získal jako lékařského poradce uznávaného amer. chirurga a bohatého podnikatele, který pomohl provádět výrobu těchto TPHK ne řemeslnicky, ale tovární výrobou, což později vedlo ke specializaci výroby protéz. Ve stejné době použili i VANGHET- TI (1896) a SAUERBRUCH (1916) Obr. 13 tahového systému u kineplastiky - tunelizace. Tahová ovládání spolu s úchopovými terminálními pomůckami (např.tříprstý uchopovač, mechanická ruka, dětské pracovní násadce a další) v moderním pojetí navrhoval a realizoval ve vývojových dílnách Kliniky protetiky a rehabilitace v Münsteru, prof. G. G. Kuhn ( ). Se získanými znalostmi vlastními i z okolních zemí, především z Rakouska a Německa i zkušenostmi a způsobem stavby a výroby v dalších zemích, probíhala výroba TPHK i u nás po první světové válce až dodnes. Během druhé světové války a po ní bylo však možno vidět po Praze hodně amputovaných na HK, nenosících protézu. V té době a již před válkou se sice tahové protézy běžně zhotovovaly, ale jejich výroba klesala tak, že po roce 1960, kdy jsem se s jejich výrobou seznamoval, mohl jsem využít znalostí jen vedoucího bandážnické dílny v n. p. Ortopedia, p. mistra Klokočky a později protet. technika p. Bůžka, abych porozuměl jejich praktickému zhotovování nebo nebylo mnoho výrobních pracovníků, kteří s nimi měli výrobní i aplikační zkušenosti. Spíše byly tyto protézy posílány na zkoušky do podnikových služeben a později tam i k dokončení. V té době, od r se naše Výzkumné protetické pracoviště (VPP) při n. p. Ortopedia, zabývalo (zásluhou pracovníků p. Zemana, Potůčka a Jelínka) vývojem kosmetických náhrad pro amputované na HK. To vedlo k pozdějšímu zavedení kosmetické protézové dlaně a rukavice z měkčeného a houbovitého PVC do výroby v celé velikostní řadě včetně dětských velikostí a vzbudilo velký Obr. 14 ortopedická 15

18 Odborné články zájem pacientů, kteří do této doby používali polotovary kožené, plstěné nebo dřevěné, bu pasivně nebo tahem stavitelné, kryté známou černou koženou rukavicí. Spolu s využitím lamin. pryskyřic a sklotextilu spolu s jednoduchou technologií výroby se zvýšil o tyto lamináty zájem jak pacientů, tak protetických techniků a výroba tahových protéz tak poněkud ustoupila do pozadí. Krátkou dobu jsme u nás také aplikovali pneumatické protézy ( Heidelberskou - především pro bilaterálně amputované dospělé pacienty, dětské jsme na VPP neaplikovali), které byly později nahrazeny nejprve na zkoušku dovezených prvních ruských myoelektrických protéz a krátce poté i firmou Viennatone (Rak.) dodávanými myoelektrickými protézami, na jejichž kompletování jsme se ze začátku podíleli PVC - kosmetickými rukavicemi. Tahové protézy se však ve stejné době zhotovovaly i nadále v té době existujících Krajských protetických odděleních, ale jak v roce 1984 ve své práci uvádí i prim. MUDr. V Mareček, činila maloseriová výroba těchto protéz necelých 200 kusů pro pacienty v ČSR, což už také o něčem vypovídá. Byly proto pro protetické techniky také uspořádány 2 kurzy na našem pracovišti ve zhotovování těchto TPHK (jeden z nich vedl všem nám dobře známý p. ing. Otto Frudziský z Fy O. BOCK) a jeden v Heidelbergu. Také, přispěním firmy Ergon byl v Centru ortopedické protetiky (COP) Kliniky rehabilitačního lékařství v Praze na Albertově natočen v listopadu 1985 výukový film o zhotovování TPHK, takže s jejich stavbou, výrobou i problémy byli naši tehdejší protetičtí technici dobře seznámeni. Tento krátký historický úvod je důležitý pro hledání vysvětlení pro v nadpise uvedenou skutečnost. B Často uváděné nebo zvažované možné důvody malého požadování a využívání tahových protéz. Na přímý dotaz a už kladený ortopedickým technikům a výrobcům těchto protéz anebo pacientům samotným slýcháme většinou stejné odpovědi. Tyto však v sobě zahrnují řadu myšlenek, které mohou být v mnohých případech určující. Musíme je i na tomto místě zvážit, abychom mohli posoudit, zda jsou rozhodující anebo pouze situaci provázející, i když často jistě mohou mít určitý podíl na finálním efektu, kterým by měla být: - funkční náhrada, uspokojující potřeby a eventuálně i požadavky pacienta, - nepřítomnost negativních pohybových jevů, které se nezávisle na pacientovi při užívání protézy někdy objevují, - nepřítomnost negativních známek na těle nebo na tělesných a psychických funkcích pacienta a to: bu vlivem ustavení protézy na těle pacienta, nebo její konfigurací samotnou, nebo vlivem řízení a (nebo) vlivem vlastního ovládání protézy. Ve snaze zdůvodnit, proč jsou tahové protézy nejen málo aplikovány, ale i málo oblíbené se obvykle uvádí některý z níže uvedených důvodů: - zatím, co u protéz DK byla věnována vždy jak protetickými techniky, tak rehabilitačními pracovníky a rehabilitačními ústavy - především SÚR - Kladruby, Chuchelnou i Hrabyní, ale i v ambulantních rehabilitačních pracovištích - maximální péče a ve jmenovaných ústavech i formou Škol chůze, snaha o zaškolení v ovládání tahových protéz bylo prováděno sice též některými techniky a rehabilitačními pracovníky a později, po vzniku ergoterapie, i ergoterapeuty, ale až do dnešního dne pro pacienty s tímto vybavením nikoliv na potřebné úrovni (viz. uvedená literatura). Právě na nedostatečnost takto zaměřeného výcviku si často naši pacienti ztěžovali. - jiným, ze strany pacientů uváděným důvodem bývá obtížnost, namáhavost i únavnost při užívání tohoto ovládání. To opět může být způsobeno nedostatečným výcvikem a celkovou rehabilitací pacienta, ale jak později ukážeme, i dalšími faktory. Tento způsob ovládání si však volí častěji mladí, výkonní pacienti, většinou pro hrubší řemeslné práce jako spolunástroj a nikoliv však jako běžnou, manipulaci snadno realizující pomůcku. - další uváděný nedostatek, dle některých, tkví v nevhodných terminálních pomůckách - pracovních násadcích a mechanických dlaních - špatně prý je lze využít pro určité běžné denní nebo individuální činnosti. - u dětských pacientů jsme sami zjistili negativní vliv nikoliv včasného, ale spíše opožděného protézování, zvláště u vrozených defektů HK, kdy dítě si rychle poradí ve využití zbylé části končetiny k sekundárnímu úchopu i k trikové manipulaci a to i u oboustranného postižení na horních končetinách - a pak je řada individuálních důvodů: neúspěšnost, respektive neefektivnost prvního vybavení, jejich fyzický nebo psychický stav a pod, které pacienta od užívání toho typu ovládání protézy odrazují. Nic z dosud uvedeného není nepřekonatelné a zdá se, že hlavní problém je nutno hledat jinde. Dle autorova názoru je za vším nutno hledat i jiné než výrobně technické a aplikační skutečnosti. Souvisí to obecně s vyjádřením Doc. B. Friedmanna z roku 1993, že: poločas stárnutí lékařských vědomostí se nyní zkrátil (prodloužil? pozn. autora tohoto článku) na necelých 4-5 let. Stalo se tak díky obrovskému rozvoji přírodních věd a techniky. K našemu probíranému tématu bychom pak mohli říci, že se stále sleduje kvalita výroby a výrobku samotného a pozornost se věnuje tahu, jako funkčnímu působku, ale již nikoliv jeho ovladatelnosti a řízení a ani jeho pohybu jako transmise úchopového aktu. C - Kde všude je možno najít chyby, nebo nedostatky a současně příčiny nedostatečné funkce pacienta a jeho nespokojenosti? Nejprve je nutno si uvědomit co všechno může být toho příčinou. 1. Mohou to být jistě i negativní prvky, které mohou vzniknout při výrobě protézy při: výběru materiálů výběru pro pacienta vhodných polotovarů volbě ovládacího systému, kloubů, terminální pomůcky konstrukci pro daného pacienta a postupech stavby protézy výrobě a adaptaci vlastní protézy na pacienta fixací protézy na pacientovi, řešení pahýlového lůžka, otázkách stability, rovnováhy a hmotnosti pomůcky. 2. Mohou to být i důvody tkvící v pacientovi samotném: 2.1- důvod a následek amputace, souběžné choroby nebo jiné fyzické nebo psychické změny pacienta chybějící návyk fyzický i psychický na protézu chybějící adekvátní (většině podmínek pacienta) vyhovující zácvik a výcvik 2.4 chybějící obecná obratnost pacienta špatný pohybový stereotyp pacienta (torso, páteř, chůze, běh) není zájem pacienta o zvládnutí využívání protézy jiné zájmy pacienta (kladné i záporné ve smyslu jeho přizpůsobivosti) porucha stavu nervově - cévního a svalového aparátu nebo porucha funkcí centrálních a periferních řídících struktur 3. Jiné možné vlivy: nesoulad pacienta a technika (nutno zjiš ovat na sobě nezávisle) 16 ortopedická

19 Odborné články Obr Obr technik a ergoterapeut: nepochopení anebo nepřijímání pokynů pacientem pacient: nerozumí dobře pokynům a vysvětlením technika a ergoterapeuta Nech posoudí laskavý čtenář těchto řádků, do jaké míry jsou výše popsané vlivy pro základní otázku rozhodující. Je jistě nutné na ně myslet (proto je zde uvádíme) a vždy zvážit rozsah jejich spoluúčasti a především možnosti jejich odstranění u příslušného pacienta. Nepracujeme však pouze na zlepšení protézy, ale především přece na zlepšení vztahu pacienta k ní, její osvojení, včetně především jejího ovládání a řízení. Nebyla zde dosud také položena otázka, jsoucí přece nasnadě: Proč v historii i v dnešní praxi bylo vždy méně problémů s aplikací protéz dolních končetin? Proč jejich vývoj a výroba byla a je rychlejší a její výsledky jsou takové, že protézy dolních končetin vyžadují dnes i velmi staří pacienti a opravdu je s úspěchem používají? Proč dnes podávají tělesně postižení sportovci, užívající protézy dolních končetin takové výkony, že nepostižení sportovci nechtějí již s postiženými závodit, protože právě tito dnes např. v bězích podávají lepší výkony než zdraví? Musí zde tedy být něco, co jsou schopny úspěšně vyřešit nejen sportovní protézy, ale i běžné, soudobé protézy dolních končetin. Je to něco v technické vybavenosti dnešních protéz DK, nebo je to otázka jejich ovládání, či jde o otázku řízení jejich ovládání, nebo je zde něco dalšího? K těmto otázkám se vrátíme ve druhé části těchto úvah. D - Některé otázky a závěry z vývoje protéz horních končetin v historickém kontextu I když v laickém pohledu splývá často kosmetická náhrada horní končetiny, tedy epitéza s náhradou funkční, tedy protézou, lze říci zpětně, že toto rozlišení je zde od nepaměti. O tom svědčí G. FAJALEM podle zmínek v literatuře kreslené a publikované primitivní, ale funkční náhrady (dnes bychom je spíše nazvali kompenzačními pomůckami), které si někteří z postižených (možná z nedostatku financí nebo proto, že jim funkčně lépe vyhovovaly?) v historických začátcích protetiky zhotovovali sami: viz. předpokládaná řešení dle Fajala - obr. 13. Byla tedy vidlice nebo hák vyrobený z větve pro ně asi z důvodů existenčních důležitější, i když řešení bylo pouze jak jsme výše uvedli - náhradní. Pro zvážení této situace je na tomto místě vhodné připomenout, že ke konci 17. stol. začaly vznikat tzv. pracovní protézy, které kulminovaly v 19. století (sériová výroba některých dílců pro ně) a udržely se někde až do dvacátých let 20. století. U nich bylo typické, že byly: a) pasivně stavitelné, b) neměly k ovládání většinou žádných tahů a že c) vlastní pracovní nástroj, nářadí apod. bylo stavitelně fixováno těsně pod vrchol amputačního pahýlu (obr ). Bylo to zřejmě i proto, že tím bylo řízení pracovního nástroje přesnější díky nejen propriocepci, ale i díky přímému kontaktu vrcholu pahýlu přes (možno použít dnešního termínu) kontaktní pahýlové lůžko s uchopovaným předmětem (toto bylo znovuobjeveno vaduzskou protetickou laboratoří v 50. letech 20. století u protéz DK). Ale také i proto, že sám vlastní pracovní úkon byl obratnější. (Je to i zdůvodnění těch výše uvedených, primitivních?) Proč ale většina z nich neměla tahová ovládání? Tam, kde bylo užito, pak bylo použito pouze k upevnění protézy na těle a nikoliv k jejímu ovládání. Je zde asi také nutno rozlišit pojem funkční (není jen pro okrasu ) a pracovní (je jen pro určitý nebo určité pracovní úkony). Srovnáme-li zbrojířské řemeslné výrobky protéz horních končetin s protézami tahovými, můžeme konstatovat, že: x) kovové tahy železných protéz byly - pouze, ale logicky - nahrazeny měkkými tahy y) proti stavitelnému ovládání převážně druhou, zdravou rukou nebo zčásti pasivně péry a pružinami, byla zdravá ruka a končetina díky tahovému ovládání od ovládací činnosti osvobozena, ale pacientovi byly vnuceny pohyby ramene, resp. torsa, kterými musí účinek příslušného tahu realizovat. Tyto mají vliv na jeho hybnost, musí se je naučit, protože nejsou zakotveny v CNS. Tento výcvik je prováděn s ohledem na žádaný efekt, bez zvážení, zda neodporují původnímu fyziologickému programu pohybu ramene a původnímu programu samotné horní končetiny, nebo torza. CNS má tedy během výcviku spíše přejímající než řídící funkci. z) tahové ovládání nutností pevného zafixování, vedení a vynucených pohybů dalších nepostižených tělních částí omezuje z určité části hybnost celého těla. Lze souhlasit s Choděrou (1963), že užití ramene jako motoru ortopedická 17

20 Odborné články bylo vícekrát zdůvodňováno a prakticky podloženo. Pohyby ramene však nezapadají do pohybových stereotypů nositele. Jejich užitelnost je tedy mechanistická, technická. Při širokém výběru dnešních universálních pracovních násadců a mechanických dlaní se obratný pacient, vedený zkušeným ergoterapeutem naučí ovládat protézu a terminální pomůcku ne sice zcela plynule, ale pro běžné užití i dostatečně rychle. Ale vždy je patrna skutečnost, že celá protéza je jen nástrojem, prodlouženými kleštěmi a nikoliv přirozenou, s organizmem splynutou jeho novou součástí. 4. Nelze také tvrdit, že se užíváním tahového ovládání s cílem úchopu a manipulace vytvoří plynulost a přirozenost nejen pohybů ramen a torsa, ale celého těla (včetně stabilizačních pohybů). Uplatní se však poučka G.st.HILLAIREa o formativním vlivu funkce na orgán, v tomto případě na CNS. Dále je nutno uvést, že dříve k nastavení a při realizaci pasivního úchopu užívaná druhá, zdravá ruka úchopovou pomůcku vedla a stabilizovala. - Důmyslným pozdějším vývojem tahů došlo sice k menšímu posturálnímu i kinetickému spoutání nositele, ale nikoliv v takové míře, aby to nositelé tohoto ovládání i po dlouhodobém výcviku neuváděli mezi citelnými, až rozhodujícími nedostatky tohoto ovládacího systému. - Poslední naší připomínkou k tomuto bodu je konstatování,že všechny úpravy, které se až dosud děly mají za cíl sice zvýšit ovladatelnost systému, zlepšit vlastnosti zařízení tak, aby se zlepšily i vlastní úchopové a manipulační vlastnosti protézy. Všechny ale postupují pouze směrem zvýšení uchopovací funkce protézy, odstraňování negativních vlivů protézy na povrch těla nositele a nikoliv řízení jeho nervově-svalové činnosti. O specifické řídící složce, která musí být prioritní, se nezmiňují. Podle představ konstruktérů, že hlavním problémem tahového systému ovládání protéz HK je nutnost značného vynakládání síly byly učiněny další kroky vývoje protéz HK ve smyslu využití zevní síly. To však neznamená zlepšení tahového ovládání, ale jeho nahrazení mechanismem jiným. Zřetelně to bylo také vidět u thalidomidových (též conterganových) dětí, kde jedny z prvních aplikací pneumatických protéz v Německu byly uvažovány u takto postižených dětí, soustředěných v centrech v Heidelbergu (prof. E. Marquardt - pneumatické protézy tam byly vyvinuty) a v Münsteru (prof. G. G. Kuhn), ale i v dalších podobných centrech. Na obou místech byla prováděna spolu s aplikací i škola úchopu u tří typů protéz: tahových, pneumatických i myoelektrických (viz. též obsáhlá učebnice münsterských autorek: Trebes, Wolff, Röttgen, Grot h: Die Armschulung, Prothesentraining ). Zde též bylo vidět, že na příklad aplikace tahových protéz u dítěte s amelii nebo fokomelií obou horních končetin představuje u něj vysokou fyzickou i psychickou zátěž a naopak že řešení, využívající k úchopu a manipulaci pneumatických protéz, je pro postižení dítěte výhodnější i přes určitou nezanedbatelnou hmotnost těchto protéz. To především proto, že po dostatečném výcviku byla lepší ovladatelnost i řízení nových protéz. Avšak i ony musely splňovat určité podmínky - např. i když se ovládání těchto protéz učili dětští pacienti v raném věku (předpokládaná akceptace ve věku asi 2,5 let), bylo nutno primárně rozhodnout o místech (pohyblivých částech) na těle, kde dítě snadno pohyb vybudí, což mohly být u dětí s dysmeliemi např. pohyblivé rudimenty prstů, nebo fokomelická ruka, ale i oblast ramene. Volba nebyla však tak snadná, nebo ovládací pohyb nesměl narušit na příklad akt sebesycení pacienta. Proto také výcvik pacientů, užívajících tyto protézy byl někdy složitější. U myoelektrických protéz, které nejprve prováděly pouze otevření a zavření ruky, odpovídal zdroj a řízení pohybu více fysiologickým podmínkám než tomu bylo u tahových i pneumatických protéz. Jako zdroje svalových potenciálů se totiž využívalo zachovaných flexorů a extensorů. Proto se nejsnáze tyto protézy, jak z hlediska pacienta, tak i vlastní aplikace uplatnily nejdříve u amputací nebo jiných defektů předloktí. Později, když se zjistilo, že pacient je schopen diferencovaně vysílat svalové signály různých charakteristik (ploché, undulující, rychlé, pomalé apod.) a snadno je nacvičí, bylo možno přejít i k jejich použití pro ovládání pro-a pupinace, pro řízení a ovládání pohybu v loketním kloubu po amputaci v paži, nebo u dysmelií apod. Uvádíme to takto obšírněji proto, že právě tento vývoj poukazuje na jistou nadřazenost vyšších řídících mechanismů, které o charakteru a kvalitě vlastních ovládacích funkcích rozhodují. Z výše uvedeného vyplývá, že z fysiologického hlediska řečeno dochází u pacienta jak po amputaci, tak po aplikaci umělé náhrady ztracených částí nutně k přestavbě jeho hybných stereotypů. Souhrn první části úvah v problematice TPHK - dvěstěletá éra TPHK vrcholila ve většině zemí je využívajících v první polovině 20. století - z hlediska jejich vývoje stojí v popředí W. T. Carnes (USA) a G. G. Kuhn (SRN) - od jejich vzniku byly TPHK podporovány lékaři, většinou chirurgy (později ortopedy) - ze skutečností uváděných pod bodem B a C předkládané práce vyplývá, že dosud se vývoj TPHK soustře oval více na protézy jako takové a jejich technický rozvoj a také se snažil všechny otázky s jejich ovládáním především technicky řešit. Také otázky, uvedené v části D upozorňují více na nedostatky ve vnitřním propojení pacienta a protézy jako důležitého předpokladu dobré funkce protézy. - od období II. svět. války byla postupná snaha je nahradit zevní silou, jejíž aplikace však brzy také upozornila na otázky nejen ovládání, ale především řízení protéz pacientem, což bylo dokumentováno poměrně rychlým přechodem od protéz pneumatických na myoelektrické - rozbor v práci uvedených skutečností předpokládá do budoucna nutnost nového pohledu obecně na náhrady HK, na otázky jejich zpětnovazebné informatiky a tedy také na jejich v tomto smyslu nutnou výbavu a odpovídající výcvik jejich nositelů - v závěru je upozorněno na zajímavou skutečnost, že v posledních několika letech se světová protetika věnuje otázkám vnímání protézou, jejím přímým ovládáním zpětnovazebním napojením na některé zbylé svaly. To vše, spolu s prioritním chápáním řešení motoriky a účelového pohybu horní končetiny zvláště a z toho plynoucími představami o řízení a organizaci pohybu náhrad ztracené části horní končetiny,opírající se o příklady v současnosti ve světě již probíhajících prací, budou předmětem druhé části úvah k této závažné otázce. Za zveřejnění v této první části použitých ilustrací s laskavým souhlasem autorů : Dr. med. Guy Fajalovi (obr. 1-4 a 6-11 z I. dílu jeho doktorské práce: L Histoire des Prothese et des Ortheses-Les grandes voies de progres, Université de Nancy, 1972 a prof. Dr. med. R. Baumgartnerovi a P. Bottovi (obr. 5 z jejich monografie). Amputation und Prothesenversorgung, 3. zcela přepracované vyd. G. Thieme Verlag, 2008 pisatel této úvahy velmi děkuje. 18 ortopedická