Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

Transkript

1 Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

2 Praktický přístup k pacientovi s dg. IBD Průběh nemoci, komentovaný, interaktivní případ Dr Stéphanie VIENNOT Fakultní nemocnice v Caen Koordinátor: Pr Laurent PEYRIN-BIROULET, CHU de Nancy

3 Co jsme věděli Nespecifické střevní záněty (IBD) jsou neznámé, multifaktoriální etiologie Zahrnují Crohnovu nemoc(cn), ulcerózní kolitidu(uc) a nezařaditelné kolitidy Jsou spojeny s dysregulací imunitní odpovědi střevní sliznice namířené proti částicím střevní mikroflóry, objevující se u geneticky predisponovaných jedinců. Mezi zevní faktory dosud obviňované (očkování, výživa, dentice ), byl potvrzen pouze vliv tabáku (zhoršení u MC a ochrana u UC) Jsou to dnes nevyléčitelné nemoci

4 Co jsme veděli IBD jsou nemoci s častým výskytem v bohatých zemích Crohnova nemoc(cn) Prevalence : pacientů ve Francii Incidence : 6-8 nových případů/ obyvatel ročně Existence gradientu sever-jih Poměr ženy/ muži : 1,2 Vrchol výskytu mezi lety, ale může se objevit v každém věku Ulcerózní kolitida (UC) Prevalence : pacientů ve Francii Incidence: 4-7 nových případů/ obyvatel ročně Poměr ženy/muži u UC : 0,7 Vrchol výskytu mezi lety, ale může se objevit v každém věku

5 Pascal, 32 let přichází do ordinace Od návratu z prázdnin před 2 měsíci trpí chronickým průjmem zhubl 5 kg bez změny stravovacích návyků či životního stylu Objevují se častější bolesti břicha a zejména se obává přítomnosti hlenu a krve ve stolici Udává také nevysvětlitelné febrílie a pro něj nezvyklou slabost Váží 68 kg při výšce 1,79m a je nekuřák Při vyšetření je břicho citlivé, štítná žláza je normální a jsou patrny afty v dutině ústní

6 Na co myslíte u Pascala? 1. Následky infekce získané během prázdnin 2. Céliakie 3. IBD typu Crohnova nemoc Více možných odpovědí

7 Na co myslíte u Pascala? 1. Následky infekce získané během prázdnin 2. Céliakie 3. IBD typu Crohnova nemoc Více možných odpovědí

8 Výsledky pomocných vyšetření KO : Hemoglobin 117g/l, MCV 85 μ 3 Leukocyty z nichž PNN a lymfocytů Trombocyty /ml CRP : 50 mg/l Albumin: 29 g/l Stolice na parazity (x 3): negativní Bakteriolog. vyš. stolice: negativní PCR toxinu C. difficile negativní

9 Jaký bude Váš postup u Pascala? 1. Jedná se pravděpodobně o CN minimálního rozsahu, zahájím léčbu budesonidem 9 mg/den 2. Jedná se pravděpodobně o mírnou formu CN, zahájím léčbu budesonidem nebo prednisolonem 1 mg/kg/den 3. Odešlu jej ke specialistovi k potvrzení mé diagnostické rozvahy a k zahájení léčby Pouze jedna správná odpověď

10 Jaký bude Váš postup u Pascala? 1. Jedná se pravděpodobně CN minimálního rozsahu, zahájím léčbu budesonidem 9 mg/den 2. Jedná se pravděpodobně o mírnou formu CN, zahájím léčbu budesonidem nebo prednisolonem 1 mg/kg/den 3. Odešlu jej ke specialistovi k potvrzení mé diagnostické rozvahy a k zahájení léčby Pouze jedna správná odpověď

11 Co víme V 99 % případech to bude endoskopie, která určí diagnózu

12 Co víme Diagnóza Crohnovy nemoci, může být někdy obtížná Diagnóza spočívá na souhrnu klinických, laboratorních a radiologických nálezů: kdy na ni myslet? Chronický průjem se zvýšením CRP /anémie / nedostatek železa v laboratoři Chronický průjem s alterací celkového stavu/ teploty Mladší jedinec/ rodinná anamn IBD u rodičů Pseudo-apendikulární syndrom Píštěl/absces anoperinealní oblasti Pozor, příznaky typu břišních bolesti jsou často nespecifické

13 Co jsme se naučili Opožděná diagnoza je u Crohnovy nemoci častá a je spojená s horším průběhem nemoci Zkušenost ze Švýcarska: Diagnóza je u CN opožděna v průměru o 9 měsíců Pacienti s opožděnou diagnózou mají častější vznik střevních stenóz Patienti s opožděnou diagnózou častěji potřebují chirurgické řešení Je třeba časné diagnózy, odeslat pacienta gastroenterologovi, jsou li přítomné sugestivní příznaky a/nebo dispozice

14 Co víme Postižení je možné od dutiny ústní až k anu: Klinické a proktologické vyšetření Afty ústní (vulg.) v průběhu M. Crohn M.Crohn Ano-perineální píštěle přítomné u % pacientů na začátku (u čtvrtiny pacientů po 20 letech) Jiné patologie: atypické fisury(přední, laterální), vředy.

15 Co víme Extraintestinalní příznaky IBD jsou časté a přispívají k závažnosti choroby

16 Co víme Extraintestinalní příznaky mohou odhalit IBD v 10 % případů a budou přítomné u přibližně 1/3 pacientů Kožní- slizniční Postižení Erytém uzlovitý Kloubní Hepato-biliární oblast Oční Plicní Pyoderma gangrenosum Sweetův syndrom Revmatismus velkých kloubů (pelvispodylitida, sacroiliitida) Periferní (oligo nebo polyarthritida seronegativní) Steatóza, amyloidóza, autoimunní hepatitida, cirhóza, pankreatitida Prim skler. cholangoitida +++ Uveitis ant. recidivující Skleritida a episkleritida Bronchiolitida oblit. Bronchiektazie Pneumonie eosinofilní, intersticiální

17 5 let později hodnotíte s Pascalem, kterému se právě vydrénovala píštěl, situaci Po potvrzení diagnózy CN, dostal jako první terapii prednison, následně přešel, protože jej netoleroval(ht, přibírání hmotnosti) na imunosupresivum, které však podobně netoleroval, nakonec byl s úspěchem léčen metotrexátem Až do dne, kdy se objevila tato píštěl a nyní mu chtějí nasadit anti-tnfα!

18 Léčba Crohnovy nemoci : Progresivní stupňovitá léčba Chirurgie Biologická léčba (anti-tnf: infliximab, adalimumab) Úplný a definitivní zákaz tabáku Imunosupresiva (azatioprine, 6- mercaptopurin, metotrexát) Kortikoidy působící celkově nebo «lokálně» (enterální výživa u dětí) Antibiotika jako metronidazol nebo ciprofloxacin u kompletních análních píštělí, abscesů

19 Co víme Kortikoterapie: účinnost Prednison (40-60 mg/d) p.o. nebo i. v. prednisolon Léčba první volby mírných až závažných atak nemoci Léčba plnou dávkou po dobu jednoho měsíce s následným postupným ukončení Dlouhodobě neúčinná k udržení klinické remise Kortikorezistence (20 %), Kortikodependence (1/3 pacientů)

20 Co víme Kortikoterapie: vedlejší účinky Četné a časté - Diabetes mell. - Infekce - Katarakta, glaukom - Osteoporóza, kostní nekróza - Známky přetížení kortizolem (měsícovitý obličej, obezita obličeje a trupu) - HT - Kožní příznaky (akné, zpomalené hojení ran, striae, kožní atrofie ) - Psychické problémy Od začátku myslet na ukončení léčby +++ NB: Budesonid (p.o.): účinný při nízké a střední aktivitě relapsu ileo-cékálních forem CN

21 Co víme Imunosupresiva: účinnost Indikace: kortikodependence nebo resistence, nasazení co nejdříve ( od první ataky vyžadující kortikoterapii) Nepoužívají se v léčbě ataky/ relapsu, protože účinek je až dlouhodobý (minimum 3 měsíce až 12 měsíců u thiopurinů) V poslední době je jejich účinnost u CN přehodnocována Thiopuriny (p.o.) první volby: azathioprin (2-2,5 mg/kg/d) nebo 6- merkaptopurin (1-1,5 mg/kg/d) Metotrexát ( i.m. nebo s.c.) v případě neúspěchu nebo intolerance thiopurinů: 25 mg/týdně po dobu 3 měsíců následně 15 mg/týdně

22 Co víme Imunosupresiva: vedlejší účinky Před léčbou: aktualizace vakcinací, serologie hepatitid B a C a HIV Během léčby: pravidelní lab. kontroly(ko + trombocyty + jaterní testy), těhotenství, infekce, živé vakciny jsou kontra-indikovány Thiopuriny (azatioprin, 6-merkaptopurin) Hematotoxicita (nejčastějí; pozor na allopurinol) Hypersensibilita ( na začátku léčby ): horečky, kožní eflorescence, pseudochřipkový syndrom, pancreatitida, hepatitida Trávicí obtíže Mírně zvýšené riziko vzniku lymfomu Možné podávání v těhotenství Metotrexát Teratogenní ( u muže i ženy) Hematologické, trávicí (dávka, kys. listová ), hepatologické a plicní

23 Co víme Biologická léčba( anti-tnfα protilátky): účinnost Ve Francii jsou dostupné pro M.Crohn již 10 let Indikace: neúspěch nebo intolerance kortikoidů a/nebo imunosupresiv Účinné pro dosažení klinické remise choroby a pro udržení klinické remise u luminálních forem Jako léčba první volby u kompletních análních píštělí po jejich drenáži a ligatuře (Seton)

24 Co víme Biologická léčba(protilátky anti-tnfα): Praktické možnosti podávání a vedlejší účinky M.Crohn luminalní Infliximab (Rémicade ) i.v. Induction: 5 mg/kg à S0, S2 et S6 Maintien: 5 mg/kg toutes les 8 semaines Perfusion nécessite hospitalisation Maladie de Crohn fistulisante Adalimumab (Humira ) sous-cut. Induction: 80 mg à S0 puis 40 mg à S2 Maintien: 40 mg toutes les 2 semaines Traitement à domicile par le patient Riziko TBC anamn. údaje + Tuberkulin test + RTG S+P. Závažné infekce (3 %), kožní vedlejší účinky(20 %), alergické reakce na infuzi, kardiální insuff. NYHA III/IV Dlouhodobá tolerance (nádory)?

25 Co víme Totální proktokolektomie s ileostomií zůstává nezbytná u % pacientů postižených M.Crohn

26 Co víme Průběh Crohnovy nemoci Průběh neodhadnutelný, remise přerušované relapsy Dlouhodobé klinické remise pozorovány pouze u 10 % případů Velké chirurgické výkony (resekce střeva ) po 10ti letech průběhu nemoci u jednoho pacienta ze 2 Časté hospitalizace (ročně 20 %)

27 Co víme Střevní komplikace v průběhu nemoci Zánět V době dg. Po 5-20 letech % 50 % Střevní stenózy % 50 % Píštěle (perforace, absces)

28 Co víme Extraintestinální komplikace v průběhu nemoci(1) Malnutrice 1/3 pacientů má BMI < 20 U dětí opožděný rozvoj výšky a váhy Doporučovat normální režim ( kromě atak spojených s alimentární intolerancí) Komplikace kostní normální kostní denzita na začátku dg, následně osteoporóza a riziko zlomenin (o % vyšší riziko proti běžné populaci) výživa, omezit kortikoterapii (vit D a calcium), diskutovat bisfosfonáty

29 Co víme Extraintestinální komplikace v průběhu nemoci(2) Anémie jsou časté (9-74 %) doplnění vitaminů (vit B12 a folátů), železo i.v. Urologické komplikace(postižení ilea) Obstrukční uropatie (častější vpravo) Oxalátová urolithiasa(po resekci ilea) Ileo-vesikální píštěle (opakované močové infekce) Hluboké žilní trombózy a plicní embolie 3x vyšší riziko ve srovnání s běžnou populací heparinizace při těžkých atakách a hospitalizacích

30 Co víme Dlouhodobé komplikace v průběhu nemoci Riziko kolorektálního karcinomu znásobené 2 x oproti běžné populaci Hlavní rizikové faktory: rozsah postižení a délka průběhu nemoci Pravidelné koloskopické kontroly s biopsiemi Riziko karcinomu tenkého střeva je u CN znásobené x oproti běžné populaci Mortalita je u CN mírně zvýšená, zásadně způsobená nádory a plicními a trávicími komplikacemi; toto není u UC

31 Co víme Funkční potíže jsou v průběhu IBD důležité Pacient A Musel jsem opustit bowling, můj oblíbený sport. Už nemohu pracovat tolik hodin jako dříve. - Omezení činností (sport, práce). Pacient B Již nemohu být na večírku do dvou hodin ráno. - Omezení sociální( večírky).

32 Co bychom měli dělat Závést invazivní kontroly IBD C reaktivní protein CRP (CN) Kalprotektin ve stolici MR ( ne CT u IBD kromě akutních stavů ) CN mírná CN těžká

33 Co bychom měli dělat Léčit IBD i po ústupu příznaků : nezbytnost či spíše povinnost! Jeden pacient ze dvou v klinické remisi má významné slizniční léze Peyrin-Biroulet et al. GUT 2013

34 Co bychom měli dělat Myslet na specifické body u pacientů s IBD Očkování v průběhu IBD Řešení banálních infekcí při léčbě imunosupresivy Úprava léčby imunosupresivy při perspektivě chirurgického výkonu Kontroly při léčbě imunosupresivy Nezbytnost týmové spolupráce ambulantní a nemocniční péče (PL, ambulantní a nemocniční gastroenterologové)

35 Závěry IBD jsou nemoci časté a invalidizující Časná diagnostika a léčba je klíčem k úspěchu Pravidelná léčba je nezbytná v 90 % případů Neopakovat léčbu kortikoidy, protože toto svědčí pro nedostatečnou kontrolu nemoci! Časté kontroly (CRP, MR etc.) jsou nutné pro změnu průběhu nemoci a každodenního života pacienta

36 Děkuji Vám za pozornost!

37 Otázky? Odpovědi!