Kolitida konzervativní versus operační léčba. MUDr. Monika Tkáčová

Transkript

1 Kolitida konzervativní versus operační léčba MUDr. Monika Tkáčová

2 Kolitidy Rozdělení - dle etiologie: na infekční a neinfekční - dle lokalizace: pankolitida, proktokolitida, segmentální kolitida

3 Infekční kolitidy - Pseudomembranózní kolitida- původce Clostridium difficille - Kolitidy původce Salmonela enteritidis, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica/ presudotuberkularis, Shigella dysenterie/ flexneri/ boydii/sonnei, enteropatogenní Escherichia coli LÉČBA: infuzní terapie, rehydratace, dietní opatření, antibiotická

4 Neinfekční kolitidy - IBD: m. Crohn, ulcerózní kolitida - Ischemická kolitida - NSAID kolitidy - Postradiační kolitida - Mechanické kolitidy - Zánět divertiklů= divertikulitida

5 IBD - inflammatory bowel diseases - M. Crohn, Ulcerózní kolitida - liší se lokalizací a příznaky - Věk: mladší pacienti, v dif. dg. i starší populace - Obecné příznaky : * M. Crohn: různá škála příznaků * Ulcerózní kolitida: stereotypní příznaky, různá intenzita - Relapsy a remise - Mimostřevní projevy, komplikace

6 Diagnostika IBD - Kolonoskopické vyšetření + histologický korelát - Klinické vyšetření

7 Konzervativní léčba IBD 1. Aminosalicyláty - léky volby 2. Kortikosteroidy - relapsy 3. Imunosupresiva - udržení remise 4. Biologická léčba - infliximab, adalimumab,,,, anti-tnf 5. Antibiotika, Probiotika

8 Chirurgická léčba IBD CÍL: co nejméně akutních operací a co nejvíce elektivních - UC: postupně klesá potřeba chirurgické léčby, pro dobrou účinnou léčbu konzervativní. - CN: naprostá většina min 1x za život operována, * se stenotickou formou CN - ileocekální resekce

9 Ischemická kolitida - Definice: Segmentální hemoragický zánět, je důsledkem tranzitorní nebo trvalé ischemie určité části nebo vzácněji celého tlustého střeva - Příčiny ischemizace: HYPOTENZE, léky (psychiatrické léky) - Lokalizace: Lienální flexura nebo rektum - Věk a pohlaví: Starší pacienti, 60. let života, ženy, s komorbiditami

10 Klinické příznaky - Náhle vzniklá bolest břicha, křeče v levém hypogastriu, urgence na stolici. Současně nebo do 24 h odchod světle hnědé nebo krvavé stolice. - Typické je rychlé spontánní vyhojení, většinou do 2-3 dnů. - Chronický průběh je vzácný.

11 Diagnostika ischemické kolitidy - Kolonoskopické vyšetření + histologický korelát - Klinické vyšetření - Radiodiagnostika: CT - může potvrdit nález ischemie, ale může nález nespecifický např. nespecifické zesílení kolon

12 Terapie ischemické kolitidy KONZERVATIVNÍ - nespecifická, symptomatická: parent. výživa, infuzní terapie, širokospektré antibiotika - odstranění vyvolávající příčiny - aminosalicyláty, kortikoidy

13 Terapie ischemické kolitidy CHIRURGICKÁ - symptomatické strikturoplastiky - nelze spolehlivě vyloučit malignitu - resekční výkony na střevě - kolektomie různého rozsahu dle postižení

14 Kazuistika

15 Kazuistika - Muž 70 let - OA: Psychiatrický pacient, hypertenze, RBBB+LAH st. data, - FA: Mirtazapin, Rivotril, Prosulpin - NO: Pacient odeslán z PLČ k hospitalizaci a léčbě na int. odd. pro průjmy s četnost stolic více jak 10/den, průjmovité stolice dle pac. s hleny při stolici, tento stav již trvá dle pac. asi 2 měsíce. Dle psychiatrů i psychosomatická nadstavba. Hospitalizace 2/2017: klin. sledování, v medikaci Pentasa, Budenofalk pěna, bez zlepšení po domluvě s gasto a pac. dimise

16 Kazuistika - pokračování Kolonoskopie za 1 měsíc - špatná příprava a vyprázdnění pacienta - pravá polovina - bez patologie - levostranně od lienální flexury po rektum edematózní a rourovité kolon, rektum navíc s objemnými plošnými ulceracemi * histol. - nespecifický nález - jen chudá zánět infiltrace - pro makroskopický nález dif. dg. IBD a ischemická kolitida - Hospitalizace ad INT - ATB ter. Metronidazol + Medrol i.v. a následně Prednison, Pentasa + Budenofalk ponechány

17

18

19

20

21 Kazuistika - pokračování Kolonoskopie za 2 týdny počas hospitalizace S: pacient bez zlepšení, uvádí více jak 20 stolic denně O: nález edematózní sliznice od lienální flexury mechovitá křehká sliznice bez cévní kresby, zánětlivých změn přibývá, rektum cm od svěračů cirkulární vředy a okrsky až tmavých nekróz. - Nález připomínající UK nebo ischem. kolitidu, vzorky ad histol. - Pacient propuštěn, bez zlepšení stavu, lab. bez elev. CRP bez leukocytózy, po domluvě s gastroenterology dimise - na domů Pentasa, Budenofalk pěna, Prednison - Příprava a konzultace stran biologické léčby /pacient si přál vyčerpat všechny možnosti konzervat. terapie/

22

23 Kazuistika - pokračování Kontrolné vyš. v gastro ambulanci za asi týden po propuštění - histologie: poškození sliznice střevní ischemického typu s hemoragicko-nekrotickými rysy - hlavně ve vzorku s označeím rektum. Vaskulárně-cévní etiologie. Nejedná se o jasný typický obraz aktivní chron. zánětlivý proces ve smyslu IBD. - do medikace přidán Agapurin, Budenofalk bez efektu vysazen, Pentasa ponechána a Prednison postupně vysazován

24 Kazuistika - pokračování Za další týden kontrolní vyš. v gastro ambulanci - elevace CRP, leukocytóza - příjem na int. odd., pacient přeléčen Metronidazol + Ciprofloxacin, nadále Pentasa + Agapurin - příprava k biologické terapii - 5-7/2017 zkoušená biologická terapie - 21/7/2017 provedena poslední kolonoskopie, pac. subj. bez zlepšení, * kolonoskopie s těžkým nálezem - již lividní bílá sliznice v rozsahu od rekta po lienální flexuru

25 Kazuistika - ischemická kolitida - Pacient laboratorně v karenci a těžké malnutrici - dle lab. albumin 20, se stále přetrvávajícími poruchami pasáže - průjmovité stolice i 20-krát denně s těžkým nálezem až lividní bílé sliznice v celém rozsahu levého kolon dle kolonoskopie přijat na chir. odd. - Pacient indikován až k subakutní operační revisi - levostranné hemikolektomii s dočasnou transverzostomii, peroperačně s nálezem obrovského zánětlivého lividně bílého infiltrátu střeva. Byla provedena velice obtížná a časově zdlouhavá operace. - Pacient následně musel být s odstupem času /asi 6 měsíců/ reoperován - operace s detomizací, tato operace pacientovi následně zajisťuje plnou kontinenci stolice

26 Kazuistika - ischemická kolitida

27

28

29

30 Závěr - Nejednoznačnost v diferenciální diagnostice IBD vs. ischem. kolitida vedla k zdlouhavé konzervativní terapii kolitidy přes 6 měsíců, bez subjektivního i objektivního zlepšení pacientova stavu. Následovala subakutní časově dlouhá a rozsáhlá operace - vyoperování asi 50 cm tlustého střeva- s velmi vážným peroperačním nálezem. K této operaci z chir. hlediska pacient dospěl s výrazným opožděním. Následná reoperace - destomizace obnovení pasáže a kontinence pacienta.

31 Cíl -.. nebezpečí plynoucí z růstu možností konzervativní terapie v posledních desetiletích. Rozšíření možností farmakologické terapie, a to zejména o biologickou léčbu, ale také nutriční intervence, je spojené s rizikem, že indikace k chirurgickému zákroku jsou odsouvány a pacienti se k němu dostávají se zpožděním.zpoždění může snižovat šance na úspěch chirurgického zákroku, ale také významně zvyšovat riziko pooperačních komplikací. * Doc. MUDr. Vladimír Zbořil et al., Biologická terapie v léčbě idopatických střevních zánětů

32 Děkuji za pozornost!

33 Zdroje 1. R. Čéška et al., Interna, 2. svazek, Triton, 2015, str K. Lukáš, A. žák et al., Gastroeterologie a hepatologie, 1. vydání, Grada, 2007, str R. Červenková, Chronova nemoc a ulcerózní kolitida 4. prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc., MUDr. Michal Konečný, Ph.D. II. interní klinika gastroenterologická a hepatologická LF a FN Olomouc, Diagnostika a léčba idiopatických střevních zánětů, Medicína pro praxi, 2011, 8(10) 5. Doc. MUDr. Vladimír Zbořil et al., Biologická terapie v léčbě idopatických střevních zánětů, 6. prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické výzkumné centru pro střevní zánět, ISCARE I. V. F. a. s., Praha Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK, Praha, Polymorbidní senior z pohledu gastroenterologa, Medicína pro praxi, 2013, 10(8 9) 7. MUDr. Pupek Barbora, Konzervativní léčba IBD, ČGS, prezentace IV. IBD pracovní dny Hořovice, března 2018