Diabetes mellitus v ordinaci praktického lékaře

Transkript

1 MUDr. Igor Karen praktický lékař, Benátky nad Jizerou; člen výboru SVL ČLS JEP, odborný garant pro diabetologii Diabetes mellitus v ordinaci praktického lékaře Diabetes mellitus (DM) je v posledních letech narůstajícím celospolečenským problémem jak ve vyspělých, tak i v rozvojových zemích světa. Rostoucí výskyt zejména pozdních komplikací DM podmiňuje zvýšenou morbiditu i mortalitu diabetické populace a určuje také hlavní cíle: časnou diagnostiku, účinnou léčbu a prevenci výskytu chronických komplikací. Tyto komplikace výrazně zvyšují nároky na poskytovanou léčbu a její nákladnost, kdežto správnou léčbou diabetu od jeho zjištění lze naopak rizika komplikací zřetelně zmenšit. Diabetik by měl být léčen v zařízení nebo na pracovišti, které mu může podle typu diabetu, jeho závažnosti, složitosti a náročnosti léčby i s ohledem na přítomné komplikace poskytovat léčbu na patřičné úrovni. Léčbu a dispenzarizaci nekomplikovaného pacienta s DM 2. typu zajišťuje ordinace praktického lékaře nebo ordinace diabetologa či internisty. Úvod Sledování a léčba by měla být v souladu s doporučenými standardními postupy. Byla tudíž provedena aktualizace tohoto DP DM verze 2009, který bude kompletně představen v rámci implementačních seminářů SVL ve všech krajských městech během měsíce února 2009 (viz minulé číslo Practicusu, kde je kompletní seznam termínů seminářů uveden.) Vzhledem k tomu, že do budoucna nás tato práce a péče o naše pacienty s nekomplikovaným diabetem dozajista čeká, tak jako u našich evropských kolegů, kde je tato péče dávno samozřejmá a běžná, i pro nás v současné době již vyvstává nutnost oprášit své znalosti ohledně nejen diagnostiky, ale hlavně léčby a dispenzarizace pacienta s diabetem. Myslím, že tuto péči mnozí z našich řad již dávno dělají či chtějí dělat, a proto se sami již zapojili do pilotního projektu MOET DM2, který podporuje jak SVL, tak i Všeobecná zdravotní pojišťovna, ale již i další zdravotní pojišťovny, stejně jako Diabetologická spol. ČLS JEP. Na tomto projektu si prakticky všichni naši kolegové mohou u svých pacientů vyzkoušet a ověřit schopnosti a znalosti ohledně diagnostiky a správné léčby DM (do projektu je stále možné, viz webové stránky SVL). Navíc je účast v tomto projektu finančně ohodnocena. V současné době probíhají jednání ohledně nových kódů pro léčbu a dispenzarizaci pacienta s DM II. typu v primární péči, neboť tato péče začíná být již velmi reálná. Epidemiologie V současné době je v České republice registrováno cca 7 8 % diabetiků z celkové populace. Podle posledních údajů z roku 2007 se jednalo o více než pacientů, kdežto další část pacientů s diabetem zůstává stále ještě nediagnostikována (více než 2 % obyvatel). Výskyt diabetu s věkem narůstá, takže v populaci nad 65 let lze očekávat více než 20 % diabetiků. Počet diabetiků se neustále zvyšuje, za posledních 20 let se jejich počet zdvojnásobil a současný roční přírůstek registrovaných diabetiků je asi kolem Rostoucí prevalence zejména DM 2. typu vede celosvětově k označení výskytu diabetu za epidemii. Metabolický syndrom, jehož součástí bývá často diabetes mellitus 2. typu, může zahrnovat až % dospělé populace. Definice onemocnění Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které vzniká v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu. Organizmus pak není schopen zacházet s glukózou jako za fyziologických podmínek, takže dochází k hyperglykemii. Diagnóza diabetu Diagnóza diabetu je založena na průkazu hyperglykemie za stanovených podmínek. Přítomnost klinické symptomatologie je nekonstantní, a proto její absence diagnózu diabetu nevylučuje. Diagnóza diabetu a hraničních poruch glukózové homeostázy (HPGH) se určuje na základě měření glykemie (= koncentrace glukózy) ve venózní plazmě standardními metodami. Rozeznává se: (nejméně 8 hod po příjmu poslední potravy) náhodná glykemie (kdykoli během dne bez ohledu na příjem potravy) glykemie ve 120. minutě orálního glukózového tolerančního testu (ogtt) se 75 g glukózy Diabetes mellitus může být diagnostikován třemi různými způsoby: a) přítomnost klasických příznaků cukrovky + náhodná glykemie 11,1 mmol/l, b) 7,0 mmol/l, c) glykemie ve 120. minutě ogtt 11,1 mmol/l. MUDr. Igor Karen v současné době probíhají jednání ohledně nových kódů pro léčbu a dispenzarizaci pacienta s DM II. typu v primární péči diabetes mellitus může být diagnostikován třemi různými způsoby 9

2 vyšetření glykemie při diagnostice diabetu je třeba jednou opakovat a vycházet ze dvou stanovení! Algoritmus diagnostiky DM 2.typu Náhodná glykemie 5,6 11,1 mmol/l 11,1 mmol/l < 5,6 mmol/l Lačná glykemie 7,0 mmol/l Zvýšená (hraniční) 5,6 6,9 mmol/l opakovaně nižší než 5,6 mmol/l vylučuje diabetes DM vyloučen glykemie < 5,6 mmol/l ogtt Porušená gluk. tolerance 7,8 11,0 mmol/l DM potvrzen glykemie 11,1 mmol/l Kontroly dle rizika Roční kontroly Kontroly dle standardů opakovaně vyšší než 6,9 mmol/l svědčí pro diagnózu diabetu Tabulka 1 10 Hraniční porucha glukózové homeostázy: Zvýšená (hraniční) je charakterizovaná glykemií nalačno 5,6 6,9 mmol/l. Porušená glukózová tolerance se vyznačuje glykemií ve 120. min při ogtt 7,8 11,0 mmol/l. Normální hodnoty: Normální jsou 3,8 5,6 mmol/l. Normální glukózová tolerance znamená glykemii ve 120. min ogtt < 7,8 mmol/l při normální glykemii nalačno. Náhodná glykemie vyšší než 11,0 mmol/l v kapilární krvi u symptomatického jedince vede k diagnóze diabetu, kterou je třeba potvrdit nálezem vyšší než 6,9 mmol/l. Nejsou-li přítomny příznaky, provede se vyšetření glykemie nalačno za standardních podmínek. V rámci interpretace výsledků všech hodnot uvádíme: Glykemie nalačno opakovaně nižší než 5,6 mmol/l vylučuje diabetes. Glykemie nalačno opakovaně vyšší než 6,9 mmol/l svědčí pro diagnózu diabetu. Glykemie mezi 5,6 a 6,9 mmol/l (tzv. hraniční glykemie nalačno) vyžaduje vyšetření pomocí ogtt. Při ogtt pro diagnózuu DM svědčí nález glykemie za 2 hodiny vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l. Vynikající Přijatelné Špatné Glykemie v kapilární krvi nalačno/před jídlem (mmol/l) 4,0 6,0 6,0 7,0 > 7,0 1 2 hodiny po jídle (mmol/l) 5,0 7,5 7,5 9,0 > 9,0 Glykovaný hemoglobin HbA 1c (%) (podle IFCC, od ) < 4,5 4,5 6,0 > 6,0 Vyšetření glykemie při diagnostice diabetu je třeba jednou opakovat a vycházet ze dvou stanovení!!! Klinický obraz Typické příznaky jako žízeň, polydipsie a polyurie (spolu s nykturií) se vyskytují u rozvinutého onemocnění. Jindy si pacient všimne hubnutí při normální chuti k jídlu, únavy, nevýkonnosti, malátnosti, případně kolísání zrakové ostrosti. Při těžké dekompenzaci může dojít až k poruše vědomí. Velmi často však na počátku diabetu zejména 2. typu příznaky zcela chybějí a nález hyperglykemie může být překvapením. Stanovení diagnózy diabetes mellitus předchází kratší (u diabetu 1. typu) či delší (u diabetu 2. typu) období, které je asymptomatické. Už v tomto období mírná hyperglykemie podmiňuje vznik mikro- a makrovaskulárních komplikací, které mohou být zejména u nemocného s diabetem 2. typu přítomny již v době stanovení diagnózy DM. V případě makrovaskulárních komplikací u DM 2. typu se toto riziko ještě několikanásobně zvyšuje při kumulaci rizikových faktorů aterosklerózy (obezity, arteriální hypertenze, dyslipidemie, hyperkoagulačního stavu), které provázejí stav charakterizovaný inzulinovou rezistencí a označovaný též jako mnohočetný metabolický syndrom (MMS), metabolický syndrom X či Reavenův syndrom. Další podrobnosti viz Doporučený postup DM. Komplikace DM Akutní: a) hypoglykemie b) hyperglykemické kóma s ketoacidózou či hyperosmolární kóma bez ketoacidózy,

3 Tabulka 2: Doporučení klinických a laboratorních vyšetření u diabetiků 2. typu v ambulantních kontrolách Glykemie HbA 1c Krevní tlak Sérové lipidy Hmotnost či BMI Na, K, Cl, kreatinin, k. močová TSH Moč chem + sed Mikroalbuminurie/proteinurie Moč bakteriologicky Inspekce dolních končetin Oční vyšetření Interní vyšetření provádí dispenzarizující lékař* EKG Orientační neurologické vyšetření 1 za 3 měsíce do kompenzace DM, dále 1 za 6 měsíců) 1 za 6 měsíců při léčbě, 1 za 2 roky při norm. hodnotách 1 ročně při podezření na tyreopatii (při pozitivitě ještě 2 opakovat) 1 za 6 měsíců *Interní vyšetření zaměřené na postižení velkých cév a známky ischemické choroby srdeční, dolních končetin a CNS (cílená anamnéza a objektivní vyšetření včetně poslechu krkavic, stehenních tepen a palpace periferních tepen). Nález při interním vyšetření vede k indikaci dalších laboratorních vyšetření (krev. obraz, enzymy apod.). Levemir 1 denně * Účinná kompenzace diabetu 1. i 2. typu 1 Snižuje přírůstek tělesné hmotnosti 1 Snižuje riziko hypoglykémií 1 Působí až 24 hodin 1...ve spolehlivém inzulínovém peru NovoPen 4 (inzulin detemir) Tabulka 3: Cílové hodnoty sérových lipidů pro diabetiky (Podle Společných doporučení devíti českých odborných společností pro prevenci ischemické choroby srdeční v dospělém věku, r ) Lipidy c) laktacidotické kóma. Podrobnosti není třeba uvádět, myslím, že je všichni známe, ostatní viz DP DM. Chronické: a) mikrovaskulární (retinopatie, nefropatie, neuropatie), b) makroangiopatie (ischemická choroba srdeční, cévní mozkové příhody, ischemická choroba dolních končetin). Makrovaskulární komplikace se vyskytují u diabetu 2. typu velmi často, jejich klinický dopad bývá významnější než dopad mikrovaskulárních komplikací. Diabetická makroangiopatie je souhrnné označení pro aterosklerotické projevy na velkých tepnách diabetiků. Pro aterosklerózu u diabetika jsou charakteristické: 2 4násobný výskyt v porovnání s nediabetiky, stejně časté postižení žen jako mužů, časnější vznik a rychlejší progrese, difuznější postižení. Prevence diabetu Diabetes mellitus je draze a komplikovaně léčitelné onemocnění, a proto je lépe pomocí preventivních Cílové hodnoty u diabetiků Celkový cholesterol < 4,5 mmol/l LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l Triacylglyceroly < 2,0 mmol/l HDL-cholesterol > 1,0 mmol/l U pacientů s vysokým rizikem (diabetes + manifestní kardiovaskulární onemocnění) je žádoucí dosáhnout hodnot LDL-cholesterolu < 2,0 mmol/l. opatření diabetu předcházet. Dnes existují účinné preventivní strategie u diabetu 2. typu. Velmi omezené je předcházení diabetu 1. typu. Mírný preventivní význam má u diabetu 1. typu prodloužení kojení, omezení časného příjmu kravského mléka. Perspektivně se zdá, že by mohla být vyvinuta vakcína k prevenci diabetu 1. typu. U diabetu 2. typu jsou velmi významné preventivní strategie, neboť mohou snížit výskyt diabetu o %. Výrazně jsou diabetem ohroženi pacienti s nadváhou, obezitou a dalšími složkami metabolického syndromu. Terapie Hlavním cílem léčby diabetu je dosáhnout dlouhodobě normoglykemií nebo se k ní alespoň co nejvíce přiblížit ( Snižuje přírůstek hmotnosti * V kombinaci s perorálními anti diabetiky je doporučeno začít léčbu přípravkem Levemir jednou denně. V režimu bazalbolus může být Levemir podáván jednou nebo dvakrát denně podle potřeb pacienta. Reference: 1. podle SPC Levemir Zkrácená informace o přípravku Levemir Složení: Insulinum detemirum, rdna 100 j./ml inj.roztoku. Indikace: Léčba diabetes mellitus. Dávkování a způsob podání: V kombinaci s perorálními antidiabetiky je doporučeno začít léčbu přípravkem Levemir podáváním dávky 10 j. nebo 0,1 0,2 j./kg jednou denně. V režimu bazal-bolus, měl by být podáván jednou nebo dvakrát denně v závislosti na pacientově potřebě. Subkutánní podání. Přípravek je možno podávat v kombinaci s perorálními antidiabetiky. Přípravek je určen k použití spolu s aplikátory Novo Nordisk a jehlami NovoFine. Kontraindikace: Přecitlivělost na insulin detemir nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: nepodávat intravenózně, intramuskulárně, nepoužívat v infuzních pumpách. Přípravek obsahuje metakresol, který může způsobovat alergické reakce. Nežádoucí účinky: Hypoglykemie, reakce v místě vpichu, alergické reakce. Balení: 5 x 3 ml roztoku v zásobní vložce. Uchovávání: V chladničce (2 8 C), chránit před mrazem a světlem. Během používání chránit před chladem a světlem, neuchovávat při teplotě nad 30 C. Doba použitelnosti: 30 měsíců, po otevření 6 týdnů. Způsob výdeje: vázán na lékařský předpis. Způsob hrazení: Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum schválení: Datum revize textu: květen Držitel rozhodnutí o registraci: Novo Nordisk A/S. Bagsvaerd, Dánsko. Reg. číslo: EU/1/04/278/002. Další informaci získáte z SPC, příbalové informace nebo na adrese firmy Novo Nordisk: Novo Nordisk s.r.o., Evropská 33 c, Praha 6. Novo Nordisk, s.r.o., Evropská 33c, Praha 6 tel.: , fax: DIA_06/09

4 fyzická aktivita (alespoň 30 minut chůze denně) je nezbytnou součástí léčby Algoritmus léčby a dispenzarizace DM 2.typu (Konsenzus Americké a Evropské diabetologické společnosti 2008) Nedojde-li během 3 měsíců k dosažená HbA 1c pod 5 %, přistoupíme k některé další alternativě léčby podle některé z šipek. Metformin vynecháme, není-li snášen nebo je-li kontraindikován. Pouze pro nás, jako praktické lékaře, je tento algoritmus léčby omezen do úrovně dvojkombinace PAD, poté již musíme konzultovat diabetologa vzhledem k preskripčním omezením další preparátů. Krok 1 Krok 2 Krok 3 Další dobře validované léčebná strategie: + bazální inzulin + intenzifikovaná inzulinoterapie Po stanovení diagnózy: + derivát sulfonylurey Další méně validované léčebné strategie: ihned po stanovení diagnózy DM 2. typu se doporučuje zahájit léčbu metforminem kontroly diabetika 2. typu se provádějí po 3 až 6 měsících, nevyžaduje-li stav jinou frekvenci 12 cz). Léčba každého diabetika má vždy obsahovat nefarmakologická opatření, k nimž patří vhodně volená dieta a fyzická aktivita s ohledem na věk, typ diabetu, hmotnost pacienta a přítomnost přidružených komplikací. Podle situace volíme diety diabetické s obsahem 175 g, 200 g či 225 g sacharidů nebo diety redukční (Svačina a spol., 2008). Fyzická aktivita (např. denně alespoň 30 minut chůze) je nezbytnou součástí léčby. Farmakologická léčba je odlišná u diabetu 1. a 2. typu. Léčba diabetu 2. typu začíná ihned terapií metforminem spolu s režimovými opatřeními. Další postup je uveden níže. Samozřejmou součástí komplexní léčby pacienta je i léčba přidružených onemocnění. Léčebný plán u DM 2. typu Nově se nyní doporučuje, ihned po stanovení diagnózy, současně s nefarmakologickými opatřeními zahájit léčbu DM 2. typu metforminem a další PAD přidávat do kombinace s ním. Nedaří-li se kombinací perorálních antidiabetik ani všemi opatřeními dosáhnout požadované kompenzace diabetu, je třeba rozhodnout o vhodné léčbě inzulinem. Součástí léčby je individuálně navržená sebekontrola glykemií. Kontroly diabetika 2. typu se provádějí po 3 až 6 měsících, nevyžaduje-li stav jinou frekvenci. Perorální antidiabetika 1. biguanidy (metformin), + inzulinový senzitizér + GLP-1 analog + derivát sulfonylurey + inzulinový senzitizér + bazální inzulin 2. deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliklazid, gliquidon, glipizid a glibenclamid) další skupiny jsou preskripčně vázány na odbornost diabetologů a internistů, 3. glinidy (repaglinid), 4. látky s inkretinovým efektem (exenatid, liraglutid, vildagliptin, sitagliptin) 5. thiazolidindiony (rosiglitazon, pioglitazon), 6. inhibitory alfa-glukosidáz (akarbóza). Zásadou je zahajovat terapii nižšími dávkami. Při nedostatečném efektu se zvyšuje dávka, ale nepoužívá se dávka maximální, raději se přechází na kombinaci antidiabetik s různým mechanizmem účinku. Biguanidy (BG) Ovlivňují zejména jaterní inzulinorezistenci, méně periferní inzulinorezistenci. Jako jediný zástupce této skupiny v klinické praxi se používá metformin, který má nejmenší riziko laktátové acidózy jako komplikaci léčby. Podává se v 1 2 dávkách denně, hypoglykemii nevyvolává. U diabetiků 2. typu je vhodné zahájit monoterapii metforminem v nejnižší dávce podané jednou až dvakrát denně. Chronická udržovací dávka obvykle nepřekračuje mg denně. Pokud při monoterapii metforminem není dosaženo uspokojivé kompenzace, je vhodné jej kombinovat s antidiabetikem jiné skupiny, zpočátku opět v co nejnižší dávce. Metformin je kontraindikován při renální insuficienci (kreatinin nad 130 umol/l), srdečním selhání, dehydrataci a hypoxických či šokových stavech. Hor-

5 u PAD se nepoužívá dávka maximální, lepší je kombinace antidiabetik s různým mechanizmem účinku glimepirid vykazuje nízké riziko hypoglykemie a má výhodné dávkování 1 denně gliklazid je vhodný zejména u mladších diabetiků s manifestací nemoci před 55. rokem věku není-li stav uspokojivý, je možno zvolit i déle působící SU (např. glibenclamid) ukazatelem úspěšnosti kompenzace DM je průměrná glykemie podle glykovaného Hb (HbA 1c ) a postprandiální glykemie 14 ní věková hranice jako kontraindikace pro podávání tohoto preparátu není stanovena. Sulfonylureové (SU) deriváty Zvyšují sekreci inzulinu. Přidávají se do kombinace k metforminu, pokud s ním není dosaženo požadovaného efektu. V praxi se používají preparáty druhé generace lišící se vzájemně rychlostí nástupu účinku, dobou trvání hypoglykemizujícího efektu, způsobem eliminace a vedlejšími účinky. Patří sem glimepirid, gliklazid, gliquidon, glipizid a glibenclamid. SU podáváme v nejmenších možných dávkách 1 2 denně. Hlavním rizikem léčby je hypoglykemie, léčbu provází přírůstek hmotnosti (méně u glimepiridu a nejsilněji u glibenclamidu). Při zahájení léčby u jedinců s hmotnostním indexem pod 25 kg/m 2 se doporučují spíše krátce působící preparáty (glipizid, gliklazid), které se též přidávají k primárně nasazenému metforminu. Začíná se nejnižší dávkou a při nepostačující kompenzaci po několika týdnech se zvyšuje na průměrnou dávku (obvykle na dvoj- až trojnásobek) denně. Není-li stav uspokojivý, je možno zvolit i déle působící SU (např. glibenclamid), ale upřednostňují se stále více jiná PAD, zejména glimepirid či gliclazid. U mladších diabetiků 2. typu s rizikem kardiovaskulárního postižení je vhodný glimepirid, který navíc vykazuje nízké riziko hypoglykemie a má výhodné dávkování 1 denně. Gliklazid je vhodný zejména u mladších diabetiků s manifestací nemoci před 55. rokem věku. Při chronické terapii se nedoporučuje překračovat střední dávky PAD! (Glibenklamid 10 mg, Glipizid 10 mg, Gliklazid 160 mg, Gliklazid MR 60 mg, Glimepirid 2 mg). Glinidy Ovlivňují prandiální vzestup glykemie a vyznačují se rychlým nástupem a relativně krátkým působením na sekreci inzulinu, takže jejich efekt je fyziologičtější než u derivátů sulfonylmočoviny, neboť nevyvolávají protrahovanou hyperinzulinemii. Antidiabetika s inkretinovým efektem Zavádějí se jako deriváty nebo analoga GLP-1 (glukagonu podobnému peptidu-1) nebo inhibitory dipeptidylpeptidázy IV. Tato perspektivní skupina zlepšuje sekreci inzulinu z B-buňky závislou na glukóze. Thiazolidindiony (glitazony) Snižují inzulinovou rezistenci, kdežto sekrece inzulinu není ovlivněna. Používá se rosiglitazon (4 mg, 8 mg) nebo pioglitazon (15 mg, 30 mg tbl.) v kombinační terapii s metforminem nebo derivátem sulfonylmočoviny. V monoterapii se nepoužívají. Při léčbě může docházet k retenci tekutiny, proto se glitazony nepodávají u srdečního selhání, edémových stavů a dále v těhotenství. Inzulinová analoga Stále více se používají v léčbě diabetu vedle humánních inzulinů. Působí jednak krátce (inzulin lispro, inzulin aspart či glulisin), jednak dlouze (inzulin glargin nebo inzulin detemir). První skupina ovlivňuje postprandiální glykemii rychleji a nevyvolává delší hyperinzulinemii jako humánní, rychle působící inzulin, kdežto druhá skupina se vyznačuje vyrovnanou hladinou inzulinu (tzv. bezvrcholový inzulin), která pak není tak často provázena hypoglykemiemi jako v případě NPH inzulinů. Cíle terapie diabetu 1. Normalizovat glykemii nebo ji alespoň co nejvíce přiblížit k normálním hodnotám, 2. zabránit rozvoji časných i pozdních komplikací, 3. souběžně léčit další přidružená onemocnění a event. jim preventivně předcházet. Ukazatele kvality léčby diabetu Podle dosahovaných hodnot jednotlivých sledovaných parametrů je možno hodnotit úroveň kompenzace diabetika jako vynikající, přijatelnou nebo špatnou (neuspokojivou) tab. 1. Ukazatelem úspěšnosti kompenzace DM je jednak průměrná glykemie posuzovaná podle glykovaného Hb (HbA 1c ), jednak i postprandiální glykemie. V případě nedosažení cílových hodnot postprandiální glykemie a glyk. Hb při monoterapii či kombinační terapii PAD za 6 měsíců, je vhodné pacienta konzultovat s diabetologem ohledně dalšího postupu. Terapie přidružených onemocnění Léčba arteriální hypertenze Dosažení cílových hodnot < 130/80 mm Hg při použití monoterapie nebo mnohem častěji kombinace antihypertenziv s různým mechanizmem účinku (preferujeme ACEI a sartany, blokátory Ca kanálů, dále kombinace centrálně působících antihypertenziv, dále betablokátory a diuretika). Preference metabolicky pozitivních či neutrálních antihypertenziv, mezi něž řadíme zejména první tři uvedené skupiny AH. Léčba dyslipidemie Při převažující hypercholesterolemii použití statinů, při hypertriacylglycerolemii podávání fibrátů. Velmi často je však potřeba kombinační terapie statinů a fibrátů k dosažení kompenzace dyslipidemie. Léčba obezity U diabetiků s BMI > 30,0 kg/m 2 mohou být indikovány: sibutramin nebo inhibitory lipázy (orlistat) ve spojení s režimovými opatřeními (dietou a fyzickou aktivitou) a další kombinovanou farmakoterapií. Léčba i prevence diabetické nefropatie Podávají se inhibitory RAS (angiotenzin-konvertujícího enzymu), tj. sartany a ACEI, nutná důsledná kontrola hypertenze. MUDr. Igor Karen Promoval v roce 1988 na fakultě Dětského lékařství UK v Praze, v roce 1991 atestoval v oboru dětského lékařství, v roce 1994 v oboru infekčních nemocí a v roce 1996 v oboru všeobecného lékařství. Nyní pracuje ve své soukromé praxi jako praktický lékař v Mělníku. Spolupodílel se na tvorbě několika doporučených postupů pro praktické lékaře, publikuje, přednáší a podílí se na výzkumu v oblastech týkajících se arteriální hypertenze, diabetu mellitu a metabolického syndromu v primární péči. Je autorem mnoha odborných článků, sdělení, přednášek, zejména na téma arteriální hypertenze, dyslipidemie, antibiotika, diabetes mellitus, metabolický syndrom, vše pro primární péči jak v ČR, tak v zahraničí.