Kapitoly. z kardiologie pro praktické lékaře. z obsahu. Epidemiologie, diagnostika a léčba DM 2. typu

Transkript

1 Kapitoly Ročník 3 Číslo 3/2011 z kardiologie pro praktické lékaře PODPOŘENO EDUKAČNÍMI GRANTY SPOLEČNOSTÍ TEVA A VALEANT z obsahu Epidemiologie, diagnostika a léčba DM 2. typu Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v ČR Léčba hypertenze u pacientů s diabetem Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba Gravidita a diabetes mellitus Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení Roux en Y gastrický bypass v léčbě obezity a metabolického syndromu Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy Příchod vína do Čech a na Moravu

2 Optimalizujeme tlak Rilmenidin 1 mg tablety Zkrácená informace o přípravku RILMENIDIN TEVA 1 MG TABLETY Účinná látka: rilmenidinum Indikace: arteriální hypertenze. Kontraindikace: přecitlivělost na rilmenidin nebo pomocné látky, závažná deprese, závažná ledvinná nedostatečnost (clearance kreatininu < 15ml/min). Zvláštní upozornění: nikdy nepřerušujte léčbu najednou, ale snižujte dávkování postupně. Léčba by měla být kontrolována pravidelnými lékařskými prohlídkami u pacientů, kteří v nedávné době prodělali vaskulární příhodu (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Během léčby by se měl pacient vyvarovat konzumace alkoholu. Těhotenství a kojení: podání přípravku není doporučeno během těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: během kontrolovaných studií byl výskyt nežádoucích účinků srovnatelný s placebem při podání dávky 1 mg jednou denně. Často se vyskytla úzkost, deprese, nespavost, ospalost, palpitace, studené končetiny, otoky, bolest žaludku, suchost v ústech, průjem, zácpa, svědění, vyrážka, svalové křeče, sexuální dysfunkce, astenie, únava při námaze. Interakce: rilmenidin by neměl být používán v případě, když trpíte srdečním selháním léčeným betablokátory. Zvláštní opatrnosti je třeba při současném užití baclofenu, alfa- blokátorů, doxazosinu, amifostinu, imipraminu, glukokortikoidů (kromě hydrokortisonu), mineralokortikoidů, neuroleptik a sedativních léků. Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je jedna tableta denně, ráno. Pokud je po jednom měsíci účinek léčby nedostačující, je možno zvýšit dávkování na 2 tablety denně ve dvou rozdělených dávkách (1 tableta ráno a večer) užité na začátku jídla.v případě renální nedostatečnosti, je-li clearance kreatininu vyšší než 15 ml/min, není nutná změna dávkování. Přípravek není doporučen k užití u dětí. Velikost balení: 28, 30, 60, 90 nebo 100 tablet. Na trhu nemusí být přítomny všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační číslo: 58/836/10-C Datum první registrace/ poslední revize textu: Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o Sokolovská 651/136A, Praha 8, tel.: , fax:

3 Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře Kap Kardiol 2011; 3 (3): REDAKČNÍ RADA Předseda Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Členové Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Praha, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Otto Herber, praktický lékař, Kralupy nad Vltavou, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., vedoucí vědecký pracovník Kardiocentrum, FN v Motole, Praha Vydavatel: Obsah Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu M. Haluzík Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v ČR I. Karen, O. Herber Léčba hypertenze u pacientů s diabetem R. Cífková Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba R. Češka Gravidita a diabetes mellitus K. Andělová Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení J. Škrha Na Moráni 5, Praha 2 IČ: Tel.: ; fax: e mail: mt@tribune Periodicita: vychází 4 ročně Šéfredaktorka: Bc. Jitka Štěrbová sterbova@tribune.cz Redakce: Mgr. Dagmar Lipovská Grafická úprava a zlom: Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil 2011 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí ro vána ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo vání v jaké koli formě či jakýmkoli způ so bem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná zory autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy uveřej ňo vaných příspěvků. Registrováno pod číslem MK ČR E ISSN Podpořeno edukačními granty společností Vydáno v Praze dne Kasuistiky Roux en Y gastrický bypass v léčbě obezity a metabolického syndromu Z. Stránská Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy E. Chytilová Z historie Příchod vína do Čech a na Moravu M. Šamánek, Z. Urbanová Z literatury: Náhlá smrt u sportovců /105/ Riziko ischemické choroby srdeční může snížit i malá tělesná zátěž /120/ Na obálce tohoto čísla Nahoře: Obraz kalcifikované konstriktivní perikarditidy na RTG snímku v přední šikmé projekci. Mohutné perikardiální kalcifikace obkružují srdce v oblasti síňokomorového žlábku. Dole: Obtížné operační odlučování kalcifikovaného krunýře perikardu. Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D., Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

4 Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu Martin Haluzík III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN Prevalence diabetes mellitus 2. typu se v současné době zvyšuje prakticky ve všech vyspělých zemích světa, a tak se s tímto onemocněním setkávají stále častěji lékaři všech specializací. Nedávno ukončené studie ukazují, že nejzásadnějším faktorem ovlivňujícím dlouhodobou prognózu a výskyt komplikací u diabetiků je včasná diagnostika diabetu a jeho intenzivní a účinná léčba bezprostředně po diagnóze. Neméně důležitá je také diagnostika a léčba dalších onemocnění, která se u pacientů s diabetem 2. typu často objevují především obezity, arteriální hypertenze, dyslipidémie a protrombotického stavu. Hlavním cílem léčby jak diabetu, tak i dalších přidružených onemocnění je snížení nejen mikrovaskulárních komplikací, ale především komplikací kardiovaskulárních, které jsou hlavní příčinou mortality diabetiků 2. typu. V tomto sdělení se věnujeme epidemiologii a zásadám diagnostiky a léčby diabetu 2. typu. Zvláštní pozornost bude věnována definici rizikových skupin populace, u kterých by měl být aktivně prováděn screening diabetu. Popsána budou režimová a léčebná opatření u pacientů s diabetem 2. typu se zaměřením na moderní léčebné přístupy definované v aktualizovaných léčebných standardech. (Kap Kardiol 2011; 3: 82 88) KLÍČOVÁ SLOVA diabetes mellitus diagnostika léčba perorální antidiabetika inzulin kardiovaskulární komplikace Definice a epidemiologie diabetu Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných hyperglykémií vznikající v důsledku defektů inzulinové sekrece, poruchy účinku inzulinu v cílových tkáních, nebo kombinace obojího (definice Americké diabetologické asociace, 2008). Dlouhodobě zvýšená glykémie může vést u diabetiků k poškození, dysfunkci až úplnému selhání řady orgánů, zejména poškození zraku, ledvin, nervů a krevních cév. Zásadním faktorem zvyšujícím význam diabetu a možnosti jeho prevence a léčby je jeho vysoká a trvale vzrůstající prevalence v populaci většiny vyspělých zemí světa, nově i výrazný vzestup v nejlidnatějších rozvojových zemích typu Indie nebo Číny. Vysoký výskyt obezity v české populaci a stále se zhoršující životní styl přispívá i ke vzrůstajícímu počtu pacientů s diabetem. Podle epidemiologických údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR bylo v České republice k hlášeno celkem diabetiků, z nichž (91,8 %) bylo klasifikováno jako diabetici 2. typu. Zbývající část pacientů připadá na diabetes mellitus 1. typu, respektive další méně frekventní typy diabetu (gestační diabetes, diabetes typu MODY, diabetes při onemocněních pankreatu a další). Znamená to, že diabetes 2. typu se rozhodujícím způsobem podílí i na problémech spojených s komplikacemi provázejícími toto onemocnění. Podle statistických údajů došlo v průběhu posledních let ke zdvojnásobení počtu registrovaných diabetiků v České republice. Navíc lze předpokládat, že značná část pacientů s diabetes mellitus 2. typu zůstává poměrně dlouho nediagnostikována a skutečný počet diabetiků 2. typu v populaci je minimálně o čtvrtinu vyšší, než ukazují statistiky. Základní rozdělení typů diabetu je uvedeno v tabulce 1. Diabetes mellitus 1. a 2. typu se pochopitelně liší svým mechanismem vzniku i dlouhodobým průběhem a vývojem. Diabetes mellitus 1. typu se vyznačuje zánikem β buněk pankreatu probíhajícím různou rychlostí a vedoucím k absolutnímu nedostatku inzulinu. Pro poruchu je typická hyperglykémie a sklon ke ketoacidóze. Jediným možným léčebným přístupem je podávání inzulinu, optimálně v režimu napodobujícím jeho fyziologickou sekreci. 82 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(3)

5 Tab. 1 Klasifikace diabetu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Ostatní specifické typy diabetu Gestační diabetes mellitus Diabetes mellitus 2. typu je charakterizován kombinací porušené sekrece inzulinu a jeho působení v cílových tkáních (tzv. inzulinová rezistence), přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný. Nezbytným předpokladem vzniku diabetu 2. typu je přítomnost obou poruch, na kterých se podílejí jak faktory genetické, tak i faktory zevního prostředí (přejídání, nezdravá strava, nízká fyzická aktivita apod.). Diabetes mellitus 2. typu je obvykle součástí tzv. metabolického syndromu, který se vyznačuje přítomností dalších abnormalit, jako dyslipidémie, arteriální hypertenze, centrální obezity (nahromadění nitrobřišního viscerálního tuku), endoteliální dysfunkce a protrombotického stavu. Kombinace těchto poruch velmi významně zvyšuje kardiovaskulární riziko diabetiků. Kardiovaskulární komplikace jsou pak nejčastější příčinou mortality i morbidity pacientů s diabetem. Z hlediska kvality života i prognózy diabetika je neméně důležitá i prevence mikrovaskulárních diabetických komplikací, tedy diabetické nefropatie, diabetické neuropatie a diabetické retinopatie. Diagnostika diabetu, klinické projevy Typický klinický obraz rozvinutého diabetu zahrnuje žízeň, polyurii, polydipsii a s nimi spojenou vystupňovanou únavu. Nechutenství či hmotnostní úbytek mohou, ale nemusejí být přítomny. Mohou se vyskytovat i poruchy visu, zejména pocit neostrého či rozmazaného vidění. Tyto klinické projevy se typicky vyskytují u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, u kterých je glykémie obvykle natolik vysoká, že klinické projevy jsou výrazné a sám pacient si jich relativně brzy povšimne. Naopak vzestup glykémie u diabetiků 2. typu je velmi často pozvolný. Tento typ diabetu se navíc často vyskytuje u starších pacientů s řadou dalších onemocnění a obtíží. Mnohdy tak může být diagnóza diabetu 2. typu učiněna relativně pozdě, kdy už mohou být přítomny i jeho některé chronické komplikace. Obecně tedy platí, že glykémie by měla být změřena při jakémkoli zhoršení zdravotního stavu, jehož etiologie není jasná. Mírná hyperglykémie se může projevovat velmi nespecificky zvýšenou únavou, větší kazivostí zubů, recidivujícími infekcemi urogenitálního traktu apod. V některých případech je dokonce diabetik 2. typu diagnostikován až na základě doporučení oftalmologa při zjištění očních komplikací diabetu či neurologa při přítomnosti diabetické neuropatie. Obecně lze říci, že u řady pacientů je diabetes mellitus 2. typu diagnostikován se zpožděním řady měsíců i let, a ti tak mohou přicházet s již přítomnými chronickými diabetickými komplikacemi. Vlastní diagnostická kritéria diabetu se v posledních letech nezměnila. O diagnóze diabetu svědčí (podle standardů ČDS aktualizovaných v roce 2011, a) přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykémií 11,0 mmol/l mmol l mmol l a následně glykémií v žilní plazmě nalačno 7,0 mmol/l (stačí jedno stanovení); b) přítomnost glykémie v žilní plazmě nalačno 7 mmol/l po 8hodinovém lačnění (i při nepřítomnosti klinických projevů) ověřit alespoň dvakrát; c) glykémie ve 120. minutě ogtt > 11,0 mmol/l. Od stanovení diagnózy diabetu je vhodná konsiliární spolupráce praktického lékaře s diabetologem. V případě, že se vyskytnou pochybnosti o typu diabetu a o volbě správné terapie (zejména inzulinu), doporučuje se ponechat vedení na diabetologovi. V diferenciální diagnostice je zapotřebí případně vyloučit jiná onemocnění, která mohou být provázena diabetem. Americká diabetologická asociace ve svých nejnovějších doporučeních v letošním roce již umožňuje použít hodnotu glykovaného hemoglobinu jako metodu pro diagnostiku diabetu. Hodnota glykovaného hemoglobinu 4,8 % je již diagnostickou hranicí pro diabetes. Rozmezí hodnot glykovaného hemoglobinu 3,9 4,7 % je již považováno za prediabetes, tedy ekvivalent zvýšené glykémie nalačno či poruchy glukózové tolerance. Výbor České diabetologické společnosti v tomto smyslu zatím diagnostická kritéria neupravoval, a tak stále platí výhradně výše uvedená diagnostika založená na měření glykémie v žilní plazmě. Pokud se naměřená glykémie pohybuje v hraničních hodnotách definovaných jako glykémie nalačno 5,6 6,9 mmol/l, resp. glykémie dvě hodiny po podání glukózy při ogtt 7,8 11 mmol/l, hovoříme v prvním případě o zvýšené glykémii nalačno (IFG impaired fasting glucose) a ve druhém o poruše glukózové tolerance (IGT impaired glucose tolerance). Diagnóza diabetu by pak měla být potvrzena nebo vyloučena provedením orálního glukózového tolerančního testu (ogtt). Při ogtt se měří glykémie v plazmě žilní krve nalačno a dvě hodiny po vypití 75 g glukózy. Je li glykémie nalačno 7 mmol/l, je diagnóza diabetu potvrzena a v ogtt již není nutno pokračovat. Je li hodnota nalačno < 7,0 mmol/l, rozhoduje glykémie dvě hodiny po vypití roztoku 75 g glukózy. Dle výsledku pak klasifikujeme vyšetřovanou osobu jako nediabetika (glykémie < 7,8 mmol/l), pacienta s porušenou glukózovou tolerancí ( 7,8 mmol/l až < 11,1 mmol/l) nebo pacienta s diabetem (glykémie 11,1 mmol/l). Screening diabetu Z důvodu včasné diagnostiky diabetu a prevence chronic kých diabetických komplikací je vhodné u definovaných skupin pacientů provádět aktivní diabetický screening. Ke screeningu diabetu se používá měření glykémie v plné kapilární krvi nebo žilní plazmě. Tento M. Haluzík Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu 83

6 screening by měl být prováděn u následujících skupin pacientů: jednou za dva roky (u nerizikových jedinců starších než 40 let jako součást preventivních prohlídek), jednou ročně u osob se zvýšeným rizikem (s kardiovaskulární příhodou v anamnéze, s diabetes mellitus v rodinné anamnéze, u osob starších než 40 let, obézních, osob s arteriální hypertenzí, dyslipidémií či hyperlipoproteinémií, při výskytu poruchy glukózové tolerance v anamnéze, s gestačním diabetem či po porodu plodu o hmotnosti > 4 kg). Dle platné vyhlášky 3/2010 Sb. je nicméně zatím preventivní vyšetření glykémie u dospělých od věku 40 let hrazeno ze zdravotního pojištění jednou za dva roky), okamžitě u osob se zjevnými příznaky (viz výše). Při nové diagnóze diabetu je také nutno provést komplexnější vyšetření pacienta, které je určeno především k odhalení přidružených onemocnění a případných dlouhodobých komplikací diabetu (viz tabulku 2). Principy léčby diabetu 2. typu Léčba hyperglykémie je u pacienta s diabetes mellitus 2. typu součástí komplexní léčby zahrnující rovněž terapii hypertenze, dyslipidémie, obezity a případných dalších přidružených onemocnění. Ve standardech České diabetologické společnosti se poukazuje na to, že cílem léčby je dosáhnout cílových hodnot glykémií jakýmkoli způsobem, ideálně při nepřítomnosti závažných hypoglykémií a bez hmotnostních přírůstků (optimálně s hmotnostním úbytkem). Velké dlouhodobé studie dokončené v několika posledních letech ukazují, že časná léčba, při které se podaří dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetu co nejdříve po jeho diagnóze, vede k poklesu dlouhodobých makrovaskulárních komplikací, přičemž nejúčinnějším přístupem byla v těchto studiích časná léčba metforminem. Snížení výskytu kardiovaskulárních komplikací přetrvávalo v rámci největší provedené britské studie UKPDS i déle než deset let po jejím ukončení, kdy se již kompenzace diabetu v původně intenzivněji léčené skupině neliší od kompenzace v původně méně intenzivně léčené skupině. Tyto výsledky vedly k formulaci hypotézy o tzv. glykemické paměti, tedy přetrvávání dlouhodobých kardioprotektivních účinků těsné kompenzace diabetu bezprostředně po diagnóze. Praktické zásady léčby diabetes mellitus 2. typu Režimová a dietní opatření Dlouhodobě uspokojivou kompenzaci diabetes mellitus 2. typu lze dosáhnout pouze, pokud pacient spolupracuje a dodržuje základní režimová a dietní opatření. Tab. 2 Vyšetření při zjištění diagnózy diabetu Anamnéza Symptomy nemoci Rizikové faktory aterosklerózy (kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinémie, včetně rodinné anamnézy) Dietní návyky, stav výživy Fyzická aktivita Podrobnosti v dosavadní terapii (s ohledem na možné ovlivnění glykémie) Přítomnost jiných onemocnění ve vztahu ke komplikacím diabetu (oči, srdce, cévy, ledviny, nervový systém) Frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací Psychosociální a ekonomické faktory ovlivňující léčbu Rodinná anamnéza diabetu a dalších endokrinních onemocnění Gestační anamnéza (hmotnost dětí, narození mrtvého dítěte apod.) Choroby, u nichž může být diabetes sekundárním onemocněním Fyzikální vyšetření Výška, hmotnost, BMI (podíl hmotnosti v kg a druhé mocniny výšky v metrech), obvod pasu (v cm) Krevní tlak Vyšetření srdce, posouzení tepové frekvence Vyšetření kůže Vyšetření štítné žlázy Vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin Oftalmologické vyšetření (oční pozadí) Orientační neurologické vyšetření dolních končetin Neurologické vyšetření (individuálně) Laboratorní vyšetření Glykémie nalačno a postprandiálně (znalost obou se doporučuje) Lipidy (celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triglyceridy) Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin, kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT, Glykovaný hemoglobin (HbA 1c ), V moči: cukr, bílkovina, ketony semikvantitativně, močový sediment, kultivační vyšetření (dle nálezu v močovém sedimentu) C peptid (individuálně při nejistém rozlišení diabetu 1. a 2. typu). Tyreotropní hormon při podezření na tyreopatii Další vyšetření Elektrokardiografie Zdroj: Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost, Většina pacientů s diabetes mellitus 2. typu má nadváhu nebo je obézní. Tito pacienti by měli dodržovat mírnou redukční dietu s výrazným omezením rychle uvolnitelných sacharidů a vyloučením nápojů slazených cukrem či kalorickými sladidly. Vylučujeme tedy zejména bílé pečivo a všechny sladkosti a kromě sladkých nápojů také pivo. Důležitou součástí dietních opatření je 84 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(3)

7 u pacientů s arteriální hypertenzí omezení soli v dietě (< 6 g denně). U pacientů s dyslipidémií by měl být snížen příjem nasycených živočišných tuků a zvýšen příjem polynenasycených mastných kyselin (zejména ω 3 mastných kyselin), což lze nejlépe dosáhnout zvýšenou konzumací mořských ryb. Optimální je pravidelné zapisování jídelníčku pacientem a jeho pravidelná kontrola lékařem nebo sestrou. Pacientům je vhodné hned zpočátku objasnit některé přetrvávající mýty o diabetické dietě zejména názor, že diabetik musí za všech okolností pravidelně svačit včetně požití druhé večeře. Je jistě výhodné, pokud pacient konzumuje potravu častěji v malých dávkách, nutnost svačin se však týká prakticky výhradně pacientů léčených humánními či premixovanými inzuliny (zde jsou svačiny prevencí hypoglykémie). Pacienta rovněž poučíme o nevhodnosti tzv. diapotravin. Tyto potraviny sice obvykle neobsahují sacharózu, ale mnohdy jsou jejich součástí jiné kaloricky podobně bohaté sacharidy a navíc mají často vyšší energetický obsah v důsledku vyššího obsahu tuků. Pro obézní diabetiky 2. typu jsou tak podstatně vhodnější tzv. light výrobky se sníženým obsahem energie i tuků. Důležitou součástí režimových opatření u diabetu 2. typu je pravidelná fyzická aktivita. Za nejvhodnější je považováno cvičení aerobního typu (běh, plavání, jízda na kole, aerobic a podobně) v trvání alespoň 30 minut nejméně čtyřikrát týdně. Ukazuje se, že u diabetiků přetrvávají pozitivní účinky fyzické aktivity na zlepšení inzulinové senzitivity kratší dobu než u nediabetiků. Pravidelnost (cvičení nejméně obden) je tedy pro pozitivní metabolické účinky zásadní. V praxi se zejména u starších pacientů často spokojíme s jakýmkoli zvýšením fyzické aktivity. Nejpřirozenější a pro řadu pacientů nejpřijatelnější je pravidelná chůze. U diabetiků 2. typu je velmi důležité zanechání kouření, které významně snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Farmakoterapie diabetu 2. typu Zásadní změnou oproti dříve používanému schématu léčby je fakt, že tzv. léčba diabetes mellitus 2. typu dietou již není ve světle výše uvedených poznatků považována za dostačující. Pacientovi s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu by měl být jako lék první volby podán metformin, pokud nejsou přítomny kontraindikace nebo pokud stav pacienta či jeho glykémie nevyžaduje okamžité zahájení léčby inzulinem. Metformin je po inzulinu prakticky nejúčinnějším antidiabetickým léčivem, jehož hlavním mechanismem účinku je zvýšení inzulinové senzitivity, zejména v játrech. Účinně tedy snižuje zejména glykémii nalačno, méně také glykémii po jídle. Vede k poklesu koncentrace glykovaného hemoglobinu o 1 2 % v závislosti na výchozí hodnotě. Navíc má celou řadu dalších pozitivních účinků včetně hmotnostní neutrality či jejího mírného snížení a velmi pravděpodobných protinádorových účinků. Další výhodou metforminu je, že vzhledem ke svému mechanismu účinku nemůže vyvolat hypoglykémii. Podle doporučení Americké diabetologické asociace z roku 2011 by měli být metforminem léčeni i pacienti s poruchou glukózové tolerance či zvýšenou glykémií nalačno, pokud jsou u nich přítomny další rizikové faktory (obezita, dyslipidémie, pozitivní anamnéza diabetu). V České republice toto doporučení zatím neplatí. Nicméně metformin u těchto pacientů mnohdy podáváme, protože přechod ze stadia prediabetu do stadia diabetu splňujícího kritéria pro léčbu metforminem je u velké většiny těchto pacientů stejně otázkou relativně krátkého času. Zatím však chybějí jednoznačné důkazy ze studií, zda tento přístup může dále snížit výskyt kardiovaskulárních komplikací. Před začátkem podání metforminu bychom měli vždy znát jaterní a renální funkce pacienta a vyloučit všechny potenciální kontraindikace podání tohoto léčiva. Mezi kontraindikace metforminu patří podle Souhrnu údajů o přípravku (SPC) přecitlivělost na složky přípravku, ketoacidóza, jaterní či renální dysfunkce, akutní stavy, které mohou výrazněji ovlivnit funkci ledvin (dehydratace, těžké infekce, šok, intravenózní podání jodových kontrastních látek), dále všechny stavy, které mohou vyvolat tkáňovou hypoxii, jako je srdeční selhání, respirační selhání či chronická respirační insuficience, akutní infarkt myokardu, šok, akutní intoxikace alkoholem apod. V praxi jsou nejčastějšími nežádoucími účinky metforminu projevy gastrointestinální intolerance (bolesti břicha, nadýmání, průjem apod.). U většiny pacientů začínáme proto nejnižší dávkou metforminu (500 mg denně), kterou pacient užívá s jídlem. Při dobré toleranci dávku zhruba po týdnu zvyšujeme na mg. V případě gastrointestinální intolerance metforminu může pomoci snížení dávky, užívání metforminu během jídla, popř. nahrazení běžné formy formou s prodlouženým uvolňováním. Obecně platí, že není li kompenzace diabetu uspokojivá, měla by být dávka metforminu postupně zvyšována podle tolerance až do dosažení optimální kompenzace. Podle standardů České diabetologické společnosti chronická udržovací dávka obvykle nepřekračuje mg denně a maximální doporučovaná dávka je mg denně. U srdečního selhání ukončíme podávání metforminu obvykle u nemocných se stadiem NYHA III IV (dušnost při běžných životních úkonech). U pacientů s hraničními stavy NYHA II III metformin obvykle ponecháváme, avšak pacienta důrazně poučíme o nutnosti vysazení metforminu při výraznějším zhoršení dušnosti. Dále by mělo být ukončeno podávání metforminu 48 hodin před chirurgickým výkonem a 48 hodin před plánovaným podáním jodové kontrastní látky. Znovu by měl být podán nejdříve 48 hodin po podání kontrastní látky, resp. až po laboratorní kontrole renálních funkcí po operaci. Renální insuficience jako kontraindikace podávání metforminu se v SPC nezměnila, přestože některé práce poukazují na fakt, že spojitost metforminu s rizikem M. Haluzík Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu 85

8 laktátové acidózy je u pacientů s lehčí renální insuficiencí dosti sporná. Zde je uvedeno, že metformin je kontraindikován u pacientů s koncentrací kreatininu > 135 µmol/l u mužů, respektive 110 µmol/l u žen. V doporučeních České diabetologické společnosti aktualizovaných v letošním roce jsou kontraindikace nově specifikovány podle hodnoty egf (odhadovaná glomerulární filtrace vypočítaná pomocí rovnice vypracované na podkladě studie Modification of Diet in Chronic Renal Disease sledující rychlost progrese chronického renálního selhání). Jde o podstatně racionálnější přístup než vyšetření prosté sérové koncentrace kreatininu, protože uvedený výpočet lépe koreluje s renální funkcí. Nově je tedy v doporučeních České diabetologické společnosti uvedeno, že metformin je kontraindikován při těžké renální insuficienci (egf < 0,5 ml/s). Pro běžnou klinickou praxi je rozumné nepodávat metformin při poklesu egf pod 1 ml s. ml s. ml/s. Chronické srdeční selhání je nově indikací k podávání metforminu s výjimkou NYHA III a IV. Podmínkou je však kontrola renálních funkcí a egf > 0,5 ml/s. Častým dotazem ze strany pacientů (i lékařů) je podávání metforminu v souvislosti s konzumací alkoholu. Jednoznačně platí, že abúzus alkoholu je kontraindikací podávání metforminu mimo jiné proto, že alkohol sám o sobě zvyšuje riziko laktátové acidózy. Konzumace malého množství alkoholu (cca 2 3 dl vína nebo ekvivalentního množství jiného alkoholického nápoje) prakticky žádná významnější rizika ve vztahu k podávání metforminu nepřináší a pacientům ji obvykle striktně nezakazujeme. Často zmiňovaný nežádoucí účinek metforminu je laktátová acidóza. Tato komplikace je naštěstí v praxi extrémně vzácná a vyskytuje se prakticky pouze u pacientů s těžkou tkáňovou hypoxií jiné etiologie. Pokud monoterapie metforminem nevede k dosažení požadované kompenzace (hodnoty HbA 1c < 5,3 %), je třeba zvolit jednu z variant kombinační terapie perorálními antidiabetiky nebo i inzulinem. Hodnota HbA 1c kolem 5,3 % je tedy obvyklou hranicí, kdy se reviduje léčba, zvyšují dávky antidiabetik nebo se upravuje jejich kombinace včetně inzulinu. Zde připadá v úvahu celá řada možností od nové inkretinové léčby, přes pioglitazon, inzulin až v praxi nadále nejpoužívanější deriváty sulfonylurey. Zatím neexistují žádné dostatečně přesvědčivé důkazy o tom, že by určitý lék druhé volby do kombinace s metforminem byl z hlediska ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality účinnější než jiný. Z patofyziologického hlediska se zdá, že optimální by mohla být kombinace s tzv. inkretinovou léčbou, tedy gliptiny (sitagliptinem, vildagliptinem, saxagliptinem) a především s agonisty GLP 1 (exenatidem, liraglutidem). Výhodou této léčby je minimální výskyt hypoglykémií, neutrální vliv na hmotnost (gliptiny) či její snížení (agonisté GLP 1) a pravděpodobný ochranný vliv na β buňky pankreatu a předpokládané ochranné účinky proti kardiovaskulárním komplikacím. Studie zaměřené na potvrzení ochranného vlivu inkretinové léčby na kardiovaskulární komplikace v současné době probíhají. Preskripce inkretinové léčby je v současné době omezena na diabetology (agonisté GLP 1), případně diabetology či internisty (gliptiny) a je nutno (zejména u agonistů GLP 1) dodržet preskripční omezení. Inkretinová léčba je také relativně nákladná. Pro pacienta však může být při podávání agonistů GLP 1 výhodou zejména snížení tělesné hmotnosti a krevního tlaku a také fakt, že gliptiny ani agonisté GLP 1 prakticky nevyvolávají hypoglykémie. V praxi jsou jako lék druhé volby do kombinace s metforminem stále nejčastěji používány deriváty sulfonylurey. Dnes bychom již prakticky výhradně měli předepisovat pouze moderní přípravky s malým rizikem hypoglykémie a relativně malým vzestupem hmotnosti, tedy glimepirid a gliclazid. Na rozdíl od metforminu bychom zde neměli překračovat střední dávky obou přípravků (3 mg denně v případě glimepiridu, resp. 60 mg denně v případě gliclazidu MR). Pacienta bychom při užívání těchto látek měli vždy poučit o riziku a příznacích hypoglykémie a v případě jejího opakovaného výskytu dávku derivátu sulfonylurey snížit, popř. ho úplně vysadit. Podávání vysokých dávek starších přípravků (zejména glibenclamidu) vede k výraznějšímu zvýšení hmotnosti a vyššímu riziku hypoglykémií a zejména u starších pacientů je dnes již naprosto nevhodné. Další léčiva, která mohou být podána při neuspokojivé kompenzaci při monoterapii metforminem, jsou glinidy, inhibitory α glukosidázy, pioglitazon a inzulin. Inhibitory α glukosidázy mají velmi časté nežádoucí gastrointestinální účinky a většina pacientů je dlouhodobě netoleruje. Glinidy nemají žádné významnější výhody proti moderním derivátům sulfonylurey a nevýhodou je nutnost podávání několikrát denně. Pioglitazon je velmi účinným léčivem, které snižuje inzulinovou rezistenci, je však nutno pečlivě dodržet kontraindikace, zejména přítomnost srdečního selhání, a také mít na paměti, že plná účinnost tohoto léku nastupuje na rozdíl od jiných antidiabetik až po 3 6 měsících podávání. Nejúčinnější léčebnou možností i u diabetiků 2. typu je podání inzulinu. Nevýhodou je však nutnost častějšího selfmonitoringu, injekční aplikace, vzestup hmotnosti a nebezpečí hypoglykémie. Indikace k podávání inzulinu u diabetiků 2. typu jsou uvedeny v tabulce 3. Tab. 3 Indikace k zahájení inzulinoterapie u diabetes mellitus 2. typu Selhání perorálních antidiabetik (případně nedosažení optimální kompenzace nemoci při kombinované léčbě perorálními antidiabetiky, případně při monoterapii perorálními antidiabetiky) Alergie na perorální antidiabetika Akutní stres (úraz, operace, kritické onemocnění) Těhotenství Přítomnost některých chronických komplikací diabetu Těžší renální nebo jaterní insuficience či jiné kontraindikace perorálních antidiabetik 86 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(3)

9 Léčba přidružených onemocnění Z hlediska ovlivnění kardiovaskulárních komplikací i například diabetické nefropatie je zcela zásadní léčba arteriální hypertenze a diabetické dyslipidémie. Obojí vede také k významnému snížení kardiovaskulární mortality i morbidity. Z metabolického hlediska jsou u obézního diabetika 2. typu antihypertenzivy první volby látky ze skupiny blokující systém renin angiotensin aldosteron, tedy inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) nebo blokátory receptoru AT 1 pro angiotensin II (sartany). Nejvíce důkazů z velkých klinických studií mají inhibitory ACE, především ramipril (obvyklá dávka 5 10 mg) a v poněkud menší míře perindopril a další. Při intoleranci inhibitorů ACE jsou indikovány sartany. Z hlediska kombinační léčby, která je velmi často nutná, je optimální kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů. Řada ostatních antihypertenziv (např. beta blokátory nebo diuretika) má mírně negativní metabolické účinky, proto je u obézních diabetiků podáváme až do trojnásobných a vícenásobných kombinací, popř. z jiných indikací (ischemická choroba srdeční, stav po infarktu myokardu v případě beta blokátorů). Nadějným antihypertenzivem s velmi dobrými účinky jak na krevní tlak, tak na snížení proteinurie je přímý inhibitor reninu aliskiren, který je obvykle podáván v kombinaci s inhibitory ACE nebo sartany. Cílová hodnota krevního tlaku je u diabetiků 130/80 mm Hg. Výrazné snížení krevního tlaku do zcela normálních hodnot se ve velkých metaanalýzách ukázalo pro některé pacienty jako nevýhodné. Lékem volby u diabetické dyslipidémie jsou statiny, které prokazatelně snižují kardiovaskulární mortalitu i komplikace. Vzhledem k vysokému kardiovaskulárnímu riziku by statinem měla být léčena většina diabetiků 2. typu (cíle léčby viz tabulku 4). Nejčastěji podávaným statinem je v současné době atorvastatin (obvyklá dávka 20 mg denně), nejúčinnější látkou z této skupiny pak rosuvastatin. U fibrátů nebyl ve studiích prokázán přímý vliv na makrovaskulární komplikace, v rozsáhlé studii FIELD však jejich podávání vedlo ke snížení výskytu některých mikrovaskulárních komplikací. Jejich podávání má smysl u pacientů s výraznější hypertriglyceridémií. U řady pacientů je nutno podávat kombinace statinu s fibrátem. Další kombinační možností s výraznějším účinkem na pokles LDL cholesterolu je podávání kyseliny nikotinové (u nás přípravek obsahující kyselinu nikotinovou a laropiprant) v kombinaci se statinem. Paušální podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 mg denně v primární prevenci ischemické choroby srdeční a dalších kardiovaskulárních komplikací nelze zejména u žen s diabetes mellitus 2. typu považovat za jednoznačně prokázané. U diabetiků i diabetiček s vysokým rizikem je toto podávání podle standardů i v primární prevenci na místě. Cíle léčby, sledování diabetika 2. typu Cílem léčby diabetu 2. typu je podle posledního doporučení České diabetologické asociace dosáhnout cílových hodnot glykémií jakýmkoli způsobem, ideálně při nepřítomnosti závažných hypoglykémií a bez hmotnostních Tab. 4 Cíle léčby nemocného s diabetem Ukazatel Požadovaná hodnota Glykovaný hemoglobin HbA 1c (%) < 4,5* (< 6,0) Glykémie v žilní plazmě nalačno/před jídlem (mmol/l) 6,0 (< 7,0) Hodnoty glykémie v plné kapilární krvi (selfmonitoring) nalačno/před jídlem (mmol/l) 4,0 6,0 (< 8,0) postprandiální (mmol/l) 5,0 7,5 (< 9,0) Krevní tlak (mm Hg) 130/80 při proteinurii > 1 g/24 h u diabetu 2. typu či mikroalbuminurii u diabetu 1. typu < 125/75 Krevní lipidy celkový cholesterol (mmol/l) LDL cholesterol (mmol/l) HDL cholesterol (mmol/l): muži/ženy triglyceridy (mmol/l) Body mass index*** < 27 < 4,5 < 2,5** > 1/ > 1,2 < 1,7 Obvod pasu: ženy (cm)/muži (cm) < 80/< 94 Celková dávka inzulinu/24 hodin/kg hmotnosti (IU) < 0, 6 * Podle IFCC < 4 %. ** U diabetiků po kardiovaskulární příhodě koncentrace LDL cholesterolu < 2,0 mmol/l. *** U nemocných s nadváhou a obezitou je cílem redukce hmotnosti o 5 10 % a následně ji udržet. V závorce jsou uvedeny doporučené hodnoty pro diabetiky s vysokým kardiovaskulárním rizikem, ale tyto cílové hodnoty je vhodné většinou stanovit individuálně. Upraveno podle Společných doporučení českých odborných společností pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Zdroj: Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost, M. Haluzík Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu 87

10 přírůstků (případně s hmotnostním úbytkem). Léčba by měla být razantní, s kontrolou koncentrací glykovaného hemoglobinu každé tři měsíce, a opakovanou revizí režimových opatření, dokud není dosaženo hodnoty glykovaného hemoglobinu < 4,5 % u osob s nízkým rizikem nežádoucích příhod (tj. bez závažných přidružených chorob a zejména u krátce trvajícího diabetu), u osob s přidruženými závažnými chorobami, u nichž hypoglykémie zvyšují riziko komplikací, postačuje cílová hodnota HbA 1c < 6,0 %. Po dosažení cílových hodnot HbA 1c je minimální frekvence kontrol jedenkrát za šest měsíců. K osobám s nízkým rizikem řadíme pacienty s krátce trvajícím diabetem, bez cévních změn a s hodnotami glykovaného hemoglobinu do cca 7,0 %. Cíle léčby by měly být vždy stanoveny individuálně. Z hlediska nežádoucích účinků ovlivňujících prognózu diabetika se obáváme zejména hypoglykémií. Ty mohou být obzvláště škodlivé u pacientů s dlouholetou anamnézou neuspokojivě kompenzovaného diabetu. Spolupráce praktického lékaře a diabetologa Zásadní úloha praktického lékaře spočívá především ve včasné diagnostice diabetes mellitus 2. typu a přidružených onemocnění a v co nejrychlejším podání adekvátní léčby, což je u velké většiny diabetiků 2. typu metformin. Velmi důležitá je však také dobrá spolupráce s diabetologem tedy odeslání pacienta ke konzultaci, popř. předání do péče diabetologa, pokud není kompenzace optimální (glykovaný hemoglobin opakovaně > 6 %). Prakticky všechny provedené studie ukazují, že dlouhodobou prognózu diabetika 2. typu nejvíce ovlivňuje, jak časně je diabetes mellitus diagnostikován a jak těsně je kompenzován v prvních pěti letech po diagnóze. Při úrovni dnešních znalostí lze tak považovat za nejčastější chyby v primární péči léčbu diabetu 2. typu pouze dietou, podávání derivátů sulfonylurey či jiných léčiv namísto metforminu jako léku první volby, podceňování významu režimových opatření a opakované edukace a neúměrné oddalování předání pacienta do péče diabetologa při neuspokojivé kompenzaci. Řadu přípravků (například inkretinových léčiv) může zatím předepisovat pouze diabetolog a pacient může z jejich časného užívání mnohdy velmi profitovat. Perspektivy léčby diabetu a některé nové přístupy Kromě probíhajícího vývoje celé řady nových lékových skupin přicházejí v poslední době na trh stále další léky ze skupiny gliptinů a agonistů GLP 1. Zdá se velmi pravděpodobné, že inkretinová léčba se bude postupně zařazovat do terapie stále časnějších stadií diabetu. Velmi účinným léčebným přístupem obézních diabetiků 2. typu je bariatrická chirurgie, tedy operační léčba obezity. Některé typy operací, zejména tzv. malabsorpční vylučující část tenkého střeva z kontaktu s potravou, zlepšují kompenzaci diabetu, popř. vedou k jeho úplnému vymizení nejen díky snížení hmotnosti, ale i přímými metabolickými účinky, jejichž přesný mechanismus zatím ještě není do detailu objasněn. Je nicméně možné, že právě objasnění tohoto mechanismu by mohlo vést k vytvoření nových účinných farmak k léčbě diabetu 2. typu, obezity a jejich chronických komplikací. Podpořeno výzkumným záměrem MZO VFN LITERATURA 1. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Diabetes mellitus; Česká diabetologická společnost. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu aktualizace 2011; 3. Fried M, et al. Bariatrická a metabolická chirurgie. Nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011; 266 s. 4. Hainer V, et al. Základy klinické obezitologie. 2. vyd. Praha: Grada, 2011; 422 s. 5. Haluzík M, et al. Praktická léčba diabetu. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009; 361 s. 6. Kasalický M, et al. Chirurgická léčba obezity. 1. vyd. Praha, 2011;118 s. 7. Pelikánová T, Bartoš V, et al. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, Perušičová J, et al. Diabetes mellitus 2. typu. 1. vyd. Praha: Geum, 2011; 582 s. 9. Svačina Š, et al. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008; 384 s. 10. Škrha J, et al. Diabetologie. Praha: Galén, Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. Od promoce v roce 1994 pracuje (kromě tříletého pobytu ve Spojených státech amerických v letech ) na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Klinicky se zabývá diabetologií a obezitologií, výzkumně pak mechanismy vzniku inzulinové rezistence a jejich ovlivněním, dále výzkumem endokrinní funkce tukové tkáně a gastrointestinálního traktu. ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, Praha 2, e mail: mhalu@lf1.cuni.cz 88 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(3)

11 Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v ČR Igor Karen, Otto Herber* Praktický lékař Benátky nad Jizerou, * praktický lékař Kralupy nad Vltavou SOUHRN Diabetologie je dnes jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů medicíny. Na základě závěrů klinických epidemiologických studií se neustále objevují nové poznatky ve farmakologii nebo terapii tohoto onemocnění. Např. inkretiny byly před pěti lety novinkou a nyní je již prakticky běžně používají lékaři, kteří standardně pacienty s DM léčí. Přehodnocují se guidelines diagnostiky, léčby a dispenzarizace diabetiků. Týká se to cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA 1c ) nebo zařazování dalších skupin PAD do kombinací k metforminu a zejména preference perorálních inkretinů jinak označovaných jako DPP 4 (saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin). Přínos pro pacienta výrazně stoupá při včasné indikaci těchto preparátů vhodných do kombinace se základním kamenem terapie, tj. metforminem. S ohledem na nárůst počtu pacientů s diabetem vzniká požadavek, aby se rozšířila kompetence všeobecných praktických lékařů a léčba diabetu byla po všech stránkách zahájena co nejdříve u co největšího počtu pacientů. V současnosti dochází k průlomu v systému péče o pacienty s DM, a to v tom smyslu, že od mohou v ČR všeobecní praktičtí lékaři tyto pacienty léčit. Tomu předcházela několikaletá tvorba doporučených postupů a jednání se zdravotními pojišťovnami, jejichž výsledky akcentují celospolečenskou potřebu intervence u této rizikové populace. (Kap Kardiol 2011; 3: 89 91) KLÍČOVÁ SLOVA diabetes mellitus 2. typu doporučený postup dispenzarizace kód pro dispenzarizaci glykovaný hemoglobin algoritmus terapie Obecně známý fakt, že incidence i prevalence diabetu v populaci narůstá, vedl v roce 2009 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP ke koncepci doporučených postupů pro jeho léčbu. Jde o mezioborově konsensuální text, který vznikl ve spolupráci s Českou diabetologickou společností ČLS JEP. Od roku 2010 mohou totiž v České republice léčit pacienty s DM 2. typu i všeobecní praktičtí lékaři. Posílení kompetencí praktického lékaře je přirozenou reakcí na tlak v primární péči způsobený nárůstem pacientů s diabetem a jeho komplikacemi. Meziročně v ČR s touto diagnózou přibude kolem až pacientů. V současné době je u nás registrováno asi 7 8 % diabetiků z celkové populace a asi 2 % nejsou diagnostikována. 1 Doporučené postupy péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů jsou v plném rozsahu k dispozici na V mezidobí od jejich vydání v roce 2009 došlo mezi zástupci odborných společností a zdravotních pojišťoven k definici vykazování této péče. V rámci prezentace problematiky diabetu, které je toto číslo Kapitol z kardiologie pro praktické lékaře věnováno, jsme považovali za vhodné uvést praktické informace současně s klinickými. 1. V ordinacích VPL je možné od léčit pacienty s nekomplikovaným DM. Pro úhradu od zdravotních pojišťoven je nutné nasmlouvat kód 01201: péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem, který není v pravidelné péči diabetologa a je dispenzarizován u PL. Frekvenčně je výkon omezen à 3 měsíce Čas výkonu 30 minut Dále je nutno současně vykázat i kód dispenzarizovaného pacienta Při každé kontrole pacienta s DM musí být nepodkročitelně vyšetřeny následující parametry: hmotnost, výška, BMI, TK, puls, glykémie nalačno či postprandiální a v neposlední řadě aspekce dolních končetin. Vše musí být zdokumentováno. Doporučujeme vést Průkazku diabetika se zapisováním všech sledovaných parametrů včetně terapie, kontrol apod. I. Karen, O. Herber Péče o pacienty s diabetes mellitus 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v České republice 89

12 Nedílnou součástí komplexního přístupu je léčba všech přidružených onemocnění včetně preskripce. 2. Od byl vyhláškou MZ ČR seznam výkonů vydán kód 01445: stanovení glykovaného hemoglobinu (HbA 1c ) v ambulanci lékařem, který dispenzarizuje pacienta s DM. Frekvenčně je výkon omezen à 3 měsíce do kompenzace hodnot HbA 1c, dále již jedenkrát za 6 měsíců dle doporučených postupů. CAVE: při velkých odběrech u dispenzarizovaného pacienta s DM je nutno poslat i glykovaný hemoglobin do spádové laboratoře k vyšetření. K tomuto vyšetření pro nasmlouvání výkonu se zdravotní pojišťovnou nutně potřebujeme doložit následující podklady: přístrojové vybavení k analýze HbA 1c. Nezáleží na tom, zda lékař přístroj vlastní, nebo ho má pronajatý. Certifikát o zaškolení obsluhujícího personálu tohoto přístroje a Prohlášení o shodě. Oba tyto dokumenty se získají od výrobce přístroje. Certifikát o absolvování školení ohledně klinické interpretace výsledků HbA 1c. Existuje shoda mezi VZP, Českou diabetologickou společností a SVL, že toto lze splnit absolvováním kursu v IPVZ, na seminářích Sdružení praktických lékařů nebo na seminářích Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, či na lékařských fakultách. Jde o běžnou seminární edukaci. Zaškolení event. v budoucnu proběhne formou e learningové lekce. Smlouvu o zařazení do SEKK systému externí kontroly kvality. Protože je při vyšetření glykovaného hemoglobinu nutno dodržet postup, uvádíme na tomto místě přehledný popis obsluhy ambulantního přístroje: Výkon zahajujeme odběrem žilní či kapilární krve. Pomocí mikropipety se vloží vyšetřovaný vzorek do automatizovaného přístroje. Ve velmi krátké době dojde k vyhodnocení. Výsledek HbA 1c se zobrazí na displeji přístroje. Výkon končí vyhodnocením výsledku a zápisem do zdravotnické dokumentace pacienta. V rámci praktického přehledu uvádíme i podmínky nasmlouvání i pro další odbornosti: 101 interna, 103 diabetologie, 104 endokrinologie v péči o diabetika 3. Od byl vyhláškou MZ ČR seznam výkonů upraven kód 01441: stanovení glukózy glukometrem jak nalačno, tak i postprandiálně lékařem v ambulanci. Frekvenčně je výkon závislý na kompenzaci DM, a proto ho lze vykazovat až do kompenzace diabetu. Dále můžeme tento kód použít jen při podezření na dekompenzaci či subkompenzaci DM. Čas výkonu: 2 minuty CAVE: při velkých odběrech u dispenzarizovaného pacienta s DM je nutno poslat i glykémii do spádové laboratoře k vyšetření. Doporučený postup při léčbě diabetu Tento postup vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR po dohodě se zástupci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a České diabetologické společnosti ČLS JEP. Popisuje správný algoritmus dispenzarizací, konzultací a předávání pojištěnců s diagnózou DM 2. typu z ordinací registrujících všeobecných praktických lékařů do diabetologických ordinací. Tento materiál byl uveřejněn ve Věstníku MZ 2010, částka 8, ze dne U pojištěnce s diagnózou diabetes mellitus rozhoduje o dispenzarizaci v souladu s 31 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, výhradně jeho registrující lékař, jímž je všeobecný praktický lékař a který také odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče. Pojištěnec může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Má li diabetolog pojištěnce převzít do dispenzarizace, musí všeobecný praktický lékař před odesláním pojištěnce vyplnit tiskopis 06k (Poukaz na vyšetření/ošetření) nebo výměnný list, kde uvede důvod pro předání do péče tedy že jde o dispenzarizaci. Dispenzarizace probíhá v souladu s vyhláškou č. 386/2007 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních Náplň dispenzární prohlídky: Doporučení klinických a laboratorních vyšetření u diabetiků 2. typu při ambulantních kontrolách 2 Glykémie HbA 1c Krevní tlak Sérové lipidy Hmotnost či BMI Na, K, Cl, kreatinin, kys. močová TSH Moč chem. + sed. Mikroalbuminurie/ proteinurie Moč bakteriologicky Inspekce dolních končetin Oční vyšetření Interní vyšetření* provádí dispenzarizující lékař EKG Orientační neurologické vyšetření každá kontrola 1 za 3 měsíce do kompenzace DM, dále 1 za 6 měsíců každá kontrola 1 za 6 měsíců při léčbě, 1 za 2 roky při normálních hodnotách každá kontrola 1 ročně při podezření na tyreopatii 1 za rok 1 za rok (při pozitivitě ještě 2 opakovat) 1 za 6 měsíců každá kontrola 1 za rok 1 za rok 1 za rok 1 za rok * Interní vyšetření zaměřené na postižení velkých cév a známky ischemické choroby srdeční, dolních končetin a CNS (cílená anamnéza a objektivní vyšetření včetně poslechu krkavic, stehenních tepen a palpace periferních tepen). 90 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(3)

13 prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře, s tím, že dispenzární prohlídky se provádějí v takovém časovém rozmezí, jaké vyžaduje zdravotní stav pojištěnce, nejméně však jedenkrát ročně. Dispenzarizující lékař kromě klinického vyšetření vykazuje také výkon číslo (prohlídka dispenzarizované osoby). Správný postup dispenzarizace je následující (viz algoritmus): Nově diagnostikovaného pacienta, jde li o non DM 2. typu, všeobecný praktický lékař, u něhož je pojištěnec registrován, předá k dispenzarizaci do diabetologické ordinace. U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a bez přidružených komplikací zahajuje terapii všeobecný praktický lékař, u něhož je pojištěnec registrován, a dispenzarizuje jej. V případě, že má pacient za 6 měsíců HbA 1c > 5,3 %, odesílá jej ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace, pokud to jeho zdravotní stav vyžaduje. V případě, že má pojištěnec i za 12 měsíců HbA 1c > 5,3 %, odesílá jej PL ke konzultaci nebo dispenzarizaci ohledně komplexní terapie do diabetologické ordinace. V případě dispenzarizace v diabetologické ordinaci je nutnou a nedílnou součástí komplexní terapie všech přidružených komorbidit. U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou mikroangiopatickou kompli kací by měl být zdravotní stav konzultován s diabetologem, kterému může být pojištěnec též předán do dispenzarizace, z důvodu zahájení a stratifikace terapie. Obdobně se postupuje v případě, kdy se u pacientů s již léčeným DM 2. typu vyskytne mikroangiopatická komplikace. V případě dispenzarizace v diabetologické ordinaci je nutnou a nedílnou součástí komplexní terapie všech komorbidit. U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se současně prokázanou makroangiopatickou komplikací, ale s HbA 1c < 5,3 % provádí dispenzarizaci všeobecný praktický lékař. V případě symptomatického onemocnění ve smyslu makroangiopatických onemocnění a HbA 1c > 5,3 % je pacient odesílán ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace, kde probíhá komplexní terapie včetně léčby komorbidit. Pacienti s DM 2. typu léčení déle než 15 let, kteří mají HbA 1c < 6,0 %, mohou být ponecháni v dispenzarizaci všeobecných praktických lékařů, u nichž jsou registrováni. PRAKTICKÝ LÉKAŘ Nově diagnostikovaný diabetes mellitus a) Diabetes mellitus bez mikroangiopatických a makroangiopatických komplikací Za 6 měsíců HbA 1c < 5,3 % Zůstává HbA 1c < 5,3 % b) Diabetes mellitus 2. typu s mikroangiopatickou komplikací Nově diagnostikovaný Ke konzultaci diabetes mellitus 2. typu či dispenzarizaci c) Diabetes mellitus 2. typu s makroangiopatickou komplikací (pacient vyšetřen, diagnóza byla/nebyla stanovena) Není diagnóza ICHS, CMP nebo ICHDK HbA 1c < 5,3 % Není diagnóza ICHS, CMP nebo ICHDK HbA 1c < 6,0 % U PRAKTICKÉHO LÉKAŘE DM 2. typu Zahájena léčba Chronická léčba Algoritmus diagnostiky diabetu 2. typu 2 Za 6 měsíců HbA 1c > 5,3 % Ke konzultaci 2 za sebou HbA 1c > 5,3 % Ke konzultaci či dispenzarizaci Ke konzultaci Chronicky léčení diabetici či dispenzarizaci Při stanovení diagnózy diabetes mellitus 2. typu nebo délka diabetu do 15 let Léčený diabetik 2. typu déle než 15 let non DM 2. typu Diagnóza ICHS, CMP nebo ICHDK, HbA 1c > 5,3 % Ke konzultaci či dispenzarizaci Diagnóza ICHS, CMP nebo ICHDK, HbA 1c > 6,0 % Ke konzultaci či dispenzarizaci U všech pacientů je třeba postupovat individuálně v souladu s jejich zdravotním stavem a preferencemi při respektování práva na vlastní volbu ošetřujícího lékaře. DM diabetes mellitus, CMP cévní mozková příhoda, HbA 1c glykovaný hemoglobin A 1c, ICHDK ische mická choroba dolních končetin, ICHS ischemická choroba srdeční Pacienti s DM 2. typu léčení déle než 15 let, kteří mají HbA 1c > 6,0 %, by měli být odesláni ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace, kde bude probíhat léčení DM včetně léčby komorbidit. DIABETOLOG LITERATURA 1. Lášticová M. Diabetik v ordinaci praktického lékaře. Med pro Praxi 2011;8(2): Karen I, et al. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Diabetes mellitus. Praha: SVL ČLS JEP, 2009 ( MUDr. Igor Karen, praktický lékař pro dospělé, koordinátor a spoluautor doporučených postupů, odborný garant pro diabetologii SVL ČLS JEP. MUDr. Otto Herber, praktický lékař pro dospělé, Kralupy nad Vltavou ADRESA PRO KORESPONDENCI MUDr. Igor Karen tř. Osvoboz. polit. vězňů 241, Benátky nad Jizerou, e mail: igor.karen@seznam.cz I. Karen, O. Herber Péče o pacienty s diabetes mellitus 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v České republice 91

14 Léčba hypertenze u pacientů s diabetem Renata Cífková 1,2 1 Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTNsP, Praha 2 II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN Pro diabetiky má zásadní význam razantní snížení krevního tlaku. Léčba hypertenze má být vždy iniciována u diabetiků s krevním tlakem 140/90 mm Hg. Léčbu hypertenze u pacientů s vysokým normálním krevním tlakem lze doporučit, pokud je přítomna mikroalbuminurie. Ve světle současných poznatků lze tedy doporučit cílovou hodnotu systolického krevního tlaku v rozmezí mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici tohoto rozmezí. Pokud se cílových hodnot krevního tlaku nedosáhne režimovými opatřeními, je indikována farmakoterapie. Většina pacientů potřebuje k dosažení cílových hodnot kombinaci antihypertenziv, jejíž součástí by měly být inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II. Součástí komplexní terapie je intenzivní ovlivňování ostatních rizikových faktorů, zejména koncentrace lipidů. Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové není v současné době doporučována diabetikům bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění. (Kap Kardiol 2011; 3: 92 96) KLÍČOVÁ SLOVA cílová hodnota krevního tlaku mikroalbuminurie nefroprotekce inhibitory ACE blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II diuretika beta blokátory blokátory kalciových kanálů hypolipidemika antiagregační léčba Diabetes mellitus je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění u obou pohlaví. American Heart Association uznala již v roce 1999 vysoké riziko diabetu a prohlásila diabetiky za osoby se stejným absolutním rizikem koronární příhody jako osoby bez diabetu s prokázanou ischemickou chorobou srdeční. 1 Stejný přístup byl uplatněn i v našich společných doporučeních Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku 2 a Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. 3 Riziko je vyšší u žen, u nichž přítomnost diabetu eliminuje jejich nižší náchylnost ke kardiovas kulárním chorobám. Hypertenze se vyskytuje cca 1,5 2krát častěji u diabetiků než u nediabetické populace. Prevalence hypertenze i diabetu výrazně stoupá s věkem, neboť s věkem stoupá i zastoupení tukové tkáně, zejména viscerálního tuku, a u většiny osob značně klesá i fyzická aktivita. Přítomnost hypertenze u diabetiků významně zvyšuje riziko kardio vaskulárních komplikací. Výskyt hypertenze u diabetes mellitus 1. a 2. typu Výskyt a přirozený průběh hypertenze se výrazně liší podle typu diabetu. Diabetes mellitus 1. typu je provázen výskytem hypertenze pouze tehdy, objeví li se nefropatie. To znamená, že v době, kdy je diabetes 1. typu diagnostikován, je krevní tlak obvykle normální a pohybuje se v rozmezí normálních hodnot i dalších 5 10 let. Naproti tomu prevalence hypertenze u diabetiků 2. typu i v nepřítomnosti mikroalbuminurie je velmi vysoká (71 %) a výrazně stoupá až na 90 %, objeví li se mikroalbuminurie. Vzestup krevního tlaku u diabetiků 2. typu souvisí s obezitou, sníženou fyzickou aktivitou a stárnutím. Velmi často se vyskytuje izolovaná systolická hypertenze. Diabetes mellitus 2. typu a hypertenze jsou také velmi často provázeny inzulinovou rezistencí (metabolický syndrom, jehož součástí je dále dyslipidémie a obezita). Současný výskyt hypertenze a diabetu (1. a 2. typu) významně zvyšuje riziko cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční (ICHS), srdečního selhání a ischemické choroby dolních končetin, a v důsledku toho i riziko úmrtí. Mikroalbuminurie je časnou známkou renálního postižení i indikátorem zvýšeného kardiovaskulárního rizika. Hypertenze také akceleruje rozvoj diabetické retinopatie. Hodnoty krevního tlaku při léčbě významně ovlivňují prognózu diabetiků. Progresivní snižování ledvinných funkcí u diabetiků s hypertenzí, zvláště při současně přítomné proteinurii, může být zpomaleno léčbou hypertenze. Inhibitory ACE zpomalily snižování renálních funkcí a riziko dialýzy u normotenzních 92 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(3)

15 diabetiků 1. typu s proteinurií. 4 Léčba inhibitory ACE u normotenzních diabetiků 1. typu dokázala zpomalit i progresi retinopatie. Většina diabetiků umírá na makrovaskulární komplikace a nepřítomnost hypertenze je spojena s lepším dlouhodobým přežíváním. Léčebné cíle Základním cílem léčby hypertenze je snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. To vyžaduje kromě snížení krevního tlaku i agresivní ovlivnění všech reverzibilních rizikových faktorů, jako je kouření, dyslipidémie a diabetes mellitus, a odpovídající léčbu v případě poškození cílových orgánů nebo přítomnosti manifestních kardiovaskulárních či renálních onemocnění. Současná doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro léčbu arteriální hypertenze 5 uvádějí při stanovení celkového kardiovaskulárního rizika diabetes mellitus jako samostatné kritérium, jehož přítomnost je spojena s vysokým kardiovaskulárním rizikem, a to již v rozmezí hodnot vysokého normálního krevního tlaku ( /85 89 mm Hg). Agresivní snížení krevního tlaku má u diabetiků zásadní význam. Studie HOT nalezla u diabetiků s cílovým dia stolickým tlakem < 80 mm Hg poloviční výskyt velkých kardiovaskulárních příhod ve srovnání se skupinou s cí lovým diastolickým krevním tlakem < 90 mm Hg (obr. 1). 6 Tento nález je i v souladu se studií UKPDS, která rovněž prokázala menší výskyt makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací u diabetiků s intenzivněji léčenou hypertenzí. 7 Studie UKPDS také prokázala, že diabetici mají větší prospěch z léčby hypertenze než z ovlivňování glykémie. Poslední americká 8 a evropská doporučení se shodují v hodnotě cí lového krevního tlaku u diabetiků < 130/80 mm Hg. U pacientů s proteinurií > 1 g/den je žádoucí dosažení ještě nižších hodnot krevního tlaku. Evropská společnost pro hypertenzi uveřejnila v roce 2009 své stanovisko týkající se přehodnocení některých aspektů léčby arteriální hypertenze. 9 V případě diabetu je v tomto dokumentu konstatováno, že chybějí Kardiovaskulární příhody/ 1000 paciento-roků mm Hg 85 mm Hg Cílový diastolický TK Obr. 1 Výsledky studie HOT u diabetiků p pro trend < 0, mm Hg důkazy pro zahajování antihypertenzní léčby u pacientů s vysokým normálním krevním tlakem. Léčba hypertenze má být vždy iniciována u diabetiků s krevním tlakem 140/90 mm Hg. Léčbu hypertenze u pacientů s vysokým normálním krevním tlakem lze doporučit, pokud je přítomna mikroalbuminurie, kterou může antihypertenzní léčba příznivě ovlivnit. Rovněž tradičně doporučovaná cílová hodnota krevního tlaku < 130/80 mm Hg není podložena důkazy z velkých klinických studií, a uvedených cílových hodnot nebylo ve většině těchto studií dosaženo. Nedávno byla dokončena studie ACCORD BP (Action to Control Cardio vascular Risk in Diabetes Blood Pressure), 10 ve které byli pacienti s diabetem 2. typu náhodným způsobem zařazeni do skupiny s cílovou hodnotou systolického krevního tlaku < 120 mm Hg (intenzivní léčba), nebo do skupiny standardně léčené s cílem dosáhnout systolického krevního tlaku < 140 mm Hg. Intenzivní léčba hypertenze nebyla provázena výraznějším snížením sledovaných kardiovaskulárních příhod. Závažné nežádoucí účinky v souvislosti s antihypertenzní léčbou se naopak vyskytovaly častěji ve skupině intenzivně léčené. Ve světle současných poznatků lze tedy doporučit cílovou hodnotu systolického krevního tlaku v rozmezí mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici tohoto rozmezí. Přesná cílová hodnota krevního tlaku však zatím nebyla definována. Nefarmakologická léčba Základem léčby hypertenze při diabetu jsou režimová opatření, která lze doporučit všem diabetikům 2. typu bez ohledu na výši krevního tlaku. Důsledně prováděná režimová opatření mohou vést k normalizaci hodnot krevního tlaku u diabetiků s vysokým normálním tlakem (systolický krevní tlak mm Hg nebo diastolický krevní tlak mm Hg) nebo s hypertenzí 1. stupně (systolický krevní tlak mm Hg nebo diastolický krevní tlak mm Hg). U pacientů léčených antihypertenzivy režimová opatření přispívají k lepší kontrole hypertenze, event. ke snížení dávek či počtu antihypertenziv. Redukce hmotnosti účinně snižuje krevní tlak, zlepšuje kompenzaci diabetu a dyslipidémie. I menší hmotnostní úbytek (4 8 kg) příznivě ovlivňuje krevní tlak a zlepšuje metabolické parametry. Pokud se týká výživových doporučení, strava by měla obsahovat méně než 30 % celkové kalorické hodnoty ve formě tuků, dostatek komplexních sacharidů, snížený obsah soli (< 5 g/den) a dostatek ovoce a zeleniny. Množství alkoholu by nemělo přesahovat 30 g u mužů a 20 g u žen za den. Pacientům se sedavým způsobem života by měla být doporučena pravidelná aerobní fyzická aktivita (např. chůze, jogging, plavání) 3 4krát týdně po dobu min. Relativně nízký stupeň fyzické aktivity může snížit systolický krevní tlak o 4 8 mm Hg. Pacientům s hypertenzí a diabetem by se mělo důrazně doporučit, aby nekouřili! R. Cífková Léčba hypertenze u pacientů s diabetem 93

16 Farmakoterapie Naprostá většina diabetiků s hypertenzí potřebuje k dosažení cílových hodnot krevního tlaku kombinaci antihypertenziv, je možno použít všechny účinné a dobře tolerované látky. Metaanalýza velkých klinických studií u diabetiků (BP Lowering Trialists Collaboration, 2005) ukazuje, že všechny základní skupiny antihypertenziv zabraňují vzniku kardiovaskulárních komplikací, a lze je tedy doporučit pro léčbu. Pokud jsou v kombinaci použity menší dávky dvou léčiv, je menší pravděpodobnost nežádoucích účinků. Blokátor systému renin angiotensin by měl být vždy součástí kombinace vzhledem k jeho výjimečnému nefroprotektivnímu účinku. Praktický návod pro kombinaci antihypertenziv je uveden na obrázku 2. Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru receptorů AT 1 pro angiotensin II (AT 1 blokátoru) není standardně doporučována, protože nebylo prokázáno další snížení kardiovaskulárního rizika, a naopak tato duální blokáda systému renin angiotensin byla spojena s vyšším výskytem nežádoucích účinků, zejména renálních komplikací. Studie ADVANCE 11 prokázala, že rutinní podání fixní kombinace perindoprilu (2 4 mg denně) a indapamidu (0,625 1,25 mg denně) diabetikům 2. typu snižuje riziko úmrtí, mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací o 9 %. Rozdíly v hodnotách krevního tlaku mezi aktivně léčenou a placebovou skupinou činily 5,4/2,2 mm Hg. Studie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension), do které bylo zařazeno 60 % diabetiků, ukázala, že fixní kombinace benazeprilu a amlodipinu byla spojena s výrazně větším snížením rizika kardiovaskulárních příhod ve srovnání s fixní kombinací benazeprilu a hydrochlorothiazidu. 12 Význam blokády systému renin angiotensin aldosteron Nefroprotektivita u diabetiků 2. typu byla nejprve prokázána pro inhibitory ACE, blokátory kalciových Inhibitor ACE nebo AT 1 blokátor + thiazidové diuretikum (kličková diuretika v případě snížení renálních funkcí nebo při přítomnosti periferních edémů) nebo dlouhodobě působící blokátor kalciových kanálů (ze skupiny dihydropyridinů nebo ostatní) + alfa blokátor nebo beta blokátor + centrálně působící látky nebo spironolakton Obr. 2 Algoritmus léčby hypertenze u pacientů s diabetem kanálů nebo jejich kombinaci, později pro AT 1 blokátory (sartany). Studie HOPE prokázala výrazný přínos léčby ramiprilem u diabetiků. Ravidova studie ukázala, že diabetici s proteinurií i při normálních hodnotách krevního tlaku výrazně profitují z dlouhodobé léčby enalaprilem. Blokáda systému renin angiotensin aldosteron má zásadní význam v léčbě hypertenze u diabetiků se zvlášť vysokým kardiovaskulárním rizikem. Ve studii LIFE, která zahrnula hypertoniky s hypertrofií levé komory, byla u podskupiny diabetiků prokázána větší účinnost losartanu (ve srovnání s atenololem) na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Výsledky studie BENEDICT dokumentují větší účinnost inhibitoru ACE než blokátoru kalciových kanálů v prevenci nebo zpomalení progrese mikroalbuminurie u hypertoniků s diabetem. Byla publikována řada studií, které nalezly nižší incidenci diabetu u hypertoniků léčených novějšími antihypertenzivy (nejčastěji inhibitory ACE nebo AT 1 blokátory, event. blokátory kalciových kanálů) ve srovnání s placebem nebo s konvenční léčbou, nejčastěji představovanou diuretiky nebo beta blokátory, případně v kombinaci (tab. 1). Některé studie také prokázaly, že léčba hypertenze inhibitory ACE nebo AT 1 blokátory snižuje riziko fibrilace síní, zejména u pacientů po infarktu myokardu a se srdečním selháním, popř. u pacientů s EKG hypertrofií levé komory. Diuretika Podávání malých dávek thiazidových diuretik (tj. 12,5 25 mg hydrochloro thiazidu či chlorthalidonu) je spojeno pouze s určitým malým rizikem metabolických odchylek (zásah do metabolismu sacharidů, lipidů, hypokalémie, hypomagnezémie). Studie SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) prokázala, že diabetici s izolovanou systolickou hypertenzí léčení chlorthalidonem (v dávce 12,5 25 mg denně) měli prospěch z léčby dokonce více než hypertonici bez diabetu. V neposlední řadě thiazidová diuretika výrazně potencují účinek inhibitorů ACE. Nethiazidová chlorosulfamoylová diuretika (metipamid, indapamid) nezasahují do lipidového ani sacharidového metabolismu a lze je s výhodou rovněž použít u diabetiků. Beta blokátory Beta blokátory jsou látky s prokázanou kardioprotektivitou. Kardioselektivní beta blokátory jsou lékem volby u diabetiků s ICHS, kteří z této léčby profitují dokonce více než nediabetici. Beta blokátory mají sice určité negativní metabolické účinky, mohou maskovat hypoglykémii, a u osob s ICHDK mohou zhoršit klaudikace tím, že snižují periferní průtok. Beta blokátory mohou maskovat některé příznaky hypoglykémie, jako jsou palpitace, tremor a anxieta. Naproti tomu pocení, jako další symptom hypoglykémie, může 94 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(3)

17 Tab. 1 Přehled účinku lékových skupin na riziko incidence diabetes mellitus Studie Léčba Trvání (roky) Relativní riziko p Inhibitory ACE nebo AT 1 blokátory vs. placebo CHARM AT 1 blokátory vs. placebo 3,1 0,78 0,02 HOPE Inhibitory ACE vs. placebo 4,5 0,66 < 0,001 PEACE Inhibitory ACE vs. placebo 4,8 0,83 0,01 SCOPE Inhibitory ACE vs. placebo (konvenční léčba) 3,7 0,81 0,09 SOLVD Inhibitory ACE vs. placebo 2,9 0,26 < 0,0001 Inhibitory ACE nebo AT 1 blokátory vs. konvenční léčba ALLHAT Inhibitory ACE vs. diuretikum 4 0,70 < 0,001 ALPINE AT 1 blokátory vs. diuretikum 1 0,13 0,30 CAPPP Inhibitory ACE vs. beta blokátor/diuretikum 6,1 0,86 0,39 LIFE AT 1 blokátor vs. beta blokátor 4,8 0,75 < 0,001 STOP 2 Inhibitory ACE vs. beta blokátor/diuretikum 4 0,96 0,77 Blokátory kalciových kanálů vs. konvenční léčba ALLHAT Blokátor kalciových kanálů vs. diuretikum 4 0,84 0,04 INSIGHT Blokátor kalciových kanálů vs. diuretikum 3 0,77 0,02 INVEST Blokátor kalciových kanálů vs. beta blokátor 2,7 0,85 0,004 NORDIL Blokátor kalciových kanálů vs. beta blokátor/diuretikum 4,5 0,87 0,14 STOP 2 Blokátor kalciových kanálů vs. beta blokátor/diuretikum 4 0,97 0,83 ASCOT Blokátor kalciových kanálů vs. beta blokátor/diuretikum 5,5 0,70 0,001 Inhibitory ACE nebo AT 1 blokátory vs. blokátory kalciových kanálů STOP 2 Inhibitory ACE vs. blokátor kalciových kanálů 4 0,98 0,91 VALUE AT 1 blokátor vs. blokátor kalciových kanálů 4,2 0,77 < 0,0001 Převzato od: Nilsson et al. J Hypertens 2006;24: být dokonce zvýrazněno. Hypoglykémie se vyskytuje velmi vzácně u nemocných s diabetem 2. typu. Může se vyskytovat u některých diabetiků 1. typu. Maskování hypoglykémie je však méně časté u kardioselektivních beta blokátorů. Inzulinová rezistence a hyperglykémie jsou potenciální nežádoucí účinky, které jsou uváděny v souvislosti s podáváním beta blokátorů. V dříve citované studii UKPDS nebyl rozdíl v koncentracích HbA 1c mezi atenololovou a captoprilovou větví po devíti letech sledování. Beta blokátory navozují mírné zvýšení sérové koncentrace triglyceridů a snížení HDL cholesterolu. Tyto negativní vlastnosti jsou opět více vyjádřeny u neselektivních beta blokátorů. Postavení beta blokátorů jako jedné z pěti základních skupin antihypertenziv pro iniciaci léčby hypertenze se v posledních letech výrazně oslabilo. Kromě výsledků studie LIFE a ASCOT k tomu přispělo i několik metaanalýz, které ukázaly, že beta blokátory nebyly schopny účinně zabránit komplikacím hypertenze, zejména cévním mozkovým příhodám. Přes všechny tyto výhrady by beta blokátory rozhodně neměly být odpírány diabetikům s manifestní ischemickou chorobou srdeční. Mohou být kontraindikovány u některých velmi labilních diabetiků 1. typu. Podle současných evropských doporučení jsou beta blokátory indikovány u všech diabetiků s akutními koronárními syndromy. 13 Blokátory kalciového kanálu Blokátory kalciového kanálu jsou výhodné díky své metabolické neutralitě, v kombinaci s inhibitory ACE dokonce zlepšují inzulinovou senzitivitu. Obavy z vyšší kardiovaskulární morbidity a mortality při podávání blokátorů kalciových kanálů u diabetiků zcela rozptýlily studie SYST EUR a INSIGHT. Studie INVEST prokázala, že u hypertoniků s ICHS je léčba založená na kombinaci verapamilu SR a trandolaprilu srovnatelná s léčbou kombinující atenolol a hydro chlorothiazid. Kardiovaskulární morbidita a mortalita byla srovnatelná v obou léčených skupinách i u diabetiků. Alfa blokátory Z metabolického hlediska jsou pro léčbu hypertenze u diabetiků velmi výhodné alfa blokátory, neboť jsou buď metabolicky neutrální, nebo je jejich účinek dokonce pozitivní. Postavení doxazosinu bylo silně otřeseno předčasným ukončením doxazosinové (9 067 pacientů) a chlorthalidonové větve ( pacientů) studie ALLHAT, do které bylo celkem zařazeno hypertoniků. Na základě výsledků studie ALLHAT není doxazosin doporučován v monoterapii jako antihypertenzivum prvé linie, rozhodně by neměl být podáván nemocným R. Cífková Léčba hypertenze u pacientů s diabetem 95

18 s manifestním nebo latentním srdečním selháním. I nadále je doxazosin indikován při benigní hypertrofii prostaty. Zůstává však velmi užitečným lékem v kombinaci antihypertenziv, zejména jako čtvrtý nebo pátý lék do kombinace u nemocných se závažnou nebo rezistentní hypertenzí. Hypolipidemická a protidestičková léčba Hlavním cílem léčby hypertenze u diabetiků je snížení kardiovaskulárních komplikací. Součástí komplexního přístupu k těmto vysoce rizikovým nemocným je protidestičková a hypolipidemická léčba. Podle našich současných doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze 14 by statiny měly být podávány hypertonikům s manifestní ICHS, ICHDK, po proběhlé CMP nebo TIA a diabetikům (všem diabetikům 2. typu, diabetikům 1. typu s mikroalbuminurií), u kterých není nefarmakologickou léčbou dosaženo cílové hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l. Protidestičková terapie (zejména kyselinou acetylsalicylovou v nízkých dávkách) je vhodná u pacientů s již prodělanou kardiovaskulární příhodou (pokud u nich nehrozí zvýšené riziko krvácivých komplikací), neboť bylo prokázáno, že snižuje riziko cévní mozkové příhody a infarktu myokardu. Podávání nízkých dávek zejména kyseliny acetylsalicylové je u hypertoniků vhodné zahájit až po dosažení uspokojivé kontroly krevního tlaku. Postavení protidestičkové léčby u osob bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění bylo v poslední době výrazně oslabeno. Byl prokázán častý výskyt nežádoucích účinků, zejména závažného velkého krvácení. Metaanalýza 157 studií diabetiků bez manifestního LITERATURA 1. A Joint Editorial Statement by the American Diabetes Association; the National Heart, Lung, and Blood Institute; the Juvenile Diabetes Foundation International; the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; and the American Heart Association. Circulation 1999; 100: Cífková R, členové společné pracovní skupiny. Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Cor Vasa 2000;42:K225 K Cífková R, členové společné pracovní skupiny. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Cor Vasa 2005;47(Suppl): Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the Collaborative Study Group. The effect of angiotensin converting enzyme inhibitors on diabetic nephropa thy. N Engl J Med 1993;329: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25: Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effect of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized Trial. Lancet 1998;351: UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289: kardiovaskulárního onemocnění neprokázala jasný přínos z léčby; kyselina acetylsalicylová snižovala riziko infarktu myokardu u mužů, ale nikoli u žen. 15 Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové není v současné době doporučována u osob s diabetem bez průkazu kardiovaskulárního onemocnění. Závěr Pro diabetiky má zásadní význam razantní snížení krevního tlaku. Léčba hypertenze má být vždy iniciována u diabetiků s krevním tlakem 140/90 mm Hg. Léčbu hypertenze u pacientů s vysokým normálním krevním tlakem lze doporučit, pokud je přítomna mikroalbuminurie. Ve světle současných poznatků lze tedy doporučit cílovou hodnotu systolického krevního tlaku v rozmezí mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici tohoto rozmezí. Přesná cílová hodnota krevního tlaku však zatím nebyla definována. Pokud se cílových hodnot krevního tlaku nedosáhne režimovými opatřeními, je indikována farmakoterapie. Většina pacientů potřebuje k dosažení cílových hodnot kombinaci antihypertenziv, jejíž součástí by měly být inhibitory ACE nebo AT 1 blokátory. Součástí komplexní terapie hypertoniků s diabetem je agresivní ovlivňování ostatních rizikových faktorů, zejména lipidů. Protidestičková léčba (zejména kyselinou acetylsalicylovou v nízkých dávkách) je vhodná u pacientů s již proběhlou kardiovaskulární příhodou, pokud u nich nehrozí zvýšené riziko krvácivých komplikací. Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové není v současné době doporučována diabetikům bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění. 9. Mancia G, Laurent S, Agabiti Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27: ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362: ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370: Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, et al. for the ACCOMPLISH Investigators. Cardiovascular events in patients with diabetes and hypertension receiving renin angiotensin system blockade plus diuretic or a calcium channel blocker. J Am Coll Cardiol 2010;56: Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28: Widimský J jr., Cífková R, Špinar J. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze verze Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Cor Vasa 2008;50:K5 K De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nicolucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531. ADRESA PRO KORESPONDENCI Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence, 1. LF UK a Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Vídeňská 800, Praha 4, e mail: renata.cifkova@ftn.cz 96 KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(3)

19 Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba Richard Češka Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha SOUHRN Hyper /dyslipidémie (HLP/DLP) a diabetes mellitus 2. typu dramaticky zhoršují prognózu nemocných tím, že přinášejí extrémně vysoké kardiometabolické riziko. V obraze typické diabetické dyslipidémie dominuje především snížení koncentrace HDL cholesterolu a zvýšení triglyceridů (TG). Současná moderní léčba HLP/DLP se zaměřuje po ovlivnění LDL cholesterolu na ovlivnění HDL cholesterolu a TG. Základním terapeutickým postupem u nemocných s diabetem 2. typu a s diabetickou HLP/DLP je změna životního stylu. Z farmakologického ovlivnění diabetické dyslipidémie existuje nejvíce důkazů z intervenčních studií pro statiny. S ohledem na vyšší výskyt nežádoucích účinků by se diabetikům ani dalším nemocným s HLP neměly podávat v nejvyšší dávce. Statiny lze úspěšně kombinovat s ezetimibem, pryskyřicí a niacinem. V případě tzv. reziduálního rizika mají větší úlohu fibráty a nia cin. Ve vývoji léčby HLP/DLP je pak celá řada dalších, nových molekul. Z hlediska léčby nelze opomíjet ani metabolické účinky bariatrických výkonů. (Kap Kardiol 2011; 3: ) KLÍČOVÁ SLOVA hyperlipoproteinémie diabetická dyslipidémie HDL cholesterol metabolický syndrom niacin statiny fibráty ileální bypass Úvod Přehled o problematice hyperlipoproteinémií (HLP) či dyslipidémií (DLP) a diabetes mellitus (v tomto článku bude pojednáno převážně o diabetu 2. typu) začneme již notoricky známou pravdou. HLP/DLP a diabetes mellitus 2. typu dramaticky zhoršují prognózu nemocných tím, že přinášejí extrémně vysoké kardiometabolické riziko (často s dalšími atributy, participujícími na populárním metabolickém syndromu ). Přesto si na tomto místě dovolím menší polemiku. Nezjednodušujeme někdy až příliš, když klademe diabetes mellitus 2. typu na roveň riziku nemocných po infarktu myokardu? Podle některých dat se totiž zdá, že diabetik je v nejvyšším riziku především v situaci, kdy je diabetes komplikován dalšími atributy, dalšími rizikovými faktory. U nemocných s diabetem 2. typu, ale i s metabolickým syndromem a s centrální obezitou obvykle nacházíme typickou diabetickou dyslipidémii, v jejímž obraze dominuje především snížení HDL cholesterolu a zvýšení triglyceridů (TG). Současná moderní léčba HLP/DLP se zaměřuje po ovlivnění primárního cíle, tedy LDL cholesterolu, právě na ovlivnění HDL cholesterolu a TG. Diabetes mellitus 2. typu jako rizikový faktor a kardiovaskulární onemocnění Nechci na tomto místě provokovat kolegy diabetology svou, jistě nadnesenou, definicí diabetu, že diabetes mellitus je kardiovaskulární onemocnění (se zvýšenou hladinou cukru v krvi). Na druhé straně je třeba vždy zvažovat některá nezpochybnitelná fakta. Ostatně již Joslin v roce 1927 hovořil o vztahu diabetu, tuku a aterosklerózy. V první řadě je třeba si uvědomit, že dvě třetiny úmrtí diabetiků souvisejí s makrovaskulárními komplikacemi DM. Kardiovaskulární onemocnění, jako infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba dolních končetin, představují pro diabetika opravdu zcela zásadní hrozbu. Při pohledu z druhé strany si pak uvědomme, že DM 2. typu je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Diabetes mellitus sám ovlivňuje vznik kardiovaskulárních chorob. Důležité je však také to, že celá řada poruch či metabolických nebo zánětlivých parametrů představuje riziko jak pro vznik diabetu, tak jsou samy rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění. Napadne li někoho při R. Češka Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba 97

20 (n = 890) (n = 69) Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339: přečtení těchto řádek termín metabolický syndrom, není pravděpodobně daleko od pravdy. Nechám v této chvíli stranou akademické diskuse zabývající se existencí či neexistencí této jednotky. Důležité je to, že existuje komplexní kardiometabolické riziko, které musíme ovlivnit. Kardiovaskulární riziko je tématem celé řady více nebo méně rozsáhlých recentních přehledných i originálních článků a sdělení. Za všechny bych si dovolil citovat Haffnerův editorial ICHS u nemocných s diabetes mellitus v New England Journal of Medicine. Dovolím si jej použít jako hlavní zdroj údajů uvedených v příštích několika odstavcích. Diabetes mellitus 2. typu zvyšuje riziko ICHS dvoj až čtyřnásobně. Riziko ICHS se obecně zvyšuje mezi diabetiky více u žen než u mužů. V některých rozsáhlých epidemiologických studiích je potom absolutní incidence ICHS stejná u diabetických mužů i žen (například ve Framinghamské studii). Tyto nálezy pak vedou k názoru, že DM eliminuje protektivní vliv ženského pohlaví na vznik ICHS. Dalším důležitým nálezem u diabetiků je, že se u nich vyskytují častěji závažnější formy ICHS, jako jsou infarkt myokardu nebo náhlá smrt. Naproti tomu angina pectoris je u diabetiků relativně méně častá. Úmrtnost na infarkt myokardu je u diabetiků rovněž vyšší než u nediabetiků. Po první srdeční příhodě 50 % diabetiků umírá do jednoho roku. Polovina z nich pak umírá náhlou smrtí! Tento fakt je jedním z nejpádnějších důvodů, proč je zejména u diabetiků třeba extrémně zdůrazňovat význam primárně preventivních opatření a zabránění manifestace ICHS. U osob středního věku je totiž riziko infarktu myokardu stejné u pacientů, kteří již koronární příhodu prodělali, jako u diabetiků dosud bez manifestní ICHS (obr. 1). Nejvyšší riziko mají samozřejmě diabetici s IM (obr. 2). Tyto nálezy jsou hlavním důvodem pro to, aby nemocným s DM byla věnována v prevenci ICHS stejná pozornost jako těm, kteří již ICHS mají. Zcela se stírá rozdíl mezi primární a sekundární prevencí. Tento fakt již jako první reflektují současná doporučení odborných společností pro prevenci ICHS, která především v léčbě HLP a hypertenze volí nejagresivnější terapeutické postupy. Je totiž prokázáno, že nemocní s DM profitují Incidence fatálního nebo nefatálního IM (%) % 19 % Diabetes (bez předchozího IM) (n = 890) Osoby s předchozím IM (bez diabetu) (n = 69) Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339: Obr. 1 Riziko infarktu myokardu u diabetiků je srovnatelné s rizikem osob s infarktem myokardu v anamnéze Přežívající (%) Incidence fatálního nebo nefatálního IM (%) z hypolipidemické 5 léčby minimálně stejně jako nemocní bez 70 diabetu. 0 Ale 60 pozor, přeci Diabetes jen není vše tak Osoby jednoduché, s předchozím IMjak by se mohlo zdát na (bez první předchozího pohled! IM) (bez diabetu) 50 (n = 890) (n = 69) I když převážná většina autorů souhlasí s výše uvedenými 40 Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339: interpretacemi rizikovosti nemocných s diabetem a diabetickou 30 dyslipidémií, některé, dokonce velmi renomované 20 skupiny odborníků úplné rovnítko mezi rizikem v sekundární 10 prevenci kardiovaskulárních onemocnění a rizikem diabetika v primární prevenci nekladou. Podívejme se ND na další DMobrázek (obr. DM 3), který DM dokumentuje DM, ICHS, to, 0 že DM typu je 1 2 sice RF skutečně 3 4 RF 5 6 významným RF 7 9 RF ICHS rizikovým ne DM faktorem, ale především za Upraveno současné podle: Howard přítomnosti BV et al. Diabetes Care dalších 2006;29: rizik. Popravdě 80 je ovšem třeba uznat, že asi nikdo z nás nezná mnoho pacientů s DM 2. typu, kteří by neměli žádný další rizikový 60 faktor. Na druhé straně je to jen dalším potvrzením nezbytnosti komplexního přístupu k nemocnému a nutnosti 40 1,00 léčit všechny Nediabetici rizikové bez anamnézy faktory IM najednou. Nebo spíše neléčit jednotlivé Diabetici choroby, bez anamnézy ale IMléčit pacienta! V 20 0,95 každém případě Nediabetici je však s IM v vždy anamnéze třeba zvažovat individuální 0,90 riziko konkrétního Diabetici s IM v nemocného. anamnéze Pacient po IM bude mít 0 prognózu horší než diabetik (obr. 4) ,85 Roky Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339: Diabetická 0,80 dyslipidémie Skupina diabetiků Diabetickou 0,75 DLP Skupina můžeme pacientů s IM charakterizovat jako DLP s hyper triglyceridémií, 95 % IS nízkým HDL cholesterolem, 0, Doba od 28 dnů po indexaci (dny) 60 Hypertriglyceridémie Evans et al., BMJ 2002; 324: Nízký HDL cholesterol 40 Zvýšený apolipoprotein B 30 Malé denzní LDL částice 20 Postprandiální hyperlipidémie 10 Přežívající (%) 40 Nediabetici bez anamnézy IM Diabetici bez anamnézy IM 20 Nediabetici s IM v anamnéze Diabetici s IM v anamnéze 20 % 19 % Roky 15 Obr. 2 Diabetes mellitus jako ekvivalent sekundární prevence 10 Poměr přežití ND DM 1 2 RF Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339: DM 3 4 RF DM 5 6 RF DM 7 9 RF DM, ICHS ICHS, ne DM Upraveno podle: Howard BV et al. Diabetes Care 2006;29: Obr. 3 Ekvivalence rizika u DM záleží na přítomnosti dalších rizikových faktorů No No 98 KAPITOLY 1,00 Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 2011;3(3) 100 0,95