Diabetes mellitus současné možnosti terapie PAD a INZ. MUDr. Pavel Tománek Diabetologická ambulance Kopřivnice Ostrava,

Transkript

1 Diabetes mellitus současné možnosti terapie PAD a INZ MUDr. Pavel Tománek Diabetologická ambulance Kopřivnice Ostrava,

2 Diabetes mellitus epidemie 21.století - v ČR je pro DM léčeno 8% populace, přičemž další 2-4% jsou nediagnostikovány - v USA trpí DM 10% populace a dalších 20% má prediabetes obrovské náklady na léčbu - cílem léčby diabetiků je snížení celkové i kardiovaskulární mortality+morbidity, dobrá kvalita života a prevence ak. komplikací DM - KAŽDÝ diabetik má kardiovaskulární riziko

3 Současná stanoviska ČSD pro léčbu DM 2.typu - individualizace cílových glykémií a terapie s důrazem na její bezpečnost - základem léčby jsou dieta,cvičení a edukace - metformin je lékem 1.volby, pokud nejsou KI - alternativou je zahájení léčby kombinací 2-3 antidiabetik, ev. ihned nasadit inzulin - snaha o co nejrychlejší dosažení cílových hodnot glykémií a glyk. Hb (45 mmol/mol)

4 Dělení PAD a inzulinů - Inzulinové senzitizéry(metformin+glitazony) - Inulinová sekretagoga(deriváty SU+glinidy) - Inkretinová léčba a GLP-1 agonisté - Inhibitory SGLT-2 glukuretika - Inzuliny humánní(krátkodobá+dlouhodobá) - Inzulinová analoga(krátkodobá+dlouhodobá) - Premixované inzuliny a analoga - Kombinace INZ a GLP-1 analoga(xultophy)

5 Metformin mechanismus účinku - Lék ze skupiny inzulinových senzitizérů - Nemá stimulační efekt na sekreci inzulinu - Snižuje glukoneogenezi+glykogenolýzu - Podpora inzulinem zprostředkovaného využití glukózy ve tkáních(stejně jako inkretiny) - Má minimální riziko vzniku hypoglykémie - Lze jej podávat kdykoliv nezávisle na jídle, a to 1-3x denně, maximální dávce 3 gr/den

6 Metformin shrnutí - lék první volby pro DM 2. typu - v monoterapii nejsou hypoglykémie - možnost kombinace se všemi ostatními PAD i inzulinem, jasně vyjádřené nežádoucí účinky - mírný anorektický účinek - snížení KV rizika - snížení insulinové rezistence - snížení rizika vzniku některých karcinomů

7 Glitazony - Patří mezi inzulinové senzitizéry, tudíž snižují inzulinovou rezistenci na buněčné úrovni - Mezi zástupce patří pioglitazon a rosiglitazon - Vysoká účinnost s výraznou šancí, jak rozetnout spirálu inzulinorezistence a eskalace navyšování dávek inzulinu - CAVE:kardiální insuficince NYHA II.-IV. - Vhodné otázky na otoky DKK, dušnost a váhu

8 Deriváty sulfonylurey (SU) - Mají stimulační efekt nejen na vylučování INZ ze sekrečních granul beta-buněk pankreatu, ale také zvyšuji tvorbu endogenního INZ - Zástupci:gliclazid, glimepirid, glibenklamid a gliquidon je od nich však ústup(cave hypo-) - Podávají se typicky před jídlem(15-30 min.), maximum účinku nastupuje za 1-3 hodiny - Výhodná je kombinace s jinými PAD

9 Glinidy - Jedná se o stimulanty výroby a sekrece INZ z pankreatu, většinou razantněji působící než deriváty SU nelze je však s nimi kombinovat - Mezi zástupce patří repaglinid a nateglinid, nejsou zdaleka tak využívané jako deriváty SU - Novonorm, Dibetix, Enyglid - Vždy podávat před jídlem nejméně 15 min., výhodou je menší riziko hypoglykémií

10 Inkretiny a GLP-1 agonisté - Inkretiny jsou látky hormonální povahy,které jsou uvolňovány ze střeva na popud potravy - Patří mezi ně GLP-1(glukagon-like peptid) a GIP(gastrický inhibiční polypeptid) - Působení látek ovlivňující inkretinový systém je fyziologické,dochází k stimulaci sekrece INZ a inhibici vylučování glukagonu,zpomalení vyprázdnění žaludku a zvýšení pocitu sytosti

11 Inkretiny a GLP-1 agonisté - Používají se dvě skupiny preparátů, a to inkretinová mimetika(glp-1 agonisté Lyxumia Bydureon a Victoza) a inhibitory DPP-4-gliptiny (Januvia Galvus, Onglyza a Trajenta)i v kombinaci s metforminem(janumet, Eucreas, Jentadueto) - Možná je kombinace nejen s metforminem, ale lze je kombinovat s dalšími PAD+inzulinem - Jsou bezpečná z důvodu minima hypoglykémií

12 Inhibitory SGLT 2 glukuretika - Glifloziny jsou selektivní inhibitory kotransportéru SGLT 2 dochází k očekávané glykosurii(jardiance, Forxiga, Invokana), velmi úspěšné využití v kombinaci s metforminem - Navyšují diurezu o cca ml/den, nemá vliv na incidenci IMC a může být kombinován jak s PAD, tak s inzuliny, podávají se 1x denně - Snižují glykémii lačnou i po jídle, redukují váhu

13 Krátkodobě působící inzuliny - Používají se jak krátkodobé humánní inzuliny (Humulin R, Actrapid, Insuman Rapid), tak inzulinová analoga(humalog, Novorapid, Apidra), které se aplikují před jídlem nebo v průběhu příjmu potravy(analoga!)5-30 min. - Většinou v rámci intenzifikovaného inzulinového režmu, což znamená 3 anebo více aplikací INZ denně, výjimečně při konvenčním inzulinovém režimu

14 Dlouhodobě působící inzuliny - Dříve používané humánní dlouhodobě působící inzuliny(insulatard, Humulin N, Insuman Basal) nyní nahrazovány účinnější a současně bezpečnější variantou inzulinovými analogy (Lantus, Toujeo, Abasaglar a Levemir) - Nižší riziko hypoglykémií a zajištění vyhovující lačné glykémie jsou bonusem při aplikaci analog ve srovnání s humánními inzuliny

15 Premixované inzuliny - Mají poměr krátkodobě působící složky větinou 25-50%, adekvátní této cifře je poměr dlouhodobě působící složky a aplikuje se většinou 2x denně, výjimečně 3x denně - Často jako přechod k intenzívní inzulinové léčbě, kterou pacient v úvodu neakceptuje - Používají se jak humánní INZ(Humulin M3, Mixtard 30 HM, Insuman Comb 25), tak analoga(novomix 30, Humalog Mix 25 a 50)

16 Chirurgická léčba DM 2T poznámky k bariatrické chirurgii - Základní indikace pro použití bariatrické chirurgie:dm 2T, BMI nad 35,věk let, hubnutí pod odborným dohledem, bez KI - Před zákrokem musí pacient podstoupit vyšetření internistou a chirurgem, konzultaci s psychologem a dietní sestrou,spirometrii a gastroenterologické vyšetření, ev. ECHO - Restrikční a malabsorpční výkony

17 Další perspektivy diabetologie - Ultrakrátce působící inzuliny - Ultradlouze působící analoga inzulinu - Perorální podávání enkapsulovaného INZ - Inhalační nebo bukální INZ? - Projekt DREAM snaha o vývoj umělého pankreatu (zkombinuje měření glykémie s rozhodovacím procesem a aplikací INZ)