Zhoubné nádory prsu Incidence a mortalita v České republice (2008) abs. na C50 incidence mortalita

Transkript

1 6. KARCINOM PRSU Epidemiologie Vedle ZN kůže představuje tato skupina nejčastější malignitu u žen ve vyspělých zemích světa. Věkově specifická incidence postupně výrazně narůstá (od věkové skupiny 30-letých až do skupiny 70-letých). Zhoubné nádory prsu Incidence a mortalita v České republice (2008) ZN prsu ŽENY abs. na C50 incidence mortalita Rizikové faktory 1) silné expozice v ionizujícím záření nezhoubné onemocnění prsu (hyperplazie s atypiemi) věk prvního těhotenství (riziko stoupá s věkem prvního těhotenství) rasa (bělošky jsou postiženy častěji než afroameričanky, nejmenší riziko mají hispanky a asiatky) rodinná anamnéza (výskyt karcinomu prsu v rodině u prvostupňových pokrevních příbuzných) karcinom prsu v osobní anamnéze časný nástup menarche (před 12. rokem života) pozdní nástup menopauzy (po 50. roce života) 2) slabé antikoncepce (hlavně u žen, které jí začaly užívat před 20. rokem života) hormonální substituční léčba (hlavně kombinovaná substituce estrogen + progesteron) alkohol zvýšený příjem kalorií ve výživě nedostatek fyzické aktivity Histologie Primární karcinomy prsu modifikovaná histologická klasifikace (WHO, AFIP) /Epiteliální maligní nádory prsu/ I. Neinvazivní ca in situ : 1. Lobulární ca in situ - LCIS 8520/2 2. Duktální ca in situ - DCIS (včetně všech forem: komedo, papilární ) 8500/2 (8501/2, 8503/2 )

2 II. Invazivní: A. Lobulární (všechny varianty: klasický, solidní, alveolární, tubulolobulární, histiocytoidní, z prstenčitých bb., pleomorfní) 8520/3 B. Duktální 1. Duktální, blíže neurčený 8500/3 2. Papilární (včetně intraduktální, intracystický) 8503/3, 8504/3 3. Tubulární 8211/3 4. Mucinózní 8480/3 5. Kribriformní 8201/3 6. Invazivní mikropapilární 8507/3 7. Medulární, medulární s lymfoidním stromatem 8510/3, 8512/3 8. Atypický medulární 8510/3 9. Komedonový 8501/3 10. Apokrinní 8401/3 11. Adenoidně cystický 8200/3 12. Sekreční (juvenilní) 8502/3 13. Na glykogen bohatý (glycogen-rich, světlobuněčný) 8312/3 14. Secernující lipidy (lipid-rich) 8314/3 15. Karcinom s metaplasií (dlaždicovou, chrupavčitou, kostní, s osteoklastoidními bb) 8570/3, 8571/3 16 Adenoskvamózní a skvamózní karcinom 8560/3, 8070/3 17. Karcinom s endokrinními rysy Prognostické a prediktivní faktory Pacient Charakteristika nádoru Biomarkery Věk Velikost nádoru Histologický typ Stav axilárních uzlin Standardizovaný patologický grade Peritumorální vaskulární invaze Stav hormonálních receptorů HER 2 Proliferace Ki67

3 Dělení nádorů podle profilu genové exprese Na základě vyšetření DNA microarray bylo charakterizováno 5 základních podtypů karcinomu prsu: 1) ER pozitivní / HER-2 negativní (Luminal A) 2) ER pozitivní / HER-2 pozitivní (Luminal B) 3) ER negativní / HER-2 pozitivní 4) ER negativní / HER-2 negativní / EGFR pozitivní a/anebo cytokeratin 5/6 pozitivní (Basal like- typická je vysoká proliferace, vysoký grade a špatná prognóza) 5) ER negativní / HER-2 negativní / EGFR negativní / cytokeratin 5/6 negativní (Normal like) Tyto podtypy lze pro klinické účely aproximovat pomocí zastupujících parametrů Luminální A: ER a/nebo PR pozitivní, Her-2 negativní, nízké Ki67*, grade musí být <3 Luminální B HER-2 negativní> ER a/nebo PR pozitivní, HER-2 negativní, vysoké Ki67, grade musí být >1 Luminální B HER-2 pozitivní> ER a/nebo PR pozitivní, HER-2 pozitivní Her-2 (neluminální): ER i PR negativní, HER-2 pozitivní Triple negativní: ER i PR negativní, HER-2 negativní * práh Ki67 musí být určen vyšetřující laboratoří Nádorové markery CEA, CA 15-3 Vyšetřovací metody Vyšetření kategorie T, N kategorie M Obligátní Fakultativní klinické vyšetření mamografie ultrazvuk magnetická resonance CT pozitronová emisní tomografie rentgen plic ultrazvuk jater scintigrafie skeletu magnetická resonance CT pozitronová emisní tomografie 1 KARCINOM PRSU IN SITU

4 1.1 Duktální carcinoma in situ (DCIS) Léčba DCIS spočívá v chirurgickém odstranění léze s případným zajištěním adjuvantní radioterapií nebo hormonální léčbou. V ojedinělých případech lze u žen s vysokým operačním rizikem zvolit konzervativní postup pouhé sledování nebo hormonální léčbu Chirurgická léčba Cílem je kompletní odstranění léze. Dle rozsahu a umístění patologického procesu v prsu připadá v úvahu parciální nebo totální mastektomie, rozhodování mezi těmito výkony probíhá individuálně, na základě domluvy chirurga s pacientkou. V případě možnosti preferujeme záchovné výkony (parciální mastektomii). Nehmatné léze je nutné před parciální mastektomií lokalizovat některou z používaných lokalizačních metod (USG, stereotaxe). Rozsah parciální mastektomie u lézí prezentujících se jako areál mikrokalcifikací je vhodné ověřit peroperační radiografií resekátu. Názory na minimální šíři volného resekčního okraje stanoveného histopatologickým vyšetřením operačního resekátu po parciální mastektomii nejsou jednotné. Okraje větší než 10 mm jsou dostatečné, okraje menší než 1 mm jsou považovány za nedostatečné. V případě nedostatečného okraje je preferována reresekce nebo doplnění totální mastektomie. Totální mastektomii lze indikovat i v případech, kdy resekční okraj po parciální mastektomii není nedostatečný, ale Van Nuys prognostický index (viz níže) dosahuje hodnot Zákrok na regionálních lymfatických uzlinách biopsie sentinelové uzliny (SNB) je zvažován individuálně na základě odhadu rizika záchytu invaze při histologickém vyšetření operačního resekátu a na základě technických možností případného doplnění SNB v druhé době. Primární disekce axily není u DCIS indikována; pouze v případě histologického průkazu nádorového postižení sentinelové uzliny Adjuvantní radioterapie Po totální mastektomii zpravidla není adjuvantní radioterapie indikována. Indikace adjuvantní radioterapie po parciální mastektomii se posuzuje podle prognostických faktorů v souladu s modifikovaným Van Nuys prognostickým indexem: Modifikovaný Van Nuys prognostický index: (VNPI) + věk skóre Věk > 60 let let < 40 let Velikost v mm < > 40 Okraje v mm > < 1 Jaderný grade Skóre 4, 5 zpravidla bez adjuvantní radioterapie.

5 Skóre 6 a více zpravidla indikována adjuvantní radioterapie. Ozařovaná oblast prsu +/- cílené ozáření lůžka nádoru dle prognostických faktorů (zejména těsné okraje, mladý věk). V případě skóre 10 a více namísto radioterapie zvážit doplnění totální mastektomie Adjuvantní hormonální léčba Adjuvantní hormonální léčba tamoxifenem na 5 let se zvažuje individuálně na základě posouzení provedeného chirurgického výkonu (parciální versus totální mastektomie), exprese steroidních receptorů nádorovými buňkami, rizika recidivy onemocnění (VNPI) a možných nežádoucích účinků hormonální léčby. Podání tamoxifenu na 5 let lze zvážit i z důvodu redukce rizika druhostranného karcinomu prsu. 1.2 Lobulární carcinoma in situ (LCIS) LCIS není považován za přímý prekurzor invazivního karcinomu, ale za ukazatel zvýšeného rizika vzniku invazivního karcinomu v obou prsních žlázách. Výjimkou je tzv. pleiomorfní varianta LCIS, která může být přímým prekurzorem malignity. Incidence multicentricity u obou je vysoká (až 90%), častější (oproti DCIS) je i postižení druhostranného prsu. Léčebné možnosti LCIS: LCIS jako dominující nález v punkční biopsii ložiskové léze: preferuje se diagnostická exstirpace / parciální mastektomie ložiska, zejména kvůli vysokému riziku přehodnocení na DCIS nebo invazivní karcinom při definitivním histopatologickém vyšetření. Další postup se řídí výsledkem definitivního histopatologického vyšetření. Zasahování LCIS do resekčního okraje nepředstavuje indikaci k reresekci. LCIS neložiskového charakteru, nebo LCIS jako hlavní histopatologický nález ověřený diagnostickou exstirpací: v úvahu připadají 3 strategie, jejich volba je individuální na základě domluvy lékaře s pacientkou. 1. Watch and wait tj. intenzivní sledování (mamografie každoročně). 2. Chemoprevence tj. podání tamoxifenu (jiné léky nejsou v ČR schválené k prevenci) ke snížení incidence následného invazivního karcinomu. 3. Chirurgická prevence tj. bilaterální mastektomie (klasická, kůži šetřící, nebo subkutánní). Chirurgický zákrok na regionálních uzlinách není indikován. LCIS jako vedlejší nález po operaci pro duktální karcinom in situ nebo invazivní karcinom: léčebný postup se řídí závažnějším nálezem, přítomnost LCIS jej zpravidla neovlivňuje. LCIS v resekčním okraji není indikací k reresekci. V případě preferencí pacientky je však možné na základě přítomnosti LCIS indikovat bilaterální profylaktickou mastektomii.

6 2 INVAZIVNÍ KARCINOM 2.1 STADIUM I (T1 N0 M0), II (T0-3 N1 M0) IIIA (T0-3 N1-2 M0) Stanovení diagnózy by mělo být provedeno v následujícím pořadí: předoperačně tru-cut biopsií, v případě negativity předchozích punkcí pak vyšetřením na zmrzlo, operace. Preparát musí být vyšetřen na ER/PR, grading, HER-2, proliferační aktivitu (práh musí být určen vyšetřující laboratoří) a musí být určena přítomnost nebo nepřítomnost peritumorální vaskulární invaze ER/PR: stanovení imunohistochemicky Grading se vyšetřuje dle Elstona Elise (třístupňový) HER2 se vyšetřuje imunohistochemicky, semikvantitativně pro použití HER2 jako prognostického faktoru. Práh pozitivity je 3+.V případě pozitivity 2+ a v případě indikace léčby trastuzumabem je nutné vyšetření FISH metodou Chirurgický zákrok Chirurgický zákrok představuje zásadní součást multimodální léčby a měl by být indikován u všech pacientek s časným karcinomem prsu. Hlavním cílem chirurgického zákroku je odstranit všechny detekovatelné známky onemocnění a poskytnout biologický materiál pro histopatologické stanovení prognostických a prediktivních faktorů. Chirurgický zákrok se stává z výkonu na prsu a výkonu na spádových mízních uzlinách. Zpravidla probíhají oba výkony v jedné době, v některých případech však mohou probíhat odděleně (např. biopsie sentinelové uzliny jako diagnostická procedura před neoadjuvantní léčbou nebo před mastektomií s okamžitou rekonstrukcí prsu). U starších pacientek s komorbiditami, prognosticky příznivým primárním nádorem a absencí známek metastatického postižení regionálních uzlin lze vynechat zákrok na spádových mízních uzlinách. U pacientek se závažnými komorbiditami neumožňujícími celkovou anestezii preferujeme resekci primárního nádoru v místní anestezii, je-li tento postup z technického hlediska schůdný Časování chirurgického zákroku Chirurgickým zákrokem zpravidla léčbu zahajujeme. V úvahu připadá načasování chirurgického zákroku až po předchozí neoadjuvantní léčbě. Podání neoadjuvantní léčby se zvažuje individuálně, zejména u nádorů s předpokladem pozitivní léčebné odpovědi (podle fenotypu) a to tehdy, pokud by případná regrese nádoru zlepšila podmínky pro chirurgický výkon Výkony na prsu

7 Parciální mastektomie (záchovný, konzervativní výkon) volíme ji tehdy, pokud velikost a umístění nádorového ložiska (ložisek) a stav pacientky dávají předpoklad pro: a. odstranění nádoru (nádorů) s volným resekčním okrajem a b. dosažení přijatelného kosmetického výsledku a c. možnost podání adjuvantní radioterapie. Nehmatné léze je nutné před parciální mastektomií lokalizovat některou z používaných lokalizačních metod (USG, stereotaxe). Rozsah parciální mastektomie je možné ověřit peroperační radiografií resekátu. Okraje poresekční dutiny zpravidla značíme titanovými klipy pro usnadnění cílení pozdější radioterapie. Operační resekát je nutno jednoznačně stranově označit pro cílené posouzení resekčních okrajů patologem. V případě pozitivního resekčního okraje indikujeme reresekci nebo doplnění totální mastektomie. Výjimkou může být postižení ventrálního či dorzálního resekčního okraje, kdy je indikace k reresekci zvažována individuálně. Rovněž postup při těsném resekčním okraji (pod 1 mm) je posuzován individuálně. Totální mastektomie volíme ji tehdy, pokud není splněna některá z výše uvedených podmínek pro parciální mastektomii, nebo pacientka preferuje odstranění celého prsu jako alternativu. Totální mastektomií rozumíme makroskopicky kompletní odstranění prsní žlázy. Existují různé modifikace tohoto výkonu, které se odlišují vedením řezu a rozsahem resekovaného kožního krytu: Klasická totální mastektomie příčné nebo mírně šikmé vedení kožních řezů, snaha o dosažení hladké jizvy bez kožních duplikatur. Základní postup u pacientek, které neplánují rekonstrukci prsu. Kůži šetřící mastektomie v porovnání s klasickou totální mastektomií je resekováno méně kožního krytu, je však odstraněn areolo-mamilární komplex. Konkrétní vedení řezu je individuální. Postup preferujeme u pacientek plánujících rekonstrukci prsu. Subkutánní mastektomie je zachován veškerý kožní kryt včetně areolomamilárního komplexu. Tento výkon se typicky využívá při profylaktické mastektomii. Může být zvažován i v terapeutické indikaci, pokud nepředpokládáme nádorové postižení hlavních submamilárních mlékovodů, resp. pokud jej vyloučíme cíleným histopatologickým vyšetřením Výkony na spádových mízních uzlinách Výkon na spádových mízních uzlinách lze zpravidla vynechat u pacientek s prognosticky příznivým nádorem, u pacientek u kterých výkon nezmění rozhodnutí o adjuvantní systémové léčbě a u pacientek s vážnými komorbiditami. Biopsie sentinelové uzliny (SNB) výkon první volby, pokud předoperační diagnostika neposkytla zřejmý průkaz metastatického postižení regionálních uzlin. Za jedinou absolutní kontraindikaci biopsie sentinelové uzliny považujeme v současné době pouze inflamatorní karcinom. Nezbytnou součástí sentinelové biopsie je pečlivá peroperační palpační explorace axily.

8 Za sentinelovou uzlinu považujeme při operaci každou uzlinu, která vykazuje známky přítomnosti indikátoru (dle použité metody identifikace) nebo je palpačně či vizuálně suspektní z nádorového postižení. Pokud je předpoklad lokalizace sentinelové uzliny v extraaxilární lokalizaci, snažíme se o její exstirpaci individuálně dle klinického kontextu. Peroperačně makroskopicky hodnotíme stav sentinelové uzliny, v případě pochybností o jejím nádorovém postižení preferujeme vyšetření pomocí peroperační kryobiopsie. V případě neúspěšné identifikace sentinelové uzliny lze dle klinického kontextu zvážit disekci axily, eventuálně tzv. axilární sampling (necílené odstranění minimálně 4 uzlin z oblasti nejčastějšího výskytu sentinelové uzliny). V individuálních případech lze v takové situaci výkon na spádových mízních uzlinách vynechat. Disekce axily výkon indikujeme primárně při zřejmém předoperačním průkazu metastatického postižení axilárních uzlin nebo sekundárně, na základě histopatologického průkazu metastázy v sentinelové uzlině. V individuálních případech lze disekci axily vynechat i při nádorovém postižení sentinelové uzliny (1-2 uzlin), zejména tehdy, pokud existuje jen nízká pravděpodobnost postižení nesentinelových uzlin (dle posouzení prediktivních faktorů) u pacientek s parciální mastektomií, u kterých bude indikována adjuvantní radioterapie na oblast celého prsu tangenciálním polem. Pacientku je nutné poučit a pacientka musí s postupem souhlasit. Standardní rozsah axilární disekce zahrnuje I. a II. axilární etáž. Třetí etáž je disekována jen pokud obsahuje makroskopicky patrné patologické uzliny Rekonstrukce prsu Rekonstrukce prsu je vytvoření náhražky odstraněného přirozeného prsu. Probíhá zpravidla v několika dobách; může být zahájena současně s mastektomií (okamžitá rekonstrukce) nebo kdykoliv později (odložená rekonstrukce). Z technického hlediska připadá v úvahu rekonstrukce vlastní tkání (autologní), pomocí cizího materiálu (aloplastická), nebo kombinace obou metod. Rekonstrukce prsu nemá medicínská indikační kritéria, jde o kosmetický zákrok na základě přání pacientky. Rekonstrukce prsu nemá onkologické kontraindikace, někdy však může docházet ke kolizi onkologických a plasticko-chirurgických postupů. V takovém případě má onkologické hledisko vždy prioritu. Pacientku zvažující rekonstrukci prsu je třeba upozornit, že rekonstrukce prsu představuje náročný operační výkon s vyšším rizikem časných i pozdních chirurgických komplikací a poměrně dlouhou dobou rekonvalescence. Rizikovými faktory z hlediska pooperačních komplikací jsou zejména kouření, obezita, hypertenze, diabetes mellitus a radioterapie na operovanou oblast. Nedoporučujeme okamžitou autologní rekonstrukci těm pacientkám, u nichž předpokládáme indikaci adjuvantní radioterapie na oblast hrudní stěny.

9 Okamžitá rekonstrukce se preferuje u pacientek s rekonstrukcí pomocí implantátu, u kterých bude indikována adjuvantní radioterapie Adjuvantní radioterapie Adjuvantní radioterapie snižuje riziko lokální recidivy (přibližně o dvě třetiny) Adjuvantní radioterapie po prs zachovávajících operacích Míra lokálních recidiv po konzervativních chirurgických výkonech s následnou radioterapií je stejná jako po značně mutilující radikální mastektomii. Standardní je zevní radioterapie na oblast celého prsu s cíleným ozářením lůžka tumoru (boost) +/- ozáření svodné lymfatické oblasti. Samotné ozáření lůžka tumoru (APBI accelerated partial breast irradiation) je zatím pouze součástí klinických studií. Ozařované objemy: - u negativních axilárních uzlin, negativní SNB - radioterapie na oblast prsu + oblast lůžka tumoru pozitivní uzliny - radioterapie na oblast prsu + lůžka tumoru +/- oblasti apexu axily, nadkličkových/podkličkových uzlin (zvažovat individuálně, dle přítomnosti rizikových faktorů) - 4 a více pozitivních uzlin - radioterapie na oblast prsu + lůžka tumoru + oblasti apexu axily, nadkličkových/podkličkových uzlin. Adjuvantní radioterapii prsu je možno individuálně vynechat u biologicky starších pacientek (s vícečetnými interkurentními chorobami), s T1 tumorem bez postižení uzlin, s pozitivními estrogenovými receptory, u nichž je plánována adjuvantní hormonální terapie. Aplikované dávky záření: oblast prsu, svodné lymfatické oblasti dávkou 50 Gy s cíleným ozářením na oblast lůžka tumoru Gy (zlepšení lokální kontroly), standardní frakcionací 5x2,0 Gy/týden Adjuvantní radioterapie po mastektomii Lokální recidiva po mastektomii se v 50% vyskytuje v oblasti hrudní stěny, dále ve 33% v nadkličkové, podklíčkové oblasti a v oblasti apexu. Riziko recidivy v axile je velmi nízké, pokud byla kompletně disekována (0-3%). Cílový objem po mastektomii zahrnuje hrudní stěnu +/- supraklavikulární, infraklavikulární oblast/apex axily (III. etáž axily) - negativní uzliny, tumor 5 cm, okraj 1 mm - bez radioterapie (v případě příliš značného nepoměru velikosti menšího prsu k velikosti tumoru lze zvážit radioterapii i v tomto případě) - negativní uzliny, tumor 5 cm a těsný okraj (< 1 mm) - individuálně zvážit ozáření hrudní stěny - negativní uzliny, nádor > 5 cm (pt3, pt4) nebo pozitivní okraj - ozáření hrudní stěny, individuálně zvážit ozáření uzlinové oblasti (s ohledem na další faktory)

10 - 1-3 pozitivní uzliny - ozáření hrudní stěny, ozáření oblasti apexu axily, nadklíčkových/podklíčkových uzlin (zvážit rizikové faktory) - 4 a více pozitivních uzlin - ozáření hrudní stěny, ozáření oblasti apexu axily a oblastí nadklíčkových/podklíčkových uzlin. Aplikované dávky záření jsou totožné s adjuvantní radioterapií po parciálním výkonu, bez aplikace boostu. Pozn. - ozařování uzlinových oblastí. Pokud je provedena kompletní disekce axily (I., II. etáž), není adjuvantně doporučena radioterapie na oblast celé axily. Se zvýšeným počtem pozitivních axilárních uzlin se zvyšuje riziko recidivy, v těchto případech se individuálně zvažuje ozáření celé axily i po kompletní disekci. Stejně tak se zvažuje při inadekvátní disekci axily, v případě rezidua, lokální recidivy či konsolidační léčbě. Nadále kontroverzní je ozáření vnitřních mamárních uzlin Adjuvantní hormonální léčba Důležitým kritériem při rozhodování o adjuvantní léčbě je předpokládaná citlivost nádoru na hormonální léčbu. Nádory lze rozdělit do třech kategorií: a) nádory s dobrou odpovědí na hormonální léčbu (ER a PR 50%) b) nádory s částečnou odpovědí na hormonální léčbu (ER nebo PR < 50%) c) nádory neodpovídající na hormonální léčbu (negativita obou receptorů ER i PR) Tamoxifen prodlužuje přežívání pacientek s pozitivními estrogenovými receptory Optimální doba podání tamoxifenu je 5 let Pravidelné gynekologické vyšetření v intervalu 12 měsíců se doporučuje u pacientek léčených tamoxifenem, které nejsou po HYE U premenopauzálních pacientek: - kombinace ovariální ablace a inhibitoru aromatázy je pouze alternativou kombinace ovariální ablace a tamoxifenu - je doporučena adjuvantní léčba tamoxifenem, u vybraných pacientek lze zvážit kombinaci tamoxifenu s ovariální ablací U postmenopauzálních pacientek: - s nízký rizikem tamoxifen samotný - se středním a vyšším rizikem relapsu by měla být zvažována léčba inhibitorem aromatázy v různém režimu podání (up-front nebo switch) - pacientky léčené inhibitory aromatázy by měly být prokazatelně postmenopauzální (je nutná monitorace hladin FSH především u žen mladších 50 let s arteficiální menopauzou po chemoterapii) - pacientky léčené v adjuvanci inhibitorem aromatázy mají vyšší riziko osteoporozy a proto by měly být vyšetřeny pomocí denzitometrie před zahájením léčby a potom pravidelně jednou za jeden až dva roky Adjuvantní chemoterapie

11 Chemoterapie je přínosná u nádorů s vyšším histologickým gradem, vyšší proliferací, s negativními estrogenovými receptory, s pozitivitou HER2 a u triple negativních karcinomů. Přínos adjuvantní chemoterapie u nádorů typu Luminal A nebo Luminal B HER2 negativní je sporný. Lze ji zvážit u pacientek s postižením více než 3 axilárních uzlin. Není jasné, který režim je u této skupiny pacientek nejpřínosnější. Pacientky s nádorem typu Luminal B by měly být léčené kombinací antracyklinu a taxanu. Pro pacientky s HER2 pozitivním karcinomem prsu je optimální kombinace antracyklin a taxan. Konkomitantní podání trastuzumabu s taxanem je účinnější než sekvenční podání trastuzumabu až po skončení chemoterapie. Pacientky s nízkým rizikem (pt1a, N0) mohou být pouze sledované. Preferovaným režimem pro pacientky s triple negativním karcinomem prsu je kombinace antracyklinu, taxanu a alkylační látky. Rutinní použití karboplatiny nebo cisplatiny v adjuvanci není doporučeno. Pacientky s medulárním a adenoidně cystickým karcinomem bez postižení axilárních uzlin nemusí dostat adjuvantní chemoterapii. Adjuvantní chemoterapie by měla následovat do 4 týdnů po operaci. V případě indikace adjuvantní chemoterapie a hormonoterapie se doporučuje sekvenční podání Adjuvantní biologická léčba Doporučená délka podávání trastuzumabu v adjuvanci u pacientek HER2 pozitivních je jeden rok. Podání trastuzumabu kratší než jeden rok se považuje za suboptimální, ale lepší než žádné podání. Nejsou dosud podklady na podání samotného trastuzumabu v adjuvanci bez chemoterapie. Pacientky s nádory pt1a N0 mohou být pouze sledované. Tabulka 1. Rizikové skupiny pacientek s nádorem prsu podle závěrů konference v St. Gallen Prognostický faktor N Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko N0 a všechna následující kritéria N0 a aspoň jedno z následujících kritérií N1-3 a všechna následující kritéria N1-3 a všechna následující kritéria pt pt 2cm pt>2cm _ Grade G1 G2-3 _ ER 1, PgR 2 ER+ a/nebo ER- a PR- ER+ a/nebo PR+ ER- a PR- _ N 4

12 PR+ HER2 3 HER2 - HER2+ HER2 - HER2+ _ Věk 35 let věk<35 let _ 1) ER- estrogenový receptor 2) PR-progesteronový receptor 3) HER2- onkogen Tabulka 2. Systémová léčba podle subtypů (podle závěrů St. Gallen 2011) Subtyp Léčba Poznámky Luminal A Hormonální CHT lze zvážit u N>3 Luminal B (HER2 negativní) Hormonální ± CHT Zvážit podle pozitivity receptorů a rizika relapsu Luminal B (HER2 pozitivní) CHT + anti-her2 + hormonální Vynechání CHT se nedoporučuje HER2 pozitivní (non luminal) CHT Pacientky pt1an0 mohou být pouze sledované Triple negativní (duktální) CHT Medulání a adenoidně cystický karcinom N0 může být pouze sledován CHT-chemoterapie Možnosti adjuvantní systémové léčby jsou shrnuty v následujících tabulkách.

13

14

15

16

17 Neoadjuvantní systémová léčba U pacientek, které splňují kritéria pro operabilní karcinom prsu kromě velikosti T lze zvážit neoadjuvantní systémovou léčbu Chemoterapie je indikována u pacientek, u kterých lze očekávat odpověď na chemoterapii (nádory s nízkými nebo negativními estrogenovými receptory (ER i PR), s vysokým gradem, non-lobulární invazivní karcinomy, karcinomy s vysokým Ki67, typ luminal B). Chemoterapie by měla být založena na bázi antracyklinů a taxanů. Doporučuje se podat nejméně 6 cyklů chemoterapie v rozmezí 4 až 6 měsíců. Chemoterapie by měla být ukončena před operací. Optimální doba vyhodnocení je za 6-9 týdnů po zahájení léčby Hormonoterapie je indikována u postmenopauzálních pacientek s předpokládanou odpovědí na hormonoterapii (s vysoce pozitivními estrogenovými receptory, s nízkým gradem, s lobulární invazivním karcinomem). Doporučená doba podávání neoadjuvantní hormonální léčby je 6 měsíců Operace po neoadjuvantní léčbě Operace po neoadjuvantní léčbě se principiálně řídí stejnými zásadami, jak bylo výše uvedeno. Při plánování rozsahu výkonu na prsu se vychází z posouzení aktuální velikosti nádoru po ukončení neoadjuvantní léčby. Za absolutní kontraindikaci parciální mastektomie považujeme pouze inflamatorní karcinom. Typ zákroku na spádových mízních uzlinách se volí individuálně. Lze akceptovat biopsii sentinelové uzliny. Pokud byly mízní uzliny před zahájením neoadjuvantní léčby evidentně metastaticky postiženy, indikujeme zpravidla primárně disekci axily. 2.2 STADIUM III B (T4, každé N, M0, každé T, N3, M0) IV (každé T, každé N, M1), RELAPS NEBO METASTATICKÉ ONEMOCNĚNÍ Doporučován je restaging pro každý relaps i lokoregionální Cytologický nebo histologický průkaz relapsu pokud je to technicky možné Vhodná je znalost ER/PR a HER2 v době relapsu Lokální a regionální relaps Operační zákrok nebo radioterapie mohou být kurativní Systémovou léčbu je vhodné zvážit při vysokém riziku vzniku vzdálených metastáz Radikálně neresekabilní IIIB a inflamatorní karcinom Systémová léčba

18 Biopsie ke stanovení histologie (nebo excize z kůže), ER/PR, exprese HER2 Neoadjuvantní chemoterapie s antracykliny a taxany, u HER2 pozitivních nádorů neoadjuvantní chemoterapie v kombinaci s trastuzumabem, přičemž celková délka podávání trastuzumabu je 52 týdnů Hormonoterapie u pacientek s pozitivními estrogenovými receptory Chirurgická léčba Pokud dojde k příznivé léčebné odpovědi u původně radikálně neresekabilního karcinomu, indikujeme chirurgické řešení, je-li technicky schůdné. Zpravidla představuje radikální modifikovanou mastektomii (tj. totální mastektomii s disekcí axily), eventuálně rozšířenou o resekci přilehlých struktur, jsou-li postiženy nádorem (nejčastěji pektorální svaly). V některých případech bývá nutné krýt vzniklý defekt měkkých tkání pomocí metod plastické chirurgie. K resekcím kostěného hrudního koše zpravidla nepřistupujeme. Ojediněle je možné volit i konzervativní výkon parciální mastektomii či SNB, za předpokladu kompletního odstranění detekovatelných ložisek nádorového onemocnění. U inflamatorního karcinomu není primární chirurgická léčba indikována. Zahajujeme neoadjuvantní systémovou léčbou a k chirurgickému zákroku saháme až po ústupu známek inflamace. Výjimkou mohou být pacientky s přetrvávajícími známkami méně rozsáhlé inflamace, které však již vyčerpaly nechirurgické léčebné možnosti (systémová léčba, radioterapie). Chirurgickým zákrokem u inflamatorního karcinomu je radikální modifikovaná mastektomie (totální mastektomie + disekce axily) Radioterapie Kurativní radioterapie na oblast prsu a svodné lymfatické oblasti (často konsolidačně všech etáží axily, nadklíčkových a podklíčkových uzlin). Prováděno cílené doozáření primárního nádoru a event. i oblasti reziduálních metastatických uzlin; po 2-3 měsících zvážení mastektomie při reziduální chorobě. Individuálně lze kromě standardní frakcionace použít i další alterované režimy (např. u starších pacientek zkrácení celkové doby záření aplikací vyšší dávky na frakci) Stadium IV - metastatické onemocnění Jakákoliv léčba má charakter paliativní léčby. Cílem léčby je zlepšit QoL (kvalita života) a prodloužení života Možné operační zákroky Odstranění primárního nádoru parciální nebo totální mastektomií; pozitivní význam zákroku na regionálních uzlinách není prokázaný. Resekce izolovaných plicních metastáz Resekce mozkových metastáz Resekce jaterních metastáz

19 Resekce podkožních metastáz Stabilizační zákroky na páteři při hrozící míšní kompresi Řešení patologických (nebo hrozících) fraktur Řešení pleurálního, perikardiálního nebo peritoneálního výpotku Možnosti radioterapie Využívají se zejména zkrácené ozařovací režimy (např. 10x3 Gy, 5x4 Gy či jednorázové ozáření). Kostní metastázy - u lokalizovaného postižení je využívána zevní radioterapie. Cílem je ovlivnění symptomatologie, dosažení kostní stabilizace k zabránění patologické fraktury či pooperační ozáření po fixační operaci pro patologickou frakturu. - při difuzním postižení aplikace radioizotopů (nukleární medicína) CNS (mozkové metastázy) při solitárním či limitovaném počtu metastáz, u pacientek s dobrými prognostickými faktory, zvážení stereotaktické radiochirurgie či radioterapie. Při mnohočetném postižení, infiltraci mening či operačním řešení metastáz - zevní radioterapie celé mozkovny. - syndrom míšní komprese samostatná radioterapie či pooperačně po dekompresní operace Další možnosti: ovlivnění bronchiální obstrukce, exulcerace a krvácení při postižení kůže či podkoží, aj Možnosti systémové léčby Bisfosfonáty - při přítomnosti osteolytických, osteoblastických nebo smíšených metastáz do kostí - všechny pacientky by měly mít vyšetření dutiny ústní a případné dentální zákroky by měly být provedeny před zahájením terapie bisfosfonáty - z důvodu zvyšující se incidence osteonekrózy čelisti při dlouhodobém podávání dusíkatých bisfosfonátů je u těchto pacientek nutno zvážit benefit terapie trvající déle než 2 roky. V případě, že léčba pokračuje déle než 2 roky je vhodné zvážit prodloužení intervalu podávání na 3 měsíce Hormonoterapie - měla by být zvažovaná u všech pacientek, u kterých lze očekávat odpověď na hormonální léčbu, kromě pacientek s rychle progredujícím nádorovým onemocněním nebo hrozící viscerální krizí Premenopauzální pacientky: - ovariální ablace (RT kastrace, LH-RH analoga, chirurgická ablace) - dále se terapie řídí doporučením pro postmenopauzální pacientky Postmenopauzální pacientky: - v první linii léčby u žen léčených antiestrogenem s ukončením terapie do 1 roku je preferovaná terapie inhibitory aromatázy

20 - u pacientek dosud neléčených antiestrogeny nebo u žen, u kterých byla terapie antiestrogenem ukončena před více než 12 měsíci se také lepší variantou jeví podávání inhibitorů aromatázy. V 2. a dalších liniích paliativní hormonoterapie je možno použít tamoxifen, steroidní inhibitory aromatázy, fulvestrant (po vyčerpání terapie tamoxifenem) a megesterol acetát Pacientky, které dosáhly léčebnou odpověď při hormonoterapii, jsou kandidátky na druhou řadu hormonoterapie Biologická léčba - pacientky se zvýšenou expresí HER2 v kategorii 3+ (IHC) a prokázanou amplifikací HER2 jsou kandidátky pro kombinaci trastuzumabu s taxanem či vinorelbinem, inhibitory aromatazy nebo monoterapii - pokud dojde během léčby trastuzumabem k progresi nádoru je možné změnit chemoterapii a v léčbě trastuzumabem pokračovat nebo léčit pacientku kombinací lapatinib plus kapecitabin - kombinace bevacizumab s taxanem je možné zvážit v první linii léčby hlavně u pacientek s triple negativním karcinomem prsu Chemoterapie - pacientky s negativními SR, pacientky které progredují při hormonoterapii a pacientky s rychle progredujícími viscerálními metastázami a krátkým obdobím bez onemocnění (DFI) (méně než 2 roky) jsou kandidátky pro cytostatickou léčbu Léčba I.linie: neexistuje zlatý standard pro chemoterapii I.linie pro metastatický karcinom prsu. Je doporučené zvážit kombinovanou chemoterapii pro pacientky s rychle progredujícím onemocněním nebo pro pacientky s limitovaným onemocněním v dobrém stavu, kde lze kombinovanou chemoterapií dosáhnout dobré remise onemocnění. Ostatní pacientky lze léčit monochemoterapií. Kombinace chemo a hormonoterapie neprokazuje lepší přežití proti jejich sekvenčnímu podání. Lze rovnocenně použít následující látky v monoterapii nebo kombinaci: doxorubicin, epirubicin, cyklofosfamid, 5-fluorouracil, paclitaxel, docetaxel, vinorelbine, kapecitabin, gemcitabin. Pokud je vyčerpána kumulativní dávka antracyklínu lze zvážit podání lipozomálniho doxorubicinu. Léčba II. linie: monoterapie nebo kombinace nebo v klinických studiích. Účinnost léčby se hodnotí po 3 cyklech chemoterapie, jiný test chemosenzitivity dosud není všeobecně uznávaný.

21

22 Fertilita - amenorrhea je častým důsledkem léčby chemoterapií. U žen mladších 35 let dochází zpravidla k obnovení menoaktivity do dvou let po skončení chemoterapie. - amenorrhea neznamená infertilitu, hlavně u pacientek užívajících tamoxifen. Naopak, přítomnost menses neznamená fertilitu. - v současné době není známá léčba, která by u pacientek léčených chemoterapií zachovala feritlitu. - žena by neměla otěhotnět během léčby chemoterapií, radioterapií nebo hormonální. - doporučení interval mezi těhotenstvím a předchozí léčbou pro karcinom prsu jsou dva roky. - těhotenství za pomoci hormonální manipulace se u pacientek s karcinomem prsu nedoporučuje, a to ani u pacientek s negativními hormonálními receptory. - doporučenými metodami pro kontrolu těhotenství u pacientek s karcinomem prsu je IUD, bariérová antikoncepce a ligace ovariálních tub u pacientek, které už neplánují těhotenství. Sledování (dle doporučení NCCN) anamnéza a klinické vyšetření jednou za 4-6 měsíců po dobu 5 let mamografie jednou ročně (první za 6 měsíců po skončení adjuvantní radioterapie) 5. a 6. rok anamnéza a klinické vyšetření jednou za 6 měsíců od 7. roku jednou ročně Příloha 1: Adjuvantní chemoterapeutické režimy mg/m 2 způsob podání den CMF (Bonadonna) Cyklofosfamid 100 p.o Metotrexat 40 i.v. 1,8 5-fluorouracil 600 i.v. 1,8 interval 4 týdny CMF Cyklofosfamid 600 i.v. 1 Metotrexat 40 i.v. 1 5-fluorouracil 600 i.v. 1 interval 3 týdny CMF

23 Cyklofosfamid 600 i.v. 1,8 Metotrexat 40 i.v. 1,8 5-fluorouracil 600 i.v. 1,8 Interval 4 týdny AC (Fisher) Doxorubicin 60 i.v. 1 Cyklofosfamid 600 i.v. 1 Interval 3 týdny FAC (Buzdar) 5-fluorouracil 500 i.v. 1(8) doxorubicin 50 i.v. 1 cyklofosfamid 500 i.v. 1 Interval 3-4 týdny FEC 5-fluorouracil 500 i.v. 1(8) epirubicin i.v. 1 cyklofosfamid 500 i.v. 1 Interval 3-4 týdny FEC (100) 5-fluorouracil 500 i.v. 1 epirubicin 100 i.v. 1 cyklofosfamid 500 i.v. 1 Interval 4 týdny CEF (kanadský) cyklofosfamid 75 p.o epirubicin 60 i.v. 1,8 5-fluorouracil 500 i.v. 1,8 Interval 4 týdny CAF (americký) cyklofosfamid 100 p.o doxorubicin 30 i.v. 1,8 5-fluorouracil 500 i.v. 1,8 Interval 4 týdny AC/Taxol (Henderson) doxorubicin 60 i.v. 1 cyklofosfamid 600 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat 4 série následně paklitaxel 175 i.v. 3 hodinová infuze 1 Interval 3 týdny, podat celkem 4 série

24 TAC (Nabholz) Doxorubicin 50 i.v. 1 Docetaxel 75 i.v. 1 Cyklofosfamid 500 i.v. 1 Interval 3 týdny premedikace: dexamethazon 8 mg p.o. v 6 dávkách á 12 hodin, první dávka v den 1 profylakticky Ciprinol 500 mg p.o. a 12 hodin den 5-14 AC/Taxotere (Minkwitz) doxorubicin 60 i.v. 1 cyklofosfamid 600 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat 4 série následně docetaxel 100 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat celkem 4 série Adjuvantní Herceptin trastuzumab 8 mg/kg i.v. Nasycovací dávka trastuzumab 6 mg/kg i.v. Udržovací dávka Interval podání 3 týdny, celkem po dobu 52 týdnů AC/PH weekly doxorubicin 60 i.v. 1 cyklofosfamid 600 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat 4 série paclitaxel 80 i.v. týdně celkem 12 trastuzumab 4 mg/kg i.v. 90 minut 1 týden spolu s paclitaxelem trastuzumab 2mg/kg i.v. 2 až 12 týden spolu s paclitaxelem + po skončení chemoterapie trastuzumab 6mg/kg a 3 týdny celkem po dobu 52 týdnů AC/PH 3 weekly doxorubicin 60 i.v. 1 cyklofosfamid 600 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat 4 série paclitaxel 175 i.v. 1 Celkem 4x + Trastuzumab 4mg/kg nasycovací dávka v 90 minutové infuzi, potom 2 mg/kg v 30 zahájit spolu s paclitaxelem, po skončení chemoterapie v dávce 6mg/kg a 3 týdny celkem po dobu 52 týdnů AC/TXT+H doxorubicin 60 i.v. 1

25 cyklofosfamid 600 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat 4 série docetaxel 100 i.v. 1 Celkem 4x + Trastuzumab 8mg/kg nasycovací dávka v 90 minutové infuzi spolu s prvním podáním docetaxelu, potom a 3 týdny trastuzumab v dávce 6mg/kg celkem v době trváni 52 týdnů TC (US Adjutant Oncology trial 9735) docetaxel 75 i.v. 1 cyklofosfamid 600 i.v. 1 Interval 3 týdny, celkem 4x AC/paclitaxel Doxorubicin 60 i.v. 1 cyklofosfamid 600 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat celkem 4x paclitaxel 80 i.v. weekly Podat týdně celkem 12 x FEC/Taxotere (PACS 001) fluorouracil 500 i.v. 1 epirubicin 100 i.v. 1 cyklofosfamid 500 i.v. 1 Interval 3 týdny 3x docetaxel 100 i.v. 1. Interval 3 týdny 3x Neoadjuvantní chemoterapeutické režimy NOAH doxorubicin 60 i.v. 1 paclitaxel 150 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat celkem 3x paclitaxel 225 i.v. 3-hodinová infuze 1 Interval 3 týdny, podat celkem 4x CMF cyklofosfamid 600 i.v. 1 metotrexat 40 i.v fluorouracil 600 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat celkem 4x Současně chemoterapií trastuzumab v 3-týdenním intervalu v nasycovací dávce 8 mg/kg v 90 minutové infuzi, potom 6 mg/kg v udržovací dávce v 30 minutové infuzi AC/paclitaxel doxorubicin 60 i.v. 1 cyklofosfamid 600 i.v. 1

26 Interval 3 týdny, podat celkem 4x paclitaxel 80 i.v. weekly Podat týdně celkem 12 x AC/Taxotere (Minkwitz) doxorubicin 60 i.v. 1 cyklofosfamid 600 i.v. 1 Interval 3 týdny,podat 4 série následně docetaxel 100 i.v. 1 Interval 3 týdny, podat celkem 4 série TAC (Nabholz) doxorubicin 50 i.v. 1 docetaxel 75 i.v. 1 cyklofosfamid 500 i.v. 1 interval 3 týdny, premedikace: dexamethazon 8 mg p.o. v 6 dávkách a 12 hodin, první dávka v den 1 profylakticky Ciprinol 500 mg p.o. a 12 hodin den 5-14 Chemoterapeutické režimy pro metastatické onemocnění Taxol á 3 týdny Paklitaxel 175 i.v. 3 hodinová infuze 1 Interval 3 týdny, premedikace: dexametazon 20 mg i.v., ranitidin 50 mg i.v, clemastinum (Tavegyl) 2 mg i.v. 30 minut před podáním paklitaxelu Taxol týdenní podání Paklitaxel i.v. hodinová infuze 1 Interval 1 týden, celkem 6 až 8 x, následuje 2 týdny pauza, premedikace: 8 mg dexametazonu i.v. první 2 podání, potom redukce na 4 mg i.v. v případě, že se neobjeví hypersenzitivní reakce Taxotere a 3 týdny Docetaxel 100 i.v. 1 hod. infuze 1 Interval 3 týdny, premedikace: dexametazon 20 mg p.o. a 12 hodin, celkem 6 dávek, začít večer před podáním docetaxelu Taxotere týdenní podání Docetaxel i.v. 30 min. infuze 1 Interval 1 týden, celkem 6-8 podání, potom 2 týdny pauza, premedikace: dexametazon 8 mg p.o. večer a ráno před aplikací CHT a večer po aplikaci CHT AT (docetaxel)

27 Doxorubicin 50 i.v. 1 Docetaxel 75 i.v. hodinová infuze 1 Jako první podat doxorubicin, docetaxel následuje hodinu po podání doxorubicinu, premedikace: setrony, kortikoidy jako u docetaxelu, interval 3 týdny AT (paklitaxel) Doxorubicin 50 i.v. 1 Paklitaxel 150 i.v. 3 hodinová infuze 1 Premedikace: dexametazon 20 mg i., ranitidin 50 mg i.v. clemastin 2 mg i.v., 30 minut před podáním docetaxelu, setrony, interval 3 týdny T/NVLB Vinorelbin 20 i.v. krátká infuze 1,5 Docetaxel 75 i.v. hodinová infuze 1 Premedikce: jak u docetaxelu interval 3 týdny NVLB/FU Vinorelbin 30 i.v. krátká infuze 1,5 5-fluorouracil 750 i.v. 1,5 Interval 3 týdny NVLB týdenní podání Vinorelbin 30 i.v. krátká infuze 1 Vinorelbin 25 i.v. krátká infuze 1 Vinorelbin 60 p.o. 1 Interval 1 týden. V případě dobré tolerance lze zvýšit dávku p.o. NVLB na 80 mg/m 2 ADM/NVLB Vinorelbin 25 i.v. krátká infuze 1,8 Doxorubicin 50 i.v. 1 Interval 3 týdny Xeloda/NVLB (XENA) Kapecitabin 2000 p.o. 14 dní Vinorelbin 25 i.v. 1,8 nebo Vinorelbine 60 p.o. 1,8 Interval 3 týdny Taxol/ADM Doxorubicin 50 i.v. 1 Paklitaxel 220 i.v. infuze 3 hod 24 hod po ADM Interval 3 týdny, dexametazon 20 mg p.o. 12 a 6 hodin před paclitaxelem, clemastin (Tavegyl) 2 mg, cimetidin 300 mg, ondemet 8mg i.v. před ADM Herceptin/NVLB Vinorelbin 25 i.v. krátká infuze 1 Trastuzumab první dávka 4 mg/kg další dávky 2 mg/kg Infuze na 90 minut Infuze na 30 minut týdně

28 nebo trastuzumab 8 mg/kg první dávka Infuze na 90 minut 3 týdenní interval 6 mg/kg další dávky Infuze na 30 minut Interval 1 týden, pokud nedošlo k nežádoucím účinkům během podání trastuzumabu lze v dalším podání zkrátit aplikaci na 30 minut Herceptin/Taxol weekly Paklitaxel 90 Infuze 60 minut 1 Trastuzumab první dávka 4 mg/kg Infuze 90 minut 1 další dávky 2 mg/kg Infuze 30 minut Interval 1 týden, pokud nedošlo k nežádoucím účinkům během podání trastuzumabu lze v dalším podání zkrátit aplikaci na 30 minut Herceptin/Taxotere docetaxel 100 i.v. 1 Interval 3 týdny, celkem 6-8 krát Trastuzumab 4mg/kg první dávka i.v. týdně nebo Trastuzumab 2 mg/kg další dávky 8 mg/kg první dávka 6 mg/kg další dávka i.v. 3 týdenní interval Herceptin/Taxol á 3 týdny Trastuzumab první dávka 4 mg/kg další dávka 2 mg/kg i.v. infuze 90 min i.v. infuze 30 min weekly Paklitaxel 170 i.v. infuze na 3 hodiny 1, interval 3 týdny premedikace: dexametazon 20 mg i.v., ranitidin 50 mg i.v, clemastinum (Tavegyl) 2 mg i.v. 30 minut před podáním paklitaxelu Lapatinib/capecitabin lapatinib 1250 mg/den p.o. 5 tbl denně Kapecitabin 2000 p.o. rozděleno do dvou 1-14 denních dávek Interval 3 týdny Lapatinib/letrozol lapatinib 1250 mg/den p.o. 5 tbl denně letrozol 2,5 mg /den p.o. denně Gemzar gemcitabin 1250 mg i.v. 1, 8,15 Interval 4 týdny

29 Gemzar/Taxol a 3 týdny gemcitabin 1250 i.v. 1,8 paklitaxel 175 i.v. infuze na 3 hodiny 1 premedikace: dexametazon 20 mg i.v., ranitidin 50 mg i.v., clemastinum (Tavegyl) 2 mg i.v. 30 minut před podáním paclitaxelu Gemzar/Taxotere a 3 týdny gemcitabin 1000 i.v. 1,8 docetaxel 75 i.v. 1 Interval 3 týdny Taxotere/Xeloda a 3 týdny docetaxel 75 i.v. infuze na 60 minut 1 kapecitabin 2000 p.o. rozděleno do dvou 1-14 denních dávek Interval 3 týdny, premedikace: kortikoidy jako u docetaxelu á 3 týdny Xeloda kapecitabin 2500 p.o. 14 dní interval 3 týdny XENA vinorelbine 60 p.o. 1,8 kapecitabin 2000 p.o. rozděleno do 1-14 dvou denních dávek Interval 3 týdny, premedikace před vinorelbinem- setrony Gemcitabin/vinorelbin vinorelbine 25 i.v. 1,8 gemcitabin 1000 i.v. infuze 1,8 Interval 3 týdny Vinorelbin 20 i.v. krátká infuze 1,5 Avastin/Taxol bevacizumab 10 mg/kg i.v.infuze 1,15 paciltaxel 90 i.v.infuze 1,8,15 Interval 4 týdny Při první dávce se bevacizumab podává 90 minut, při dobré snášenlivosti další dávka 60 minut, potom 30 minut NPLD/CFA Nepegylovaný lipozomální i.v. infuze 1

30 doxorubicin (Myocet) cyklofosfamid 600 i.v. infuze 1 Interval 3 týdny CBDCA/gemcitabin CBDCA AUC2 i.v. infuze 1,8 gemcitabin 1000 i.v. infuze 1,8 Interval 3 týdny Literatura 1) Goldhirsch A, Wood W, Coates A, et al. Strategy for subtypes- dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer Annals of Oncology 2011;22: ) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Version Aktualizace: prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., MUDr. Katarína Petráková, MUDr. Markéta Palácová MUDr. Rudolf Nenutil, MUDr. Oldřich Coufal, MUDr. Monika Schneiderová, MUDr. Petr Čoupek