HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA WARFARINIZACE

Transkript

1 HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA NÍZKOMOLEKULÁRNÍ HEPARINY WARFARINIZACE MUDR. A. HLUŠÍ Hemato-onkologická klinika FN Olomouc

2 Trombofilní stav Vrozená nebo získaná porucha koagulačního mechanismu spojená s predispozicí pro vznik trombózy.

3 Trombofilní stav 1. Vrozený (geneticky podmíněný) 2. Získaný (objevuje se v průběhu života, při jiných onemocněních, či v rizikových situacích)

4 Virchowova triáda Žilní trombóza Tepenná trombóza krevní stáza porucha krevního srážení porucha cévní stěny ateromatózní změny endotelu krevní destičky poruchy lipidového mechanismu

5

6 Klinické manifestace trombofilních stavů Žíly: HŽT - nejčastější výskyt je v žilách dolních končetin, plicní embolizace plicní embolizace jiné lokalizace, méně časté, atypické Tepny: koronární syndrom CMP periferní ICH DK mikrocirkulace

7 Trombózy v neobvyklých lokalizacích Žíly horních končetin (katetry, komprese žíly) Mozková ŽT (infekce, mastoiditis) Renální ŽT (doprovázejí nefrotický syndrom, malignita) Mesenterická, hepatální ŽT (Budd-Chiarri syndrom), splenická Retinální ŽT centrální i periferní postižení Adrenální ŽT (malé žíly+venuly, purpura fulminans) Priapismus poruchy krevního oběhu se vznikem mnohočetných krevních trombóz

8 Vrozené trombofilní stavy výskyt APC r (FV Leiden) Protrombinová m. deficit proteinu C deficit proteinu S deficit AT deficit F XII dysfibrinogenémie abnorm. fibrinolýzy MTHFR Incidence 3 10 % 2 4% 0,1 0,4 % pod 1 % 0,2 % pod 1 % ojediněle - Výskyt při ŽT % 7 10 % 2-5% 2-5% 2-4% 2-10 % 1% 7-10 % %

9 Získané trombofilní stavy Antifosfolipidové protilátky (LA + ACLA) Hyperhomocysteinémie, hyperfibrinogenémie Získaná forma APC-R (v těhotenství, při OC, při nízké hladině proteinu S, při vysoké hladině F VIII, při LA) Získaný deficit proteinu C, proteinu S a AT (infekce, DM, jaterní onemocnění, DIC, nefrotický sy. atd.)

10 Získaná rizika ŽT Věk, imobilita, obezita Traumata, chirurgické výkony Maligní onemocnění Těhotenství, šestinedělí + OC Septické stavy a jiná zánětlivá onemocnění Systémová onemocnění ( LED a APS ) Srdeční a jaterní onemocnění Umělé povrchy, terapeutické intervence, léky Žilní varixy

11 Klinická kriteria k vyšetření trombofilního stavu žilní trombóza do 45 let opakovaná žilní trombóza nebo tromboflebitida výskyt žilní trombózy v rodině, arteriální trombózy výskyt trombofilní abnormality v rodině žilní trombóza na neobvyklém místě žilní trombóza v těhotenství, porodnické komplikace žilní trombóza při hormonálních kontraceptivech

12 Žilní tromboembolismus VZNIK TROMBU V ŽILNÍM SYSTÉMU Akutní - Hluboká žilní trombóza - Plicní embolie Chronická - Posttrombotický syndrom - Rekurence žilní trombózy

13

14 Hluboká žilní trombóza - třetí nejčastější kardiovaskulární onemocnění po infarktu myokardu a mozkové mrtvici - roční výskyt cca 1/1000 osob, roste s věkem - dvě třetiny trombóz jsou prvními epizodami - u 70% případů přítomno chronické onemocnění (malignity, chron. srdeční selhání, CHOPN, revmatické choroby - výskyt po operacích různý dle oborů a typu výkonu - velmi častá kumulace více faktorů

15 Výskyt HŽT po operacích Ortopedie - náhrada kolenního kloubu - náhrada kyčelního kloubu - fraktura krčku Břišní operace - malignity - benigní - malé výkony inquinální hernie Urologie - retropubická prostatektomie - transuretrální prostatektomie - jiné výkony v malé pánvi 65-75% 50-55% 60-65% 30-35% 20-25% 10-12% 30-35% 10-12% 20-25%

16 Hluboká žilní trombóza - nejčastěji jsou postiženy hluboké žíly DK a pánve - asi v 80% proces začíná v hlubokých žilách lýtek - z tohoto podílu u 10% trombózy progreduje proximálně do žil femorálních a ilických

17 Hluboká žilní trombóza SYMPTOMY: 1. chybí 2. tupá bolest, pocit těsných lýtek 3. vyložená bolest v lýtkách, celé noze zvláště při chůzi ZNÁMKY: 1. chybí (1/2), měnlivé, nespolehlivé 2. lehký edém postiženého lýtka 3. distenze povrchních žilních kolaterál 4. zrychlený tep, subfebrilie 5. otok celé končetiny (postižení femorální nebo ilické žíly) 6. cyanotická, bledá, chladná končetina

18 Hluboká žilní trombóza DIAGNOSTIKA: 1. Klinické vyšetření - otok, bolestivost, kožní změny - palp. citlivost, Homans 2. Zobrazovací metody - Dopplerometrické UZ vyšetření (rychlé, levné) přesnost cca 90%, při nejednoznačném obrazu a klinických známkách opakovat - Kontrastní ascendentní venografie (nejpřesnější) - MR vyšetření (pánevní žíly) 3. Laboratorní vyšetření - D-Dimery (negativita výrazně snižuje pravděp. HŽT, 1xD) - Koagulační vyšetření

19 Hluboká žilní trombóza - prevence Nefarmakologické prostředky 1. Elevace končetin v úhlu st. nad podložku, lehká flexe kolen (operační stůl, dospávací místnost) 2. Cvičení končetinami - ihned po výkonu. Lze použít i intermitentní pneumatickou kompresi končetin, zvl. tam, kde je KI antikoagulace (neurochir. výkony) 3. Elastické bandáže DK, zvl. u jedinců s varixy, anamnézou HŽT, delší imobilizaci 4. Časná mobilizace Antitrombotická léčba nízkomolekulární hepariny, plný heparin, warfarin

20 Stratifikace HŽT u chirurgických pacientů nízké - pacienti pod 40 let bez jiných RF negat. RA - pacienti nad 40 let a výkon pod 30 min. bez dalších RF bez specifické profylaxe, časná mobilizace střední - pacienti pod 40 let a závažný výkon - pacienti let nebo přídatný RF LDUH U s.c. 2xd, LMWH pod 3400 U 1xd

21 Stratifikace HŽT u chirurgických pacientů vysoké - středně závažný výkon a věk nad 60 let nebo přídatný RF - závažný výkon a věk nad 40 let nebo přídatný RF LMWH nad 3400 U s.c. 1xd nejvyšší riziko - vícečetné rizikové faktory - pacienti let nebo přídatný RF LMWH nad 3400 U 1xd, kombinace s kompresivními punčochami nebo intermit. pneumatickou kompresí

22 Hluboká žilní trombóza - terapie 1. Lokální opatření - elevace končetiny, pokrčení v kolenou - kompresivní postupy první dny i v noci - časná mobilizace - chůze 2. Farmakologická léčba - plný heparin, nízkomolekulární heparin - warfarin - trombolýza - trombektomie

23 Antitrombotická terapie léčebná opatření snižující zvýšenou tendenci krevního srážení k fyziologickým poměrům nebo snižující normální aktivitu srážecích mechanismů komplexní pojem postihující všechny fáze vzniku trombu v arteriálním či žilním řečišti prevence vzniku i terapie již přítomného trombu

24 Antitrombotická terapie antiagregační - zasahuje do procesů prim. hemostázy, postihuje zvláště funkce destiček, význam především u okluzí tepenných antikoagulační - snižuje aktivitu proteinů koagulačního systému a brzdí přeměnu fibrinogenu na fibrin, prodlužuje koagulační časy, terapie je spojena s vyšším rizikem krvácení antitrombotická léčba (v užším slova smyslu) - brání vzniku nadbytku trombinu, aktivita anti-xa, nesnižuje hemokoagulační potenciál, nevede k prodloužení koagulačních časů

25 Antitrombotická terapie trombolytika - vedou k rozpouštění již vzniklých trombů, působí rychle, terapie masivních okluzí trombotických nebo embilizačních žilních i tepenných příhod substituční - náhrada sníženého objemu inhibitorů krevního srážení (antitrombin III, protein C) kombinovaná reologická léčba - ovlivňuje cévní průtok, okrajový význam

26 antikoagulační terapie antikoagulační (plná) heparinizace antitrombotická heparinizace nízkomolekulárními preparáty antikoagulační léčba p.o. preparáty nové možnosti - přímé inhibitory trombinu, glykosaminoglykany

27 Indikace Profylaxe Krátkodobá terapie Dlouhodobá terapie - jisté ind. - individuální ind.

28 Indikace v profylaxi chirurgické obory ortopedie traumatologie urologie všeobecná chir. gynekologie neurochirurgie kardiochirurgie... anesteziologie neurologie kardiologie angiologie malignity cévní katetry trombofilní stavy imobilizace septické stavy..

29 indikace krátkodobé terapie první akutní žilní trombóza rekurentní žilní trombóza se známou, již nepřítomnou, vyvolávající příčinou první plicní embolie akutní tepenný uzávěr akutní infarkt myokardu s dalšími rizikovými faktory rekonstrukční výkony na hlubokých žilách chlopenní bioprotéza chemoterapie metastatického karcinomu prsu...

30 indikace dlouhodobé terapie recidivující idiopatická žilní trombóza a plicní embolie umělé chlopně paraneoplastická ŽT nebo PE heterozygotní trombofilie s idiopatickou trombózou homozygotní nebo smíšená trombofilie s prodělanou TEN systémové embolizace při známé trvající příčině mitrální vada s dilatovanou levou síní fibrilace síní při mitrální vadě primární plicní hypertenze...

31 Nízkomolekulární hepariny lze podávat jak v prevenci tak v terapii výhodnější než heparin u nestabilních aterom. plátů brání vzniku trombu při nízkém riziku krvácení méně nežádoucích účinků než plný heparin snadná aplikace většinou není nutnost monitorace možnost domácí léčby ekonomicky nákladnější než plná heparinizace či p.o. antikoagulace

32 Nízkomolekulární hepariny existuje řada firemních preparátů získávaných odlišnými technologickými postupy síla preparátu se udává IU anti-xa dávkování podle hmotnosti pacienta jednotky jednotlivých preparátů nelze srovnávat snaha o standardizaci studie neprokazují jednoznačně lepší vlastnosti některého z preparátů oproti ostatním rozdíly mezi preparáty v molekulové hmotnosti, biologickém poločasu, aktivitě, poměru antixa/antiiia antidotum - protamin sulfát (1/2 vypočítané dávky)

33 Nízkomolekulární hepariny iniciální dávky při léčbě žilní trombózy deltaparine enoxaparine nadroparine parnaparine reviparine tinzaparine Fragmin Clexane Fraxiparine Fluxum Clivarin Innohep Fragmin 1x IU Clexane 2x 60 mg Fraxiparine 2x 5700 IU 200 anti-xa j/kg 100 anti-xa j/kg 90 anti-xa j/kg 100 anti-xa j/kg 90 anti-xa j/kg 175 anti-xa j/kg 1x0,6 ml 2x0,6 ml 2x0,6 ml 1xdenně 2xdenně 2xdenně 2xdenně 2xdenně 1xdenně terapie HŽT u pacienta 60 kg

34 Nízkomolekulární hepariny prevence hluboké ŽT v chirurgii Fragmin Clexane Fraxiparine Fluxum Clivarin IU mg 0,3 0,6 ml 0,3, 0,4 0,6 ml 0,6 ml 1xdenně 1xdenně 1xdenně 1xdenně 1xdenně různá schémata podání ve všeobecné chirurgii, ortopedii, neurochirurgii... 2 nebo 12 hodin před výkonem přizpůsobení dávky a délky terapie riziku TEN v závislosti na povaze výkonu přizpůsobení tělesné hmotnosti

35 Nízkomolekulární hepariny - monitoring u většiny pacientů není třeba v indikovaných případech stanovení aktivity anti-xa odběr vzorku k vyšetření za 3-4 h po aplikaci terapeutická hladina 0,5-1,0 IU/ml profylaktická hladina okolo 0,3 IU/ml

36 Nízkomolekulární hepariny - nežádoucí účinky krvácení trombopenie (zřídka) - HIT reakce v místě vpichu (drobné hematomy) zvýšení jaterních enzymů (transaminázy) alergické reakce

37 perorální antikoagulační terapie podávání kumarinových derivátů - antivitamin K deplece aktivních koagulačních faktorů II, VII, IX a X, proteinu C a proteinu S zablokování cyklu regenerace vitaminu K léčba zahájena po předchozí heparinizaci (UFH/LMWH), souběžné podávání 4-5 dnů latence v nástupu účinku individuální vnímavost (nástup účinku, dávka) ovlivnění exogenním příjmem vitaminu K

38 perorální antikoagulační terapie existuje několik preparátů s různým biol. poločasem vhodné pouze pro delší terapii (3 týdny a více) nově i užití nízkých dávek v prevenci TEN (1 mg denně) požadavek dobré spolupráce pacienta zvýšené riziko trombózy při náhlém ukončení terapie kumarinová antikoagulancia etylbiskumaetát (Pelentan) 2,5-4 hod acenocumarol (Sintron) 8 hod warfarin (Warfarin, Coumadine, Lawarin) 72 hod phenprokumon (Marcoumar) 160 hod

39 perorální antikoagulační terapie warfarin 3 mg, 5 mg tbl., lawarin tbl. 2 mg, 5 mg zahájení terapie - dle indikace souběžně s hepariny - více schémat - dávka 10 mg/7,5 mg první 2-4 dny - kontroly INR od 3. dne a dle hladin - terapeutický účinek INR nad 2,0 - po stabilizaci INR, nejsou-li další rizikové okolnosti kontroly 1x měsíčně

40 perorální antikoagulační terapie - monitorace Účinnost terapie sledována pomocí protrombinového času (Quick) - vyjádření v hodnotách INR (mezinárodní normalizovaný poměr) Terapeutické rozmezí 2,0-3,0 (dle indikace) Častější kontroly INR při změně dávky, konkomitantní terapii, změně zdrav. stavu, diety... (1xza 3-7 dnů)

41 perorální antikoagulační terapie -nežádoucí účinky krvácení do tkání a orgánů (do GIT, mozku, kůže a končetin, hematurie, epistaxe) alergické kožní reakce (kopřivka), otoky, dermatitida (bulózní erupce), nekrózy kůže nevolnost, zvracení, průjem vypadávání vlasů poruchy jaterních funkcí teratogenní účinky

42 perorální antikoagulační terapie -nežádoucí účinky krvácivé projevy hematomy plochý obličej hypoplastický nos poruchy kalcifikace

43 perorální antikoagulační terapie - lékové interakce účinek zvyšují: NSAID (salicyláty, ibuprofen, fenylbutazon) ATB (ampi, cotrimoxazol, chloramfen., sulfonamidy), antimykotika amiodaron alkoholový exces účinek snižují: barbituráty karbamazepin rifampicin

44 perorální antikoagulační terapie - interakce účinek zvyšují: horečka, sepse, průjem, malnutrice, hypalbuminemie, jaterní insuficience účinek snižují: příjem potravy s vysokým obsahem vit. K pravidelný abuzus alkoholu hypothyreóza

45 perorální antikoagulační terapie - předávkování terapie dle hodnot INR a klin. stavu - přerušení léčby - podání nízké dávky vit. K 1 mg - 5 mg p.o. nebo i.v. - infuse čerstvě zmražené plazmy - podání koag. derivátu (Prothromplex)

46 Haemostasis: generation of thrombin and clot formation