Diabetes mellitus (DM)

Transkript

1 Diabetes mellitus (DM) a laboratorní vyšetření Jaroslav Racek Ústav klinické biochemie a hematologie LF UK a FN Plzeň

2 Laboratorní vyšetření u DM má zásadní význam pro: stanovení diagnózy sledování léčby - krátkodobá kompenzace - dlouhodobá kompenzace odhalení komplikací diabetu

3 Nejdůležitější laboratorní vyšetření u diabetu Glykémie - diagnostika - kontrola léčby (akutní stav) Glykovaný hemoglobin - kontrola léčby (dlouhodobá kompenzace) - diagnostika Mikroalbuminurie -včasné odhalení pozdních komplikací Stanovení rizika rozvoje diabetu 1. typu - význam pro event. preventivní léčbu v budoucnosti

4 Diagnostika diabetu pomocí glykémie Biologický materiál: jedině plazma žilní krve v plné krvi, kapilární krvi odlišná koncentrace Nemocný nalačno: rozhodovací limit 7 mmol/l Nevíme, zda je nemocný nalačno: rozhodovací limit 11 mmol/l Uvedený limit musí být překročen 2x v různý den, nemá-li nemocný klinické známky DM

5 Algoritmus diagnostiky DM P-glukóza (plazma žilní krve nalačno) < 5,6 mmol/l > 7,0 mmol/l 5,6-7,0 mmol/l není DM klinické příznaky ogtt ano ne DM nový odběr > 7,0 mmol/l 7,0 mmol/l

6 Orální glukózový toleranční test (ogtt) Zátěž 75 gramy glukózy p. os odnocena koncentrace glukózy v plazmě žilní krve 2 h poté: > 11,0 mmol/l diabetes mellitus < 7,8 mmol/l normální glukózová tolerance 7,8 11,0 mmol/l porušená glukózová tolerance

7 Glykémie při kontrole léčby Prakticky každý diabetik má osobní glukometr ( home testing, selfmonitoring ) Glukometry vhodné pro kontrolu léčby, nikoliv pro diagnostiku!!! Důvodem je příliš velká nepřesnost měření Toto samozřejmě platí i pro zamýšlené stanovení glykémie v lékárnách (projekt ČLeK a ČDS) stanovení glykémie v diskrétním koutě lékárny formou samovyšetření

8 Příklad Výpočet nejistoty měření (= interval, v kterém se s 95% pravděpodobností vyskytuje náš výsledek) Ve FN Plzeň je nejistota měření pro glykémii 3,1% Glukometry mají běžně až 15 % To znamená, že u výsledku 6,5 mmol/l skutečná hodnota leží s 95% pravděpodobností v intervalu: 6,3 6,7 mmol/l (měřeno v laboratoři) 5,5 7,5 mmol/l (na glukometru)

9 Glykovaný hemoglobin (ba 1c, A1c) Glykace vazba glukózy na bílkoviny, její velikost závisí na koncentraci glukózy Glykovaný hemoglobin ukazatel dlouhodobé kompenzace diabetu, jakési průměrné glykémie za poslední dva měsíce krátkodobé výchylky koncentrace glukózy jeho hodnotu neovlivňují

10 Glykace vratná (krátkodobá hyperglykémie) protein N 2 O N N 2 O O O 2 O + O O O Amadoriho přesmyk O O O O O O 2 O 2 O 2 O D-glukóza Schiffova báze Amadoriho produkt (aldimin) (ketoamin, fruktosamin)

11 Glykace nevratná (dlouhodobá hyperglykémie) protein N 2 O N N 2 O O O 2 O + O O O Amadoriho přesmyk O O O O O O 2 O 2 O 2 O D-glukóza Schiffova báze Amadoriho produkt (aldimin) (ketoamin, fruktosamin)

12 Vyjadřování výsledku ba 1c Do r. 2007: % z celkového b (podle NGSP) limit pro dobrou kompenzaci diabetika 6,5 % : % z celkového b, ale nová kalibrace (IF); limit pro dobrou kompenzaci diabetika 4,75 % Od r. 2012: mmol glukózy/mol hemoglobinu

13 ba 1c dle staré a nové kalibrace IF = 1,093 NGSP - 2,15 ba1c - IF (%) , , ba1c - NGSP (%)

14 ba 1c a diagnostika diabetu Podle ADA další kritérium pro dg. diabetu Koreluje dobře s budoucími pozdními komplikacemi DM (především diabetickou retinopatií) Oproti diagnostice pomocí glykémie výhody: - neovlivněn stresem, krátkodobou hyperglykémií - menší biologická variabilita, vyšší stabilita - není nutné podávat roztok glukózy - jeden odběr krve

15 Nevýhody ba 1c (nejen pro diagnostiku, ale i pro kontrolu terapie) rychlost glykace individuální zcela nevhodné u nemocných s: -odlišnou dobou přežívání erytrocytů (hemolytická anémie, dialyzovaní apod.) -genetickou variantou hemoglobinu (vadí u homozygotů, jen u některých metod stanovení ba 1c ) -zde doporučeno stanovení glykovaného albuminu (imunochemické, nikoliv nespecifické stanovení fruktosaminu s NBT)

16 Tři způsoby diagnostiky DM

17 ba 1c v režimu POT? POT (Point-Of-are Testing, vyšetření přímo u lůžka nemocného či v ambulanci) Význam u akutních či nedostupných vyšetření Výhody - výsledek dříve k dispozici - kvalita vzorku neovlivněna transportem Nevýhody: - vyšší nepřesnost měření - obvykle vyšší cena

18 Výsledek testování stanovení ba 1c v režimu POT Testováno 8 přístrojů Požadovanou analytickou kvalitu měly jen dva z testovaných přístrojů Dva zcela nevyhověly Ze zbývajících šesti měl Axis Shield Nycocard II, o kterém se uvažuje pro ordinace praktických lékařů v ČR, nejhorší reprodukovatelnost (4,8 a 5,2 %) Ani ty přístroje, které vyhověly, nejsou doporučovány pro diagnostiku diabetu Zdroj: lin. hem., 56(1), 2010, pp

19 Srovnání stanovení ba 1 c v laboratoři a v režimu POT Výpočet kritické diference (= rozdíl dvou po sobě jdoucích vyšetření, který znamená významnou změnu) D = 2,77 x (V i 2 + V a2 ) V i = intraindividulání biologická variabilita (pro ba 1c je 1,9 %) V a = analytická variabilita (variační koeficient v %)

20 Srovnání stanovení ba 1 c v laboratoři a v režimu POT V a = analytická variabilita (variační koeficient v %): ve FN Plzeň 0,9 % navrhovaný přístroj POT: 5 % Kritická diference: ve FN Plzeň 5,8 % navrhovaný přístroj POT: 14,8 % nevýznamná změna FN Plzeň nevýznamná změna POT 68 75, ,5 92 mmol/mol

21 Stanovení ba 1c v režimu POT Problém návaznosti na IF kalibrátor (aby se zajistila kompatibilita s výsledky laboratoří) u řady přístrojů není Vyjadřování ve starých jednotkách Nutnost zúčastnit se externího hodnocení kvality, jak u všech laboratorních metod vyžadují plátci zdravotní pojišťovny Nutnost průkazného zaškolení personálu v používání POT analyzátoru

22 Výsledky prvého cyklu EK pro ba 1c v režimu POT (jaro 2012) Nejlepší Nejhorší Průměr V (průměr ze dvou vzorků) 6 % 29 % 20 % 6 různých systémů 61 účastníků, úspěšnost 71 % Stanovení v laboratoři: 268 účastníků, úspěšnost 94 % (ale mnohem přísnější kriteria)

23 Mikroalbuminurie Mírně zvýšené vylučování albuminu močí Prvý ukazatel ohrožení nemocného diabetickou nefropatií, jistě i dalšími cévními komplikacemi Zintenzivněním terapie se dá poškození ledvin oddálit

24 Způsob provedení 3 možnosti Sběr moči za 24 h (mg/24 h) Sběr moči za definované časové období v klidu na lůžku (µg/min) Náhodný vzorek moči (mg/mmol kreatininu) Podle doporučení České společnosti klinické biochemie a České diabetologické společnosti lze mikroalbuminurii požadovat za prokázanou, vyjde-li pozitivní -nejméně ve dvou ze tří vzorků - vyšetřených v rozmezí 3 6 měsíců

25 Limity pro mikroalbuminurii mg/24 h μg/min 2,8 22,8 mg/mmol kreatininu (chceme-li výsledek v mg/g kreatininu, je třeba výsledek násobit hodnotou 8,86; dolní limit pro MA je pak 25 mg/g)

26 Predikce rizika rozvoje DM 1. typu Genetické riziko ipodle přítomnosti některých znaků na bílých krvinkách (LA DR/DQ) Podle přítomnosti autoprotilátek signalizují probíhající autoimunitní proces; riziko roste s: -počtem typů prokázaných protilátek - nálezem diabetu 1. typu v příbuzenstvu - nálezem rizikového LA genotypu

27 Význam predikce rozvoje DM 1 Vytipování osob, ohrožených diabetem 1. typu bude mít velký význam v době, kdy budeme schopni preventivní léčbou tlumit autoimunitní proces a oddálit tak nástup onemocnění

28