Změny v laboratorní diagnostice a sledování stavu diabetu mellitu. ÚKBH FN a LF UK Plzeň

Transkript

1 Změny v laboratorní diagnostice a sledování stavu diabetu mellitu V. Petříkov ková,, M. Šolcová ÚKBH FN a LF UK Plzeň Karlovy Vary

2

3 Změny v hodnocení sacharidového ho metabolizmu 1/2004 hodnocení HbA 1c 6/2005 odběr a hodnocení glykémie provedení a hodnocení ogtt diagnostika gestačního diabetu mellitu

4 Diagnostický rozhodovací limit HRM (horní referenční mez) diagnostický rozhodovací limit (diskriminační hodnota, cut - off value ) doporučení odborných společností - konsenzus expertů - uveden v mezinárodních doporučeních (guidelines) - posouzení rizika vzniku nemoci, komplikací

5

6 HbA - hodnocení 1c Glykovaný hemoglobin (HbA 1c ) 2,8-4,0 % kompenzace DM (zkreslení u anémie) výborná < 4,5 % uspokojivá 4,5-6,0 % neuspokojivá > 6,0 %

7

8 Glykémie - odběr Plazma - žilní krev (NaF + K 3 EDTA) diagnóza DM Plná krev - kapilárn rní (NaF + Na 2 EDTA) ke kontrole pacienta s DM Sérum - žilní krev v rámci celkového náběru ne pro diagnózu DM

9 Glykémie - hodnocení Horní referenční mez glykémie nalačno (FPG - fasting plasma glucose) bez diferenciace věku a pohlaví (riziková rozhodovací mez stejná pro dospělé i děti nad l měsíc věku) P - glukóza B - glukóza 3,6-5,6 mmol/l (stejně sérum) 3,3-5,1 mmol/l (s ředěním) Rozhodovací limit pro dg. DM Rozhodovací limit pro dg. gestačního DM 7,0 mmol/l 5,6 mmol/l Referenční rozmezí pro novorozence dle Tietze do 1 měsíce 1,7-4,5 mmol/l (nedonošení novorozenci 1,1-3,3 mmol/l)

10

11 ogtt - změny odběr plazmy žilní krve (NaF + K 3 EDTA) nalačno a za 2 h po zátěži (odběr za 1 h jen u gravidních - není však podmínkou) vyšetření moče v rámci ogtt - obsolentní Spofa - Gnost glucosum sol. - nevyrábí se změna hodnocení ogtt (hodnocení prováděno v LIS)

12 ogtt - podání glukózy Roztok pro peroráln lní zátěž Glucosum purum Methylparabenum Propylparabenum Tinct. aurantii Aq. purificata 75 g 0,4 g 0,06 g 0,5 g ad 250 ml Podává se 25% roztok (250 ml doplnit do 300 ml vodou nebo čajem). Pro děti d starší 3 let 1,75g glukózy/1 zy/1 kg tj. 5,8 ml roztoku/1 kg doplnit do 7 ml vodou nebo čajem. (Např.. 10 kg dítě: d : 58 ml roztoku doplnit do 70 ml vodou nebo čajem.) U dětíd do 4 let lze tolerovat lačnění 8 h.

13 ogtt - hodnocení Glykémie nalačno před podáním v mmol/l 5,6-6,9 Zvýšená glykémie nalačno (FPG). IFG (impaired fasting glucose), prediabetes. 7 (podmínka: není-li glykémie po zátěži 11,1 mmol/l) ogtt neproveden. Glykémie nalačno svědčípro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaným měřením v různých dnech. Vyloučit jiné příčiny hyperglykémie.

14 ogtt - hodnocení Glykémie 2 h po zátěži glukózou v mmol/l < 7,8 pro ženy od 12 do 45 let (ostatní jako muži): Hodnota glykémie 2 h po zátěži vylučuje poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. pro muže: Hodnota glykémie 2 h po zátěži vylučuje poruchu glukózové tolerance. (podmínka: není-li glykémie nalačno 5,6-6,9 mmol/l)

15 ogtt - hodnocení Glykémie 2 h po zátěži glukózou v mmol/l 7,8-11 pro ženy od 12 do 45 let (ostatní jako muži): Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčípro poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. Doporučeno zopakovat za 2 roky. pro muže: Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčípro poruchu glukózové tolerance. Doporučeno zopakovat za 2 roky.

16 ogtt - hodnocení Glykémie 2 h po zátěži glukózou v mmol/l 11,1 pro ženy od 12 do 45 let (ostatní jako muži): Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčípro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaně (ne u gestačního DM). pro muže: Hodnota glykémie 2 h po zátěži svědčípro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaně.

17 ogtt - kazuistiky Kazuistika - 1 P - glykémie nalačno 5,9 mmol/l, za 2 h 7,5 mmol/l Závěr: Zvýšen ená glykémie nalačno no (FPG). IFG (impaired( fasting glucose), prediabetes. Kazuistika - 2 P - glykémie nalačno 5,3 mmol/l, za 2 h 8,6 mmol/l Závěr: Hodnota glykémie 2 h po zátěžz ěži i svědčí pro poruchu glukózov zové tolerance. Neplatí pro těhotnt hotné.. Doporučeno zopakovat za 2 roky. Kazuistika - 3 P - glykémie nalačno 6,1 mmol/l, za 2 h 11,8 mmol/l Závěr: Hodnota glykémie 2 h po zátěžz ěži i svědčí pro diabetes mellitus.. Nutno potvrdit opakovaně.

18 ogtt - kazuistiky Kazuistika - 4 P - glykémie nalačno 6,5 mmol/l, za 2 h 9,8 mmol/l Závěr: Zvýšen ená glykémie nalačno no (FPG). IFG (impaired( fasting glucose), prediabetes. Hodnota glykémie 2 h po zátěžz ěži i svědčí pro poruchu glukózov zové tolerance. Neplatí pro těhotnt hotné.. Doporučeno zopakovat za 2 roky. Kazuistika - 5 P - glykémie nalačno 7,7 mmol/l Závěr: ogtt neproveden. Glykémie nalačno no svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaným měřm ěřením m v různých dnech. Vyloučit jiné příčiny - viz návod n na provedení ogtt.

19 ogtt - vlivy na hodnocení nejdříve za 6-8 týdnů po stresovém m stavu choroby zažívac vacího traktu s poruchou pasáže e nebo resorpce hypotyreóza a hypertyreóza onemocnění jater podávání tzv. diabetogenních léků

20

21 Těhotenství - fyziologické změny metabolizmu glukózy trimestr Glukóza - nalačno (10 30 %) - po jídle (2 10 %) změny jsou uvedeny vůči referenčním hodnotám zdravých netěhotných žen L. Thomas Zvýšená hladina inzulinu; od 20. týdne postupný nárůst inzulinorezistence. Vzestup antagonistů inzulinu (hpl, estrogeny, progesteron, glukagon, kortizol, prolaktin). Výskyt intermitentní glykosurie (maximum týden) a ketonurie. Vliv užívání vitaminu C při hodnocení glykosurie (falešné snížení)!

22 Gestační diabetes mellitus a poruchy glukózov zové tolerance v těhotenství ogtt se provádí u vysoce rizikových žen v 1. trimestru přítomnost alespoň dvou z následujících rizikových faktorů: věk nad 30 let, obezita, předchozí porod plodu nad 4 kg, porod mrtvého plodu, opakované potraty, pozitivní glykosurie, hypertenze, preeklampsie či gestační DM vpředchozím těhotenství, pozitivní rodinná anamnéza u ostatních mezi týdnem těhotenství nemusí se provádět u těhotných s nízkým rizikem věk pod 25 let, BMI pod 25 kg/m 2, negativní rodinná anamnéza, negativní gynekologická anamnéza

23 Gestační diabetes mellitus a poruchy glukózov zové tolerance v těhotenství Glukóza v plazmě žilní krve nalačno 5,6 mmol/l vyšetření zopakovat následující den k potvrzení diagnózy gestačního diabetu Glukóza v plazmě žilní krve nalačno < 5,6 mmol/l provedení ogtt po zátěži 75 g glukózy Gestační DM glykémie nalačno 5,6 mmol/l nebo glykémie za 2 h > 7,7 mmol/l (případně za 1 h > 8,8 mmol/l) V případě nálezu normálního ogtt na počátku gravidity je třeba test opakovat mezi týdnem těhotenství. O Sullivanův test s 50 g glukózy se již neprovádí.

24 ogtt u těhotných t - kazuistiky Kazuistika - 6 P-glykémie nalačno 5,8 mmol/l Závěr: Glykémie nalačno no u těhotnt hotné svědčí pro gestační diabetes mellitus. Opakujte odběr žilní nesrážliv livé krve nalačno. no. ogtt neproveden. Kazuistika - 7 P-glykémie nalačno 4,8 mmol/l, za 2 h 7,9 mmol/l Závěr: Glykémie 2 h po zátěžz ěži i u těhotnt hotné svědčí pro gestační diabetes mellitus.

25

26

27

28

29 Kritická diference posouzení klinicky významné změny dvou po sobě následujících měření vurčitém časovém intervalu u jednoho pacienta HIT, který se s vysokou jistotou změní brzy v EVERGREEN! B. Friedecký CD = 2,77 x (CV i2 + CV a2 ) (95% pravděpodobnost) CD = RCV = LSC CD critical difference RCV reference change values LSC least significant change CV i intraindividual biological variation CV a analytical variation - imprecision Biologická proměnlivost Kalkulátor CD (RCV, LSC) westgard.com

30 Kritická diference HbA 1c intraindividuální biologická proměnlivost 1,9 % dlouhodobá přesnost měření 3 % kritická diference 10 % Příklad výchozí hodnota HbA 1c 8 % interval, kdy s 95 % pravděpodobností není změna klinicky významná 7,2-8,8 %

31 Kritická diference Glukóza (FPG) intraindividuální biologická proměnlivost 4,9 % dlouhodobá přesnost měření 4 % kritická diference 17,5 % Příklad výchozí hodnota glykémie nalačno 7 mmol/l interval, kdy s 95 % pravděpodobností není změna klinicky významná 5,8-8,2 mmol/l

32