ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

Transkript

1 ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo em na adresu socialni@domov-senioru.cz, socialni2@domov-senioru.cz (v zastoupení navíc s plnou mocí od žadatele). Sociální pracovníci Vás budou kontaktovat. Jméno a příjmení. titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: Ubytování dvoulůžkový pokoj zařazení do pořadníku na jednolůžkový pokoj Celodenní stravování ano ne Úklid kompletní částečný (některé úklidové úkony chce klient provádět sám) Praní prádla ano přepírání drobného prádla osobně ano ne Zdravotní péči (poskytuje lékař) Praktický lékař Odborný lékař Ošetřovatelskou péči (poskytují všeobecné sestry) celodenní podle potřeby Pomoc nebo podporu při základních pohybových činnostech (oblékání, mytí, chůze) ano ne Kondiční rehabilitaci, pomoc nebo podporu při tělesném pohybu ano ne Doprovod do města, k lékaři, na úřady ano ne Pomoc při psaní, čtení ano ne Strana 1 (celkem 8)

2 Příbuzní žadatele o soc. službu: Jméno a příjmení příbuzenský vztah DOMOV SENIORŮ NOVÉ STRAŠECÍ celá adresa Telefon, Podpis žadatele o soc. službu:.. Domov seniorů je určen pro (cílová skupina): seniory nad 65 let věku (přednostně ze Středočeského kraje), vyžadující určitou pomoc nebo podporu v běžných lidských činnostech seniory nad 65 let (přednostně ze středočeského kraje) s poruchou hybnosti seniory nad 65 let (přednostně ze Středočeského kraje) vyžadující nepřetržitou odbornou zdravotní a ošetřovatelskou péči pro osoby mladší 65 let (přednostně ze Středočeského kraje) osoby blížící se seniorskému věku (60 let) vyžadujících pomoc nebo podporu v běžných lidských činnostech, s poruchou hybnosti nebo potřebou ošetřovatelské péče Domov není určen pro osoby s: psychiatrickým onemocněním (demence, Demence při Alzheimerově nemoci, psychózy) infekčním onemocněním (tuberkulosa, infekční průjmy) zdravotním stavem vyžadujícím akutní zdravotní péči užívající návykové látky (alkoholismus, závislost na drogách) mladší věkové skupiny 60 let osoby nad 60 let nevyžadující pomoc nebo podporu druhé osoby při běžných denních činnostech Kontakty na pracovníky Domova seniorů Nové Strašecí Ředitelka: PhDr. Mgr. Miluše Jůnová, MHA reditel@domov-senioru.cz tel.: Sociální pracovníci: Bc. Romana Studená, DiS., socialni2@domov-senioru.cz Mgr. Miroslav Kougl socialni@domov-senioru.cz tel.: mobil: Sociální pedagog: Mgr. Bohumil Knobloch, socped@domov-senioru.cz mobil: Hlavní sestra: Drahuše Klossová, tel: mobil: Strana 2 (celkem 8)

3 Zdravotní údaje Lékařská zpráva (druhá část žádosti o přijetí do domova) Jméno a příjmení...titul:. Rodné příjmení...rodinný stav:... Bydliště:...Telefon:... Rodné číslo. Zdravotní pojišťovna:... Praktický lékař:... Vyjádření praktického lékaře *Diagnóza... *Diabetes mellitus na: inzulinoterapii, PAD, dietě *Maligní onemocnění:... *Forma demence: Stupeň demence: lehký, středně těžký, těžký... *Slepota, hluchota: praktická, úplná (používání komp. pomůcky) *Inkontinence - moči, stolice: částečná, úplná Nutná péče o : permanentní katétr, kolostomii (zaškrtněte) Evidence v odborné poradně: diabetologie, kardiologie, urologie, gastroenterologie, psychiatrie, kožní (zaškrtněte) Hemodialýza, kde:... Psychický stav *orientovaný *částečná desorientace *úplná desorientace *depresivní stavy *abusus alkoholu *jiné závislosti Strana 3 (celkem 8)

4 Schopnost pohybu *chůze samostatná - bez pomůcky *chůze s pomocí 2. osoby - s pomůckou (chodítko, berle, FH) * pohyb na vozíku - samostatný, s pomocí *sedící na lůžku - samostatně, s podporou *trvale ležící - s pohybem, bez pohybu DOMOV SENIORŮ NOVÉ STRAŠECÍ Potvrzuji, že žadatel netrpí žádným infekčním onemocněním (průjmová onem., scabies, TBC) Podpis a razítko lékaře... Příbuzní žadatele (jejich adresa, telefon, ): Dávám souhlas se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu k evidenci žadatele v Domově seniorů Nové Strašecí do nástupu do zařízení nebo archivace dokumentu. Datum... Podpis žadatele (opatrovníka)... Strana 4 (celkem 8)

5 PLNÁ MOC k zajištění sociální služby: Žadatel o sociální službu jméno a příjmení.. Pověřuji pan/í..vztah k žadateli. podáním mé žádosti do Domova seniorů v Novém Strašecí. V dne..... podpis žadatele Strana 5 (celkem 8)

6 Životopis 1 Jméno:.. Příjmení:... matka:.. otec:... Datum narození:.. dědeček: 1) 2).. Místo narození:... babička: 1). 2)... Rodné příjmení:.. sourozenci: 1) 2). 3) 4). Příbuzní:. Známí:. Bydliště: 1) (kde, kdy a v čem-rodinný dům, panelák aj.) 2). Základní škola: Střední škola, SOU:... Pomaturitní studium:.. Vysoká škola: Kurzy: Vojna: Chmel, brigády:. Změstnání:. 1 zpracováno pro účely zjednodušení adaptačního procesu a reminiscenční terapie uživatele Domova Pohoda. PhDr. Miluše Jůnová Strana 6 (celkem 8)

7 Den svatby, kde manžel Tchýně.. tchán... Švagrová.švagr.. Děti: Vnoučata: 1). 2). 3) 4) 5) 6). Pravnoučata: 1). 2). 3) 4) Víra:... Jídlo,stravování:. Oblíbenost barvy:.. Zájmy,záliby:.. Zvyklost oblečení: Cestování, dovolené ČR.... Cizina.. Strana 7 (celkem 8)

8 Chata,chalupa,zahrada:.. Knihy, časopisy.. Hudba Souhrn životopisu klienta Strana 8 (celkem 8)