ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

Transkript

1 ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO OSOBY SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov Pohoda V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo em na adresu socialni@domov-senioru.cz, socialni2@domov-senioru.cz (v zastoupení navíc s plnou mocí od žadatele). Sociální pracovníci Vás budou kontaktovat. Jméno a příjmení.... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: Ubytování dvoulůžkový pokoj třílůžkový pokoj Celodenní stravování ano ne Úklid kompletní částečný (některé úklidové úkony chce klient provádět sám) Praní prádla ano přepírání drobného prádla osobně ano ne Zdravotní péči (poskytuje lékař) Praktický lékař Odborný lékař Ošetřovatelskou péči (poskytují všeobecné sestry) celodenní podle potřeby Pomoc nebo podporu při základních pohybových činnostech (oblékání, mytí, chůze) ano ne Kondiční rehabilitaci, pomoc nebo podporu při tělesném pohybu ano ne Doprovod do města, k lékaři, na úřady ano ne Pomoc při psaní, čtení ano ne Strana 1 (celkem 8)

2 Příbuzní žadatele o soc. službu: Jméno a příjmení příbuzenský vztah DOMOV SENIORŮ NOVÉ STRAŠECÍ celá adresa Telefon, Podpis žadatele o soc. službu:.. Domov pro uživatele se specifickými potřebami je určen pro (cílová skupina) osoby se sníženou soběstačností z důvodu chronického duševního onemocnění typu Alzheimerovy, stařecké nebo jiné demence s dobrou pohyblivostí (schopností chůze) nad 40 let věku. Domov není určen pro osoby s: infekčním onemocněním (tuberkulosa, infekční průjmy) psychiatrickým onemocněním (schizofrenie, psychózy, alkoholická demence) zdravotním stavem vyžadujícím akutní zdravotní péči užívající návykové látky (alkoholismus, závislost na drogách) věkové skupiny mladší 40 let Kontakty na pracovníky Domova seniorů Nové Strašecí Ředitelka: PhDr. Miluše Jůnová, reditel@domov-senioru.cz tel.: mobil: , Sociální pracovníci: tel.: mobil: Bc. Romana Studená, DiS., socialni2@domov-senioru.cz Mgr. Miroslav Kougl, socialni@domov-senioru.cz Sociální pedagog: Mgr. Bohumil Knobloch, socped@domov-senioru.cz mobil: Hlavní sestra: Drahuše Klossová, tel: mobil: Strana 2 (celkem 8)

3 Zdravotní údaje Lékařská zpráva (druhá část žádosti o přijetí do domova) Jméno a příjmení...titul:. Rodné příjmení...rodinný stav:... Bydliště:...Telefon:... Rodné číslo. Zdravotní pojišťovna:... Praktický lékař:... Vyjádření praktického lékaře *Diagnóza... *Diabetes mellitus na: inzulinoterapii, PAD, dietě *Maligní onemocnění:... *Forma demence: Stupeň demence: lehký, středně těžký, těžký... *Slepota, hluchota: praktická, úplná (používání komp. pomůcky) *Inkontinence - moči, stolice: částečná, úplná Nutná péče o : permanentní katétr, kolostomii (zaškrtněte) Evidence v odborné poradně: diabetologie, kardiologie, urologie, gastroenterologie, psychiatrie, kožní (zaškrtněte) Hemodialýza, kde:... Psychický stav *orientovaný *částečná desorientace *úplná desorientace *depresivní stavy *abusus alkoholu *jiné závislosti Strana 3 (celkem 8)

4 Schopnost pohybu *chůze samostatná - bez pomůcky *chůze s pomocí 2. osoby - s pomůckou (chodítko, berle, FH) * pohyb na vozíku - samostatný, s pomocí *sedící na lůžku - samostatně, s podporou *trvale ležící - s pohybem, bez pohybu DOMOV SENIORŮ NOVÉ STRAŠECÍ Potvrzuji, že žadatel netrpí žádným infekčním onemocněním (průjmová onem., scabies, TBC) Podpis a razítko lékaře... Příbuzní žadatele (jejich adresa, telefon, ): Dávám souhlas se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu k evidenci žadatele v Domově seniorů Nové Strašecí do nástupu do zařízení nebo archivace dokumentu. Datum... Podpis žadatele (opatrovníka)... Aktualizace formuláře dne Strana 4 (celkem 8)

5 PLNÁ MOC k zajištění sociální služby: Žadatel o sociální službu jméno a příjmení.... Pověřuji pana/í. vztah k žadateli.. podáním mé žádosti do Domova seniorů v Novém Strašecí. V dne..... podpis žadatele Strana 5 (celkem 8)

6 Životopis 1 Jméno:.. Příjmení:... matka:.. otec:... Datum narození:.. dědeček: 1) 2)... Místo narození:... babička: 1) 2)... Rodné příjmení:.. sourozenci: 1) 2) 3) 4). Příbuzní:. Známí:. Bydliště: 1) (kde, kdy a v čem - rodinný dům, panelák aj.) 2). Základní škola: Střední škola, SOU:... Pomaturitní studium:.. Vysoká škola: Kurzy: Vojna: Chmel, brigády:. Změstnání: 1 (zpracováno pro účely zjednodušení adaptačního procesu a reminiscenční terapie uživatele Domova Pohoda. PhDr. Miluše Jůnová) Strana 6 (celkem 8)

7 Den svatby, kde manžel Tchýně.. tchán... Švagrová.švagr.. Děti: 1). 2). 3) 4) Vnoučata: 1). 2). 3) 4) 5) 6). Pravnoučata: 1). 2). 3) 4) Víra:... Jídlo,stravování: Oblíbenost barvy:. Zájmy,záliby: Zvyklost oblečení: Cestování,dovolené,ČR Cizina Strana 7 (celkem 8)

8 Chata,chalupa,zahrada: Knihy,časopisy Hudba Souhrn životopisu klienta Strana 8 (celkem 8)