Úvod do likvorologie. Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

Transkript

1 Úvod do likvorologie Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

2 Likvor čirá bezbarvá tekutina funkce ochrana, metabolismus ml, denní tvorba ml trvalá syntéza a resorpce

3 Indikace k vyšetření mozkomíšního 1. záněty moku a k provedení LP neuroinfekce autoimunita CNS - RS, vaskulitida, autoimunitní encefalitidy PNS AIDP,CIDP 2. subarachnoidální krvácení 3. nádorová infiltrace (karcinomatóza, lymfom/leukémie) 4. neurodegenerativní choroby, dif dg demencí 5. test u normotenzního hydrocefalu 6. intratekální aplikace léků 7. PMG

4 tlak likvoru vleže mm H₂O tlak likvoru vsedě mm H₂O Odběr moku

5 Atraumatická jehla

6 Atraumatická jehla

7 Kontraindikace LP 1. nitrolební hypertenze riziko konu (CT/MR před LP) CAVE: absces, procesy v zadní jámě 2. krvácivé stavy trombocytopenie antikoagulační terapie menstruace (relativní kontraindikace) 3. lokální kožní infekce 4. vrozené a získané deformity páteře

8 LP-komplikace vazovagální synkopa-někdy konvulzivní infekce SDH, SAK podráždění kořene postpunkční syndrom

9 Postpunkční syndrom atraumatická jehla Sprotte 2% klasická punkční jehla až 40% rizikové faktory : mladá štíhlá žena klasická jehla nepoužívání mandrenu

10 Postpunkční syndrom počátek za hod po LP(až 2 týdny) terapie: klid, tekutiny, kofein,teofylin 300mg analgetika krevní zátka: vpich autologní krve do epidurálního prostoru

11 Vyšetření mozkomíšního moku 1. makroskopický vzhled 2. cytologie 3. biochemie 4. likvorový proteinogram a imunologické parametry 5. specifické protilátky 6. likvorea (β2-transferrin nebo β-trace protein)

12 Cytologie Fuchs - Rosenthalova komůrka (3,2 ul) celkový počet elementů 4/1ul = 12/3 cytologický preparát v základním barvení (May-Grünwald-Giemsa) arteficielní příměs krve v likvoru: na1000 ery / 1 leuko

13 Cytologie likvoru oligocytosa.pleiocytosa granulocyty, lymfo-plazmocyty, erytrofagy

14 Cytologie likvoru lymfocyt granulocyt plazmocyt erytrofág

15 Biochemie likvor celková bílkovina - 0,15-0,45 g/l závisí na věku glukoza, kvocient CSF/serum norma : 0,6 <0,45 patologie laktát důsledek anaerobního metabolismu glukózy bakteriální meningitis maligní infiltrace mening

16 Biochemie likvor celková bílkovina Pándy Kalmán orientační vyšetření bílkovin-srážení roztokem fenolu 0,15-0,45 g/l závisí na věku u RS v normě nebo i nižší

17 Imunologické parametry albumin syntéza v játrech Qalb=CSF alb mg/ serum alb g x 10-3 Q albumin u dospělého 4-5,5x 10-3 imunoglobuliny Q IgG = CSF IgG mg/sérum IgG gx 10-3 stanovení intrathekální produkce (výpočet dle Reibera)

18 Imunologické parametry Reiberův graf Oblast 1 normální nález Oblast 2 izolovaná porucha HLB bez lokální syntézy Oblast 3 porucha HLB + intratékální syntéza Oblast 4 izolovaná intratékální syntéza bez poruchy HLB Oblast 5 oblast analytických chyb.

19 Isoelektrická fokuzace plazmocyt

20 Izoelektrická fokuzace - pozitivní OB

21 Isoelektrická fokuzace oligoklonální IgG oligoklonální IgM oligoklonální IgM lipid specifické

22 Oligoklonální IgM lipid specifické pozitivní průkaz OB IgM lipid specifických agresivnější RS neodpovídá na terapii DMD dobře odpovídá na terapii natalizumabem je menší riziko vzniku PML

23 Vzorce dle nálezu IgG OB v likvoru a v séru Typ 1: žádné OB v likvoru ani v séru Typ 2: OB jen v likvoru Typ 3: OB v likvoru a jiné v séru svědčí pro částečnou intratekální syntézu(lb) Typ 4: OB identické v likvoru i v séru Systémová imunitní reakce, pasivní přestup OCB ze séra (paraneoplastické syndromy)

24 Izoelektrická fokuzace OB IgG pozitivní likvor: 2 OB jen v likvoru metodou izoelektrické fokuzace na agarózovém gelu s následným imunoblotingem senzitivita 95% specificita 35%

25 SAK -spektrofotometrie oxyhb -čerstvé krvácení(5-7 hod)maxima dosahuje za 4 5 dnů a vymizí po 7 10 dnech bilirubin-starší krvácení hodin, maximum 3. den,přetrvává 3 4 týdny

26 Rozšířené vyšetření likvoru strukturální proteiny tau-protein, fosforylovaný tau-protein, beta-amyloid protein onkoneuronální protilátky anti Hu, anti-ri, anti Yo, amphiphysin, MA2/Ta, CV2 autoimunitní encefalitidy anti-nmdar, anti-gad, anti LGI1, CASPR-2, GABARB1, AMPA-R1, AMPA-R2

27 Likvorea β-trace protein nebo β 2transferin β-trace protein se stanovením kvocientu syntéza v epiteliálních b. choroidálního plexu, v CSF koncentrace 35x vyšší než v plazmě senzitivita 91%, specifita 100% pro dg likvorey Nutno vyšetřit vzorek likvoru i séra - kvocient β-2transferin likvor/serum Q > 2 svědčí pro přítomnost likvoru v odebraném materiálu

28 Neuroinfekce PCR-rychlá detekce, nebezpečí z prodlení přímý průkaz neurotropních agens (HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB, JCV) kultivace likvoru odběr přímo na specielní půdu odběr před podáním ATB

29 Bakteriální meningitidy 1. výrazná pleiocytóza 1000/3 (neutrofilní granulocyty) 2. porucha bariéry bílkovina 2 g/l 3. glukosa ( až na 0) 4. laktát 3,5 mmol/l 5. protilátková odpověď nejdříve za 3 dny CAVE: synteza IgA svědčí pro absces mikroskopické vyšetření - agens

30 Virové záněty mononukleární pleiocytóza lehká porucha bariery normální laktát, normální glukosa!!!pcr (HSV, VZV, JCV)

31 RS bílkovina: normální hodnoty cytologie: do 150/3-lymfo,plazmocyty IgG: intrathekální syntéza izoelektrická fokuzace: oligoklonální pásy

32 Jiné autoimunity (AIDP, CIDP) výrazná porucha bariery ( CB) Qalb nad 20 (x10-3) proteinocytologická disociace důsledek blokády resorpce likvoru v SA prostorách při edému kořenů periferních nn

33 Subarachnoidální krvácení makroskopicky sanguinolentní orientačně zkouška 3 zkumavek erytrofág siderofág cytologie erytrofágy ( 2-18 h) siderofágy (5. den) biochemie spektrofotometrie rozpadové produkty erytrocytů pigmenty OxyHb, methb, bilirubin

34 Nádorové postižení karcinomatoza mening cytologie atypie nádorové markery -orosomukoid, B2-mikroglobulin izofokuzace: pozitivní OB sekundární metastázy -lymfom, mamma, melanom -plíce, ledviny, žaludek

35 Demence Alzheimer tzv.likvorový triplet celkového a fosforylovaného tau proteinu (odráží neuronální poškození ) beta-amyloidu Creutzfeldt - Jacobova choroba protein (není zcela specifický) tau protein

36 Detekce infekčního agens nepřímá Protilátky ELISA, konfirmace westernblot stanovení intrathekální syntézy zejména neuroborelióza, herpetické infekce

37 Detekce infekčního agens přímá HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB přímý průkaz PCR, konfirmace pomocí ELISA

38 Detekce infekčního agens přímá PCR-stanovení DNA, viry i bakterie JCV real-time PCR práh detekce 50kopií/ml PCR-JCV negativní mok PML nevylučuje stanovení intrathekální syntézy JCV-IgG

39 Závěr neuroinfekce-určení agens,terapie autoimunita průkaz OB při dif dg víceložiskového postižení CNS subarachnoidální krvácení- senzitivita než CT nádorová infiltrace CNS (karcinomatóza, lymfom/leukémie) neurodegenerativní choroby, dif dg demencí

40