Zánětlivá onemocnění NS základní mechanismy, úvod do likvorologie. MUDr. Dana Horáková, PhD Neurologická klinika 1.

Transkript

1 Zánětlivá onemocnění NS základní mechanismy, úvod do likvorologie MUDr. Dana Horáková, PhD Neurologická klinika 1. LFUK a VFN Praha

2 Mozkomíšní mok Čirá bezbarvá tekutina Funkce ochrana, metabolismus, odstraňování produktů 150 ml, denní tvorba 500 ml Trvalá syntéza a resorpce

3 Cirkulace mozkomíšního moku

4 Indikace pro vyšetření moku 1. Záněty infekční jiné (autoimunita - CNS - RS, PNS - AIDP) 2. Nádorová infiltrace (karcinomatóza, lymfom/leukémie) 3. Subarachnoidální krvácení 4. Neurodegenerativní choroby, dif dg demencí 5. Test u normotenzního hydrocefalu 6. Intratekální aplikace léků

5 Odběr moku - punkce Lumbální - pod L2 Cave: novorozenci Odběr z komor Okcipitální

6 Atraumatická jehla

7 Lumbální punkce - komplikace Postpunkční sy při použití standardní jehly až 40 % počátek - typicky 2-3 den (až 2 týdny) rizikové faktory - žena, BMI, let, klasická jehla, nepoužívání mandrenu terapie: klid, tekutiny, kofein, analgetika, epidurální aplikace krve Kořenové podráždění Vazovagální synkopa, epi paroxysmus Infekce

8 Lumbální punkce KONTRAINDIKACE 1. Nitrolební hypertenze riziko konu (oční pozadí, CT/MR před LP) CAVE: absces, procesy v zadní jámě 2. Krvácivé stavy Trombocytopenie CAVE: Warfarin (pouze LMWH) 3. Lokální infekce 4. Vrozené a získané deformity páteře

9 Vyšetření mozkomíšního moku 1. Základní vyšetření 2. Rozšířená Sobek et al. Algoritmus vyšetření likvoru Ces Slov Neurol N 2012; 75/108(2): Ambler, Bednařík, Růžička a kol: Klinická neurologie část obecná. Triton, 2004

10 Základní vyšetření 1. Makroskopický vzhled 2. Cytologie 3. Biochemie 4. Likvorový proteinogram a imunologické parametry 5. Specifické protilátky 6. Likvorea

11 1. Základní - cytologie Fuchs - Rosenthalova komůrka (2,88 ul) Celkový počet elementů 5 el / 1 ul Cytologický preparát v základním barvení (May- Grünwald-Giemsa) Norma: lymfo 70%, mono 30% ery + neutro pouze jako arteficiální příměs bb. chorioidálního plexu + ependymální bb

12 2. Základní - biochemie Celková bílkovina - 0,15-0,45 g/l (z toho % tvoří albumin), koncentrace proteinů závisí na věku a koncentračním gradientu Glukoza, kvocient CSF/serum Laktát Spektrofotometrie

13 3. Základní - likvorový proteinogram a imunologické parametry Stanovení vždy paralelně likvor i serum Albumin - kvocient má zásadní pro stanovení dysfunkce HL bariery (Q alb=csf alb / serum alb) Imunoglobuliny Koncentrace v likvoru i seru, intrathekální produkce (výpočet dle Reibra, nespolehlivé při nízkém albuminu a vysoké příměsi krve) Izoelektrická fokuzace stanovení oligoklonálního IgG (IgM, IgA)

14 4. Základní - specifické protilátky Vždy nutno stanovit c v likvoru a seru a stanovit protilátkový index AI AI = Qspec / QIgG, norma = 1, patolog > 1,4 Metodika ELISA, konfirmace WB MRZ reakce (measles-rubeolla-varicella) typická pro chronický autoimunitní proces

15 Základní - specifické protilátky V likvoru nedochází k přechodu z IgM na IgG jako v seru Chrakteristický imunoglobulinový vzorec IgG/IgM/IgA přítomný v CNS již na počátku onemocnění zůstává relativně konstatní a je zjevně vyvolán určitými specifickými agens a spec. mechanismy Př. neuroborelioza v krvi přechod z IgM na IgG x v likvoru dlouho zůstává konstatní synteza IgG / IgA/ IgM

16 5. Základní - likvorea β-trace protein se stanovením kvocientu BTP likvor/serum

17 Rozšířená vyšetření Cytologie speciální barvící techniky např. PAP, ORO, PAS, BM,..) Proteinogram a imunologické parametry Další zánětlivé markery transferin, CRP, C3,4 Cytokiny Strukturální proteiny tau protein Onkoneuronální Ab anti Hu, anti-ri, anti Yo Ab u autoimunitních encefalitid anti-nmdar, anti-gad, anti LGI1,.. Proti Auaporinu 4 NMO IgG PCR přímý průkaz neurotropních agens (HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, borelie, JCV) Specifické protilátky

18 Základní patolog. jednotky 1. Záněty Infekční Neinfekční 2. Nádorové postižení 3. Cévní mozkové příhody SAK 4. Neurodegenerativní choroby dif. dg demencí 5. Likvorea

19 Purulentní bakteriální záněty 1. Výrazná pleiocytóza bb (neutrofilní granulocyty) 2. Porucha bariéry bílkovina 2 g/l 3. glukosa ( až na 0) 4. laktát 3,5 mmol/l 5. Protilátková odpověď nejdříve za 3 dny, CAVE: přetrvávající ith synteza IgA svědčí pro absces 6. Mikroskopické vyšetření - agens

20 Chronické bakteriální záněty Smíšená pleiocytóza (desítky stovky), převaha mononukleárů, jsou i neutrofily, při parazitecheosinofily Bílkovina prakticky vždy zvýšená (několikanásobně) Glykorhachie může být norm PCR!!! Specifické Ab významné

21 Virové záněty Mononukleární pleiocytóza stovky, někdy smíšená (tisíce u parotitidy a lymfocytární choriomeningitidy) Lehká porucha bariery Normální laktát V časné fázi nemají humorální imunitní odpověd, specifický AI index později PCR (HSV, VZV, JCV)

22 Autoimunity - RS kvant el kval ly (plasmocyty) neporušená bariera (albuminový kvocient) Ith IgG synteza u 98 % IEF vzorec II, III (MRZ reakce)

23 Jiné autoimunity PNS GB sy Výrazná porucha bariery ( CB) (důsledek blokády resorpce likvoru v SA prostorách při edému kořenů)

24 Subarachnoidální krvácení Makroskopicky sanguinolentní (orientačně zkouška 3 zkumavek) Cytologie- aktivace monocytofygocytárního systému erytrofágy (již za 2-18 h), siderogágy (od 3. dne), Biochemie Spektrofotometrie rozpadové produkty ery = pigmenty OxyHb, methb, bilirubin

25 Nádorové postižení Dg je obtížná Cytologie identifikace tu elementů (bb atypie), nativní likvor, nutno zpracovat do 3 hodin!!!) Nádorové markery (orosomukoid, B2mikrogl) IEF intrathekální synteza Primární tu vzácně Sekundární metastázy prso, plíce, ledviny, žaludek melanom Karcinomatoza mening Lymfomy, leukemie

26 Degenerativní, demence Alzheimer - tau protein Creutzfeldt-Jakobova choroba protein (není zcela specifický + tau protein

27 Infekční záněty CNS Klinická dg a léčba

28 Neuroinfekce Kumulativní incidence 20/ obyvatel Infekce + postižení NS Heterogenní skupina (anamneza!) Mezioborová péče

29 Dělení neuroinfekcí 1. Průběh (per) akutní, subakutní, chronické (více než 8 týdnů) 2. Převaha postižení meningitidy, encefalitidy, meningoencefaitidy 3. Etiolog. agens Bakteriální Virové Parazitární Toxoinfekční postižení NS Priony

30 Syndromologie Syndrom Hnisavé bakteriální purulentní meningitidy Subakutní a chronické meningitidy Virové (aseptické, serozní) meningitidy a encefalomyelitidy Meningismus - stav imponující jako meiningitis x s norm. nálezem v likvoru

31 I. Bakteriální hnisavé meningitidy Závažné, i při terapii mortalita 10-20% 1. Primární vstup hematogenně 2. Sekundární zánětlivé ložisko v blízkosti intermeningeálního prostoru (sinusitida, otitida, spondylitida, operace, úraz, ), jiná agens Později společné mechanismy poškození změny prostupnosti bariery, zvýšený nitrolební tlak, edém, alterace průtoku krve mozkem

32 Bakteriální hnisavé meningitidy Incidence 2-3/ Věk Novorozenec Původce E. coli, streptokoky sk. B, Listeria monocytogenes, Klebsiella pn. Děti 0-6 měs. E. coli, H. influenzae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, S. pneumoniae, agalatiae Děti >6M let a dospělí <60 let N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae Dospělí >60 let L. monocytogenes, S. pneumoniae, enterobakterie, P. aeruginosa, Klebsiella

33 Bakteriální meningitida - klinický obraz Perakutní akutní průběh (hodiny, dny) Horečka (zimnice) Bolest hlavy, meningeální příznaky Poruchy vědomí (zmatenost, somnolence kóma) Kožní změny petechie (meningokokcemie až 50 %) sufuze, DIC, nekrózy X novorozenci, nad 60 let, imunokompromitovaní chudý obraz, septický stav s poruchou vědomí

34 Diagnóza - meningeální syndrom = iritace mening (zánětlivé bb./bakterie, ery, nádorové bb.) cefalea zvracení fotofobie fonofobie Hyperpatie CAVE: může chybět novorozenci, vysoký věk

35 Diagnóza Čas do 30 min po přijetí do nemocnice Vyšetření krve KO, FW, CRP, prokalcitonin CT, oční pozadí LP zvýšený tlak, vysoká bílkoviny, pleiocytóza (polynukleáry) glu, laktát Vždy mikroskopické a kultivační vyšetření Ag běžných patogenů lze detekovat pomocí latex aglut testů Hemokultury před podáním ATB PCR Řádně zaznamenat v dokumentaci!!!

36 ATB empirická IHNED 3. generace cefalosporinů Věk Předpokládaný původce Léčba Novorozenec G- tyčinky, streptokoky sk. B, Listeria monocytogenes cefotaxim + ampicilin Děti 2-23 měs. H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, streptokoky sk. B, E. coli, Listeria monocytogenes ceftriaxon/ cefotaxim + ampicilin Děti >12M let a dospělí <50 let Dospělí >50 let SEKUNDÁRNÍ S. pneumoniae, N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae, N. meningitidis enterobakterie, P. aeruginosa, L. monocytogenes Staphylococcus aur., epider. Streptococus pneu, H.influenzae E.coli, Kl. Pneumoniae, ceftriaxon/ cefotaxim, ceftriaxon/ cefotaxim (+ ampicilin) Oxacilin, Vankomicin Meropenem, Konzultovat ATB středisko

37 Antimikrobiální léčba Další úprava dle průkazu patogenu (latexová aglutinace, mikroskopie, kultivace) Dávka ATB maximální, vždy i.v., většinou dní Pokud transportujeme, podáme před transportem, vše zdokumentovat!!!

38 Symptomatická terapie Prevence a léčba edému mozku Polohování Manitol 20% 4-6x denně i.v., v rychlé infuzi Dexamethazon 0,6-0,8 mg /kg/den ( rozděleno do 4 6 ti dávek i.v), první dávka před ATB Analgosedace, antipyretika, antikonvulziva, terapie DIC mražená plazma, heparin, protein C, AT III

39 Hlavní patogeny Neisseria meningitis G- diplokok - serotypy A, B, C,Y, W 135 Zdroj nemocný člověk Přenos vzduchem Sepse hemoragický exantem, nekrózy, DIC, Waterhous-Fridrichsen sy B nejčastější původce v Evropě, není očkování A,C očkovací látka 3 roky

40 Další patogeny Streptococcus pneumoniae často sekundární, hledat zdroj! Hemophilus influenzae očkování snížilo výskyt, mohou být kožní sy, Listeria monocytogenes novorozenci, imunokompromitovaní, nad 60 let dg kultivace, PCR, CAVE: mononukleáry necitlivé vůči cefalosporinům, Th Ampicilin + Gentamicin

41 Ložiskové hnisavé infekce Absces - subdurální, epidurální, intraparechymový, trombóza splavů Zdroj 1. Hematogenní (solitární, mnohočetné) endokarditida, srdeční vady, pyogenní plicní procesy 2. Per continuitatem paranasální dutiny, otitidy, mastoiditidy, zubní afekce, spondylodiscitidy

42 Mozkový absces Horečka, cephalea, ložiskové příznaky, epi, Dg - CT, MRI + k.l. Hemokultury Terapie ATB (chloramfenikol) Chir. Léčba CAVE LP!!! Relativní KI Mortalita %, často reziduum

43 Mozkový absces

44 Subdurální, epidurální infekce

45 II. Další bakteriální infekce subakutní a chronické Klinický obraz dosti uniformní Pozvolna narůstající cephalea Subfebrilie, kolísavé horečky Nausea, vomitus, meningeální sy Poruchy vědomí, zmatenost Ložiskové neurolog. příznaky častěji než u purulentních - parézy hl. nervů,

46 Další bakteriální infekce diagnostika Mok smíšená pleiocytóza (desítky stovky), převaha mononukleárů, jsou i neutrofily, při parazitecheosinofily Bílkovina prakticky vždy zvýšená (několikanásobně) Glykorhachie může být norm PCR!!! Specifické Ab významné CT, MR, MRAG

47 Další subakutní a chronické infekce Spirochety Borrelia burgdorferi Treponema pallidum Mycobacterium tuberculosis Leptospira (Weilova choroba), Listeria, Chlamydie, Houby, paraziti

48 Lymská nemoc Multisystémová infekce kůže, NS, srdce, klouby, oko druhy - B. burgdorferi sensu lato a stricto, B. afzelii, B. garinii Antropozoonóza rezervoár hlodavci Vektor - klíště

49 Lymská nemoc - klinický obraz Dosti heterogenní I. stádium (za 1-3 T): erythema migrans lymfadenitida chřipkové příznaky

50 Lymská nemoc - klinický obraz II. Stadium (3-6M) Borreliový lymfocytom Meningoradikulitida (Banwartův syndrom) Periferní neuritidy senzitivní i motorické sy Parezy hl. nn VII, VI, III, VIII Aseptická meningoencefalitis Postižení srdce (arytmie, peri-, myokarditida) Postižení oka (konjunktivita, uveitida)

51 Lymská nemoc - klinický obraz III. Stadium (>6M, roky) Kožní Acrodermatitis chronica Nervové Encephalopathie, myelopathie polyneuropathie Kloubní Arthropathie Únava, neurastenie

52 Lymská nemoc - diagnóza Klinický obraz LP/ Mok Cytolog mononukleáry plasmocyty Porucha bariery Dominantní ith synteza IgM >IgA> IgG Pozitivní antiboreliový specifický AI Konfirmace WB IEF OCB + PCR senzitivita 40 %, ELM Normální nález v likvoru prakticky vylučuje neuroboreliozu

53 Lymská nemoc - terapie I. st. (p.o., 3 T): TTC - doxycyklin PNC amoxycilin, V-penicilin II. a III st. (i.v., 3-4 T): penicilin cefotaxim ceftriaxon Prevence včasné odstranění klíštěte Očkovací látka zatím u nás není dostupná

54 Syfilis- Lues Sexuálně přenosné Treponema pallidum 1. Primární fáze (3-6T) ulcus durum uzlinový syndrom 2. Sekundární fáze (2-8M) subfebrilie, cephalea, artralgie Kožní a slizniční projevy 3. Terciární fáze (3-12 let) Granulomy, Gummata Kardiovaskulární Nervové postižení (meningitida-encerfalitida, tabes dorsalis, progresivní paralýza)

55 Syfilis- Lues 1. Mikroskopie 2. PCR 3. Serologie IgM, IgG 1. Netreponemové svdrlag (1-4T) 2. Specifické (NIF, WB,..) 4. Mok serozní cytologoie, bil 1-2g Th: PNC G, Doxycycline

56 Tuberkulózní meningitida Mycobacterium tubeculosis, Přenos kapénkovou inf 1% pacientů s TBC Bazilární meningitis cisterny a meningy na bazi 1.fáze cephalea, poruchy nálady, spavost, subfebrilie 2.fáze noční zmatenost, parezy hlav.nervů 3.fáze kóma

57 Tuberkulózní meningitida Dg mok Lymfocytární pleiocytóza Těžká porucha bariery Dominantní IgA Laktát glukoza PCR Mycobacterium tuberculosis Kultivace 4-6 týdnů

58 III. Virové meningoencefalitidy Heterogenní skupina Přenos kapénková infekce, fekáloorální, hmyzem Často 2 fáze

59 Virové meningoencefalitidy různé typy postižení, syndromy: Akutní meningitidy horečka, bolesti hlavy, artralgie, myalgie, únava, menineální sy, 2 fáze, dg typický serozní nález v moku, etiolog. dg se neprovádí, Th symptomatická, klidový režim Encefalomyelitidy horečka, bolesti hlavy, poruchy vědomí, lož. příznaky, dg serozní zánět, PCR, protilátky Th symptomatická, klid, virostatika Rekonvalescence 3-6 M, riziko postencefalitického sy

60 Virové meningoencefalitidy 1. Klíšťová meningoencefalitida 2. Enteroviry (ECHO, coxackie, polio,..) 3. Respirační viry (adenoviry, chřipka,..) 4. Herpetické viry (HSV -1, HSV-2, CMV, EBV, HHV6,..) 5. HIV 6. Vzteklina

61 Klíšťová encefalitida (MEK) Arboviry Rezervoár savci, vektor klíště Sezonní charakter (max 4-10) Inkubační doba 3-30 ( 7 14 ) dnů Inaparentní onemocnění Dvoufázový průběh letní chřipka meningitická x encefalitická x myelitická

62 Klíšťová encefalitida (MEK) Dg: mok serozní obraz TH: symptomatická, klidový režim Prognóza: Meningitická forma- úzdrava Encefalitické formy: neurastenie, únava Mortalita: 1-2% Prevence očkování ( Encepur, FSME)

63 Herpetická encefalitida HSV 1,2 Příznaky - bolest hlavy, teplota, zmatenost, agresivita, epileptické záchvaty, dysfázie Diagnóza: CT, MRI Likvor EEG PLEDS Terapie Acyclovir 10 mg / kg/ 8 hod i.v dnů Mortalita 70% neléčená, 20 30% léčená CAVE: Vždy léčba dokud dg nevyloučena!

64 Seidl, Vaněčková Neuroradiologie, Grada, 2012 Herpetická encefalitida

65 Herpetická encefalitida, kontrola za 12 dnů Seidl, Vaněčková Neuroradiologie, DWI Grada, 2012

66 Poliomyelitida Enterovirus Postižení předních rohů míšních chabé parezy Evropa epidemie ve 40. letech, eradikace očkováním (ČR poslední případ 1960) Postpoliomyelitický syndrom vyčerpání motorických jednotek přetížených inervací nadpočetných vláken + senilní degenerace

67 Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) JC virus (polyomavirus) 50-60% populace positivní Ledviny, kostní dřeň Imunosuprese ( HIV, transplantace, leukemie Léčba MoAB natalizumab, rituximab Dg: PCR JCV v moku Prognóza: závažná

68 IV. Parazitární onemocnění Toxoplazma gondii Toxoplazmoza Inaparentní x uzlinová forma Afinita k CNS gravidní imunodeficit Dg: serologie, přímý průkaz prvoka v tkáni,tekutině

69 Parazitární onemocnění Cysticerkóza ( tasemnice Taenia solium) Echinokokóza ( tasemnice Echinococcus) Malárie ( Plasmodium) Améby ( Negleria fowleri)

70 Houby, kvasinky, plísně Imunokompromitovaní pacienti (AIDS) Vždy závažná prognóza Aspergilóza - Aspergillus fumigatus Th: vorikonazol, amfotericin B Kandidóza Candida Albicans Th: flukonazol Kryptokoková infekce Cryptoccosus neoformans

71 V. Toxoinfekční postižení NS 1. Dysfunkce NS provázející inf. onemocnění, zánět je ale mimo NS 2. Různé mechanismy - zánětlivé mediátory, přímé působení toxinů, metabolické a vaskulární změny 3. Morfologický korelát edem 4. Klinický korelát kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, ložiskové nálezy, křeče 5. Dg: klin. obraz, likvor norm, CT/MR edem př. tetanus, botulinismus, difterie, chřipka, střevní infekce

72 Botulismus Neurotoxin produkovaný G+ anaerobní tyčkou Clostridium botulinum Nejčastěji alimentární nákaza konzervy Toxin blokuje uvolnňování acetylcholinu na periferních synapsích Inkubace 6-72 hod (10 dní) Sucho v puse, periferní parezy (diplopie, poruchy akomodace, dysfagie), parezy končetin, vegetativní dysfunkce, poruchy dechu Dg - klinický obraz, údaj o požití jídla, periferní parezy, autonomní dysfunkce Dig dg GB syndrom (Miller Fisher), LE sy, otrava organofosfáty, Th polyvalentní antiserum, výplach střeva, včasná plicní ventilace

73 Tetanus Neurotoxin (tetanospasmin) produkovaný anaerobní tyčkou Clostridium tetani Toxin působí presynapticky, blokuje uvolňování transmiterů Generalizované křeče kosterního svalstva (trismus, risus sardonicus) a vegetativní poruchy Dg - klinický obraz, údaj o poranění, očkování? Th -ošetření rány, ATB, anatoxin Profylaxe očkování toxoidem á let (vyš. hladiny protilátek)

74 VI.Priony Proteionové přenosné patogeny bez nukleové kyseliny Způsobují degeneraci centrálních neuronů a houbovité změny v mozku Velmi dlouhá inkubační doba

75 Creutzfeld-Jacobova nemoc 1.Rychle progredující demence 2.Myoklonus, mozečkový syndrom pyramidové a expy příznaky 3. EEG trifázické vlny s rychlou repeticí Likvor protein

76 Lidská prionová onemocnění Sporadická CJD incidence 1-2/ demence, ataxie, myoklonus, exitus do 12 M, 80% Familiární CJD genetická mutace v genu PRNP 20 chromozom Nová varianta CJD alimentární přenos Kuru Gerstmann Straussler- Scheinker AD ataxie první, demence za 2 10 let Familiární fatální insomnie AD začátek let progresivní insomnie a dysautonomie mozečkový syndrom, demence

77 Děkuji za pozornost