Likvorová diferenciální diagnostika serozních zánětů

Transkript

1 Algoritmus likvorologického vyšetření- nejen u Lymeské boreliozy Ondřej Sobek, Pavel Adam, Lenka Hajduková Laboratoř pro likvorologii a neuroimunologii Topelex s.r.o., referenční pracoviště SEKK pro ČR Areál ÚVN Praha,

2 Likvorová diferenciální diagnostika serozních zánětů - Virové neuroinfekce - Spirochetové (Borelie, Treponemy, Leptospiry) - Autoimunitní (RS, ADEM, Brain lupus) - TBC - Některé mykotické (Kryptokokus) -často granulocytární složka

3 Likvorový obraz virové neuroinfekce Lymfocytární pleocytosa- desítky- stovky elementů převaha T ly (CD 3), nízký podíl B ly (CD 19- CD 138) CB ( Q Alb ), KEB N N or imunoglobuliny (event. i.t. synteza IgM) zánětlivé markery: IL6, IL8, méně PAF Encefalitida/myelitida: destrukční markery (S100, NSE, Tau )

4 Detekce virového agens Nepřímý průkaz latence Ab odpovědi! Přímý průkaz- PCR: - herpetické viry: HSV1/2, VZV, EBV, CMV; - JC virus - enteroviry (+ lze typizace)

5 PCR diagnostika HSV PCR METODA VOLBY Akutní, klinicky závažný průběh! CSF PCR- 95% senzitivita Možnost falešně negativního výsledku Opakovat PCR po 72 hod od vzniku příznaků, při pokračující virostatické th! Kontrolní PCR k ukončení virostatické th

6 Cytologický nález u herpetické encefalitidy 1/ Lymfocytární pleocytóza /ul 2/ Mírná smíšená pleocytóza s převahou segmentů 3/ Patologická oligocytóza!! (lymfocytární, granulocytární) Obraz hemoragicko- nekrotického zánětu

7 virová klíšťová meningoencefalitida Klinické formy: abortivní (1 fázová- letní chřipka - 70%) meningitická encefalo-myelitická meningo-encefalitická polyradikuloneuritická (u nás vzácnější, běžná v Rakousku a jižním Německu) Likvorový nález: Iniciálně často granulocytární reakce (PMN)

8 Likvorový obraz serozní bakteriální neuroinfekce Lymfocytární pleocytosa- stovky elementů výrazný podíl B ly (CD 19, 20) a PB (CD 138) CB ( Q Alb ), KEB N/ imunoglobuliny- i.t. synteza IgM, IgG (IEF II-III-IV) zánětlivé markery: IL1, IL6, IL8 PAF Encefalitida/myelitida: destrukční markery

9 Bakteriální serozní záněty Spirochety Treponemy Leptospiry Borelie (nejčastější antropozoonoza v ČR) Mykobakteria Listerie

10 NEUROBORELIOZA..

11 Průkaz v LIKVORU- Borelie kultivace prakticky se neuplatňuje PCR (význam v iniciálním stadiu) Elektronová mikroskopie (ČR ) Průkaz nepřímý- detekce anti-boreliových protilátek ELISA + průkaz i.t. syntezy protilátek!!! Western- blot (konfirmační test).

12 I.t. synteza Výpočet protilátkového indexu: Q( IgX ) Antibody _ index = Q( IgX ) SPEC TOTAL Modifikace dle Reiberova vztahu: Je-li Q(IgX) TOTAL > Q lim(igx), pak se do vzorce dosadí Q lim Q lim( IgG) = 0,93* ( Qalb ) + 6*10 1,7* 10 Q lim( IgM ) = 0,67* ( Qalb ) + 120*10 7,1* 10

13 Neuroborelioza: Diagnostická kriteria EFNS 2010 Choice of laboratory methods 1. CSF/serum Bb-Ab -intrathecal production * 2. signs of CSF inflammation 3. Culture and PCR in very early LNB. * i.t. synteza protilátek perzistuje i roky po infekci

14 Léčba neuroboreliozy- EUCALB EUROPEAN UNION CONCERTED ACTION ON LYME BORRELIOSIS Condition Drug Dose/day Route Duration Neuro-borreliosis (acute) Amoxycillin 3x mg oral days Ceftriaxone 1x2000 mg i.v days Cefotaxime 3x2000 mg i.v days Penicillin G 3x3000 mg i.v days Doxycycline 2x1-200 mg oral days Treatment for chronic neuroborreliosis similar, but i.v. only and for 30 days

15 Léčba neuroboreliozy- EFNS 2010 meningitida, kraniální nervy, radikulitida, periferní nervy ( vč. Bannwarthův sy) 14 dní ATB- PO/IV PO doxycycline (200 mg/d) IV ceftriaxone (2g /d) / IV penicillin/ IV cefotaxime

16 Léčba neuroboreliozy- EFNS 2010 CNS manifestace (myelitis, encephalitis, vasculitis) IV ceftriaxone (2 g /d) 14 dní

17 Léčba neuroboreliozy- EFNS 2010 Pozdní NB: Neuropatie a ACA: PO doxycycline (200 mg/ d) IV ceftriaxone (2 g/ d) 3 týdny. CNS manifestace (myelitis, encephalitis, vasculitis) IV ceftriaxone (2 g /d) 3 týdny Post-Lyme disease syndrome (PLDS)- nereaguje na ATB

18 KAZUISTIKY..

19 myelitida-pcr Pacient 35 let, víceložiskové míšní postižení. Subj. dysestezie DKK, hranice čití Th 6-7, anam. klíšťata. Cytologie: 209 /ul (627/3 el), lymfocytární pleocytoza s plazmocytární reakcí. Rozvinutý serozní zánět. CB: 2,06 g/l QAlb: 36,6 (x 10-3) IgG index= 1,1 Zánětlivé reaktanty CSF: Transferin 60,9 mg/l (22 mg/l), AAG 24,3 mg/l (4,5 mgl) IEF: likvor : 23 pásů IgG, 20 pásů FLC- lambda, 16 FLC kappa sérum : žádné pásy. Vzorec II - Positivní oligoklonální synthesa v CNS. ID 6649

20 myelitida-pcr Pacient 35 let, víceložiskové míšní postižení. Subj. dysestezie DKK, hranice čití Th 6-7, anam. klíšťata Anti-boreliové protilátky ELISA, konfirmováno WB: negativní < Šedá zóna> pozitivní IgG Sérum 182,68 <16-22 U/ml> Pozitivní! IgM Sérum 21,00 <...20 U/ml> Pozitivní! IgG CSF 190,82 <...8 U/ml> Pozitivní! IgM CSF 18,80 <...8 U/ml> pozitivní Antibody Index IgG v likvoru: 0,16 <1,3-1,5> Negativní Antibody Index IgM v likvoru: 0,28 <1,3-1,5> Negativní PCR + pozitivní nález boreliové DNA v likvoru

21 časná duální infekce Pacient 25 let, známky akutní meningo-encefalitidy, imunosuprimován po transplatnaci jater. Cytologie: 240 /ul, Smíšená pleocytoza s převahou PMN, plazmocytárn íreakce v lymfocytárnířadě-rozvinutý serozní zánět. CB: 1,38 g/l QAlb: 35,19 (x 10-3) KEB 22 Synteza celkových IgG, IgA, IgM výpočtem negativní Zánětlivé reaktanty CSF: Transferin 42 mg/l (22 mg/l), AAG 28,8 mg/l (4,5 mgl) BMG 3,25 (2mg/l), CRP CSF 42 ug/l (40 ug/l), CRP S 5,9 (5 mg/l) IL 6 >1000 pg/l Destrukční markery: S100 CSF 1,53 (1 ug/l) ID 9525

22 časná duální infekce Pacient 25 let, známky akutní meningo-encefalitidy, imunosuprimován po transplatnaci jater. Anti-boreliové protilátky ELISA, konfirmováno WB: negativní < Šedá zóna> pozitivní IgG Sérum 0,65 <16-22 U/ml> Negativní IgM Sérum 18,23 <...20 U/ml> Negativní IgG CSF 3,00 <...8 U/ml> Negativní IgM CSF 46,50 <...8 U/ml> pozitivní Antibody Index IgG v likvoru: 0,04 <1,3-1,5> Negativní Antibody Index IgM v likvoru: 0,95 <1,3-1,5> Negativní!!! PCR pozitivní nález boreliové DNA v likvoru

23 časná duální infekce Pacient 25 let, známky akutní meningo-encefalitidy, imunosuprimován po transplatnaci jater. Protilátky proti viru MEK-ELISA: Referenční meze: negativní < Šedá zóna> pozitivní IgG Sérum 2,36 <...20 U/ml> Negativní IgM Sérum 27,52 <...20 U/ml> Pozitivní! IgG CSF 8,47 <...8 U/ml> Pozitivní! IgM CSF 95,79 <...8 U/ml> pozitivní Antibody Index IgG v likvoru: 1,11 <1,3-1,5> Negativní Antibody Index IgM v likvoru: 1,30 <1,3-1,5> Šedá zóna

24 Diagnostika neuboreliozy - Kompatibilní klinické příznaky - Zánětlivý likvorologický nález - Průkaz původce- - i.t. synteza protilátek + PCR= komplementární metody Diff.dg. : Komplexní likvorologické vyšetření

25 Děkuji za pozornost

26