Ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy končetinových tepen

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Dana Kozáková Ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy končetinových tepen Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Marta Šenkyříková, Ph.D. Brno 2015

2 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a pouţila pouze uvedené zdroje. Znojmo Dana Kozáková

3 Děkuji Mgr. Martě Šenkyříkové Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji všem respondentům za ochotu při spolupráci a pečlivé vyplnění dotazníků.

4 OBSAH: Úvod CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíle bakalářské práce Očekávané výsledky CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Anatomie cévního systému Anatomie tepen Patofyziologie Tepny dolní končetiny Ischemická choroba dolních končetin Akutní ischemie dolních končetin Chronická ischemie dolních končetin Definice aterosklerózy Klasifikace chronické formy ischemie dle Fontaina Rizikové faktory aterosklerózy Ovlivnitelné rizikové faktory Hyperlipoproteinemie Kouření cigaret Hypertenze Diabetes mellitus Obezita Trombogenní faktory Homocystein Neovlivnitelné rizikové faktory Pohlaví Věk Genetické faktory a rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční Diagnostika Anamnéza Fyzikální vyšetření Zobrazovací metody Duplexní sonografie Angiografie Computerová tomografie - angiografie

5 Magnetická rezonance - angiografie Léčba ischemické choroby dolních končetin Konzervativní léčba Nefarmakologická léčba ischemické choroby dolních končetin Farmakologická léčba ischemické choroby dolních končetin Hypolipidemika Vazodilatancia Antiagregancia Antikoagulancia Analgetika Trombolýza Katetrizační a chirurgická léčba Perkutánní transluminální angioplastika Chirurgické výkony Embolektomie Endarterektomie Bypass Amputace Komplexní ošetřovatelská péče u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin Ošetřovatelský proces Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin podle klasifikace NANDA II Předoperační péče u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin Pooperační péče u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin Rehabilitace po amputaci dolní končetiny METODIKA Dotazník Distribuce dotazníku VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA DISKUSE NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION

6 LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

7 Úvod Tématem bakalářské práce je ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy končetinových tepen. Pacienty často omezuje v pohyblivosti a negativně ovlivňuje kvalitu ţivota. Výskyt choroby stoupá s narůstajícím věkem. Cílem léčby tohoto onemocnění je ovlivnění procesu aterogeneze a komplikací spojených s touto chorobou. Pracuji jako všeobecná sestra ve směnném provozu na septické jednotce chirurgického oddělení okresní nemocnice a často se při své práci setkávám s lidmi, kteří trpí tímto onemocněním. Někteří pacienti přicházejí k vyšetření v počátečních stádiích onemocnění, udávají klaudikační bolesti, které je omezují při chůzi. Je jim provedena angiografie, která odhalí rozsah a stupeň postiţení cév. Na základě výsledků vyšetření se pak stanoví další léčebný postup. Další skupinou jsou pacienti, kteří často podceňují počáteční příznaky choroby a proto mnohdy přicházejí aţ v pokročilých stadiích choroby, kdy uţ jsou ohroţeni ztrátou prstů nebo celé končetiny. Velká část pacientů jsou kuřáci, kteří se jen obtíţně vzdávají svého návyku. Kouření je jedním z významných rizikových faktorů při vzniku aterosklerózy a vhodnou motivací a edukací je moţno tento rizikový faktor omezit. Mnohdy, jsou pacienti hospitalizováni opakovaně, přicházejí v pravidelných intervalech na série vasodilatačních infuzí a také se často vrací s nehojícími se defekty dolních končetin vyţadující dlouhodobou a nákladnou léčbu. Z pohledu ošetřovatelské péče se musíme snaţit o maximální udrţení soběstačnosti, zejména v případech, kdy pacienti mají trofické defekty, ztratí část nebo celou dolní končetinu, trpí velkými bolestmi a běţné denní činnosti jsou pro ně obtíţné. Stávají se závislými na svém okolí a pomoci druhých. Pokud pacienti nemají vyhovující rodinné zázemí, je třeba řešit i otázku sociální. Jelikoţ se jedná o chronické degenerativní onemocnění, je velmi důleţitá psychická podpora pacienta a jeho rodiny. Teoretická část práce popisuje anatomii a patofyziologii arteriálního řečiště, definuje pojem ischemie dolních končetin a aterosklerózy. Jsou zde popsány jednotlivá stádia choroby, rizikové faktory vzniku aterosklerózy, diagnostika, moţné způsoby léčby a ošetřovatelská péče o pacienty trpící touto chorobou. V empirické části jsou prezentovány výsledky, které byly získány prostřednictvím dotazníkového šetření, které bylo realizováno u pacientů s diagnózou 7

8 ischemické choroby dolních končetin na podkladě aterosklerózy hospitalizovaných na chirurgickém oddělení. Závěr práce obsahuje shrnutí výsledků vyplývajících z průzkumu, vyhodnocení dosaţených cílů a očekávaných výsledků. 8

9 1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY 1.1 Cíle bakalářské práce 1. Zjistit počet pacientů s kuřáckou anamnézou. 2. Zjistit, které pohlaví v našem souboru převaţuje. 3. Zjistit počet pacientů, u kterých byl proveden v rámci léčby intervenční výkon (angioplastika, bypass). 4. Zjistit kolik pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin má defekt na dolní končetině a u kolika byla provedena amputace dolní končetiny. 1.2 Očekávané výsledky 1. Očekávám, ţe více neţ 75 % respondentů bude mít pozitivní kuřáckou anamnézu. 2. Očekávám, ţe více neţ 50 % respondentů našeho souboru budou muţi. 3. Očekávám, ţe u více neţ 25 % respondentů byla provedena angioplastika nebo bypass. 4. Očekávám, ţe více neţ 50 % respondentů má defekt na dolní končetině a více neţ 25 % respondentů podstoupilo amputaci dolní končetiny v bérci nebo ve stehně. 9

10 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1 Anatomie cévního systému Obecně je vznik cévního systému spojen s počátkem vzniku vnitřního prostředí organizmu. Výsledkem vývoje u teplokrevných organizmů je soustava distribuující krev jako prostředníka metabolizmu do všech tělesných tkání. Energií dodanou srdcem je krev vháněna do vysokotlakého systému tepenného a přes soustavu drobných cév přechází do nízkotlakého ţilního systému. Tyto funkční nároky jsou pak základem anatomického uspořádání struktur, které v těle umoţňují tyto nároky plnit. Tím je dána stavba velkého oběhu krevního. Kromě toho existuje i oběh malý, který prochází pouze plícemi a řadou vlastností se od oběhu velkého liší. Dále se budu zabývat pouze systémem velkého oběhu Anatomie tepen Z levé srdeční komory odstupuje aorta, největší tepna lidského těla. Má část ascendentní, oblouk a část descendentní, která se dělí na hrudní a břišní. Břišní aorta se dělí v oblasti 4. bederního obratle na dvě pánevní tepny. Stěna tepny se skládá ze 3 vrstev. Vnitřní vrstva tunica intima je tvořena plochými endotelovými buňkami s elastickými a kolagenními vlákny. Střední vrstva tunica media je nejsilnější, tvoří ji hladká svalovina, kolagenní a elastická vlákna. Rozlišujeme tepny elastického nebo svalového typu podle toho, jestli v nich převaţuje elastická nebo svalová sloţka. Aorta a pánevní tepny jsou elastické, ve středních tepnách je stejný podíl elastické a svalové sloţky a tepny malého kalibru se označují jako tepny svalového typu podílející se na hodnotě periferního odporu. Arterioly představují nejtenší arterie, jsou sloţeny z endotelu a jedné vrstvy svalových buněk. Zevní vrstva cévy je tvořena vazivem s kolagenními a elastickými vlákny, které fixují cévu k jejímu okolí a nazývá se tunica externa. Vasa vasorum zajišťují pro tepny výţivu a kyslík. Pocházejí z tepny, kterou 1 Srov. KRAJÍČEK, M., PEREGRIN, J., H., ROČEK, M., ŠEBESTA, P. a kolektiv, Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění, s

11 zásobují nebo z nejbliţší sousední tepny. Hladká svalovina cév je inervována autonomním nervovým systémem. Sympatická vlákna způsobují vazokonstrikci a parasympatická vazodilataci Patofyziologie Důsledkem tepenných onemocnění je ischemie tkání. Nejrůznější patofyziologické procesy mohou průsvit cévy zúţit (stenóza) nebo úplně uzavřít (obliterace). Průtok krve cévou je přímo úměrný tlakovému spádu, tzn. rozdílu tlaku na počátku a na konci cévy. Hemodynamicky se zúţení projeví teprve při 70 % redukci průsvitu cévy. V místě zúţení dochází ke zrychlení krevního proudu. Při překročení určité rychlosti krevního proudu dochází ke změně původně laminárního proudění v proudění turbulentní. Při tomto typu proudění dochází snáze k poškození cévního endotelu. Působí zde vývěrový efekt, kdy nasáváním částic endotelu dochází k odkrytí hlubších vrstev stěny cévy, které při styku s trombocyty krve vytvářejí trombus, který dále zmenšuje průsvit cévy a tím prohlubuje ischemii okolních tkání. Céva zbavená vnitřní vrstvy endotelu navíc reaguje odlišně na různé podněty a její vazomotorické odpovědi jsou zcela opačné neţ u zdravé tepny. V endotelových buňkách dochází také k osteosyntéze prostacyklinu, který působí jako ochranný faktor stěny cévy. V poškozené arterii pak převládá vazokonstrikční a proagregační efekt tromboxanu. Osud tkáně za uzávěrem závisí na rychlosti s jakou k uzavření či omezení přísunu krve došlo. Při pomalém uzávěru se mohou uplatnit vaskulární a metabolické kompenzační mechanizmy. Rozvoj těchto kompenzačních mechanizmů je závislý na typu tkáně, která je ischemizována a na anatomickém uspořádání cévního systému v ní Tepny dolní končetiny Společná kyčelní arterie (arteria ilica communis), která vychází z břišní aorty, se dělí na zevní a vnitřní. Zevní kyčelní arterie (arteria ilica externa) přechází v třísle 2 Srov. ŠTÁDLER, P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s Srov. KORDAČ, V. a spolupracovníci, Vnitřní lékařství II.,s

12 ve stehenní arterii (arteria femoralis), tato pod kolenem přechází v podkolenní arterii (arteria poplitea), která se větví v přední bércovou arterii(arteria tibialis anterior) a zadní bércovou arterii (arteria tibialis posterior). Přední bércová tepna se na nártu nohy mění v hřbetní tepnu nohy (arteria dorsalis pedis), která pokračuje do meziprstí. Zadní bércová tepna se dělí v zevní a vnitřní tepnu plosky nohy (arteria plantares). Tyto tepny spolu vytvářejí na noze plantární oblouk (arcus plantaris) Ischemická choroba dolních končetin Jedná se o onemocnění tepen dolních končetin (DKK), které se projevuje zhoršením prokrvení, nejčastěji na podkladě aterosklerózy nebo trombózy hlavně v oblasti bércových tepen. Při sníţeném přívodu kyslíku a ţivin dochází k poruše funkce a trofickým změnám tkání dolních končetin. Místo postiţení tepen dolních končetin aterosklerózou nebývá u všech pacientů stejné. U diabetiků je nejčastěji postiţeno bércové řečiště nebo arteria profunda femoralis. Naopak u kuřáků a pacientů s hyperlipoproteinemií je nejvíce poškozeno stehenní a pánevní řečiště. Změny v oblasti bifurkace aorty a pánevních tepen, objevující se často u mladších muţů, silných kuřáků, které se projevují klaudikačními bolestmi v oblasti hýţdí a poruchami potence, označujeme jako Lerischův syndrom. Podle rychlosti vzniku ischemie rozlišujeme akutní a chronické uzávěry tepen dolních končetin. Dle toho se také odlišuje klinický obraz. Klinický obraz záleţí na tom, jaká část cévního řečiště je postiţena, jak kvalitní je kolaterální oběh a jakou měrou pacient vnímá bolest. Právě bolest je typickým příznakem chronické formy ischemické choroby dolních končetin. Jedná se o klaudikační bolest křečového nebo svíravého charakteru, která se objevuje při chůzi, donutí nemocného se zastavit a po krátkém odpočinku (cca 10 min.) odezní. Klaudikační interval je vzdálenost, kterou nemocný ujde bez toho, aniţ by se musel zastavit. Pokud je choroba v pokročilém stádiu, objevují se i klidové bolesti, které nejčastěji směřují k distální části bérce a kotníku. Dochází ke sníţení perfúzního tlaku. Bolesti se zhoršují v horizontální poloze, proto pacienti vyhledávají úlevovou polohu, svěšením dolních končetin a tím dojde ke zvýšení perfúzního tlaku a zmírnění bolesti. 4 Srov. ČIHÁK R., Anatomie 3, s ,

13 Dalším příznakem kromě bolesti jsou trofické změny na dolních končetinách. Dochází ke ztrátě ochlupení na dolních končetinách, k mykotickým změnám na nehtech a v neposlední řadě vznikají defekty dolních končetin. Pacienti mohou být ohroţeni ztrátou končetiny, coţ významně sniţuje kvalitu ţivota Akutní ischemie dolních končetin Akutní tepenný uzávěr nejčastěji vzniká na podkladě embolie, často u pacientů s fibrilací síní nebo po proběhlém akutním infarktu myokardu. Emboly jsou většinou lokalizovány tam, kde jsou tepny zúţené aterosklerotickým plátem nebo v oblasti větvení tepen. Další příčinou akutní ischemie dolních končetin je trombóza v místě zúţené tepny. Klinický obraz u této příčiny uzávěru bývá méně závaţný, protoţe se objevuje v ischemické oblasti, kde uţ bývá přítomen kolaterální oběh. Akutní ischemie dolních končetin můţe vzniknout i jako komplikace diagnostických a terapeutických intervenčních zákroků (angiografie, angioplastika, bypassy). 6 Pod místem uzávěru dochází k náhlému poklesu krevního tlaku a ischemii, projevující se prudkou bolestí. Následně se objevuje bledost a chlad končetiny, není hmatná pulzace, končetina je mramorovaná, později cyanotická, dochází k poruše čití a hybnosti. S odstupem několika hodin aţ dní se objevují ischemické nekrózy. 7 Při diagnostice je nejdůleţitější angiografie, při které vidíme zobrazení tepenného řečiště a místa uzávěru. V léčbě jsou nezastupitelná antikoagulancia (heparin intravenozně), analgetika intravenozně (nikdy neaplikovat intramuskulárně pro nebezpečí krvácení při trombolýze). Zásadní je však chirurgická (tromboembolektomie) a endovaskulární (trombolýza, perkutánní aspirační tromboembolektomie) léčba. V některých případech je moţné oba typy léčby kombinovat. 8 5 Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ,M., Interní ošetřovatelství I., s Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s

14 2.2.2 Chronická ischemie dolních končetin Nejčastěji vzniká na podkladě aterosklerózy. Postupně dochází ke zhoršování průtoku krve končetinou, čemuţ odpovídá postupný rozvoj ischemických změn (nekrózy, gangrény). O této diagnóze hovoříme tehdy, pokud je naplněno alespoň jedno ze dvou kritérií. Prvním kritériem jsou klidové bolesti, které vyţadují léčbu analgetiky déle neţ dva týdny. Druhým kritériem je výskyt ulcerací a gangrén na prstech a noze. Jde o III. aţ IV. stádium v klasifikaci dle Fontaina. Bolesti se zhoršují při sníţení perfúzního tlaku v horizontální poloze, především v noci. Objevují se v dolní části končetiny nebo v oblastech defektů. Bolesti jsou mírnější v úlevové poloze při svěšení dolních končetin, na kterých často vznikají otoky. Arteriální defekty se nejčastěji vyskytují na prstech, chodidlech a patě se suchou, bledou spodinou a jsou velmi bolestivé. Neuroischemické defekty u diabetiků mohou být způsobené drobným poraněním (např. otlak u nevhodné obuvi), bolesti jsou malé nebo ţádné v důsledku poruchy periferních nervů (neuropatie). V terapii končetinové chronické ischemie je velmi důleţité odstranění bolesti, jednak podáváním analgetik a jednak zlepšením cévního zásobení dolních končetin a léčba defektu. Léčba defektu spočívá především v nekrektomii (odstraňování nekróz), přikládáním neadhezivních krytí formou vlhkého hojení ran. U infikovaných defektů je důleţitá léčba antibiotiky dle citlivosti na podkladě výsledků stěrů z ran. Moderní medicína nabízí i léčbu kmenovými buňkami a biologickou nekrektomií pomocí larvoterapie Definice aterosklerózy Ateroskleróza je chronické degenerativní onemocnění tepen. Podílí se na obstrukční chorobě tepen, která je charakterizována poruchou jejich průchodnosti. Důsledkem je ischemie příslušné zásobované oblasti. Příčinou aterosklerózy je ukládání tukových látek, především cholesterolu, čímţ dochází k přeměně stěny cévy, k zúţení průsvitu cévy, sníţení její pruţnosti a k omezení toku krve. 10 Z patologicko-anatomického hlediska lze rozlišit tři formy aterosklerózy: 1. Časné léze, tukové prouţky 9 Srov. ČEŠKA.R. a kolektiv, Interna, s Srov. ŠTÁDLER, P a kolektiv, Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii,s

15 2. Fibrózní ateromové pláty 3. Stadium komplikací, tzv. komplikované léze Časné léze, tukové proužky Jsou nejčastější formou aterosklerózy. Vyskytují se uţ v dětském věku. Nacházíme je především v intimě velkých cév. Makroskopicky jsou ţluté a neprominují do lumen cév. Skládají se z pěnových buněk, které vznikají z makrofágů nebo z buněk hladkých svalů. Také zde nacházíme T lymfocyty. Fibrózní ateromové pláty Jsou větší, tuţší aţ chrupavčité konzistence, vyklenují se do lumina arterií. Jsou bledě šedé nebo ţluté. Najdeme v nich větší mnoţství tuků a nekrotické tkáně. Hlubší vrstvy mohou kalcifikovat. Stadium komplikací, tzv. komplikované léze Tvoří se z fibrózních plátů ukládáním kalcia a rozvojem degenerativních změn, při kterých dochází k poruše endotelu, adhezi trombocytů a vzniku trombu. Trombóza pak můţe být příčinou náhlého cévního uzávěru. 11 Aterosklerotické pláty je moţno rozdělit na stabilní a nestabilní. Stabilní plát nemá tendenci k ruptuře, obsahuje menší mnoţství tuku. Nestabilní plát často praská, je bohatý na lipidy a dává vznik trombóze. Je důleţité vědět, ţe ke konverzi nestabilního plátu na stabilní plát můţe dojít velmi brzy, po několika týdnech maximálně měsících, intenzivní hypolipidemické léčby Klasifikace chronické formy ischemie dle Fontaina K posouzení stupně chronického postiţení tepen DKK je pouţívána u nás a v Evropě klasifikace příznaků dle Fontaina z roku 1954 upravena do čtyř stadií: 11 Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s

16 1. stadium asymptomatické - nemocný nemá omezující obtíţe nebo má pocit chladu v prstech a parestezie plosky nohy, které mohou být přítomny i několik let. Objektivní nález na tepnách bývá často zjištěn náhodně při jiném vyšetření. 2. stadium klaudikační bolesti křeče svalstva DKK po zátěţi. Nemocný odlehčuje postiţenou končetinu, kulhá, zastavuje se. Klaudikační interval vzdálenost, kterou nemocný ujde bez obtíţí. a. stadium IIa klaudikační interval je delší neţ 200 metrů b. stadium IIb klaudikační interval je kratší neţ 200 metrů (v rámci tohoto stadia je vyčleněna ještě skupina s velmi krátkým intervalem pod 50 metrů) Klaudikační bolesti vznikají nedostatečným prokrvením namáhaných svalů DKK, bolest je způsobena hromaděním kyseliny mléčné, která vzniká v důsledku anaerobního metabolismu glukózy. 3. stadium klidové bolesti jedná se o často neztišitelné klidové noční bolesti, z počátku pomáhá svěšení dolních končetin z lůţka, čímţ dojde ke zlepšení prokrvení. Později jsou nutné stále stoupající dávky analgetik, pokud tyto klidové bolesti trvají déle neţ 2 týdny, jedná se o kritickou ischemii nohy. 4. stádium trofické defekty ohroţují organismus a bez adekvátní léčby můţe dojít ke ztrátě končetiny nebo smrti pacienta Rizikové faktory aterosklerózy Na rozvoji aterosklerózy má vliv řada rizikových faktorů. Dle Hopkinse a Williamse jsou rizikové faktory definovány následujícími atributy: a) přispívají ke vzniku aterosklerózy b) podporují usazování lipidů ve stěně cévy c) zvyšují moţnost vzniku trombózy d) urychlují manifestaci cévní nestability a nedostatečnosti 13 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I, s

17 Rizikové faktory můţeme rozdělit z několika hledisek. Nejobvyklejší je dělení na rizikové faktory ovlivnitelné a neovlivnitelné Ovlivnitelné rizikové faktory Ovlivnitelných rizikových faktorů je mnoho. Za nejdůleţitější se povaţují hyperlipoproteinemie, kouření cigaret a hypertenze. Dále sem řadíme obezitu, diabetes mellitus, trombogenní faktory, vysokou hladinu homocysteinu. Mezi další ovlivnitelné rizikové faktory patří stupeň vzdělání, kdy u vysokoškoláků je riziko niţší neţ u méně edukovaných skupin obyvatel. Neopomenutelný vliv má také sedavý styl ţivota a nízká fyzická aktivita Hyperlipoproteinemie Hyperlipoproteinemie, zvýšená hladina tuků v krvi, je nejdůleţitějším rizikovým faktorem v rozvoji aterosklerózy. Aterogenní lipoproteiny mají rozhodující úlohu v aterogenezi, protoţe jejich průnik do stěny cévy indukuje reakci stěny cévní vznikem ateromu. Uvolňování lipidů se děje za pomoci stresových hormonů. 16 Hyperlipoproteinemie se klasifikuje dle Fredricksona: Typ I zvýšení chylomikronů Typ IIa zvýšení LDL(low density lipoproteins) Typ IIb zvýšení LDL a VLDL ( very low density lipoproteins) Typ III zvýšení abnormálních VLDL Typ IV zvýšení VLDL Typ V zvýšení chylomikronů a VLDL Hyperlipoproteinemie primární vznikají dědičně defektem receptorů, apolipoproteinů a některých enzymů, sekundární souvisejí s jiným základním onemocněním, které ovlivňuje lipidový metabolismus. K nejčastějším příčinám patří diabetes mellitus, obezita, alkoholismus, nefrotický syndrom, urémie, hypothyreóza, 14 Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémii, s Srov. KORDAČ, V. a spolupracovníci, Vnitřní lékařství II., s

18 podávání některých léků (např. kortikoidů či thiazidů). Některé hyperlipoproteinemie jsou závaţné svými důsledky, zejména urychlením aterosklerózy. V léčbě se uplatňuje dieta a léky, které sniţují hladinu tuků v krvi (hypolipidemika). 17 Cholesterol je nezbytnou součástí ţivočišných buněk, patří mezi steroidy a je nezbytný k syntéze dalších látek. Z části ho organismus dokáţe vyrobit, ale část přijímá v ţivočišné potravě (mléčné výrobky, maso). Ze střeva přechází do krve a odtud do jater. Cholesterol se ve střevě a v játrech naváţe na apoproteiny. Jedná se o látky bílkovinné povahy, které fungují jako nosiče pro přenos cholesterolu v krvi. Podle typu nosiče rozlišujeme LDL a HDL (high densiti lipoproteins). LDL cholesterol představuje riziko pro vznik aterosklerózy. HDL cholesterol má v organismu ochrannou funkci. Jeho hladina v krvi by měla být u ţen přes 1,68 mmol/l a u muţů přes 1,42 mmol/l Kouření cigaret Kouření cigaret zvyšuje výskyt ischemické choroby a úmrtnost na kardiovaskulární nemoci. Kouření cigaret s niţším obsahem nikotinu riziko nesniţuje. 19 Při kouření dochází v mozku k uvolňování chemických látek neurotransmiterů. Zástupcem těchto látek je dopamin, který má vliv na pozitivní emoce. 20 Kuřáci vyuţívají tedy cigaret pro navození příjemného pocitu, ale i pro potlačení potíţí souvisejících s nikotinovým abstinenčním syndromem. Mezi škodlivé látky tabákového kouře patří nikotin, dehty, oxid uhelnatý, formaldehyd, amoniak, nitrosamidy. 21 Pokud se sníţí hladina nikotinu v krvi dochází uţ po hodinách k abstinenčním příznakům. Mezi tyto příznaky patří craving (touha po cigaretě), špatná nálada, podráţděnost, poruchy spánku, úzkost, neschopnost soustředění, zvýšená chuť k jídlu a neschopnost odpočívat. 17 Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémii, s Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémii,s Srov. ATKINS,S., První kroky z kouření, s.13, Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémii, s

19 V současné době dochází k vzestupu počtu kuřáků mezi mládeţí a dětmi, kdy uţ na základní škole v posledním ročníku kouří pravidelně 20 % dětí. Věk mezi 11. a 15. rokem je povaţován za nejkritičtější období pro vznik návyku kouření. Velká část populace je ohroţena pasivním kouřením, coţ je nedobrovolné vdechování cigaretového kouře, který vychází z hořící cigarety. Škodlivé látky z hořící cigarety dráţdí dýchací cesty a způsobují záněty, zahlenění, dušnost, kašel a pálení očí. Pasivním kouřením jsou nejvíce ohroţeny děti v rodinách kuřáků. V souvislosti s kouřením je důleţitá prevence, protoţe kouření je jediný rizikový faktor, jehoţ ovlivněním je moţné přispět k výraznému zlepšení zdraví. 22 Čím dříve přestane kuřák kouřit, tím výrazněji se sníţí riziko dalšího postiţení organismu. Uţ po roce nekuřáctví je riziko úmrtí v důsledku kouření asi poloviční. Po deseti letech nekouření se stop kuřák dostává na stejnou úroveň rizika jako nekuřák. 23 Pokud není schopen kuřák přestat s kouřením sám je nezbytná pomoc lékaře nebo poradce pro odvykání kouření. Lékař by měl určit míru závislosti kuřáka na cigaretě, uvést do souvislosti kouření s diagnózou a prognózou základního onemocnění. Je nezbytné zmapovat denní reţim kuřáka, zjistit krizové situace a snaţit se najít náhradní řešení, jak zvládnout ţivot bez cigarety. 24 K posouzení stavu závislosti se pouţívá Fagerströmův test nikotinové závislosti (viz příl. 1, s. 82). 25 Na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří více neţ 10 aţ 15 cigaret denně a první si zapaluje do jedné hodiny po probuzení. Mezi metody, které jsou vyuţívány při odvykání kouření patří náhradní nikotinová léčba. Náhradní nikotinová léčba dodá do organismu kuřáka dávku nikotinu jinou cestou, neţ z cigarety, nikotin z krevního oběhu přejde do mozku, kde se naváţe na nikotinové receptory, dojde k uvolnění dopaminu a navození příjemného pocitu tak, jako po vykouření cigarety. Dojde k vymizení abstinenčních příznaků nebo jsou přítomny jen v malé míře. Kuřákům není špatně a mohou se zaměřit na jiné věci, neţ je kouření cigaret. Aby bylo odvykání kouření účinné, je důleţitá motivace a vůle kuřáka Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví, s Srov. KRÁLÍKOVÁ, E., KOZÁK, J.T., Jak přestat kouřit, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémii, s Srov. KRÁLÍKOVÁ,E., KOZÁK,J.T., Jak přestat kouřit,s Srov. KRÁLÍKOVÁ,E., KOZÁK,J.T., Jak přestat kouřit, s

20 Na našem trhu existují různé druhy náhradní nikotinové léčby (náplasti, ţvýkačky, inhalátory, mikrotablety, pastilky a nosní spreje). Kuřák by si měl po poradě s lékařem nebo poradcem pro odvykání kouření vybrat druh léčby, který mu bude nejvíce vyhovovat. Odborník pro odvykání kouření doporučí i dávku nikotinu, která je srovnatelná s mnoţstvím vykouřených cigaret. Všechny přípravky je moţné kombinovat a jsou volně k zakoupení v lékárně bez receptu. Léčba trvá v průměru 3 měsíce. Pokud kuřákům nevyhovuje nebo je neúspěšná náhradní nikotinová léčba, existují léky, které se uplatňují při odvykání kouření a jsou pouze na lékařský předpis. Jedná se o Champix (vareniklin) a Zyban ( bupropion). Champix se naváţe na nikotinové receptory v mozku, čímţ zabrání vazbě nikotinu, následkem je, ţe kuřák nepociťuje z kouření cigaret nepříjemné vjemy. Léčebná kůra trvá 3 měsíce. Zyban obsahuje účinnou látku bupropion, která je vyuţívána i jako antidepresivum. Není zcela objasněn mechanismus účinku. V mozku se bupropion naváţe na neurotransmitery (dopamin, noradrenalin), zvýší jejich hladinu a u kuřáků dochází ke sníţení chuti na cigaretu. Uţívá se 7 9 týdnů. Oba léky se začínají brát týden nebo dva před plánovaným skoncováním s kouřením a mohou se kombinovat s jakoukoli náhradní nikotinovou léčbou. Za abstinenci povaţujeme dobu minimálně 6 měsíců, spíše jednoho roku od poslední cigarety Hypertenze Hypertenze, vysoký tlak krevní (TK) patří spolu s hyperlipoproteinemií a kouřením cigaret mezi tři nejdůleţitější faktory uplatňující se při vzniku vaskulárních onemocnění. O hypertenzi hovoříme v případě, ţe hodnoty systolického tlaku (stah srdečních komor) přesahují 140 mmhg a diastolického (uvolnění stahu a plnění srdce krví) 90 mmhg. Krevní tlak měříme v klidu na paţní tepně. Systolický tlak můţe často kolísat v závislosti na tělesné a psychické zátěţi, proto se při diagnostice hypertenze přihlíţí k hodnotě diastolického tlaku. Měříme 3x a přihlíţíme k průměru druhého a třetího měření. Kontrolní měření provádíme vţdy na stejné paţi, na které jsme naměřili vyšší tlak. Pro vyšetření hypertenze můţeme pouţít také 24 nebo 48 hodinové 27 Srov. ATKINS,S., První kroky z kouření,s

21 holterovské monitorování TK. Tuto metodu pouţíváme zvláště tehdy, jsou-li různé hodnoty TK, pokud je rozdíl v hodnotách TK u lékaře a v domácích podmínkách (syndrom bílého pláště) a pokud je rezistence na antihypertenzní léčbu. Hypertenzi můţeme rozdělit na primární hypertonická choroba, kdy není známá příčina a sekundární, jako následek chorob některých orgánů jako jsou ledviny, srdce, ţlázy s vnitřní sekrecí. U hypertenzní choroby dochází k funkčním změnám v oblastech mozku, které se podílejí na regulaci napětí cévních stěn a tím i TK. Pokud jsou hodnoty krevního tlaku vyšší delší dobu, vzniká poškození kardiovaskulárního systému a dalších orgánů. Dochází ke zvětšení a zbytnění levé srdeční komory, poruše činnosti srdce, poškození zraku cévní změny na očním pozadí. Dále můţe být porušena funkce ledvin a centrálního nervového systému mozková mrtvice. Mezi rizikové faktory hypertenze patří genetická dispozice (neurotický typ osobnosti), stres v souvislosti s psychicky náročnou prací a obtíţnými ţivotními situacemi, dále obezita, nedostatek pohybu, abusus nikotinu a drog. Při léčbě hypertenze je proto důleţitá vedle medikamentózní léčby i změna ţivotního stylu jako je úprava výţivy (sníţení příjmu soli doporučené mnoţství 5-6g/den, redukční dieta při obezitě), pravidelný a dostatečný pohyb, dostatek odpočinku, spánku, vyhnutí se zbytečným stresům. 28 K farmakologické léčbě hypertenze pouţíváme tyto skupiny antihypertenziv: ACE-inhibitory (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu), blokátory kalciového kanálu, betablokátory, diuretika a blokátory receptorů angiotenzinu II (sartany). ACE inhibitory podávají se u nemocných s ischemickou chorobou srdeční ( dále jen ICHS), ischemickou chorobou dolních končetin ( dále jen ICHDKK) nebo u diabetiků. Vedle antihypertenzního účinku mají i kardio-,vazo- a renoprotektivní účinek. Patří sem např. perindopril, enalapril, ramipril. Blokátory kalciového kanálu kromě vazodilatačního účinku mají i účinek na převodní srdeční systém. Při uţívání nevzniká ortostatická hypotenze, nedochází k zadrţování vody a sodíku v organismu a nepůsobí negativně na metabolismus glycidů a lipidů. Příznivě působí na průtok krve periferním řečištěm. Řadíme sem amlodipin, verapamil SR. Betablokátory pouţívají se u hypertenze se současnou ICHS, s anginou pectoris. Nesmí se uţívat u astmatu bronchiale, protoţe mohou vyvolat dušnost 28 Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví,s

22 s bronchospasmem. Relativní kontraindikace je ICHDKK, u diabetu mellitu, u metabolického syndromu, poněvadţ mají potenciální neţádoucí metabolické účinky. Mezi zástupce patří atenolol, metoprolol, carvedilol. Diuretika - nejpouţívanějšími jsou thiazidová diuretika. Mohou mít přechodný účinek na koncentrace lipoproteinů v plazmě. Novější diuretika (indapamid) mají mírný vazodilatační účinek a můţeme je také podávat u pacientů s hyperlipoproteinemií. Patří sem hydrochlorothiazid, amilorid. Blokátory receptorů angiotenzinu II (sartany) - tuto skupinu antihypertenziv pouţíváme k léčbě v podobných případech jako u ACE inhibitorů. Uplatňují se při sníţení rizika nově vzniklého diabetu. Řadíme sem irbesartan, losartan. 29 Pozitivní výsledek léčby je v posledních letech spojován hlavně s antihypertenzivy s metabolicky příznivým účinkem, jako jsou ACE inhibitory, blokátory kalciového kanálu, popřípadě sartany Diabetes mellitus Diabetes mellitus je chronické onemocnění projevující se poruchou metabolismu sacharidů při nedostatku inzulinu nebo jeho nedostatečné účinnosti. Projevem je zvýšená koncentrace glukózy v krvi hyperglykémie. Inzulin je produkován ve slinivce břišní v Langerhansových ostrůvcích. Jedná se o hormon, který se podílí na metabolismu sacharidů, tuků, bílkovin a sniţuje hladinu cukru v krvi. Dále má vliv na přeměnu glukózy v tuk v tukových buňkách, na syntézu bílkovin z aminokyselin a na sníţení tvorby cukrů z bílkovin. Fyziologická koncentrace hladiny glukózy v krvi se pohybuje v rozmezí 3,3 aţ 5,5 mmol/l. U některých jedinců jsou hodnoty glukózy v krvi zvýšené neţ u lidí bez diabetu, ale niţší neţ u lidí trpících diabetem a jedná se o poruchu glukózové tolerance, která je rizikovým faktorem pro vznik diabetu v pozdějším věku. Dalšími rizikovými faktory pro vznik diabetu jsou genetické vlivy, obezita, nedostatek pohybu. Diabetes dělíme na diabetes mellitus 1. a 2. typu. Diabetes mellitus 1. typu je charakteristický absolutním nedostatkem inzulínu. Buňky Langerhansových ostrůvků neprodukují ţádný inzulin, nejčastěji v důsledku autoimunitních reakcí a pacienti si musí denně aplikovat inzulin. Tento typ 29 Srov. ČEŠKA.R. a kolektiv, Interna, s Srov. ČEŠKA.R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s

23 diabetu se rychle rozvíjí a vzniká v dětství a dospívání. U diabetu mellitu 2. typu se jedná o poruchu sekrece inzulinu v souvislosti s inzulinovou rezistencí. Vzniká obvykle po 40. roce ţivota a jeho rozvoj je pozvolný. Někdy se objevuje i obezita. V léčbě není vţdy nutná aplikace inzulinu, ale stačí dieta, popřípadě uţívání antidiabetik per orálně. 31 Diabetes mellitus, porucha glukózové tolerance, inzulinová resistence a hyperinzulinismus jsou spjaty s předčasnou manifestací aterosklerózy. 32 Uţ v ranných fázích poruchy glukózové tolerance vzniká diabetická mikroangiopatie, dochází k rozvoji kolaterálního řečiště a ke zhoršení reologických poměrů Obezita K obezitě dochází při nadbytečném hromadění tuků v podkoţí a kolem vnitřních orgánů. K posouzení hmotnosti ve vztahu k výšce se pouţívá BMI (Body mass index). Jedná se o hodnotu, která se vypočítá podle vzorce hmotnost v kilogramech dělená výškou v metrech na druhou. Normální hodnota BMI je 18,5 24,9. U hodnot nad 30,0 se hovoří o obezitě, u které se rozlišují tři stupně. Obezita 1. stupně (lehká otylost) 30 34,9, obezita 2. stupně (výrazná otylost) 35 39,9 a nad 40 se jedná o obezitu 3.stupně (morbidní otylost). 34 Obezita se uplatňuje při aterogenezi nepřímo a to tím, ţe se často vyskytuje u diabetu mellitu 2. typu, hypertenze a hyperlipoproteinemie. Představuje zvýšené nároky na kardiovaskulární systém. 35 Příčiny obezity bývají většinou kombinované, jen v malém počtu případů je způsobena jednoznačným např. hormonálním onemocněním. Častěji se uplatňuje větší energetický příjem, nedostatek pohybu, dědičné a psychické vlivy, způsob výţivy v ranném dětství. V poslední době se řadí k příčinám obezity porušená regulace leptinu. Leptin je bílkovina, která reguluje tělesnou hmotnost působením na centrum sytosti v hypothalamu. Řídí nejenom příjem potravy, ale i výdej energie a tvorbu a výdej 31 Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví,s Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií,s Srov. KORDAČ,V. a spolupracovníci,vnitřní lékařství II.,s Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví, s Srov. KORDAČ,V. a spolupracovníci,vnitřní lékařství II.,s

24 tepla. Obézní lidé, u kterých se předpokládá rezistence na leptin obtíţně hubnou, jsou zimomřiví, nemají chuť se hýbat a zajímají se o konzumaci jídla. Z hlediska vzniku srdečně-cévních onemocnění je nebezpečná zejména obezita muţského typu (androidní), při níţ je zásobní tuk soustředěn především v oblasti břicha. Bývá často spojena s inzulinovou rezistencí. Odlišný je tzv. ţenský typ (gynoidní obezita), při níţ je tuk uloţen zejména v oblasti boků. Při sniţování hmotnosti se uplatňuje vhodná pohybová aktivita (jízda na kole, chůze, plavání) a úprava příjmu potravy (sníţení energetické hodnoty potravin, rozloţení jídla na více menších dávek během dne s převahou příjmu v první polovině dne). Důleţité je hubnout racionálně, především pomalu s váhovým úbytkem g za týden. Zvýšit energetický výdej a fyzickou aktivitu a současně omezit příjem kalorií. Vedle úpravy ţivotosprávy se ještě v léčbě obezity uplatňují psychoterapeutické metody, kde se s výhodou vyuţívá skupinové terapie v různých redukčních klubech. Pokud nedochází ke sníţení váhy nefarmakologicky je moţné pouţít léky podávané per orálně, které tlumí chuť k jídlu (anorektika) nebo potlačují vstřebávání tuků. U lidí s morbidní obezitou je moţné vyuţít chirurgickou léčbu, bandáţ ţaludku, kdy se zmenší jeho objem. Při sníţení tělesné hmotnosti o 5 % původní hmotnosti dochází ke sníţení hladiny rizikového cholesterolu a sníţení krevního tlaku Trombogenní faktory Rizikovým faktorem je vysoká hladina fibrinogenu v séru. Intenzivně je dále studován vztah aterosklerózy, trombózy, ICHS s dalšími parametry, jako je PAI-I (inhibitor tkáňového plazminogenu 1) a faktor VIII Homocystein Jedná se o neesenciální aminokyselinu vznikající v organismu. Je důleţitý v metabolismu metioninu. Pokud je porušený metabolismus metioninu, tak dochází ke hromadění homocysteinu v krvi a koncentrace nad 0,2 micromolu/l bývá povaţována 36 Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví,s Srov.ČEŠKA.R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipedémií, s

25 za rizikový faktor aterosklerózy. Zvýšená hladina homocysteinu jednak poškozuje výstelku cévní stěny, ale působí i na aktivaci LDL cholesterolu, který má aterogenní účinek na cévní stěnu a v neposlední řadě se podílí na zvýšené tvorbě cholesterolu v játrech, který je vyplavován do krve. Na zvýšené hladině homocysteinu v krvi se podílejí dědičné faktory, narůstající věk, kouření, některé skupiny léků a zvýšená konzumace masa. Doporučuje se proto omezit spotřebu masa a ţivočišných tuků a zvýšit konzumaci zeleniny a ovoce s obsahem vitaminů B6,B12 a kyseliny listové. 38 V současné době probíhá výzkum fortifikace potravin kyselinou listovou s cílem sníţení hladiny homocysteinu Neovlivnitelné rizikové faktory Mezi neovlivnitelné faktory vzniku aterosklerózy patří věk, pohlaví, genetické faktory a rodinná anamnéza ICHS Pohlaví Jednoznačně je prokázáno vyšší riziko rozvoje aterosklerózy u muţů neţ u ţen do menopauzy. Po menopauze se riziko u ţen bez substituční léčby estrogeny zvyšuje. Příčinou je pozitivní vliv estrogenů související s vyšší koncentrací HDL cholesterolu u ţen Věk Ateroskleróza je dlouhodobý vyvíjející se proces a pravděpodobnost jeho manifestace vzrůstá s věkem. Rizikovým je věk 45 let a vyšší u muţů a u ţen 55 let a více. Pokud je ţena po menopauze a neuţívá substituční dávku estrogenů potom se věková hranice sniţuje Srov. MACHOVÁ,J., KUBÁTOVÁ,D. a kol., Výchova ke zdraví, s Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s

26 Genetické faktory a rodinná anamnéza ischemické choroby srdeční Pozitivní rodinná anamnéza pro vznik aterosklerózy je výskyt infarktu myokardu nebo náhlého úmrtí u otce před 55 rokem a u matky před 65 rokem Diagnostika Základním vyšetřením ke stanovení přesné diagnózy je klinické vyšetření. Prvotní selekci pacientů většinou provádí praktický lékař a odfiltruje nemocné, kteří nemají příznaky cévního onemocnění. Vyšetření specialistou stanoví diagnózu cévního onemocnění na základě dostupných vyšetřovacích metod Anamnéza Sledujeme projevy cévních onemocnění v předchorobí. Pacient můţe mít akutní nebo chronické potíţe. Některé cévní projevy mohou být zpočátku nevýrazné nebo přechodné, pacient jim nemusí přikládat zásadní význam, ale mohou ukazovat na závaţné onemocnění. Mezi typické chronické obtíţe patří klaudikace. Mohou ukazovat na nedostatečné zásobení svalů dolních končetin krví, eventuelně na moţnou trombózu v cévním řečišti. Jako příklad lze uvést lýtkové klaudikace, ukazující na postiţení stehenní tepny. Bolest představuje první symptom u akutních tepenných uzávěrů. Parestezie bývají známkou pokračující prohlubující se ischemie. Ztráta motoriky na končetinách, způsobená ischemickou myopatií je důsledek pokračující ischemie. Asi po osmi hodinách trvající ischemie dochází ke svalovým kontrakturám a rigiditě, které jiţ naznačují ireverzibilní poškození Srov. ČEŠKA.R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. ŠTÁDLER,P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s Srov. ŠTÁDLER,P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s

27 2.4.2 Fyzikální vyšetření Je základním vyšetřením prováděným pouze pomocí vlastních smyslů a poměrně jednoduchých pomůcek (fonendoskop). Patří sem pohled (aspekce), pohmat (palpace), poklep (perkuse), poslech (auskultace). Pohled některé nemoci se mohou projevit na celkovém vzhledu pacienta. Na první pohled mohou být patrné otoky, změna barvy kůţe, patologické útvary na kůţi nebo v podkoţí, ţilní náplň. Na končetinách se můţe objevit ztráta ochlupení, trofické změny, patologické ţilní pleteně. Pohmat patří sem vyšetření tepu. Tep kontrolujeme na typických místech (arteria femoralis, arteria poplitea, arteria tibialis anterior a posterior, arteria dorsalis pedis). Pohmatem lze zjistit i přítomnost tepu na netypických místech, u některých cévních malformací. Vír bývá hmatný při arteriovenozním zkratu nebo za významným zúţením tepen. Při končetinové ischemie, která trvá delší dobu lze někdy pozorovat omezení hybnosti malých kloubů. Poslech základním fenoménem slyšitelným při klinickém vyšetření je šelest. Bývá spjatý se stenózami tepen, výdutěmi. Šelest je slyšitelný za stenózou, do určitého stupně zúţení stoupá, naopak při těţké stenóze v důsledku nedostatečného průtoku mizí Zobrazovací metody Mimo fyzikální vyšetření nám ke stanovení diagnózy výraznou měrou pomáhají instrumentální vyšetření. Instrumentální vyšetření rozdělujeme na neinvazivní a invazivní. Za neinvazivní povaţujeme duplexní sonografii, která je dnes dostupná ve většině angiologických ambulancí. Mezi invazivní řadíme angiografii, CT a MR angiografii Srov. ŠTÁDLER,P. a kol, Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s Srov. KRAJÍČEK, M., PEREGRIN, J. H., ROČEK,M., ŠEBESTA,P. a kolektiv, Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění, s

28 Duplexní sonografie Jedná se o jednoduchou neiinvazivní metodu k vyšetření cév. Slouţí k diagnostice flebotrombózy, stenózy nebo výdutě tepny, infektu a průchodnosti cévní rekonstrukce. Můţe určit lokalitu zaklínění embolu a potvrdit nasedající trombózu Angiografie Nadále jde o významné vyšetření, kdy je do tepen vpravena kontrastní látka. Základním přístupovým místem je tříslo, látka je vpravována katétrem do stehenní tepny. Při nemoţnosti punkce stehenní arterie se pouţívá axilární nebo brachiální tepna. Dolní končetiny se většinou vyšetřují od bifurkace aorty do poloviny lýtek, jestliţe je potřeba zobrazit periferní končetiny s výhodou je uţívána digitální subtrakční angiografie. 48 Dříve se prováděla i translumbální angiografie, která se nyní jiţ téměř nepouţívá. Na angiografii mohou navazovat i intervenční terapeutické zákroky Computerová tomografie - angiografie Jde o vyšetření, kde po intravenózním podání kontrastní látky je provedeno CT zvolené lokality a po zobrazení je moţno uskutečnit 2D nebo 3D rekonstrukce zvoleného úseku cévy, včetně počítačových 3D modelů. Pouţívá se k vyšetření aorty, centrálních tepen a končetinových tepen. Je takto moţno diagnostikovat embolii, trombózu v daném povodí nebo akutní disekci aorty, která můţe mít podíl na končetinové ischemii Magnetická rezonance - angiografie Vyšetření umoţňuje diagnostikovat cévní postiţení bez pouţití ionizujícího záření a současně sniţuje riziko nefrotoxicity a alergické reakce související s podáním 47 Srov. ŠTÁDLER,P. a kol, Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s Srov. KRAJÍČEK,M., PEREGRIN, J. H., ROČEK, M., ŠEBESTA, P a kolektiv, Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění, s Srov. ŠTÁDLER, P. a kol, Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s Srov. ŠTÁDLER,P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s

29 jodové kontrastní látky. Podává se do ţíly pouze paramagnetická kontrastní látka. Mezi nevýhody patří nutnost větší spolupráce pacienta, délka a vyšší cena vyšetření. Vyšetření je kontraindikované u pacientů s MR inkompatibilními implantáty. Nativní vyšetření MR zobrazí cévní řečiště bez nutnosti aplikace kontrastní látky, je zcela neinvazivní. Je vhodné k vyšetření periferních tepen hlavně u diabetiků, kdy je CT angiografie limitována kalcifikáty a navíc jodové kontrastní látky podané při klasické angiografii, často progredují přítomnou diabetickou neuropatii Léčba ischemické choroby dolních končetin Léčbu ICHDKK lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léčba spočívá ve sníţení počtu rizikových faktorů, ve zlepšení kolaterální cirkulace a v prevenci poranění DKK. Chirurgická léčba zahrnuje dilataci stenózy pomocí balónkových katetrů a stentů (perkutánní angioplastika), odstranění ateromatozních plátů stěny cévy (endarterektomie), rekonstrukční operace na tepnách (bypassy), operační ovlivnění autonomního nervového systému s cílem zlepšit prokrvení periferie (lumbální sympatektomie). Při pokročilé ischemii, kdy dochází k nekróze tkání je nutná nekrektomie a v některých případech amputace části nebo celé končetiny. Typ a způsob léčby se odvíjí od stádia onemocnění dle Fontaina Konzervativní léčba Konzervativní léčbu můţeme rozdělit na nefarmakologickou a farmakologickou. Do nefarmakologické léčby patří především celková změna ţivotního stylu. Jedná se o úpravu dietních návyků, zlepšení fyzické a psychické kondice, zvýšení fyzické aktivity, přísný zákaz kouření. Kouření patří mezi ovlivnitelné rizikové faktory a protoţe převáţná většina pacientů patří mezi kuřáky, je nezbytné se touto problematikou zabývat, například ve formě různých edukačních programů (viz příl.2,s.84). Do farmakologické léčby ICHDKK patří hypolipidemika, vazodilatancia, antiagregancia, antikoagulancia, analgetika, trombolytika Srov. ŠTÁDLER,P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s Srov. VYHNÁNEK, F. a kol, Chirurgie III, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s

30 Nefarmakologická léčba ischemické choroby dolních končetin Základním cílem je omezení tuků ve stravě, sníţení obsahu cholesterolu, ţivočišných tuků a nasycených mastných kyselin, zvýšení podílu nenasycených mastných kyselin, zvýšení příjmu kvalitních proteinů, vitaminů, minerálů a stopových prvků. 54 Důleţitý je také přísun dostatku vlákniny, na kterou se ve střevech váţe cholesterol a ţlučové kyseliny. Cholesterol v LDL částicích představuje nebezpečí pro vznik aterosklerózy. Mnoţství LDL částic je závislé na počtu LDL receptorů, které je vychytávají. Na odstraňování LDL částic z krve se nejvíce podílejí receptory obsaţené v jaterních buňkách. Mnoţství receptorů závisí na druhu přijímané potravy. Potrava obsahující velké mnoţství ţivočišných tuků a cholesterolu způsobuje sníţení počtu receptorů v buňkách jater a vzniká hypercholesterolemie. Naopak potrava se sníţeným obsahem tuků a zvýšených obsahem sacharidů vede ke zvýšení počtu receptorů a tím ke sníţení cholesterolu v krvi. HDL částice, vznikající syntézou v buňkách jater a v tenkém střevě a také štěpením triglyceridů, se podílejí na odstraňování přebytečného cholesterolu z buněk a tak chrání stěny cév před ukládáním cholesterolu a působí v prevenci aterosklerózy. Příjem tuků v potravě za den by neměl být vyšší neţ 30 % energetického příjmu. Příjem cholesterolu v potravě nemá přesahovat mg/den. Tuky ţivočišného původu by měly v potravě činit přibliţně jednu třetinu a dvě třetiny by měly být tuky rostlinného původu. 55 V nefarmakologické léčbě ICHDKK hraje důleţitou úlohu i dostatek pohybu, který je nezbytný k zachování a upevnění fyziologických funkcí organismu. Dostatečná pohybová aktivita zvyšuje tělesnou zdatnost, přispívá k udrţení pohyblivosti kloubů, šlach a vazů, napomáhá k lepšímu prokrvení organismu a zvyšuje duševní pohodu. 56 Při fyzické aktivitě, hlavně aerobním cvičení dochází k vzestupu HDL cholesterolu, k urychlení katabolismu lipoproteinů. Cvičení má také kladný účinek na glycidový a triglyceridový metabolismus, dochází k rychlejší utilizaci glukózy, především u osob s nadváhou nebo u osob s poruchou glukózové tolerance. 54 Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. MACHOVÁ, J., KUBÁTOVÁ, D. a kolektiv, Výchova ke zdraví, s Srov. MACHOVÁ, J., KUBÁTOVÁ, D. a kolektiv, Výchova ke zdraví, s

31 Za doporučenou fyzickou aktivitu se povaţuje rychlá chůze, jogging, jízda na kole, plavání nebo běh na lyţích. Doporučován je i intenzivní tanec. Před započetím zvyšování fyzické aktivity by měl pacient konzultovat svůj zdravotní stav s odborným lékařem. Vhodné je i natočení zátěţového elektrokardiogramu (EKG) k posouzení únosnosti fyzické aktivity. Aktivní pohyb by měl být nezbytnou denní součástí ţivotního stylu. 57 Svalový trénink patří mezi základní léčebnou metodu ICHDKK ve stádiu klaudikace. Při pravidelné aerobní aktivitě dochází k vytváření kolaterál. Při cvičení se zvyšuje tlakový gradient ve stenóze a dochází ke zlepšení endoteliální funkce Farmakologická léčba ischemické choroby dolních končetin Farmakoterapie ICHDKK představuje významný způsob léčby ranných stádií ischemické choroby DKK Hypolipidemika Hypolipidemika se pouţívají k léčbě hyperlipoproteinemie (skupina metabolických onemocnění, které se vyznačují zvýšenou koncentrací lipoproteinů a lipidů) a dyslipidemie (nevhodný poměr mezi jednotlivými lipidy a lipoproteiny). Lipoproteiny dělíme do čtyř skupin. HDL částice sbírají z rozpadlých buněk cholesterol a převádí jej na VLDL a LDL. LDL částice jsou největší sloţkou cholesterolu. Chylomikrony zajišťují transport pro triacylglyceroly a cholesterol ze zaţívacího systému do tkání, kde dochází k jejich štěpení lipázou. Poslední skupinou jsou VLDL částice, které se tvoří v játrech a slouţí jako přenašeče tuků v krvi, především triacylglycerolů. Rozdělení hyperlipidemie a dyslipidemie: 1. Hypercholesterolemie izolované zvýšení hladiny cholesterolu 2. Kombinovaná hyperlipidemie hypercholesterolemie a dyslipidemie 57 Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyspipidémií, s

32 3. Hypertriacylglycerolemie - zvýšená koncentrace triacylglycerolů Hodnoty cholesterolu a triacylglycerolů v krevní plazmě: Celkový cholesterol méně neţ 5,2 mol/l LDL cholesterol - méně neţ 3,9 mol/l Triacylglyceroly méně neţ 1,7 mol/l Statiny jsou základním lékem volby v léčbě v hyperlipoproteinemie. Ovlivňují hlavně hladinu cholesterolu a LDL cholesterolu (atorvastatin, simvastatin, fluvastatin). Mají nezastupitelné místo v prevenci kardiovaskulárních onemocnění zásluhou antiagregačních účinků, blokují proliferaci hladkých svalových buněk stěny cévní, zlepšují endoteliální funkce. Jsou dobře vstřebávány z gastrointestinálního traktu, podávají se před spaním. Ezetimib je inhibitorem transportéru cholesterolu v kartáčovém lemu střevní buňky. Následkem uţití ezetimibu je sníţení vstřebávání a nabídky cholesterolu játrům, a tím zvýšené vychytávání LDL cholesterolu z plazmy. Sníţené vstřebávání cholesterolu ve střevě má za následek kompenzační zvýšení endogenní syntézy cholesterolu v játrech. Vzhledem k tomuto mechanismu účinku je výhodné kombinovat tento preparát se statinem, který inhibuje produkci cholesterolu v játrech. Pryskyřice jsou sekvestranty ţlučových kyselin ( cholestyramin, kolestipol). Vazbou na ţlučové kyseliny ve střevě přerušují enterohepatální cyklus a dochází ke zvýšenému vychytávání LDL částic. Kyselina nikotinová sniţuje koncentraci VLDL a LDL a naopak zvyšuje koncentraci HDL, zatím nejasným mechanismem účinku. Má však četné neţádoucí účinky např. dyspepsie, nárust hladiny kyseliny močové. Kombinace se statinem můţe zapříčinit vznik myopathie. Torcetrapib patří mezi nově vyvíjená hypolipidemika, ovlivňuje absorpci cholesterolu, zvyšuje hladinu HDL. Je moţné ho opět kombinovat se statinem. Fibráty zrychlují rozklad LDL částic Srov.MARTÍNKOVÁ,J. a kolektiv, Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s

33 Vazodilatancia Vazodilatancia působí na prodlouţení klaudikačního intervalu a zlepšují toleranci na zátěţ. Naftidrofuryl má vazodilatační a mírně antitrombotický účinek. Podílí se i na zlepšení metabolických pochodů ve svalových buňkách. Pentoxifylin (Agapurin, Trental) má vedle vazodilatačního účinku i reologický účinek. V současné době existují studie, které zpochybňují jeho příznivý účinek. Cilostazol se řadí mezi nejúčinnější léky této skupiny. Má vazodilatační a mírně antitrombotický účinek. Tyto léky výrazně neovlivňují prognózu pacientů, jejich účinnost není příliš významná. Bylo zjištěno, ţe klaudikační interval prodlouţí v průměru o metrů. Důleţitější je zanechání kouření a pravidelná fyzická aktivita. V léčbě prostanoidy je nejčastěji pouţíván prostaglandin E1 (prostavasin E2, alprostadil). Mají vazodilatační a protektivní účinek na endotel cév. Kromě toho působí i antiagregačně, reologicky a fibrinolyticky. Prodluţují klaudikační interval, podílí se na sníţení intenzity klidových bolestí a na zrychlení hojení defektů. Podávají se u kritické končetinové ischemie, kdy nelze provést invazivní zákrok (angioplastika, chirurgický výkon). Aplikují se intravenozně, minimálně 3 4 týdny Antiagregancia Jedná se o skupinu léků ovlivňujících shlukování a adhezivitu krevních destiček. Zástupcem této skupiny je kyselina acetylsalicylová, která mění rovnováhu mezi TBA-2 (faktor uvolňovaný z destiček) a PGI2 ( inhibitor agregace destiček z epiteliálních buněk endotelu). Mechanismem účinku je nevratná blokáda enzymu cyklooxygenázy. Blokáda je trvalá, dokud se nevytvoří nové destičky. Za tímto účelem postačí nízké dávky mg/den. Neţádoucím účinkem podání kyseliny acetylsalicylové je krvácení. Mezi další protidestičkové léky patří tiklopidin a klopidogrel Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s Srov. MARTÍNKOVÁ, J. a kolektiv, Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s

34 Antikoagulancia Skupina léků ovlivňující tvorbu trombu. Trombus je patologická zátka vytvořená neţádoucí aktivací hemostázy. Heparin je směs polysacharidů, vyskytuje se v mastocytech parenchymatózních orgánů. Dávka se udává v IU (mezinárodních jednotkách). Je dostupný ve dvou formách nefrakcionovaný a nízkomolekulární. Podává se intravenozně nebo subkutánně. Cestou gastrointestinálního traktu se heparin nevstřebává. Mezi neţádoucí účinky patří krvácení. Jako antidotum se pouţívá protamin sulfát. Nízkomolekulární hepariny (LMWH) se podávají 1 2x denně subkutánně. Dávka se stanovuje podle váhy. Neţádoucím účinkem je krvácení. Warfarin je určen pro perorální podávání, maximální účinek je dosaţen za hodin a přetrvává 4 5 dnů. Warfarin se kompletně vstřebává z gastrointestinálního traktu. Pro výraznou variabilitu reakce organismu na léčbu warfarinem je nutné dávku stanovovat individuálně na základě vyšetření tromboplastinového času (Quick test). Při podání se tromboplastinový čas obvykle prodluţuje 2-3x. Léčba warfarinem je dlouhodobá. Mezi neţádoucí účinky patří krvácení, nekróza měkkých tkání způsobena trombózou venul Analgetika Bolest je nepříjemný vjem, který je nejčastějším signálem poškození organismu. Analgetika řadíme na opioidní a neopioidní. Mezi opioidní analgetika řadíme morfin, kodein. Pouţívají se při velmi silných bolestech. Mezi neopioidní analgetika patří nesteroidní antirevmatika. Ve srovnání s opioidy mají menší analgetický účinek. Jedná se o léky, které jsou dostupné i mimo lékařský předpis, a proto v této skupině můţe dojít k naduţívání bez odborné kontroly. Do této skupiny řadíme salicyláty, paracetamol, parazolidinové deriváty, deriváty kyseliny octové, kyseliny propionové, oxikamy. Lékem volby pro akutní bolest je paracetamol, metamizol nebo ibuprofen. K úlevě u chronické bolesti je uţíván např. naproxen, diclofenak a ketoprofen Srov. MARTÍNKOVÁ, J. a kolektiv, Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s Srov. MARTÍNKOVÁ,J. a kolektiv, Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s

35 Trombolýza Trombolýza je léčebná metoda pouţívaná k rozpouštění krevní sraţeniny. Do krevního oběhu se aplikuje látka, která aktivuje fibrinolýzu. Účinek fibrinolytik musí být navozen co nejčasněji po okluzi. Pouţívá se streptokináza, jedná se o protein, který aktivuje plazminogen. Účinek je redukován protilátkami, které se objevují asi 4 dny po počáteční dávce. Streptokináza můţe vyvolat alergickou reakci, nelze vyloučit systémovou fibrinolýzu. Ke sníţení tohoto rizika se pouţívá kombinace s humánním plazminogenem. Další pouţívanou látkou je urokináza, jde o polypeptid z lidských fetálních ledvin, který nemá tak výrazné antigenní vlastnosti, působí však navíc i lýzu fibrinogenu Katetrizační a chirurgická léčba K rozvoji oboru cévní chirurgie na DKK došlo po provedení prvního bypassu v roce 1948 Kunlinem. 66 Dalším krokem v rozšíření terapie bylo nalezení kvalitní umělé cévní protézy, která by splňovala srovnatelné vlastnosti s autologním cévním štěpem. V posledním desetiletí se do popředí zájmu stále více dostává obor intervenční radiologie. Z důvodu standardizace léčebných postupů byla v roce 2007 publikována upravená klasifikace TASC II(Trans Atlantic Inter Society Consensus) pro kategorizaci nálezu. Podle této klasifikace jsou indikovány různé nálezy k různým léčebným postupům. TASC A uzávěr menší neţ 5 cm, stenóza menší neţ 10 cm TASC B vícečetné léze do 5 cm, stenóza nebo okluze menší neţ 15 cm TASC C vícečetné uzávěry a stenózy o celkové délce větší neţ 15 cm TASC D úplný uzávěr arteria femoralis superficialis Ischemická choroba DKK se popisuje asi u 14 % populace a počet postiţených s věkem stoupá, v kategorii nad 70 let je to jiţ více neţ 20 % osob. Endovaskulární techniky umoţňují vyhnout se operaci Srov. MARTÍNKOVÁ, J. a kolektiv, Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, s Srov. KRAJÍČEK,M., PEREGRIN,J.H., ROČEK,M.,ŠEBESTA.P. a kolektiv, Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění, s Srov. ŠTÁDLER,P. a kol., Miniinvazivní přístupy v cévní chirurgii, s

36 Perkutánní transluminální angioplastika Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) představuje nejfrekventovanější intervenční terapeutický výkon u chronických forem ICHDKK. Stenóza se dilatuje balónkem, popřípadě se implantuje stent, který brání časné retrakci stěny tepny. PTA se vyuţívá u kratších lézí do 10 cm a u delších lézí bývá indikována chirurgická intervence. Před zákrokem je důleţité u diabetiků vysadit perorální antidiabetika obsahující jako účinnou látku metformin. Kombinací kontrastní látky a metforminu můţe dojít k laktátové acidóze a renálnímu selhání. Metformin by měl být vysazen 48 hodin před podáním jodových kontrastních látek. Opětovně by měl být podán aţ za 48 hodin od zákroku po kontrole renálních funkcí Chirurgické výkony Nezastupitelnou roli v léčbě průchodnosti cév DKK má cévní chirurgie. Výkony na arteriích DKK můţeme rozdělit na embolektomie, endarterektomie a bypassy. Úzávěr průsvitu cévy můţe být akutní (embolie) nebo chronický (ateroskleróza) Embolektomie Jedná se o chirurgické odstranění vmetku tvořeného krevní sraţeninou. Nejčastější je dle statistik v oblasti tepen DKK. Moţnosti intervence jsou limitovány časem a průsvitem tepny. Čím menší je průsvit tepny, tím obtíţnější je moţnost odstranění embolu chirurgicky a je nutno uvaţovat o trombolýze Endarterektomie Jde o invazivní výkon pouţívaný v případě lokálně omezeného patologického postiţení endarteria. Arteriotomií je odstraněno postiţené endarterium. Důleţité je 68 Srov. ČEŠKA,R. a kolektiv, Interna, s Srov. KRAJÍČEK,M., PEREGRIN,J.H., ROČEK,M., ŠEBESTA,P. a kolektiv, Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění, s Srov. KRAJÍČEK,M., PEREGRIN,J.H., ROČEK,M., ŠEBESTA,P. a kolektiv, Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění, s

37 důkladně zahladit okraje a přechody do ponechané tkáně z důvodu moţné trombózy po výkonu. Častou komplikací endarterektomie bývá vznik sekundární stenózy Bypass Jedná se o tepenný rekonstrukční výkon, jde o přemostění postiţeného úseku cévy. Je moţno vyuţít ţilního štěpu nebo protetické náhrady. Bypassy dle lokality dělíme na aortoilické, femoropopliteální a periferní bypassy pedální Amputace K amputaci končetiny se přistupuje jako k poslednímu moţnému řešení po vyčerpání všech dostupných léčebných výkonů. Nejčastěji se amputace na dolní končetině provádějí v těchto etáţích: prsty nohy, transmetatarzální amputace, amputace pod kolenem a amputace ve stehně. V pooperačním období je důleţité amputační pahýl správně tvarovat, aby bylo moţné na něj po zhojení upevnit vyhovující náhradu dolní končetiny. Důleţitou sloţkou pooperační péče je rehabilitace ke zlepšení kondice a mobility pacienta Komplexní ošetřovatelská péče u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin Ošetřovatelská péče je nedílnou součástí léčebné péče. Při plnění ošetřovatelské péče všeobecná sestra vychází z potřeb nemocného a vykonává činnosti nezávisle na ordinaci lékaře, které vedou k uspokojení biologických a sociálních potřeb nemocných. Mezi biologické potřeby u pacientů s ICHDKK patří péče o osobní hygienu, především zvýšená péče o DKK, nutriční stav, vyprazdňování. Psychosociální potřeby 71 Srov. KRAJÍČEK,M., PEREGRIN,J.H., ROČEK,M., ŠEBESTA,P. a kolektiv, Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění, s Srov. KRAJÍČEK,M., PEREGRIN,J.H., ROČEK,M., ŠEBESTA,P. a kolektiv, Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění,s Srov. VYHNÁNEK,F. a kolektiv, Chirurgie III, s

38 zahrnují potřebu bezpečí, jistoty, informací, kontaktu s jinými lidmi. Komplexní ošetřovatelská péče u pacientů s ICHDKK zahrnuje kromě ošetřovatelského procesu i předoperační a pooperační péči, například před cévními rekonstrukcemi, nekrektomiemi či amputacemi. V pooperačním období je také velmi důleţitá rehabilitace Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces je realizován v jednotlivých krocích. Jedná se o činnosti, které všeobecná sestra vykonává při práci s pacientem. Sestra musí mít dostatek informací, aby mohla stanovit ošetřovatelské diagnózy. Na základě informací si vytvoří plán ošetřovatelské péče a stanoví si opatření, která povedou k uspokojování individuálních potřeb nemocného. 75 Součástí ošetřovatelského procesu je ošetřovatelská anamnéza, kdy sestra získává informace buď od pacienta, rodiny, pozorováním nebo z dokumentace. Zjišťuje údaje z oblasti fyzické, sociální a psychologické. V oblasti fyzické zjišťuje do jaké míry je pacient soběstačný (Barthelův test základních dovedností ), jaké intenzity a charakteru jsou jeho bolesti, jaké jsou jeho antropometrické údaje (váha, výška, výpočet BMI). Dále se sestra zajímá o dietní opatření (dietní omezení, příjem tekutin za 24 hodin) a o vyprazdňování moče a stolice. Důleţité je neopomenout stav kůţe pacienta (defekty DKK, otoky). Další dotazy směřují, zda má pacient potíţe se spánkem, s dýcháním (dušnost námahová, klidová, noční). Zjišťuje alergie, abusus návykových látek (kouření cigaret, alkohol). Dále sestra zhodnotí riziko pádu (pohyb, vyprazdňování, medikace, smyslové poruchy, mentální status, věk, pád v anamnéze). V sociální oblasti se všeobecná sestra zajímá jaké je, či bylo pacientovo zaměstnaní, zda bydlí sám nebo s rodinou, jaké jsou moţnosti následné péče. V psychologické oblasti hodnotí všeobecná sestra psychický stav, zda je pacient klidný, agresivní, zmatený, apatický, zda se snaţí spolupracovat či ne. Seznámí pacienta s moţností zajistit intervenci psychologa. 76 Vzhledem k souvislosti onemocnění ICHDKK 74 Srov. ROZSYPALOVÁ,M., STAŇKOVÁ kolektiv, Ošetřovatelství I, s Srov. ROZSYPALOVÁ,M., STAŇKOVÁ kolektiv, Ošetřovatelství I, s. 200, Srov. ROZSYPALOVÁ,M., STAŇKOVÁ,M. a kolektiv, Ošetřovatelství I, s

39 s ţivotním stylem je vhodné působit na pacienty nejen při hospitalizaci, ale je důleţité jim předat informace o správné ţivotosprávě i při propuštění do domácího ošetřování ( viz příl.3, s. 85) Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin podle klasifikace NANDA II. Chronická bolest ( 00133) Tato diagnóza se řadí do domény 12: Komfort a třídy 1: Tělesný komfort. 77 Pacienti mají bolest DKK v důsledku nedostatečného prokrvení končetiny. Sestra zhodnotí intenzitu a charakter bolestí, zda jsou klidové nebo klaudikační. Informuje pacienta o úlevové poloze, podává analgetika dle ordinace lékaře a sleduje jejich účinek, k čemuţ vyuţívá stupnice pro hodnocení bolesti. 78 Deficit sebepéče při koupání (00108) Tato diagnóza patří do domény 4: Aktivita/odpočinek a do třídy 5: Sebepéče. 79 Ke sníţené schopnosti provést samostatně hygienu dochází často v důsledku bolesti DKK. Pokud pacient nezvládá hygienickou péči sám, dopomáhá mu sestra. Zvýšenou pozornost věnuje hygieně dolních končetin, nohy omýváme vlaţnou vodou ( u diabetiků s neuropatií pozor na teplotu vody, aby nedošlo k opaření ), nehty stříháme rovně, aby nezarůstaly. 80 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Diagnóza se řadí do domény 4: Aktivita/odpočinek a do třídy 2: Aktivita/cvičení. 81 Ke zhoršené tělesné pohyblivosti dochází často v důsledku bolestí, otevřených defektů DKK, ztráty prstů nebo celé dolní končetiny. Pokud to zdravotní 77 Srov. HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace , s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I, s Srov. HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy : Definice a klasifikace , s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I, s Srov.. HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy : Definice a klasifikace ,s

40 stav pacienta dovolí, je moţno zařadit rehabilitaci. Na základě doporučení lékaře provádí pacient ve spolupráci s fyzioterapeutem kondiční cvičení aktivní nebo pasivní, které podporuje zlepšení prokrvení dolních končetin. Pohyb také pozitivně ovlivňuje pacientovu náladu. 82 Narušená integrita tkáně (00044) Diagnóza patří do domény 11: Bezpečnost/ochrana a do třídy 2: Fyzické poškození. 83 Při změně prokrvení DKK dochází ke změně barvy kůţe (bledá fialová), chybí ochlupení, končetina bývá chladná, někdy oteklá. Mohou vzniknout defekty DKK, jejichţ léčba bývá dlouhodobá, finančně nákladná a ne vţdy úspěšná. Sestra se podílí na převazování defektů, vede záznamy o ráně. 84 Riziko neefektivní periferní tkáňové perfúze (00228) Diagnóza patří do domény 4: Aktivita/odpočinek a do třídy 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce. 85 K poruchám prokrvení dochází v důsledku sníţeného průtoku krve periferními cévami. Při zhoršeném průtoku krve bývá obtíţně hmatný tep na DKK. K rozšíření cév a tím i zlepšení prokrvení je moţno podávat vazodilatační infuze dle ordinace lékaře. Jedná se nejčastěji o desetidenní kůru, kterou je moţno po několika měsících opakovat. Sestra zavede periferní ţilní katétr a pravidelně o něj pečuje. Během infuze pacient leţí na lůţku přikrytý dekou, na nohách má teplé ponoţky a na lůţku by měl setrvat ještě jednu nebo dvě hodiny po ukončení infuze. 86 K rozšíření cév DKK je moţno vyuţít i reflexní vazodilataci, která spočívá v prohřívání horních končetin teplou vodou, coţ způsobí i reflexní rozšíření tepen celého těla, včetně nemocných dolních končetin Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I, s Srov.. HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy : Definice a klasifikace , s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I, s Srov.. HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy : Definice a klasifikace , s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I, s Srov. NEUWIRTH,J., FIFERNOVÁ.G., Ošetřovatelství II,s. 42,55. 40

41 Neefektivní management vlastního zdraví (00078) Diagnóza se řadí do domény 1: Podpora zdraví a do třídy 2: Management zdraví 88 K nedodrţování léčebného reţimu dochází často v důsledku nedostatku informací. O zdravotním stavu pacienta poskytuje informace výhradně lékař. Sestra podává pacientovi informace týkající se ošetřovatelské péče. Tím, ţe pacientovi vše srozumitelně vysvětlí, sníţí jeho obavy a strach při hospitalizaci. Při přijetí pacienta se sestra představí, seznámí ho s uspořádáním ošetřovací jednotky, informuje ho o právech pacientů. Během hospitalizace mu podává informace o vyšetřeních, a zákrocích, které podstupuje. Častým zákrokem bývá angiografie a angioplastika. Je důleţité zdůraznit, ţe musí být pacient před výkonem lačný, budou mu oholena obě třísla, bude mu zaveden periferní ţilní katetr k aplikaci léků a po zákroku bude muset dodrţovat klid na lůţku 24 hodin. Místo vpichu v třísle bude zatíţeno sáčkem s pískem, aby vpich nekrvácel. Sestra bude kontrolovat fyziologické funkce (krevní tlak a puls), místo vpichu a diurézu. 89 Narušený obraz těla (00118) Diagnóza patří do domény 6: Sebepercepce a do třídy 3: Obraz těla. 90 Ke změnám sebepojetí dochází v důsledku ztráty dolní končetiny. Reakce na ztrátu končetiny bývají různé. U některých pacientů představuje amputace končetiny úlevu od krutých bolestí, snaţí se spolupracovat a vrátit se do běţného ţivota. Jiní pacienti trpí depresemi a úzkostmi. Mají strach z bezmocnosti, nesamostatnosti, odmítají se dívat na své tělo a dotýkat se ho. Reagují plačtivě, apatií, někdy naopak hněvem a agresí. Sestra by měla pacienta motivovat, seznámit ho s kompenzačními pomůckami, které zvýší jeho soběstačnost, informovat ho, ţe existují skupiny lidí se stejným postiţením. Zde si lidé vyměňují své zkušenosti, vykonávají společné aktivity, které jsou pro ně vhodné. Nezastupitelná je také spolupráce s rodinou nebo psychoterapeutem, kteří mohou pomoci pacientovi najít nový smysl ţivota Srov. HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace , s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství I, s Srov. HERDMAN, T. (ed.). NANDA Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace , s Srov. ČERVINKOVÁ,E. a kolektiv, Ošetřovatelské diagnózy, s

42 2.6.2 Předoperační péče u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin K nejčastějším operačním výkonům prováděným u pacientů s ICHDKK patří cévní rekonstrukce, převazy defektů DK, nekrektomie a amputace. Předoperační příprava se dělí na dlouhodobou, krátkodobou a bezprostřední. Dlouhodobá předoperační příprava u pacientů s ICHDKK zahrnuje odběry krve na laboratorní vyšetření (krevní obraz, biochemie, koagulační vyšetření), u rozsáhlejších operačních výkonů i vyšetření krevní skupiny a zajištění transfuzních přípravků k operaci. Dále je pacientovi provedeno interní předoperační a anesteziologické vyšetření, které by nemělo být starší neţ 14 dnů. Před operací bypassu se navíc provádí vyšetření magistrálních cév ultrazvukem a bicyklová zátěţová ergometre k posouzení stavu kardiovaskulárního systému. Krátkodobá předoperační příprava pacientů s ICHDKK podstupujících operační výkon je období 24 hodin před výkonem. Lékař pacientovi vysvětlí postup operace, seznámí ho s moţnými riziky a komplikacemi a podepíše s ním informovaný souhlas s operačním výkonem a stranový protokol. Provede označení operované končetiny nesmazatelným fixem. Sestra pacienta poučí, aby byl lačný, to znamená, aby 6 8 hodin před výkonem nejedl, nepil a nekouřil. Na noc podá pacientovi dle ordinace anesteziologa premedikaci (sedativa, hypnotika), která by měla potlačit stres před operací. Pokud je pacient soběstačný, provede si před operací důkladnou hygienu, v případě nesoběstačnosti zajistí hygienu všeobecná sestra. Bezprostřední předoperační příprava probíhá dvě hodiny před zahájením operačního výkonu. Pacient si odstraní všechny šperky, hodinky, brýle, naslouchadla, zubní náhradu a spodní prádlo. Pacientům je oholeno operační pole, provedena dezinfekce pupku a u některých pacientů vzhledem k rozsahu výkonu je zaveden permanentní močový katétr. Všeobecná sestra také zajistí zavedení periferního ţilního katetru, aplikaci infuzí a antibiotik, které se podávájí v rámci antibiotického krytí před operačním výkonem. Pacientům je provedena bandáţ zdravé dolní končetiny od špiček prstů, přes nárt aţ do třísla jako prevence trombembolických komplikací. Pokud pacient nemá zavedený permanentní močový katétr, vymočí se a dle 42

43 anesteziologického konzilia je pacientovi aplikována premedikace. Po aplikaci premedikace pacient jiţ setrvává na lůţku a je transportován na operační sál Pooperační péče u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin V rámci pooperační péče je pacient dle rozsahu výkonu umístěn na jednotku intenzivní péče nebo na oddělení anesteziologicko - resusčitační. Všeobecná sestra v pravidelných intervalech kontroluje fyziologické funkce (krevní tlak, puls, saturaci krve kyslíkem) a operační ránu (krvácení, výdej z drénů). Dále sleduje diurézu. Po operaci by se měl pacient vymočit do 6 8 hodin od ukončení výkonu, pokud má permanentní močový katétr je měřeno mnoţství moče. Všeobecná sestra zajistí podávání tekutin ve formě infuzí. Léky a tekutiny per orálně je moţno podat nejdříve po dvou hodinách od konce operace. Aplikuje analgetika dle ordinace lékaře a sleduje jejich účinnost. Vše zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace Rehabilitace po amputaci dolní končetiny V následné pooperační péči je velmi důleţitá i rehabilitace. Je zahájena nejdříve pasivní na lůţku, později následuje aktivní rehabilitace dle typu a rozsahu amputace. Amputace představuje pro pacienta velkou zátěţ jak z hlediska fyzického, tak i z hlediska psychického. V prvních pooperačních dnech je důleţité ošetřování, formování pahýlu a tlumení bolesti. Mohou se objevovat fantomové bolesti, kdy pacient pociťuje bolest v končetině, kterou jiţ nemá. Vedle farmakoterapie je téţ nezastupitelná i péče psychologická. Pacientům je moţné nabídnout sluţby psychologa. Důleţité je, aby se operační rána dobře zhojila. Často je však hojení obtíţné v důsledku špatného prokrvení končetin a rána se hojí per sekundam. Úspěšnost rehabilitace záleţí na věku, pohlaví, fyzické kondici, psychickém stavu a vůli pacienta. Kondici je moţné zvýšit dechovým cvičením a posilováním zdravých částí těla. Postupně pacienta vertikalizujeme (sed, stoj), nacvičujeme rovnováhu 92 Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii I, s Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii I, s

44 a soběstačnost při běţných denních činnostech ve spolupráci s fyzioterapeutem. Pahýl je nutné správně polohovat, aby nedocházelo ke kontrakturám. Po zahojení rány a odstranění stehů je důleţité pahýl postupně otuţovat (sprchování, poklepová masáţ prsty, tření kartáčkem, opírání pahýlu o polštář,poté o pevnou podloţku). Kůţi pahýlu ošetřujeme vhodným krémem, aby byla vláčná. Pahýl bandáţujeme, aby se správně tvaroval a bylo moţné na něj nasadit kompenzační pomůcku nahrazující končetinu. Protetik pacientovi změří pahýl a dle toho je mu vyrobena protéza na míru. Fyzioterapeut naučí pacienta protézu správně pouţívat, vysvětlí jak ji nasazovat. Nacvičí chůzi nejdříve po rovině, později do schodů, ze schodů. Pacienti, kteří se nejsou schopni postavit na protézu vzhledem ke špatné fyzické kondici, vysokému věku a dalším onemocněním dostávají invalidní vozík Srov. KLUSOŇOVÁ,E., PITNEROVÁ,J., Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti, s

45 3 METODIKA 3.1 Dotazník Údaje potřebné ke zpracování empirické části bakalářské práce jsem získávala formou dotazníkového šetření (viz příl. 4 s. 87). V úvodu dotazníku je vysvětlen jeho účel a pokyny k vyplnění. Dotazník obsahuje celkem 19 otázek. První tři otázky jsou zaměřeny na demografické údaje (pohlaví, věk, vzdělání). Jedním z projevů ICHDKK je bolest dolních končetin různého charakteru, jejíţ přítomností a délkou trvání se zabývají další dvě otázky. Na rozvoji aterosklerózy se podílí řada rizikových faktorů. Rizikové faktory jsem zjišťovala čtyřmi otázkami. Byly zaměřeny na kouření cigaret, hypertenzi, diabetes mellitus a hypercholesterolemii. Dále jsem od respondentů zjišťovala, jaká vyšetření jim byla v rámci diagnostiky onemocnění provedena. Další otázky byly směřovány k léčbě ICHDKK. Zjišťovala jsem, zda respondenti podstoupili konzervativní léčbu (aplikace vazodilatačních infuzí), nebo jim byl proveden intervenční výkon (angioplastika, bypass). Výrazným, ţivot komplikujícím, projevem ICHDKK jsou trofické defekty na dolních končetinách. Dvě z otázek se zabývají výskytem těchto defektů. Při progresi onemocnění a vyčerpání všech dostupných moţností léčby, je nutné provést mnohdy amputaci končetiny. Zjišťovala jsem, zda mají respondenti amputovanou dolní končetinu a v jaké etáţi. V závěru dotazníku jsem získala informace, zda respondenti navštěvují specializovanou cévní ambulanci, zda dodrţují doporučení lékaře a zda jsou informování o průběhu léčby. Bakalářská práce byla zpracována za pomoci programu Microsoft Word a Microsoft Excel. 3.2 Distribuce dotazníku Cílovou skupinou pro vyplnění dotazníku byli respondenti s diagnózou ischemická choroba DKK na podkladě aterosklerózy. Dotazníky jsem distribuovala pacientům, kteří byli hospitalizování na chirurgickém oddělení Nemocnice Znojmo. Dotazníky jsem distribuovala v období od října 2014 do března Cílem dotazníku bylo zjistit kolik pacientů je kuřáků, jaké rizikové faktory jsou nejčastěji přítomny, 45

46 u kolika pacientů byl proveden intervenční výkon, kolik pacientů má defekt na DKK a kolik pacientů podstoupilo amputaci DKK. 4 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Během 6 měsíců jsem distribuovala 100 dotazníků. Návratnost byla 95 dotazníků (95 %), ze kterých bylo nutné 4 vyřadit pro neúplnost vyplnění. Počet dotazníků, které bylo moţno pouţít pro zpracování bakalářské práce byl 91(91 %). Celkem bylo pouţito 91 dotazníků v absolutní četnosti, coţ je 100 % v relativní četnosti. Výsledky jsou prezentovány prostřednictvím tabulek a grafů. Otázky č jsou vyhodnoceny po rozdělení dle pohlaví. Z celkového počtu respondentů bylo 75 muţů a 16 ţen. Údaje uvedené v tabulkách jsou zpracovány v absolutní a relativní četnosti. V grafech jsou údaje uvedené v relativní četnosti. 46

47 Položka č.1 Pohlaví Tab. 1 Pohlaví respondentů Pohlaví Muž Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) Žena Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) Počet celkem 75 82, ,58 Graf 1 Pohlaví respondentů V otázce č. 1 jsem zjišťovala pohlaví respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů bylo 75 (82,42 %) muţů a 16 (17,58 %) ţen. 47

48 Položka č.2 Věk Tab. 2 Věk respondentů Věk Muž Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) Žena Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) let 1 1,10 1 1, let 14 15,38 3 3, let 30 32,97 4 4, a více let 30 32,97 8 8,79 Celkem 75 82, ,59 Graf 2 Věk respondentů V otázce č. 2 jsem zjišťovala věk respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů byli ve věkové skupině let 2 respondenti (2,20 %), ve skupině let 17 respondentů (18,68 %), ve skupině let 34 respondentů (37,36 %) a ve skupině 71 a více let 38 respondentů (41,76 %). 48

49 Položka č.3 Vzdělání Tab. 3 Vzdělání respondentů Vzdělání Muž Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) Žena Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) Základní 24 26,37 2 2,20 Vyučen v oboru 32 35,16 9 9,89 Středoškolské 13 14,29 3 3,30 Vyšší odborné 3 3,30 2 2,20 Vysokoškolské 3 3, Celkem 75 82, ,59 Graf 3 Vzdělání respondentů V otázce č. 3 jsem zjišťovala dosaţené vzdělání respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů bylo se základním vzděláním 26 respondentů (28,57 %), vyučených v oboru bylo 41 respondentů (45,05 %), středoškoláků bylo 16 (17,58 %), vyšší odborné vzdělání udalo 5 respondentů (5,49 %) a 3 respondenti (3,30 %) byli vysokoškoláci. 49

50 Položka č.4 Přítomnost bolesti Tab. 4 Přítomnost bolesti u respondentů Přítomnost bolesti Muž Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) Žena Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) Ano, v klidu 22 24,18 8 8,79 Ano, při chůzi 27 29,67 7 7,69 Ano, fantomové bolesti 10 10, Ne 14 15,38 1 1,10 Celkem 75 80, ,59 Graf 4 Přítomnost bolesti u respondentů V otázce č. 4 jsem zjišťovala výskyt bolesti u respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů uvedlo 30 respondentů (32,97 %) výskyt klidových bolestí, 34 respondentů (37,36 %) udalo bolesti při chůzi, 10 respondentů (10,99 %) trpělo fantomovými bolestmi a 15 respondentů (16,48 %) bolesti neudalo. 50

51 Položka č.5 Délka trvání bolesti Tab. 5 Délka trvání bolesti u respondentů Muž Žena Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost Délka trvání bolestí (N) (%) (N) (%) 6 měsíců 22 24,18 4 4,40 7měsíců až 1 rok 20 21,98 2 2,20 1,5 roku až 2 roky 10 10,99 5 5,49 2,5 roku až 3 roky 16 17,58 2 2,20 Více jak 3 roky ,30 Celkem 75 82, ,59 Graf 5 Délka trvání bolesti u respondentů V otázce č. 5 jsem zjišťovala délku trvání bolestí u respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů trpělo bolestí půl roku 26 respondentů (28,57 %), 7 měsíců aţ jeden rok 22 respondentů (24,18 %), 1,5roku aţ 2 roky 15 respondentů (16,48 %), 2,5 roku aţ 3 roky 18 respondentů (19,78 %), více jak 3 roky trpělo bolestmi 10 respondentů (10,99 %). 51

52 Položka č.6 Kouření cigaret Tab. 6 Kouření cigaret Muž Žena Kouření cigaret Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 28 30,77 5 5,49 Ne 12 13,19 5 5,49 Stop kuřák 34 37, Celkem 75 82, ,57 Graf 6 Kouření cigaret V otázce č. 6 jsem zjišťovala počet kuřáků, nekuřáků a stop kuřáků mezi respondenty. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů bylo 33 kuřáků (36,26 %), 17 nekuřáků (18,68 %) a 40 stop kuřáků (43,96 %). 52

53 Položka č.7 Hypertenze Tab. 7 Výskyt hypertenze u respondentů Muž Žena Hypertenze Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 58 63, ,09 Ne 17 16,48 5 5,49 Celkem 75 80, ,58 Graf 7 Výskyt hypertenze u respondentů V otázce č. 7 jsem zjišťovala počet respondentů s výskytem hypertenze. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů se hypertenze vyskytla u 69 respondentů (75,82 %), hypertenzí netrpělo 22 respondentů (24,18 %). 53

54 Položka č.8 Diabetes mellitus Tab. 8 Výskyt diabetes mellitus Muž Žena Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost Diabetes mellitus (N) (%) (N) (%) Ano 37 40,66 8 8,79 Ne 38 41,76 8 8,79 Celkem Graf 8 Výskyt diabetes mellitus V otázce č. 8 jsem zjišťovala počet respondentů s výskytem diabetes mellitus. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů se diabetes vyskytl u 45 respondentů (49,45 %), diabetem netrpělo 46 respondentů (50,55 %). 54

55 Položka č.9 Vysoká hladina tuků v krvi Tab. 9 Výskyt vysoké hladiny tuků v krvi u respondentů Muž Žena Hyperlipoproteinemie Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 29 31,87 7 7,69 Ne 26 28, Nevím 20 21,98 3 3,30 Celkem 75 82, ,58 Graf 9 Výskyt vysoké hladiny tuků v krvi u respondentů V otázce č. 9 jsem zjišťovala počet respondentů s výskytem vysoké hladiny tuků v krvi. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů se vysoká hladina tuků v krvi vyskytla u 36 respondentů (39,56 %), vysokou hladinu tuků nemělo 32 respondentů (35,16 %) a 23 respondentů ( 25,27 %) nevědělo jakou má hladinu tuků v krvi. 55

56 Položka č.10 Vazodilatační infuze Tab. 10 Aplikace vazodilatačních infuzí u respondentů Muž Žena Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost Vazodilatační infuze (N) (%) (N) (%) Ano 39 42, Ne 25 27,47 5 5,49 Nepravidelně 11 12,09 4 4,40 Celkem 75 82, ,58 Graf 10 Aplikace vazodilatačních infuzí u respondentů V otázce č. 10 jsem zjišťovala počet respondentů, kteří absolvovali vazodilatační infuze. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů pravidelně absolvovalo 46 respondentů (50,54 %) sérii vazodilatačních infuzí, nepravidelně absolvovalo infuze 15 respondentů (16,48 %), infuze nepodstoupilo 30 respondentů (32,97 %). 56

57 Položka č.11 Vyšetření tepen dolních končetin Tab. 11 Vyšetření tepen dolních končetin Muž Žena Vyšetření DKK Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ultrazvuk 36 39, Angiografie 34 37,36 6 6,59 CT angio 5 5, Celkem 75 82, Graf 11 Vyšetření tepen dolních končetin V otázce č. 11 jsem zjišťovala jaká vyšetření respondenti absolvovali. Z 91 respondentů (100 %) absolvovalo 43 respondentů (47,25 %) ultrazvukové vyšetření, 40 respondentů (43,96 %) absolvovalo angiografii a 8 respondentů (8,79 %) absolvovalo CT angiografii. 57

58 Položka č.12 Angioplastika Tab. 12 Angioplastika Muž Žena Angioplastika Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 41 45,05 3 3,30 Ne 34 37, ,29 Celkem 75 82, ,59 Graf 12 Angioplastika V otázce č. 12 jsem zjišťovala počet respondentů, kteří podstoupili perkutánní transluminární angioplastiku. Z celkového počtu 91 respondentů (100 %) absolvovalo angioplastiku 44 respondentů (48,35 %), zákrok nepodstoupilo 47 respondentů (51,65 %). 58

59 Položka č.13 Bypass Tab. 13 Bypass Muž Žena Bypass Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 22 24,18 1 1,10 Ne 53 58, ,48 Celkem 75 82, ,58 Graf 13 Bypass V otázce č. 13 jsem zjišťovala počet respondentů, kteří podstoupili operační zákrok bypass. Z 91 respondentů (100 %) byl proveden bypass u 23 respondentů (25,27 %), bypass nepodstoupilo 68 respondentů (74,73 %). 59

60 Položka č.14 Otevřený defekt dolních končetin Tab. 14 Defekt dolních končetin Muž Žena Defekt DKK Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 24 26,37 9 9,89 Ne 51 56,04 7 7,69 Celkem 75 82, ,58 Graf 14 Defekt dolních končetin V otázce č. 14 jsem zjišťovala výskyt otevřených defektů na dolní končetině u respondentů. Z celkového počtu 91 (100 %) mělo otevřený defekt 33 respondentů (36,26 %), u 58 respondentů (63,74 %) se otevřený defekt nevyskytl. 60

61 Položka č.15 Zhojený defekt po amputaci prstů Tab. 15 Zhojený defekt po amputaci prstů Muž Žena Defekt po amputaci prstů Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 6 6,59 3 3,30 Ne 69 75, ,29 Celkem 75 82, ,59 Graf 15 Zhojený defekt po amputaci prstů V otázce č. 15 jsem zjišťovala u respondentů výskyt zhojených defektů po amputaci prstů na dolní končetině. Z celkového počtu 91 (100 %) mělo zhojený defekt po amputaci prstů 9 respondentů (9.89 %), 82 respondentů (90,11 %) defekt nemělo, Měly zachovány všechny prsty ne DKK. 61

62 Položka č.16 Amputace dolní končetiny Tab. 16 Amputace dolní končetiny Muž Žena Amputace DKK Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano, v bérci 3 3,30 0 0,00 Ano, ve stehně 11 12,09 1 1,10 Obě dolní končetiny 1 1,10 0 0,00 Ne 60 65, ,48 Celkem 75 82, ,58 Graf 16 Amputace dolní končetiny V otázce č. 16 jsem zjišťovala u respondentů počet a etáţ amputace dolní končetiny. Z celkového počtu 91 (100 %) byli 3 respondenti (3,30 %) po amputaci v bérci, 12 respondentů (13,19 %) po amputaci ve stehně, 1 respondent (1,1 %) měl amputované obě končetiny ve stehně, 75 respondentů (82,42 %) nepodstoupilo amputaci. 62

63 Položka č.17 Návštěvy cévní ambulance Tab. 17 Návštěvy cévní ambulance Muž Žena Návštěvy cévní amb. Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 67 73, ,38 Ne 8 8,79 2 2,20 Celkem 75 82, ,58 Graf 17 Návštěvy cévní ambulance V otázce č. 17 jsem zjišťovala návštěvy v cévní ambulanci nemocnice. Z celkového počtu 91 respondentů (100 %) navštěvovalo cévní ambulanci 81 respondentů (89,01 %). Do ambulance nedocházelo 10 respondentů (10,99 %). 63

64 Položka č.18 Dodržování doporučení lékaře Tab. 18 Dodržování doporučení lékaře Muž Žena Dodržování doporučení lékaře Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 22 24,18 9 9,89 Ne 11 12,09 0 0,00 Někdy 42 46,15 7 7,69 Celkem 75 82, ,58 Graf 18 Dodržování doporučení lékaře V otázce č. 18 jsem zjišťovala, jak respondenti dodrţují doporučení lékaře. Z celkového počtu 91 (100 %) respondentů dodrţovalo doporučení lékaře 31 respondentů (34,07 %) plně, někdy dodrţovalo doporučení 49 respondentů (53,85 %), doporučení lékaře nedodrţovalo 11 respondentů (12,08 %). 64

65 Položka č.19 Informovanost o průběhu léčby Tab. 19 Informovanost o průběhu léčby Muž Žena Absolutní četnost Relativní četnost Absolutní četnost Relativní četnost Informace o léčbě (N) (%) (N) (%) Ano, pokaždé 20 21,98 5 5,49 Ano, když se zeptám 36 39, ,99 Nevyžaduji informace 18 19,78 1 1,10 Ne 1 1,10 0 0,00 Celkem 75 82, ,58 Graf 19 Informovanost o průběhu léčby V otázce č. 19 jsem zjišťovala informovanost pacientů o průběhu léčby. Z celkového počtu 91 respondentů (100 %) bylo vţdy lékařem informováno 25 respondentů (27,47 %), pokaţdé, kdyţ se zeptali bylo informováno 46 respondentů (50,55 %), informace nevyţadovalo 19 respondentů (20,88 %), 1 respondent (1,10 %) informován o průběhu léčby nebyl. 65