Virová hepatitida typu C, epidemiologie, genetická heterogenita a její využití při šetření zdroje

Transkript

1 Virová hepatitida typu C, epidemiologie, genetická heterogenita a její využití při šetření zdroje Hana Tkadlecová, KHS ZK se sídlem ve Zlíně, Vratislav Němeček, SZÚ Praha, NRL pro virové hepatitidy

2 Virus hepatitidy C RNA virus, čeleď Flaviviridae 6 genotypů, 50 subtypů Evropa dominance genotypu 1 Virus hepatitidy typu C byl identifikován v roce Do té doby byl původcem většiny tzv.non-a, non-b hepatitid.

3 Virus hepatitidy C Genotypy genetická shoda 50-70% Subtypy genetická shoda 70-85% Kvazidruhy shoda vyšší než 80% - dány heterogenitou genetického materiálu populace virionů v rámci jediného hostitele

4 Typová a subtypová variabilita HCV Genetická vzdálenost jednotlivých izolátů HCV, shluky typů a subtypů HCV

5 HCV infekce distribuce genotypů ve světě 1a, 1b 2a, 2b, 3a 1a, 1b 2a, 2b, 2c, 3a 4 1a, 1b, 2b, 3a 5a 4 1b, 3a 2a 1b, 6 3b 1b 1b, 3a

6 Epidemiologie Celosvětová prevalence HCV infekce je udávána od několika desetin % do 3%. Odhaduje se, že celosvětově je infikováno milionů osob (což je asi 5 x více než nakažených HIV). Séroprevalence se v různých částech světa a vrůzných populačních skupinách liší. V ČR dle sérologických přehledů z roku 2002 se podařilo prokázat pozitivitu anti-hcv protilátek u 0,2% populace

7 Variabilita genomu HCV velká variabilita genomu replikace virového genomu - polymeráza dělá chyby, u virů není proof reading frekvence chyb (RNA, DNA viry) hromadění záměn (chyb) vede k diverzitě genomů záměny (mutace) -fatální -měnící vlastnosti virových proteinů -němé selekční tlak poločas virionu 2,7 h v séru, denní produkce virionů, rychlá diverzita evoluce viru, geografické rozdíly

8 Epidemiologie - ČR Zastoupení genotypů se v čase mění v závislosti na převažujících cestách přenosu: V minulém století převažoval přenos iatrogenní nezabezpečené parenterální injekce, invazivní medicínské postupy, kontaminované krevní deriváty. V současné době se zavedením jednorázových pomůcek, standardními postupy dezinfekce a sterilizace tento přenos ustupuje do pozadí dominance subtypu 1b (starší věkové skupiny) Do popředí se dostává přenos při nitrožilní aplikaci drog (nesterilní pomůcky, roztok drogy,..) nárůst subtypu 3a (mladší věkové skupiny) Němeček V, Strunecký O. EMI, 2009, 58(2).

9 zastoupení genotypů 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3a 1b 1a roky odběrů Zdroj: Němeček V, Strunecký O. EMI, 2009, 58(2).

10 Epidemiologie Rizikové faktory infekce HCV: příjem krevních derivátů, především do doby zavedení screeningových testů na anti-hcv, iatrogenní přenos (chirurgické výkony, invazivní vyšetřovací metody, endoskopická vyšetření) intravenózní narkomanie, profesionální riziko především u chirurgických oborů (přenos infekce při poranění injekční jehlou je udáván mezi 2-5%) sexuální aktivita (přenos je ale mnohem méně efektivní než u ostatních např.hbv a HIV infekce).

11 Epidemiologie - výskyt v ČR Graf.č.1: Vývoj počtu onem. VHC v ČR v letech počet on Zdroj: EPIDAT

12 Epidemiologie - výskyt v ZK Graf č.2: Vývoj počtu onem. VHC ve ZK v letech počet

13 Kazuistika Muž A, nar.1937 dat1pri Izolace na inf.odd.kntb Zlín při přijetí ALT 33,83, AST 43,58, ALP 2,71, BC 269,3, BP 188,3 Monolisa HCV ag/ab pozitivní PCR HCV RNA pozitivní, kvantita IU/L Genotyp 1b

14 Kazuistika EA: 1975 při operaci ledvin transfúze krve 1997 a 1999 operace kolene (s autotransfúzí) V posledních 2 letech opakované extrakce zubů na interním oddělení provedena koronarografie pro námahovou symptomatologii s dušností (vstupní JT ALT 1,06, AST 0,65, ALP 1,3, BC 18,6) Z dokumentace JT v roce 2006 v normě

15 Kazuistika Pro možnou souvislost s invazivním kardio zákrokem provedeno epid.šetření na oddělení invazivní kardiologie Byl získán seznam koronarografovaných pacientů, kteří podstoupili výkon týž den před pacientem A a předchozí den U všech těchto pacientů + pacientů ze stejného pokoje bylo zajištěno vyšetření antihcv

16 Kazuistika Kontrola režimu: dle sdělení personálu jsou používány pouze jednorázové sety, které se likvidují hned po použití, taktéž operační prádlo a roušky. Při kontrole dezinfekce opakovaně používaných pomůcek (kádinky, misky na kontrastní látku) bylo zjištěno, že v dezinfekční lázni jsou uloženy armovací hadička a zaváděcí drát, což jsou jednorázové pomůcky, jak deklaruje výrobce (pracovníci oddělení argumentovali tím, že jde o výukové pomůcky?????)

17 Kazuistika Z výsledků odběrů dalších pacientů zjištěno: Anti-HCV pozitivní pacient - muž B, který podstoupil výkon těsně před pacientem A Dalším vyšetřením zjištěna pozitivita PCR HCV RNA, genotyp 1b

18 Kazuistika Muž B, nar.1945, Koronarografován těsně před pacientem A Z nařízených odběrů anti-hcv pozitivní Dle dokumentace anti-hcv pozitivita známa od roku 1998 V době šetření bez známek akutní hepatitidy PCR HCV RNA pozitivní, genotyp 1b Protože se jedná o nejčastější genotyp, byly zajištěny vzorky krve pro provedení sekvenační analýzy v NRL pro virové hepatitidy v SZÚ Praha k posouzení stupně shodnosti nukleotidových sekvencí

19 Kazuistika V NRL byly analyzovány nukletidové sekvence o délce 385 nukletidů z oblasti NS5 HCV Sekvence HCV muže A se lišila od sekvence nukleotidů muže B v 5 nukleotidech v pořadových pozicích 60, 144, 177, 213, 327

20 Metodika analýzy izolátů HCV RNA extrakce RNA reverzní transkripce (random prime) PCR s primery nt (401nt) z oblasti genomu HCV NS5B (středně variabilní oblast, databáze, Simmonds) sekvenace úseku NS5B (ABI AVANT 3110) fylogenetická analýza UPGMA, neighbour-joining s MEGA4. určení genotypu pomocí definovaných sekvencí z GenBank

21

22 Případ potencionálního epidemického výskytu tří případů VHC na oddělení invazivní kardiologie část větve fylogenetického stromu genotypu HCV 1b b (GH6)(NS b (SP1)(NS KARDIO KARDIO KARDIO 1b (J-121)(NS5) b (SP3)(NS identické sekvence 3 izoláty HCV z kardio

23 Závěry sekvenace NRL pro VH Rozdíly mezi nukleotidovými sekvencemi uvedených pacientů jsou významné a s velkou pravděpodobností lze říct, že nedošlo k přenosu infekce HCV mezi jednotlivými uvedenými pacienty ani ze společného zdroje

24 Závěr Přestože se nepodařilo s pomocí sekvenační analýzy prokázat epidemiologickou souvislost mezi 2 případy VHC, je to metoda volby při objasňování zdroje nákazy, zvláště u nozokomiálních nákaz a u epidemických výskytů. Za pozitivní výstup z celého případů považujeme zavedení screeningového vyšetřování všech pacientů na anti-hcv po dohodě s vedením oddělení invazivní kardiologie