ORTODONCIE časopis České ortodontické společnosti Published by the Czech Orthodontic Society Ročník (Volume): 12 Rok (Year): 2003 Číslo (Number): 2

Transkript

1 ORTODONCIE časopis České ortodontické společnosti Published by the Czech Orthodontic Society Ročník (Volume): 12 Rok (Year): 2003 Číslo (Number): 2 Obsah (Contens): Společenská rubrika str. 5 Zprávy z výboru str. 6 Zajímavosti v ortodoncii str. 9 Odborná práce str. 13 Gummy smile - diferenciální diagnostika a možná řešení (Gummy smile - differential diagnostics and possible treatment) Distrakčníosteogeneze při léčbě asymetrické mikrogenie (Distraction osteogenesis in the treatment of hemifacial microsomia) Ageneze dolních druhých premolárů Část 2 - Vliv diagnostických faktorů na plánování léčby (Agenesis of second lower premolars Part 2 - Impact of diagnostic findings on the treatment pian) Ze zahraničních časopisů str. 45 Informace str. 47 Vydavatel: Česká ortodontická společnost Published by the Czech Orthodontic Society Vedoucí redaktor (Editor in Chief): Redakční rada (Editorial Board): MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D., Olomouc, Czech Republic MUDr. Karel Floryk, Vyškov, Czech Republic MUDr. Jan Horal, Praha, Czech Republic MUDr. Martin Horáček, Havlíčkův Brod, Czech Republic MUDr. Marie Jurišicová, CSc, Martin, Slovák Republic Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc, Olomouc, Czech Republic MUDr. Ivana Kyralová, Hradec Králové, Czech Republic MUDr. Ivo Marek, Břeclav, Czech Republic Dr. Malgorzata Sitarek - Madaj, Poznaň, Polska MUDr. Milada Stehlíková Kroměříž, Czech Republic MUDr. Marie Štefková, CSc, Olomouc, Czech Republic MUDr. Hana Tyčová, Praha, Czech Republic Dr. Mariusz Wilk, Lodž, Polska Adresa redakce (Contact Address): Olomouc, Palackého 12 fax: , tel.: ortojour@orthodont-czech.cz, ISSN: 1210^272 Časopis ORTODONCIE je vydáván 4x ročně (ORTODONCIE is published in 4 issues per year) Tisk (Printed by): FIS Print Olomouc, Tiskárna Mor. Třebová Cena (Payment): 50- Kč (2,- EUR), Č. ú.: /0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Časopis je bezplatně zasílán členům České ortodontické společnosti. Acopy of the ORTODONCIE issentto all membersof the Czech Orthodontic Society in good spending with their subscription. Uzávěrka příštího čísla (Dedlineforthe next issue):

2 Společenská rubrika V prvním pololetí roku 2003 své významné životní jubileum oslaví: MUDr. Miluše Brousilová MUDr. Hana Mošničková MUDr. František Sládek MUDr. Věra Posoldová MUDr. Kateřina Lhotská MUDr. Jindřiška Cinertová MUDr. Eva Opočenská MUDr. Helena Mašková MUDr. Hana Richtrová Srdečně blahopřejeme! Členský poplatek pro rok 2003 činí 1000,- Kč nebo 35,- EUR. Členové v zaměstnaneckém vztahu 600,- Kč nebo 20,- EUR. Postgraduanti, důchodci a ženy na mateřské dovolené 200,- Kč nebo 10,- EUR. Registrační polatek činí 50,- Kč. Předplatné časopisu Ortodoncie pro nečleny ČOS je 200,- Kč za rok nebo 10,- EUR. Úhrada poplatku do , č. ú.: /0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Nebude-li členský příspěvek uhrazen do 3 měsíců po písemné výzvě k úhradě, bude členství ve společnosti ukončeno.

3 5 OČ 2 n 2oo 2 3 Zprávy z výboru ORTODONCIE Prof. MUDr. Milan Kamínek. DrSc. F. D. S. R. C. S. Narodil se v Kolíně. Studium stomatologie na Lékařské fakultě Univerzity Palackého ukončil promocí v roce Začal pracovat jako asistent, později odborný asistent na ortodontickém oddělení stomatologické kliniky Lékařské fakulty v Olomouci. Vletech absolvoval studijní pobyt v Dánsku naortodontických odděleních v Aarhusu a v Kodani. Po návratu zavedl přes obtížné ekonomické podmínky na oddělenífixníortodontické aparáty a vybudoval pracoviště vyhledávané ke studijním pobytům ortodontisty z České a Slovenské republiky, z bývalé NDR, z Maďarska a Polska. Je autorem skript, spoluautorem učebnice ortodoncie. Sepsal monografii o fixních ortodontických aparátech, která bylataké vydána v nakladatelství J. A. Barth v Lipsku, a která dlouho sloužila jako základní postgraduální učebnice techniky fixních ortodontických aparátů pro ortodontisty z německé jazykové oblasti střední Evropy. Disertační práci pro titul kandidáta věd obhájil v roce 1976, habilitační práci v roce 1978 a disertační práci na titul doktora věd v roce V roce 1989 byl jmenován profesorem, vedoucím ortodontického oddělení II. stomatologické kliniky LF a FN v Olomouci. Ve výzkumné a publikační činnosti se věnoval zejména metodice práce s fixními ortodontickými aparáty, problematice objektivizace terapeutické účinnosti, dlouhodobé stabilitě léčebných výsledků, propracování diagnostických postupů a indikací léčebných metod. Pracoval v EUROQUAL, Biomed I a II - komisích Evropské unie pro výzkum kritérií kvality ortodontické péče. Publikoval 7 monografií a učebních textů, 58 vědeckých publikací a přednesl 182 přednášek na vědeckých akcích. Kromě zlepšovacích návrhů je držitelem jednoho patentu a dvou průmyslových vzorů. Obdržel cenu České stomatologické společnosti v roce 1981 a cenu rektora Univerzity Komenského v Bratislavě za nejlepší učebnici roku v roce Od Univerzity Palackého obdržel Pamětní medaile UP v letech 1976,1981,1986. Bronzovou medaili UP obdržel v roce 1983, stříbrnou medaili UP v roce Byl čestným členem Gesellschaft fůr Orthopádische Stomatologie der DDR a v roce 1993 byl jmenován členem korespondentem Deutsche Gesellschaft fůr Kieferorthopádie. V roce 2002 byl jmenován čestným členem Polské ortodontické společnosti. V roce 2002 byl jmenován členem Fellow in Dental Surgery of The Royal College of Surgeons of England (F. D. S. R. C. S.). Je místopředsedou České ortodontické společnosti, členem rady (Council) World Federation of Orthodontists a redakčních rad časopisů Ortodoncie (Olomouc) a Ortopedia Szczekowa i Ortodoncia (Lodž). Prof. Kamínek je především vědec a učitel, který učí rozumět ortodoncii, etickému a zodpovědnému přístupu k pacientovi racionální a efektivní léčbou. Probojoval a zavedl u nás kvalitní tříletou postgraduální přípravu ortodontistů. Pravidelně přednáší na kurzech nejen u nás, ale i v Polsku a na Slovensku. Tyto kurzy přispěly k tomu, že se zde léčba fixními aparáty stala samozřejmostí. Spolu s kolektivem autorů dokončuje učebnici ortodoncie. K jeho zálibám patří vážná hudba, volný čas věnuje své rodině - manželce, dvěma synům lékařům a čtyřem vnučkám. Zaslouženým oceněním jeho práce je jmenování prezidentem EOS a jejího letošního kongresu v Praze. Blahopřejeme a děkujeme.

4 Zprávy z výboru Správy ze Slovenska Tento rok sa konala Plenárna schódza Slovenskej ortodontickej spoločnosti v NsP F.D. Rooswelta v Banskej Bystrici. Prvá časť bola věnovaná odborným přednáškám, ktoré okrem dvoch hostí MUDr. E. Kovalbvej, PhD. a PaeDr. J. Papcovej připravili členovia nasej spoločnosti. Program: MUDr. Z. Germanová, MUDr. M. Imrichová, T. Kalinová: Rehabilitačná liečba dysfunkcií jazyka PaeDr. J. Papcová: Spolupráca klinického logopéda a čellistného ortopéda MUDr. A. Figurová: Význam dial'kovej rtg snímky na určenie polohy jazyka MUDr. E. Koval'ová, PhD.: Hygienickáfázaarecall u pacientov zaradených do čellistno-ortopedickej liečby MUDr. S. Dianišková: Rapídna expanzia maxily MUDr. M. Jurišicová, CSc.: Transpozícia očných zubov v maxile V správě o činnosti SOS MUDr. G. Alexandrova zhrnula aktivity spoločnosti, z ktorých najvýznamnejšou bol Český a Slovenský ortodontický kongres v septembri 2002 v Bratislavě. Na jeho přípravě sa zúčasňovali českí kolegovia MUDr. J. Petr, MUDr. M. Špidlen, PhD. a MUDr. I. Marek a štyria členovia nášho výboru-mudr. I. Klímová, MUDr. A. Pásková, MUDr. M. LehockýaMUDr. G. Alexandrova. Vyslovila poďakovanie českým kolegom, ktorí sa výraznou mierou zaslúžili o úspěšný priebeh kongresu a firmě Peter Vavrušek, ktorá ho organizačně zastřešovala a všetkým členom SOS, ktorísajej zúčasnili atým ho podpořili. Stále sa nám nedaří přesunut' postgraduálně vzdelávanie v ČO na stomatologické kliniky v Bratislavě a Košiciach. Zatial'jediné FN Martin na katedře stomatologie začala pod vedením MUDr. M.Jurišicovej, CSc. školit' postgrauálnych študentov. Zprávu o hospodárenípredniesol MUDr. M. Teplanský. Upozornil přítomných na váčšiu pozornost' pri platbách členského příspěvku do spoločnosti a oboznámil s hopodárením SOS v uplynulom období. Plenárna schódza schválila zakúpenie vybavenia (v rámci možností) pre školiace pracovisko vo FN Martine. V rámci diskusie nám připravili MUDr. M. Králik a MUDr. J. Vančo prehl'ad cenotvorby v stomatologii a čellistnej ortopedii. Vzhradom na změny chystané MZ SR v roku 2004 bolo toto stretnutie vel'mi užitočné. Súčasťou tohto odborno - pracovného stretnutia bola i predajná výstava piatich firiem. Budúca odborná schódza sa bude konat' v Piešťanoch. MUDr. G. Alexandrova

5 Zajímavosti v ortodoncii Benefiční kurz - Asymetrie Dne se v Syllabově posluchárně budovy děkanátu 3.LF UK v Praze konal benefiční kurz na téma asymetrie. Přednášejícím byl Dr. Miroslav R. Milacic, uznávaný odborník v ortodoncii, který se zaměřuje ve svých kurzech a přednáškách převážně na techniku straight wire. Je jedním ze zakládajících členů European Board of Orthodontics a svoji soukromou praxi má ve Švýcarsku. Úvodem kurzu Dr. Milacic vysvětlil rozdíl mezi symetrií a asymetrií a také se věnoval příčinám vzniku asymetrií. Dále rozdělil asymetrie na dentálnía skeletální. Dentálníjsou zaviněny většinou předčasnou ztrátou dětského zubu, stěsnáním nebo rozdílnou velikostí zubů. Skeletální asymetrie dělí na funkční a vlastní skeletální. Funkční typ asymetrie vzniká nejčastěji při velmi úzkém maxilárním oblouku a současně širokém mandibulárním oblouku. Při léčbě často používá na nivelizaci vícepramenný drát a před nasazením fixního aparátu u vhodných pacientů v období růstu indikuje funkční aparát. Dr. Milacicovi musíme velmi poděkovat za zajímavou přednášku a také se musíme zmínit, že výtěžek této akce byl věnován ortodontistum postiženým loňskými povodněmi. Tedy Dr. Milacic se zřekl svého honoráře, za což mu patří ještě jeden dík. Brilantní překlad zajistil Prof. MUDr. Milan Kamínek DrSc. a o celkovou organizaci přednášky se skvěle postarala MUDr. M. Koťová. MUDr. Kateřina Gvuzdová Klinický seminář na téma Digitální fotografie v teorii a praxi Dne se konal v posluchárně stomatologické kliniky pod záštitou as. MUDr. Hany Tyčové, vedoucí ortodontického oddělení VFN a 1.LF UK v Praze, klinický seminář MUDr. Radka Kokaisla na téma Digitální fotografie v teorii a praxi. Na začátku přednášky nás MUDr. Kokaisl uvedl do teoretického základu fotografie a digitálního obrazu. Vysvětlil nám, které technické parametry jsou důležité při výběru fotoaparátu pro ortodontickou praxi. Zdůraznil zejména nutnost kvalitní optiky, optického zoomu a možnost manuálního ovládání fotoaparátu. Doporučil nám též internetové stránky zabývající se touto tematikou. V další části MUDr. Kokaisl popsal výhody počítačového zpracování fotografie - možnost následné úpravy záběru a jeho rozměru, formátu, kontrastu..apod. Vyzdvihl přehlednost a dostupnost dokumentace nejen z pohledu lékaře ale i pacienta. V závěru shrnul, kterých chyb se máme vyvarovat. Zdůraznil nutnost zálohování dat, což je problém nejen digitální fotografie, ale celé práce na počítačích. Myslím, že mohu za všechny postgraduanty poděkovat MUDr. Radku Kokaislovi za velice zajímavou a dokonale připravenou přednášku. MUDr. Lenka Musilová Kurz práce s kulatým a hranatým drátem Školení se konalo ve dnech v učebnách pražského hotelu Krystal, kde se sešli kolegové v komorním počtu toužících po informacích o práci s ortodontickými dráty. Pod vedením MUDr. Štefkové CSc. jsme se prakticky seznamovali s jednotlivými typy drátů a jejich použití. Sobota byla věnována práci s kulatým drátem. Je to velmi rozsáhlá tématika od používaných kleští přes ohyby 1. a 2. řádu až k jednotlivým typům oblouků. Přednáška byla doplněna bohatým obrazovým materiálem s použitím jednotlivých druhů oblouků. Práce s hranatým drátem byla na pořadu nedělní části školení. Kdo nepracuje s hranatým drátem, ten se šidí", to bylo motto nedělní přednášky. MUDr. Štefková teoreticky i prakticky předvedla tvarování ideálních i parciálních oblouků. Významná část nedělní přednášky byla věnována zvyšování skusu, použití a tvarování intruzních oblouku. Závěrečný den - pondělí - věnovala MUDr. Štefková patrovým obloukům. Nejprve jsme se seznámili teoreticky s tvarováním a použitím patrových oblouků, pak následovala praktická část tj. tvarování jednotlivých oblouků.

6 Zajímavosti v ortodoncii ORTODONCIE Součástíkurzu bylo i promítánídiapozitivů s kazuistikami jednotlivých pacientů s podrobně uvedenými léčebnými postupy. MUDr. Štefková upozornila i na vedlejší účinky použití fixních aparátů a jejich odstraňování. Každý si z kurzu odnesl mnoho myšlenek a námětů pro svoji práci. Na závěr si dovoluji za všechny zúčastněné poděkovat MUDr. Štefkové za velmi přínosný kurz, firmě ROD a jejímu zástupci Ing Danielu Kolářovi za vzornou organizaci kurzu. MUDr. Zdeněk Karel Příjemné posezení v kruhu ortodontickych jubilantů Čtenáři našeho časopisu Ortodoncie jistě zaznamenali, že v tomto roce slaví své životní jubileum několik předních českých ortodontistů. Je to Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc, Doc. MUDr. Olga Jedličková, MUDr. Marie Štefková, CSc. a MUDr. Václav Bednář. Aby tuto skutečnost statečně překonali, pozvali na společnou oslavu všechny členy výboru České ortodontické společnosti, revizní komise, redakční rady časopisu Ortodoncie, organizační komise kongresu EOS a výboru Slovenské ortodontické společnosti. V pátek 28. března proběhlo zasedání předsednictva České ortodontické společnosti a revizní komise v Olomouci v hotelu Prachárna. A pak následovalo společné setkání všech pozvaných s oslavenci. MUDr. Miloš Špidlen, PhD. poděkoval všem jubilantům za jejich práci a obrovský přínos pro českou ortodoncii a za to, že jejich zásluhou dosáhla Česká ortodontická společnost mnoha úspěchů. Všichni si dovezli dobrou náladu, proto celý večer probíhal velice příjemně, samozřejmě se i pracovalo, hodně se jedlo, pilo a veselilo - tak, jak je to vždy, když se sejdou lidé naladění na stejnou strunu. Děkujeme oslavencům za krásný večer a přejeme jim i nám ještě hodně takových krásných společných setkání. MUDr. Milada Stehlíková Spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga při řešení skeletálních ortodontickych vad Ve dnech jsem absolvoval kurz, který podle mého názoru dodává chuť do další práce a upozorňuje na fakt, že možnosti léčby našich pacientů se neustále rozšiřují. Uspořádal jej ing. Jaromír Patočka v malebném prostředí Kokořínského údolí, přednášejícími byli MUDr. Jiří Petr a MUDr. René Foltán, tématem byla Spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga při řešení skeletálních ortodontickych vad." V úvodu se dr. Petr zabýval vyšetřením pacienta při přijetí do léčby a návrhem předběžného léčebného plánu. Předvedl nám počítačovou animaci plánovaných změn, kterou používá pro názornost při seznámení pacienta s plánem léčby. Za důležité považuje ponechat pacientovi 10

7 Zajímavosti v ortodoncii čas na rozhodnutí, avšak zároveň mu dát najevo svůj zájem a podporu. Dále se podrobně věnoval zásadám ortodontického předléčení, které musí být v souladu s plánovanými chirurgickými změnami polohy čelistí. Cílem je vytvořit harmonické a po chirurgické rekonstrukci mezičelistních vztahů korespondující zubní oblouky s vyhovující Speeovou křivkou a s dobrým sklonem řezáků k bažím čelistí. Přitom nás upozornil na rozdílné názory, uváděné k této tématice v odborné literatuře. MUDr. Foltán krátce a přehledně připomenul etiologii a rozdělení obličejových deformit. Následně se věnoval předoperační přípravě zahrnující nutnou dokumentaci, operaci na kefalometrickém snímku, modelovou operaci v artikulátoru a výrobu splintů. Při plánování typu operace přitom vychází z požadované estetiky obličeje. Považuje za výhodu, když si modelovou operaci provede chirurg sám. Je to pro něj dobrou přípravou pro vlastní chirurgický výkon. Poznamenal, že se v dnešní době prakticky výhradně užívají osteotomické operace, které představují zlatý standard. Zajímavá byla rovněž zmínka o distrakční osteogenezi. která se využívá mimo jiné k řešení závažných syndromů jako je Pierre Robinův syndrom nebo Crouzonův syndrom. Příjemným zakončením prvního dne byla společná procházka na hrad Kokořín spojená s jeho prohlídkou a neméně příjemným přípitkem medovinou. V další části kurzu pak dr. Petr s dr. Foltánem rozebrali léčbu jednotlivých typů mezičelistních anomálií doplněnou kasuistikami. Zdůraznili, že je nutné ortodonticko- chirurgickou léčbu považovat za standardní léčebný postup, který vede k lepším estetickým i funkčním výsledkům než obvyklá léčba kompenzační. Oba tak rozhodně svým kurzem přispěli k rozptýlení naší případné nedůvěry a pochybností v tento způsob léčby. Na závěr bych chtěl poděkovat nejen oběma přednášejícím za pěkný kurz, ale i organizátorům za jeho vzornou přípravu. MUDr. Bohumír Chadim Problematika retinovaných zubů, diagnostika a terapie probíhalo ve Vyškově ortodontické vítání jara v podobě dobře organizovaného setkání šedesáti specialistů v tomto oboru. Tato pracovní jednání jsou ve Vyškově již tradicí díky pečlivé přípravě a organizaci realizačního týmu MUDr. Karla Floryka. První den byl věnován MUDr. Pavlínou Černochovou diagnostice retinovaných zubů. Uvedla základní vyšetření s důrazem na maximální výtěžnost z RTG vyšetření. Mimo OPG a terelerentgeny, kde uvedla základní indikace jejich použití, zdůraznila další méně obvyklé metody, které lokalizaci retinovaných zubů upřesňují. Jsou to okluzní rtg snímky, konvenční CT tomografie a CT výpočetní tomografie. U jednotlivých metod podrobně uvedla přednášející i radiační zatížení pacienta. Diagnostika se týkala i patologických změn retinovaných zubů, zejména resorbcí, ankyloz, cystických změn a migrace zubů. Touto přednáškou si posluchači ověřili nové možnosti RTG metod, v běžné ordinaci zřídka používaných. Doc. MUDr. Olga Jedličková, CSc. navázala druhý den setkání tématikou indikace k zařazování špičáků, s důrazem na včasnou diagnostiku a vhodnou dobu zahájení léčby. Upozornila na nálezy, které léčebný plán komplikují např. zahnuté apexy a cysty. Zdůraznila nutnost vytvoření dostatečného prostoru pro zařazování retinovaného zubu. Popsala techniku fixního aparátu zejména četných modifikací cantilever per k zařazováníšpičáků. Promítané kazuistiky pacientů popisovala velmi podrobně s upozorněním na možné komplikace. Viděli jsme dokumentované léčebné postupy se stabilními výsledky. Oba jednací dny byly plně vyčerpávající a diskuse mnohdy končila v kuloárech. O dobrou pohodu se neustále staral realizační tým hostitele. 21. březen se jako první jarní den vydařil a do budoucnosti se nabízí úvaha ortodontických setkání typu čtvero ročních období"... Nashledanou ve Vyškově v září MUDr. Milena Havlová 11

8 Odborná práce Gum my smile - diferenciální diagnostika a možná řešení Gum my smile - differential diagnostics and possible treatment Marek Ivo, MUDr.*, Starosta Martin, MUDr.,PhD.**, Foltán René, MUDr.,odb.as.*** Marek Ivo, MUDr. *, Starosta Martin, MUDr., PhD**, Foltán René, MUDr, lecturer*** * Ortodontické oddělení II.stomatologické kliniky LF UP Olomouc; Soukromá stomatologická praxe, Břeclav ** Parodontologické oddělení I.stomatologické kliniky LF UP Olomouc *** Oddělení Orofaciální chirurgie, VFN Praha Department of Orthodontics, 2nd Clinic of Stomatology, Medical Faculty of Palacký University in Olomouc; Private stomatological surgery, Břeclav ** Department of Periodontics, Ist Clinic of Stomatology, Medical Faculty of Palacký University in Olomouc *** Department of Maxillofacial Surgery, Teaching Hospital in Prague Souhrn Práce se zabývá problematikou gingiválního úsměvu a vysokou linií úsměvu. Autoři v souhrnném článku prezentují vlastní rozšířené etiologické rozřazení, možné způsoby korekce a upozorňují na revizi terminologie tohoto jevu. Jednotlivé typy anomálie jsou dokumentovány na konkrétních případech. (Ortodoncie 2003,12, č. 2, s ) Summary The presented study deals with the problems ofgingival smile - gummy smile" - and high smile level. The authors give their own detailed etiological classification, suggest potential ways of correction, and call attention to the revision ofthe terminology ofthe phenomenon. Individual types ofthe anomaly are documented through spe- Cifíc cases.(ortodoncie 2003, Vol. 12, No. 2, p ) Klíčová slova: gingivální úsměv, vysoká linie úsměvu, etiologie, terapie, terminologie. Key Words: Gummy smile, high smile level, etiology, therapy, terminology Úvod Gummy smile neboli dásňový úsměv je jev, který za určitých okolností může působit rušivě na estetiku frontálního segmentu maxily. Jedná se o nadměrnou viditelnost dásní či sliznice alveolárního výběžku při maximálním úsměvu. Někdy se používá také název vysoká linie úsměvu (high smile level) nebo nadměrná viditelnost dásní(excessivegingival display). I když se všechna tato označení používají pro stejný jev, vyjadřuje každé z nich jinou klinickou situaci. Cílem tohoto článku je popsat příčiny a diferenciální diagnostiku tohoto jevu, způsoby terapie a terminologické rozřazení. Introduction Gummy smile or gingival smile is the phenomenon that might - under certain circumstances - disturb the aesthetics of the frontal segment of the maxilla. It is the excessive gingival display or excessive display of the alveolar ridge mucosa in the maximum smile extent. Sometimes the terms high smile level or excessive gingival display are ušed. Though all the terms are ušed for the samé phenomenon each term describes a different clinical situation. The aim of the article is to describe the causes and differential diagnostics of the phenomenon, methods of therapy and give terminological classification. 13

9 Odborná práce ORTODONCIE Výskyt v populaci Peck uvádí vysokou linii úsměvu 2 mm a více u 26% populace./"!/ Dle Tjanovy studie se vyskytuje gummy smileu7% mužů au 14% žen./2/jetedy užeň dvakrát častější než u mužů. Je to způsobeno tím, že linie maximálního úsměvu se u žen vyskytuje o 1,5 mm superiorněji oproti mužům. I další anatomické dispozice to potvrzují. Muži mají o 2,2 mm delší horní ret, dále o 2,2 mm větší skeletální výšku horní čelisti a v neposlednířadějeu mužů zaznamenána větší klinická délka korunek A3A Abychom stanovili odchylky od normy, musíme znát základní znaky charakterizující ideální úsměv. Linie dolního rtu má procházet linii incisálních hran horních řezáků a špičáků. Linie horního rtu prochází při maximálním úsměvu hranicí marginální gingivy horního anteriorního segmentu nebo mírně nad ní. Hranice marginální gingivy na horních centrálních řezácích je ve stejné výšce a je také shodná s průběhem marginální linie na špičácích. Marginální hranice gingivy na laterálních řezácích je o 1 mm níže oproti centrálním řezákům/4/(obr. 1). Položme si otázku, jak velký gummy smile je tedy esteticky rušivý? Kokich jr. ve své rozsáhlé studii ukazuje, že estetické normy u ortodontistů jsou ve srovnání se zbytkem populace značně odlišné. Zatímco američtí ortodontisté uváděli jako neestetický již 2 mm gummy smile, laická veřejnost a američtí zubní lékaři uvedli hranici 4 mm. Všechny skupiny označily jako výrazně neestetickou hranici 6 mm a výše A5A Za určitých okolností však gummy smile není rušivý ani při těchto výších hodnotách, o čemž nás zdárně přesvědčují titulní stránky společenských časopisů ukazující široké úsměvy českých celebrit. Oproti tomu Huntův výzkum /6/, kde pozorovateli bylo 120 studentů, ukázal jako esteticky rušivý gummy smile již od 2 mm, více atraktivní úsměvy, kde gingiva nebyla vidět vůbec a zaznamenal lineární závislost velikosti gurnmysmilekatraktivnosti.prokázalose také, že studenti, kteří sami prodělali ortodontickou léčbu, byli kritičtější/6/. Příčiny gummy smile Názory se různí. Allen a Hunt považují za příčiny vertikální přebytek maxily, zvětšený IS a zvětšenou HS, krátký horní ret a krátkou délku korunek /6A Naproti tomu Peck poslední dvě příčiny považuje za nepodstatné/3/. Toto dělenípříčin dále rozšířil Roblee, který do etiologie zahrnul i dentoalveolární problematiku lil. Naše etiologické dělení příčin gummy smile je následující: 1. Vady muskulatury horního rtu - anatomicky krátký horní ret - vysoký úpon baze horního rtu - hyperaktivita musculus levator labii oris Prevalence Peck reports high smile level of at least 2 mm in 26% of the population IM. Tjaňs study reports gummy smile in 7% of menand 14% ofwomen/2/. Therefore, the gummy smile is twice as frequent in women as in men. This is due to the fact that the maximum smile line in women is 1.5 mm superior to the one in men. Other anatomie features also support the fact. The upper lip in men is 2.2 mm longer, the skeletal heighth of the maxilla in men is 2.2 mm bigger, and clinical length of crowns in men is bigger as well 131. To determine the deviations from the norm we should know the principál features characteristic of the ideál smile. The lower lip line should cross the line of incisal edges of upper incisors and canines. The upper lip line in the maximum smile crosses the border of gingival margins of the upper anterior segment or a bit above it. The border of the gingival margin on the maxillary centrál incisors is at the samé heighth and corresponds to the margin line on the canines. Gingival margin border in lateral incisors is 1 mm lower in comparison with centrál incisors /4/(Fig. 1). Leťs ask ourselves which gummy smile does not satisfy the aesthetic demands? In his extensive study, Kokich Jr. shows the aesthetic norms of the orthodontists are much different when compared with the rest of population. American orthodontists statě the 2 mm gummy smile is unaesthetical, public and American dentists give 4 mm. All the groups stated the significantly disturbing gummy smile is of 6 mm and more 151. In some cases the gummy smile is not disturbing even in such an extent as we can see in the title pages of sociál life magazines showing wide smiles of the Czech celebrities. On the other hand, the research carried out by Hunt, in which 120 students assessed the quality of smiles, gives the unaesthetic gummy smile of 2 mm. The research also dealt with attractive smiles in which the gingiva was not visible at all and recorded linear interdependence of the extension of the gummy smile and attractiveness. It was also proved that students who underwent the orthodontic treatment themselves were more eritical 161. Causes of gummy smile There is a wide variety of different opinions. Allen and Hunt give maxillary vertical excess, inereased overjet and overbite, short upper lip and shorter crowns /6A On the other hand, Peck thinks the latter two are not significant 131. The classification of causes was enriched by Roblee who included within the etiology also dentoalveolar problems lil. Our etiological classification of gummy smile causes is thefollowing: 1. Defects in muscles of the upper lip - anatomically short upper lip - high attachment of the upper lip base - hyperactivity of musculus levator labii oris 14

10 Odborná práce 2. Přebytek gingiválnítkáně - hyperplazie různého původu - opožděná pasivní erupce 3. Dentoalveolárníextruze - větší erupce frontálního segmentu 4. Vertikální exces maxily (vada obličejového skeletu) 5. Kombinace těchto příčin Za zmínku také stojí teorie, která za jednu z příčin vzniku vertikálního maxilárního excesu považuje zbytněníadenoidnívegetace v nosohltanu. Ta obturuje nos a dítě je nuceno dýchat s otevřenými ústy. Relaxovaný horní ret pak nedokáže formovat alveolus a dochází ke vzniku protruzních vad a vertikálního excesu /8A Abychom poznali správnou příčinu gingiválního úsměvu musíme stanovit přesnou diferenciální diagnózu. Taje naprosto nezbytná pro přesnou a správnou korekci. Diferenciální diagnostika Při jejím stanovení si klademe tyto základní otázky (dle Kokiche): 1. Je problém jen v anteriorním či i v posteriorním segmentu? 2. Jaká je hloubka gingiválního sulcu? (Měříme parodontální sondou.) 3. Jaká je délka korunek (prům mm) a poměr šířky a délky korunky (10:8)? 4. Jaký je stav incisální hrany? (Problém abraze.) 5. Jaký je poměr délky korunky a kořene? (Prům %.) 6. Jakou roli hraje porucha muskulatury horního rtu? Přesné odpovědi na tyto cílené otázky nám ukáží příčinu gummy smile a navedou nás ke správné léčbě /9/. Jaké máme terapeutické možnosti pro korekci gummy smile? Můžeme provádět poměrně rozsáhlou interdisciplinární terapii, nicméně vždy s přihlédnutím k původu vady, tak abychom cíleně odstranili příčinu. Jestliže původem gummy smile je: 1. Zvýšená dentoalveolární extruze (zvětšená erupce řezáků) - postupujeme ortodonticky a provádíme intruzi antreiorního segmentu. 2. Přebytek gingiválnítkáně z důvodu hyperplazie gingivy nebo tzv. opožděná erupce - ve spolupráci s parodontologem je nutné resektivním zákrokem odstranit nadbytečnou gingivu případně provést osteoplastiku. 3. Vertikální přebytek maxily - řešení spadá do oblasti orofaciální chirurgie. Je třeba zmenšit vertikální rozměr maxily ostektomii v linii LeFort I (impakce maxily). Tyto tři léčebné postupy budou detailněji diskutovány níže. 2. Excessive gingival tissue - hyperplasia of different origin - altered passive eruption 3. Dentoalveolar extrusion - increased eruption of frontal segment 4. Maxillary excess (defect of facial skeleton) 5. Combination of the above mentioned causes The theory should me mentioned which states one of the causes of the maxillary excess is hyperplasia of the adenoid vegetation in the nasopharynx. This leads to the obtrusion of the nose and the child thus has to breathe with open mouth. Relaxed upper lip then cannot form alveolus and therefore the defects of protrusion as well as vertical excess originate /8A To be able to identify the true cause of the gummy smile we háve to give the precise differential diagnose. This is absolutely inevitable for the precise and right correction. Differential diagnostics We askthe following principál questions (according to Kokich): 1. Is there a problém within the anteriorsegment orthe posterior one only? 2. What is the depth of gingival sulcus? (Measured with parodontal probe.) 3. What is the length of crowns (average mm) and the ratio of the width and length of the crown (10:8)? 4. What is the statě of incisal edge? (Problém of abrasion.) 5. What is the ratio of the crown length and the root length? (Mean value is between 67-80%.) 6. What is the part played by the defect of muscles of the upper lip? Accurate answers to these goal-directed questions will reveal the cause of the gummy smile and lead usto the appropriate therapy /9/. What are the therapeutic means of gummy smile correction? We can apply relatively extensive interdisciplinary treatment, however, we háve to havealways in mind the origin of the defect to be able to eliminate the cause. If the cause of the gummy smile is: 1. Increased dentoalveolar extrusion - increased eruption of incisors - we apply orthodontic treatment and performintrusionoftheanteriorsegment. 2. Excessive gingiva due to gingival hyperplasia orthe so called altered eruption - in cooperation with a periodontist it is necessary to remove the excessive gingiva by means of resection orto carry out osteoplasty. 3. Maxillary excess - the solution is within orofacial surgery. It is necessary to reduce the vertical dimension of the maxilla by means of LeFort I (maxilla impaction). The above given three therapeutic procedures will be discussed in detail later. 15

11 Odborná práce ORTODONCIE 4. Jestliže příčina gummy smile je v muskulatuře horního rtu, máme několik chirurgických možností. Problém u tohoto typu etiologie je s diferenciální diagnostikou, která je značně obtížná a náleží zkušenému orofaciálnímu chirurgovi (obr. 2, 3). Vysoký úpon baze horního rtu můžeme korigovat myotomií musculus orbicularis oris s excizí sliznice a části připojené gingivy v horním vestibulu oris. Po sešití vestibulární sliznice rtu a zbytku připojené gingivy snižujeme horní vestibulum oris i celou bázi horního rtu. Při úsměvu tak omezíme viditelnou část gingivy. Hyperaktivní musculus levator labii oris pouze chirurgicky přerušíme. Již v časném pooperačním období pak musí následovat rehabilitace s masážemi a natahováním rtu. Anatomicky krátký horní ret představuje nejsložitěji řešitelnou situaci. V podstatě se můžeme pokusit o jeho prodloužení pomocí obrácené dvoufázové trojité V-Y plastiky, kde baze laloků začínajíjiž na retníčerveni. Jinou možností je myotomie svalů baze horního rtu s jednoduchou V-Y plastikou, u které naopak začínají baze laloku ve vestibulum oris. Obecně lze konstatovat, že pouze impakce maxily představuje jedinou operační metodu, u které dokážeme s poměrně velkou přesností určit pooperační situaci. U ostatních popsaných technik není operační výsledek nikdy jistý /10/. 5. Uvedené léčebné postupy můžeme v případě výskytu více příčin libovolně kombinovat. Jaké tedy mohou být klinické situace? Uvedeme několik typických případů: Pacient 1: 1. Vysoká linie úsměvu se nacházív posteriorním i anteriorním segmentu. 2. Gummy smile je 7,5 mm. 3. Korunky mají normální délku a jsou bez abraze. 4. Hloubka gingiválního sulcu je 1,5 mm (obr. 4). Na základě těchto diagnostických znaků stanovíme příčinu vysoké linie úsměvu a dle ní korekci anomálie. Hloubka sulku je normální a korunky mají normální délku. Příčina tedy není v hyperplazii gingivy a gingivektomie není volbou. Není porušen průběh marginální gingivy, řešením není intruze frontálního segmentu. Příčinou je vertikální přebytek maxily. Správná terapie spadá do oblasti orofaciální chirurgie - v podobě horizontální ostektomie maxily v linii LeFort I (vytětí proužku kosti v požadované šířce) a zasunutí horní čelisti kraniálně. Také se tomuto výkonu říká impakce maxily. Jestliže je pacient ve skeletální l.tř., tak nemusí následovat osteotomie na mandibule. Maxilu mírně předsuneme a dolní čelist autorotací sklouzne do požadované artikulace. Pokud jde o pacienta sil. nebo III. skeletální třídou, je vždy nutno dolní čelist korigovat. 4. Ifthe cause ofthe gummy smile is inthemusclesofthe upper lip we háve several surgical methods at our disposal. The problém in this type of etiology is in differential diagnostics which is rather difficult and should be doně by an experienced orofacial surgeon (Fig. 2, 3). The high attachment ofthe upper lip base may be corrected by means of myotomy of musculus orbicularis oris accompanied with the excision of mucosa as well as of a part of attached gingiva in the upper vestibulum oris. After stitching the vestibular mucosa of the lip and the rest of attached gingiva we lower the upper vestibulum oris together with the whole base of the upper lip. Thus we restrict the visible part of gingiva in the smile. Hyperactive musculus levator labii oris is surgically interrupted. Early after the surgery the rehabilitation with massages and lip prolongation follows. Anatomically short upper lip poses the most difficult situation. Essentially, we may try to prolong the lip by means of reversed two-phase triple V-Y plasty when the bases of flaps start as early as the vermilion border of the lip. Another possibility is the myotomy of the muscles ofthe upper lip base with a single V-Y plasty in which the flaps bases start in vestibulum oris. In general.we may say the maxilla impaction istheonly surgical method in which we are able to predict quite precisely the result after the operation. In the other techniques described we are nevěr sure about the result /10/. 5. The given therapeutic procedures may be combined at discretion in čase of multiple causes of the gummy smile. What are the potential clinical situations then? We give several typical examples: Patient 1: 1. High smile level in both posterior and anterior segments. 2. Gummy smile of 7.5 mm. 3. Crowns of normál length, without abrasion. 4. Gingival sulcus depth of 1.5 mm. (Fig. 4) On the basis of the given diagnostic features we can determine the cause of the high level smile and then the way ofthe anomaly correction. The sulcus depth is normál as well as the length of crowns. Therefore, the anomaly is not due to gingiva hyperplasia and we do not opt for the gingivectomy. The course of gingival margin is not disrupted and therefore we do not choose the intrusion ofthe frontal segment. Maxillary excess is the cause. The righttherapylieswithin orofacial surgery, i.e. horizontál ostectomy ofthe maxilla in the line of LeFort I (excision ofthe bone of appropriate width) and cranial insertion of the maxilla. The method is also known as impaction ofthe maxilla. Ifthe patient belongs to skeletal Class I the mandibular osteotomy is not obligatory. We put the maxilla forward a bit and the mandible slides into the required articulation by means of autotraction. Ifthe patient belongs to skeletal Class II or III then the correction ofthe mandi- 16

12 Odborná práce Operace na dolní čelisti pak závisí na typu anomálie (obr. 5, 6). Pacient 2: 1. Vysoká linie úsměvu se nachází jen v anteriorním segmentu, nikoliv posteriorním. 2. Průběh marginální gingivy je na centrálních řezácích o 2 mm níže proti laterálním řezákům. 3. Korunky mají normální délku a jsou bez abraze. 4. Gummy smileje 5 mm. 5. Hloubka gingiválího sulku je 1 mm. Z toho plyne, že problém je v dentoalveolární extruzi, zvětšeném prořezávání centrálních řezáků. Korekce pomocí ostektomie maxily či gingivektomie by neměla žádný efekt a jediným způsobem úpravy je lokální intruze arteriorního segmentu intruzním obloukem /5A Ten můžeme použít buď prefabrikovaný např. nikl-titanový CIA inruzní oblouk.017 x.025",.016 x.022" /11/, nebo vyrobený v ordinaci jako Burstonův bazální oblouk či Burstonův parciální (třídílný) intruzníoblouk/12/. Velice vhodný pro tuto segmentálníintruzi také může být intruzní oblouk z australského drátu.018" (regular), (obr.7,8,9). Vzhledem k tomu, že extruze a intruze patří mezi posuny zubů často recidivující, je nutné po ukončení léčby zajistit retenci fixním retainerem v rozsahu 13-23, případně provést povrchovou fibroektomii. Pacient 3: 1. Vysokálinieúsměvusenacházípouzevanteriorním segmentu. 2. Gummy smileje 5 mm. 3. Korunky řezáků jsou zkráceny, je narušen poměr délky korunky k její šířce. 4. Na incisálních hranách jsou viditelné znaky abraze (prosvítající dentin na incisální hraně). 5. Hloubka incisálního sulku je 1 mm. Situace je tedy podobná předcházejícímu případu, liší se jen obrazem zkrácených korunek z důvodu abraze incisálních hran (bruxismus). Příčinou je taktéž zvětšená dentoalveolární erupce spojené s abrazí (obr. 10). Léčebný postup opět spočívá v intruzi řezáků a která vede ke korekci průběhu marginální gingivy. Zkrácené korunky pak upravíme dostavbou fotopolymerem či keramickými fasetami /5/. Pacient 4: 1. Nadměrná viditelnost dásní je přítomna jen v anteriorním segmentu 2. Krátké korunky řezáků a špičáků (poměr délkašířkaje narušen). 3. Incisální hrany jsou bez známek abraze. 4. Gummy smileje 7,5 mm.. 5. Hloubka gingiválního sulcu je 4,5 mm. (obr. 11,12) ble is necessary. The intervention on the mandible depends on the type of the anomaly then. (Fig. 5, 6) Patient 2: 1. High smile level in the anterior segment, not in the posterior one. 2. The course of gingival margin in centrál incisors is by 2 mm lowerthan in lateral incisors. 3. Crowns of normál length, without abrasion. 4. Gummy smile of 5 mm. 5. Gingival sulcus depth of 1 mm. It is clear the problém is in the dentoalveolar extrusion, i.e. increased centrál incisors eruption. Correction by means of the maxilla ostectomy or gingivectomy would bring no effect, the only way of correction is the local intrusion of the anterior segment with the help of intrusive arch /5A We may use the prefabricated one.e.g. nickel-titanium CIA intrusive arch.017 x.025",.016 x.022" /11/, or a ready-made one as a Burston base arch or Burston partial (triple) intrusive arch /12/. The intrusive arch made of Australian wire.018" (regular) is very appropriate for this segmental intrusion. (Fig. 7, 8, 9) As both extrusion and intrusion rank amongst the teeth movements with frequent recurrence it is necessary to fix the retention by means of the fixed retainerto the extent of 13-23, and/orto carry out surface fibrectomy. Patient 3: 1. High smile level only in the anterior segment. 2. Gummy smile of 5 mm. 3. Crowns of incisors shortened, the ratio of the crown length and its width disrupted. 4. Visible signs of abrasion on incisal edges (transparent dentin in the incisal edge). 5. Gingival sulcus depth of 1 mm. The sitution resembles the preceding čase. The only difference is the shortened crowns dueto the abrasion of incisal edges (bruxism). The cause is excessive dentoalveolar eruption accompanied with abrasion (Fig. 10). Therapy is based again on the intrusion of incisors which results in the correction of gingival margin course. The shortened crowns are adjusted by the construction with photopolymeror with ceramic facettes /5/. Patient 4: 1. Excessive gingiva visible only in the anterior segment. 2. Short incisal and canine crowns (the ratio lengthwidth is disrupted). 3. Incisal edges without abrasion. 4. Gummy smile of 7.5 mm. 5. Gingival sulcus depth of 4.5 mm. (Fig. 11,12) 17

13 Odborná práce ORTODONCIE Především poslední diagnostický údaj nás dostatečně informuje o příčině tohoto typu gummy smile. Je to opožděná migrace dentogingiválního uzávěru ve frontálním segmentu. Správná korekce je parodontologická a spočívá v provedení gingivektomie (obr. 13,14). Gingivektomii provádíme s ohledem na dodržení všech zásad nutných kzachovánífyziologického tvaru gingivy, takže můžeme mluvit o tzv. gingivoplastice. Provádíme šikmý řez směřující směrem od připojené gingivy k cementosklovinné hranici zubu. Vzhledem k možnosti tzv. creeping attachmentu a tím i částečné recidivě problému, provádíme odstranění gingivy cca o 1 mm apikálněji než je primárně požadovaná estetická norma /13/. Jako vodítko řezu nám může sloužit průběh cemento-sklovinné hranice, (obr. 15) Po provedení gingivektomie je vhodné přiložení parodontálního obvazu pro zvýšení komfortu pacienta. Pacient 5: 1. Přebytek gingivální tkáně je patrný ve všech segmentech 2. Krátké korunky řezáků a špičáků (poměr délkašířkaje narušen). 3.. Incisální hrany jsou bez známek abraze. 4. Gummy smile je 7 mm.. 5. Hloubka gingiválního sulcu je 4 mm a na OPG snímku pozorujeme hladinu alveolárního hřebene v místě nebo nad cementosklovinnou hranicí. První a poslední údaj společně s výskytem hyperplastických změn gingivy v rodinné anamnéze jednoznačně ukazuje na dg. fibromatosis gingivae. Vzhledem k přebytku gingivální tkáně ve směru vertikálním i vestibuloorálním nepostačuje v tomto případě prostá gingivektomie. K dosažení estetického výsledku je nutné provést nejen gingivoplastiku ale i osteoplastiku s nutnostíodklopení mukoperiostálního laloku, (obr. 16) V tomto případě je důvodem osteoplastiky kombinace hyperplazie gingivy s opožděnou erupcí. Cementosklovinná hranice je v úrovni kostěného alveolárního hřebene (obr.17) a vzhledem k nutnosti dodržet pravidlo tzv. biologické šířky zubu je nutno provést osteoplastiku v rozsahu cca 1 mm /14/. Vzhledem k dostatečné šíři připojené gingivy není nutné provádět apikální posun laloku a následuje jeho repozice a interdentálnísutura (obr.18). Na závěr je vhodné přiložení kompresivního parodontálního obvazu. Z těchto příkladů je patrné, že typ resektivního chirurgickému zákroku na parodontu je stanoven na základě: 1. Hloubky gingiválního sulku. 2. Úrovně dentogiválního uzávěru. 3. Šířky připojené gingivy. 4. Vztahem mezi lokalizací cementosklovinné hranice a hřebenem alveolu. Otázkou také je, kdy operace na gingivě provádět. Jako vodítko je dobré sledovat průběh cemento-sklo- The last diagnostic feature alone give us enough information about the type of gummy smile. It is altered migration of dentogingival junction in the frontal segment. The right correction is periodontic one, i.e. gingivectomy(fig. 13, 14). Gingivectomy is performed with regard to all the principlesnecessaryforpreservationofthephysiological shape of the gingiva, therefore, we may speak about the so-called gingivoplasty. We make an oblique incision leading from the attached gingiva to CEJ of the tooth. Because of the potential creeping attachment, and therefore partial recurrence of the problém, we make the excision of the gingiva cca 1 mm more apically than it is required by the primary aesthetic norm /13/. The guideline may be the course of CEJ. After gingivectomy it is advisable to apply periodontal pack to increase the patienfs comfort. Patient 5: 1. Excessive gingiva evident in all segments. 2. Short crowns of incisors and canines (the ratio length-width disrupted). 3. Incisal edges without abrasion. 4. Gummy smile of 7 mm. 5. Gingival sulcus depth of 4 mm; OPG shows the level of alveolar ridge at the point of or above CEJ. The first and the last characteristic feature together with hyperplastic alterations within the family anamnesis prove the diagnosis of fibromatosis gingivae. As there is excessive gingiva both in vertical and vestibulooral direction the simple gingivectomy is not enough. To acquire the demanded aesthetic result it is inevitable to carry out gingivoplasty accompanied with osteoplasty and lift the mucoperiostal flap (Fig. 16). Osteoplasty in this čase is dueto the gingival hyperplasia and altered eruption. CEJ is in the line of the bony alveolar ridge (Fig. 17). As the rule of the so-called biological width of the tooth must be obeyed the osteoplasty to the extent of about 1 mm is necessary /14A The width of the attached gingiva is sufficient, therefore the apical shift of the flap is not required, the reposition of the flap and interdental sutu re then follow (Fig. 18). It is advisable to apply a compressive periodontal pack. From the given examples it follows that the type of resective surgery of the parodontium is chosen on the basis of: 1. Gingival sulcus depth 2. Level of dentogingival closure 3. Attached gingiva width 4. Relation between the location of CEJ and the alveolar ridge. Another question is when to peform the surgery on gingiva. The course of CEJ on the teeth may be of a help. 18

14 Odborná práce vinné hranice na zubech. Jestliže je v různé výšce, tak zákrok provádíme během ortodontické léčby. Poté můžeme dále zuby intrudovat či extrudovat a dle potřeby zabrousit či doplnit fotopolymerem. Jestliže úroveň cemento-sklovinné hranice je ve stejné výšce, pak gingivoplastiku provádíme až po skončení ortodontické léčby /15A Pacient 5: Jednotlivé příčiny se mohou kombinovat a potencovat. Například pacient má vysokou linii úsměvu 8 mm nacházející se jak v anteriorním, tak posteriorním segmentu. Porušený poměr délka-šířka korunek řezáků a hloubka gingiválnísulku 4 mm. Vtomto případě je příčinou jak hyperplazie volné gingivy, tak vertikální přebytek maxily. Léčba spočívá tedy v kombinaci postupu parodontálního a chirurgického (obr.19). Diskuze Na léčbu gummy smile neexistují jednoznačné názory. Dle Pecka má význam korigovat jen vertikální přebytek maxily IM, naproti tomu Kokich uvádíkorekci všech typů gummy smile, avšak vždy po precizní diferenciální diagnóze /5A Dle našeho názoru jsou nejdůležitější přání a pocity pacienta. Je třeba si uvědomit, že názor lékaře se ne vždy ztotožňuje s představami pacienta. To co považují ortodontisté a chirurgové za anomálii, pacientovi velice často nevadí a nepovažuje to za rušivé on, ani jeho okolí. Nemá smysl nutit pacienta do chirurgické korekce jestliže vysoká linie úsměvu je způsobena vertikálním přebytkem maxily, je v rozsahu 4 mm a není pro něj estetickým handicapem. Ortognátní chirurgie je bezesporu úspěšnou korekcí vertikálního excesu maxily, neměla by však být z našeho pohledu hlavním léčebným cílem, pokud to pacient jednoznačně nevyžaduje/1/. Oproti tomu hyperplazie gingivy, která způsobuje neestetické krátké korunky, je poměrně snadno korigovatelná gingivektomií a estetický efekt je značný. Úprava průběhu marginální gingivy v rámci ortodontické léčby je jednoduchá a pacienta neobtěžuje /16A Proto také tyto korekce uvádíme. Naše vysvětlení této skutečnosti je v poměru červené a bílé estetiky". V případě vertikálních přebytků maxily je délka korunek normální (11-13mm) a tvoří významnější část ve vjemovém vnímání úsměvu (obr.20). Kdežto při hyperplazii korunky majíjen 5-6 mm a poměr bílých zubů a červené gingivy je vyrovnán a proto působí více rušivě (obr. 21). Vztah zuby-gingiva je velice důležitý pro harmonii úsměvu a estetiku obličeje /1II. Záměrně jsme v článku používali u různých klinických situací odlišné označení. Dle našeho názoru ná- If the CEJ goes in different heights, then the intervention should be doně during the orthodontic treatment. Then we may either intrude or extrude the teeth, reface them or reconstruct them with photopolymer. If the level of the CEJ is in the samé height then the gingivoplasty is carried out after the orthodontic treatment /15A Patient 5: Individual causes may combine and potentiate each other. E.g. the patient has a high smile level of 8 mm both in the anterior segment and posterior one. The ratio of length-width of the incisal crowns is disrupted and the gingival sulcus depth is 4 mm. In such a čase the cause is hyperplasia of free gingiva as well as maxillary excess. Therefore, the treatment combines periodontal and surgical methods. (Fig. 19) Discussion Therearenot uniform opinions on the treatment of the gummy smile. According to Peck it is sensible only to correct the maxillary excess AI A On the other hand, Kokich gives correction of all the types of gummy smile, however, only after the precise differential diagnosis /5A The patienťs will and feelings are the most important factor, in our opinion. We should háve in mind that the opinion of a dentist does not always correspond to the meaning of the patient. What is considered an anomaly by the orthodontists and surgeons may not be a problém for the patient who does not account the phenomenon as a defect nor does it perceive as an anomaly his/her environment. There is no reason to force the patient to undergo a surgery if the high smile line is dueto maxillary excess, it is of 4 mm and does not mean any aesthetic problém to him/her. Of course, orthognathic surgery presents a successful method of correction of maxillary excess. However, it should not become the main therapeutic aim if the patient is not sure he/she wants it AI A On the other hand, hyperplasia of gingiva which results in unaesthetic short crowns may be relatively easily corrected by means of gingivectomy and the aesthetic result is significant. Adjustment of the course of gingival margin within the orthodontic treatment is facile and does not mean much discomfort for the patient AI6A Therefore, we present these corrections. Our explanation of the fact is in the relation of the red and white aesthetics". In čase of maxillary excess the length of crowns is normál (11-13 mm) and constitutes the more significant part in the perception of the smile (Fig. 20). However, in čase of hyperplasia the length of crowns is between 5-6 mm only, the relation of white teeth and red gingiva is equal which is very disturbing. (Fig. 21) The relation teeth-gingiva is very important with regard to the harmony of smile and overall aesthetics of theface/17a 19

15 Odborná práce ORTODONCIE zev gingivální úsměv či nadměrná viditelnost dásní je nepřesný pro případy, kdy příčinou je vertikální přebytek maxily či zvětšená dentoalveolárníerupce. U těchto případů se jedná spíše o zvětšenou viditelnost sliznice alveolárního výběžku. V těchto případech je přesnější označení vysoká linie úsměvu. Naopak použít tento název uhyperplaziegingivy, která je spojena s krátkými korunkami, je zavádějící. Zde jsou naprosto adekvátní názvy gummy smile či nadměrná viditelnost dásní. Závěr Jak je patrno s přiložených dokumentačních fotografií, estetický handicap každého typu gummy smile je odlišný. Případy, kde příčinou je vertikální přebytek maxily, působí méně rušivě nebojsou esteticky naprosto vyhovující. Naproti tomu případy, kde příčinou je hyperplazie gingivy charakterizovaná krátkými klinickými korunkami, působí značně esteticky rušivě. (15, 16) Tento typ gummy smile by tedy neměl uniknout pozornosti vnímavého ortodontisty a ve spolupráci s parodontologem by měl provést jeho korekci. /16/ It was our intention to use different termsfordifferent clinical situations. In our opinion the term gummy smile or excessive gingival display is not correct in the cases where the cause is maxillary excess or increased dentoalveolar eruption. In these cases the problém israther the excessive alveolar ridge mucosa display. Therefore, we think the more appropriate term is high smile level. On the other hand, this term is not correct in the cases of hyperplasia of gingiva accompanied with short crowns. Here the adequate terms are gummy smile or excessive gingival display. Conclusions The attached documentary photographs make it clear the aesthetic handicap of individual types of gummy smile is different. The cases with maxillary excess are less disturbing or even aesthetically quite correct. On the contrary, in cases dueto hyperplasia of gingiva characterized by the short clinical crowns the aesthetics of the face is disturbed to a great extent /15, 16/. Therefore, this type of gummy smile should not remain unnoticed by the experienced orthodontist and the correction should be performed in cooperation with a periodontist/16/. Obr. 1 -Ideálníprůběh linie rtů prima- Obr. 2 - Pacient s vysokým úponem ximálním úsměv baze horního rtu, v klidové poloze Fig. 1 - Ideál lip line in an maximum Fig. 2 - Patient with high attachment smile of the upper lip base, normál position Obr. 3-Tentýž pacient v maximálním Obr letá dívka s vertikálním úsměvu přebytkem maxily Fig. 3 - The samé patient - the maxi-.. maxillary Fig 4 Gir 14 years with mum smile extent Obr. 5 - Pacientka s vertikálním pře- Obr po operaci - impakce mabytkem maxily před operací xily v linii LeFort I Fig. 5 - Patient with vertical excess of Fig. 6 - After the surgery - maxilla maxilla before operation impaction according to LeFort I 20

16 Odborná práce Obr letá dívka s zvýšenou erupcí Fig. 7 - Girl, 15 years, with increased eruption 1+1 Obr. 8 - Úprava vztahu ret-gingiva-řezáky po intruzi 1 +1 Fig. 8 - Adjustment of the relation lip-gingiva-incisors after the intrusion of 1+1 Obr. 9 -Přední pohled na vyrovnání průběhu marginální gingivy po intruzi 1+1 Obr letá žena s výrazný bruxismem a abrazíincize Fig. 9-Frontal view of fig. 8. Correction of marginal gingiva after intrusion 1+1 Fig Woman, 40 years, with a significant bruxism and incision abrasion Obr letá pacientkas opožděnou migracídentogingiválního uzávěru Fig Girl, 13 years, with altered migration of dentogingival junction Obr Hloubka sulcu měřena parodontálnísondou 4,5 mm. Fig Sulcus depth measured with periodontal probe 4.5 mm Obr Tatáž pacientka před zákrokem s gummy smile 7 mm. Fig The samé patient with gummy smile of 7 mm prior to intervention Obr a 3 týdny po zákroku. Fig and 3 weeks after correction 21

17 Odborná práce ORTODONCIE Obr.15 - Řez vedeme až k cemento-sklovinné hranici. Fig Incision are led as far as CEJ Obr.16 - Pacientka s hyperplaziígingivy a opožděnou erupcí. Fig Woman with gingival hyperpiasia and altered eruption Obr Osteoplastika v rozsahu 1 mm. Fig Osteoplasty of the extent of 1 mm Obr Apikální posun laloku. Fig Reposition of the flap Obr letá pacientka s vertikálním přebytkem maxily a hyperplaziígingivy Fig Girl, 13 years, with maxillary excess and gingival hyperpiasia Obr letá dívka s esteticky vyhovujícím 4,5 mm vertikálním přebytkem maxily. Fig Girl, 17 years, with aesthetically satisfying maxillary excess of 4.5 mm Obr Již prezentovaná pacientka s esteticky rušivým přebytkem gingivální tkáně Fig The samé patient with unaesthetic excessive gingival display 22

18 Odborná práce Literatura / References: 1. Peck, S.; Peck, L; Kataja, M.: The gingival smile line. Angle Orthodont. 1992, 62, No. 2, p Tjan, A.H.L.; Miller, G.D.; The J.P.G.: Some esthetic factors in a smile. J Prost. Dent. 1984,51, No.1, p Zachrisson,B.U.:Somenewconceptsforcreating beautiful smile in orthodontics. Sheldon Friel Memoriál Lecture, 73th Congress of European Society, June 1997, Valencia, Spain. 4. KokichV.G.: Perio-orthochecklist. 76th Congress of the European Society, June 2000, Hersonissos, Greece 5. Hunt, O., et al.: The influence of maxillary gingival exposure on dental attractiveness rating. Eur.- J.Orthodont, 2002, 24, No. 2, p Roblee, R.D.: Interdisciplinary management of anterior esthetic problém. 101th. Annual Session of AAO, May 2001, Toronto, Canada 7. Lopatiene, K.' Babarskas, A.: Malocclusion and upper airway obstruction. Medicine 2002, 38, No. 3, p Kokich, V.G.: Esthetics: The orthodontic restorative connection. Semin.Orthodont. 1996, 2, No.1, p Puccini, A.; Giorgetti, R.; Fiorelli, G.: Nasál respiratory stenosis and maxillary hypoplasia. Changes after orthodontic treatment with rapid palatal expansion. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 1989, 9, No. 4, p Nanda, R.: Biomechanical basis of Edgewise orthodontics. Head Department of Orthodontics School of Dental Medicine University of Connecticut, Farmington, 1996, p Burstone, C.J.; Melsen, B.: Introdiction to Biomechanics, Aarhus, 1988, p Carranza, F. A.;Takei, H. H.; Newman, M. G.: Clinical periodontology. W.B.Saunders Co., Philadelphia, 9th edition, 2002, p Nevins, M.; Melloning, J.T.: Periodontal Therapyclinical aproaches and evidence of succes. Quintessence Publishing Co.,1998, p Kokich, V.G.; Nappen, D.L.; Shapiro, P.A.: Gingival contour and clinical crown length: Their effect on the esthetic appearance of maxillary anterior teeth. Amer. J. Orthodont. dentofacial. Orthop. 1984, 86, No.2, p Marek, I., Starosta, M.: Gummy smile v ortodoncii a jeho řešení. Český a Slovenský ortodontický kongres, září 2002, Bratislava, Slovensko 16. Proffit W.R., Fields H.W.: Contemporary orthodontics, 3rd edition, St.Louis: Mosby,2000. MUDr. Ivo Marek Ortodontické odd. ll.stomatologoické kliniky LF UP Olomouc 23

19 Odborná práce ORTODONCIE Distrakční osteogeneze při léčbě asymetrické mikrogenie Distraction osteogenesis in the treatment of hemifacial microsomia M. Kulewicz, Z. Dudkiewicz, D. Cudzilo, M. Hortis. Dzierzbicka Klinika chirurgii dzieci i mlodziezy Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie Souhrn Cíl: Studie prezentuje výsledky distrakční osteogeneze využívající extraorálního distraktoru u 28 pacientů s různými stupni vertikálníhypoplazie rámus mandibulae. (Ortodoncie 2003,12, č. 2, s ) Summary Purpose: This report presents the results of distraction osteogenesis using extraoral device in 28 patients with different grades ofvertical mandibular rámus hypoplasia. (Ortodoncie 2003, vol. 12, No. 2, p ) Klíčová slova: distrakční osteogeneze, prodloužení mandibuly, asymetrická mikrogenie Key words: distraction osteogenesis, prolongation ofthe mandible, hemifacial microsomia Úvod Asymetrická mikrogenie je nejčastěji se vyskytující formou izolované nesouměrnosti obličeje, při které nacházíme jednostranný deficit tvrdých i měkkých tkání. Tato vada je podmíněna neúplným vývojem a nepravidelnou morfologií dolní čelisti, horní čelisti, kosti jařmové a spánkové, vnitřního a zevního ucha, měkkých tkánítváře a zejména žvýkacího svalstva a V. a VII. hlavového nervu. Je druhou nejčastější vrozenou vadou obličeje hned po rozštěpech rtů a patra (1 na porodů). Nejčasnějším příznakem poruchy skeletu je hypoplazie a asymetrický růst mandibuly, jež vedou v průběhu růstu organismu k deformaci obličejové části lebky. Taková jednostranná deformace dolní čelisti brání pravidelnému vertikálnímu vývoji mandibuly, čehož důsledkem je sklon okluzní roviny ve vztahu k centrální okluzi. Rozdíl délky větve mandibuly se zvětšuje spolu s věkem v průběhu vývoje splanchnocrania, což vede ke zhoršení deformace obličeje. Dosud se rekonstrukce délky rámus mandibulae odkládala až do dospělého kostního věku, což umožňovalo vznik výrazné asymetrie skeletu a měkkých tkání obličejových. Bylo zaznamenáno, že rozdíl délky větve mandi- Introduction Hemifacial microsomia (asymmetric micrognathia) is the most frequent form of the isolated facial asymmetry in which the unilateral deficiency of hard and soft tissues is found. The defect is conditioned by the incomplete development and irregular morphology of the mandible, maxilla, zygomatic and temporal bones, inner and outer ear, soft facial tissues, especially masticatory muscles and cephalic nerveš V and VII. It is the second frequent congenital defect of the face after cleft of lip and palatě (1 in newborns). The most frequent symptom of the skeletal anomaly is hypoplasia and asymmteric growth ofthe mandible that lead - during the growth - to deformation ofthe facial part of the skuli. Such a unilateral distortion of the mandible intercepts the regular vertical development of the mandible which results in the inclination of the occlusal plane in relation to centrál occlusion. The difference in the length ofthe rámus mandibulae increases with age during the development of splanchnocrania. This leads to the severe distortion of the face. So far, the reconstruction of the rámus mandibulae length was performed after the bone maturity which resulted in significant asymmetry of the skuli and soft tis- 24

20 Odborná práce buly narůstá s věkem, a tato disproporce má vliv na vývoj skeletu obličeje jako celku. Aby se zabránilo vzniku úplné nesouměrnosti, byly v období kostní nezralosti pokusy o chirurgickou rekonstrukci hypoplazie rámus mandibulae pomocí kostního štěpu. Tento způsob prodloužení větve mandibuly vedl ve svém důsledku k distolaterálnímu otevřenému skusu. Bylo také pozorováno, že horní čelist po uvolnění z tlakového působení zkrácené větve má přirozený růstový potenciál ve vertikálním směru. Díky tomu je schopná v krátkém časovém úseku samovolně uzavřít otevřený skus, který vznikl v důsledku prodlužování větve dolní čelisti. Zkrácení rámus mandibulae na jedné straně a nárůst tohoto rozdílu během vývoje skeletu splanchnocrania způsobuje 3dimenzní poruchu skeletu obličejové části lebky. Abychom mohli upravit vzniknuvši trojrozměrnou asymetrii je nutné prodloužení větve mandibuly se současným přesunem jejího těla dopředu a rovněž přemístěníspojedolníčelisti směrem kestřednísagitální rovině těla. Je zapotřebí dodatečně upravit okluzní rovinu mandibuly, aby byla uložena kolmo na střední rovinu těla a úhly dolní čelisti uložit v jedné rovině. Bylo poznamenáno, že ne vždy je možné zcela upravit nesouměrnost obličeje. Brání tomu rezistence měkkých tkání, které kryjíoblasti kostního deficitu. Odpor a napětí měkkých tkání často znemožňovaly dostatečnou intraoperační repozici kostních elementů. Navíc v pooperačním období tyto faktory byly příčinou nepříznivého napětí působícího na hojící se kostní štěp, což v důsledku vedlo ke zmenšeníjeho délky i objemu. Vedlo to k relapsu asymetrie. Metoda distrakčníosteogeneze, která byla do maxilofacialní chirurgie uvedena McCartegěm v roce 1989, otevřela nové vyhlídky pro dosažení dobrých výsledků rekonstrukce asymetrické mikrogenie. Tato metoda umožňuje kontrolovanou osteogenezi mezi dvěma kostními segmenty, jež byly vytvořeny osteotomií. Stabilizaci těchto kostních segmentů a přenos kontrolované distrakční síly zajišťuje distrakční přístroj. Substrát pro novotvořenou kost tvoří koagulum, které vyplňuje lomnou štěrbinu osteotomie. Řízené odtahování kostních částí vede k novotvoření kostní tkáně v místě primární lomné štěrbiny osteotomie. Zavedení řízené distrakce 1mm denně vede ke vzniku plnohodnotné kosti v lomné linii osteotomie. Hlavnívýhodou této metody je vznik nové kosti, která je histologicky totožná s okolní kostní tkání. A proto není důvod pro odběr kostnítkáně pro rekonstrukci z jiných anatomických oblasti. Druhá velmi důležitá přednost distrakční osteogeneze je možnost uplatnění při rekonstrukci kostních deficitů již v raném dětství. Třetí, a nejdůležitější předností, která má vliv na konečný klinický výsledek je skutečnost postupné adaptace měkkých tkání, jež pokrývají roztahovaný fragment kosti. sues of the face. It was reported that the difference of the rámus mandibulae length increases with the age and the distortion influences the development of the face as a whole. To avoid the formation of total asymmetry in the period of bone immaturity there were attempts to perform surgical reconstructions of hypoplasia of rámus mandibulae by utilization of the bone graft. This led to distolateral open bite. It was also recorded that after the maxilla is released from the force exerted by the shortened rámus it has the growth potential in the vertical direction. Therefore, in a short time it is able to close the open bite whichoriginated dueto the prolongation of the rámus mandibulae. Shortening of rámus mandibulae on one hand and increase in the difference during the development of splanchnocranial skeleton on the other one cause a three-dimensional defect of the skeleton of the facial part of the skuli. Inordertocorrect the three-dimensional asymmetry it is necessary to prolongate rámus mandibulae, move its body forward and shift the junction of the mandible towards the middle saggital plane. The occlusal plane of the mandible must be adjusted so that it is located perpendicularto the middle plane of the body. Angles of the mandible must be situated in one plane. However, the facial asymmetry cannot be always corrected. This is dueto the resistant softtissue covering the areas of bone deficiency. Resistance and tension of soft tissues often prevented to perform sufficient intraoperational reposition of bone elements. Moreover, in the post-operative period the factors caused unfavourable tension affecting the healing bone graft which led to decrease in its length and volume. The situation resulted in the relapse of the asymmetry. The method of distraction osteogenesis which was introduced into maxillofacial surgery in 1980 by McCarteg gives new possibilities in successful reconstruction of asymmetric micrognathia. The method allows controlled osteogenesis between two bone segments created through osteotomy. Stabilizationof the bone segments and transfer of controlled distraction force is ensured by means of a distraction appliance. The substráte of the newly generated bone is a coagulum which fills in the crevice after the osteotomy. Controlled distraction of bone segments leads to formation of a new bone at the point of primary crevice of osteotomy. Controlled distraction of 1 mm a day results in formation of the new bone (regenerate bone) in the line of osteotomy. The advantage of the techniqueisseen inthegenerationof the new bone histologically identical with surrounding bone tissue. Therefore, there is no reason to remove bone tissue for the reconstruction from different anatomical parts. The second advantage is the possibility to apply distraction even in the early childhood. Thethird, and the most important advantage which influences the clinical result is the gradual adaptation of soft tissues covering the distracted bone fragment. 25