Kongres s mezinárodní účastí

Transkript

1 Kongres s mezinárodní účastí KD MKS Letovice Chirurgická část Praktická proktologie se zaměřením na ambulantní vyšetřování a výkony. Jednodenní chirurgie v proktologii. Pořadatelé: Petřivalského nadace, Koloproktologická sekce České chirurgické společnosti, OS ČLK Blansko, LF MU Brno. Všeobecná část Interdisciplinární následná péče se zaměřením na PL, LDN, hospic, DD a ústavy sociální péče. Pořadatel: Petřivalského nadace.

2 Chirurgická část Antonio Longo (Palermo): State of the art lecture anatomic and patophysiologic concept of anorectal stapling for benign diseases. Introduction: Tomáš Skřička Chairmen: Giangaetano Delaini, Jiří Hoch Pavel Košorok (Ljubljana): Proctalgia fugax, anismus Éva Csatár (Budapest): HPV caused anal and perianal diseases G. Lo Bue (Verona): Anal perineal Crohn s disease Éva Csatár (Budapest): Inflammatory diseases and anal-perianal problems F. Nifosi (Verona): Rectal prolaps in Crohn s disease Milan Breberina (Sremska Kamenica): Anal cancer Jozef Korček (Nitra): Parasacral and perineal sphincteroplasty Přestávka na oběd Chairmen: Milan Breberina, Jozef Korček Anatolij Ferdman (Netanya): Rubber band ligation. 20 years experiences Josef Všetíček, Václav Vraspír, Tomáš Zelníček (Brno): Komplikace ambulantní léčby hemoroidů a análních fissur Jiří Šatník (Hranice): Sinus pilonidalis sacrococcygealis C. Bacchelli (Verona): Anal - perinal trauma Jaroslav Sankot (Vsetín): Condylomata accuminata perianalia Julius Örhalmi (Ostrava): STARR. Indikace, výsledky, komplikace Martin Plzák (Ústí nad Labem): DG HALL v léčbě hemoroidů Přestávka na kávu Kulatý stůl Hemoroidy, rektokéla, supraanální prolaps. Definice, klasifikace, léčba. Moderátor: T. Skřička Účastníci panelu: A. Longo, J. Örhalmi, P. Vávra, J. Korček, P. Košorok Koncert a raut na zámku Letovice Předsednictvo: Julius Örhalmi, Ladislav Horák David Kachlík (Praha): Anatomie anorekta Petr Vávra (Ostrava): TEM možnosti a limity Ervín Rusek (Červená Voda): Hemoron. Nové možnosti M. Creciun (Verona): Emergencies in proctology Přestávka na kávu Předsednictvo: Petr Vávra, Petr Šlauf Milan Breberina (Novi Sad): Ostomy complications surgical treatment Ladislav Horák (Mladá Boleslav): Klinické a endoskopické vyšetření anorekta Oldřich Robek (Brno): Vzácné perianální afekce Petr Šlauf (Praha): Inkontinence stolice Petr Anděl (Ostrava): Obstrukční defekační syndrom. Laparoskopická rektopexe Petr Herdegen, Pavel Hoferka (Praha): Komplexní terapie análních fissur Praktická proktologie organizace, současný stav, perspektivy. Moderátor: Jíří Hoch (Praha) Účastníci panelu: Radek Axman, Julius Örhalmi, Ervín Rusek, Oldřich Robek, Tomáš Skřička Zakončení kongresu: Jiří Hoch

3 Anismus and proctalgia fugax P. Košorok IATROS medical centre, Ljubljana, Slovenia Pelvic floor descent is a complex situation frequently seen in proctology practice. We can define several conditions that are obviously recognized. Some symptoms are more obscure causing the patients a lot of troubles. One of those is so called anismus, also known as spastic pelvic floor syndrom, anal sphincter dyssynergia or paradoxical puborectal contracton. It is supposed to be part or a form of functional obstructed defecation (outlet obstruction). It can cause constipation and painful defecation. It is more common in women than man. Some times can be associated with sexual abuse. The syndrome needs to be distinguished from rectal inertia, another cause of obstructed defecation and constipation. Rectal manometry, balloon expulsion test, evacuation proctografy and MRI defecografy are needed. Dinamic imaging studies have shown that in persons diagnosed with anismus the anorectal angle during attempted defecation is abnormal and this is due to abnormal (paradoxical) movement of the puborectalis muscle. Proctalgia fugax is described as severe, intermittent, idiopatic rectal pain first described by MacLennan in The therm proctalgia fugax was introduce by Thaysen in The pain in proctalgia is of considerable severity, but of short duration as a rule. It most often occurs at night and wakens the patient. It is feelled like a cramb or spasm situated in the rectum 5-10 cm above the anus. The attack occur irregularly usually at long intervals of several months. They vary in duration from a few minutes to half an hour. Many, but not all, patient complaining of proctalgia are of tense excitable nature. The cause of proctalgia is quite unknown. It has often been suggested that it is due to spasm of the levator muscles. It is supposed that can be attributed to a sigmoidorectal intussusception. The absence of any objective abnormality suggest that in a considerable proportion of the cases, if not in all, the condition is a psychogenic disorder.

4 HPV caused anal and perianal diseases É. Csatár Coloproctological Privat Surgery Budapest Most common STD in the world. More than 50% of people caugt it throught their lifetime. Time between infection till clinically detection is unknown (who is the source of infection?). HPV cause precancerosus lesions. Condyloma acuminatum Buschke-Löwenstein tu. (giant condyloma). Bowenoid papulosis. M. Bowen. Npl. Intraepitheliale (AIN, VIN). CC. spinocellulare, cc. verrucosa. High risk HPV is the most common cause of anal spinocellullar cc. (in 95%). No cure of HPV once it is contacted. Can treat only the symptoms (topcal agents, surgical therapy, immunotherapy). Standards neccessary for treatment and prevention strategies. Daily problems caused by HPV. Relationship problems Shame of the infection - not to go to doctor. Transformation to malignant diseases. Confused knowledge of the doctors about HPV.

5 Anal perineal Crohn s disease G. Lo Bue Verona The three major locations of Crohn's disease are: ileocolic (41-55%), small bowel (30-40%) and colon (14-26%). Anal complications appear in 50% of patients with colon involvement. The most common anal complaints are fissures, oedematous skin tags, complex fistulae, abscesses and faecal incontinence. Diagnosis is made by physical and rectal examinations, sometimes under general anaesthesia, CT scanning, endorectal sonography and MR imaging. Many patients present other intestinal locations of the disease (colon and small bowel) and require further evaluations. The surgical management of perianal diseases is a challenge because it can create more complex problem, but sometimes is the only way to solve this pathology. The best approach is a multidisciplinary one, medical and surgical, in order to limite surgical intervention and improve perioperative management.

6 Inflammatory diseases caused anal perianal problems É. Csatár Coloproctological Privat Surgery Budapest The inflammatory diseases can cause many anal, perianal problems.the most frequent symptoms are the pruritus, burning sensation, pain, wet anus, and anal discharge. To recognize them not so easy, because the anal appearance is differents from the other part of the skin. The perianal skin has special features, (continues fricture, occlusion, very sensitiv thin skin, best absorbation from here, because of the presens of abundant glands, and specific circulation). Most frequent perianal inflamatory diseases are: Psoriasis. Contact dermatitis. Seborrheic dermatitis. Atopic dermatitis. Radiodermatitis + steroid dermatitis. Lichen sclerosus et atrophicus. Lichen planus. Anal apperance of the Crohn disease. I show them by pictures, from my cases, how to recognize, how to prove it, how to treat them, and about the differential diagnostic problems.

7 Rectal prolaps in Crohn s disease F. Nifosi Verona M. B. is a 24 years old lady, suffering from Crohn's disease, with a good clinical compensation. She came to our observation for many episodes of rectal bleeding, with perineal heaviness and obstructed defecation. On physical examination we noticed a severe rectal prolapse, reducible with manual pressure. Therefore the patient underwent colonoscopy (quiescent Crohn's disease), defecography (complete rectal prolapse) and finally laparoscopic reduction of rectal prolapse. A short video follows.

8 Some advances in the treatment of colorectal cancer M. Breberina, T. Petrović, Z. Radovanović, A. Patrnogić, B. Gavrančić, M. Ranisavljević Department of Operative Oncology, Institute of Oncology of Voyvodina, Sremska Kamenica, University of Novi Sad, Serbia Colorectal cancer (CRC), though there is great development in chemotherapy during last years, still stays as surgical disease, as the only way to cure the patient is to operate him. There are about 30 years from Heald s research on total mesorectal excision (TME), or about 15 years that this method is widely accepted in Europe and world, but the development in the surgical treatment and other modes of treatment of CRC still go on. At least there are those ways in the improvement of treatment of CRC: Screening. Way of life and risk factors for CRC. Stents in tumor obstruction of the colon & rectum. Intersphinteric resection of rectum. Sentinel node in CRC. CME in colon resection for CRC. Laparoscopic surgery for CRC. Neoadjuvant haemioirradiation. Myocutaneous flap reconstruction of pelvic soft tissue. Surgery of liver metastases. Target therapy. Multidisciplinary approach. Ethical problems of the innovations in therapy. Some of those developments we shall discuss in this article. Stents in tumor obstruction First stents were described in and they are used mostly for left colon obstruction a bridge to the radical operation - instead of Hartmann operation or paliation for tumors that are not amenable for surgery or for the patients of ASA class 4 with high risk for the operation in general anaesthesia.

9 The advantages of this method are: Outpatient procedure or short hospital stay. No colostomy. Less mortality. Quick convalescence (96% pts in 24h). Cost reduction. But disadvantages are complications: Perforation. Pain. Rectal bleeding. Fistulation (rectovaginal, colovesical, enterocolic). Malposition / migration of the stent. Faecal impaction & obstruction. Overgrowth of the tumor. Intersphinteric resection of rectum Old dilemma: Miles operation vs. continent Op. (Oncology vs Quality of life?). With national screening programs more small tumours for treatment. Metaanalysis (21 trials, 612 pts, groups pts, mostly pts). Operative mortality: 1,6% (0 5%). Anastomosis leaking: 10,5% (0 48,4%). Local recurrency: 9,5% (0 31%). 5 yrs survival: 81,5%. Urgency: 58,8%! (35 45% Kirwan >2). Sentinel node in crc ~25% pts with node negative CRC developes distant recurrence after surgery alone. Sensitivity of procedure (learning curve, 6 12 cases). SN identification in vivo or ex vivo. Better PH techniques required (multilevel sectioning, immunohistochemistry etc). CME (Complete Mesocolic Excision) in colon resection for cancer The results of Erlangen Study: o 1329 pts from year. o Local recurrency 6,5% o 3,6% o Cancer related survival 82,1% o 89,1% o Postoperative mortality 3,1%! o complications 19,7%. o Anastomotic leak 2,6%. o No of harvested lymph nodes 32 (2-169).

10 Laparoscopic surgery for crc Advantages o o o Less trauma. Less immunological respons. Might influence the effect on cancer cell kill? Surogate end points o o o o Early mobilisation. Short hospital stay. Less pain. Better cosmetic results. Health related quality of life (hrqol) o Current evidence does not demonstrate an advantage for laparoscopic surgery compared to open surgery, with respect to HRQoL during a patients recovery from surgery. o In the first month of recovery, HRQoL is better for laparoscopic surgery. Neoadjuvant haemioirradiation for rectal cancer Lower local recurrency rate. No survival benefit. No increase in saving sphincters, 24 68% of patients gets stoma. Radiotherapy worsen sphincter function % tumors will have complete response % of non resectable tumors turn to resectable with 30 40% 5-year survival. Myocutaneous flap reconstruction of pelvis after extended abdominoperineal excision The importance of negative circumferencial resection margins in APE specimens for low cancers led to the radical perineal excision levatore muscles and coccyx excision. Neoadjuvant haemioirradiation exacerbate a problem.

11 Parasacral and perineal sphincteroplasty (12-years experiences) J. Korček Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra, Nitra, Slovak republic Objective: The author investigated the outcome of a combined parasacral and perineal approach (CPPA) in the surgical therapy of anal incontinence (AI). Methods: Author examined 104 patients with AI as a set of the diagnostic algorithm.the authors apply this algorithm if the patient s Continence grade scale score (CGSS) by Wexner is more than 5 points. After determining the CGSS, he perform a digital and endoscopic examination, anal manometry (AM), colonic transit time measurement, cinedefecography, EUS and PNTML. The author performed a total pelvic floor repair (TPFR), combined with a treatment of the defect at the front periphery of the SA with overlap plasty in all pts. There was no defect at the sphincters in 9 female pts. with neuropathy. A TPFR using the same approach was made in all cases. Results: The CGSS values determined postoperatively were in correlation with the values measured by AM. 12 years after the surgery the average value of the anorectal angle was 110 degrees. Conclusions: The CPPA used in the surgical therapy of various kinds of AI enables a safe performance of the releasing posterior, plication of the muscle puborectalis, plication and/or reconstruction of the sphincters, with everything under full visual control.

12 Komplikace ambulantní léčby hemoroidů a análních fissur J. Všetíček, V. Vraspír, T. Zelníček Brno Autoři vyšetřili a léčili během období celkem 5890 pacientů s vnitřními hemoroidy /48% žen a 52% mužů/ a 932 pacientů s análními fissurami /51% žen a 49% mužů/. Ve skupině pacientů s vnitřními hemoroidy bylo 695 indikováno k operaci /11,8%/, z toho 96 pacientů /1,6%/ bylo operováno Longovou metodou. Zbytek nemocných byl léčen ambulantně a to hlavně metodou Barronovy ligatury 4707 /79,9%/, ostatních 488 pacientů /8,3%/ se zatím spokojilo s konzervativní terapií- masti, čípky, dekongestiva, úpravou diety a režimu. Z komplikací ambulantní terapie bylo nejčastější krvácení po ligatuře. Jako komplikaci hodnotíme takové krvácení, které si vyžádalo hospitalizaci. Bylo to za sledované období u 15 pacientů /0,3%/, ovšem jen u 6 pacientů byl nutný opich krvácející cévy, u ostatních se krvácení zastavilo konzervativně. Z dalších komplikací jsme pozorovali 3x perianální absces, ošetřený incizí a 2x submukozní fistulu, ošetřenou excizí. Ve skupině pacientů s anální fissurou jsme indikovali k operaci 99 /10,6%/ pacientů. Vždy šlo chronické fissury s fibrozními okraji a velkým strážním hrbolem a papilou. I tito stejně jako neoperovaní podstoupili ambulantní léčbu Dilatanem, který považujeme za metodu volby. U 793 pacientů /85%/ došlo ke zhojení, u zbylých 139/15%/ persistuje residuální fissura, ale je naprosto nebolestivá. Z komplikací vznikl 3x perianální absces a 1x perianální fistula. Závěr: V ambulantní terapii hemoroidů preferujeme Barronovu metodu jako velmi bezpečnou, nesnižující kromě 1-2 dnů po aplikaci kvalitu života s minimálními komplikacemi. V terapii fissur análních se nám nejlépe osvědčila autodilatace prováděná poučeným pacientem jako metoda s výborným efektem a minimálními komplikacemi.

13 Anal perineal trauma C. Bacchelli Verona Anal perineal trauma can be a very serious cause of surgical emergency. They can be divided into closed and penetrating and 25% of patients die previous to arrive to the hospital. The treatment of these emergencies, many times complicated by the involvement of many organs, need a multidisciplinary approach. Another chapter concerns the insertion of foreing bodies in the rectum. To treat these patients into the right way we need to take an accurate clinical history (patients with psychiatric and sexual disorders), evaluate each case separately and choose the way to extract the foreing body. Finally we speak about iatrogenic injuries, caused by endoscopic procedures and enemas. These lesions can cause bowel perforations and then surgical emergency operations. We discuss about the diagnostic algorithm and the treatment.

14 Druhy klasifikací hemoroidální nemoci a jejich využití v praxi J. Örhalmi Vítkovická Nemocnice a.s.,ostrava Abstrakt: Podle lokalizace v řitním kanálu se rozlišují vnitřní hemoroidy, lokalizované při vnitřním ústí análního kanálu, a hemoroidy zevní při zevním ústí. Nejčastěji se používá Goligherova klasifikace. I. Stupeň se projevuje občasným krvácením, svěděním, pocity diskomfortu v oblasti konečníku. II. Stupeň se projevuje pravidelným krvácením po stolici, pálením svěděním, pocitem vlhkosti, občasnými bolestmi, prolapsem při defekaci, který se samovolně reponuje. III. Stupeň se projevuje častým a pravidelným krvácením, výhřezem hemoroidálního uzlu, který je nutné po stolici někdy manuálně reponovat, pálením, svěděním, bolestmi v případě komplikací, pocitem vlhkosti a občasným špiněním. IV. Stupeň se projevuje všemi výše uvedenými symptomy s prolapsem uzlů bez možnosti samovolné reposice. Je zde možná manuální reposice. Většinou se jedná o cirkulární mukosní prolaps proccidentii anu. Tato klasifikace má své nedostatky, protože nebere příliš ohled na klinickou symptomatologii. Ne každý symptomatický hemoroid krvácí. Špinění, svědění a pocit vlhkosti nejsou specificky přičleněny ke stadiu, ale prolínají se a hlavně nezajímají symptomatologii zevních hemoroidů, které se na nemoci rovněž podílejí. Dochází tak často k překlasifikování zejména stadia II na stadium III a obtížně se klasifikuje stadium IV, kdy je zde většinou kombinace se zevními hemoroidy, které bývají interpretovány jako fixovaný prolaps. O přesnější klasifikaci se pokouší klasifikace Lunnisse a Morgada, které kombinují anatomickou klasifikaci se symptomatologií. Přesnější je i klasifikace Gaie nazvaná PATE 2006 a klasifikace Gerjiyho, která zohledňuje i zevní hemoroidy. Přesná klasifikace je důležitá zejména pro správnou volbu operační techniky. Například Longova operace odstraňuje slizniční prolaps, ale nepostihuje zevní komponentu. Proto největší efekt je u stupně 3A. Stupeň 3C vyžaduje klasickou operaci, nebo kombinovaný postup. Podobně i Barronova ligatura je vhodná pro stupeň 2A, ale je méně účinný při výskytu zevní komponenty. Zjednodušené lze říct, že hemoroidy aborálně pod dentální linií vyžadují chirurgický zákrok, ambulantní, nebo na operačním sále a hemoroidální uzly orálně nad dentální linií jsou léčeny konzervativně.

15 Metoda léčby hemeroidální nemoci: DG HAL, komplikace a nezdary M. Plzák Proktologická ambulance Ústí nad Labem Úvod a cíl: Metoda léčení hemeroidální nemoci - ligace hemeroidálních tepen navigovaní ultrazvukem - se pomalu, vedle Barronovy ligace, léčby hemoronem a fotokoagulace, zařazuje do standardních ambulantních metod léčení hemeroidální nemoci. Cílem presentace je na souboru ambulantně zaléčených pacientů jednak v krátkosti a schematicky připomenout princip DG HAL, obeznámit s komplikacemi, které jsme měli - zejména bolestivost či pocit tlaku po zákroku, dysurické obtíže či inflamace a jednak zhodnotit počet pacientů, kteří podstoupili doplňující druhý či třetí zákrok pro přetrvávající obtíže. Materiál a metodika: Prezentováno a hodnoceno je více jak 500 pacientů s hemeroidální nemocí I. až IV stupně.všichni pacienti podstoupili ambulantní zákrok přístrojem A.M.I. HAL Doppler II standardním postupem bez celkové anestesie. Hodnoceny byly komplikace časné - krvácení a bolestivost po zákroku dále komplikace trvající do 3 dnů po zákroku - krvácení, bolesti, průjem, dysurické obtíže dále komplikace trvající do 14 dnů po léčbě a komplikace, které vyžadovaly doplnění zaléčení - recidiva krvácení. Výsledky: U většiny zaléčených pacientů byla po zákroku bolestivost charakteru tlaku, která přetrvávala do 2. dne, první stolice bez bolestí. U menšího počtu klientů byla první stolice s mírnou hemoragií. Dysurické obtíže char. retence u 3 pacientů - mužů, zánět se vyskytl u 4 zaléčených a byl zvládnut antibiotiky. Recidiva onemocnění do 3 měsíců se vyskytla u méně než 8 % zaléčených. Závěr: Výhodou zákroku je jeho poměrně snadné provedení, selektivita zásahu, značný komfort pacienta a minimální omezení před a hlavně po zákroku. Samozřejmě jako při jakémkoli jiném ambulantním zákroku jsou i zde možné průvodní komplikace jako persistuící hemoragie, bolestivost po zákroku, dysurické obtíže či přítomnost zánětu. Veškeré uvedené komplikace byly zvládnuty konzervativně, počet recidiv onemocnění do 3 měsíců po zákroku nepřesáhlo 8%.

16 The clinical anatomy of rectum and its vicinity D. Kachlík Department of Anatomy, Third Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic Department of Health Care Studies, College of Polytechnics Jihlava, Czech Republic Although the principal anatomy of rectum is very well known, still there are some peculiarities and structures both inside and outside rectum, which definition, terminology and description feature certain discrepancies and contradictions. The first problem is the definition of rectum beginning (as the termination via canalis analis is clear), the opinions vary from anatomical statement linea terminalis (transition between greater and lesser pelvis) to different surgical views (level of S2/S3 vertrebra border, of peritoneal excavation or level stated by metric system). In consequence, the definition of rectosigmoid region is very vague and problematic. The second myth is rectum morphology in its blood supply. The ampulla recti is fed by arteria rectalis superior, the canalis analis via arteria rectalis inferior, but the arteria rectalis media both does not substantially contribute to arterial supply of rectum and is not constant vessel. The third obscure matter about rectum is the close vicinity of rectum and its covers - fascia retrorectalis, rectosacralis, presacralis; septum/fascia rectovaginalis and rectovesicalis/rectoprostatica the definition, dimensions, structure and clinical relevance of these units differ from author to author. And finally, the term mesorectum which is taxonomically refers to the peritoneal duplicature encompassing the appropriate vessel and nerves, is in most of cases applied to connective tissue with vessel, nerves and lymph nodes lateral to rectum in site of relation to peritoneum. This aim of the contribution is to revoke and recall the discussion about specifying the exact definitions of all clinically relevant anatomical terms for practical usage of surgeons.

17 Hemoron dobrá volba. Hodnocení efektů metody po 10 letech. E. Rusek Chirurgická ambulance Červená voda Na chirurgické ambulanci v Červené Vodě bylo od roku 2000 pro hemoroidální onemocnění vyšetřeno 1767 pacientů. Z toho léčbu Hemoronem podstoupilo 931 pacientů. Bylo provedeno víc než 3000 zákroků. Autor předkládá výsledky sledování skupiny 160 náhodně vybraných pacientů, u kterých léčba začala v létech Oproti původně slibovanému zlepšení zdravotního stavu na 24 měsíce, skutečné období bez potíží se pohybuje od 5 do 8 let. S efektem léčby spokojenost uvádí 96 procent respondentů. Referát prezentuje desetiletý vývoj technologie i samotné strategie léčby.výsledky odpovídají hodnocení i z jiných pracovišť. V České republice v současné době je kolem 220 zdravotnických zařízení, využívajících Hemoron k léčbě hemoroidů. Během posledních 12 let bylo provedeno víc než zákroků bez vážnějších problémů. Autor uvádí jak ověřené výhody metody, tak některá úskalí léčby a zachycené chyby v aplikaci Hemoronu. Bezbolestnost léčby, její efekty a minimální požadavky na vybavení ordinace dokázaly zařadit Hemoron mezi uznávané způsoby léčby hemoroidální nemoci nejenom v České republice, ale rovněž v mnoha zemích celého světa. Klíčová slova: hemoron, hemoroidy.

18 Emergency in proctology M. Creciun Verona Proctology urgencies are a common reason of A&E access in all hospitals; the most frequent causes are: rectal bleeding, haemorroids, abscess, fistula, fissures and perianal trauma. Only in few cases these pathologies need emergency operations, but they must be evaluated by an experienced colorectal surgeon. Not all hospitals have imaging facilities for a correct and complete diagnosis in urgency, therefore is very important to establish a careful follow up. If these diseases are not treated in the right way, there may be serious complications. Many anal-perianal pathologies will be discussed, as well as the instrumental investigations and therapies.

19 HALO Help a Barronova ligatura P. Anděl, M. Škrovina Chirurgické oddělení Nemocnice v Novém Jičíně p. o. a Komplexního onkologického centra Johanna Gregora Mendela Koloproktologická ambulance Bebínko Ostrava Cíl: Cílem předkládané práce bylo spojit výhody haemorrhoidální laserové arteriální okluze HALO - Help užívané v terapii haemorrhoidů s výhodami techniky Barronovy ligatury ve smyslu redukce mukosního prolapsu. Metodika: V roce 1995 navrhl Morigana svou novou techniku léčby haemorrhoidů na podkladě moderních poznatků o etiopatogeneze tohoto onemocnění. Technika spočívá v podvazu terminálních větví arteria rectalis inferior pod dopplerometrickou kontrolou. V roce 2005 techniku modifikoval Salfi využitím diodového pulzního laseru jako náhrady vstřebatelných ligatur. Tato zcela bezbolestná ambulantní technika je určena k léčbě haemorrhoidů I. a II. stupně. Pro terapii uzlů III. stupně je navržen postup s užitím speciálně upraveného kónického laserového vlákna, které je zaváděno axiálně perianálně do oblasti haemorrhodálního plexu z drobné kožní incize. Technika sleduje nejen uzávěr terminální větve přívodné haemorrhoidální arterie, ale též vytvoření aseptické tepelné nekrosy, která po svém zhojení má za následek fixaci parciálního análního prolapsu a jeho retrakci. Technika však musí být provedena v lokální anestezii či krátkodobé celkové anestezii, neboť se již nejedná o výkon v senzitivně neinervované části rekta. Technika HALO Help je jako zcela bezbolestná vypracována pouze pro I. a II. stupeň onemocnění. Pro III. stupeň je modifikována jako výkon při užití anestezie. Užitím HALO pro III. stupeň docílíme downstagingu onemocnění na stupeň I a doplněním Barronovy ligatury pak využijeme všech jejich výhod k redukci zbylého análního prolapsu. Výsledky: V souboru 52 ošetřených pacientů technikou HALO Help bylo 8 pacientů původně s hemorrhoidy III. stupně s downgradingem na I. - II. podrobeno s časovým odstupem 6 týdnů redukci análního mukosního prolapsu Barronovou ligaturou s dobrým klinickým a kosmetickým efektem. Závěr: Autoři ve svém příspěvku nabízejí kombinaci dvou semiinvazivních technik, které dle jejich názoru svým spojením zvyšují efektivnost jednotlivých metod, zlepšují komfort pacienta a výsledek ambulantní léčby.

20 Jak na ODS cestou ODS P. Anděl, M. Škrovina Chirurgické oddělení Nemocnice v Novém Jičíně p. o. a Komplexního onkologického centra Johanna Gregora Mendela Koloproktologická ambulance Bebínko Ostrava Cíl: Cílem práce je představit jednoduchou techniku laparoskopické dorsální rektopexe jako techniku řešení ODS na podkladě rekto - rektální intuscepce a rektokély cestou jednodenní chirurgie. Metodika: V historii léčby ODS, zejména na podkladě rekto - rektální istususcepce společně s rektokélou, sigmoideokélou, enterokélou a descendentem dna pánevního obecně bylo vypracováno více než 100 operačních technik. Při posouzení úspěšnosti a zejména při posouzení míry recidiv lze tyto techniky zredukovat na méně než 20 (Anderson, Arndt, Athanasiadis, Arndt, Carter, Christiansen, Duthie, Finlay, Graf, Huber, Loygue, Mann, Nicholls, Prasad, Sudeck, Thiersch, Williams). Míra recidivy u samotné rektopexe se pohybuje mezi 2 a 10% (v průměru 3%) se zlepšením výkonu kontinence ve 30-60%. Výsledky všech perineálních postupů jsou ve vztahu k míře recidivy a zácpy horší než abdominální techniky: transanální resekce se uvádí míry recidivy mezi 0 a 50% (v průměru 10%), u redukčního výkonu podle Rehn - Delorma v průměru 12%. Ideální léčebný postup vhodný pro všechny pacienty s prolapsem není k dispozici. Při zohlednění všech výhrad je abdominální rektopexe postupem číslo jedna. Neboť však abdominální výkon spojený s resekci představuje mnohem větší operační trauma, měl by se u starších pacientů zvolit perineální postup přes nevýhodu častějších recidiv (Bardram, Bartolo, Carter, Christiansen, Deen, Finlay, Graf, Hiltunen, Keighley, Luukkonen, Madden, Madoff, McKee, Novell, Scaglia). Tento dnes obecně doporučovaný léčebný koncept však není doložen randomizovanými studiemi s vysokou důkazní úrovní. V uplynulých 10 letech se v rámci videoasistované chirurgie a minimálně invazivní cesty používaly četné různorodé operační postupy: prostá rektopexe, dorsální fixace syntetickým vláknem podle Wellse, ventrální pexa podle Ripsteina a také laterální fixace pomocí pásků podle Orr-Loygue. Byla popsána rovněž kombinovaná souběžná resekce sigmatu ve smyslu Frykman-Goldbergovy operace. Výsledky jsou srovnatelné s výše popsanými závěry. Jako přednosti se jeví nižší úmrtnost, méně pooperačních bolestí, kratší pobyt v nemocnici, rychlejší rekonvalescence a menší jizva. Neboť bylo možno potvrdit tento trend vyššího

21 komfortu pro pacienta i v dlouhodobém horizontu, a stejně jako u jiných kolorektálních operací bylo možno snížit míru pooperační střevní neprůchodnosti a kýl vzniklých v jizvě, stala se laparoskopická technika na klinikách, které mají s laparoskopickou technikou zkušenosti, postupem první volby (Baker, Ballantyne, Darzi, Franklin, Graf, Herold, Senagore). Výsledky: Výsledky souboru 39 pacientů, kteří byli podrobeni modifikované dorsální laparoskopické rektopexi uvádějí autoři ve své práci. Závěr: Autoři ve svém příspěvku nabízejí jednoduchou laparoskopickou modifikaci dorsální rektopexy jako možnost řešení syndromu obstruované defekace cestou jednodenní chirurgie.