Karcinom prostaty screening. Dalibor Pacík LF MU FN Brno

Transkript

1 Karcinom prostaty screening Dalibor Pacík LF MU FN Brno

2

3 Screening komu jak kdy skončit

4 U.S. Preventative Services Task Force Recommendation Co je USPSTF? Panel PL a epidemiologů podporovaný US Department of Health and Humans Services. Žádný urolog nebo specialista jednoznačné dooručení proti screeningu: "moderate or high certainty that the service has no net benefit or that the harms outweigh the benefits, and discouraged use of the test by issuing it a Grade D rating.

5 U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky Doporučení založeno na metaanalýze 5 RCT (včetně těch slabých): Slabé: Nörrkoping, Sandbloom, 2004, 2011; Quebec, Labrie, 2004; Stockholm, Kjellman, 2009 Kvalitní: ERSPC - European Research Study of Screening PLCO - Prostate Lung Colon Ovary (U.S. Trial)

6 Randomizované screeningové studie PLCO US Trial Sample Size 76, ,243 Age (yrs) Protocol Annual PSA for 6 yrs, annual DRE for 4 yrs Follow-up 7 years PSA screening in controls 52-85% ~15% Increase in prostate cancer incidence (Screening vs. Control) Rate ratio for prostate cancer mortality (Screening vs. Control) 17% 71% 1.13 ( ) No significant difference. ERSPC - European PSA at 2-4 yr intervals (DRE mostly ancillary) Follow-up 9 years 0.8 ( ) 20% mortality reduction 29% for men who were screened. Andriole et al. NEJM 2009; 30: 1310 Schroder et al. NEJM 2009; 26: 360.

7 ERSPC Pozitiva: mužů, 7 zemí 82% PSA screening, 86% PBP 41% pokles dg pokročilého onemocnění 20 29% pokles mortality Avšak NNTza 9 let k záchraně 1 života je 48 (u karcinomu prsu je to 10)

8 Lancet Oncol Aug;11(8): Göteborg sekce ERSPC 20 tis mužů randomizovaných a sledovaných 14 let. střední věk 4 roky mladší, PSA práh 2,5 ng/ml, screenig intervval 2 vs 4 roky, 40% řešeno AS a 28% stálle na AS v době analýzy. Mortalita na KP snížena o 50%, NNT 12.

9 Negativa PLCO celkové sledování pouze 10 let nízký počet 76 tis vs 162 tis významný prescreening 44% nehodnotí screening vs non screening (85% kontrol mělo alespoň 1 test PSA a 52% kontrol kompletní PSA testování) pouze 40% mělo PBP při elevaci PSA

10 Nedostatečné sledování, významný prescreening, neprovádění PBP vysvětluje nejenom nedostatečný efekt screeningu,ale také vysoký počet úmrtí ve větvi se screeningem.

11 U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky výsledky z dnešního pohledu omezeně relevantní vzdáleno dnešní praxi (cut point 4 ng/ml, interval 4 roky, nebo každoročně ale jen 5 let) pochází z období PSA, kdy 40% úmrtí na KP je z období prvního screeningu, nezohledňuje benefit opakovaného screeningu všechny RCT do jedné metaanalýzy

12 U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky Krátké sledování doporučení panelu vychází ze dvou sice kvalitních studií, kde ale sledování nepřekročilo cca 10 let doporučení nezohledňuje fakt, že u mužů s kratší životní expektací než 10 let screening ani agresivní léčbu nedoporučujeme. Jak toto podporuje doporučení proti screeningu u zdravých mužů?

13 U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky Jak sladit závěry USPSTF s realitou benefitu pozorovaného za posledních 20let? Diseminace v době Dg: 90. léta 20% nyní 4% PROČ?

14 U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky Jak sladit závěry USPSTF s realitou benefitu pozorovaného za posledních 20let? Dramatický pokles mortality na KP (přizpůsobené věku) bez PSA a zdokonalení léčby by v 2007 bylo úmrtí vs skutečnost PROČ?

15 Důvody interpretace závěrů USPSTF Nedostatek benefitu založen na celkové mortalitě: protože pouze 3% mužů zemře na KP i při 35% poklesu mortality na KP konečný efekt na celkové přežití by byl minimální Nežádoucí účinky diagnostiky a léčby jsou větší než zátěž utrpením a smrt, které nezmiňují

16 NEJM epub 10/27/11 Ačkoliv pokles mortality ERSPC během 9 let malý, nálezy Göteborské skupiny ukazují, že při delším sledování může být benefit větší pokles mortality může být malý v jedněch očích větší ve druhých tyto důkazy vedly k doporučení skupiny mužů let ne rutinní screening ale nabídnutí této možnosti (dříve eliminace) PL

17 U.S. Preventative Services Task Force Recommendation Cesty urologů jak snížit rizika použití PSA tam kde vyšší riziko mladší muži, vyšší nebo rostoucí PSA méně nebo vůbec starší, špatný zdrav. stav, nízký PSA u vybraných mužů více AS

18 Diagnostika karcinomu prostaty U koho? Životní exspektace >10 let u muže který nechce zemřít na KP abnormální DRV absolutní indikace biopsie PSA cut- points dřívější doporučení: > 4.0 ng/ml > 2.5 ng/ml věkově specifické ; ; ;

19 15% mužů s PSA < 4.0 ng/ml mělo KP. 15% z nich mělo KP Gleason score > 6.

20 Není cut point PSA>1, který by vylučoval přítomnost HG KP 60% těchto KP bylo u pacientů na placebu, kteří po 7 letech neměli KP a podstoupili finální biopsii většina z nich mohla mít KNO Thompson, I. M. et al. N Engl J Med 2004;350:

21 úmrtí na KP žijící s KP bez Dg KP

22 Tři přístupy jak zvýšit specificitu PSA Výchozí hodnota ve 40 (BPH), jestli PSA > 0,6 4x vyšší riziko KP během zbytku života = sledování PSA velocita PSA 1-4 každý meziroční nárůst > 0,2 0,4 je podezřelý a spojen se zvýšením mortality na KP

23 Vliv PSAV na mortalitu na KP < 0.35 ng/ml/rok > 0.35 ng/ml/rok Carter, HB JNCI 2006; 98:

24 Prostate Cancer

25 Koncept rizika PSAV Hranice změny 0,4 ng/ml/rok Je několikeré překročení limitu spojeno s horší prognózou? Cíl: stanovit zda PSAV riziko mů e sní it počet zbytečných PBP a Dg nesignifikantního KP mu ů z Catalonovy screeningové studie a opakovaným měřením PSA

26 Koncept rizika PSAV Riziko Definice 0 obě PSAV <0.4 ng/ml/rok 1 1 PSAV >0.4 ng/ml/rok 2 obě PSAV >0.4 ng/ml/rok Carter et al. Urology 2007.

27 KP Kontrolní skupina Riziko 0 Riziko 1 Riziko 2

28 Multivariable Models Overall CaP Gleason 8-10 CaP OR (95% CI) Věk 0.99 ( ) PSA 1.25 ( ) PSAV riziko (2 vs. 0-1) 8.2 ( ) P-Value OR (95% CI) ( ) < ( ) < ( ) P-Value

29 Tři přístupy jak zvýšit specificitu PSA Výchozí hodnota ve 40 (BPH), jestli PSA > 0,6 4x vyšší riziko KP během zbytku života = sledování PSA velocita PSA 1-4 každý meziroční nárůst > 0,2 0,4 je podezřelý a spojen se zvýšením mortality na KP PSA>4 ng/ml - PBP jestli PSAV>0,75 ng/ml/rok volné PSA

30 Pravděpodobnost přítomnosti KP PSA 4-10 ng/ml % Probability Cancer % 10-15% 15-20% 20-25% >25% % Free PSA

31 Dr. Carter doporučuje 1,0 místo 0,6 (50% by mělo od 40 let testování každoročně) Pokud PSA<0,6, další test v 45 mdr 0,6 1,0 další test za 2 roky >1,0 každoročně

32

33

34

35 J Urol April 2009

36 BLSA muži ve věku 75 let Risk Of Prostate Cancer Death Risk of Diagnosis of High Risk Disease * * *Žádný ze 154 mužů, kteří měli ve věku 75 let PSA< 3 ng/ml nezemřel na KP a u jednoho došlo ke KP high risk, na který ale nezemřel (PSA 2,9 v 75 letech)

37 BLSA muži ve věku 75 let Risk Of Prostate Cancer Death Risk of Diagnosis of High Risk Disease Je velmi nepravděpodobné, že muž ve věku a PSA < 3 zemře na KP nebo se u něj vyvine agresivní KP během zbytku života. U těchto mužů je patrně bezpečné testování PSA ukončit.

38

39 Děkuji za pozornost