KOMPREHENZIVNÍ REHABILITACE U LEUKÉMIÍ V DĚTSKÉM VĚKU. Bakalářská práce

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie KOMPREHENZIVNÍ REHABILITACE U LEUKÉMIÍ V DĚTSKÉM VĚKU Bakalářská práce Autor: Kateřina Alexová Fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Anita Můčková Olomouc 2010

2 Anotace Bakalářská práce Název práce: Komprehenzivní rehabilitace u leukémií v dětském věku Název práce v AJ: Comprehensive rehabilitation of leukaemia in childhood Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola: Ústav fyzioterapie, FZV UP v Olomouci Autor práce: Kateřina Alexová Vedoucí práce: Mgr. Anita Můčková Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá komprehenzivní rehabilitací u leukémie v dětském věku. Během chemoterapeutické léčby se u dítěte objevuje mnoho nežádoucích komplikací onkologické léčby. Některé z těchto komplikací, jsou dobře ovlivnitelné fyzioterapeutickými technikami. Jejich aplikace je zcela individuální a je třeba dbát na fyzický i psychický stav dítěte. Je nutné vždy dodržovat seznam kontraindikovaných metod. Cílem této práce je zaměřit se na rehabilitaci následků onkologické léčby a z poznatků vědeckých studií zhodnotit fyzickou aktivitu dětí během léčby leukémie a po jejím ukončení. Abstrakt v AJ: This thesis deals with comprehensive rehabilitation of leukemia in child age. During chemotherapy the child exhibits many undesirable effects of the oncology treatment. Some of them can be easily influenced by physiotherapeutic techniques. Their application is completely individual and it is necessary to take in account the physical and psychical state of the child. It is necessary to obey the list of contraindicative methods. The aim of this thesis is to focus on rehabilitation of late consequences of the treatment and based on findings from scientific studies, to evaluate the physical activity of children during the treatment of leukemia as well as after its termination. 2

3 Klíčová slova v ČJ: akutní lymfoblastická leukémie, rehabilitace, fyzická aktivita, dítě Klíčová slova v AJ: acuta lymphoblastic leukaemia, rehabilitation, physical activity, child Rozsah: 64 s. 3

4 Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Anity Můčkové a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje. V Olomouci dne 30. dubna

5 Děkuji Mgr. Anitě Můčkové za ochotu při odborném vedení práce a poskytnutí mnohých cenných rad při jejím zpracování. Dále děkuji Mgr. Kateřině Drápelové za poskytnutí konzultací o rehabilitaci onkologicky nemocných dětí. 5

6 Obsah Úvod Leukémie Epidemiologie leukémie Etiologie leukémie Klinické a laboratorní projevy leukémie Dělení leukémií Akutní lymfoblastická leukémie Klinické projevy Cytomorfologie Imunofenotyp Cytogenetika Léčba Prognóza Akutní myeloidní leukémie Morfologie Cytochemie Imunofenotyp Cytogenetika Léčba Prognóza Chronická myeloidní leukémie Klinické projevy Léčba Prognóza Komprehenzivní rehabilitace zaměřená na následky léčby Rehabilitace v onkologii Kontraindikace rehabilitace Parametry pro přerušení nebo úpravu rehabilitace Pozdní následky léčby ALL plicní funkce Pozdní následky léčby ALL - obezita Pozdní následky léčby ALL neuromuskulární a muskuloskeletální potíže

7 3.6.1 Bolesti kostí Ztráta propriocepce a neuropatie Omezená dorsální flexe v hleznu Svalová atrofie a svalová slabost Snížení energetických výdajů Fyzická aktivita u dětí s akutní lymfoblastickou leukémií Fyzická aktivita během léčby a po léčba ALL Využití jógové metodiky v reedukaci pohybového aparátu Diskuze Závěr Referenční seznam Seznam použitých zkratek Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam příloh

8 Úvod Nádorová onemocnění jsou u dětí druhou nejčastější příčinou úmrtí. V České republice ročně onemocní 350 dětí ve věku do 18 let. Leukémie postihne okolo 100 dětí za rok. Nejčastějším typem leukémie je akutní lymfoblastická leukémie, která tvoří 25 % dětských zhoubných nádorových onemocnění. Roční četnost je 3 případy na dětí do 15 let věku. Celková doba přežití v dnešní době je vyšší než 81 %. Cílem léčby je pro dítě sestavit komplexní, centralizovaný program, který bude zahrnovat multidisciplinární týmový přístup jednotlivých lékařských i nelékařských oborů. Součástí personálního týmu během onkologické léčby musí být dětský onkolog, radioterapeuti, specialisté v oboru dětské pediatrie (chirurg, ortoped, urolog, anesteziolog, endokrinolog, psychiatr aj.) s praxí v léčbě dětských nádorů, zdravotní sestry, psychologové, sociální pracovníci, pedagogové a fyzioterapeuti. Velice důležitá je i spolupráce s rodinnými příslušníky. Onkologická léčba dítěti způsobuje mnoho nežádoucích účinků a léčebných komplikací. Proto je nutné se na tyto komplikace zaměřit nejen z hlediska medikamenózního, ale i z pohledu rehabilitačního. Cílem komprehenzivní rehabilitace je udržení maximální možné kvality života, soběstačnosti, nezávislosti a návratu do normálního života. Rehabilitační léčba je nedílnou součástí jak preventivní, tak léčebné péče u onkologicky nemocných dětí. Při terapii musíme přísně dbát na kontraindikované metody, ale také na fyzický i psychický stav dítěte. Mezi jedny z hlavních problémů chemoterapeutické léčby, jež jsou dobře ovlivnitelné rehabilitační terapií, řadíme sníženou fyzickou aktivitu, snížený dechový objem, svalovou slabost, svalovou atrofii, poruchu hrubé a jemné motoriky, svalovou hypotonii, zkrácení svalů a svalových skupin, omezené rozsahy v kloubech (především dorsální flexe v hleznu), ztrátu propriocepce, s tím spojenou poruchu rovnováhy a neuropatie. Použití fyzioterapeutických technik, metodik a léčebných postupů je u každého dítěte zcela individuální. Cílem bakalářské práce je zhodnotit důsledky onkologické léčby, které jsou dobře ovlivnitelné rehabilitační terapií a zhodnotit podle jednotlivých studií vhodné fyzioterapeutické metodiky a pohybové aktivity pro děti s akutní lymfoblastickou leukémií, u kterých je nastavena chemoterapeutická léčba. 8

9 1 Leukémie Leukémie je nádorové onemocnění krevních buněk, nejčastěji bílých krvinek, při kterém vznikají v kostní dřeni atypické blasty. Blasty jsou přítomny i ve zdravé dřeni a vyvíjejí se ve zralé, funkční krevní buňky. Atypickým blastům vyvíjení ve zralé buňky chybí, chovají se zcela neadekvátně, nekontrolovatelně se množí a zabraňují tak kostní dřeni, aby produkovala zdravé krevní buňky. Po určitém čase se tyto blasty dostanou do oběhu a mohou se usadit i ve vzdálených orgánech (lymfatické uzliny, játra nebo slezina) a méně často (centrální nervový systém,kůže atd.). V těchto orgánech se dále množí a postižení orgán nemůže správně vykonávat svoji funkci (Šrámková, 2006). Leukémie se řadí do skupiny nesourodých maligních chorob, hematopoetické tkáně, pro něž je charakteristická odchylná buněčná proliferace a maturace. Leukémie jsou převážně choroby, které vznikají z jediného klonu, klonální expanzí nezralé lymfoidní nebo myeloidní progenitorové buňky, která je blokována v určitém stádiu diferenciace. Klasifikujeme je podle typu buněk na myeloidní a lymfatické a dále je dělíme podle přirozeného průběhu na akutní a chronické leukémie (Mihál,1998, Koutecký a kol., 1997). Nejčastější formou leukémie je akutní lymfoblastická leukémie, jež tvoří 80%; akutní myeloidní leukémie tvoří 15%; myelodysplastický syndrom 5%; chronická myeloidní leukémie tvoří kolem 2% a chronická lymfatická leukémie se v dětském věku nevyskytuje (Koutecký a kol., 2002). 1.1 Epidemiologie leukémie Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je jedním z nejčastějších nádorových onemocněních dětí a adolescentů (28%). Incidence je asi čtyři nová onemocnění na dětí do 15 let, s vrcholem výskytu mezi rokem života. V tomto období je četnost výskytu ALL nejvyšší 6,9 případů na dětí. Výskyt lehce převyšuje u chlapců než u dívek v poměru 1,2:1. Každoročně v České republice onemocní leukémií přibližně dětí (Mihál, 1998). 9

10 Před 20 lety byla leukémie smrtelná pro více než 80% dětí již 6 měsíců od stanovení diagnózy a pro všechny děti od 2 let. S postupem času, se zavedením účinných léčebných programů s efektní prevencí leukemického poškození centrálního nervového systému a dnes již kvalitní podpůrnou léčbou, pacient dosáhne v 95% kompletní remise a u 65-75% z nich se předpokládá úplné vyléčení (Mihál, 1998). 1.2 Etiologie leukémie Na otázku, co způsobuje leukémii, hledá mnoho vědeckých týmů na celém světě odpověď. Prozatím ale etiologie ALL není doposud zcela objasněna. Faktory, které spolupůsobí při vzniku leukémie jsou známé, přesto žádný z těchto faktorů nemůže sám zapříčinit vznik leukémie. K rozvoji leukémie pravděpodobně přispívá společné působení známých i zcela neznámých vlivů. Známé vlivy můžeme rozdělit do tří skupin: 1.genetické faktory, 2. vliv zevního prostředí a 3. imunologické faktory (Šrámková, 2006). 1. genetické faktory incidence leukémie je vyšší u dětí s vrozenými chromozomálními abereacemi. V desetileté studii, které se zúčastnilo 5406 dětí s akutní leukémií bylo 115 dětí s Downovým syndromem, u nichž byl výskyt leukémie 14 x vyšší. Stejně tak u syndromů s instabilitou chromozomů (Bloomův syndrom, ataxia teleangiectasia, Fanconiho anémie) (Mihál, 1998). 2. vliv zevního prostředí z exogenních faktorů je známý vliv ionizujícího záření, ale také některé velmi intenzivně působící chemické látky, které mohou poškodit kostní dřeň a způsobit následný vznik leukémie. Tyto vlivy mohou působit už prenatálně. Sekundární leukémie mohou vyvolat cytostatika a imunosupresivní léky. Do působení zevních vlivů můžeme zařadit účast virů. Retrovirus HTLV-1 ( druh lidského retroviru) pravděpodobně vyvolává T- lymfocytové a virus Epstein-Barrové některé B-lymfocytové leukémie. Procento leukémií vyvolané těmito faktory je velmi malé. Doposud ale nebyl nalezen virus, který by úzce souvisel se vznikem leukémie u lidí, není však vyloučeno, že některé viry vyvolávají v jádře buňky změny a při spolupůsobení dalších faktorů vedou k rozvoji leukémie (Šrámková, 2006, Šašinka a kol., 2007). 10

11 3. imunologické faktory v dnešní době je přijímána teorie dle Greavese, podle jehož předpokladu je většina dětských ALL následkem abnormální imunologické odpovědi na běžné infekce (Koutecký a kol. 1997, Vaňásek a kol., 1996). 1.3 Klinické a laboratorní projevy leukémie Příznaky se objevují již před stanovením diagnózy leukémie většinou několik dnů nebo týdnů. Objevuje se postupně narůstající únava, nechutenství, často je onemocnění provázeno horečkami, jejichž příčinou je akutní infekce (angína,otitida,bronchitida) při snížení obranyschopnosti organismu. Kolem jedné třetiny dětí má bolesti kostí končetin a bolesti kloubů. U jedné třetiny dětí se při úplném vypuknutí leukémie objeví hepatosplenomegalie, hemoragická diatéza na kůži a generalizované zvětšení lymfatických uzlin. Dětí, které onemocněly leukémií z T- buňek mají obvykle pakety uzlin na krku a rozšíření mediastina na rentgenovém snímku hrudníku. Laboratorními známkami jsou v krevním obraze anémie a trombocytopenie, počet bílých krvinek bývá buď normální, snížený nebo zvýšený. V diferenciálu lze nalézt neutropenie (nedostatek neutrofilů v krvi) a objevují se blasty. Dochází k tzv. hiatus leucaemicus (Koutecký a kol., 1997, Vaňásek a kol., 1996). Hiatus leucaemicus je stav, kdy při vyšetření diferenicálního rozpočtu krevního obrazu bílých krvinek nalézáme kromě zralých granulocytů různé množství atypických blastů, zatímco střední vývojová stadia granulocytů chybějí (Vokurka, Hugo a kol., 2007). 11

12 2 Dělení leukémií 2.1 Akutní lymfoblastická leukémie Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) se řadí mezi nejčastější leukémie dětského věku. Tímto typem leukémie onemocní nejčastěji děti ve věku od dvou do šesti let. Dívky bývají častěji postiženy než chlapci. ALL dobře reaguje na léčbu a dětští pacienti mají vysokou naději na vyléčení (Šrámková, 2006). Dětská ALL je heterogenním nádorovým onemocněním, které se od ALL v dospělém věku odlišuje biologickým chováním i dosaženými výsledky léčby.vznik této leukémie je dán zástavou diferenciace prekurzoru lymfocytu v kostní dřeni a jeho následnou proliferací. Dochází k poškozování genetického materiálu jediné buňky. Vzniklý klon dceřiných buněk má stejný fenotyp i genotyp jako mateřská buňka. Byla zavedena teorie dvou mutací, postihujících genetickou výbavu lymfocytu, podle níž se hodnotí vznik dětské leukémie. U většiny dětí probíhá první prenatálně a druhá je důsledkem běžných virových infekcí. Evoluce leukemického klonu vyžaduje poškození genetické výbavy a v pozdních fázích nacházíme genetické abnormality (Koutecký a kol., 2002) Klinické projevy akutní lymfoblastické leukémie Základem správné diagnózy je stanovení krevního obrazu. Upozorní nás na to leukocytóza vyšší než /mm 3, anémie s hemoglobinem pod 60g/l, trombocytopenie pod /mm 3, granulocytopenie, zvýšená akumulace blastů v periferní krvi. ALL je také nazývána,,doutnající leukémií, to znamená, že se leukemické buňky nevyplavují do krve. Dochází k infiltraci všech lymfatických orgánů. Lymfatický systém (thymus, Peyerské plaky, lymfatické uzliny) je místem, kde dochází ke,,startu T-ALL (akutní lymfoblastická leukémie z řady T-lymfocytů) a B-ALL (akutní lymfoblastická leukémie z řady B-lymfocytů). Klinický obraz je variabilní a nemoc může v některých případech probíhat nepozorovaně i několik měsíců. Charakteristickým znakem, jako je zvětšení thymu je typické pro T-ALL. U B-ALL nalézáme nádorovou masu v dutině břišní, tzv.,, leukemická trias (zvětšení 12

13 mízních uzlin, zvětšení jater a sleziny pod oblouk žeberní a krvácivé projevy na kůži a sliznicích - epistaxe, hematurie, hemoptýza). Zvětšený thymus nebo lymfatické uzliny v mediastinu u 10 % dětí mohou vyvolat dušnost až syndrom horní duté žíly. Infiltrace CNS je přítomna u 3 % dětí, přičemž testikulární infiltrace je u 1% chlapců. K nejčastějším příznakům nemoci řadíme: únavu, bledost, nechutenství, nevolnost, větší tvorba modřin, letargie, dušnost, teploty, infekce různých typů, bolestivost kostí a kloubů, jež mají za následek odmítání chůze. (Koutecký a kol., 2002, Mihál, 1998, Šrámková, 2006, Neal a kol. 1997, Šašinka a kol., 2007) Cytomorfologie akutní lymfoblastické leukémie Podle morfologické FAB (francouzko-americko-britské) klasifikace existují tři typy ALL L 1, L 2 a L 3. Typ L 1 : je tvořen malými homogenními buňkami, které obsahují malé jádro s nenápadným nukleolem. (Mihál, 1998). Charakteristickým znakem je úzký lem cytoplazmy. Lymfoblasty L 1 jsou dvakrát větší než normální lymfocyty. Obr. 1. Akutní lymfoblastická leukémie nátěr kostní dřeně, FAB typ L1 ( Šašinka a kol., 2007) Typ L 2: skládá se z heterogenní populace buněk různých velikostí. Jádra mají nepravidelný tvar a obsahují velké prominující nukleoly. (Mihál, 1998) 13

14 Obr. 2. Akutní lymfoblastická leukémie nátěr kostní dřeně, FAB typ L2 ( Šašinka a kol., 2007) Typ L 3: jde o homogenní skupinu buněk. Lymfoblasty mají bazofilní cytoplasmu s mnohočetnou vakuolizací (Mihál, 1998). Obr. 3. Akutní lymfoblastická leukémie nátěr kostní dřeně, FAB typ L3 (Šašinka a kol., 2007) Imunofenotyp akutní lymfoblastické leukémie Imunologická diagnostika je prováděná metodou průtokové cytometrie, pomocí monoklonálních protilátek proti molekulám na povrchu blastu. Cílem rozlišit imunofenotyp leukemické buňky a stádium jejího vývoje: B-ALL (prob-all, common call, preb-all a zralá B-ALL) a T-ALL (pret-all, intermediální T-ALL a zralá T-ALL) (Stožický a Pizingerová, 2006). 14

15 -B-ALL: blasty pocházejí v 85% z nezralých a ve 2 % ze zralých prekurzorů B lymfatické řady. -T-ALL: tvoří asi 15%. Děti jsou většinou starší než 10 let, mají vyšší leukocytózu, lymfadenomegalii, hepatosplenomegalii a tumor mediastina ( Stožický s Pizingerová, 2006) Cytogenetika akutní lymfoblastické leukémie Až u 90% ALL můžeme pozorovat klonální chromozomální změny se strukturálními i početními aberacemi: - hyperploidie: více jak 50 chromozomů - pseudodiploidie: strukturální aberace s normálním počtem 46 chromozomů - hypoploidie: méně než 46 chromozomů, vzácný výskyt - diploidie: 46 chromozomů (Mihál, 1998) Léčba akutní lymfoblastické leukémie Koncept léčby se skládá z pěti fází: 1) indukční léčbou, která trvá po dobu jednoho měsíce, dosahujeme hematologické remise u 98% dětských pacientů. Od počátku léčby aplikujeme metotrexát do páteřního kanálu (prevence CNS leukémie) 2) fáze konsolidace, trvající osm týdnů, složená z řady cytostatik, zde je terapie cílená na dosažení účinku v mimodřeňových částech těla 3) intenzifikační terapie šestitýdenní fáze je rozhodující fází terapie ALL (zvýšení pravděpodobé doby přežití), opakování indukční terapie 4) udržovací (dlouhodobá) léčba perorálně podáváme merkaptopuri a metotrexát, až do celkového trvání léčby dvou let Celková doba léčby je dva roky (Koutecký a kol., 2002) Prognóza Celková doba přežití bez recidivy je v dnešní době vyšší než 81%. Čím později recidiva vznikne, tím je vyšší pravděpodobnost přežití (až 30%). Pokud dojde u dítěte 15

16 k recidivě během jednoho roku terapie, dítě nemá šanci na přežití jen se samotnou chemoterapií. Po transplantaci hematopoetických kmenových buněk je podíl vyléčených pacientů asi kolem 60%. Prognózu lze vyhodnotit z následujících parametrů z tabulky (Muntau, 2009). Tab. 1. Prognostické faktory u ALL v dětském věku (Muntau, 2009) Pozitivní faktory Negativní faktory Věk (roků) 2-5 pod 1 nebo více než 9 Pohlaví ženské mužské Leukocyty (.10 9 /l) pod 20 víc než 50 Imunotyp c-all T-ALL, prob-all Postižení CNS ne Ano Genetika t(12;21) nebo hyperdiploidie t(4;11) nebo t(9;22) >50 Odpověď na prednison v ano ne předfázi 2.2 Akutní myeloidní leukémie Akutní myeloidní leukémie (AML) je někdy označována jako akutní nelymfoblastická leukémie (ANLL). Buňky akutní myeloidní leukémie jsou odvozeny od prekurzorových buněk granulopoézy, erytropoézy, monocytopoéz či trobmocytopoézy. Tvoří asi 15% ze všech leukémií dětského věku, přičemž incidence je nejvyšší kolem prvních dvou let života a v období dospívání, kolem roků. AML je nejčastější typ leukémie u novorozenců. Etiologie AML závisí na výskytu vrozených onemocněních, kdy je riziko několikanásobně zvýšeno (Downův syndrom, Fanconiho anémie, Kostmannův syndrom). Akutní leukémie jako sekundární nádorové onemocnění po jiných nádorových onemocněních se projevuje jako AML. 16

17 V patogenezi, ke vzniku AML jsou zapotřebí minimálně dvě genetické změny, které se týkají poruchy proliferace a diferenciace hematologických prekurzorových buněk. V kostní dřeni dochází ke vzniku AML, tím je narušena normální hematopoéza a dojde k progresivní incuficienci kostní dřeně. Dochází k infiltraci jiných tkání, jater, sleziny a lymfatických uzlin kvůli vycestování blastů mimo oblast kostní dřeně (Muntau, 2009) Morfologie Všeobecně respektovaná FAB dělí AML do osmi podtypů, které jsou označovány jako M0 M7: M0 (nediferencovaná leukémie), M1 (akutní myeloblastová leukémie bez vyzrávání), M2 (akutní myeloblastová leukémie s vyzráváním), M3 (akutní promyelocytární leukémie), M4 (akutní myelomonocytární leukémie), M5 (akutní monocytární leukémie), M6 (vzácné erytroleukémie) a M7 (megakaryocytární leukémie) (Koutecký a kol., 2002, Muntau, 2009 ) Cytochemie Myeloperoxidázová reakce a barvení Sudanovou černí B (Koutecký a kol., 2002, Muntau, 2009 ) Imunofenotyp 2002 ). Imunofenotyp se používá ke klasifikaci monocytární leukémie (Koutecký a kol., Cytogenetika Asi u 80% dětí mohou být zjištěny cytogenetické aberace a u 20% chromozomální translokace (Koutecký a kol., 2002, Muntau, 2009 ) Léčba Léčba u akutní myeloidní leukémie dosahuje horších výsledků než léčba ALL. Provádíme intenzivnější a kratší chemoterapii. Doba léčby je 1-1,5 roku. Používanými 17

18 léky jsou antracykliny. Udržovací léčba je intenzivnější a přináší více komplikací. Proto zařazení dítěte do normálního života je pomalejší a komplikovanější. Relaps postihuje asi 50% dětí a jedinou léčbou je transplantace kostní dřeně. Po transplantaci ale i tak je riziko návratu leukémie vysoké (Hrodek, 2002) Prognóza Prognóza u dětí s AML je ovlivněna řadou parametrů. Existuje asi 70% šance na vyléčení, ale zůstává i nadále horší než u ALL. Prognóza pacientů, kteří nebyli postiženi recidivou nebo nedosáhli primárně žádné remise, tak je prognóza nepříznivá (Muntau, 2009). Tab. 2. Prognostické faktory u AML v dětském věku (Muntau, 2009) Pozitivní faktory Negativní faktory AML M1 s Auerovými tyčinkami AML M0 AML M2 s Auerovými tyčinkami AML M4 AML M3 AML M6 AML M4 a > než 3% eozinofilů AML M7 t(8;21), t(15;17) komplexní karyotypy <než 15% blastů v kostní dřeni den 15 leukocyty > /l 2.3 Chronická myeloidní leukémie Chronická myeloidní leukémie (CML) je u dětí poměrně vzácné onemocnění, tvořící asi 1-3% dětských leukémií. Incidence je 1 onemocnění na dětí. CML se řadí mezi klonální myeloproliferativní onemocnění, které postihuje většinou starší děti 10 let. V 90% případech byla nalezena chromosomální abnormalita Philadelphia chromosom (reciproká translokace z chromosomu 9 na chromosom 22) (Koutecký a kol., 2002, Šašinka a kol., 2007 ). 18

19 2.3.1 Klinické projevy Onemocnění se dělí na tři období: - chronická fáze: trvá v průměru 3-4 roky - fáze akcelerace: narůstá leukocytóza, objevují se nezralé prekurzory leukocytů, zvětšuje se slezina - blastický zvrat: u 2/3 dětí myeloblastický, u 1/3 lymfoblastický Chemoterapií dosáhneme jen krátkodobé remise. Průměrná délka přežití je 4 roky. K základním projevům řadíme postupně se zvětšující se obvod břicha v důsledku narůstající splenomegalie, sahající pod úroveň pupku (slezina často sahá do malé pánve a přesahuje střední čáru), únava, pocení, subfebrilní teploty, hubnutí, nechutenství. V krevním obraze nacházíme hyperleukocytózu > 100 x 10 9 /l, diferenicál je tvořen myeloidními buňkami všech vývojových stupňů, výrazná anémie nebo trombocytopenie chybí (Koutecký a kol., 2002, Muntau, 2009, Šašinka a kol., 2007). Obr. 4. Dítě s chronickou myeloidní leukémií a rozsáhlou splenomegalií (Hrodek, 2002) 19

20 2.3.2 Léčba V chronické fázi jsou projevy onemocnění a hyperleukocytóza léčeny hydroxyureou. Při dlouhodobém podávání α-interferonu může dojít k remisi. Při dobré odpovědi na léčbu, pacienti dlouhodobě přežívají. K vyléčení je nutná transplantace hematopoetických kmenových buněk (Muntau, 2009) Prognóza Při transplantaci v chronické fázi jsou šance na vyléčení asi 75% (Koutecký a kol., 2002). 20

21 3 Komprehenzivní rehabilitace zaměřená na následky léčby Obecné aspekty rehabilitace rehabilitační problematika má svá specifika a je závislá na postižené anatomické oblasti, histologickém typu nádoru, stádiu onemocnění, onkologické léčbě s vedlejšími následky, věku pacienta, prognóze, psychickém stavu a sociálním zázemí. Terapeutické cíle rehabilitace můžeme rozdělit do 4 kategorií: 1) preventivní 2) obnovující 3) podpůrnou 4) paliativní Cílem rehabilitačního procesu je maximální zlepšení kvality života, soběstačnosti a návrat do normálního života (Trávníčková-Kittlerová a kol., 2004). Prokazatelný úspěch komplexního přístupu k onkologicky nemocným dětem je mutlidisciplinární týmová péče, na které se podílejí: a) kvalifikovaní specialisté v oboru dětské onkologie b) kvalifikovaní specialisté v oboru dětské chirurgie, urologie, ortopedie, neurochirurgie, otorinolaryngologie, gynekologie, stomatologie a oftalmologie s praxí v léčbě nádorů u dětí c) radioterapeuti s praxí v léčbě nádorových onemocněních d) dětští patologové se zaměřením na diagnostiku nádorů e) specialisté v oboru zobrazovacích metod f) rehabilitační pracovníci g) dětské zdravotní sestry h) specialisté v oboru dětská nefrologie, endokrinologie, anesteziologie, klinická genetika, dermatologie, pneumologie, kardiologie, imunologie, psychiatrie, gastroenterologie, dietologie a neurologie i) pedagogové j) dokumentační a statističtí pracovníci (Koutecký a kol., 1997). Rehabilitaci provádíme u dětských pacientů jak léčených, tak i u těch, kteří po ukončené léčbě dlouhodobě přežívají nebo jsou vyléčeni (protože mohou vzniknout pozdější nežádoucí následky léčby, které je třeba rehabilitovat). Rozhodně 21

22 s rehabilitační péčí neopomíjíme pacienty, kteří nemají naději na vyléčení, je nutné jim zajistit kvalitní zbytek života. Pod pojmem komprehenzivní rehabilitace rozumíme ucelenou komplexní rehabilitační péči, do které patří rehabilitace léčebná, výchovně vzdělávací, pracovní, sociální, psychologická, technická, právní a ekonomická. Rehabilitace somatická, psychická a sociální se navzájem ovlivňují, protože tělesné poškození ovlivňuje negativně psychiku dítěte i jeho následnou resocializaci. Význam rehabilitace je velice důležitý, protože dítě by mělo během léčby leukémie žít plnohodnotný život. Nejdůležitější je dosáhnout návratu funkční normy, jindy je úprava jen částečná a někdy dosáhneme jen stabilizace požadované funkce. Již vzniklá poškození se snažíme kompenzovat nebo substituovat. Hlavním cílem rehabilitace u nenapravitelných stavů je umožnit dítěti kvalitní život. Při zanedbání nebo neposkytnutí adekvátní rehabilitace, může dojít ke vzniku dalších následků a zpravidla vede k těžkému poškození dítěte (Koutecký a kol., 2002). 3.1 Rehabilitace v onkologii Použití fyzioterapeutických technik, metodik a léčebných postupů je u každého dítěte zcela individuální. Nejčastěji používané postupy jsou: manuální techniky, ze kterých používáme mobilizační techniky. Vždy však dbáme na onkologické kontraindikace. Nikdy je neaplikujeme v místě ložiska či metastázy nádoru. Nepoužíváme fasciální tlakovou masáž. Dále využíváme manuální lymfodrenáž, přičemž nesmí dojít k porušení kožního krytu. Vhodné jsou relaxační techniky na navození svalového a psychického uvolnění. U neurologických komplikací se využívá PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace), koncept Bobathových a SMS (senzomotorická stimulace). Z fyzikální terapie můžeme aplikovat negativní termoterapii, při respektování kontraindikací termoterapie. Dále celkovou hydroterapii s teplotou vody do 37 C a lokální termoterapii ( Kolář a kol., 2009). 3.2 Kontraindikace rehabilitace Zakázané jsou veškeré metody a fyzioterapeutické techniky, které mohou poškodit kožní kryt v oblasti spádových lymfatických splavů. Jsou kontraindikovány 22

23 metody, při kterých by došlo ke zvýšení vegetativních funkcí, buněčného metabolismu a lokální hyperémii s následnou vazodilatací. Do kontraindikovaných metod patří ultrazvuk, diatermie, aplikace pozitivní termoterapie v místě primárního nádoru, fototerapie infračerveným zářením, hydroterapie nad 37 C, elektroterapie v blízkosti primárního nádoru. Dále je do kontraindikací zahrnuta Vojtova reflexní lokomoce pro zvýšení metabolismu a ovlivnění vegetativních funkcí. Jsou zakázány jakékoliv typy stimulací a masáží v místě postiženém nádorovými buňkami a v místech spádových lymfatických uzlin. Absolutní kontraindikací jsou manipulační a nárazové techniky v místě metastatického postižení skeletu a okolních segmentech (Kolář a kol., 2009). 3.3 Parametry pro přerušení nebo úpravu rehabilitace Během prováděné terapie si musíme řídit laboratorními výsledky. Jakmile tyto hodnoty přestoupí určitou hranici je nutné rehabilitaci ukončit. Při svalové aktivitě u dětí pozorujeme leukocytózu. Leukocyty pod 4, l ( = snížení imunity ). Při nízkém počtu leukocytů je třeba nezvyšovat fyzickou zátěž. Další hodnotou je hemoglobin. Pokud je hemoglobin v rozmezí g/l cvičíme s dítětem jen plné rozsahy v kloubu, aktivita svalů je na 3. stupni svalového testu, zaměřujeme se na izometrická cvičení. Nedoporučuje se aerobní zátěž a koncentrická svalová kontrakce. Pokud je hemoglobin pod hodnotu 75 g/l volíme u dítěte pouze minimální fyzickou zátěž v rámci lůžka a využíváme pasivních pohybů. Jakmile hodnota hemoglobinu stoupne nad g/l nastavujeme u dítěte mírnou aerobní aktivitu a v rámci rehabilitace využíváme koncentrickou svalovou kontrakci. U onkologicky nemocných dětí dochází také k minerálové dysbalanci ( Kolář a kol., 2009). 3.4 Pozdní následky léčby ALL plicní funkce Výsledky této studie ukazují, že systematické VO 2 max. hodnoty (a tedy i úroveň fyzické aktivity) u dětí, kteří přežily ALL jsou v průměru sníženy o 13% ve srovnání s kontrolními zdravými skupinami (Brussel a kol., 2005). 23

24 Další studie neshledala významné rozdíly mezi dětmi, které ALL přežily a kontrolní skupinou. Zjistili, že léčené děti dosáhly nižšího respiračního kvocientu (tj. poměr vydaného CO 2 (oxid uhličitý) a VO 2 ), ale VO 2 (spotřeba kyslíku) při submaximální i maximální zátěži byly vyšší. Vizinová a kol. během studie zjistili, že děti po ALL byly povzbuzováni k fyzické aktivitě, zatímco děti kontrolní skupiny vedly sedavý způsob života (Vizinová a kol., 2002). Bylo zjištěno, že nejsou žádné významné rozdíly u cvičební kapacity mezi dětmi, které přežily ALL s normálními výsledky zátěžové echokardiografie a zdravou kontrolní skupinou ( Hauser a kol., 2001) Vizinová a kol. v průběhu zátěžového vyšetření ani v kontrolní ani v intervenované skupině nezjistili žádné nežádoucí příhody. Důvodem k ukončení testu však vždy bylo svalové vyčerpání (Vizinová a kol., 2002). Snížení VO 2 max. je také dáno zhoršenou srdeční funkcí, tím je omezena zásoba kyslíku ve svalech. Proti nádorová terapie může ovlivnit střední srdeční dynamiku a tím prokrvení tělesných tkání, zejména cvičící svaly. Antracykliny mohou vyvolat poškození myokradu, např. kardiomyopatie, s následným snížením minutového srdečního objemu. Sedavé zvyky (především klid na lůžku) navodí srdeční atrofii a dále redukují tepový objem a tím srdeční minutový objem. Ačkoliv děti, které přežili ALL, mají sedavé návyky a zmenšenou VO 2 max. jsou schopni dosáhnout normálních hodnot maximální srdeční frekvence během cvičení. Zhoršený tepový objem je velkou měrou zodpovědný za jejich zmenšený srdeční minutový objem a tak snížený VO 2 max. Proti nádorová terapie může také změnit kapacitu plic během cvičení u dětí, které ALL přežily, kvůli škodlivým účinkům na plicní funkci (Brussel a kol., 2005). Kraniospinální ozáření nebo plicní infekce během nebo po léčbě dětské ALL mohou redukovat celkovou kapacitu plic a poškodit plicní tkáň, to vede ke snížení přívodu kyslíku krví do tkání. Pro výše uvedené důvody není překvapující, že maximální schopnost těla spotřebovávat kyslík (maximální příjem kyslíku, VO 2 max., obvykle se vyjadřuje jako objem kyslíku spotřebovaný za jednotku času vztažený k tělesné hmotnosti (ml/kg/min) během stupňovaného cvičení až do vyčerpání), směřuje ke snížení u dětí, které ALL přežily. Jde o snížení o ~ 6ml/kg/min nebo o 13%. Tento výsledek je klinicky významný. VO 2 max je považována světovou zdravotnickou organizací za jediný nejlepší ukazatel aerobní fyzické tělesné zdatnosti. 24