Peripartální krvácení

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Peripartální krvácení"

Ilona Křížová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Peripartální krvácení doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze CEEA 2012 Košice

6 Košice před 23 lety Epidurální analgezie v porodnictví

7 Košice 17. listopadu 1989

9 Ž OK PŽ OK PPH Život Ohrožující Krvácení Peripartální Ž OK Postpartum Haemorrhage

10 PŽ OK PPH Peripartální Ž OK Postpartum Haemorrhage Závažné PŽ OK (severe) > 1500 ml, 4 gl/dl ( 4U RBC) Velké PŽ OK (major) > 2500 ml (5 a více RBC) Masivní PŽ OK (massive) celý krevní objem (10 U RBC) (24 hod.)

11 Nejzávážnější perinatologický problém světa

12 Poporodní krvácení WHO MMR žen/rok PPH žen/rok 99% rozvojové země

13 Každé 4 minuty zemře 1 žena na PPH = 25% MM

14 i když

15 Peripartální život ohrožující krvácení Vedoucí příčina mateřské úmrtnosti

17 Vděčnost za vypracované doporučené postupy

19 Kritické stavy v porodnictví 11. prosince 2010, Praha

20 Podání heparinu nemá oporu v důkazech Heparin může teoreticky zpomalit konzumpci, ale může také katastrofu urychlit Anglosasské quidelines heparin neobsahují

21 ČESKÁ SPOLEČNOST PRO TROMBÓZU A HEMOSTÁZU ČLS JEP Pracovní skupina Binder, Balík, Bláha, Cvachovec, Černý, Dulíček, Feyereisl, Hájek, Janků, Kvasnička, Malý, Měchurová, Pařízek, Penka, Procházka, Roztočil, Salaj, Seidlová, Ševčík, Valenta, Ventruba Únor 2011, Praha

22 Zadání revize/aktualizace 1. vyjasnění pojmů 2. zařazení nových poznatků 3. zjednodušení/názornost 4. ohled na forenzní po(zne)užití - odstranění kontroverzí, dávkování apod. (pomoc lékařům a NE advokátům protistrany)

23 Vysvětlení pojmů/nomenklatura Nepoužívejme: DIC primární DIC sekundární DIC je vždy sekundární Hematologové: DIC časný DIC pozdní

25 Konec roku 2011 Konsensuální stanovisko pracovní skupiny Heparin/antitrombin III ex! Schválení odbornými společnostmi porodnictví anesteziologie/intenzivní medicína hematologie celkem 10 odborných společností

26 Pozor!!! Nezaměňovat!!! prevence TEN podání Heparinu = pevné místo

27 Nové doporučené postupy Akcent posloupnosti z hlediska času a odbornosti Hematolog Anesteziolog Porodník

29 Doporučeno před hysterektomií

30 PPH up to date

31 Na první pohled se nic nezměnilo, ale

32 Incidence: (20-30%) Mortalita: cca 10 žen v ČR/ rok

33 Nárůst PŽ OK obezita morbidita (hypertenze, preeklampsie) st. p. chirurgickém ošetření (myomy) císařský řez, zejména opakovaný placenta praevia těhotenství/porody po IVF vícečetná těhotenství BJOG Feb;119(3): Increasing trends in atonic postpartum haemorrhage in Ireland: an 11-year population-based cohort study. Lutomski JE, Byrne BM, Devane D. Greene RA.

34 Porodnický tým 3 stupně algorytmů postupů Uterotonika Komprese Chirurgická devaskuralizace

36 Hysterektomie = krajní řešení

37 Dominující příčina hypotonie/atonie dělohy 80%

38 Peripartální život ohrožující krvácení Poruchy děložního tonu 70 % 80 % - poporodní hypo/atonie děložní Porodní trauma 10 % 15 % - lacerace hrdla, pochvy, perinea - pánevní hematomy - děložní ruptura, peroperační komplikace - inverze dělohy Patologie tkání 1 % 5 % - placenta adherens, placenta accreta Koagulopatie - DIC časný (embolie plodovou vodou, abrupce!!!) 1 % 3 %

39 Peripartální život ohrožující krvácení Koagulační faktory 1. eliminace (hemoragie) 2. diluce 3. konzumpce (časný DIC) } 97 % 1 3 %

40 Myometrium zcela odlišná tkáň

42 Myometrium neúplné znalosti receptory myometria mezibuněčná hmota

43 Oxytocin syntéza hormonu 1953 Nobelova cena stále neúplné znalosti

44 Syntéza oxytocinu Vincent du Vigneaud syntéza hormonu 1953 Nobelova cena stále neúplné znalosti Cornell Medical College NY

45 Syntéza oxytocinu Josef Rudinger Publikováno v roce 1956 Ústav organické chemie a biochemie AV

46 Česká republika Ústav organické chemie a biochemie AV Dr. Jošt 1970

48 Oxytocinové receptory struktura genů a jejich regulace struktura receptorů charakteristika vazebného místa transdukce signálu přes G Protein internalizace a downregulace receptorů vliv steroidů - cholesterol - progesteron

49 A. Centrální oxytocinový receptorový systém B. Periferní oxytocinový receptorový systém 1. mužský 2. ženský - reprodukční systém (děloha, ovarium, corpus luteum, prso) - ledviny - srdce a cévy - tymus - tuková tkáň - pankreas - nadledviny

50 Myometrium turniketová funkce

51 Myometrium turniketová (dys)funkce 1. vyčerpání energetických zásob 2. hypoperfúze, ischémie, event. reperfúze 3. receptory/uterotonikum (indukce porodu, protrahovaný porod, distenze dělohy)

53 Průtok krve placentou 700 ml/min.

54 Šokový stav

55 Šoková děloha -perfúze -oxygenace -energetické zásoby -receptorová pohotovost

56 Peripartální život ohrožující krvácení Kdy? = začátek (čas) Kde? = lokalizace Jak? = množství

57 Nezastupitelná role - porodní asistentka

58 Nezastupitelná role - lékař

59 Kámen úrazu

60 Ne vždy včasná a přesná registrace

61 30-40%

62 60-70% neočekávaná událost zdánlivě zdravá těhotná Fyziologický porod

63 Peripartální život ohrožující krvácení Příčiny/rezervy: málo preemptivní postupy (i když rizika ve 40%) nedostatek zkušeností (odhad ztráty, pozdní reakce) těhotná dlouho kompenzuje (hemodynamiku) a rychle dekompenzuje

64 30% - 40 % ztráta krevního objemu ve III. trimestru kompenzace bez hypotenze

65 Puls Tachykardie = první příznak PPH!!! Hypotenze těhotná dlouho kompenzuje (hemodynamiku) a rychle dekompenzuje

68 Hemoragický šok

70 Ukolébaný tým Časová prodleva Chaos Panika

71 Čas je rozhodující faktor faktor pro účinnou léčbu PŽ OK

72 Každé porodnické zařízení Krizový plán (forma postupu) Krizový tým (organizačně odborné role)

73 Krizový tým nelékařský personál - nejen porodní asistentka - výběr sanitáře!!! - výběr administrátora!!! porodník anesteziolog hematolog

75 Věda a výzkum Rho-kináza (ROCK) integrin-linked kináza zipper-interacting protein kináza (ZIPK), protein kináza C (PKC) myometriální intersticiální buňky ghrelin melatonin (synergie s oxytocinem v kontraktilitě) toll-like receptory

76 Intervenční radiologie alternativa/perspektiva

79 Anesteziolog

80 Příčina často nejasná revize porodních cest revize dutiny dělohy anestezie nezkušený porodník nezkušený anesteziolog pozdní příchod malá nemocnice RBC, FFP???

81 Jaká je PRAVDA.?

82 Placenta praevia centralis 25. týden, 23 hod. - kolik ztráta na WC? - kolik ztráta na odd. do lůžka? - kolik ztráta při transportu na operační sál?

83 Cell salvage - cena přístroje - provozní náklady - non-stop team - rychlé uvedení do provozu

84 Tromboelastograf (TEG ) Tromboelastometr (ROTEM )

85 Rath W. Postpartum Haemorrhage (PPH): "too little is done too late"!

86 Management PŽ OK platí!!! 1. rychlá protišoková opatření 2. rychlá chirurgická léčba 3. rychlá intenzivistická léčba - substituce krevních faktorů

87 Rebound Hyperkoagulace Prevence TEN!!!

88 PPH up to date Vše k dispozici: propracované doporučené postupy léky nové postupy technika operační, intenzivistická ale, výsledky

89 Změna myšlení

90 Trénink (modelových situací) PŽ OK je nutný - trénink dril - simulace katastrofických příhod

91 Komunikace!!! Průšvihy přicházejí: 1. nečekaně 2. v nejnevhodnější okamžik Srozumitelná komunikace!!! 1. stres/nervozita = nesrozumitelnost 2. klid, který nealarmuje 3. není s kým komunikovat

95 PPH.porodnice.cz

97 Děkuji za pozornost

98 Prevence děložní atonie u císařského řezu 10 IU - 80 IU do 500 ml RR Každý porodník po svém. EBM: Optimální počet IU oxytocinu u SC dosud nejasný

99 Česká republika Ústav organické chemie a biochemie AV Dr. Jošt 1970

100 Carbetocin, 100 g given as an IV bolus over 1 minute, should be used instead of continuous oxytocin infusion in elective Caesarean section for the prevention of PPH and to decrease the need for therapeutic uterotonics. For women delivering vaginally with 1 risk factor for PPH, carbetocin 100 g IM decreases the need for uterine massage to prevent PPH when compared with continuous infusion of oxytocin. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage This Clinical Practice Guideline has been prepared by the Clinical Practice Obstetrics Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.

101 Co je carbetocin? Carbetocin (Duratocin ) analog lidského oxytocinu první uterotonikum s dlouhodobým účinkem pro prevenci PPH u císařského řezu selektivní vazba na oxytocinové receptory stimulace rytmických kontrakcí dělohy zvýšení frekvence existujících kontrakcí zvýšení tonu děložní svaloviny není vliv na kojení

102 Císařský řez (SC)

103

104

105 Duratocin Účinnost po vaginálním porodu nebyla určena

106 Spontánní porod Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A, Chong YS. BJOG Oct;116(11): Epub 2009 Jun 15. Carbetocin versus syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery--a double-blind randomised controlled trial. CONCLUSIONS: Carbetocin has an efficacy similar to syntometrine for prevention of postpartum haemorrhage, but is associated with less adverse effects.

107 Vlastní klinické zkušenosti vícečetná těhotenství předčasné porody velké plody protrahované porody

108 Spontánní porod Peters NC, Duvekot JJ. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review.obstet Gynecol Surv Feb;64(2): délka III. doby porodní retrakce dělohy (cm pod a nad pupkem nedělky) krevní ztráta - hemoglobinu/hematokrit (před porodem vs 24 nebo 48 hod, po porodu) množství a charakter lochií vedlejší účinky alergie Duratocin vs Oxytocin/Syntometrin účinnější shodná bezpečnost

109

110

Podobné dokumenty

PRAHA 8. PROSINCE 2018

PRAHA 8. PROSINCE 2018 prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ V PORODNICTVÍ Všeobecná fakultní nemocnice v Praze PRAHA 8. PROSINCE