VLIV REHABILITACE U PACIENTŮ ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta VLIV REHABILITACE U PACIENTŮ ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU Diplomová práce v oboru fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Silvie Zendulková Autor: Bc. Marie Ošťádalová obor fyzioterapie Brno, duben 2015

2 Jméno a příjmení autora: Bc. Marie Ošťádalová Název diplomové práce: Vliv rehabilitace u pacientů ţen po totální endoprotéze kolenního kloubu Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí diplomové práce: Mgr. Silvie Zendulková Rok obhajoby diplomové práce: 2015 Souhrn: Tato diplomová práce se zabývá hodnocením vlivu léčebné rehabilitace u ţen po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu na změnu funkční soběstačnosti. K hodnocení byl pouţit mezinárodně uznávaný FIM test (Functional Independence Measure). Testování bylo provedeno na základě porovnání vstupních a výstupních hodnot FIM testu. Dále byl hodnocen vliv BMI (Body Mass Index) a vliv přítomnosti unilaterální nebo bilaterální endoprotézy kolenního kloubu na míru zlepšení funkční soběstačnosti. Výsledky statistické analýzy ukazují na statisticky významné zlepšení míry funkční soběstačnosti u pacientek po implantaci totální endoprotézy vlivem léčebné rehabilitace. Klíčová slova: totální endoprotéza kolenního kloubu, Functional Independence Measure, funkční soběstačnost

3 Author s name and surname: Bc. Marie Ošťádalová Title of diploma thesis: The effect of rehabilitation after total knee arthroplasty of women Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation LF MU Diploma thesis supervisor: Mgr. Silvie Zendulková Year of diploma thesis defense: 2015 Summary: This thesis examines the influence of medical rehabilitation in women after total knee arthroplasty on patient functional independence. FIM test (Functional Independence Measure) is used as the evaluation method. FIM test is worlwide acknowledged. The evaluation was performed by comparing the values between the input and output examination. Furthermore, the effect of BMI (Body Mass Index) and existence of unilateral or bilateral arthroplasty to the improvement of functional independence was examined. The statistic analysis results show a statistically significant improvement in functional independence rate in patients after total knee arthroplasty due to the rehabilitation. independence Key words: total knee arthroplasty, Functional Independence Measure, functional

4 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Silvie Zendulkové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne....

5 Poděkování Ráda bych tímto poděkovala vedoucí mé diplomové práce Mgr. Silvě Zendulkové za její odborné vedení a cenné rady. Mé poděkování patří i Mgr. Veronice Mrkvicové za pomoc při sběru dat k odborné části této diplomové práce. V neposlední řadě mé díky patří celé mé rodině a příteli, kteří mě trpělivě podporovali během celého studia a při psaní této práce.

6 OBSAH 1 ÚVOD ANATOMIE A KINEZIOLOGIE KOLENNÍHO KLOUBU Anatomie kolenního kloubu Kineziologie kolenního kloubu TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU Indikace k operaci Gonartróza Ostatní indikace k operaci Kontraindikace Historie Stavba implantátu Typy endoprotéz Materiály Chromkobaltová slitina Titan a jeho slitiny Keramické materiály Vysokomolekulární polyetylen Polymetylmetakrylát Párování materiálů Biomechanika implantátu Předoperační příprava Předoperační rentgenologické vyšetření Operační technika Pooperační péče Péče o operační ránu Pooperační komplikace Pooperační kontroly Komplexní rehabilitace po endoprotéze kolenního kloubu Předoperační rehabilitace Pooperační rehabilitace během hospitalizace Pooperační rehabilitace po propuštění z hospitalizace Fyzikální léčba Lázně... 32

7 Sport Doporučení po implantaci totální endoprotézy FUNKČNÍ NEZÁVISLOST A JEJÍ HODNOCENÍ CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY Cíle práce Pracovní hypotézy MATERIÁL A METODIKA VYŠETŘOVANÉ OSOBY METODY A PROSTŘEDKY VYŠETŘENÍ Functional Independence Measure MATEMATICKO-STATISTICKÉ ZHODNOCENÍ VÝSLEDKY HODNOCENÍ ZMĚN MÍRY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI PŘED A PO REHABILITACI U ŢEN PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KOLENNÍHO KLOUBU Hodnocení celkového skóre FIM testu Hodnocení motorického skóre FIM testu HODNOCENÍ MÍRY ZMĚN FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU V ZÁVISLOSTI NA BODY MASS INDEXU Hodnocení míry funkční soběstačnosti u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Posouzení vzájemných vztahů mezi FIM testem a hodnotou BMI u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu HODNOCENÍ ZÁVISLOSTI PŘEDCHOZÍ IMPLANTACE TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KOLENNÍHO KLOUBU NA MÍRU ZMĚNY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U PACIENTEK PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KOLENNÍHO KLOUBU HODNOCENÍ ZMĚN MÍRY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU V OBLASTI OBLÉKÁNÍ DOLNÍ ČÁST TĚLA HODNOCENÍ ZMĚN MÍRY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU V OBLASTI POHYBLIVOST SCHODY DISKUZE ZÁVĚRY SOUHRN... 72

8 7 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY SEZNAM TABULEK A GRAFŮ PŘÍLOHY... 81

9 SEZNAM POUŢITÝCH SYMBOLŮ ZKRATEK CNS centrální nervová soustava CRP C-reaktivní protein DK dolní končetina FIM Functional Independence Measure, Test funkční nezávislosti lig. ligamentum ligg. ligamenta m. musculus mm. musculi PMMA polymetylmetakrylát (kostní cement) SZÚ Státní zdravotní ústav TEN trombembolická nemoc TEP totální endoprotéza TKA total knee arthroplasty, totální endoprotéza kolenního kloubu UHMWPE ultra-hight molecular weight polyethylene, ultravysokomolekulární polyetylen WHO World Health Organization, Světová zdravotnická organizace Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

10 1 ÚVOD 1.1 ANATOMIE A KINEZIOLOGIE KOLENNÍHO KLOUBU Anatomie kolenního kloubu Kolenní kloub, articulatio genus, je nejsloţitější kloub lidského těla, který je sloţený z kostí (femur, tibie, patella), menisků, kloubního pouzdra, vazů a svalů. Funkci kloubní hlavice zastupují condyli femoris a funkci kloubní jamky pak facies articularis superior kondylů tibie společně s menisky. Kloubními plochami mezi patelou a femurem jsou facies articularis patellae a facies patellaris femoris. Patella je svou zadní plochou, která je pokryta silnou vrstvou chrupavky, přiloţena k patelární ploše femuru (Čihák, 2001). Kontakt mezi kondyly femuru a tibie je v horizontální rovině. Ve stoji míří tibie svisle distálně, ale tělo femuru je od vertikály odkloněno a svírá tak s osou tibie zevně otevřený úhel. Tento úhel je označován jako fyziologický abdukční úhel a jeho velikost je v rozmezí U ţen je tento úhel přibliţně o 5 menší pro širší pánev a z tohoto důvodu šikměji postavený femur. V klinické praxi je pro stanovení odklonu femuru pouţíván tzv. Q-úhel. Jedná se o doplňující úhel do vertikály fyziologického abdukčního úhlu. Zároveň je Q-úhel úhel, který svírá osa tahu m. quadriceps femoris a osa ligamantum patelae (tj. linie spojnice spina iliaca anterior superior se středem patelly a spojnice středu patelly s tuberositas tibiae). Velikost Q-úhlu nemá překročit u muţů 10 a u ţen 15 (Čihák, 2001). Menisky, meniscus medialis et lateralis, vyrovnávají inkongruenci kloubních ploch. Navzájem se liší tvarem a velikostí, tak aby odpovídaly kloubním plochám na tibii meniscus medialis je předozadně protáhlý, meniscus lateralis je menší a kruhovitý. V průběhu pohybů kolenního kloubu se menisky posunují dozadu a zpět a zároveň mění své zakřivení. Meniscus lateralis je zadním obvodem spojen s musculus popliteus a vykonává větší rozsah pohybů neţ mediální meniskus. Meniscus medialis je prostřednictvím kloubního pouzdra spojen se zadní částí lig. collaterale tibiale, proto je méně pohyblivý (Čihák, 2001). Kloubní pouzdro se upíná na okraje kloubních ploch na tibii a na patele, na femuru se upíná dále od kloubních ploch a vynechává epikondyly femuru. Záhyb, kterým se pouzdro vepředu vyklenuje nad patelu, se označuje recessus suprapatellaris. Tíhový váček nad recessus suprapatelaris, bursa suprapatellaris (subtendinea), zpravidla s recessem splývá (Čihák, 2001). Zesilující vazivový aparát kolenního kloubu je tvořen vazy kloubního pouzdra a nitrokloubními vazy (Čihák, 2001). 10

11 Ligamenta kloubního pouzdra Ligamentum patellae je pokračováním šlachy m. quadriceps femoris a upíná se na tuberositas tibiae. Po obou stranách pately jdou od m. quadriceps femoris pruhy, tzv. retinacula patellae (Čihák, 2001). Po stranách kloubního pouzdra probíhají lig. collaterale tibiale et fibulare. Tyto vazy jdou od příslušného epikondylu femuru na tibii (lig. collaterale tibiale) a na hlavici fibuly (lig. collaterale fibulare). Vazy zajišťují stabilitu kolene při extenzi (při extenzi se napínají) a v průběhu pohybu do částečné flexe (Čihák, 2001; Véle, 2006). Zadní část pouzdra je zesílena prostřednictvím lig. popliteum obliquum et arcuatum. Lig. popliteum obliquum jde šikmo zdola z mediální strany zevně a proximálně, odstupuje z úponu m. semimembranosus. Lig. popliteum arcuatum má tvar zaobleného Y a spojuje se s hlavicí fibuly (Čihák, 2001). Nitrokloubní vazy Lig. cruciatum anterius odstupuje od vnitřní plochy laterálního kondylu femuru směrem k area intercondylaris anterior tibie. Lig. cruciatum posterius jde od zevní plochy vnitřního kondylu femuru do area intercondylaris tibie a zezadu kříţí lig. cruciatum posterius. Tyto vazy zajišťují stabilitu kolene při flexi, kdy se napínají. Dále omezují vnitřní rotaci a extenzi kloubu (Čihák, 2001; Véle, 2006). Lig. transversum genus propojuje na přední straně menisky. Lig. meniscofemorale posterius et anterius jdou od zadního cípu meniscus lateralis po zadní a přední straně lig. cruciatum posterius k vnitřnímu kondylu femuru (Čihák, 2001). V místech tlaku a tření se v okolí kolenního kloubu vyskytují bursae mucosae, z nichţ některé komunikují s kloubní dutinou např. bursa suprapatelaris, recessus subpopliteus, bursa musculi semimembranosi, bursa musculi gastrocnemii medialis, bursa anserina a další (Čihák, 2001) Kineziologie kolenního kloubu Funkce kolenního kloubu je důleţitá při lokomoci, kdy přizpůsobuje délku končetiny změnou vzdálenosti trupu od terénu, ale i k zajištění stability dolní končetiny ve stoji. Zajišťuje tedy dva protichůdné poţadavky - umoţňuje stabilitu při současné mobilitě (Véle, 2006). 11

12 Skupina m. quadriceps femoris M. quadriceps femoris se skládá ze čtyř svalů: m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus medialis a m. vastus intermedius. M. rectus femoris je dvoukloubový sval, který spojuje pánev s tibií, mm. vasti spojují femur s tibií. Všechny svaly se upínají společnou šlachou na tuberositas tibiae. Funkcí mm. vasti je extenze kolene, m. rectus femoris provádí flexi kyčle a extenzi kolene, m. vastus lateralis má i rotační komponentu. Pro stabilizaci kolene jsou důleţité především mm. vasti. Funkce m. rectus femoris závisí na postavení kyčle extenční účinek je větší při extenzi v kyčli neţ při flexi (Véle, 2006). M. quadriceps femoris je důleţitý pro chůzi. Při postupu švihové nohy dopředu provádí flexi kyčle a následnou extenzi v koleni. Stabilitu oporné nohy zajišťují mm. vasti. Při oslabení m. quadriceps femoris je chůze moţná, pokud jsou zachovány flexory kolene, je ale ohroţena stabilita stojné nohy. Stabilitu kolene v extenzi v tomto případě mohou zajistit flexory kolene při současné rekurvaci v koleně. Při nezatíţeném pohodlném stoji se stabilizační funkce m. quadriceps femoris vůbec nepouţívá (Véle, 2006). Flexory kolene Flexory kolene jsou skupina svalů souhrnně označovaných jako hamstringy: m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus. Hamstringy jsou dvoukloubové svaly a jejich funkce závisí na postavení pánve. Jejich flekční účinek roste se zvyšující se flexí pánve. Hamstringy mají výraznou tendenci ke zkrácení. Na flexi kolene se dále podílejí m. sartorius, m. gracilis a malou mírou i m. gastrocnemius (Véle, 2006). Skupina rotátorů kolene Zevní rotaci kolenního kloubu umoţňují m. biceps femoris a m. tensor fasciae latae. M. popliteus, m. sartorius, semisvaly a m. gracilis jsou vnitřními rotátory kolenního kloubu. M. popliteus působí při odemknutí kolenního zámku. Velikost rotace je závislá na stupni flexe kolene maximální rotace (aţ 60 ) je moţná při flexi přibliţně 80. Rotace je nulová při extenzi v koleni. Extenze v koleni je v terminální fázi sdruţena se zevní rotací, zahájení flexe je spojeno s vnitřní rotací (Véle, 2006). Pohyby v kolenním kloubu Základním postavením kolenního kloubu je plná extenze, při níţ jsou napjaty postranní vazy a femur, tibie a menisky na sebe pevně naléhají. Tento stav je také nazýván uzamknuté koleno (Čihák, 2001). 12

13 Aktivní flexe v kolenním kloubu je moţná do 140 a pasivní aţ do 160 v závislosti na stavu m. rectus femoris a objemu stehna a lýtka. Pohyb do flexe zajišťují zkříţené vazy bránící neţádoucím posuvným pohybům (Véle, 2006; Čihák, 2001). Extenze je pohyb do nulového postavení a pohyb větší neţ nulové postavení se označuje jako hyperextenze, jejíţ velikost je maximálně 15. Tah kolaterálních vazů zajišťuje koleno v extenzi. Při pohybu do flexe klouţe patela distálně a při pohybu do extenze klouţe proximálně (Véle, 2006; Čihák, 2001). Rozsah zevní rotace je 15 aţ 30 a rozsah vnitřní rotace maximálně 40. Tyto pohyby jsou moţné pouze při současné flexi v kolenním kloubu (Véle, 2006; Čihák, 2001). Pohyb z flexe do extenze a zpět je sloţitý a probíhá v několika fázích, kdy jsou vlivem geometrických poměrů kloubních ploch, vazů a menisků přidruţeny další souhyby (Čihák, 2001). Pohyb do flexe probíhá následovně: 1. Počáteční rotace Prvních 5 pohybu je spojeno s rotací tibie dovnitř. Osa rotace jde od hlavice femuru do středu laterálního kondylu. Při pohybu dochází tedy k otáčení laterálního kondylu a posunu mediálního kondylu. Počáteční rotace zajišťuje odemknutí kolene uvolněním lig. cruciatum anterius. 2. Valivý pohyb Pohyb probíhá v meniskofemorálních kloubech, kdy se femur valí po plochách tvořených tibií a menisky. 3. Posuvný pohyb Konečná fáze flexe je spojena s posuvným pohybem v meniskotibiálním kloubu (Čihák, 2001). O kinematice kolenního kloubu rozhodují ligamenta společně s tvarem kloubních ploch. Nejdůleţitější jsou kolaterální a zkříţené vazy. Ochablé vazy vedou k nadměrnému uvolnění kolenního kloubu a ke vzniku viklavého kolene (Dungl, 2005; Véle, 2006). Patella zlepšuje účinnost extenzorů ve flekčním postavení kloubu, coţ je důleţité především při vzpřimování. Důleţitým stabilizačním mechanismem je kolenní zámek v lehké hyperextenzi. Ten je dán morfologií kloubních struktur a aktivitou flexorů kolena. Při vzpřímení se uplatňuje kokontrakce agonistů s antagonisty, popisovaná jako Lombardův paradox, kdy se uplatňuje extenze kolene a flexe kyčle zprostředkovaná m. rectus femoris a flexe kolene a extenze kyčle prostřednictvím hamstringů. Pokud tento mechanismus selhává, dochází k automatickému podlamování kolene (Véle, 2006). 13

14 1.2 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU Totální endoprotéza (aloplastika) je rekonstrukční operace na kloubu za pouţití výhradně cizího materiálu, při níţ jsou nahrazeny oba konce kloubu, tedy jamka i hlavice s dříkem (Koudela, 2004). Úspěšně provedená endoprotéza kolenního kloubu odstraní nemocnému trvalé bolesti kolenního kloubu, které nemocného omezují v chůzi, vedou k chronickému uţívání analgetik a k závislosti na druhé osobě. Dále lze operací odstranit výrazné osové deformity dolních končetin, zajistit stabilitu kolenního kloubu a udrţet rozsah pohybů nezbytných pro chůzi po rovině i po schodech (Hajný, 2001) Indikace k operaci Indikacemi k implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu jsou: gonartróza, zánětlivá revmatická onemocnění, posttraumatická gonartróza, artróza při některých artropatiích (např. hemofilické nebo psoriatické), výrazná deformita hrozící progresí (Koudela, 2004; Dungl, 2005). Základem stanovení indikace k implantaci náhrady kolenního kloubu jsou anamnéza, subjektivní potíţe, objektivní vyšetření, rentgenové vyšetření a postoj nemocného k operaci. Předpokladem indikace je vyčerpání konzervativní léčby - medikamentózní, fyzikální, rehabilitace, změna ţivotního stylu a ţivotosprávy. Typickými subjektivními obtíţemi pacientů jsou bolest (často klidová, nereagující na konzervativní terapii), sníţený rozsah pohybu v postiţeném kloubu (omezující vykonávání běţných denních činností) a nestabilita kloubu (Dungl, 2005) Gonartróza Gonartróza je degenerativní onemocnění kolenního kloubu, které vzniká na podkladě chronického přetěţování kloubu. Dělí se na primární (idiopatickou) a sekundární gonartrózu. Podkladem vzniku primární gonartózy je dysregulace metabolismu chrupavky. Mezi faktory ovlivňující její vznik patří vrozené dispozice a chronické přetíţení. Sekundární gonartróza vzniká nejčastěji následkem úrazů měkkého a tvrdého kolena, osových úchylek (genu varum, genu valgum), revmatických a zánětlivých onemocnění, femoropatelární dysplazie, disekující 14

15 osteochondrózy a diverzní artropatie. Častější co do výskytu je gonartróza sekundární (Koudela, 2004; Kolař, 2009). Častěji jsou gonartrózou postiţeny ţeny. Bilaterální gonartróza postihuje především ţeny s nadváhou. Naproti tomu unilaterální gonartróza je častější u mladších muţů jako následek traumatu. Výskyt v populaci je udáván 60% ve věku nad 65 let (Koudela, 2004; Vavřík, 2005; Kolář, 2009). V postiţeném kloubu postupně dochází k destrukci chrupavky, k remodelační aktivitě v subchondrální kosti, k tvorbě osteofytů a k tvorbě pseudocyst (Bakerova pseudocysta v podkolenní). Při rentgenologickém vyšetření lze prokázat zúţení kloubní štěrbiny, subchondrální sklerózu, pseudocysty, nekrózu kostí, ossicula, osteofyty, subluxační postavení čéšky, poruchy osy, deformity a destrukci kloubu (Koudela, 2004; Kolář, 2009). Mezi příznaky onemocnění patří bolest, otok měkkých tkání, omezení hybnosti (především flexe), výpotek, drásoty, poruchy osy, palpační bolestivost při úponu šlach a vazů, nad kloubní štěrbinou a nad osteofyty. Hlavním příznakem je bolest, která se postupně rozvíjí. Nejprve je bolest ponámahová, startovací, později klidová a nakonec noční, rušící spánek. Bolest vede k nezatěţování postiţené končetiny a z toho důvodu ke sníţení svalové síly a tuhnutí kloubu. Kloub se stává nestabilním, můţe se objevit aţ pozitivní giwing way fenomén a můţe vzniknout flekční kontraktura (Koudela, 2004; Vavřík, 2005; Kolář, 2009). Léčba se zahajuje konzervativní terapií, která kombinuje prostředky farmakologické a nefarmakologické. Mezi nefarmakologické prostředky jsou řazeny: reţimová opatření, redukce hmotnosti, rehabilitace, fyzikální léčba, chůze s oporou. Z léků jsou vyuţívány analgetika, nesteroidní antirevmatika, chondroprotektiva a steroidní antirevmatika. Pokud jsou prostředky konzervativní léčby vyčerpány, přistupuje se k operační léčbě implantaci TEP kolenního kloubu (Vavřík, 2005) Ostatní indikace k operaci Mezi zánětlivá revmatická onemocnění jsou řazeny například revmatoidní artritida nebo morbus Bechtěrev. Tyto choroby se rozvíjí u mladších pacientů a postupně omezují jejich pohybovou aktivitu. Důvodem k provedení implantace jsou především subjektivní obtíţe pacienta. Posuzuje se stav ostatních kloubů, celkový stav nemocného a stadium choroby (Dungl, 2005). Posttraumatická gonartróza se rozvíjí jako následek těţké úrazové destrukce kloubních povrchů, neadekvátní repozice nebo jako následek nekorigovaných osových 15

16 úchylek po osteosyntézách v okolí kolenního kloubu. Implantace je indikována z důvodu bolesti, výrazného omezení pohybu a alterace denní pohybové aktivity (Dungl, 2005). Mladší pacienty postihují systémová onemocnění jako například dna, chondrokalcinóza, aseptické nekrózy, vrozené vady a hemofilie, které mohou vést k rozvoji artrózy kolenního kloubu. U těchto indikací mohou být podle míry postiţení kloubu implantovány totální endoprotézy kolenního kloubu nebo jen unikompartmální náhrady (Dungl, 2005). Další indikací k implantaci TEP kolenního kloubu jsou výrazné deformity dolních končetin. Jedná se především o valgózní deformitu, která omezuje nosnou funkci dolní končetiny a vede k degenerativním změnám kloubních povrchů (Dungl, 2005) Kontraindikace Mezi absolutní kontraindikace aloplastiky kolenního kloubu jsou řazeny: ischemická onemocnění tepen dolních končetin, stavy po opakovaných flebotrombózách, pokročilá ateroskleróza postihující CNS a znemoţňující pooperační spolupráci, infekční loţiska kolenního kloubu nebo koţního krytu postiţené končetiny, těţké mykózy a bércové vředy, závaţná kardiopulmonální onemocnění (pokud vylučují moţnost i svodné spinální anestezie), ztráta kostní tkáně nedovolující dostatečnou fixaci komponent, těţká dysfunkce extenzorového aparátu (Dungl, 2005). Relativními kontraindikacemi endoprotézy kolenního kloubu jsou: infekční loţisko kdekoli v organismu (chronické infekce urogenitálního traktu, horních cest dýchacích, nesanovaná infekční loţiska v dutině ústní, stavy po prodělaném erysipelu, recidivující mykózy apod.), věk, obezita, onemocnění CNS omezující aktivní spolupráci po operaci (Dungl, 2005). 16

17 1.2.3 Historie První TEP kolenního kloubu byla Waldiusova závěsná protéza z roku Tento masivní implantát byl konstruován na principu šarnýrového kloubu, který nerespektoval biomechaniku pohybu v kolenním kloubu a umoţňoval pohyb pouze v sagitální rovině. K implantaci byla nutná velká resekce kosti a tibiální i femorální komponenta byly upevněny mohutnými dříky. Docházelo často k uvolňování a mechanickému selhání endoprotézy. Moderní varianty tohoto typu endoprotézy, umoţňující omezený pohyb i v ostatních rovinách, se implantují pouze jako záchranné operace v jinak neřešitelných situacích, např. onkologické diagnózy a těţké poškození vazivových stabilizátorů kolenního kloubu. Tyto implantáty mají nejvyšší stupeň vnitřní stability (Hajný, 2001; Vavřík, 2005; Dungl, 2005). Dnes se pouţívají tzv. kondylární náhrady kolenního kloubu, které se skládají z femorální komponenty a tibiální komponenty. Konstrukce kondylárních náhrad dovoluje dosaţení téměř plného rozsahu pohybu v kloubu. Při implantaci je nezbytná pouze minimální resekce kosti, coţ dovoluje reimplantaci náhrady (Hajný, 2001; Vavřík, 2005). Prvním typem kondylárních náhrad byly tzv. geometrické typy implantátů (např. Gunston, Freeman a Swanson) nerespektující anatomický tvar kloubu a fyziologický pohyb kolene. V 70. letech 20. století se objevují anatomické kondylární náhrady (např. Insall, Townley), které byly později doplněny stabilizačními prvky pro pacienty s těţkou nestabilitou kolene a s náhradami pately. Náhrady s rotačními a meniskovými prvky (např. New Yersey Knee, Pappas a Buechel, LCS) dovolují navíc i rotace a posuny jako pravý kolenní kloub (Vavřík, 2005). V České republice byly náhrady kolenního kloubu zavedeny do běţné praxe na konci 70. let 20. století. Nejprve se implantovaly náhrady zahraniční. První česká kondylární náhrada kolenního kloubu byla vyvinuta na I. ortopedické klinice ve spolupráci s firmou Walter-Motorlet v roce Tento implantát byl modernizován a přizpůsoben současným poţadavkům (např. Walter-Universal, Walter-Modular). V roce 1997 vznikl další český implantát (SVL) ve spolupráci firmy Beznoska a I. ortopedické kliniky v Praze (Vavřík, 2005) Stavba implantátu TEP kolenního kloubu se skládá z femorální, tibiální a patelární komponenty. Femorální komponenta, která je zhotovena z chromkobaltové slitiny, výjimečně z keramiky nebo titanu, pokrývá celou kloubní plochu femuru. Tibiální komponenta je tvořena kovovou 17

18 podloţkou z chromkobaltové slitiny nebo z titanu s různě utvářeným tvarem dříku, která je opatřena kontaktním polyetylénovým povrchem. Vyrábí se i tibiální komponenty vyrobené čistě z polyetylenu. Patelární komponenta je vyrobena z polyetylenu a je implantována v indikovaných případech. Patelární komponenty jsou děleny na tzv. neanatomické, tvaru kopule, a anatomické, tvaru mexického klobouku (Hajný, 2001; Vavřík, 2005; Dungl, 2005) Typy endoprotéz Podle způsobu fixace endoprotézy ke kostnímu lůţku jsou implantáty děleny na cementované, necementované a hybridní (Vavřík, 2005). Cementované implantáty Tento typ implantátu je ukotven pomocí kostního cementu (metylakrylátu), coţ je rychle tuhnoucí hmota, která umoţňuje okamţitou, pevnou a dlouhodobou fixaci implantátu a vyplnění a dorovnání drobných defektů v kosti. Výhodou tohoto typu implantátu je moţnost časné zátěţe operovaného kloubu a sníţení krevních ztrát po operaci. Nevýhodou je termické poškození přilehlé kosti a proniknutí zbytků monomerů uvolněných z cementu do organismu při polymerizaci (Vavřík, 2005). Necementované implantáty Necementované implantáty mají porézní povrch, který dovoluje vrůstání kosti do implantátu. Při operaci je nutné dokonalé usazení implantátu na kostní lůţko. Z tohoto důvodu je operační technika náročná a při operaci jsou větší krevní ztráty neţ při implantaci necementovaných náhrad a je nutné kvalitní kostní lůţko. Z hlediska následné rehabilitace je prodlouţena doba odlehčení operovaného kloubu z důvodu delší doby vhojování implantátu (Vavřík, 2005). Hybridní implantáty Hybridní implantáty mají necementovanou femorální komponentu a cementovanou holenní komponentu (Vavřík, 2005). 18

19 1.2.6 Materiály Při výrobě implantátů se pouţívají materiály kovové a nekovové. Mezi materiály kovové patří především CrMoCo ocel a slitiny titanu. Mezi nekovové materiály jsou řazeny keramické materiály, polyetylen a kostní cement (Beznoska, 1987) Chromkobaltová slitina Chromkobaltová slitina se sloţením 66 % kobaltu s 28 % chromu a 6 % molybdenu se stala osvědčeným standardem mezi kovovými materiály. Vlastnosti chromkobaltové slitiny jsou určeny způsobem jejího zpracování (odlévání, kování, tepelné úpravy, příprava tzv. tvářených slitin) a obsahem uhlíku. Základními vlastnostmi slitiny jsou vysoká odolnost vůči korozi a biokompatibilita - tedy snášenlivost s prostředím lidského těla (Beznoska, 1987; Landor, 2012) Titan a jeho slitiny Titan a jeho slitiny mají vysokou korozní odolnost. Čistý titan je velmi plastický a má nízkou pevnost, jeho pevnost lze však zvýšit přidáním příměsí. Pro výrobu implantátů se pouţívají titanové slitiny především slitina titanu legovaná hliníkem a vanadem. Čistý titan se pro výrobu implantátů pouţíval pouze na začátku, v současnosti se pouţívají jeho slitiny s vysokou pevností a přijatelnou plasticitou (Beznoska, 1987; Landor, 2012) Keramické materiály Keramické materiály jsou křehké polykrystalické látky. Odolnost vůči prasknutí je závislá na morfologii krystalických zrn a krystalové struktuře. Platí, ţe s klesající velikostí zrn klesá křehkost a riziko prasknutí keramického materiálu. Keramika má oproti polyetylénu vyšší afinitu k vodě, coţ se projeví vyšší smáčivostí tělními tekutinami a lepší lubrikací. Rozlišuje se několik typů keramiky pouţívaných pro totální endoprotézy: korundová keramika, zirkonová keramika, ZTA (korundová keramika vyztuţená zirkonovou keramikou), oxidované zirkonium a silikon nitride (Landor, 2012) Vysokomolekulární polyetylen Vysokomolekulární polyetylen (ultra-hight molecular weight polyethylene, UHMWPE) má v endoprotetice pozici zlatého standardu. Řetězec polymeru UHMWPE je tvořen spojením asi etylenových jednotek (C 2 H 4 ) kovalentními vazbami. Základními vlastnostmi UHMWPE, které jsou vyuţívány v endoprotetice, jsou vysoká odolnost vůči 19

20 otěru s dostatečnou pevností a houţevnatostí a odolností vůči únavě materiálu, vysoká odolnost vůči oxidační degradaci a dobrá biokompatibilita. Nejčastěji je kombinována komponenta z UHMWPE s kovovou nebo keramickou komponentou. UHMWPE se dělí na UHMWPE 1. generace, 2. generace a 3. generace (Landor, 2012) Polymetylmetakrylát PMMA, neboli kostní cement, se pouţívá k upevnění implantátů v kostech. PMMA je dodáván ve dvou sloţkách. Jednu sloţku tvoří z 93% tekutý monomer, zbytek tvoří aktivátor a inhibitor. Druhou sloţku tvoří polymer ve stavu prášku. Prášek obsahuje 89% PMMA, zbytek pak tvoří iniciátor a kontrastní rtg. látky. Při promíchání obou sloţek dochází k exotermické reakci. Za 10 aţ 15 minut dochází k úplnému ztuhnutí PMMA. PMMA polymerizuje v kontaktu s kostní tkání, a z toho důvodu dochází k toxickému poškození kostní tkáně. Při polymerizaci PMMA také dochází ke změně objemu PMMA. Vzniká objemový deficit v prostoru mezi implantátem a kostí, který pak můţe mít vliv na kvalitu fixace implantátu (Beznoska, 1987) Párování materiálů Rozlišují se dva základní typy párování materiálů: hard-on-hard a hard-on-soft. Hard-on-hard je párování dvou tvrdých povrchů, tedy kov-kov nebo keramika-keramika. Hard-on-soft je párování tvrdého a měkčího povrchu, tedy kov-uhmwpe, keramika- UHMWPE. U TEP kolenního kloubu je pravidlem, ţe femorální komponenta je vyrobena z chromkobaltové slitiny, případně z keramiky nebo titanu. Tibiální komponenta je vytvořena z kovové nebo titanové destičky s dříkem, pokrytá kontaktním polyetylenovým povrchem. Některé firmy vyrábí i tibiální komponenty vyrobené celé z polyetylenu (Landor, 2012; Vavřík, 2005) Biomechanika implantátu Pohyb v kolenním kloubu je závislý na geometrii artikulačních ploch a funkci stabilizátorů kolene. Implantáty respektují fyziologickou kinematiku se zvláštním ohledem na funkci zadního zkříţeného vazu. Pro dobrou funkci kolenního kloubu je důleţité zachování postranních vazů kolenního kloubu. Je velmi obtíţné přiblíţit se fyziologickému tibiofemorálnímu a patelofemorálnímu pohybu kolenního kloubu. Chybné vzájemné postavení komponent implantátu a asymetrické napětí stabilizátorů kolene vede 20

21 k femorotibiální nestabilitě, která urychluje opotřebení implantátu (Dungl, 2005; Vavřík, 2005). Poţadavky kladené na kloubní náhrady (Beznoska, 1987): Poţadavky tvarové: vyplnění prostoru v měkkých tkáních, rozloţení tlakové síly na kontaktních plochách komponent kloubních náhrad. Poţadavky z hlediska statického namáhání: pevnost, pruţnost. Poţadavky z hlediska dynamického namáhání: únavová pevnost, odolnost proti otěru. Ţivotnost endoprotézy je závislá na vlastnostech endoprotézy a na reakci organismu. Z tohoto důvodu je ţivotnost implantátu velmi individuální. Průměrně se ţivotnost pohybuje okolo 15 let. Selhání endoprotézy je nejčastěji zapříčiněno opotřebením kontaktních ploch, uvolněním implantátu proti kostnímu lůţku nebo infekcí (Vavřík, 2005; Vavřín, 2000) Předoperační příprava Pacienti indikovaní k implantaci endoprotézy musí absolvovat čekací dobu. Po jejím uplynutí se stanoví datum operace, kterému se přizpůsobí předoperační příprava. U ţen je nutné stanovit datum operace mimo období menstruace (Vavřík, 2005). Součástí předoperační přípravy je: komplexní interní předoperační vyšetření, eradikace zdrojů infekce v organismu, odběr krve pro autotransfúzi, předoperační rehabilitace (Vavřík, 2000). Výsledky interního vyšetření stanoví rizika a potřebná preventivní opatření, mají také podíl na stanovení způsobu anestezie. Výsledky předoperačního vyšetření nesmí být ke dni operace starší neţ jeden měsíc (Vavřík, 2000; Vavřík, 2005). V rámci eradikace zdrojů infekce je důleţitá sanace zdrojů chronického infektu. Typicky se kontrolují urogenitální trakt, stav chrupu, přítomnost koţních afekcí a stav horních 21

22 cest dýchacích. Podcenění léčby chronického infektu podstatně zvyšuje riziko pooperačních komplikací (Vavřík, 2000). Odběr krve pro autotransfúzi, která zajistí krytí krevních ztrát během operace a po ní, se provádí především u mladších pacientů, s dobrým krevním obrazem a bez závaţnějšího kardiopulmonálního onemocnění. Provádí se ve dvou odběrech po 400 ml krve, prováděných 2 a 1 týden před operací (Vavřík, 2000; Vavřík, 2005). Je vhodné, aby pacient ještě před operací zvýšil svou celkovou tělesnou zdatnost, upravil své domácí prostředí pro následnou rehabilitaci a péči a vybavil byt vhodnými doplňky (madla na WC, nástavec na WC, lůţko a křeslo vhodné výšky, dlouhá obouvací lţíce, navlékač punčoch atd.). Dále se doporučuje, aby si pacient do nemocnice přivezl vhodnou obuv s pevnou patou a podpatkem do 3 cm (Vavřík, 2005) Předoperační rentgenologické vyšetření V rámci předoperačního vyšetření se provádí standartní předozadní a boční snímek kolenního kloubu. Dále se provádí předozadní snímek v zátěţi, ve 30 flexi kloubu, k odhalení změn v dorzální části kondylů femuru. Nezbytnou součástí předoperačního plánování je dlouhý předozadní snímek, který zachycuje jak kyčelní, tak i kolenní a hlezenní kloub. Tento snímek slouţí ke stanovení mechanické osy končetiny, coţ je spojnice centra hlavice kyčelního kloubu s centrem talu (Dungl, 2005). Další parametry stanovované z dlouhého předozadního snímku (Dungl, 2005): úhel tvořený přímkou procházející středem hlavice kyčelního kloubu a centrem kolene a přímkou vedenou z centra kolene do centra hlezenního kloubu fyziologicky 0-3 varozity, úhel svírající anatomickou osou femuru a tibie fyziologicky 5 valgozity, úhel tvořený anatomickou osou femuru a linií kondylů femuru fyziologicky Tento úhel určuje dysplazii laterálního nebo mediálního kondylu femuru Operační technika Doba operace je závislá na mnoha faktorech, ale obvykle se pohybuje mezi jednou aţ dvěma hodinami. Pacient leţí na zádech s volně zarouškovanou končetinou (Vavřík, 2005; Sosna, 2005). 22

23 Rovný koţní řez začíná 8-10 cm nad proximálním okrajem pately na ventrální ploše femuru a pokračuje distálně aţ k distální části úponu lig. patelae na tuberositas tibiae. Taktéţ je moţné pouţít obloukový koţní řez, který obloukovitě konturuje mediální okraj pately. Dále je proveden řez od mediálního okraje úponu lig. patelae proximálně okolo pately. Tímto řezem je protnuto kloubní pouzdro a závěsný aparát pately. Dále řez pokračuje podél šlachy m. rectus femoris proximálně a odděluje aponeurózu m. vastus medialis od extenčního aparátu kolene. Proximálním směrem jsou protnuty šlachy m. rectus femoris a m. vastus intermedius. Kolenní kloub je převeden do flexe při současné everzi pately a jejím odtaţením fibulárně. Jsou odstraněny osteofyty, mediální i laterální meniskus, zbytky chrupavky a excidován přední zkříţený vaz. Většina ligament kolenního kloubu je zachována, aby byla zajištěna normální hybnost kolenního kloubu a jeho stabilita. Někdy je nutné, především u valgózních deformit, protnout úpon tractus iliotibialis, který je však vţdy zachováván u varózních deformit. U těţkých varózních deformit je někdy odříznouta část šlachy m. semimembranosus (Sosna, 2005; Vavřík, 2005). Tibie je silným tlakem vysunuta ventrálně. Oscilační pilou je provedena resekce kloubních povrchů tak, aby byla umoţněna implantace tibiální a femorální komponenty s obnovením anatomické osy končetiny. Mechanická osa končetiny musí procházet středem kolenního kloubu a musí být zachována původní výše kloubní linie. V indikovaných případech je i implantována patelární komponenta. K indikacím k implantaci patelárního implantátu jsou řazeny revmatoidní artritida, výrazná deformace pately, stavy po zlomenině pately zhojené v dislokaci a výrazné degenerativní změny femoropatelárního kloubu. V případě potřeby je kloubní povrch čéšky pokryt čéškou z umělé hmoty, která při pohybech v kolenním kloubu klouţe po kovovém štítu femorální komponenty. Fixace implantátu ke kosti je zajištěna pomocí kostního cementu nebo pomocí speciálně upraveného povrchu implantátu. Operace je prováděna v bezkreví, tedy za pouţití turniketu, který se na konci operace sejme. Turniket se přikládá nejméně 15 cm nad proximálním okrajem pately. Na závěr jsou zastavena všechna krvácení, provedeno šití po vrstvách a připevnění odetnutých svalů. Z operační rány jsou vyvedeny odsavné drény (nejčastěji 3), které zamezují vzniku krevního výronu (Vavřík, 2005; Dungl, 2005). Před implantací definitivního implantátu je na zkušební protéze přezkoušena stabilita a pohyb kloubu. Lze pouţít různé velikost implantátu. Stavebnicový princip umoţňuje další moţnosti rozšíření tak, aby se implantát přizpůsobil různým defektům kosti, například prodlouţením dříku nebo přidáním speciálních klínů (Vavřík, 2005). 23

24 Pooperační péče Součástí pooperační péče o pacienta je: péče o operační ránu, prevence a terapie pooperačních komplikací, rehabilitace, pravidelné pooperační kontroly (Vavřín, 2000) Péče o operační ránu Zhojení operační rány nastává obvykle mezi 10. aţ 13. pooperačním dnem. Do této doby jsou pravidelně prováděny převazy při zachování základních pravidel chirurgické asepse. Po zhojení operační rány je pacientovi přibliţně za 2 dny po odstranění stehů povoleno sprchování. Za týden po odstranění stehů je povolena rehabilitace v bazénu, koupele a vířivka (Vavřín, 2000) Pooperační komplikace Implantace endoprotézy kolenního kloubu je jako kaţdý jiný operační výkon zatíţen moţností vzniku komplikací. Riziko komplikací kolísá mezi 3 aţ 5% a zvyšuje se u pacientů trpících zánětlivými revmatickými chorobami nebo některými přidruţenými interními nemocemi, jako je například diabetes mellitus. Kvalitní předoperační vyšetření a předoperační příprava významně výskyt komplikací sniţují (Vavřín, 2000). Poruchy hojení rány Zpomalené hojení rány, koţní nekrózy, stehové granulomy, dehiscence rány a déle trvající serózní sekrece zvyšují riziko infekce implantátu. Rizikovými faktory zhoršeného hojení rány jsou především obezita, malnutrice, nikotinismus a diabetes mellitus. U obézních pacientů je při operačním výkonu obtíţná everze pately pro silnou vrstvu podkoţního tuku a vede ke zvýšenému riziku vzniku podkoţní nekrózy. U pacientů s malnutricí je sníţená hladina albuminu. Kuřáctví sniţuje oxygenaci tkání. Pacienti s diabetes mellitus mají zhoršenou syntézu kolagenu a pomalý kapilární růst v jizvě. Při léčbě těchto komplikací je dle potřeby rána dezinfikována, podávají se antibiotika nebo je nutné přistoupit k chirurgickému řešení excize okrajů, débridement, resutura (Dungl, 2005; Koudela, 2004; Vavřín, 2000). 24

25 Infekční komplikace Implantace totální endoprotézy kolenního kloubu je spojena s dvakrát vyšším výskytem infekcí neţ implantace endoprotézy kyčelního kloubu. Významnou rizikovou skupinu představují pacienti s revmatoidní artritidou v důsledku poruchy imunity a farmakoterapie (dlouhodobé podávání cytostatik a kortikoidů). Riziko vzniku infekce dále zvyšují diabetes mellitus, erysipel, předchozí operační výkony v oblasti kolenního kloubu, obezita, malnutrice a koţní ulcerace. Riziko vzniku infekce je sníţeno profylaktickým podáváním antibiotik (Dungl, 2005; Koudela, 2004). Časná povrchová infekce je lokalizována jen na bezprostřední okolí rány a zvyšuje riziko vzniku hluboké infekce. Projeví se zduřením, zarudnutím nebo sekrecí, vzácněji bolestivostí rány. Příznaky časné hluboké infekce jsou bolest, otok a zarudnutí v oblasti kloubu, zvýšená teplota, leukocytóza, zvýšení hladiny CRP a zvýšená sedimentace. Infekce vzniká nejpozději do 6-8 týdnů po operaci. Pozdní infekce vzniká většinou hematogenní cestou z nesanovaných loţisek kdekoli v organismu a projeví se otokem, zarudnutím a bolestí po předchozím bezpříznakovém období. Při léčbě infikované endoprotézy se kombinuje podávání antibiotik s chirurgickým ošetřením. Moţnosti chirurgické léčby jsou: revize a debridement s antibiotickou terapií, drenáţ a laváţ kloubu, resekční artroplastika, artrodéza, reimplantace nebo i amputace. Často je prováděna tzv. dvoudobá reimplantace, kdy je provedeno odstranění implantátů, debridement měkkých tkání a laváţ kloubu, a po zvládnutí infekce je pak moţno provést reimplantaci endoprotézy speciální endoprotézou. Pokud není infekce dokonale zvládnuta, provádí se artrodéza kloubu (Dungl, 2005; Koudela, 2004; Vavřín, 2000). Neurovaskulární komplikace Paréza nervus peroneus není častou komplikací. Můţe vznikat trakcí a následnou ischemií při korekci valgózní deformity, těsným obvazem nebo otlakem nervu v oblasti hlavičky fibuly o podloţku při zevně rotačním postavení končetiny při operaci (Dungl, 2005; Koudela, 2004). K přímému poranění popliteálních cév můţe docházet při resekci nebo uvolňování tibiálního úponu zadního zkříţeného vazu nebo při uvolňování zadní části kloubního pouzdra. Pulzující otok v popliteální krajině, objevující se týdny aţ měsíce po operaci, svědčí pro vznik popliteálního aneurysmatu na podkladě částečného poranění stěny arterie. Příznaky akutní arteriální trombózy jsou cyanóza, nehmatná pulzace v oblasti nohy, hypestezie a omezení 25

26 funkce. Tato komplikace vyţaduje trombektomii nebo provedení bypassu (Dungl, 2005; Koudela, 2004). Komplikace vycházející z extenzorového aparátu Femoropatelární kloub je i přes zdokonalení operační techniky a designu implantátů častou příčinou bolesti a dysfunkce totální endoprotézy kolenního kloubu. Bolesti se zhoršují při déletrvající flexi kolene, při chůzi po schodech a po nakloněné rovině. Často je přítomna atrofie m. quadriceps femoris. Příčinou femoropatelární instability můţe být zvětšený Q úhel, ruptura sutury kloubního pouzdra, přílišné napětí laterálních retinakul spolu s oslabením m. vastus medialis nebo intenzivní rehabilitace. Dalšími komplikacemi mohou být patela clunk syndrom, ruptura šlachy m. quadriceps femoris nebo výjimečně zlomeniny pately (Dungl, 2005; Koudela, 2004; Vavřín, 2000). Pooperační ztuhlost kolenního kloubu Omezení pohybu v operovaném kloubu působí především potíţe při chůzi po schodech a při vstávání ze sedu. Pooperační ztuhlost, která je způsobena bolestí, odezní zpravidla během 6 aţ 8 týdnů. Dalšími příčinami pooperační ztuhlosti mohou být infekce nebo mechanické komplikace komponent a vazivových stabilizátorů. Léčba ztuhlosti operovaného kloubu je zahájena rehabilitací a fyzikální terapií. Operační revize je aţ poslední moţností léčby (Dungl, 2005). Trombembolická nemoc Po operaci v oblasti kolenního kloubu se mohou tvořit tromby, nejčastěji v oblasti hlubokých ţil lýtka. Projevy TEN jsou bolesti, otok, zatuhnutí a barevné koţní změny v oblasti lýtka, objevující se většinou kolem 3. dne po operaci. Prevencí je medikamentózní léčba (heparinizace), cvičení a pohyb pacienta před operací, bandáţování a pouţití mechanických pomůcek (především kompresních punčoch a pneumatické komprese), časná mobilizace pacienta po operaci a dostatečný příjem tekutin (Dungl, 2005; Vavřín, 2000). Mechanické uvolnění endoprotézy Mechanickým uvolněním je častěji postiţena tibiální komponenta neţ femorální. Předčasné uvolnění náhrady můţe být způsobeno chybnou konstrukcí implantátu, chybnou centrací implantátu, nesprávnou technikou cementování, nepřesnou kostní resekcí a nebo chronickým přetěţováním (obezita, neadekvátní sportovní aktivity). Uvolnění 26

27 se klinicky projevuje bolestí při zátěţi, poruchou osy a antalgickou flekční kontrakturou. Terapií je operační revize s výměnou komponent (Koudela, 2004; Vavřín, 2000). Zlomeniny Periprotetické fraktury mohou vznikat v oblasti femuru i tibie peroperačně (tzv. iatrogenní fraktury) nebo kdykoli po operaci, často v důsledku úrazu. Terapií je většinou osteosyntéza pomocí dlah, šroubů, nitrodřenových hřebů nebo revizních komponent. Fraktury se vyskytují především u pacientů s pokročilou osteoporózou. Nejčastěji jsou fraktury lokalizovány suprakondylicky na femuru. V této oblasti dochází postimplantačně k výrazným přestavbovým změnám kortikalis vedoucí k dočasnému sníţení pevnosti kosti (Koudela, 2004; Vavřín, 2000) Pooperační kontroly Cílem pravidelných kontrol je zhodnocení stavu hojení měkkých struktur, postupu integrace implantátu, účinnosti rehabilitace a stanovení včasných opatření pro zamezení vzniku komplikací. V období mezi kontrolami na specializovaném pracovišti je pacient v péči svého praktického lékaře, který ho v případě komplikací odesílá k ortopedovi. V období do první kontroly je nezbytné navštívit praktického lékaře s kaţdou infekcí. Při vzniku infekce v těle je nezbytné podávání antibiotik po celou dobu infekce. Toto pravidlo platí po zbytek ţivota po implantaci endoprotézy (Vavřín, 2000; Vavřík, 2005). Optimální schéma kontrol na specializovaném pracovišti je: 6 týdnů po operaci, 3 měsíce po operaci, 6 měsíců po operaci, 1 rok po operaci, nejméně kaţdý třetí rok po operaci (Vavřín, 2000) Komplexní rehabilitace po endoprotéze kolenního kloubu Rehabilitace je důleţitou součástí péče o pacienta po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. Cílem rehabilitačního procesu je plně vyuţít výhod chirurgicky restituovaných kloubních poměrů, minimalizovat následky chirurgického výkonu a navrácení pacienta co nejrychleji do kaţdodenního ţivota (Koutný, 2001). 27

28 Rehabilitace po TEP je rozdělována do 3 fází: předoperační rehabilitace, pooperační rehabilitace během hospitalizace, rehabilitační program po propuštění z hospitalizace (Koutný, 2001). Kolenní kloub má po implantaci TEP dobrou stabilitu a prakticky nehrozí riziko luxace endoprotézy. Přestoţe jsou při operaci poškozeny měkké struktury, jsou zachovány postranní vazy jako laterální stabilizátory a lig. cruciatum posterius jakoţto zadní stabilizátor. Pro pacienty trpící gonartrózou je typická varózní osová úchylka. Varozita kolenního kloubu funkčně znevýhodňuje celou řadu svalů adduktory kyčle, m. quadriceps femoris, flexory kolene. Flexory a adduktory jsou, jakoţto svaly tonické, náchylné k hypertonu a zkrácení. Naproti tomu jejich antagonisté (mm. glutei jako abduktory a m. quadriceps femoris jako extenzor kolene) jsou inhibováni. Po implantaci TEP je osová úchylka korigována a lze tedy účinně ovlivňovat tuto svalovou dysbalanci (Koutný, 2001). Následná rehabilitace je zaměřena především na: odstranění svalové nerovnováhy mezi extenzory a flexory, adduktory a abduktory, posilování gluteálního svalstva jako stabilizátoru vůči funkci m. quadriceps femoris, nácvik plné extenze v kolenním kloubu nutné pro chůzi a stoj, nácvik flexe kolene do 90, která plně zajišťuje běţné funkce, obnovu správného stereotypu chůze (Koutný, 2001) Předoperační rehabilitace Předoperační rehabilitace má mnoho výhod, přesto není pravidlem, aby ji všichni pacienti podstupovali v plném rozsahu. Probíhá jako ambulantní instruktáţ nebo jako krátkodobá ústavní předoperační příprava pod vedením rehabilitačních pracovníků. Pacient, který podstoupí předoperační rehabilitaci, přichází k operaci připravený psychicky i fyzicky. Pacientovi je vysvětlena potřeba aktivní pooperační spolupráce a zkracuje se délka hospitalizace po implantaci endoprotézy (Koutný, 2001; Vavřín, 2000). 28

29 Předoperační rehabilitace po TEP kolenního kloubu se zaměřuje na: edukaci pacienta - o cvičení, které bude po operaci provádět, a o pooperačních komplikacích, relaxaci a protahování zkrácených svalových skupin flexorů kolenního kloubu, adduktorů kyčelního kloubu, případně m. iliopsoas, přičemţ se vyuţívají měkké techniky, případně fyzikální terapie (ultrazvuk), posilování oslabených svalových skupin m. quadriceps femoris, gluteální svalstvo, břišní svalstvo, m. quadratus lumborum, obnovu pohybových stereotypů procvičování rozsahu aktivní i pasivní pohyblivosti v kolenním kloubu - vhodné v bazénu nebo po předchozí vodoléčebné proceduře, nácvik sedu, vstávání a stoje nácvik chůze o berlích bez zatěţování operované DK a chůze po schodech, redukci hmotnosti pohybem i dietou, celkové kondiční cvičení, nácvik dechové gymnastiky a cviků k prevenci TEN (Koutný, 2001) Pooperační rehabilitace během hospitalizace Tomuto rehabilitačnímu období je věnována maximální pozornost. Náplní je především nácvik samostatné chůze bez zátěţe operované končetiny, nácvik sebeobsluhy, odstranění bolesti a korekce osové úchylky. Jiţ 6 hodin po opuštění operačního sálu se začíná s polohováním operované končetiny střídavě do flexe a extenze, aby se zabránilo rozvoji flekční kontraktury a zajistilo správné fungování implantátu. Nejproblematičtější je nácvik posledních extenze, které provádí společně s m. rectus femoris oba mm. vasti. Z tohoto důvodu je třeba cíleně posilovat i mm. vasti (Koutný, 2001). V rámci rehabilitace se provádí: polohování střídavě do flexe a extenze, respirační fyzioterapie, cévní gymnastika, izometrické cvičení m. quadriceps femoris a gluteálního svalstva, postupně aktivní cvičení flexe a extenze v různých polohách (vleţe, vsedě) a zvětšování rozsahu pohybu do 90, 29

30 mobilizace periferních kloubů operované končetiny, péče o jizvu, kondiční cvičební jednotka, vertikalizace přes sed do stoje, nácvik stereotypu chůze o berlích po rovině, po schodech, motodlaha, kryoterapie, nácvik ADL (Koutný, 2001; Vavřík, 2005). Podrobnější rozpis rehabilitace viz Příloha I. Motorová dlaha je přístroj, který pracuje na principu kontinuálního pasivního pohybu. Přístroj provádí pomalé pohyby v kolenním kloubu bez nutnosti svalové práce, coţ přispívá k rychlejšímu navrácení rozsahu pohybu. U přístroje se dá nastavit rychlost i rozsah nacvičovaného pohybu (Vavřík, 2005). Mezi 11. aţ 14. pooperačním dnem jsou z operační rány odstraněny stehy. Dva dny po odstranění stehů lze jizvu poprvé osprchovat. Po několika dalších dnech se začíná s promazáváním jizvy indiferentním krémem. Dále jsou pacienti zaučeni v provádění tlakových masáţí, které slouţí k mobilizaci podkoţí a zatuhlých oblastí operační rány. Dochází ke zmírnění nepříjemných pocitů tahu a napětí v jizvě. Nedoporučuje se minimálně po dobu jednoho měsíce navštěvovat hromadné bazény a koupaliště (kvůli moţnosti zanícení drobných koţních defektů) a zpočátku jizvu vystavovat přímému slunečnímu záření (Vavřík, 2005) Pooperační rehabilitace po propuštění z hospitalizace Rehabilitaci v tomto pooperačním období je věnována malá pozornost. Z tohoto důvodu se mohou rozvíjet a zafixovat nesprávné pohybové stereotypy, a z nich vyplívající bolesti v operované oblasti nebo přenesené bolesti, především v oblasti lumbosakrálního přechodu (Koutný, 2001). Po odstranění stehů jsou pacienti propuštěni z lůţkového zařízení. Část pacientů odchází domů, jiní operovaní jsou přeloţeni na oddělení následné rehabilitační péče. Doba pobytu v těchto zařízeních se pohybuje mezi 2 aţ 4 týdny (Vavřík, 2005). V ideálním případě je vhodné, aby navazovala ambulantní rehabilitace pro upevnění správných pohybových stereotypů a kontrolu správnosti prováděného cvičení. Ústavní rehabilitace nebo komplexní lázeňská léčba je přínosná především u pacientů s omezenou 30

31 hybností operované končetiny, obtíţemi při chůzi nebo s postiţením i druhostranné končetiny. V tomto případě je doporučováno zahájení lázeňské léčby do 6 týdnů od operace. Rehabilitace vedená fyzioterapeutem umoţňuje upevnění pohybových stereotypů a posílení oslabených svalových skupin vedoucích ke zlepšení soběstačnosti (Koutný, 2001). Je nutné si uvědomit, ţe i při správném cvičení je optimálního stavu dosaţeno za 3 aţ 6 měsíců po operaci. Posílení svalstva a nácvik správných pohybových stereotypů jsou nutností pro správné fungování endoprotézy. Posílení svalů operované končetiny je nezbytné pro stabilizaci implantátu, tak aby byla zajištěna jeho odolnost při zátěţi v běţných denních činnostech. Důleţitá je vytrvalost a postupné zvyšování zátěţe. Nárazové intenzivní cvičení střídané několikadenní pauzou nemá výrazný pozitivní efekt, často spíše vede k přetíţení (Vavřík, 2005). V době propuštění má pacient zvládat samostatnou chůzi, i po schodech a sebeobsluhu. Míru zátěţe vţdy určuje operatér. Pravidlem obvykle je, ţe od 6 týdnů od operace lze zatěţovat operovanou končetinu polovinou hmotnosti a od 3 měsíce naplno. V tomto období lze vysoké podpaţní berle vyměnit za francouzské berle. Při sezení mají být chodidla opřená o podlahu a daleko od sebe, aby se zamezilo vytáčení kolen (Koutný, 2001; Vavřík, 2005) Fyzikální léčba Fyzikální terapie je vyuţívána jako doprovodná léčba při rehabilitaci po TEP kolenního kloubu. Jsou vyuţívány různé procedury sníţení bolesti, zmírnění otoku dolní končetiny, urychlení hojení, ovlivnění pooperační jizvy a ke zlepšení rozsahu pohybu (Simová, 2007; Mikula, 2002). Jiţ v časném pooperačním období je vyuţíván analgetický, antiedématózní a myorelaxační účinek lokální kryoterapie. Vyuţívají se především speciální gelové sáčky (kryosáčky) nebo přístroje pro kryoterapii. Sáčky jsou zabaleny v pleně nebo ručníku a přikládají se několikrát denně na celou oblast operovaného kloubu (Simová, 2007; Poděbradský, 2009). Moderní implantáty dovolují aplikaci nízkofrekvenční pulzní magnetoterapie. V rámci magnetoterapie se vyuţívá jejího analgetického, protizánětlivého, antiedématózního, myorelaxačního a vazodilatačního účinku. To vše vede k urychlení hojení měkkých tkání a kostí a pozitivně ovlivňuje metabolismus kalcia (Vavřík, 2005; Simová, 2007; Poděbradský, 2009). 31

32 K podpoře hojení jizvy a případnému ovlivnění rozvoje keloidní jizvy se vyuţívají procedury fototerapie, především aplikace laseru a polychromatického polarizovaného světla (např. biolampa). Jejich další účinky jsou analgetický, myorelaxační, antiedématózní a baktericidní (Vavřík, 2005; Simová, 2007; Poděbradský, 2009). Z mechanoterapie lze doporučit techniky měkkých tkání, klasické masáţe, tlakové masáţe jizev, manuální nebo přístrojovou lymfodrenáţ nebo vakuum kompresivní terapii. Vakuum-kompresivní terapii je moţno indikovat po vyloučení hluboké ţilní trombózy (Vavřík, 2005; Simová, 2007; Poděbradský, 2009). Po dokonalém zhojení operační rány lze zahájit cvičení ve vodě (hydrokinezioterapii) nebo aplikovat vířivé a perličkové koupele. Vířivé koupele mají především analgetický, antiedématózní a myorelaxační účinek. Hydrokinezioterapie je vyuţívána především v období odlehčení operované končetiny a lze ji zaměřit na zvětšení nebo udrţení rozsahu pohybu v kolenním kloubu, nácvik správného stereotypu chůze, udrţení a zlepšení rovnováhy (Vavřík, 2005; Simová, 2007; Mikula, 2002). Mezi kontraindikace fyzikální terapie patří: lokální aplikace pozitivní termoterapie, kontinuální aplikace ultrazvuku, aplikace elektroterapie a trakce operované dolní končetiny. Aplikace elektroterapie je kontraindikována z důvodu kovu (endoprotézy) v proudové dráze. Absolutně je kontraindikována vysokofrekvenční elektroterapie a proudy s galvanickou sloţkou (galvanoterapie, DD proudy). Podle Poděbradský, 2009 lze aplikovat Bassetovy proudy, které zvyšují transport vápenatých iontů a citlivost osteoblastů na parathormon (Mikula, 2002; Simová, 2007) Lázně Pacienti po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu mají nárok na lázeňskou léčbu: indikace VII/10 Stavy po ortopedických operacích s pouţitím kloubní náhrady. Jedná se o komplexní lázeňskou léčbu v rozsahu 21 dní s moţností prodlouţení. Pacienti musí nastoupit nejpozději do 3 měsíců od operace, v případě pooperačních komplikací do 6 měsíců. Péči doporučuje ošetřující neurochirurg, neurolog, ortoped, rehabilitační lékař nebo traumatolog (Zákon č. 267/2012 Sb.) Sport Lehké rekreační sportování lze zahájit šest měsíců po implantaci TEP. Obecně jsou sportovní aktivity plně doporučovány. Udrţují pacienta v dobré fyzické a psychické kondici a jsou vhodné pro srdečně cévní systém a celkové zdraví pacienta. Jako vhodné sporty jsou 32

33 doporučovány plavání a jízda na kole. Sportovní aktivity vytrvalostní bez přetěţování kolenního kloubu nevedou k uvolnění implantátu, mají naopak pozitivní efekt (Vavřík, 2005). Americká akademie ortopedických chirurgů rozdělila běţné aktivity pro pacienty po implantaci TEP kolenního kloubu do tří kategorií: 1. Aktivity nebezpečné a nevhodné: delší běhy, všechny sporty spojené se skoky, sporty s tělesným kontaktem (fotbal, volejbal, jezdectví), intenzivní aerobik. 2. Aktivity, které nelze běţně doporučit: dálkové pochody, horská turistika, lyţování (sjezdové), tenis, aerobik, vzpírání břemen nad 15 kg. 3. Aktivity, které lze doporučit: řízení automobilu, chůze po schodech, procházky, golf, plavání, lehká jízda na kole (Vavřík, 2005) Doporučení po implantaci totální endoprotézy Podle Koutný, 2001 nejsou doporučovány: delší statická zátěţ, dřepy a podřepy, klekání na kolena, vzpírání těţších břemen vstoje, sezení v jedné poloze déle neţ 30 minut. Jízda v automobilu Pacient po implantaci TEP kolenního kloubu můţe ihned po operaci jezdit v autě jako spolujezdec. Řízení auta je doporučováno nejdříve po 3 měsících po operaci (Vavřík, 2005). Osobní hygiena koupel Nejbezpečnějším a nejpohodlnějším způsobem koupání je sprchování ve sprchovém koutě, opatřeném madlem a protiskluznou podloţkou. V případě vany je vhodné pořídit sedák do vany, madlo a protiskluznou podloţku. Do vany by pacient neměl sedat ani si klekat. Nejlépe pacient sedí na sedáku nebo stojí jako ve sprchovém koutě (Vavřík, 2005). Další doporučení viz Příloha II. 33

34 1.3 FUNKČNÍ NEZÁVISLOST A JEJÍ HODNOCENÍ Testování stavu nemocných před terapií, po terapii a případně v průběhu terapie je nezbytnou součástí stanovení terapeutického postupu a hodnocení jeho efektivity. Testování umoţňuje objektivní srovnávání různých terapeutických postupů. Důleţitým aspektem ţivota kaţdého jedince je soběstačnost. Soběstačnost je schopnost být nezávislý na pomoci druhé osoby v základních sebeobslužných činnostech. (Zahradnická, 2004). Míra soběstačnosti určuje i míru kvality ţivota jedince. Je tedy vhodné hodnotit kvalitu ţivota a úspěšnost terapeutického postupu prostřednictvím míry soběstačnosti (Vaňásková, 2005; Zahradnická, 2004). Světová zdravotnická organizace definovala v roce 1980 Mezinárodní klasifikaci poruch, disabilit a handicapů (International Classification of Impairment, Disability and Handicap). Cílem klasifikace bylo srovnat následky vyvolané zdravotním problémem a hodnotit je na úrovni klinické, statistické, výzkumné, vzdělávací a sociálně-politické. V klasifikaci jsou následky nemoci hodnoceny ve třech kategoriích: porucha (impairment), disabilita (disability) a handicap (znevýhodnění). Impairment je porucha na úrovni orgánu. Disabilita hodnotí omezení funkce na úrovni jednotlivce. Handicap omezuje jedince v sociálním kontextu (Vaňásková, 2005). V roce 2001 byla uvedena nová klasifikace Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací (International Classification of Functioning, Disability and Health ICF). Tato klasifikace odstraňuje především negativní charakter některých pojmů, kdy disabilita je nahrazena slovem aktivita a handicap slovem participace (Vaňásková, 2005). 34

35 1.4 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY Cíle práce Cíle této práce jsou: Zhodnotit míru změny funkční soběstačnosti u skupiny pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu za pomoci vstupních a výstupních hodnot FIM testu. Zjistit, zda má Body Mass Index vliv na míru změny funkční soběstačnosti u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. Zjistit, zda u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu má předchozí implantace TEP kolenního kloubu vliv na míru změny jejich funkční soběstačnosti. Zhodnotit míru zlepšení funkční soběstačnosti u souboru pacientek ve vybraných oblastech motorického skóre FIM testu Pracovní hypotézy H A 1: Předpokládám, ţe vlivem léčebné rehabilitace dojde u pacientek po implantaci totální endoprotézy ke zvýšení míry funkční soběstačnosti při porovnání vstupních a výstupních hodnot FIM testu. H A 2: Předpokládám, ţe míra funkční soběstačnosti u pacientek po TEP kolenního kloubu bude závislá na BMI pacientů. H A 3: Předpokládám, ţe míra funkční soběstačnosti u pacientek po TEP kolenního kloubu bude závislá na přítomnosti bilaterální TEP kolenního kloubu. H A 4: Předpokládám, ţe vlivem léčebné rehabilitace dojde u pacientek po TEP kolenního kloubu ke zlepšení v oblasti Oblékání dolní části těla. H A 5: Předpokládám, ţe vlivem léčebné rehabilitace dojde u pacientek po TEP kolenního kloubu ke zlepšení v oblasti Pohyblivost schody. 35

36 Počet pacientů 2 MATERIÁL A METODIKA 2.1 VYŠETŘOVANÉ OSOBY Vyšetřovaný soubor se skládá z 28 pacientek, kterým byla implantována totální endoprotéza kolenního kloubu. Do studie byly zařazeny pouze ţeny, které byly hospitalizovány na oddělení 23 lůţkové rehabilitace Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Testované pacientky podstoupily operaci na I. ortopedické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a na SurGal Clinic v Brně. Graf 1 zobrazuje zastoupení dle místa operace I. ortopedická klinika SurGal Clinic Graf 1 Soubor pacientek dle místa operace Věkový průměr skupiny pacientek byl 67,4 let (SD ± 7,5). Nejvyšší dosaţený věk byl 83 roků, nejniţší pak 42 let (viz Tabulka 1). Průměrná délka hospitalizace na oddělení 23 byla 12,9 dní (SD ± 1,8). Nejkratší doba hospitalizace trvala 9 dní a nejdelší pak 16 dní (viz Tabulka 2 a Graf 2). Pacientky nastoupily k hospitalizaci na oddělení 23 v průměru 10,4 dny (SD ± 3,5) ode dne operace. Nejkratší doba byla 5 dní, nejdelší pak 17 dní ode dne operace (viz Tabulka 3). 36

37 Počet pacientů Tabulka 1 Charakteristika vybraného souboru pacientek (n=28) po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu dle věku Věk (roky) x ± SD 67,4 ± 7,5 Med 66,5 Vysvětlivky: n celý soubor, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, Med medián Tabulka 2 Charakteristika vybraného souboru pacientek (n=28) po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu dle délky hospitalizace Délka hospitalizace (dny) x ± SD 12,9 ± 1,8 Med 14 Vysvětlivky: n celý soubor, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, Med medián Délka hospitalizace (dny) Graf 2 Délka hospitalizace u pacientek po totální endoprotéze kolenního kloubu 37

38 Tabulka 3 Charakteristika vybraného souboru pacientek (n=28) po totální endoprotéze kolenního kloubu dle odkladu hospitalizace ode dne operace Odklad hospitalizace od operace (dny) x ± SD 10,4 ± 3,5 Med 10 Vysvětlivky: n celý soubor, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, Med - medián U všech pacientek byla důvodem implantace TKA gonartróza. Při výběru pacientek do studie nebyl brán ohled na typ operace ani na upevnění endoprotézy. U poloviny pacientek (n = 14) byla provedena implantace první TEP kolenního kloubu (unilaterální TKA), druhé polovině pacientek byla implantována jiţ druhostranná TEP kolenního kloubu (bilaterální TKA). Ve skupině bilaterálních TKA byla průměrná doba odstupu od první operace 3,5 roku (SD ± 3,2), minimální doba 1 rok, maximální doba 12 let a medián 2,5 roku (viz Tabulka 4). Tabulka 4 Doba mezi implantací první a druhostranné TKA ve skupině pacientek s bilaterální TKA Doba mezi první a druhou implantací TKA (roky) x ± SD 3,5 ± 3,2 Med 2,5 Vysvětlivky: n celý soubor, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, Med - medián Tabulka 5 uvádí základní antropometrické údaje vybrané skupiny pacientek. Údaje byly odebrány ošetřujícím rehabilitačním lékařem, při příjmu na oddělení 23 Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Hodnoty BMI byly vypočteny dle příslušného vzorce uvedeného dále. 38

39 Tabulka 5 Přehled základních antropometrických údajů vybrané skupině pacientek Pacient Věk Hmotnost Výška BMI , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,3 x ± SD 67,39 ± 7,46 83,18 ± 14,35 166,25 ± 6,75 29,95 ± 3,87 Vysvětlivky: x průměr, SD směrodatná odchylka, BMI Body Mass Index 39

40 Body Mass Index (BMI) je běţně pouţívanou a jednoduchou metodou pro určení závislosti výšky a hmotnosti. Prostřednictvím BMI lze diagnostikovat případnou podváhu nebo obezitu a s nimi spojená zdravotní rizika. BMI se vypočítá jako hmotnost osoby v kilogramech dělená výškou osoby v metrech na druhou. Tabulka 6 uvádí kategorie dle výsledného indexu BMI. Tabulka 6 Kategorie BMI dle WHO BMI Kategorie podle WHO < 18,5 Podváha 18,5 24,9 Normální váha 25 29,9 Nadváha 30 34,9 Obezita I. stupně 35 39,9 Obezita II. stupně > 40 Obezita III. stupně Vysvětlivky: BMI Body Mass Index, WHO Světová zdravotnická organizace Průměrná hodnota BMI ve vyšetřovaném souboru pacientek byla 29,95 (SD ± 3,87). Minimální hodnota byla 24,2 a maximální hodnota pak 37,6. Medián byl stanoven na 29,4. Tabulka 7 shrnuje výše uvedené hodnoty. Tabulka 7 Hodnoty BMI ve vyšetřovaném souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Hodnota BMI x ± SD 29,95 ± 3,87 Med 29,4 Vysvětlivky: n celý soubor, x aritmetický průměr, SD směrodatná odchylka, Med - medián Celkem 2 pacientky po totální endoprotéze kolenního kloubu byly zařazeny do kategorie normální váha, 14 pacientek do kategorie nadváha, 9 pacientek do kategorie obezita I. stupně a 3 pacientky do kategorie obezita II. stupně. Graf 3 znázorňuje zastoupení jednotlivých kategorií BMI ve vybrané skupině pacientek po implantaci TKA. 40

41 Počet pacientů nadváha normální váha obezita I. stupně obezita II. stupně Graf 3 Zastoupení jednotlivých kategorií BMI ve vybrané skupině pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Všechny vyšetřené pacientky po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu podepsaly informovaný souhlas s vědeckým zpracováním dat a jejich publikací. Kaţdá z vyšetřovaných osob mohla kdykoli z výzkumu odstoupit i bez udání důvodu. Během celého výzkumu bylo postupováno v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace Světové lékařské asociace. 41