Ošetřovatelský proces pacienta s Diabetes Mellitus 2.typu

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola, a.s. Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb Ošetřovatelský proces pacienta s Diabetes Mellitus 2.typu Bakalářská práce Autor: Obor: Aleš Linha, DiS. Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: MUDR. Vendula Havrlantová Praha Duben

2 Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a v seznamu uvedl veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámen se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze dne 20. dubna 2012 Aleš Linha, DiS. 2

3 Poděkování: 3

4 Děkuji MUDr. Vendule Havrlantové za odborné vedení bakalářské práce, za cenné rady a připomínky. 4

5 Anotace V bakalářské práci popisuji ošetřovatelskou problematiku klienta s diabetem 2. typu. Diabetes mellitus je jedno z nejrozšířenějších onemocnění u nás i ve světě a jeho komplikace jsou pro lidstvo velmi nebezpečné. První část s názvem Metodologie práce je výčtem pramenů informací, vyhodnocení a stanovení postupů Druhá část popisuje anatomicko-fyziologické poznatky z oboru diabetologie, anatomii slinivky břišní, definici, dělení, původ a klinické příznaky diabetu. Dále pak diabetické komplikace, diagnostiku, edukaci a léčbu. Ve třetí části, která je částí praktickou pouţívám nástroj moderního ošetřovatelstvíošetřovatelský proces. Seznámím vás se zavedením procesu v praxi, ve kterém se zabývám uspokojováním potřeb nemocného. Zvolil jsem Model fungujícího zdraví od Marjory Gordonové, dle toho jsem stanovil diagnózy, cíle, plány, realizaci a vyhodnotil efekt poskytované péče. Zde je rovněţ začleněn empirický výzkum výskytu diabetu, jeho porovnání za určitá období z hlediska pohlaví, typu diabetu a druhu léčby. Klíčová slova: diabetes mellitus, diabetik, inzulin, perorální antidiabetika, ošetřovatelský proses, komplikace, glykémie, potřeby, edukace, selfmonitoring. 5

6 Annotation in Language English In the bachelor thesis there is described the nursery issue of the patient with diabetes of the 2 nd type. Diabetes mellitus is one of the most spread diseases in our country and in the world as well and its complications are very dangerous for human beings. The first part with the title Methodology of work is the enumeration of information sources, evaluation and setting procedures and strategies to elaborate the thesis. The second part describes anatomic-physiological knowledge from the field of diabethology, anatomy of the pancreas, the definition, the division, the origin and the clinical symptoms of diabetes; further then very serious dialectological complication, diagnostics, and its treatment. In the third part, which is the practical part, I use the practical the instrument of modern nursery the nursery process. It will acquaint you with implementation of the process in practice in which I deal with satisfying the needs of the ill. I have chosen the Model of functioning health from Marjory Gordon; according to that I set diagnosis, objectives, plans, and implementation and assessed the effect of provided care. The empiric research of the occurrence of diabetes, its comparing for certain periods from the aspect of gender, the type of diabetes and the kind of treatment is also included here. Key words : diabetes mellitus, diabetic, insulin, oral antidiabetics, nursing proses, complications, blood glucose, needs, education, self-monitoring. 6

7 Cíl práce: Aplikace ošetřovatelského procesu- Model fungujícího zdraví M. Gordonové 6 7

8 Obsah 1 Metodologie práce Teoretická část Definice Historický přehled Anatomie Epidemiologie Etiopatogeneze Klinický obraz Diagnostika Vyšetřovací metody Klasifikace Komplikace Diabetická noha Léčba Edukace Zdravotně-sociálně-ekonomické dopady Praktická část Závěr 3. 1 Identifikační údaje Anamnéza Diagnostické výkony Terapie Ošetřovatelská anamnéza Ošetřovatelské problémy Porovnání statistických údajů v ambulantní sféře Seznam pouţité literatury Přílohy 7 8

9 1 Metodologie práce Ve své bakalářské práci vycházím z těchto autorů: A. Jirkovská a kol, V. Bartoš, T. Pelikánová a kol., R. Čihák, M. Kvapil, J. Rybka a ostatní, kteří se zabývají problematikou diabetu, jeho diagnostikou, reţimovými opatřeními, farmakoterapií, léčbou a edukací. V neposlední řadě bych vyzvedl neméně důleţitý ošetřovatelský proces jako celek. Při studiu odborné literatury budu vyuţívat především analyticko-syntetické metody. Komparativní metodou budu srovnávat teoretická východiska s nabytými praktickými poznatky. V oblasti hledání vlastního problému práce a následného řešení vyuţiji metody indukce a dedukce. V samotném závěru práce vyuţiji statistické metody. 8 9

10 Byl bych rád, aby všichni, co mne znali, mohli o mně- až tu nebudu- říci, že jsem nikdy neopomenul vytrhnout bodlák a zasadit květinu všude tam, kde jsem myslel, že vykvete. A. Lincoln Úvod Cukrovka neboli diabetes mellitus, také známo jako úplavice cukrová, je jedno z nejrozšířenějších chronických onemocnění, kterého se vůbec světová populace mohla dočkat. Největší hrozbou pro lidstvo je především řada následných komplikací této nemoci, jenţ značně ovlivní kvalitu způsobu ţivota mnoha obyvatel této planety. Cukrovku nelze odstranit úplně, ale je léčitelná a při dobrém dodrţování určitého reţimového opatření je naděje na plnohodnotný ţivot. Mnozí lidé si mnohdy neuvědomují, ţe podceněním svého zdravotního stavu, si mohou přivodit řadu závaţných komplikací, které právě cukrovka můţe způsobit, a není výjimkou, ţe pacienti přicházejí k lékaři, aţ při manifestaci těchto komplikací. Odstrašujícími příklady jsou mnohé zdokumentované statistiky, kde se můţeme přesvědčit o šíři výskytu tohoto zdánlivě nenápadného, ale velmi závaţného onemocnění. Diabetes mellitus je vedle kardiovaskulárních a onkologických onemocnění třetím nejnákladnějším onemocněním. Také Česká republika je oblastí s vysokým výskytem cukrovky. V roce 2010 se léčilo v ČR s tímto onemocněním osob. Z nich bylo léčeno inzulinovou pumpou, kombinací antidiabetik a inzulinu, inzulinem, pouze dietou a antidiabetiky. Skupina diabetických onemocnění je velmi různorodá, ale nejčastější je diabetes 2. typu (nezávislý na inzulínu) a diabetes 1. typu (závislý na inzulínu). Toto chronické onemocnění se týká nejen lidí vyššího věku, ale i dětí, mladistvých. Diabetes I. typu začíná obvykle v mladším věku a je při něm vyšší náchylnost k akutním komplikacím. Diabetes 2. typu je nejrozšířenější, projevuje se hlavně u lidí středního věku a starších. Právě rostoucí počet diabetiků 2. typu lze připsat na vrub nezdravému životnímu stylu, špatným stravovacím návykům a nedostatku pohybu 1. 1 )/ [cit ] 9 10

11 2 Teoretická část 2. 1 Definice Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných hyperglykemií, vznikající v důsledku defektů inzulínové sekrece, poruchy účinku inzulínu v cílových tkáních nebo kombinace obojího. Chronická hyperglykémie můţe u diabetiků vést k poškození, dysfunkci aţ úplnému selhání řady orgánů. Světová zdravotnická organizace definuje diabetes jako: Stav chronické hyperglykémie, který vzniká jako následek řady zevních a genetických faktorů současně působících 2. 2 )/ ] 10 11

12 2. 2 Historický přehled 1550 před Kristem: Egyptský papyrus popisuje polyurickou nemoc, při které se maso a kosti ztrácejí do moči 2. století po Kristu: Aretaeus z Kappadocie používá název diabetes 1674 Thomas Willis odlišuje diabetes od ostatních polyurických stavů, neboť moč je podivuhodně sladká 1776 W. Dobson: nalézá v krvi a moči nemocných cukr 1787 W. Cullen: přidává přívlastek mellitus 1855 Claude Bernard nalézá vztahy mezi diabetem, játry a nervovým systémem 1869 H. D. Noyes pozoruje retinitidu 1869 Paul Langerhans popisuje ostrůvky v pankreatu, ale nezná jejich funkci 1870 Lanceraux rozlišuje dva typy diabetu miagre a gras 1889 Oskar Minkowski a Joseph von Mering po pankreatektomii psa zjišťuji kauzální vztah mezi pankreatem a diabetem 1907 M. A. Lane rozlišuje v ostrůvku buňky alfa a beta 1909 Jean de Meyer dává hypotetickému hormonu snižujícímu cukr v krvi název inzulin 1921 Frederick Banting a Charles Best získávají z pankreatu psa aktivní hormon snižující cukr v krvi a nazývají jej isletin 1926 J. J. Abel dosahuje krystalizaci inzulinu 1936 Paul Kimmelstiel a Clifford Wilson popisují diabetickou glomerulosklerózu 1936 H. C. Hagedorn zjišťuje prodloužení účinku inzulínu vazbou na protamin 1955 F. Sanger odvodil molekulární strukturu inzulinu 1956 S. A. Berson a R. S. Yalow zavedli metodu stanovení imunoreaktivního inzulinu v plasmě 1963 H. Keen a C. Chlouverakis-stanovení mikroalbuminurie 1970 metody stanovení C-peptidu v plasmě a v moči 1986 příprava lidského inzulinu metodou DNA rekombinace 1990 S. Baekkeskov-stanovení protilátek proti glutamátdekarboxyláze(gad) (BARTOŠ, Vladimír, PELIKÁNOVÁ, Terezie a kol, Praktická diabetologie, 2003, strana 12-13) 11 12

13 2. 3 Anatomie a fyziologie Pankreas- slinivka břišní má 2 sekretonické části: 1. část exokrinní, která je zodpovědná za sekreci pankreatických trávicích enzymů. 2. část endokrinní, která je tvořena Langerhansovými ostrůvky (pojmenované podle Langerhanse, který se pokusil v r o jejich popis, aniţ by znal jejich význam), jsou lokalizovány difuzně v pankreatu, je jich asi 1. Milion, coţ odpovídá asi 1,5% objemu celého pankreatu. Pankreas je dlouhý 12-16cm a má hmotnost 60 aţ 90g. Pankreas je makroskopicky členěn na tyto části: 1. Caput pancreati - hlava pankreatu je rozšířená, na obvodu zaoblená, předozadně oploštělá část, uloţená v konkavitě duodena před tělem obratle L 2, bývá dosti pevně spojena s pars descendens duodeni. Incissura pancreatis odděluje zdola hlavu od další části, kterou je tělo pankreatu. Dorzálně je pankreas připojen k zadní stěně břišní řídkým vazivem. Za hlavou pankreatu je kmen v. portae, od jater k pars descendens duodeni vystupuje vývod ţlučovýductus choledochus a vtiskuje se do zadní plochy hlavy pankreatu. Hlava pankreatu dozadu naléhá na v. cava inferior. Od ní a dále vlevo je pankreas oddělen vazivovou membránou, která se nazývá retropankreatická membrána Treitzova. 2. Tělo pankreatu- corpus pankreatis- je uţší neţ hlava a táhne se doleva přes břišní aortu, dosahuje aţ k levé ledvině, dolním okrajem se stýká s flexura duodenojejunalis. Vyklenutá přední strana těla /tuber omentale/, se prostřednictvím svého peritoneálního povrchu stýká se zadní plochou ţaludku. Po horní okraj těla pankreatu probíhá arterie lienalis- slezinná tepna, po zadní ploše pak vena lienalis- ţíla slezinná. 3. Ocas pankreatu- cauda pancreatis- dosahuje jako protaţený výběţek těla doleva aţ ke slezině- ligamentum pancreaticolienale je řasa peritonea na zadní stěně, ve které jde artérie a vena lienalis od konce caudy do hilu sleziny. Pankreatický sekret je čirá zásaditá tekutina obsahující trávicí enzymy (trypsin, lipázu a amylázu). Endokrinní pankreatická tkáň se liší od ostatních ţláz s vnitřní sekrecí tím, ţe nevytváří samostatný orgán, ale je rozptýlená ve formě ostrůvků buněk, zvaných Langerhansovy, v exokrinní části slinivky břišní. Nejvíce ostrůvků je umístěno v caudě

14 V kaţdém ostrůvku jsou obsaţeny buňky několika typů. Nejčetnějšími buňkami jsou beta buňky a alfa buňky, které tvoří cca 95% všech buněk v ostrůvku. Mezi nejdůleţitější hormony patří inzulín. Jen tvořen beta buňkami. Hraje důleţitou úlohu v glukózovém metabolismu. Jakmile se najíme, dochází k rozkladu glycidů z potravy na glukózu, která je odváděna do krevního řečiště, dojde tedy k vzestupu glykémie. Na tento vzestup okamţitě zareagují buňky beta svou zvýšenou produkcí inzulínu. Ten dovoluje tělesným buňkám absorbovat glukózu pro své potřeby a tak sniţovat její hladinu v krvi opět k normálu. Všechen cukr však není moţné vyuţít najednou a tak je jeho část uloţena do zásob ve formě glykogenu, který se ukládá v játrech a svalech. Je-li poté zapotřebí většího mnoţství energie, můţe být uloţený glykogen z těchto zásob opět uvolněn a zpět přeměněn na glukózu. Dalším velmi důleţitým zástupcem je hormon glukagon, vytvářející se v pankreatu, avšak v buňkách alfa, kterého je zapotřebí při náhlém poklesu hladiny cukru v krvi. Aby nedošlo k příliš velkému poklesu, zastavuje glukagon tvorbu glykogenu a zahajuje v játrech jeho opětovnou přeměnu na glukózu. Ve vzájemné harmonii oba hormony inzulín i glukagon udrţují hladinu krevního cukru na úrovni nezbytné pro normální práci celého organizmu. (ČIHÁK, Radomír, Anatomie 2, 2002) 13 14

15 Slinivka břišní 1 Tělo pankreatu 2 Ocas pankreatu 3 Hlava pankreatu 4 Hlavní vývod pankreatu 5 Ductus choledochus (společný žlučovod) 6 Přídatný vývod pankreatu 7 Dvanáctník 8 Vaterská papila 9 Langerhansův ostrůvek 10 Buňky - alfa 11 Buňky - beta 12 Buňky - delta ( ČIHÁK, Radomír, Anatomie 2, 2002) 14 15

16 2. 4 Epidemiologie Epidemiologie je výzkumným oborem, který se neobejde bez soustavné spolupráce lékařů a dalších zdravotnických pracovníků v denní praxi. Analyzuje výskyt, charakter a průběh onemocnění ve vztahu k času, prostředí a dalším faktorům. Epidemiologická data pomohla identifikovat rizikové faktory řady chronických chorob, a tím přispět k účinné prevenci. Stejný význam mají údaje o vzniku a průběhu komplikací a o příčinách smrti. Dosud nemáme přesné informace o mortalitě diabetiků. Základní kategorie, se kterými epidemiologie pracuje, jsou: Incidence- údaje o vzniku nových případů onemocnění v jednotce času, většinou za rok. Prevalence- údaje o celkovém počtu nemocných se sledovanou chorobou v určité oblasti. Na světě je podle odhadů WHO kolem diabetiků. Je nutné počítat s tím, ţe všude na světě zůstává 20-50% diabetiků 2. typu stále nerozpoznáno. Dle prognostických studií, které vycházejí z vývoje nemocnosti je předpoklad, ţe v současné době je na světě kolem 215 milionů diabetiků. Epidemiologické údaje dibetes mellitus 1. typu jsou poměrně přesné. Incidence má svůj vrchol ve věku mezi 13. aţ 15. lety a pohybuje se kolem 25 na obyvatel. Regionální rozdíly jsou značné, s největším výskytem v severských zemích, naopak s niţším v zemích jiţních. V České republice jsou ke zjištění incidence a prevalence diabetu 1. typu v dětském věku uţívána data z Českého registru diabetických dětí, který byl zaloţen v roce 1989 na II dětské klinice UK 2. LF a FN v Motole. Diabetes 2. typu se vyskytuje v různé četnosti u všech ras a národů. V průměru tvoří 85-90% ze všech diabetiků. Na rozdíl od diabetiků 1. typu má incidence svůj vrchol u muţů mezi lety a u ţen mezi lety. Nejniţší prevalence je u eskymáků a naopak nejvyšší u vědecky opakovaně prošetřovaných Indiánů kmene Pima v Arizoně. V Evropě je nízká prevalence ve skandinávských zemích, relativně vysoká v jiţní Evropě. (BARTOŠ, Vladimír, PELIKÁNOVÁ, Terezie a kol, Praktická diabetologie, 2003) 15 16

17 2. 5 Etiopatogeneze diabetu Poznání v posledních letech vedlo k názoru, ţe hlavní forma diabetu závislého na inzulinu je imunitní etiologie. Příčina imunitně zprostředkované destrukce beta buněk pankreatu můţe být dána společným vlivem několika faktorů: vliv faktorů vnějšího prostředí, nevhodná vrozená kombinace genů, nevyváţená odpověď cytokinů a nízká obranyschopnost beta buněk proti destrukci. Diabetes 2. typu je nejčastější metabolickou poruchou vyznačující se relativním nedostatkem inzulínu, který vede v organizmu k nedostatečnému pouţití glukózy. Na rozdíl od 1. typu nedochází k zániku schopnosti beta buněk syntetizovat inzulin. Charakteristickou poruchou je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolizmu glukózy. Jedná se o kombinaci obou poruch: a) porušené sekrece inzulinu b) působení inzulinu v cílových tkáních, přičemţ kvantitativní podíl obou poruch můţe být rozdílný. Není tak jasné, která odchylka je primární, nezbytným předpokladem je však přítomnost obou poruch. Na vzniku choroby se podílejí jak vlivy genetické tak i exogenní (nadměrný příjem kalorií, nevhodná skladba stravy, nedostatečná fyzická aktivita, narůstající obezita, kouření a jiné civilizační návyky). (RYBKA, Jaroslav, Diabetes mellitus-komplikace a přidruţená onemocnění. Diagnostické a léčebné postupy, 2007) 16 17

18 2. 6 Klinický obraz Diabetes mellitus 1. typu Jde o onemocnění s náhlým začátkem výrazných subjektivních potíží, kterými jsou polydipsie, polyurie, hubnutí a únava. Tento typ diabetu se sklonem ke ketoacidóze nejčastěji postihuje děti, dospívající a mladé jedince do 35 let. Přibývají však důkazy o tom, že cukrovka 1. typu se může vyvinout i v pozdějším věku, a ačkoli nástup u dospělých je vzácnější, může teoreticky postihnout kohokoli v jakémkoli věku 3. Zůstanou-li příznaky neléčeny, hrozí zhoršení s dalším hubnutím, zvracením a v moči se objeví ketony (toxické vedlejší produkty vznikající spalováním tuků) a stav případně vyústí v kóma. Vědci se domnívají, že se nemoc vyvíjí měsíce až léta předtím, než se projeví. Když už se ale jednou objeví klasické příznaky, je příliš pozdě na to dělat něco jiného než chorobu léčit inzulínem. Diabetes 1. typu je všeobecně považován za autoimunitní onemocnění. To znamená, že vlastní imunitní systém napadá a ničí zjevně zdravé buňky. V tomto případě jsou cílem buňky slinivky břišní, které produkují inzulin 4. 3 )/ ] 4 )/ ] 17 18

19 Diabetes mellitus 2. typu Diabetes 2. typu vzniká často po 40. roce věku a vedle vrozené náchylnosti podporují jeho vznik nadváha, nedostatek pohybu a duševní stresy. Tento typ cukrovky v naší populaci převládá (90%). Diabetici 2. typu mohou mít nedostatek inzulinu, i jeho nadbytek problém je v tom, že tento inzulin nepůsobí dostatečně ve tkáních z důvodu tzv. inzulinové rezistence. Jednou z hlavních příčin závažné inzulinové rezistence tkání je nadváha, proto je základním léčebným opatřením u diabetiků 2. typu redukce hmotnosti a správná diabetická dieta. Část diabetiků 2. typu je navíc léčena tabletami a část vyžaduje podávání inzulínu. Začátek diabetu 2. typu je na rozdíl od diabetu 1. typu často nenápadný a někdy se zjistí až při rozvoji diabetických komplikacích, např. při selhání ledvin, poruchách zraku nebo vředech na nohou 5. Vedle typických příznaků vysokého krevního cukru, jako je žízeň, časté močení a hubnutí, mohou být příznaky diabetu 2. typu i velká únavnost, opakované infekce, zejména plísňové, doprovázené svěděním, špatné hojení ran ap.. (JIRKOVSKÁ, Alexandra a kol, Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Manuál pro edukaci diabetiků, 2003, strana 23-24) 5 )/ ] 18 19

20 2. 7 Diagnostika diabetu Diabetes je diagnostikován v těchto případech: 1. Glykemie na lačno (tj. alespoň po 8 hodinovém lačnění) je v ţilní plasmě rovná nebo nad 7mmol/l, a to opakovaně alespoň ve dvou různých dnech. Pacient přitom není v akutním stresu, který by mohl mít na výši glykemie vliv (tj. nemá závaţné akutní onemocnění, není čerstvě po úraze nebo chirurgickém zákroku apod.) 2. Pro diabetes svědčí pozitivita ogtt-glykemie za 2 hodiny po zátěţi glukózou je v ţilní plazmě rovna nebo nad 11,1mmol/l. 3. Pacient má typické příznaky pro diabetes-polyurie, polydipsie, sníţení hmotnosti bez jasné příčiny a náhodná glykemie měřená kdykoli během dne je rovna nebo nad 11,1mmol/l 6. Pro diagnózu diabetu tedy nelze pouţít glukometr ani hodnotu tzv. glykovaného hemoglobinu, který ukazuje vyrovnanost cukrovky zhruba v posledních dvou měsících 7. Pro tzv. poruchu glukózové tolerance, která je riziková z hlediska kardiovaskulárních onemocnění i pozdějšího rozvoje diabetu, svědčí hodnoty glykemie při ogtt ve 120. minutě mezi 7,8-11mmol/l (přičemţ na lačno je hodnota pod 7mmol/l). Pro zvýšenou glykemii nalačno svědčí hodnoty lačné glykemie mezi 6,1-6,9mmol/l 8. 6 )/ ] 7 )/ ] 8 )/ ] 19 20

21 Gestační diabetes se v těhotenství potvrdí, pokud je glykemie nalačno nad 7mmol/l nebo za 2 hodiny při ogtt rovna nebo nad 7,8 mmol/l. Glykemická křivka se v současné době provádí téměř u všech těhotných. (JIRKOVSKÁ, Alexandra a kol, Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Manuál pro edukaci diabetiků, 2003) 20 21

22 2. 8 Vyšetřovací metody při diabetu U kaţdého nově zjištěného diabetika získá lékař anamnestická data, provede fyzikální a pomocná laboratorní vyšetření a stanoví léčebný plán. Anamnéza: Symptomy nemoci ( polyurie, polydipsie, váhové změny, infekce) Rizikové faktory aterosklerózy (kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinemie, rodinná anamnéza) Dietní návyky, stav výţivy Fyzická aktivita Podrobnosti v dosavadní terapii (s ohledem na moţné ovlivnění glykemie) Přítomnost jiných onemocnění ve vztahu ke komplikacím diabetu (oči, srdce, cévy, ledviny, nervový systém) Frekvence, závaţnost a příčina akutních komplikací Psychosociální a ekonomické faktory ovlivňující léčbu Rodinná anamnéza diabetu a dalších endokrinních onemocnění Gestační anamnéza Choroby u nichţ můţe být diabetes sekundárním onemocněním Fyzikální vyšetření: Výška, hmotnost, hmotnostní index BMI(podíl hmotnosti v kg a druhé mocniny výšky v metrech), obvod pasu (v cm) Krevní tlak Vyšetření srdce, posouzení tepové frekvence, Vyšetření kůţe Vyšetření štítné ţlázy Vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin Orientační neurologické vyšetření dolních končetin 21 22

23 Laboratorní vyšetření: Glykémie na lačno a postprandiálně Lipidy (celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triacylglyceroly) Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin, kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT Glykovaný hemoglobin (HbAlc) V moči: cukr bílkovina, ketony semikvantitativně, močový sediment, kultivační vyšetření (dle nálezu v močovém sedimentu) C-peptid (individuálně při nejistém rozlišení diabetu 1. a 2. typu) TSH při podezření na thyreopatii Další vyšetření: EKG Oftalmologické vyšetření (oční pozadí) Neurologické vyšetření (individuálně) (HALUZÍK, Martin a kol, Praktická léčba diabetu, 2009) 22 23

24 2. 9 Klasifikace diabetu Rozeznáváme různé typy a klasifikace diabetu. Podle kritérií Mezinárodní zdravotnické organizace (World Health Organisation-WHO) se diabetes mellitus klasifikuje následovně 9 : 1. Diabetes mellitus 1. typ Dochází ke zničení beta buněk na podkladě buněčného autoimunitního procesu, který probíhá u geneticky predisponovaných osob. Je charakterizován úplným nebo téměř úplným nedostatkem endogenního inzulínu. Vzhledem k závislosti na léčbě inzulínem se pouţívá pro tento typ diabetu také označení inzulín-dependentní diabetes mellitus (IDDM) Diabetes mellitus 2. Typu Je charakterizován jen relativním nedostatkem inzulínu. Není sklon ke ketoacidóze, bývá rodinný výskyt. Postihuje nejčastěji dospělé a obézní osoby. Pacient většinou není závislý na přívodu inzulínu. Pro tento typ se také pouţívá označení non-inzulín dependentní diabetes mellitus (NIDDM), i kdyţ v některých situacích je aplikace inzulínu nezbytná. Do této skupiny patří také diabetes mellitus způsobený poruchou inzulínových receptorů Ostatní specifické typy diabetu Vznikají druhotně při některých jiných onemocněních, například při onemocnění pankreatu, kůry nadledvin nebo můţe být navozen léky )/ ] 10 )/ ] 11 )/ ] 12 )/ ] 23 24

25 4. Gestační diabetes mellitus (tj. diabetes mellitus vzniklý v těhotenství) Označuje se tak porucha, která se objevila v průběhu těhotenství 13. Hraniční poruchy glukózové homeostázy a) Zvýšená glykémie na lačno b) Porušená glukózová tolerance (BARTOŠ, Vladimír, PELIKÁNOVÁ, Terezie a kol, Praktická diabetologie, 2003) (JIRKOVSKÁ, Alexandra a kol, Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Manuál pro edukaci diabetiků, 2003 ) 13 )/ ] 24 25

26 2. 10 Komplikace diabetu Akutní komplikace Hypoglykemie Hypoglykemie se mohou objevovat při léčbě inzulínem, ale i při léčbě některými perorálními antidiabetiky. Příčinou hypoglykemie můţe být vynechání pravidelného jídla, větší fyzická zátěţ či předávkování inzulinem. Někdy se mohou hypoglykemie objevovat i při obvyklém dávkování inzulinu a při obvyklém denním reţimu. Příčinou můţe být pokles spotřeby inzulinu po nadměrném hubnutí nebo po vyrovnání diabetu. Také při zhoršené funkci ledvin a jater nebo při poškození nervů diabetem se mohou hypoglykemie objevovat častěji. Těţká hypoglykemie můţe vést aţ k bezvědomí a představuje akutní ohroţení ţivot, proto je velmi důleţité včas rozpoznat příznaky hypoglykemie (třes rukou, pocení, bledost, hlad, celková slabost a nervozita, někdy i bolest hlavy, bušení srdce nebo pocit tuhnutí kolem úst). Při pokračující hypoglykemii následuje v těţších případech neostré vidění a zmatenost připomínající aţ opilost. Nejtěţšími příznaky jsou ztráta vědomí a křeče 14. Hyperglykemie Hyperglykemie s přítomností ketolátek v krvi a v moči se ve srovnání s hypoglykemií rozvíjí pomaleji, ale můţe se prohloubit, aţ k bezvědomí a ohrozit pacienta na ţivotě. Hyperglykemie se můţe rozvinout u kaţdého diabetika, vysoké hodnoty bývají častěji u diabetiků závislých na inzulínu, kterým nejčastěji hrozí ketoacidóza. Ale i např. starší člověk léčený PAD či dietou, jenţ se o cukrovku nestará a není ani kontrolován, můţe mít velmi vysoké hodnoty krevního cukru a hubnout z odvodnění, aniţ by měl výrazné příznaky hyperglykemie. 14 )/ ] 25 26

27 K hyperglykemii u lidí léčených inzulínem vedou často chyby v aplikaci inzulínu-malá dávka nebo jeho vynechání. Vznik hyperglykémií u všech diabetiků bývá často ovlivněn dlouho nekontrolovaným diabetem, stresem, jinými onemocněními, zejména infekcemi, chybami v dietě nebo náhlými změnami pravidelného reţimu 15. K méně nápadným příznakům hyperglykemie patří celková únava, častý výskyt infekcí, zejména plísňových, koţních hnisavých procesů a močových infekcí. Dochází také často k celkové nevůli, slabosti a bolestem hlavy. Příznaky rozvíjející se těţké hyperglykemie jsou velká ţízeň, sucho v ústech a časté močení 16.. Pokračující hyperglykemie spojená jiţ se vzestupem ketolátek (aceton v moči) se projevuje nechutenstvím, nevolností aţ pocitem na zvracení, někdy i bolestmi břicha. Při hrozícím bezvědomí je dech cítit výrazně po acetonu, dýchání se prohlubuje a posléze dochází k bezvědomí a křečím 17.. Pozdní komplikace Diabetes mellitus je dlouhodobé onemocnění, v jehoţ průběhu se mohou objevit nejrůznější komplikace. Mezi komplikace typické pro diabetes patří diabetická nefropatie (poškození malých krevních cév v ledvinách, coţ vede k trvalému zhoršení funkce ledvin), diabetická retinopatie (poškození malých krevních cév v oku, coţ můţe vést k oslepnutí) a diabetická neuropatie (poškození nervů, coţ vede ke zhoršenému vnímání a ke zhoršené pohyblivosti. Vznikají na podkladě změn malých cév (diabetické mikroangiopatie). Hlavní příčinou rozvoje diabetické mikroangiopatie je dlouhodobě neuspokojivá kompenzace cukrovky, především vyšší hodnoty glykemie a opakovaně vyšší glykovaný hemoglobin, jenţ dává přehled o vyrovnanosti cukrovky za poslední dva měsíce. Postiţení 15 )/ ] 16 )/ ] 17 )/ ] 26 27

28 velkých cév (diabetická makroangiopatie) je v podstatě obdobné procesu aterosklerózy postihující i osoby bez diabetu 18. Diabetici mohou mít ale aterosklerotické změny časnější a rozsáhlejší neţ lidé bez cukrovky, není-li cukrovka dlouhodobě dobře vyrovnaná a přidruţí-li se k ní i další rizikové faktory (kouření, vysoké hladiny krevních tuků nebo vysoký krevní tlak). Diabetická makroangiopatie vede k postiţení srdce, cév na dolních končetinách a k mozkovým cévním příhodám.( JIRKOVSKÁ, Alexandra a kol, Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Manuál pro edukaci diabetiků, 2003 JIRKOVSKÁ, Alexandra, HAVLOVÁ, Vladimíra, KŘÍŢOVÁ, Marta, Prevence, vyšetření a ošetření diabetické nohy. Rady diabetikům, 2005) 18 )/ ] 27 28

29 Diabetická noha Lidé s diabetem mohou mít postiţené nervy (neuropatie) a postiţené cévy (angiopatie), jejichţ výsledkem je zvýšení rizika diabetické nohy. Diabetická noha je definována jako postiţení tkání pod kotníkem. Nejčastěji se jedná o vředy na nohou, záněty kostí, těţké deformity, amputace prstů nebo částí nohy. Postiţení dolních končetin u diabetiků je jednou z nejobávanějších komplikací. Typický je z počátku nenápadný průběh těchto změn, jako jsou drobné otoky, poranění či koţní infekce. Z koţních nemocí se u diabetiků často objevují plísně, postihující nejčastěji právě dolní končetiny. Plíseň postihující nehty začíná od volného okraje nehtu jako ţlutavé nebo bělavé zbarvení, jenţ postupuje k nehtovému lůţku. Nehet je lomivý, nelesklý, ţlutavý, rozštěpuje se a rozpadá se. Často se plísňové onemocnění nehtů kombinuje s meziprstní plísní, projevující se začervenáním kůţe. Dalším projevem je postiţení nervů. Jsou postiţena nervová vlákna umoţňující vnímání tlaku, tepla a bolesti. Citlivost na tyto podněty můţe být sníţená nebo vymizelá. Chybí tak významný ochranný mechanismus zabraňující poranění. Boty netlačí, i kdyţ mohou způsobit otlaky a vředy, puchýře ani drobné oděrky nebolí a také vředy mohou být zcela nebolestivé. Pro správnou léčbu je nutné vědět, zda vřed vznikl spíše v důsledku neuropatie nebo angiopatie. U neuropatických vředů je hlavním léčebným opatřením kromě dobré kompenzace cukrovky odlehčení v místě vředu. Aby nemocný nebyl dlouhodobě upoután na lůţko, pouţívá se k odlehčení invalidní vozík, berle, snímatelnou chodící sádru. U ischemických vředů se můţe rozvinout gangréna, která nemusí být provázená bolestivostí dolní končetiny. Bezprostředně nutný je zákrok na cévách dolních končetin- angioplastika nebo by-pass. Angioplastiku provádějí radiologové, jedná se o výkon spočívající v protaţení cévy speciálním balónkem. By-pass je výkon, který je prováděn především cévními chirurgy, kteří při něm přemosťují zúţené cévy nohou. Tým odborníků rozhoduje o vhodnosti zákroku a technickém provedení vůči pacientovi. K léčbě infekce se pouţívají celkově antibiotika, často dlouhodobě. Uţívání předepsaných léků je třeba doma pečlivě dodrţovat, protoţe infekce vředu můţe vést k jeho dalšímu zhoršení a dlouhodobému hojení

30 Hojení vředů na dolních končetinách je záleţitost dlouhodobá, někdy i několikaletá. V některých případech nelze zabránit amputacím. Nejlepší ochranou před amputací je důsledná prevence vředů denním prohlíţením nohou a včasnou léčbou všech změn na nohou, a to i zdánlivě nepatrných, jako jsou otlaky, puchýře či praskliny a oděrky. Diabetik má udrţovat nohy čisté a suché. Proto je pravidlem denního mytí nohou nedráţdivým mýdlem, nejlépe dětským. Při sníţené citlivosti nohou zkoušíme teplotu vody loktem č teploměrem, aby nedošlo k opaření. Při zvýšené potivosti můţeme mýt nohy častěji a zasypáváme je dezinfekčními zásypy, naopak suché nohy po mytí promašťujeme vhodnými krémy. Další součástí péče o nohy je pedikúra, kterou provádíme zhruba jednu týdně. Nejlépe je svěřit pedikúru odborníkům v podiatrické ambulanci nebo pedikérkám zaškoleným v péči o diabetiky. Poranění nohou je třeba zejména při sníţené citlivosti předcházet. Diabetik by neměl chodit bos, i v létě by měl nosit boty s plnou špičkou. Boty by měly mít tvrdou podráţku Vloţka do boty by měla být pruţná, plochá, dostatečně vysoká Je dobré mít šněrování na suchý zip umoţňuje zpevnění nohy Bota by neměla mít podpatek Prsty v botě mají mít dostatek prostoru jak do šíře tak i do délky Materiál boty by měl být prodyšný, nejlépe z přírodní kůţe, nepouţívat boty gumové Bota má vpředu prsty chránit nenosit boty s otevřenou špičkou ( JIRKOVSKÁ, Alexandra a kol, Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Manuál pro edukaci diabetiků, 2003) ( JIRKOVSKÁ, Alexandra, HAVLOVÁ, Vladimíra, KŘÍŢOVÁ, Marta, Prevence, vyšetření a ošetření diabetické nohy. Rady diabetikům, 2005) 30

31 Léčba Mezi obecné cíle léčby patří: 1. Dosaţení co nejlepší kompenzace diabetes mellitus. Zde jev nutno vţdy vycházet z počátečních hodnot glykovaného hemoglobinu, délky trvání diabetu a individuálních moţností pacienta (kulturní zvyky a ţivotní styl) 2. Dosaţení normální hmotnosti tedy BMI mezi 18,5-25 kg/m 2. Dosaţení normální hmotnosti je u většiny obézních diabetiků 2. typu cílem ideálním obvykle však nedosaţitelným. Reálnější je, pokud jde o mírnou redukci hmotnosti v řádu 5-10%. 3. Dosaţení optimálních hodnot krevních lipidů. 4. U dětských pacientů dosaţení optimálních normálního vývoje a růstu. 5. Normální průběh těhotenství a laktace. 6. Prevence a zvládnutí katabolických stavů, souvisejících zejména s dekompenzací diabetes mellitus. 7. Prevence hypoglykemií. 8. Prevence pozdních komplikací diabetes mellitus (mikro-, makrovaskulárních a vzniku neuropatických komplikací). 9. Zachování kvality ţivota pacienta. Diabetická dieta 31

32 Dieta patří mezi základní léčebná opatření u pacientů s onemocněním diabetes mellitus. U pacientů s tímto onemocněním je při nedodrţení dietních opatření velmi malá šance na dosaţení uspokojivé kompenzace. Podobně jako při volbě farmakoterapie i při volbě dietní strategie platí, ţe ke kaţdému pacientovi musíme přistupovat individuálně. Dietní strategie tak musí vycházet nejen z potřeby optimálního ovlivnění onemocnění, ale z řady dalších faktorů, jako je věk, pohlaví, motivace pacienta k léčbě, jeho socioekonomické moţnosti a řada dalších. Lékař by měl ve spolupráci s pacientem vţdy stanovit individuální cíle léčby diabetes mellitus včetně dietní strategie. 30 Předpokladem efektivní dietní léčby diabetu je kromě monitorování známých laboratorních parametrů i pravidelné sledování hmotnosti. Jednoznačně platí, ţe pacient by měl být váţen při kaţdá návštěvě diabetologa. U obézních pacientů s diabetem by pravidelnou součástí edukace měla být i dietní edukace včetně rozboru jídelníčku. Dietní strategie u jednotlivých typů diabetes mellitus se poněkud liší, ale mají podobnou podstatu. Podle revize z roku 1991 se uplatňují v diabetologii vedle redukční diety, která je určena pro obézní diabetiky, čtyři typy diabetické diety s omezením sacharidů. A) Dieta se 175 g sacharidů denně, přivádějící 6150kJ (1470kcal) B) Dieta se 225 g sacharidů denně, přivádějící 7400kJ (1770kcal) C) Dieta se 275 g sacharidů denně, přivádějící 9000kJ (2150kcal) D) Dieta se 325 g sacharidů denně, přivádějící 6100kJ (2440kcal) V současnosti se doporučuje vyšší mnoţství sacharidů neţ dříve, především v těch potravinách, které mají vyšší obsah škrobu a vlákniny. Znamená to vyšší příjem ovoce a zeleniny, celozrnných výrobků, ale i některých příloh. Zastoupením základních ţivin je tedy dnešní diabetická dieta téměř totoţná s běţnou racionální stravou. 32

33 Mnoţství sacharidů je moţné počítat v kaţdém jídle pomocí systému výměnných jednotek, výměnná jednotka představuje mnoţství určité potraviny obsahující 10g sacharidů. Tento princip diety je vhodný jen pro diabetiky, kteří ovládají selfmonitoring a úpravy léčebného reţimu. Potraviny obsahující sacharidy jsou rozděleny do následujících skupin: 1. Mlýnské a pekárenské výrobky 2. Mléčné výrobky 3. Ovoce 4. Zelenina 5. Cukrářské výrobky 31 Je nutné dodrţovat určité zásady: pokud moţno zaměňovat potraviny uvnitř skupin vzhledem k rozdílnému obsahu ţivin, na jednu porci sníst sedm výměnných jednotek, pomocí jednoduchých měr (lţíce, velikost kusu nebo části talíře) se naučit výměnné jednotky odhadnout. (JIRKOVSKÁ, Alexandra a kol, Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Manuál pro edukaci diabetiků, 2003) Pohybová aktivita Pohybová aktivita je také velmi účinná v léčbě diabetu 2. typu a v prevenci rozvoje makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací. Prospektivní studie provedená u nemocných s diabetem 2. typu ukázala, ţe procházky prováděné diabetiky minimálně 2 hodiny týdně sníţily celkovou i KV mortalitu o 30-50%! V posledním společném stanovisku Americké společnosti pro diabetes (American Diabetes Association) a Americké univerzity sportovní medicíny (American Colege of Sports Medicine) z r doporučují experti diabetikům mírnou aţ středně těţkou aerobní aktivitu nejméně 150 minut týdně, rozdělenou do 3 dnů v týdnu, pokud moţno ne více neţ 2 dny za sebou. Taková pohybová aktivita zlepšuje glukózový metabolismus, přispívá k redukci hmotnosti a zlepšuje kvalitu ţivota diabetiků. Mírná pohybová aktivita je definována jako 40-60% maximální aerobní kapacity, resp. jako aktivita při níţ se dosáhne 50-70% maximální tepové frekvence. Bylo prokázáno, ţe 33

34 větší intenzita zátěţe přináší větší zlepšení v hodnotách glykovaného hemoglobinu v kardiorespirační zdatnosti. Nicméně intenzitu i druh doporučované zátěţe je třeba individuálně přizpůsobit jak stavu kardiovaskulárního, respiračního a pohybového aparátu daného pacienta, tak i jeho osobnímu přístupu k pohybu. Ne kaţdý člověk má kladný vztah ke sportování, a proto u těchto nemocných je třeba zvolit takový druh pohybu, který jej bude bavit a při němţ si často ani nevědomí, ţe vlastně sportuje. Podle expertů lze charakterizovat mírnou pohybovou aktivitu jako ostrou chůzi. Ekvivalentem však můţe být pomalejší běh, jízda na kole, plavání, práce na zahradě, hraní tenisu nebo golfu, aerobní tanec nebo běţecké lyţování. Experti doporučují jako důleţitou součást pohybového reţimu diabetika také rezistenční cvičení, tj. cvičení proti odporu neboli posilování všech velkých svalových skupin. Tento trénink by měl být zařazen 2-3 krát týdně, nejlépe opět ob den. 32 Pohybová aktivita spolu s dalšími reţimovými změnami v dietě a event. odvykání kouření tabáku redukuje riziko aterosklerotických vaskulárních komplikací. To je velmi důleţité u nemocných s DM 2. typu, protoţe téměř 80% z nich umírá na kardiovaskulární nemoci. Pohybovou aktivitu lze individualizovat pro kaţdého diabetika. Absolutní kontraindikace jakéhokoli pohybu se vyskytuje velmi vzácně. (KVAPIL, Milan (ed.), DIABETOLOGIE,2011) Perorální antidiabetika Léčba PAD je nedílnou součástí komplexní léčby diabetiků 2. typu. Léky jsou však jen jednou ze základních intervencí, kterým jsou tito nemocní vystaveni od samého začátku manifestace onemocnění. Poslední desetiletí poskytla řadu nových poznatků o příčinách i formách diabetu, zkvalitnění diagnostiky základního onemocnění i jeho akutních i pozdních komplikacích. Současné poznatky charakterizují diabetes 2. typu jako komplexní metabolickou poruchu, na níţ se u většiny pacientů podílejí dva metabolické defekty: Inzulinová rezistence, kterou provází sníţená citlivost (senzitivita) cílových orgánů (jater a kosterního svalstva) k účinku endogenního nebo exogenního inzulinu Relativní nedostatek sekrece endogenního inzulinu 34

35 Léčba perorálními antidiabetiky nezaručuje, ţe jde o lehkou cukrovku, při které se nerozvíjí diabetické komplikace. V řadě případů je nutné po určité době přejít z léčby perorálními antidiabetik na léčbu inzulínem, někdy je naopak moţné se po vyrovnání cukrovky a zhubnutí vrátit jen k dietě. Obézní diabetici se před započetím léčby i během léčby mají pokoušet o redukci tělesné hmotnosti. Po aplikaci některých perorálních antidiabetik se můţe chuť k jídlu zvýšit, a pokud se zvyšuje i hmotnost, sniţuje se citlivost tkání na inzulín a zvyšují se glykemie. Jediným rozumným řešením je redukce hmotnosti, jeţ obnoví citlivost na inzulín a stačí pak menší mnoţství antidiabetik nebo jen dieta. 33 Trvalé převedení na inzulín je obvykle nutné při selhání léčby perorálními antidiabetiky, při rozvoji některých komplikací diabetu, zejména závaţnější poškození ledvin, nervů a při vředech na nohou. Inzulínem se také léčí diabetes, jenţ vznikne při onemocnění slinivky břišní. Vzácnou, přesto závaţnou příčinou převodu na inzulín je alergie na perorální antidiabetika. Perorální antidiabetika (PAD) rozdělujeme na : 1. Inzulínové senzitizéry: a) Biguanidy ( Metformin, Siofor, Glucophage ) b) Thiazolindiony ( Actos ) 2. Inzulínová sekretagoga: a) Deriváty sulfonylmočoviny ( Glucobene 3mg, Minidiab, Diaprel MR, Glurenorm ) b) Glinidy ( Novonorm ) 3. Skupina s kombinovaným a jiným účinkem: a) Inhibitory α-glukosidáz ( Glucobay ) b) Inkretiny 35

36 34 Inzulíny V roce 1923 byli za objev inzulínu oceněni Frederik Grant Banting a John James Richard MacLeod. Dvacátá léta 20. století byla velmi důleţitým obdobím. Objevením a izolací inzulínu byl učiněn první krok ve vývoji léčby diabetu. Započala léčba inzulínem v Dánsku a byly zaloţeny laboratoře "Novo Terapeutisk Laboratorium" a "Nordisk Insulin Laboratorium Vědci se pokoušeli jiţ od roku 1966 vyrobit lidský inzulín, výtěţek jeho syntézy byl však zpočátku nízký. Později byla zavedena semisyntetická výroba lidského inzulínu z vepřového, jejíţ výtěţek byl uţ větší. V poslední době se vyuţívá i biosyntéza lidského inzulínu, jejímţ principem je přenos genových informací do buněk mikrobů, které pak inzulín produkují. Výhodou lidský inzulínů označovaných zkratkou HM humánní je menší tvorba protilátek Ty se mohou podílet např. na alergiích, menší účinnosti inzulínu, reakcích v místě vpichu inzulínu, jeho nepravidelném uvolňováním apod. Inzulín je protein sloţený z 51 aminokyselin. Nejenţe umoţňuje vyuţití glukózy jako energetického zdroje, ale také tvoří její zásoby v játrech a svalech, a brání tím tělesný tuk a bílkoviny před přeměnou na energii. Inzulín má téţ svoji úlohu při skladování tuku a obnově tkání, a tak se stává nezbytným pro uchování zdraví a přeţití. Za normálních okolností je inzulín uvolňován do krve po jídle. Umoţňuje glukóze získané ze sladkých a moučných jídel dosáhnout cílových buněk v nervech a mozku, které nejsou schopné přijímat palivo neboli energii z jiných zdrojů. 36

37 Inzulínem jsou léčeni všichni diabetici, u nichţ došlo k výraznému sníţení či zániku vlastní sekrece inzulínu, to znamená, ţe jsou závislí na jeho zevní dodávce. Jsou to všichni diabetici 1. typu. Dále je inzulínem léčena i část diabetiků 2. typu především tj. u nichţ selhala léčba dietou a perorálními diabetiky i při dodrţování všech reţimových opatření (především redukci hmotnosti). Léčba inzulínem bývá často nutná na přechodnou dobu v době akutního stresu, zejména při operacích, úrazech, závaţnějších onemocněních. Přechod na léčbu inzulínem znamená sice pro diabetika zásah do navyklého způsobu ţivota a vyţaduje hlavně zpočátku větší přizpůsobivost, je však spojen se zlepšením celkového zdravotního stavu. Po zacvičení a při dobrém technickém vybavení je inzulínová léčba většinou diabetiků velice dobře snášena. Maximum působeni inzulínu je důleţité, protoţe v té době je moţné častěji očekávat hypoglykemii a doba působení rozhoduje o tom, kdy je třeba počítat uţ s další injekcí 35 inzulínu, protoţe ke konci doby působení je účinnost inzulínu uţ slabá a zvláště inzulín aplikovaný večer uţ do rána nedotahuje. Na rozdíl od diabetu 1. typu, u něhoţ je terapie inzulínem jednoznačně zdůvodněna a podléhá poměrně jednoduchým principům, je léčba diabetika 2. typu inzulínem často velmi komplikovaná a záludná. Proto by měla být její indikace důkladně zdůvodněna a léčebnou rozvahu by měl udělat odborník zabývající se problematikou diabetu. Inzulíny s prodlouženou dobou účinku, tj. středně i dlouhodobě působící, tvoří suspenze, jsou zkalené a nesmí se nikdy podávat do žíly. Lahvičky s inzulínem nebo náplně do dávkovačů inzulínu (catridge, Penfilly) je třeba uchovávat v dolní části chladničky, tj. při teplotě +2 aţ +8 C. Inzulín nesmí zmrznout, ani nesmí být vystavován dlouhodobě vyšším teplotám (nad 40C). Inzulín aplikujeme obvykle do podkoţí, do svalu vpichuje diabetik inzulín v případě, ţe to lékař výslovně doporučí. Vhodnými místy pro aplikaci inzulínu jsou podkoţí břicha, paţí, stehen a hýţdí. Při aplikaci více dávek za den pícháme inzulín ve stejnou dobu do stejné oblasti, protoţe vstřebávání inzulínu z různých míst vpichu se poněkud liší, a tudíţ se liší 37

38 nástup a trvání účinku inzulínu. (RYBKA, Jaroslav, Diabetes mellitus-komplikace a přidruţená onemocnění. Diagnostické a léčebné postupy, 2007, JIRKOVSKÁ, Alexandra a kol, Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Manuál pro edukaci diabetiků, 2003) Rozdělení inzulínů: 1. Utrakrátce působící ( Apidra, Humalog ): 15 minut před jídlem 2. Krátce působící ( Actrapid, HMR, Insuman Rapid): začátek působení za min, maximální účinek za 2-3 h, doba působení 4-6 h 3. Střednědobě působící inzuliny ( Insulatard, HMN, Insuman Basal): začátek působení za 1-2,5 h, maximální účinek za 4-12 h, doba působení h Dlouze působící ( Lantus, Levemir): maximální účinek mezi 6-8 hodinou, délka působení 20 hodni, menší riziko hypoglykémií Stabilizované směsi inzulínů: a) Humánní ( Mixtard 30, HM3, Insuman Comb 25) b) Analoga ( Humalog mix 25, 50, Novomix 30 ) Možné příklady inzulínových režimů Konvenční inzulínová léčba: znamená aplikaci jedné až dvou dávek denně (ranní injekce pokryje požadavky na inzulín v reakci na snídani a oběd, večerní injekce pokryje večerní jídlo a noc) Intenzifikov aná inzulínová léčba: je charakterizována třemi a více dávkami denně (cílem je udržet hladiny krevního cukru blízké normálním hladinám, vyžaduje neustálé monitorování glukózy, umožňuje pružně upravovat dietu a dávky inzulínu, snižuje riziko komplikací) 38

39 U inzulínové léčby můžeme využít různorodých aplikačních technických pomůcek, kterými lze inzulín aplikovat: inzulínová pera, inzulínové pumpy nebo autoinjektor. Nejzávažnější komplikací léčby inzulínem je především hypoglykemie, která může ohrozit život nemocného. Dále to jsou alergické reakce, které mohou vyústit v anafylaktický šok. Může dojít k inzulínové rezistenci, kdy se vytvářejí protilátky proti inzulínu. 5) ostatní léčba transplantace slinivky břišní transplantace buněk Langerhansových ostrůvků (tyto buňky produkují inzulín) Edukace Doporučení k edukaci diabetika Definice Edukaci diabetika (popřípadě jeho rodinných příslušníků) definujeme jako výchovu k samostatnému zvládání diabetu a k lepší spolupráci se zdravotníky. Je nezbytnou a nenahraditelnou součástí úspěšné léčby nemocného diabetem. Edukace začíná prvním stykem pacienta s lékařem či sestrou. Nekončí nikdy. Smysl a podstata edukace Lékař navrhuje způsob léčby podle rozsahu poruchy látkové výměny a s přihlédnutím k případným přidruženým chorobám a komplikacím. Léčbu může ale jen doporučovat, kontrolovat její úspěšnost a podle potřeby ji upravovat v průběhu onemocnění. Vlastní kompenzace diabetu spočívá z velké části na pacientovi samotném, protože 19 )/ [cit ] 37 39

40 vzhledem k závislosti glykémií na denním režimu musí mít možnost diabetes kontrolovat a léčbu i režim upravovat. Proto diabetikovi musí být poskytnut dostatek základních informací a praktických dovedností formou jím akceptovatelnou tak, aby spolehlivě věděl, co dělat, jak léčit a ošetřovat svou celoživotní onemocnění. Tyto informace by měly být primární a pacient by je měl obdržet ihned. Současně s těmito základními informacemi se však pacient musí dozvědět, jak má obdržené rady a pokyny správně uskutečni. 20 Fáze edukace Po zjištění diabetu, provádíme počáteční (základní) edukaci, po několika týdnech nebo měsících je nezbytné, aby diabetik prošel komplexní (specializovanou) edukací a celoživotně se potřebné znalosti a dovednosti obnovují při reedukaci (cílené) 21. Forma edukace Edukační program s přesně definovanou strukturou by měl být veden v přátelském duchu, především formou besedy, diskuse se sdělováním vlastních zkušeností pacientů (nikoliv striktní příkazy), s využitím maximální možné motivace nemocného. 22. Praktické ukázky, praktický nácvik samotným pacientem, opakování a dostatek edukačních materiálů a názorných praktických pomůcek je nezbytným požadavkem. Nejcennější je edukace osobní, kterou je možno doplnit i jinými formami (video, film, magnetofonový záznam nebo počítačový program). Personální a technické předpoklady edukace 20 )/ ] )/ ] 22 )/ ] 40

41 Edukační centrum. Spádová oblast edukačního centra je obyvatel (velké městské aglomerace, edukační centrum se v naprosté většině případů kryje s centrem diabetologickým). Edukátor popřípadě edukační sestra. Zajišťují edukace na úrovni okresu. Personální předpoklady: lékař diabetolog, 2 edukační diabetologické sestry, edukační dietní sestra, podiatrická sestra (pečující o pacienty se syndromem diabetické nohy), psycholog, sociální pracovnice. Technické předpoklady: edukační místnost, edukační materiály, diaprojektor, video, materiál pro výuku samostatné kontroly diabetu, měření krevního tlaku 23. Selfmonitoring Od druhé poloviny osmdesátých let je za velmi důleţitou součást sledování kvality léčby cukrovky povaţována aktivní samostatná sebekontrola pacientem. Hlavní součástí tohoto selfmonitoringu je především samostatné sledování glykémií. Ukazatele kvality léčby, které sleduje sám diabetik: A) Glykémie: Měření glykémie je nezbytné především při změnách dávek inzulínu, diety nebo pohybového reţimu. Obvykle se doporučuje 1x týdně provádět velký glykemický profil a další glykémie kontrolovat dle individuální potřeby. Hodnoty glykémií si pacient zaznamenává a dle jejich výše si upravuje léčebný reţim. Při intenzifikované léčbě inzulínem by si měl kaţdý diabetik měřit glykémii minimálně před hlavními jídly a před spaním. Vyšetření si pacient provádí pomocí glukometru a diagnostického prouţku. 23 )/http/diabetes.cz/data/standardy/5-edukace.pdf [cit ] 39 41

42 B) Glykosurie: Jedná se o přítomnost cukru v moči. Tohoto vyšetření nelze však vyuţít k úpravě dávek inzulínu. Selfmonitoring glykosurie má svůj význam u těch diabetiků, kteří si nemohou sledovat pravidelně hodnoty glykémií. Jestliţe ale potřebuje diabetik dosáhnout a udrţet normální glykémii, nemůţe být vyšetření cukru v moči dostatečné. Pacient hodnotí přítomnost cukru v moči pomocí diagnostických prouţků. C) Ketonurie: Vyšetření prokazující přítomnost ketolátek v moči (aceton, acetoacetát, kyselina 3- hydroxymáselná). Vyšetření má svůj velký význam při nově zjištěném diabetes. Je velmi nutné informovat lékaře o přítomnosti nalezených ketolátek v moči, které si pacient vyšetřuje pomocí diagnostických prouţků. D) Denní dávky inzulínu: U diabetiků 1. typu se denní dávky pohybují v rozmezí jednotek během dne. Diabetici 2. typu mají denní dávky zpravidla vyšší. Lékařem je doporučeno schéma dávkování, které si sám pacient podle hodnoty naměřené glykémie průběţně upravuje. Kaţdý diabetik musí být poučen, jak konkrétně a za jakých okolností si můţe dávku inzulínu sám upravit. (ŠMAHELOVÁ, Alena, Význam selfmonitoringu u diabetiků. Rady diabetikům, 2004) Zdravotně- sociální a ekonomické dopady Diabetes mellitus je onemocněním doživotním. Nemoc sama o sobě, stejně jako její komplikace, které jsou přímým důsledkem, velmi zhoršují kvalitu života. Nedostatečně léčení pacienti jsou častěji v pracovní neschopnosti, pokud se chronické komplikace dostanou do pokročilého stádia, je zdravotní stav nemocných zhoršen natolik, že jim musí být poskytnut částečný nebo plný invalidní důchod )/ ] 41 42

43 Finanční náročnost terapie diabetes mellitus, zejména pak jeho chronických komplikací, s rozvojem nových technologií stoupá. Počet diabetiků 1. i 2. typu rychle roste. Například porovnáním roku 1994 a 2000 zjistíme, že celosvětově vzrostl počet diabetiků 1. typu o 57 % a počet diabetiků 2. typu o 60 %. Nadále dochází k výraznému nárůstu nákladů na zajištění jejich zdravotní péče. Světové studie ukazují, že více než polovinu z celkových nákladů na diabetes představují náklady na terapii jeho pozdních komplikací. V posledních 10 letetech byly prezentovány výsledky řady studií, které ovlivnily přístup k terapii diabetu 1. i 2. typu. Studie DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) sledovala vliv konvenční a intenzifikované inzulinové terapie na průběh diabetu 1. typu. Výsledky byly hodnoceny především z hlediska dopadu terapie na pacienta s diabetem, ale též z hlediska ekonomiky farmak. Prokázalo se, že normoglykemie je častěji dosaženo intenzifikovanou inzulinovou terapií (inzulin 4krát denně nebo inzulinová pumpa), a docházítak k redukci výskytu i k redukci progrese mikrovaskulárních komplikací diabetu. Další významná práce, která ovlivnila přístup k pacientům s diabetem 2. typu, byla UKPDS studie (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Porovnávala různé způsoby terapie a jejich vliv na rozvoj mikro- a makrovaskulárních komplikací diabetu 2. typu. I zde bylo statisticky prokázáno, že dosažení těsné metabolické kompenzace vede ke snížení výskytu mikrovaskulárních komplikací. Ukazuje se, že bude nutno změnit přístup k vedení terapie pacienta s diabetem 2. typu. Vždyť představují 92 % všech pacientů s diabetem. Díky zlepšující se úrovni zdravotní péče stoupá průměrná doba života, stoupá tedy počet pacientů s pozdními komplikacemi diabetu. Náklady na zajištění odpovídajícího způsobu terapie diabetu stoupají s rozvojem pozdních komplikací. Výsledky některých prací ukazují, že intenzifikovaná inzulinová terapie, třebaže je finančně náročnější, pokud vede k optimální metabolické kompenzaci, má pozitivní vliv na oddálení pozdních komplikací diabetu, a lze tak očekávat konečnou finanční úspor. 25 Zahraniční údaje říkají, že stanovení nákladů na terapii nemoci je svízelné, v jeho určování není jednotnost, nicméně se z jednoznačných důvodů touto problematikou zabývala řada prací, jejichž cílem bylo: 1. odhadnout, jaké jsou náklady na různé způsoby terapie diabetes mellitus a jeho pozdních komplikací v České republice 25 )/ ] 43

44 2. pomocí dat ze zahraničních studií upozornit na skutečnost, že pokud by všichni lékaři (a také zdravotní pojišťovny) starající se o pacienty s diabetem akceptovali terapeutické postupy prokázané velkými epidemiologickými studiemi, mohlo by dojít k redukci nákladů na diabetes. 26 Soubor a metody: Náklady na terapii můžeme rozčlenit na přímé medicínské (zdravotnické), přímé nemedicínské (transport pacienta, čas na cestu k lékaři nebo hlídání dětí) a nepřímé. Přímé zdravotnické náklady lze ještě dále dělit na fixní a variabilní. Nepřímé náklady jsou nejobtížněji vyčíslitelné. Zahrnují cenu nemoci. Tedy finanční zdroje, které jsou ztraceny (protože nevzniknou) v důsledku nemožnosti pracovat (pracovní neschopnost, předčasné úmrtí, invalidní důchod). Za relativně nejlépe dopočitatelné považujeme náklady přímé zdravotnické. Mezi přímé náklady patří: farmakoterapie, lékařské výkony, prostředky zdravotnické techniky, vyšetření pomocná a laboratorní. Kalkulovalo se pouze s náklady hrazenými zdravotními pojišťovnami a hodnotily se následující způsoby terapie diabetu: dieta, dieta + PAD, PAD + inzulin, inzulin konvenční režim (inzulin 2krát denně), intenzifikovaný inzulinový režim (inzulin více než 3krát denně = MDI- (multiple daily injections), inzulinová pumpa (CSII). Z pozdních komplikací se dalo hodnotit: incidentní 26 )/ ] 42 44

45 diabetickou nefropatii, diabetickou nefropatii s dialýzou, diabetickou retinopatii, slepotu vzniklou v důsledku diabetické retinopatie, syndrom diabetické nohy, amputaci dolní končetiny. Taktéž byly hodnoceny náklady na léčbu periferní diabetické neuropatie, autonomní neuropatie a náklady na makrovaskulární komplikace: ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK), ischemickou chorobu centrálního nervového systému (ICHCNS) a ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Protože však nejsou k dispozici přesná data o počtu diabetiků s těmito komplikacemi, nebyla částka na jejich terapii do celkových nákladů započtena, daly se pouze odhadnout celkové roční náklady na tyto další komplikace diabetu 27. Pro kalkulaci nákladů se postupovalo podle doporučených standardů v léčbě jednotlivých typů terapie diabetu či komplikací a každý doporučený výkon byl oceněn podle jeho bodového ohodnocení tak, jak je dáno v seznamu zdravotních výkonů. Dále byly započteny ceny doporučených léků v průměrné denní dávce a ceny léků uvedených v databázi AISLP. Cena spotřebního materiálu (proužky do glukometru, glukometry, testovací proužky pro vyšetření moči, jehličky, lancety, inzulinové pumpy a jejich spotřební materiál) byla započítána v maximální výši, která je zdravotními pojišťovnami na rok hrazena. Tímto způsobem se vykalkulovaly náklady na roční terapii 1 pacienta, léčeného různými způsoby (dieta, PAD, PAD + inzulin, inzulin). Součinem této částky a čísel, která udávají, kolik pacientů je léčeno konkrétním druhem terapie, se vypočetly celkové roční náklady na terapii diabetu a obdobně se postupovalo při odhadu nákladů na roční terapii pozdních komplikací diabetu. Data o počtu všech diabetiků, kteří jsou léčeni určitým způsobem či mají chronické komplikace diabetu, byla získána z Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Celkové roční náklady na terapii diabetu se odhadly na 8,35 miliardy korun a celkové roční náklady na terapii pozdních komplikací na 5,164 miliardy korun )/ ] 28 )/ ] 43 45

46 Stejně, jako ve vyspělých zemích, spotřebuje v České republice přímá léčba diabetu a jeho komplikací až 15% všech financí ve zdravotnictví. Je nutno zde zahrnout i ztráty, které vznikají v důsledku pracovní neschopnosti, sociálních výdajů a ztráty ze sníženého odvodu daně. Stejně jako v Severní Americe a Západní Evropě, tak i v České republice bylo prokázáno, že přímé náklady léčby diabetu jsou podstatně nižší, než náklady na terapii komplikací. Platí tedy, že investice do účinné a kvalitní sekundární prevenci a následná terapie snižuje náklady na léčbu chronických komplikací. 29 Vytvoření předpokladů pro kvalitní, odborně vedenou a kontrolovanou terapii diabetu má přínos etický, ekonomický, ale neméně důležitý i přínos sociální Pamatujme, že: Účinná terapie snižuje riziko komplikací, zlepšuje proto kvalitu života a snižuje náklady na léčbu komplikací stejně jako indukované náklady sociální. 30 Náklady na diabetes mellitus v Evropě studie CODE-2 Hlavním krokem ve farmakoekonomické analýze je kalkulace přímých a nepřímých zdravotních nákladů ve zdravotním systému. Tyto náklady jsou velmi obtížně přenositelné mezi jednotlivými zeměmi, neboť neexistují totožné životní podmínky, ani stejné finanční toky, natož hodnota práce a vztah mezi zdravotním a sociálním systémem jsou odlišně nastaveny. Spousta zahraničních studií nám ukazuje, že léčba komplikací diabetu převyšuje 50 % nákladů na léčbu této diagnózy (v USA cca 60%, ve Švédsku 58 %, v UK 60 % apod.). To dokazuje, že nedostatečná kompenzace/léčba diabetu přinese v budoucnu nárůst nákladů na 29 )/ ] 30 )/ ] 44 46

47 léčbu dlouhodobých komplikací a na druhou stranu nové léčebné metody a účinnější léky mohou přes svou vyšší cenu přinést v budoucnosti benefit ve formě nemalých úspor. Panevropská farmakoekonomická studie typu cost-of-illness CODE-2 nám ukázala, že náklady na jednoho diabetika 2. typu je cca 2843 eur ročně. Nejnižší náklady jsou vynaloženy na pacienta bez komplikací (1505 eur) a dále rostou v přítomnosti mikrovaskulární komplikace (2563 eur), komplikace makrovaskulární (3148 eur) nebo kombinace obou (5226 eur). 31 Náklady na diabetes mellitus v ČR V podmínkách systému zdravotnictví České republiky byla koncem roku 2007 provedena farmakoekonomická analýza typu cost-of-illnes, která měla za cíl vyčíslit náklady na jednoho průměrného diabetika 2. typu v našich podmínkách. Zvolen byl tzv. bottom-up přístup, který znamená, že byla anonymní data pacientů v ordinacích diabetologů. Jednalo se o retrospektivní analýzu za minulých šest měsíců od návštěvy v ordinaci lékaře.perspektivou nákladové analýzy byl pohled plátce zdravotní péče, tedy zdravotních pojišťoven. Kalkulovány byly úhrady léčiv, ambulantní a nemocniční péče podle aktuálních číselníků. 32 Analýza byla provedena na základě souboru 495 pacientů s průměrným věkem 63 let, 52 % bylo mužů. Průměrná doba od diagnózy diabetu byla deset let. Ve starobním důchodu bylo 56,2 % sledované populace, invalidní důchod pobíralo 10 % sledovaných. Sledován byl rovněž výskyt diabetických komplikací. V průměru po deseti letech od záchytu diagnózy diabetu 2. typu má již přes 49 % pacientů alespoň jednu mikrovaskulární a přes 44 % pacientů alespoň jednu makrovaskulární komplikaci diabetu. Pro odpovídající analýzu nákladů bylo nezbytné vyjádřit náklady na farmakoterapii, ambulantní léčbu, hospitalizace, diagnostiku a laboratorní vyšetření, fyzioterapii a lázně. Pouze dietou bylo léčeno 10,51 % pacientů, perorálními antidiabetiky 49,9 % a na inzulínech bylo 39,6 % pacientů. Analýzou 31 )/ ] 32 )/ ] 45 47

48 perorálních antidiabetik bylo zjištěno, že 38 % diabetiků 2. typu je léčeno monoterapií metforminem, 36 % kombinací metforminu a derivátů sulfonylurey a 16 % monoterapií deriváty sulfonylurey. Dalších 8 % bylo na jiných kombinacích a po 1 % na monoterapii glitazony a repaglinidem. Struktura inzulinoterapie vypadala následovně 45 % bylo léčeno humánními inzulíny, 25 % pacientů analogy, ostatní potom různými kombinacemi humánních inzulínů a analog. Hypolipidemika užívalo 63,4 % a antihypertenzíva 82,2 % pacientů 33. Základním cílem sběru dat bylo vyjádřit náklady na ambulantní a nemocniční péči. V období šesti měsíců došlo k návštěvě diabetologa u 98,99 % pacientů s průměrnou frekvencí 2,3krát, 91,31 % navštívilo praktického lékaře s četností třikrát a časté byly i návštěvy u specialistů očního lékaře (45,05 %), kardiologa (24,65 %) a neurologa (18,79 %). Na pohotovosti bylo 8,48 % diabetiků a rychlé záchranné služby využilo 3,23 %. Ve sledovaném období bylo hospitalizováno 16,16 % pacientů s průměrnou délkou hospitalizace 12,5 dne. Nejčastější příčinou byla terapie komplikací (akutní kardiologická 42,4 %, plánovaná kardiologická 20,2 %, oční 13,1 %, neurologická 11,1 %). Na základě těchto údajů bylo možné kalkulovat přímé zdravotní náklady jednoho průměrného diabetika 2. typu. Výsledky jsou uvedeny v Tab. 4. Z výsledků jednoznačně vyplývá, že největší položku v nákladech tvoří hospitalizace pro diabetické komplikace. Náklady na ambulantní péči tvoří jen 4 % přímých zdravotních nákladů. Náklady pacienta na jeho měsíční doplatek na předepsané léky činily 235 Kč a měsíční výdaje na volně prodejné léky 97 Kč. 34 Jaký je tedy celkový podíl přímých zdravotních nákladů na diabetiky 2. typu na celkových nákladech na zdravotnictví v České republice? Podle informací Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR bylo v České republice v roce 2006 celkem diabetiků 2. typu. Při průměrných ročních nákladech Kč na jednoho diabetika tak docházíme k částce 17,5 miliardy Kč ročně. Při základu 180 miliard ze zdravotního pojištění 33 )/ ] 34 )/ ] 46 48

49 tak terapie diabetu 2. typu tvoří více než 10 % celkových zdravotních nákladů v naší republice. Tímto číslem se vyrovnáváme údajům z Velké Británie a je to více než v Německu (6,5 %), Itálii (6,6 %) nebo Francii (3,4 %). Zajímavé je také srovnání nákladových položek (hospitalizace, ambulantní péče, farmakoterapie) se zeměmi ve studii CODE-2, jak je uvedeno v Tab Výše uvedená a diskutovaná čísla jednoznačně ukazují, že diabetes je nejen zdravotní, ale také ekonomickou hrozbou budoucnosti a je třeba analyzovat současnou kvalitu léčby pro co nejnižší výskyt dlouhodobých komplikací, které jsou největšími náklady pro zdravotní systém )/ ] 36 )/ ] 47 49

50 Na kolik korun opravdu vyjde diabetik? V tabulce jsou uvedena skutečná data, která byla poskytnuta řadou dobrovolníků, kteří se již několik let léčí na diabetes. Jméno Typ diabetu Doba léčby CNZP 2009 CNZP 2010 CNZP I-X Bohumila 1. typ inzulinová pumpa 21 let ,00 (*) 80491, ,51 Vladimír 1. typ inzulinoterapie 15 let , , ,- Zdeňka Typ LADA inzulinoterapie 12 let (**)?? Věra 1. typ inzulinoterapie 17 let , , ,86 (***) Vysvětlivky k tabulce: CNZP = Celkové náklady zdravotní pojišťovny za uvedený rok v Kč (v roce 2011 jde o prvních 10 měsíců) (*) Zahrnuje 36 denní hospitalizaci, porod císařským řezem, gynekologickou péči o těhotnou pacientku (**) Zahrnuje pouze testovací proužky,inzulin,tabletky,glukagen,diabetologické odběry,kontrolní vyšetření diabetologem,cílená edukace diabetika,ekg vyšetření,echo vyšetření, Holterovské vyšetření, ergometrické vyšetření(***) Za první pololetí )/ [cit ] 48 50

51 3 P R A K T I C K Á Č Á S T 3. 1 Identifikační údaje klienta Iniciály:.. F. B. Rok narození:.1935 Věk: let Bydliště:...Palkovice Stav:......ţenatý Povolání:..důchodce Pojišťovna:..Všeobecná zdravotní pojišťovna Národnost:.. česká Vyznání:... bez vyznání Osoba, kterou lze kontaktovat:. manţelka Výška cm Váha 102 kg Oslovení:... pane B

52 3. 2 Anamnéza Osobní anamnéza V mládí běţné dětské nemoci, stp. Pneumonie v r. 2005, od roku 1996 léčen pro hypertenzi, v roce 1997 prokázán diabetes mellitus 2. typu, stp. CMP r. 2005, AS universalis Rodinná anamnéza Otec se léčil pro hypertenzi, v 70 letech zemřel na komplikovanou pneumonii. Matka zemřela v 73 letech na komplikace diabetické gangrény. Sociální anamnéza Důchodce, trvalé bydliště má v Palkovicích, ţije s manţelkou. Nynější anamnéza Diabetes mellitus 2. typu, dg.od roku 1997, léčen zpočátku dietou a kombinací perorálních antidiabetik, zahájena léčba inzulínem, makroangiopatické komplikace. Alergická anamnéza Nebyla prokázána ţádná alergická reakce Farmakologická anamnéza: Mixtard 30 16j-0j-10j, Agapurin retard 1-0-1, Renpress 6mg 1-0-0, Godasal 100 mg Abuzus: nekuřák, alkohol konzumuje příleţitostně Stav při přijetí Nemocný je při vědomí, orientovaný pouze osobou, velmi zpomalené psychomotorické tempo, není schopen plnohodnotné spolupráce, odpovídá mnohdy neadekvátně, celková pohyblivost je pro obezitu omezena

53 Výška: 182 cm Váha: 101 kg Krevní tlak: 170/90, 145/80 Tělesná teplota: afebrilní Hlava: poklepově nebolestivá, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růţové, hrdlo klidné, jazyk plazí ve střední čáře, vlhký bez povlaku, chrup vadný neúplný, inervace symetrická. Krk: štítná ţláza nezvětšená, lymfatické uzliny nezvětšené, karotidy tepou symetricky. Hrudník: fyziologický, souměrný, prsy symetrické, dýchání čisté, sklípkové, akce srdeční pravidelná, bez šelestu. Břicho: měkké, nebolestivé, bez rezistence, játra a slezina nezvětšeny, Tapottement negativní, peristaltika v normě, per rektum negativní. Páteř: zakřivení fyziologické, předklon lehce omezen Končetiny: bez otoků, bez kontraktur, bez známek zánětu, dekubitu, pozitivní pulsace, drobné trofické změny, bez známek cyanosy, hybnost omezena

54 3. 3 Diagnostické výkony A: Laboratorní Biochemické vyšetření moče a sedimentu: Specifická váha- 1010, ph- 6, pozitivní erytrocyty Vyšetření Naměřená hodnota Referenční meze Hodnocení Na 141 mmol/l mmol/l v normě K 4,4 mmol/l 3,6-5,4 mmol/l v normě Cl 102 mmol/l 97,0-109 mmol/l v normě Kreatinin 94,8 ųmol/l 74,4-120,48 ųmol/l v normě Bilirubin 11 ųmol/l do 17 ųmol/l v normě Urea 7,2 mmol/l 1,66-8,3 mmol/l v normě ALT 0,34 ųkat/l do 0,73 ųkat/l v normě Cholesterol 6,7 mmol/l do 6,5 mmol/l zvýšeno ALP 1,77 ųkat/l 0,66-2,2 ųkat/l v normě AST 0,17 ųkat/l do 0,66 ųkat/l v normě CRP 19 mg/l do 8 mg/l zvýšeno 52 54

55 Krevní obraz: Vyšetření Naměřená hodnota Referenční meze Hodnocení Leukocyty 7, 2 x 10 9 /l 4, 0-9, 0 x 10 9 /l norma Erytrocyty 4,1 x /l 4, 5-5, 9 x /l sníženo Hemoglobin 133 g/l g/l. sníženo Hematokrit 44% % norma MCV 91 ųm ųm 3 norma Trombocyty 228 x10 9 /l x 10 9 /l norma Glykémie: R-glykémie - 6,0-10,0 mmol/l C-peptid 1,34 nmol/l, Profil 9,8..8,2..8,1..6,9..7,1 B) Rentgenologická vyšetření RTG srdce a plic závěr: bez patologických změn. C) Urologické konsilium Závěr: vhodný permanentní katetr D) Kožní konsilium Závěr: porucha koţní integrity způsobená základním onemocněním, doporučeno zvýšené promazávání pokoţky

56 E) Psychiatrické konsilium Závěr: Dle Mini-mental state examination se jedná o poruchu středního stupně kognitivních funkcí F) Hodnotící a měřící techniky Mini-mental state examination - 10 bodů- těţká kognitivní porucha Mini-mental state examination ( za 1 týden ) -14 bodů-porucha středního stupně Barthelův test základních všedních činností (activity daily living) - 15 bodů- vysoce závislý na ošetřovatelském personálu. Barthelův test základních všedních činností activity daily living ( za 1 týden) - 30 bodů - vysoce závislý na ošetřovatelském personálu. G) Body mass index ( BMI ) index tělesné hmotnosti BMI = hmotnost (kg) / výška 2 (m 2 ) BMI = 102 / 1,82 2 BMI = 30,79 Závěr: obezita 1. stupně 54 56

57 3. 4 Terapie Inzulín HM MIX 30 inj. /16 m.j.-0 m.j.-10 m.j./ Indikační skupina: Antidiabetikum, hormon vyrobený synteticky Indikace: Diabetes mellitus Kontraindikace: známá přecitlivělost na přípravek a jeho sloţky, hypoglykémie, inzulinom Neţádoucí účinky: Hypoglykémie, koţní alergické reakce, lipodystrofie, zaţívací potíţe Agapurin retard tbl /1-0-1/ Indikační skupina: Vazodilatancium, reologikum Indikace: Periférní poruchy prokrvení, dystrofické poruchy, angioneuropatie, poruchy prokrvení mozku, poruchy krevního zásobení očí, akutně funkční poruchy vnitřního ucha Kontraindikace: Čerstvý infarkt myokardu, silné krvácení, hemorágie mozku Neţádoucí účinky: Hypotenze Renpress 6 mg tbl /1-0-0/ Indikační skupina: Antihypertenzivum, ACE-inhibitor Indikace: Hypertenze všech stupňů v monoterapii i kombinaci, městnavé srdeční selhání Kontraindikace: Známá přecitlivělost na přípravek a jeho sloţky Neţádoucí účinky: Zpočátku výrazná hypotenze, dráţdivý kašel Godasal 100 mg tbl/0-1-0/ Indikační skupina Antiagregancium Indikace: Primární a sekundární prevence infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, embolie a trombózy Kontraindikace: Přecitlivělost na salicyláty, dna, vředová choroba, astma bronchiale Neţádoucí účinky: Krvácivé projevy, vředová choroba 55 57

58 3. 5 Ošetřovatelská anamnéza Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví V dětství váţněji nestonal, jeho nejvýznamnější nemocí byla prodělaná pneumonie. Od roku 1996 se léčí pro hypertenzi. V roce 1997 mu byl zachycen diabetes, léčil se dietou v kombinaci s perorálními antidiabetiky, ale nedokonalým dodrţováním léčebného reţimu byl často dekompenzován a byl převeden na inzulín. V únoru 2012 prodělal lehkou cévní mozkovou příhodu provázenou dekompenzací diabetu a byl přijat do frýdecké nemocnice, kde se soustavně rehabilitoval a měl zajištěn dokonalý léčebný reţim v rámci kompenzace diabetu. Byl zcela závislý na ošetřovatelském týmu, který mu zajistil potřebné procesy pro dodrţování léčebného reţimu. Pacient svůj zdravotní stav vnímal pouze částečně a přehled o své nemoci měl minimální, nejevil však ani velký zájem získat dostupné informace o této nemoci. Klient se zapojoval do svého léčebného reţimu velmi částečně i přesto, ţe za dohledu ošetřujících osob se mohl vrátit alespoň částečně do aktivit všedního ţivota. Výživa, metabolismus, vylučování Klient měl ordinovanou diabetickou dietu, kterou dodrţoval pod ošetřovatelským dohledem. Vzhledem k jeho sníţenému zájmu o aktivní rehabilitaci trpěl nadváhou a byl obézní postavy. I přes deficitní chrup byl schopen se samostatně stravovat a neměl ţádný problém s přijímáním potravy. Pitný reţim pod ošetřovatelským dohledem dodrţoval a vypil asi 2 l tekutin denně. Stolici měl pravidelně jednou denně. Pro inkontinenci měl plenkové kalhotky, ale pro vedení přesné diurézy mu byl zaveden permanentní katetr. Aktivita a cvičení Klient byl k péči o sebe sama lhostejný a dokázal se pouze samostatně najíst. O jeho hygienu pečoval v plné míře ošetřující personál. Na lůţku byl minimálně mobilní, mimo něj nebyl schopen samostatného pohybu. Jeho spolupráce při nácviku soběstačnosti a při rehabilitaci, která byla zaměřena na cvičení na lůţku a nácvik chůze v jeho okolí, nebyla dostatečná. Klient svým sníţeným zájmem, který je podmíněn hlavně jeho špatnou psychickou stránkou, si oddaloval velkou moţnost vrátit se alespoň částečně do aktivního 56 58

59 ţivota. Jeho nedokonalá aktivita se projevovala obezitou, úbytkem svalové síly a sníţenou pohyblivostí. Svůj volný čas si vyplňoval pouze sledováním televize a četbou tiskovin, ale pro středně těţkou vaskulární demenci nebyl schopen získané informace plnohodnotně vnímat. Spánek a odpočinek Klient nikdy neměl ţádné problémy s usínáním ani se spánkem samotným. Během dne nespal a většinou sledoval televizi. V noci spal klidně a jeho spánek probíhal bez obtíţí. Nebyl nucen pouţívat ţádná hypnotika. Ráno si rád přispal a musel být většinou buzen ošetřujícím personálem. Vnímání, poznávání Smyslové funkce (zrak, sluch, hmat, čich, chuť) měl plně zachovány. U klienta nebyla shledána ţádná porucha těchto funkcí a ani ţádné známky bolesti. Klient byl orientován pouze svou osobou, místní a časová orientace měl výrazně potlačeny. Mini mental state examination test vyhodnotil střední poruchu kognitivních funkcí, pravděpodobně na podkladě středně těţké vaskulární demence. Sebeúcta, sebekoncepce, mezilidské vztahy Klient byl částečně ponořen do beznaděje ohledně svého dalšího působení ve svém ţivotě. Nejevil aktivní zájem o sama sebe, coţ bylo podníceno jeho špatnou psychickou stránkou. Místy jako by ztrácel přehled o své skutečné identitě. Jeho komunikace s okolním světem byla na základě porušeného myšlení do jisté míry omezena. Citová beznaděj pana B. byla, i přes snahu jeho manţelky pomoci mu, prohloubena a měl značný pocit osamělosti. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Pan B. v prvních chvílích svého pobytu působil úzkostlivým dojmem, který byl zapříčiněn změnou jeho prostředí. Obtíţně se adaptoval na stávající změny v jeho okolí či léčebném procesu, ať se jiţ jednalo o jeho nové spolubydlící pacienty nebo o nové rehabilitační metody a jiné prostředky související s jeho základní léčbou. Jeho citová deprivace se významně podílela na změnách v jeho chování, nezájmu o spolupráci a labilitě. Svou další budoucnost 57 59

60 viděl zcela zkresleně, protoţe nevnímal ţádnou motivaci, která by posílila jeho chuť zapojit se do běţných aktivit denního ţivota. Pan B. z důvodu nesoběstačnosti musí být i nadále odkázán na ústavní péči. Víra, životní hodnoty Pan K. byl bez vyznání, během svého ţivota nejevil ţádnou zvláštní potřebu, která by ho přiměla k víře. Svůj ţivot obětoval své manţelce. Jeho zhoršený zdravotní stav a labilní psychické rozpoloţení ovlivnilo pana B. natolik, ţe nebyl schopen si jiţ stanovit nový ţebříček ţivotních hodnot

61 3. 6 Ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy jsou seřazeny dle stupně závaţnosti, v rámci potřeb klienta a s ohledem na jeho zdravotní stav Porucha soběstačnosti z důvodu nedostatečné spolupráce Potencionální rozvoj diabetických komplikací z důvodu poruchy léčebného reţimu Potencionální riziko vzniku imobilizačního syndromu z důvodu nedostatečné spolupráce Porucha společenské interakce z důvodu narušené adaptability Samovolný odtok moči z močového měchýře jako následek oslabeného svěrače Porucha koţní integrity z důvodu základního onemocnění Nadváha z důvodu nedostatečného pohybu Deficit znalostí o diabetu z důvodu neproduktivity Pocit osamělosti z důvodu citové deprivace Agresivita z důvodu deficitu péče o sebe sama 59 61

62 Porucha soběstačnosti z důvodu nedostatečné spolupráce Cíl Zvýšit soběstačnost Plán -Provést Barthelův test -Zajistit nácvik soběstačnosti Realizace: Abych při přijetí zjistil pravdivé informace o skutečných moţnostech klienta týkajících se provedení základních denních činností, provedl jsem mu ve Barthelův test. Dal jsem klientovi pomůcky k provedení hygieny, aby se sám pokusil o její provedení. Klient nebyl schopen zajistit si samostatně hygienu, proto jsem se snaţil vést jeho ruku, ale odezva nebyla opět ţádná. Protoţe nebyl schopen základní hygieny na lůţku, tudíţ nezvládl ani samostatnou koupel. Dále jsem se zaměřil na oblékání, ale nedočkal jsem se opět ţádného výsledku. Stravování zvládal pouze s mou pomocí. Nebyl schopen ţádné samostatné chůze, ale snaţil jsem se mu pomoci postavit se a vyzval jsem ho, aby se pokusil o chůzi v blízkosti lůţka. Podařilo se mu udělat s mou pomocí tři kroky. Při ověřování kontinence jsem mu dal na lůţko dvě savé podloţky a na stojan lůţka močovou láhev, nebyl však schopen močovou lahev vyuţít. V případě nutnosti stolice mohl pouţít signalizační zařízení, které má u místěno v blízkosti pravé ruky. Jeho sluţeb vyuţil však minimálně, coţ svědčilo o jeho občasné inkontinenci. V tomto případě dosáhl 15 bodů, coţ se potvrdilo jako vysoká závislost. Nadále jsem pokračoval v nácviku soběstačnosti jednotlivých oblastí ( nácvik hygieny, stravování, oblékání, chůze, vyprazdňování ). Po týdnu jsem provedl nové zhodnocení Barthelova testu základních denních činností a postupoval jsem stejným způsobem jako v případě prvního testu. Pan B. dosáhl v mnohých úkonech výrazného zlepšení a získal 35 bodů, coţ bylo pozitivním výsledkem cíleného nacvičování v oblastech jeho soběstačnosti. Efekt: Přestoţe je klient nadále vysoce závislým, podařilo se jeho nácvik soběstačnosti o mnoho zlepšit

63 Potencionální rozvoj diabetických komplikací z důvodu poruchy léčebného režimu Cíl Odhalit co nejdříve moţné diabetické komplikace Plán - Kontrolovat stravování - Sledovat laboratorní výsledky - Sledovat celkový stav Realizace: Pravidelně jsem sledoval ţivotosprávu. Jelikoţ jeho léčba spočívala v aplikaci inzulínu, který jsem mu dle ordinace lékaře aplikoval. Vyptával jsem se ho i jakou chuť má k jídlu a cílenými otázkami zjišťoval jeho subjektivní pocity. Při aplikaci inzulínu jsem střídal samozřejmě místa vpichu, jako prevenci diabetických komplikací (lipodystrofie). Sledoval jsem také stav klientovi pokoţky, protoţe měl dispozice k poruše koţní integrity, které jsme se snaţili předejít pravidelným promazáváním pokoţky a zvýšenou hygienou. Sledovali jsme pravidelně příjem i výdej tekutin. Klient vypil denně asi 2-2,5 l tekutin, coţ odpovídalo výdeji. Udrţoval jsem s klientem neustále komunikaci pro kontrolu jeho vědomí, které je obyčejně narušené na základě cévní demence, ale po celou dobu nevybočilo z normálu. Věnoval jsem pozornost i jeho dýchání a ověřoval jsem si přítomnost či nepřítomnost acetonu v jeho dechu. S ošetřujícím lékařem jsme pravidelně sledovali a hodnotili hladinu krevního cukru. Společně jsme se po celou dobu maximálně snaţili vyhnout moţnému rozvratu klientova vcelku jiţ kompenzovaného diabetu. Efekt: Podařilo se úspěšně zamezit moţnému vzniku diabetických komplikací

64 Potencionální riziko vzniku imobilizačního syndromu z důvodu nedostatečné spolupráce Cíl - Zamezit vzniku imobilizačního syndromu Plán - Měřit fyziologické funkce - Sledovat příjem a výdej tekutin - Zajistit prevenci vzniku dekubitů - Zajistit prevenci vzniku trombózy a embolie - Zajistit nácvik soběstačnosti - Zajistit včasnou rehabilitaci - Zajistit psychickou stimulaci Realizace: Za dohledu ostatního ošetřovatelského personálu jsem se snaţil kladně ovlivnit klientův zdravotní stav. Našim společným cílem bylo co nejrychleji stabilizovat klientův zdravotní stav a zapojit ho co nejdříve do aktivit všedního ţivota, aby nebyl ohroţen moţným rizikem imobilizačního syndromu. Pravidelně jsme sledovali a zaznamenávali hodnoty fyziologických funkcí. Tep jsem mu měřil na zápěstí a jeho průměrné hodnoty dosáhly srdečních úderů za minutu. Průměrné hodnoty krevního tlaku se pohybovaly od 135/80 do 160/90, průměrná teplota byla 36,6-36,9 C. Dohlíţel jsem na klientův pitný reţim, který poctivě dodrţoval. Příjem (2-2,5l) se rovnal výdeji. Dohlíţel jsem i na jeho stravování, abychom předešli zácpě. Podával jsem mu potraviny s dostatečným mnoţstvím vlákniny a ovocné šťávy. Klienta jsme ochraňovali i před moţným vznikem dekubitů. Sám jsem se snaţil klienta polohovat, nejprve na záda, za dvě hodiny na pravý bok a za další dvě hodiny na levý bok. Vyuţil jsem i antidekubitálních pomůcek, kterými jsem klienta podkládal. Vleţe na zádech jsem mu podkládal dolní končetiny (paty), sakrální oblast a lokty. Vleţe na boku také kolena. Klient nejevil zpočátku ţádnou spolupráce, ale pravidelným nacvičováním soběstačnosti se s mírnou pomocí dokázal otáčet sám. V průběhu dne před kaţdým nácvikem chůze jsem mu bandáţoval dolní končetiny od špiček prstů ke stehnu, abych předešel moţnosti vzniku embolie

65 Posazovali jsme klienta a prováděli dechové cvičení ( 3-4 vdechy a výdechy a kaţdý 4. výdech prohloubený) v rámci prevence vzniku hypostatické pneumonie. Udrţoval jsem s klientem neustále komunikaci pro kontrolu jeho vědomí a cíleným pohovorem jsem se snaţil podpořit i jeho místy značně podlomenou psychiku. Rehabilitaci na lůţku jsme zaměřili především na procvičování větších kloubů v rámci prevence vzniku kontraktur a svalové atrofie. Kdyţ zvládl posazování, pomalu jsme ho stavěli, protoţe příliš rychlým vstáváním bychom klientovi mohli přivodit ortostatický kolaps. Za pomoci chodítka jsme v další fázi nacvičovali chůzi v okolí lůţka. Po četném nacvičování se, byť za mojí pomoci, klientovi podařilo dostat se ke stolu, který se vyskytoval ve vzdálenosti asi dvou metrů. U kterého se mohl samostatně stravovat. Efekt: Úspěšně se nám podařilo klienta ochránit před moţným vznikem nebo jinými komplikacemi imobilizačního syndromu i přes jeho sníţenou spolupráci

66 Porucha společenské interakce z důvodu špatné adaptability Cíl- Zapojit klienta do kolektivu Plán - Zajistit pohovor klienta s ošetřujícím lékařem - Zajistit psychickou podporu - Provést měření kognitivních funkcí Realizace- Ošetřující lékař klientovi jednoduchou formou přiblíţil všechna léčebná opatření týkající se jeho osoby v průběhu hospitalizace a zdůraznil mu nezbytnost jeho spolupráce v průběhu léčení. Z osobního pohovoru s panem B. jsem zjistil, ţe má obavy z častých změn týkajících se skladby svých spolubydlících. Snaţil jsem se mu objasnit původ těchto mnohdy nevyhnutelných změn v jeho okolí a vysvětlil jsem mu, ţe jeho obavy jsou naprosto zbytečné. Po domluvě s ošetřujícím lékařem, ošetřujícím personálem jsme se společnými silami snaţili o prohloubení vzájemných vztahů mezi klienty sdílejícími společný pokoj během hospitalizace. V průběhu hospitalizace jsem panu B. provedl dvakrát Mini mental state examination. Neţ jsem se začal starat o klientovu ošetřovatelskou péči, provedl jsem mu první MMSE test, jehoţ hodnota byla 10 bodů, coţ svědčilo o těţké poruše kognitivních funkcí. Druhý kontrolní test jsem provedl o týden později, v němţ se projevilo kladné působení celého ošetřovatelského týmu, neboť došlo ke zlepšení a pan B. dosáhl hranice 14 bodů. Tento výsledek jiţ svědčil o lehčí poruše kognitivních funkcí. Efekt: Klientovi se částečně podařilo zlepšit komunikaci s ostatními klienty. Pro další moţné zlepšení je nutno v těchto aktivitách pokračovat

67 Samovolný odtok moči z močového měchýře jako následek oslabeného svěrače Cíl Odstranit samovolný odtok moči Plán - Zjistit zda si klient samovolný odtok moči uvědomuje - Zajistit dostatečnou hygienu - Zajistit urologické konsilium Realizace: Osobním pohovorem s klientem jsem se snaţil zjistit, zda si uvědomuje samovolný odtok moči, či nikoliv. Klient si nebyl vědom významu slova inkontinence, tak jsem se mu tento pojem snaţil vysvětlit. Z dalšího pohovoru bylo patrné, ţe si svůj problém neuvědomuje. Jelikoţ byl klient vysoce závislý na ošetřujícím personálu, tak jsem osobně dohlíţel na jeho zvýšenou hygienu v okolí genitálu a promazával mu okolní pokoţku, abych předešel případným opruzeninám nebo jiným koţním projevům. Klientovi bylo provedeno urologické vyšetření, které jsme mu zajistili. Lékař klienta prohlédl a konstatoval, ţe má oslabený svěrač natolik, ţe bylo nutné zavést permanentní močový katetr. Sledoval jsem zda močový katetr odvádí a dle standardu jsem o jeho průchodnost pečoval a denně jsme měnili i močový sáček. Efekt: Klientovi byl zaveden permanentní močový katetr a tím se minimalizovala moţnost poškození pokoţky opruzeninami

68 Porucha kožní integrity z důvodu základního onemocnění Cíl - Zmírnit poruchu koţní integrity Plán Zajistit koţní konzilium - Dodrţovat pitný reţim - Zvýšit hygienu - Promazávat pokoţku Realizace: Svědící pokoţku v oblasti vnitřních částí obou stehen si klient porušil natolik, ţe jsme museli pozvat koţního lékaře, který klienta za naší asistence řádně prohlédl. Doporučil mu, aby se nejméně třikrát denně promazával Menalind krémem v místech s porušenou integritou a vzhledem k jeho nedokonalé péči o sebe sama jsem mu tuto činnost zajistil. Pro obezitu se klient zvýšeně potil, tak bylo nutno zvýšit péči o jeho hygienu. Kaţdý den jsem během dopoledne prováděl klientovu koupel. V průběhu dne jsem mu dle nutnosti měnil osobní i loţní prádlo. Dohlíţel jsem i na jeho pravidelný pitný reţim, který jsme stanovili tak, aby vypil alespoň 2 l denně. V rámci jeho základní choroby jsme dohlíţeli i na jeho léčebný reţim, abychom předešli moţnému vzniku diabetických komplikací a jiným koţním projevům, které by rozvrácený diabetes mohly podpořit. Efekt: Úspěšně se podařilo zlepšit klientovi koţní obtíţe a zabránit dalším moţným koţním projevům

69 Nadváha z důvodu nedostatečného pohybu Cíl - Sníţit tělesnou hmotnost - Zvýšit pohybovou aktivitu Plán - Rehabilitovat na lůţku i v jeho okolí - Stanovit dietu Realizace: Snaţil jsem se vzbudit v klientovi větší zájem o spolupráci při rehabilitaci, coţ mu vysvětlil i rehabilitační pracovník. Sám jsem mu několikráte vysvětlil význam pohybu pro sebe sama a aktivně jsem se podílel na jeho prevenci před případnou poruchou hybnosti. Byl zapojen do cílenější rehabilitace, kterou jsme zaměřili na cvičení na lůţku a v jeho okolí, coţ mělo pro klienta ochranný význam před výraznými pohybovými problémy. Po zvládnutí posazení se na lůţku jsme se hlavně věnovali nácviku chůze v jeho okolí, aby si pan B. mohl dojít, byť s doprovodem, alespoň ke stolu a tam se během dne samostatně stravovat. Na základě výpočtu body mass indexu byla klientovi diagnostikována jiţ těţká obezita. Klientovi byla stanovena diabetická dieta s energetickým omezením dle ošetřujícího lékaře, od které jsme očekávali sníţení nadváhy. Snaţil jsem se dohlíţet, aby ji řádně dodrţoval a zároveň neohrozil svůj zdravotní stav ohledně základního onemocnění. Rehabilitace probíhala ráno a v podvečer. Ráno probíhala pod dohledem rehabilitačního pracovníka a v odpoledne pod dohledem slouţící zdravotní sestry za pomoci sanitáře. Efekt: Klient sníţil hmotnost během týdne o 1 kilogram. Podařilo se částečně nacvičit, byť za pomoci doprovodu, chůzi v okolí klientova lůţka

70 Deficit znalostí o diabetu z důvodu neproduktivity Cíl - Poskytnout informace o nemoci Plán - Zajistit pohovor s ošetřujícím lékařem - Zajistit informační materiál Realizace: Ošetřující lékař se pokusil vysvětlit klientovi podstatu jeho nemoci a zároveň ho nabádal, aby se snaţil získat a ujasnit si informace týkající se svého celkem závaţného onemocnění. Snaţil se mu jednoduchým způsobem nastínit průběh moţných komplikací, které by mohli nastat při jeho nedostatečném zájmu o svůj zdravotní stav a nedodrţování léčebného reţimu. Věnoval mu přehledný informační materiál o diabetu, kde se klient mohl dozvědět i bliţší informace o vzniku pozdních diabetických komplikací. Zejména o moţném poškození zraku, ledvin a cévních komplikacích. V osobním pohovoru jsem se snaţil klienta přimět k lepší spolupráci s ošetřovatelským týmem a zdůraznil jsem mu jak důleţité jsou pro něj získané informace související s jeho onemocněním, pokud by o ně projevil dostatečný zájem. Efekt: Klient byl poučen o svém onemocnění, ale projevil pouze minimální snahu aktivně se podílet na prevenci vzniku moţných komplikací základního onemocnění

71 Pocit osamělosti z důvodu citové deprivace Cíl - Zmírnit pocit osamělosti - Zapojit do společenských aktivit Plán - Zajistit psychickou podporu - Zajistit psychiatrické konzilium - Kontaktovat rodinu Realizace: Kaţdého kontaktu s klientem jsme se snaţili vyuţít k jeho psychické podpoře a celkovému zlepšení nálady, ať jiţ verbálním či neverbálním projevem. Panu B. bylo domluveno také psychiatrické konzilium, které bylo zaměřeno na jeho psychickou podporu v sama sebe a na získání důvěry ošetřovatelského personálu. Bylo především vedeno spíše jako psychoterapeutický pohovor. Snaţili jsme se telefonicky kontaktovat klientovu manţelku, kterou jsme chtěli přimět k moţnému pohovoru s námi i se samotným klientem. Po velkém úsilí se nám podařilo manţelku pana B. zastihnout, ale ani její přítomnost situaci nějak nevyřešila. Klienta jsme se snaţili více aktivizovat a zabavit ho činnostmi v rámci jeho moţností. Efekt: Podařilo se nám částečně sníţit jeho pocit osamělosti

72 Agresivita z důvodu deficitu péče o sebe sama Cíl - Odstranit agresivitu Plán - Zajistit pohovor - Nacvičit soběstačnost - Zvýšit denní aktivitu - Kontaktovat rodinu Realizace: Promluvil jsem si s klientem o jeho problému a snaţil jsem se mu vysvětlit, ţe není vhodné svůj problém řešit bezhlavou agresí, ale ţe existují i jiné způsoby jak svůj problém odstranit nebo částečně zmírnit. Většinu času svého ošetřování jsem věnoval nácviku soběstačnosti, neboť právě tato oblast byla hlavním důvodem klientovi agresivity. Jednalo se především o slovní agresivitu, za kterou se snaţil svůj problém neustále schovávat. I přes sníţenou spolupráci se nepatrně v některých oblastech zlepšil. Jeho nejvýznamnějším zlepšením bylo to, ţe si za mé pomoci dokázal přesednout z lůţka na vozík. Odvezl jsem ho k jídelnímu stolu, kde se samostatně najedl. Zaměstnával jsem klienta i mnohými činnostmi, hlavně čtením a sledováním televize, aby se na svůj problém během dne často nezaměřoval. Kromě manţelky se nepodařilo zjistit ţádnými dostupnými prostředky kontakt na jeho ostatní rodinné členy. Manţelka má zájem, aby byl v budoucnu umístěn v domově důchodců, protoţe není schopna se sama o něj postarat. Efekt: Klient zaznamenal částečné zlepšení, i přesto ţe jeho zájem o spolupráci je značně omezený

73 3. 7 Porovnání statistických údajů v ambulantní sféře V následujících tabulkách a grafech jsou zaznamenány a porovnány data, která vyčíslují počet vyšetřených pacientů, kteří v roce 2011 prošli diabetologickou ambulancí. Dále je zde porovnána muţská populace diabetiků s ţenskou. Počet vyšetřených pacientů k Vlastní 71 73

74 Výskyt diabetu podle typu k DM 1. typ DM 2. typ Sekundární DM Porucha g. tolerance Muţi Ţeny Celkem Vlastní 72 74

75 Způsob léčby diabetu k Dieta PAD Inzulín Kombinace inzulínu a PAD Muţi Ţeny Celkem Vlastní 73 75