Přehledy- názory-diskuse
|
|
- Renáta Kolářová
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Přehledy- názory-diskuse Moderní postupy v léãbû nehojících se ran MUDr. Jan Stryja Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Tfiinec Souhrn Stryja J.. Remedia 2010; 20: Léčba ran prochází v posledních letech bouřlivým vývojem. Zatímco prvá moderní krytí se začala na rány používat již před více než 40 lety, přelom tisíciletí je poznamenán rozvojem nových technologií, které proces péče o rány dále zefektivňují. Moderní terapie nehojící se rány není založena pouze na lokální či systémové léčbě. Její nezbytnou součástí je kauzální léčba příčiny stagnace hojení, následných komplikací, rehabilitace a protetická péče a v neposlední řadě i prevence. Cílem příspěvku je přehledně podat informace použitelné jak v klinické praxi, tak v teoretické přípravě. Klíčová slova: nehojící se rána terapeutické krytí vlhká terapie. Summary Stryja J. Up-to-date approaches to non-healing wound treatment. Remedia 2010; 20: Wound treatment has experienced rapid development over the last years. While the first modern dressings started to be used more than 40 years ago, the turn of the millennium is characterized by the development of novel technologies that make wound treatment even more effective. The state of the art in non-healing wound treatment is not the local or systemic therapy alone. Its integral parts are treatment of the cause of healing stagnation, treatment of subsequent complications, rehabilitation and prosthetic treatment and last, but not least, prevention. The aim of this article is to provide an overview of information relevant to both clinical practice and theoretical training. Key words: non-healing wound dressings moist wound treatment. Úvod Zatímco prvá moderní krytí se zaãala na rány pfiikládat jiï pfied více neï 40 lety, pfielom tisíciletí je poznamenán rozvojem nov ch technologií, které proces péãe o rány dále zefektivàují. Moderní terapie nehojících se ran tak není zaloïena pouze na lokální ãi systémové léãbû. Její nezbytnou souãástí je kauzální léãba pfiíãiny stagnace hojení, následn ch komplikací, rehabilitace a protetická péãe a v neposlední fiadû i prevence vzniku chronické rány vûbec. Terminologie Jako chronickou ránu oznaãujeme sekundárnû se hojící ránu, která i pfies adekvátní terapii nevykazuje po dobu ãtyfi a více t dnû tendenci k hojení [1]. Délka stagnace rány uvedená v definici byla stanovena na základû konsenzu odborníkû na ich odborn ch spoleãností. V dûsledku toho se zmiàovan interval v cizojazyãn ch dokumentech li í. Dal ím problémem této definice je fakt, Ïe znaky naru eného hojení má i fiada komplikovan ch akutních ran a postupy pouïívané pfii jejich o etfiování jsou velmi podobné algoritmûm léãby chronick ch ran. Evropská asociace spoleãností pro hojení ran (EWMA) proto na svém XX. v roãním Ïenevském kongresu v kvûtnu 2010 doporuãila opustit termín chronická rána a nahradit jej pojmem nehojící se rána [2]. Etiologie JestliÏe se rána i pfii ideálním o etfiování nehojí, dá se pfiedpokládat, Ïe v ránû do lo k naru ení normálního reparativního procesu. Dle etiologie mûïeme nehojící se rány rozdûlit na trofické vfiedy (vzniklé na podkladû neuropatie, napfi. diabetické, a angiopatie), rány v souvislosti s traumatem (napfi. popáleniny, komplikované pooperaãní rány) a nadmûrn m tlakem (mikrotraumatem), a na rány stagnující z dûvodu pfiítomnosti ranné infekce. Angiopatické ulcerace mohou vycházet z pfiítomné makroangiopatie (ateroskleróza konãetinov ch tepen), mikroangiopatie (diabetes mellitus, autoimunitní onemocnûní) a flebopatie (pfii chronické Ïilní nedostateãnosti) [3]. Mezi nejãastûji se vyskytující nehojící se rány dle konkrétních nozologick ch jednotek patfií: 1. bércové vfiedy venózní etiologie (jsou jedním z projevû chronické Ïilní insuficience), 2. arteriální ulcerace (projev pokroãilé ischemické choroby dolních konãetin, pfiípadnû angiopatie u syndromu diabetické nohy), 3. dekubity, 4. neuropatické koïní vfiedy (jsou jedním z dûsledkû onemocnûní diabetem mellitem), 5. pooperaãní rány komplikované rannou infekcí v hojení per secundam intentionem, 6. koïní vfiedy v terénu lymfedému, 7. popáleniny. V praxi vznikají chronické rány jednak pfiechodem akutní rány do chronicity v dûsledku pfiidruïen ch onemocnûní nebo infekce, jednak mikrotraumatizací kûïe, která je sama predisponovaná k obtíïnému hojení. Tfietí moïnou pfiíãinou vzniku chronické rány je prohloubení nekrózy kûïe na podkladû základního onemocnûní, napfiíklad obliterující aterosklerózy dolních konãetin. Epidemiologie chronické rány Dle údajû EWMA je v celé Evropû incidence chronick ch ran /rok. Problematick m hojením rány je postiïeno asi 1 1,5 % populace [1]. V âeské republice 180
2 máme k dispozici epidemiologická data o v skytu syndromu diabetické nohy. Diabetici u nás tvofií 7,2 % ve keré populace, z nich cca , tj. 6 %, je postiïeno syndromem diabetické nohy (DFU). Po amputaci je zhruba 19 % pacientû s DFU [4]. Fyziologie hojení ran Model hojení chronické rány vychází z hojení rány akutní. Pfiípravou pro zdárnou reparaci poranûné tkánû je úãinná hemokoagulace. U akutní rány krevní koagulum zastavuje krvácení a zaji Èuje dostatek zdrojû pro tvorbu primitivní mezibunûãné hmoty. Na místû poranûní se uvolàuje fiada rûstov ch faktorû a cytokinû z trombocytû, které umoïàují rozvoj první fáze hojení tzv. zánûtlivé fáze. Jejím cílem je débridement rány odstranûní odumfiel ch ãástí bunûk i mezibunûãné hmoty a ohraniãení pfiípadné infekce. Na spodinû rány dochází k v raznému zmnoïení makrofágû a granulocytû. Efektivní zánûtlivá fáze dává pfiedpoklady pro nastartování tzv. proliferaãní fáze hojení. V jejím prûbûhu dochází ke zmnoïení fibroblastû, které vytváfiejí mezibunûãnou hmotu tvofienou primitivními kolagenními a elastick mi vlákny a mezibunûãnou hmotou tvofienou fibronektinem a kyselinou hyaluronovou. V klinickém obraze dochází k nárûstu granulací, spodina rány je ãervená, bohatû vaskularizovaná a pûvodnû vysoká sekrece z rány se postupnû zmen uje. Z okrajû rány a zbytku koïních adnex na spodinû vfiedu dochází k postupné spontánní epitelizaci rány. Poslední fází hojení defektu je tzv. maturace. Dochází pfii ní k pfiestavbû mezibunûãné hmoty, zejména kolagenních fibril. Fibroblasty pfiecházejí do klidového stadia tzv. fibrocytû. Novû vytvofiená jizva postupnû ztrácí vodu, kontrahuje se, epitel na povrchu jizvy zesiluje a mûní se z rûïové na tmavû hnûdou a posléze bûlavou tkáà. Tento proces trvá fiadu mûsícû po uzavfiení koïního defektu. Pro hojení chronické rány je typická nerovnováha aktivit rûstov ch faktorû, cytokinû a proteáz na povrchu rány. âastou komplikací hojení b vá dlouhodobá bakteriální kolonizace rány a ranná infekce. Hojení mûïe b t také ohroïeno tkáàovou ischemií, intersticiálním otokem nebo nadmûrnou mechanickou zátûïí rány. Jednotlivé fáze hojení tak na sebe optimálnû nenavazují, hojení rány stagnuje, na jejím povrchu stoupá podíl zestárl ch bunûk, které jiï nejsou schopny dal ího dûlení. Je zfiejmé, Ïe tuto komplexní poruchu reparace tkánû mûïeme zvládnout pouze tehdy, uplatàujeme-li v léãbû komplexní pfiístup; ten musí b t zamûfien nejen na správnou lokální a celkovou terapii, kauzální léãbu základního onemocnûní, ale i na prevenci dal ího po kození tkání. Rizikové faktory vzniku nehojící se rány, komorbidity Odhalit pacienty predisponované k obtíïnému hojení je dûleïité pfii o etfiování v ech ran. âím déle je nehojící se rána u pacienta pfiítomna a ãím vût í procento tûlesného povrchu zaujímá, tím obtíïnûji je léãitelná. Faktory ovlivàující hojení ran mûïeme pfiehlednû rozdûlit do dvou skupin na vnitfiní a zevní. Rozpoznání tûchto faktorû u pacienta je dûleïité pro správnou volbu lokální i celkové terapie a pro prevenci recidiv koïních vfiedû [5]. Mezi tzv. vnitfiní faktory patfií stav v Ïivy (malnutrice, hypovitaminózy, deficity stopov ch prvkû, obezita), dostatek kyslíku a Ïivin v hojících se tkáních, neadekvátní zánûtlivé reakce organismu a vûk. Zevní vlivy zhor ující podmínky pro hojení pfiedstavují lokální infekce, léky uïívané pacientem, mechanické vlivy (imobilita, pûsobení zevního tlaku u dekubitû, deformity a neuropatické vfiedy u diabetické nohy), neïádoucí úãinky lokálnû aplikovan ch antiseptik, antibiotik a chemick ch látek pouïívan ch pfii chemickém débridementu, devitalizovaná tkáà ponechaná na spodinû rány, vysychání spodiny rány pfii aplikaci nevhodného krytí na ránu. Stav v Ïivy S poruchami v Ïivy se u pacientû s chronickou ránou setkáváme ãasto. Poruchy v Ïivy mohou b t následkem ãi projevem jin ch onemocnûní a stavû (pooperaãní malnutrice, malnutrice u pacientû ve vy ím vûku, nádorová kachexie), nûkdy se základním onemocnûním nemusí poruchy v Ïivy pfiímo souviset, ale jejich koincidence hojení rány zhor uje (napfi. chronická Ïilní insuficience doprovázená obezitou). Hojení tkání je proces, kter je nároãn na energii i na dostatek potfiebn ch látek. Malnutrice rûzné etiologie v raznû ovlivàuje regeneraãní schopnost organismu. V praxi pozorujeme vy í incidenci komplikací hojení u obézních i kachektick ch pacientû (napfi. infekãní ranné komplikace, ranné dehiscence, hernie v jizvû apod.). Malnutrice se u pacientû projevuje sníïením tûlesné hmotnosti, úbytkem tukov ch rezerv, poklesem koncentrace sérov ch proteinû (albumin, prealbumin, transferin, otoky aj.). Hypoproteinemie se tak spolupodílí na inhibici fagocytózy a syntézy kolagenu, dochází k naru ení fyziologického procesu hojení, je pfiítomna imunosuprese. Naopak na vy í energetické poïadavky musíme myslet u pacientû v celkovû tûïkém stavu (pooperaãní stavy, celkové infekce, okové stavy aj.), kdy vzniká relativní nedostatek tûchto látek v organismu. V fiadû pochodû v organismu hrají esenciální úlohu vitaminy. Dostateãné prokrvení je pro hojení tkání velmi dûleïité. Na hypoperfuzi tkání se mohou podílet: arteriální uzávûry nebo protrahovaná vazokonstrikce, hypotenze, hypotermie a venózní mûstnání na periferii (napfi. posttrombotick syndrom). TkáÀová hypoxie vede k poru e hojení v dûsledku naru ení syntézy kolagenu (porucha síèování kolagenních vláken porucha hydroxylace prolinu a lysinu). Dal ím dûsledkem je predispozice k bakteriální infekci, k níï dochází v dûsledku po kození baktericidních reakcí makrofágû a granulocytû. Ranná infekce BûÏnou pfiíãinou zpomaleného hojení je ranná infekce [5]. KaÏdá chronická rána je dfiíve nebo pozdûji kontaminována bakteriemi z okolního prostfiedí. Na spodinû rány se mohou vyskytovat jak jednoznaãnû patogenní mikroorganismy, tak rovnûï potenciální patogeny a mikroorganismy bûïnû kolonizující tûlesn povrch. To, zdali vznikne na povrchu rány manifestní infekce, záleïí na poãtu bakterií na spodinû (bakteriální zátûï), jejich virulenci a pûsobení bakteriálních toxinû na jedné stranû, na stranû druhé hraje dûleïitou roli odpovûì hostitele. Zatímco u akutní rány mají infekãní komplikace fiadu symptomû, u chronick ch ran mohou b t projevy infekce skryté a jedinou známkou mûïe b t stagnující vfied. DÛsledkem ranné infekce je prodlou- Ïení, respektive stagnace hojení v zánûtlivé fázi, flegmóna ãi absces mûkk ch tkání v okolí. Zv ená koncentrace bakteriálních proteáz (má za následek rozpad nové granulaãní tkánû, kolagenu a rûstov ch faktorû) a zv ené hladiny prozánûtliv ch cytokinû na spodinû rány znemoïàují pfiechod do proliferaãní fáze. Infekãní ranné komplikace se mohou projevovat pí tûlemi, prodlouïen m hojením rány i vznikem sepse. PouÏití klasick ch Celsov ch znakû zánûtu je pro identifikaci infekce na povrchu chronické rány nedostaãující [6]. Roku 1994 Cutting a Harding publikovali tzv. základní a doplàková kritéria ranné infekce. Mezi základní kritéria zafiadili pfiítomnost abscesu, flegmóny a sekrece z rány. Jako doplàková kritéria oznaãili: prodlouïené hojení rány, zmûnu barvy spodiny rány v prûbûhu hojení, pfiítomnost ohniv ch, kfiehk ch, snadno krvácejících granulací, vznik náhlé bolesti a zv enou citlivost rány, abnormální zápach, rozpad granulací a zvût ení plochy rány, tzv. pocketing (podminované okraje a kapsy na spodinû) a bridging (tvorba mûstkû z epitelu nebo granulací). Pfiítomnost tûchto znakû v klinickém obraze rány vede k podezfiení, Ïe moïnou pfiíãinou poruchy hojení chronické rány je infekce na jejím povrchu. PakliÏe na základû v e uveden ch klinick ch projevû pfiedpokládáme, Ïe pfiíãinou zástavy hojení chronické rány je infekce, mûïeme toto podezfiení ovûfiit dal ími paraklinick mi vy etfieními a na jejich základû zvolit vhod- 181
3 né krytí pro ránu. Základem k posouzení mikrobiální zátûïe na spodinû rány je provedení kvalitativního a kvantitativního mikrobiologického vy etfiení spodiny. Vliv lékû a extern Hojení tkání ovlivàuje negativnû fiada lékû, které pacienti dlouhodobû uïívají. Mezi nejdûleïitûj í lékové skupiny patfií cytostatika a imunosupresiva, steroidní antiflogistika (kortikoidy), antikoagulancia (warfarin) a kolchicin. Po kození spodiny rány lokálnû pouïívan mi antiseptiky (napfi. chloramin, persteril, peroxid vodíku), antibiotiky a chemick mi látkami pfii chemickém débridementu pfiedstavují vlivy, se kter mi bychom se pfii správném managementu léãby koïních vfiedû jiï vûbec nemûli setkat. Pfii aplikaci nevhodného materiálu (gázy) na ránu mûïe dojít k vyschnutí spodiny rány a k pevnému pfiilnutí krytí. Jeho odstranûní pfii pfievazu je velmi bolestivé a b vá spojeno s poranûním spodiny a okolí rány. Dle na í klinické praxe se jedná o jeden z ãast ch faktorû, kter naru- uje hojení rány. Zásady moderního o etfiování ran, kauzální terapie rány Moderní o etfiování nehojících se ran se uskuteãàuje v rámci doporuãen ch postupû a standardû, které prûbûïnû vydávají odborné spoleãnosti. V praxi mûïeme vycházet z pfiekladû tzv. poziãních dokumentû vydan ch EWMA a doporuãen ch postupû, které garantuje âeská spoleãnost pro léãbu rány (âslr). Správné indikace pouïití krytí vycházejí z aktuálních potfieb rány. Prvním faktorem, kter pfii v bûru zvaïujeme, je pfiítomnost ranné infekce. Dále zvaïujeme míru ranné sekrece. Koneãn v bûr krytí pak pfiizpûsobíme místním podmínkám v o etfiované tûlesné oblasti, anamnéze pacienta (alergie) a zku- enostem z dfiívûj ka. Cílem moderního o etfiování ran je zmen it utrpení pacienta, dosáhnout zhojení rány a umoïnit pacientovi rychle se zapojit do normálního Ïivota. V pfiípadû vlastního o etfiování nehojících se ran máme k dispozici tzv. terapeutická krytí a oplachové roztoky, moderní postupy podporující novotvorbu cév a hojení ran (napfi. autotransplantace kmenov ch bunûk, larvální terapie rány) a nové technologie, jako je hydrochirurgie, podtlaková léãba rány, hyperbaroxie. Pro v bûr vhodného terapeutického krytí je rozhodující, ãeho je tfieba v léãbû rány dosáhnout. Posloupnost jednotliv ch krokû v péãi o defekt nejlépe popisuje tzv. koncepce TIME, která je souãástí poziãního dokumentu Pfiíprava spodiny rány [7]. V prvé fázi o etfiování je nutné léãit tkáà dosáhnout ãisté spodiny ulcerace, pfiípadné nekrózy, povlaky a ulpívající zbytky krytí je nutné odstranit provádíme débridement. Terapeutická krytí podporují tzv. autolytick débridement rány, pfii kterém se ve vlhkém prostfiední aktivují tûlu vlastní enzymy, které odbourávají nekrotickou tkáà. V tomto stadiu hojení pouïíváme na suché nekrózy gely s vysok m obsahem vody, alginátu, pfiípadnû hydrokoloidy. Nekrózu lze zvlhãit a odlouãit také pomocí tzv. polyuretanov ch filmû, které jsou polopropustné a zaji Èují zvlhãení rány tekutinou, která se odpafiuje z povrchu tûla. Vlhká gangréna b vá provázena ãasto rannou infekcí. Nekrotické ãásti tkánû je nutné co nejdfiíve chirurgicky odstranit, lokální infekci o etfiujeme pomocí antiseptick ch terapeutick ch obvazû a oplachû. Mezi nejroz ífienûj í patfií neadherentní krytí s obsahem povidon jodu a kadexomer jodu, lze pouïít také neadherentní krytí chlorhexidinem. Moderní antiseptika mají jen slabou toxicitu vûãi tkáním, jsou stabilní, relativnû levná a snadno pouïitelná. Aplikují se na sterilní krytí a pfiikládají na povrch rány. ProtoÏe se jedná o vodné roztoky, mûïe pfii dlouhodobém pouïívání a nedostateãné ochranû okolní kûïe docházet k maceraci okolí. Nûkteré preparáty (betain + polyhexanid, octenidindihydrochlorid) navíc naru ují strukturu biofilmu na povrchu rány a v boji s infekcí by mûly b t úãinnûj í. Populární skupinou krytí s antiseptick mi vlastnostmi jsou krytí obsahující stfiíbro. Stfiíbro pûsobí baktericidnû na nûkolika místech bakteriální buàky a jeho toxicita vûãi ãlovûku je nízká. Moderní terapeutická krytí obsahují stfiíbro vázané v podobû stfiíbrn ch kationtû nebo ve formû kovového stfiíbra. K aktivaci je vïdy nutné vlhké prostfiedí, ve kterém dochází ke zv ení koncentrace Ag +. Stfiíbro mûïe b t navázáno na inertní materiály (nylonové vlákno nebo aktivní uhlí) nebo na materiály, které odvádûjí vlhkost z rány polyuretanové pûny, hydrofiber, alginát. Stfiíbro se ze svého nosiãe uvolàuje rûznou rychlostí do spodiny rány, zpûsobuje denaturaci bílkovin, ãásteãnû se váïe na chloridové anionty a zbytek na pfiítomné bakterie a plísnû. Bakteriální rezistence vûãi stfiíbru je zatím vzácná. Zvlá tní skupinu tvofií krytí s obsahem tzv. aktivního uhlí. Na jeho povrch adherují metaloproteázy, endotoxiny a exotoxiny vãetnû bakterií a absorbují zápach. Tato krytí lze pouïít na infikované i neinfikované rány s dostateãnou rannou sekrecí. Sv m pûsobením dokáïí ãásteãnû ochránit rûstové faktory na spodinû rány pfied degradací. Relativnû nov m materiálem vhodn m na infikovanou ránu jsou krytí obsahující vãelí med. Dal ím krokem v managementu rány je zaji tûní pfiimûfieného vlhkého prostfiedí na její spodinû. PouÏívají se k tomu krytí, která pfiemûàují rannou tekutinu v gel (algináty, hydrofiber, chitosan), absorbují tekutinu do své struktury (polyuretanové pûny, biokeramické materiály a hydrokoloidy) nebo odvádûjí vlhkost mimo ránu (neadherentní silikonová krytí). Nadmûrná ranná sekrece mûïe v pfiípadû selhání ochrany rány krytím zpûsobit maceraci v okolí. Tyto plochy jsou místem predisponovan m pro vznik ranné infekce a roz ífiení rány. K o etfiení macerovan ch ploch i k prevenci jejich vzniku mûïeme pouïít nûkterá dermatologická externa (pityol, zinková pasta) nebo terapeutická krytí (hydrofiber, polyuretanové fólie, ochranné filmy ve spreji apod). Nedostateãná vlhkost na spodinû rány zpomaluje hojení, zpûsobuje bolestivost a pfiisychání krytí k povrchu rány. S v hodou zde pouïíváme mfiíïky se silikonem na jejich povrchu, hydrogely, hydrogely s alginátem a medem. U chronick ch stagnujících koïních defektû mûïeme pouïít i tzv. aktivní krytí, která vychytávají matrix metaloproteázy, vytváfiejí kyselé ph a ochraàují rûstové faktory v ránû. Jejich pfiíkladem je krytí s regenerovanou celulózou a kolagenem nebo neadherentní krytí obsahující med. Závûreãnou fází hojení rány je epitelizace. K jejímu bezproblémovému prûbûhu je nutné zajistit stabilní vlhké prostfiedí, ochránit ránu pfied mechanick mi vlivy a bakteriální kontaminací. Po celou dobu hojení je potfieba zajistit pfiíznivé podmínky hojení léãit tkáàovou ischemii pomocí rûzn ch metod revaskularizace, sníïit Ïilní hypertenzi a otok pomocí kompresivní terapie, kompenzovat metabolické poruchy (diabetes mellitus) a odlehãit ulcerace v místech s nadmûrnou zátûïí (chodidlo). Standardní péãe o chronické rány by mûla zahrnovat: patfiiãné odlehãení rány (sníïení zevního tlaku pûsobícího na ránu), optimalizaci pov echn ch podmínek hojení rány (stabilní vlhkost, teplota, ph na spodinû rány), nutriãní podporu vãetnû kontroly metabolického stavu (zvlá tû u diabetu mellitu). Nekrotické a infikované tkánû je nutno odstranit, ránu a její okolí pravidelnû ãistíme, u jedincû s dekubity peãujeme o pacienty s inkontinencí moãi a stolice. U pacientû s bércov mi vfiedy Ïilního pûvodu je nezbytná kompresivní terapie. Nové metody a technologie v léãbû ran Larvální terapie rány zaznamenala ve 20. století svou renesanci. Její v hoda spoãívá v jednoduchém, takfika univerzálním pouïití. Larvy bzuãivky zelené (Lucilia sericata) sv mi trávicími Èávami rozkládají mrtvou tkáà a Ïiví se pfiítomn mi bakteriemi. ZároveÀ stimulují spodinu rány k tvorbû granulací. Larvy by mûly na ránû strávit minimálnû tfii dny, aby byl efekt jejich pouïití co nejlep í. Není vhodné larvami léãit rány, které komunikují s tûlesn mi dutina- 182
4 mi nebo jsou v terénu neléãené ischemie. Larvální terapie je léãebnou metodou, jejíï pouïití je schváleno vûdeckou radou Ministerstva zdravotnictví âeské republiky od roku Pod pojmem hydrochirurgie se souhrnnû oznaãují nové chirurgické miniinvazivní metody débridementu, které vyu- Ïívají k ãistûní ran tekuté médium sterilní fyziologick roztok. Nejvy í efektivitu vykazuje v této skupinû systém, kter ãistí ránu pomocí tenkého paprsku tekutiny. Tento systém vyrábí firma Smith&Nephew pod oznaãením VERSAJET. Indikace tvofií nekrotické ulcerace venózní, ischemické, neuropatické etiologie, komplikace syndromu diabetické nohy vyïadující débridement, povrchní odûrky s rizikem vzniku traumatické tetováïe, rány komplikované zhmoïdûním mûkk ch tkání a pfiítomností nekróz na spodinû a okrajích rány, infikované otevfiené rány a popáleniny III. stupnû. Mezi v hody metody patfií rychlost, pfiesnost, ãistota a bezpeãnost. OdstraÀuje selektivnû z rány nekrózu, vãetnû sludge, fibrinov ch povlakû a nekrotick ch ãástí fascie. ObtíÏnûj í je odstranûní eschary. K odstraàování tuhé nekrotické tkánû byl vyvinut pfiístroj VERSAJET plus [8]. Zafiízení podporující léãbu ran Podtlakov uzávûr rány je díky své vysoké efektivitû povaïován v fiadû rozvinut ch zemí za standardní modalitu léãby komplikovan ch ran v chirurgii. Podtlaková léãba rány (NPWT) pfiedstavuje metodu, která vyuïívá k nastolení podmínek pfiízniv ch pro hojení rány lokálnû pûsobící podtlak [9]. Subatmosférick tlak na povrchu rány je motorem pochodû zlep ujících hojení tkání. PfiestoÏe se NPWT pouïívá jiï více neï deset let, nemáme zatím klinická data, která by jednoznaãnû urãila optimální hodnotu podtlaku. Metoda V.A.C. doporuãuje na základû v sledkû experimentu na zvífieti (Morykwas a kol., 2001) jako ideální podtlak pro rûst granulací hodnotu 125 mm Hg. Cílová hodnota podtlaku u metody RENASYS byla na základû v sledkû publikovan ch Charikerem z roku 1989 stanovena na 80 mm Hg. McCord a kol. publikovali v roce 2007 v sledky studie, podle níï pfii pouïití podtlaku v rozmezí -50 mm Hg aï -125 mm Hg bylo zmen ování ranné plochy a hojení rány u sledovan ch pacientû na vlastní hodnotû podtlaku nezávislé. Podtlak se na ránu pfiená í prostfiednictvím materiálu, kter vyplàuje spodinu rány v naprosté vût inû pfiípadû pomocí pûny nebo gázy. Oba materiály gáza i pûna se v prostfiedí subatmosférického tlaku dobfie pfiizpûsobují tvaru rány a rovnomûrnû pfiená ejí podtlak na spodinu rány [10]. Zafiízení pro podtlakovou terapii ran V.A.C. je v âeské republice známo asi od roku I kdyï samotn pfiístroj pro- el od svého vzniku fiadou inovací, základní princip zûstává stejn. Podtlak (ideálnû 125 mm Hg) se pomocí sterilních hadic a fólie pfiená í na spodinu rány prostfiednictvím polyuretanové pûny, která je souãástí operaãního setu. Zafiízení RENASYS (V1STA ) je v âeské republice k dispozici od roku Pfiístroj generuje podtlak (ideálnû 80 mm Hg), kter je systémem hadic pfiená en na spodinu rány, jeï je vyplnûna speciálním antiseptick m krytím (gázou). Jemné odli nosti obou systémû v provedení samotného pfievazu rány jsou dány rozdíln m pouïit m pfiíslu enstvím. Typické pfiíklady pro pouïití NPWT jsou hluboké ranné infekce u pacientû po kardiochirurgick ch operacích, cévních rekonstrukcích a ranné komplikace v bfii ní chirurgii (open abdomen vyïaduje pouïití speciálního setu) a traumatologii. NPWT je souãástí podpory hojení rány po revaskularizaci u pacientû se syndromem diabetické nohy. 183
5 Opatrnosti je tfieba pfii pouïití na nevy- etfiené enterální pí tûle, obnaïené cévy na spodinû rány, kontraindikací je podtlaková terapie ran s malignitou. Farmakoekonomika moderního o etfiování ran Stanovit ekonomickou nároãnost o etfiování ran je velmi obtíïné. Moderní materiály k pfievazûm jsou vût inou draï í neï klasická sterilní gáza, mají v ak v raznû pfiíznivûj í vlastnosti pro hojení rány a mnohé splàují poïadavky na atraumatick pfievaz. DÛleÏitou v hodou moderní vlhké terapie je fakt, Ïe ránu staãí pfievazovat jednou za 2 3 dny. V pfiípadû moderních krytí se navíc uplatàuje i to, Ïe materiál ovlivàuje fiadu fyziologick ch pochodû v ránû, mívá sloïku antiseptickou, je schopen regulovat mnoïství exsudátu v ránû a udrïuje ránu v optimálním vlhkém a teplém prostfiedí. Ceny primárních terapeutick ch krytí na 1cm 2 se pohybují pfiibliïnû v rozmezí 0,20 6,90 Kã, zatímco cena sekundárního krytí v fiádu 0,04 Kã. Tento zdánliv nepomûr vede k tomu, Ïe fiada ekonomû pova- Ïuje moderní léãbu rány za ekonomicky nev hodnou. âastûj í frekvence pfievazû, niï í spotfieba antibiotik a analgetik a rychlej í nárûst granulací a hojení rány v ak vede k tomu, Ïe uzávûr koïního defektu nastane daleko rychleji. PouÏití moderních technologií, jako je napfiíklad podtlaková léãba rány, je ve srovnání s cenou krytí finanãnû mnohem nároãnûj í. Jeden den podtlakové léãby rány velikosti 10 x 10 cm se cenovû pohybuje prûmûrnû od 500 Kã do 1200 Kã. PouÏití tûchto materiálû je i tak odûvodnitelné v razn m urychlením hojení, kontrakcí rány a celkov m zlep ením stavu pacienta ohroïeného rannou sepsí. Závûr Moderní léãba nehojících se ran se rozvíjí velmi rychle. Kromû zavádûní nov ch materiálû a technologií do praxe je proto nutné soustavnû prohlubovat znalosti zdravotníkû, na které se pacienti s chronickou ránou obracejí. Pro prevenci vzniku závaïn ch po kození tkání a sníïení poãtu recidiv je nutné edukovat i samotné nemocné. V dobû, kdy ekonomické zdroje urãené pro zdravotnictví jsou omezené, lze právû pfiedcházením vzniku rozsáhl ch komplikovan ch ulcerací sníïit náklady na léãbu a zapojit do léãebného procesu samotného nemocného i jeho blízké okolí. Literatura [1] Pospí ilová A. Hojení chronick ch ran. Standard léãebného plánu. Programy kvality a standardy léãebn ch postupû. 3 s. [2] Moore Z. Why is EWMA interested in implementation? Oral presentation, 20th Conference of the European Wound Management Association, Geneva, May [3] Stryja J. Cévnû-chirurgick pfiístup v managementu ran ústní prezentace, III. konference Sestra v praxi, Olomouc, [4] Jirkovská A, et al. Syndrom diabetické nohy. Praha, Maxdorf 2006: [5] Stryja J. Repetitorium hojení ran. GEUM 2008: [6] European Wound management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd., [7] European Wound management Association (EWMA). Position Document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd., 2004: 2 5. [8] Stryja J. Hydrochirurgick systém VERSAJET. Hojení ran 2007; 1: [9] Stryja J. Kontrolovan podtlak v léãbû ran. Hojení ran 2009; 3: [10] Stryja J. Novodobé dilema NPWT, pûna, nebo gáza? Hojení ran 2009; 3:
hojení ran hojení ran
Flamigel baktericidní hydrokoloidní gelové krytí na popáleniny, chronické a akutní rány inteligentní tvûrce vlhkého prostfiedí - vlhká terapie aktivní a pasivní polymery - schopnost absorpce i hydratace
VíceTerminologie chronické rány MUDr. Jan Stryja Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí Třinec Nejčastější typy chronických ran Syndrom diabetické nohy: 3-7% diabetiků / rok angiopatický
VícePřípadová studie. Jak na autolytický debridement? Autor: MUDr. Jan Stryja, Ph.D. Pracoviště: Salvaella s.r.o., Třinec
Případová studie Jak na autolytický debridement? Autor: MUDr. Jan Stryja, Ph.D. Pracoviště: Salvaella s.r.o., Třinec Definice problému: Nekrotická tkáň na povrchu rány Autolytický debridement Bércový vřed
VíceFlamigel CZ www.flamigel.cz
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Flamigel CZ www.flamigel.cz Podpora hojení chronick ch a akutních ran, redukce bakteriálního osídlení. Flamigel koloidní hydroaktivní
VíceRepetitorium hojení ran 2. MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka
Repetitorium hojení ran 2 MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka Věnuji Sváťovi Hubáčkovi, in memoriam. i zcela banální rána může mít naprosto fatální následky
VíceFlaminal Forte. Flamigel Flaminal Hydro Flamirins. www.flamigel.cz
Flaminal Forte Flamigel Flaminal Hydro Flamirins www.flamigel.cz Flamigel koloidní hydroaktivní gelové krytí pro suché a mírnû secernující popáleniny, akutní a chronické rány inteligentní tvûrce vlhkého
VíceREPETITORIUM HOJENÍ RAN 2. Obsah
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 Obsah 1. Üvod------------- ---------------------------------------------------------- -------------------- 17 2. Historické ohlédnutí za počátky hojení ran------------------------------------------------
VíceRány. Kritéria, dělení, ošetření
Rány Kritéria, dělení, ošetření Co je rána? Každé porušení kůže Sliznice Povrchu některého orgánu Má tyto vlastnosti: krvácí Bolí Může dojít ke ztrátě tkáně Dělení ran a jejich vznik Řezná tlakem a tahem
VíceZákladníprincipyterapie chronickýchran. Nemocnice Boskovice, chirurgické oddělení MUDr. Kristýna Koželuhová
Základníprincipyterapie chronickýchran Nemocnice Boskovice, chirurgické oddělení MUDr. Kristýna Koželuhová Chronickárána: Sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nemá po 6-9 týdnech tendenci
VíceMUDr. Jan Stryja CCMCH Nemocnice Podlesí a.s., Třinec Česká společnost pro léčbu rány
Specifika lokální terapie kožních defektů u pacientů s obliterující aterosklerózou DK MUDr. Jan Stryja CCMCH Nemocnice Podlesí a.s., Třinec Česká společnost pro léčbu rány Klasifikace ICH DKK podle Fontaina
VíceLéčba chronických ran metodou Fotonyx
4 na některé metody urychlující hojení ran nebo řešení bolesti v této specifické oblasti. Využití polarizovaného světla je jednoduchou metodou používanou v domácím i zdravotnickém prostředí. Více než pětiletá
Víceregenerativní medicíně
Matrix terapie v regenerativní medicíně 27/07/2016 Matrix terapie v regenerativní medicíně 1 Sprej pro léčbu chronických ran Úvod Technologie RGTA je založena na obnově mikroprostředí buněk, nazývaného
VíceKůže se skládá ze tří vrstev
LÉČBA RAN KŮŽE Kůže (cutis, derma) je největším orgánem lidského těla. Její základní funkce jsou: ochranná (odděluje vnitřní prostředí těla od okolního, chrání organismus před mechanickými, chemickými
VíceManuál k uïití ochranné známky âeské televize a pfiedpisy související
Manuál k uïití ochranné známky âeské televize a pfiedpisy související I/1 Základní podoba logotypu, síèová konstrukce a ochrann prostor ; y ; y Ochrannou známkou âeské televize je logotyp tvofien grafick
VíceKAUZUISTIKY JEDNOTLIVÝCH PŘÍPADŮ
Název klinické studie: Zlepšení zdravotního stavu (Hojení chronických ran) v závislosti na zlepšení mikrocirkulace pomocí léčby metodou MDM KAUZUISTIKY JEDNOTLIVÝCH PŘÍPADŮ Praha - 7.3.2014 Výsledky Follow
VíceRány a hojení, chirurgická rány. Lenka Veverková, I.chirurgická klinika FN U Sv. Anny Brno
Rány a hojení, chirurgická rány Lenka Veverková, I.chirurgická klinika FN U Sv. Anny Brno Definice RÁNA je porušení celistvosti kůže, sliznice nebo jiného orgánu. HOJENÍ je proces, při němž dochází ke
VícePfiíprava spodiny rány. v praxi POSITION DOKUMENT. Pfiíprava spodiny rány: aplikace vûdeck ch poznatkû v praxi. Pfiíprava spodiny rány
POSITION Pfiíprava spodiny rány v praxi Pfiíprava spodiny rány: aplikace vûdeck ch poznatkû v praxi Pfiíprava spodiny rány u diabetick ch vfiedû na noze Pfiíprava spodiny rány u bércov ch vfiedû Ïilního
VíceBOLEST PACIENTA S CHRONICKOU RÁNOU
BOLEST PACIENTA S CHRONICKOU RÁNOU THE PAIN OF THE PATIENT WITH CHRONIC WOUND JITKA FRICOVÁ, MARKÉTA KOUTNÁ Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Klinika anesteziologie,
VícePájen v mûník tepla, XB
Pájen v mûník tepla, XB Popis / aplikace XB je deskov v mûník tepla pájen natvrdo, vyvinut k pouïití v systémech dálkového vytápûní (tedy pro klimatizaci, vytápûní nebo ohfiev teplé uïitkové vody) Pájené
VíceUNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. 2015 Nikola Suchá
UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2015 Nikola Suchá Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Využití podtlakového uzávěru ran v praxi Nikola Suchá Bakalářská
VíceINFORMACE PRO PACIENTY
INFORMACE PRO PACIENTY Technologie prizpusobená ˇ pacientovi technologie od Artrotické zmûny Pfiesné fiezací bloãky Technologie Visionaire Optimálnû usazen implantát O spoleãnosti Smith&Nephew je celosvûtovû
VícePříručka pro pacienty s diabetickou nohou
Příručka pro pacienty s diabetickou nohou www.hojeni-ran.cz Diabetická noha Jako diabetická noha se označují defekty dolních končetin způsobené postižením cév a nervů. Jde o komplikaci onemocnění diabetes
VíceTicho je nejkrásnûj í hudba. Ochrana proti hluku s okny TROCAL.
Ticho je nejkrásnûj í hudba. Ochrana proti hluku s okny TROCAL. 2 Nejde jen o ná klid, jde o na e zdraví. Ticho a klid jsou velmi dûleïité faktory, podle kter ch posuzujeme celkovou kvalitu na eho Ïivota.
VíceOBSAH. Principy. Úvod Definice událostí po datu úãetní závûrky Úãel
23 POSOUZENÍ NÁSLEDN CH UDÁLOSTÍ OBSAH Principy Úvod Definice událostí po datu úãetní závûrky Úãel âinnosti Identifikace událostí do data vyhotovení zprávy auditora Identifikace událostí po datu vyhotovení
VíceZdravotní a oãkovací prûkaz dítûte a mladistvého (dále jen ZOP) slouïí k zápisu a rychlé a pfiehledné informaci na odborné úrovni pro zdravotníky i
Zdravotní a oãkovací prûkaz dítûte a mladistvého (dále jen ZOP) slouïí k zápisu a rychlé a pfiehledné informaci na odborné úrovni pro zdravotníky i pro rodiãe o základních údajích t kajících se zdravotního
VíceBiokeramika v léčbě chronických ran. Jana Táborská Protetické odd., Podiatrická ambulance Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Biokeramika v léčbě chronických ran Jana Táborská Protetické odd., Podiatrická ambulance Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Biokeramika v medicíně Chemické složení 1. zubní implantáty - Fosforečnan
Více9/2 Intraorální snímkování
Praktick rádce zubního lékafie str. 1 9/2 Intraorální snímkování Úvod do intraorálního snímkování MUDr. Martin Záhofiík Základní principy rentgenologie Rentgenové záfiení Rentgenové záfiení (záfiení X)
VícePRÁVNÍ ASPEKTY TVORBY NÁJEMNÍCH SMLUV
PRÁVNÍ ASPEKTY TVORBY NÁJEMNÍCH SMLUV kanceláfi Praha Vinohradská 10 CZ-120 00 Praha 2 telefon +420 224 217 485 fax +420 224 217 486 e-mail praha@ak-ps.cz kanceláfi Brno Jakubská 1 CZ-602 00 Brno telefon
Více6. DLOUHODOBÝ FINANČNÍ MAJETEK
6. DLOUHODOBÝ FINANČNÍ MAJETEK POSTUPY YHODNOCENÍ RIZIK Obecné principy Pfiedmûtem této kapitoly je dlouhodob finanãní majetek, tedy akcie a kapitálové úãasti, dluhopisy, dlouhodobé vklady, pûjãky propojen
VícePřípadová studie. Zvládání ranného exsudátu u nehojící se rány. Autor: MUDr. Jan Stryja, Ph.D. Pracoviště: Salvaella s.r.o.
Případová studie Zvládání ranného exsudátu u nehojící se rány Autor: MUDr. Jan Stryja, Ph.D. Pracoviště: Salvaella s.r.o., Třinec Definice problému: zvládání nadměrné ranné sekrece a macerace okolí rány,
VícePRÒMYSLOVÉ ZMùKâOVAâE VODY: V BùR
PRÒMYSLOVÉ ZMùKâOVAâE VODY: V BùR VHODNÉHO TYPU S ocelov mi nádobami PrÛmyslové zmûkãovaãe vody mohou b t rozdûleny do dvou skupin: A) PRÒMYSLOV DECAL (tabulka A), kter nedodává zmûkãenou vodu bûhem B)
VíceKTEROU LÉâIVOU ROSTLINU NA JAKÉ OBTÍÎE
KTEROU LÉâIVOU ROSTLINU NA JAKÉ OBTÍÎE DRUH OBTÍÎÍ DOPORUâENÁ ROSTLINA DÁVKOVÁNÍ DÉLKA UÎÍVÁNÍ NEBO KOMBINACE HUBNUTÍ A DETOXIKACE Potlaãení pocitu hladu JITROCEL INDICK + 2 kapsle jitrocele indického
VícePRÒMYSLOV DEFERR. PrÛmyslov sloupcov filtr k odstranûní Ïeleza a hofiãíku. FILTRAâNÍ KOLONY
PRÒMYSLOV DEFERR PrÛmyslov sloupcov filtr k odstranûní Ïeleza a hofiãíku Pitná voda nesmí obsahovat více neï 0, mg/l Ïeleza a 0,05 mg/l hofiãíku. Pro technologické vyuïití vody mohou b t tyto limity dokonce
VíceVýznam atraumatického krytí na rány pri ošetrovaní pacientů s EB. Bc. Jana Dvořáková MHC
Význam atraumatického krytí na rány pri ošetrovaní pacientů s EB Bc. Jana Dvořáková MHC Minulost Lokální terapie Koupele Antibiotická ungventa Emolience na kůži Tetracyklinová, Chloranfenikolová Aplikace
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví
U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 9 9 9 Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h
VíceDS-75 JE TO TAK SNADNÉ. kombinace produktivity v estrannosti a pohodlí
DS-75 JE TO TAK SNADNÉ kombinace produktivity v estrannosti a pohodlí DS-75 OBÁLKOVÁNÍ JE TAK SNADNÉ Pracujete v prostfiedí, kde je zpracování zásilek klíãová otázka? Kompaktní obálkovací stroj má mnoho
Více,- Lima ,- Sofia... novinka
2016 www.trs-nabytek.cz KVALITNÍ MATRACE ZA SKVùLÉ CENY Sedmizónová sendviãová matrace s volbou dvojí tuhosti. Stfied jádra matrace je zpevnûn pojen m polyuretanem. Nosné vrstvy jsou tvofieny kvalitními
VíceOdpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 80 1. vydání, Praha 2010 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.
Ing. Bc. Irena Pejznochová LOKÁLNÍ OŠETŘOVÁNÍ RAN A DEFEKTŮ NA KŮŽI Recenzent: MUDr. Jozef Keller Grada Publishing, a.s., 2010 Autory fotografií jsou: Kazuistika 1 a 3 Věra Vokáčová Kazuistika 2 Pavla
Víceâisté OBLEâENÍ NEUDùLÁ âlovùka LEP ÍM, MÒÎE ALE PODTRHNOUT JEHO KVALITU. Jste hotel,
ING. CHRISTIAN WOZABAL MBA âisté OBLEâENÍ NEUDùLÁ âlovùka LEP ÍM, MÒÎE ALE PODTRHNOUT JEHO KVALITU. Jste hotel, nemocnice, domov dûchodcû, peãovatelsk dûm nebo podnik a chcete pomoci vyfie it problém jak
VíceAskina Péče o chronické rány
Askina Péče o chronické rány O krok vpřed v oblasti hojení ran Péče o rány Kompletní přehled sortimentu 2 Obsah Zhojení chronické rány vyžaduje péči, která je zaměřena na konkrétního pacienta, je cenově
VíceZnaãka, barvy a písmo
Znaãka, barvy a písmo kliknûte zde nápovûda pouïitím tlaãítek se pohybujte v pfiíslu né sekci jednotlivá loga najdete uloïena na CDromu znaãky âeského TELECOMU z manuálu lze tisknout, je v ak tfieba pfiihlédnout
VíceDiaskor. Prodlužuje délku kvalitního života diabetiků. Účinná pomoc pro diabetiky. až o 29% (1)
Diaskor Účinná pomoc pro diabetiky Prodlužuje délku kvalitního života diabetiků. Skořicový extrakt snižuje krevní cukr. Prokázaná účinnost až o 29% (1) Skofiicov extrakt s obsahem MHCP pfiírodní látky
VíceAdvanced Wound Care Tyco Healthcare
Management ošetřování ran Advanced Wound Care Tyco Healthcare Moderní obvazové materiály pro ošetřování ran Vlastnosti: - podporují a urychlují čistící proces v ráně - absorbují exsudát - udržují vyrovnanou
VíceVûstník. právních pfiedpisû Pardubického kraje. âástka 8 Rozesláno dne 30. prosince 2006
Strana 301 Vûstník právních pfiedpisû PlzeÀského kraje âástka 1/2001 Roãník 2006 Vûstník právních pfiedpisû Pardubického kraje âástka 8 Rozesláno dne 30. prosince 2006 O B S A H Nafiízení hejtmana Pardubického
VíceKurz hojenia rán Kongres SSPLR. Sylabus kurzu. Úvod + Rana a patofyziológia hojenia rán
Kurz hojenia rán 9.11.2018 Kongres SSPLR Sylabus kurzu 9:00 9:20 9:20 9:35 9:35 9:50 9:50 10:05 10:05 10:40 10:40 11:00 11:00 11:20 11:20 11:40 11:40 12:00 12:00 12:20 12:20 12:40 12.40 12:55 12:55 13:00
VíceVYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Role sestry při ošetřování ran pacienta podtlakovou terapií
VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Role sestry při ošetřování ran pacienta podtlakovou terapií Bakalářská práce Autor: Markéta Dubnová Vedoucí práce: Mgr. Lada Razimová Jihlava
VíceBauderTHERM StruktÛra je receptem na rychlost
BauderTHERM StruktÛra je receptem na rychlost systém Steildach-Systeme ikm ch stfiech systém Flachdach-Systeme ploch ch stfiech systém Gründach-Systeme ozelenûn ch stfiech BauderTHERM Pásy pro nejrychlej
VíceBringing it all together
Bringing it all together Daniela Vraná ConvaTec Wound Therapeutics TM ConvaTec na českém trhu od roku 1991 Stomické pomůcky ve většině nemocnic v ČR Výrobky pro vlhké hojení ran - GranuFlex,GranuFlex Signal,
VíceSTANDARDY LÉČBY PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY
STANDARDY LÉČBY PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY 1. CHARAKTERISTIKA STANDARDU - DEFINICE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY Podle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání
Vícewww.zlinskedumy.cz Práce s pracovním listem navazuje na prezentaci Péče o klienty s chronickou ránou. Anotace Mgr. Jitka Hůsková (Autor)
Anotace Autor Jazyk Práce s pracovním listem navazuje na prezentaci Péče o klienty s chronickou ránou. (Autor) Čeština Očekávaný výstup 53-41-M/01 Zdravotnický asistent Speciální vzdělávací potřeby - žádné
Vícepouïívání certifikátû; ãímï byl poprvé umoïnûn pfiístup externích zákazníkû k interním datûm PRE, souãasnû probíhal projekt www100, kter tato
Transformovna a rozvodna 110/22 kv Chodov v roce 2006 63 pouïívání certifikátû; ãímï byl poprvé umoïnûn pfiístup externích zákazníkû k interním datûm PRE, souãasnû probíhal projekt www100, kter tato zákaznická
Vícepfiíloha C,D 755-838 29.3.2005 16:13 Stránka 805 Strana 805 Vûstník právních pfiedpisû Královéhradeckého kraje âástka 7/2004
pfiíloha C,D 755-838 29.3.2005 16:13 Stránka 805 Strana 805 Vûstník právních pfiedpisû Královéhradeckého kraje âástka 7/2004 pfiíloha C,D 755-838 29.3.2005 16:13 Stránka 806 âástka 7/2004 Vûstník právních
VíceObjemov vodomûr. SuchobûÏné poãítadlo Metrologická tfiída C pro v echny polohy. V znamné vlastnosti. PouÏití. Volitelná pfiíslu enství
Objemov vodomûr SuchobûÏné poãítadlo Metrologická tfiída C pro v echny polohy V znamné vlastnosti PouÏití DN 15 aï 40, PN16, do 40 o C. Vysoká pfiesnost a spolehlivost. Nízké tlakové ztráty. Malá citlivost
VíceCo je dobré vûdût pfii zateplování podkroví
Co je dobré vûdût pfii zateplování podkroví Jaká bude pouïita podstfie ní difúzní (paropropustná) fólie Jaké vlastnosti má pouïitá tepelná izolace Jaká a jak bude namontována parozábrana (fólie pod vnitfiním
VíceP ÍRUâKA PRO PROVÁDùNÍ AUDITU
P ÍRUâKA PRO PROVÁDùNÍ AUDITU 2012 P ÍRUâKA PRO PROVÁDùNÍ AUDITU Tato Pfiíruãka byla pro Komoru auditorû âeské republiky pfiipravena auditorskou spoleãností Deloitte Audit s.r.o. Karolinská 654/2, 186
Víceprávních pfiedpisû Libereckého kraje
Strana 169 Vûstník právních pfiedpisû Libereckého kraje âástka 1/2008 Roãník 2010 VùSTNÍK právních pfiedpisû Libereckého kraje âástka 5 Rozesláno dne 13. srpna 2010 O B S A H 2. Rozhodnutí hejtmana Libereckého
VíceKERAMIKA II. figurky. Eta Placáková Marcela Po ustová Alena Vondru ková
KERAMIKA II figurky Eta Placáková Marcela Po ustová Alena Vondru ková Eta Placáková, Marcela Po ustová, Alena Vondru ková Keramika II figurky Vydala Grada Publishing, a.s., U PrÛhonu 22, Praha 7, obchod@gradapublishing.cz,
VícePlaton Stop. Úãinná ochrana pro dfievûné a laminátové podlahy. n Úspora penûz n Vût í ochrana n Vût í komfort PODLAHY. Systém
PODLAHY Systém Platon Stop Úãinná ochrana pro dfievûné a laminátové podlahy Platon Stop Optimal pro dfievûné lepené podlahy Platon Stop Original pro plovoucí podlahy n Úspora penûz n Vût í ochrana n Vût
VíceNutriční postupy při hojení ran
Nutriční postupy při hojení ran Mgr. Markéta Zemanová OLV FNKV Mgr. Jana Povýšilová KPM FNKV Colours of Sepsis 2018 Klasifikace ran Rána je porušení souvislosti kůže, sliznice nebo jiné tkáně. Akutní Chronické
Vícepřirozené! jednoduché! chytré!
přirozené! jednoduché! chytré! www.popolini.cz Pleny doprovázejí Vás a Va e dítû hned od narození. Proto by se mûly pfiíjemnû nosit a umoïnit praktické a jednoduché pfiebalování. Vám nabízí urãitû více...
VíceProjekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527
Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice
VíceUNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. 2015 Karolína Jandová
UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2015 Karolína Jandová Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Cesta a život pacienta s nehojící se ránou Karolína Jandová
VíceElektrické rozvádûãe do 630 A
Elektrické rozvádûãe do 630 A Funkãní systém Prisma Plus Funkãní systém Prisma Plus je moïné pouïít pro v echny typy nízkonapûèov ch distribuãních rozvádûãû do 630 A instalovan ch v komerãních i v prûmyslov
VíceHojení bércov ch vfiedû
Hojení bércov ch vfiedû MUDr. Zuzana Rozehnalová; MUDr. Lucie Šipulová; MUDr. Veronika Křížková; prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Na Bulovce, Praha Souhrn Rozehnalová
VíceGgelové polohovací podloïky
PodloÏky pro hlavu a krk PodloÏky pro horní konãetiny PodloÏky pro trup PodloÏky pro dolní ãást tûla Polohovací sety Ggelové polohovací podloïky Vlastnosti: vyrobeno z viskoelastického gelového polymeru
VíceUNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDÍÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. 2015 Karolína Kosinová
UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDÍÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2015 Karolína Kosinová Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Postup převazu u pacienta s nehojící se ránou Karolína Kosinová
Víceprávních pfiedpisû Libereckého kraje
Strana 137 Vûstník právních pfiedpisû PlzeÀského kraje âástka 1/2001 Roãník 2004 VùSTNÍK právních pfiedpisû Libereckého kraje âástka 4 Rozesláno dne 28. ãervna 2004 O B S A H 3. Obecnû závazná vyhlá ka
VíceMOŽNOSTI VYUŽITÍ PODTLAKOVÉ TERAPIE (NPWT- NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY) V TRAUMATOLOGII
MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KLINIKA DĚTSKÉ CHIRURGIE, ORTOPEDIE A TRAUMATOLOGIE MOŽNOSTI VYUŽITÍ PODTLAKOVÉ TERAPIE (NPWT- NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY) V TRAUMATOLOGII Disertační práce v
Více11 TRH PÒDY, TRH KAPITÁLU
11 TRH PÒDY, TRH KAPITÁLU 11.1 Trh pûdy a pozemková renta 11.2 Kapitál jako v robní faktor 11.2.1 Pojetí kapitálu 11.2.2 Kapitálov trh, cena kapitálu Anal za trhu pûdy ukazuje, jak je v ekonomickém systému
VíceORIENTACE SESTER V NOVÝCH TRENDECH HOJENÍ RAN. Hana Poláková
ORIENTACE SESTER V NOVÝCH TRENDECH HOJENÍ RAN Hana Poláková Bakalářská práce 2016 ABSTRAKT Bakalářská práce je zaměřena na nové trendy hojení chronických ran. Práce se dělí do dvou částí. Teoretická
VíceIschemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.
Ischemická choroba dolních končetin MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Definice ICHDK Onemocnění, kdy tkáně DK trpí akutním nebo chron. nedostatkem kyslíku a živin potřebných pro jejích správnou funkci. ACC/AHA
Více12. NepfietrÏit odpoãinek v t dnu
12. NepfietrÏit odpoãinek v t dnu 12.1 Právní úprava 92 (1) Zamûstnavatel je povinen rozvrhnout pracovní dobu tak, aby zamûstnanec mûl nepfietrïit odpoãinek v t dnu bûhem kaïdého období 7 po sobû jdoucích
VíceZákladní charakteristiky zdraví, nemocnosti a úmrtnosti (Tabulka 5)
24 ÎENY Kapitola 2: Zdraví A MUÎI V DATECH Metodická poznámka: Skuteãnost, Ïe poslední data v tabulkách a grafech jsou nûkde za rok 2003 ãi dokonce 2002, je zpûsobena tím, Ïe nûkterá etfiení ve zdravotní
VíceMožnosti léčby dekubitů na resuscitačním oddělení
Možnosti léčby dekubitů na resuscitačním oddělení Jana Hocková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny UK 2.LF a FN Motol Praha KARIM FN v Motole Resuscitační oddělení pro dospělé 22
VíceZnalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran
MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ Bc. Alexandra Dvořáková Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech léčby chronických ran Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Marta
VíceÚloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM
Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou
VíceZnackova_okna 8.3.2002 9:08 Stránka 1. Znaãková okna z profilû REHAU pro úspû né stavebníky
Znackova_okna 8.3.2002 9:08 Stránka 1 Znaãková okna z profilû REHAU pro úspû né stavebníky Znackova_okna 8.3.2002 9:08 Stránka 2 Znackova_okna 8.3.2002 9:08 Stránka 3 Klid, pohoda a odpoãinek - samozfiejmost
VíceProjekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu
Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice
VíceIII. Kontroly dodrïování reïimu práce neschopn ch zamûstnancû. 14. Co je reïim doãasnû práce neschopného poji tûnce
nahrada_mzdy_zlom(3) 22.12.2010 15:21 Stránka 84 III. Kontroly dodrïování reïimu práce neschopn ch zamûstnancû 14. Co je reïim doãasnû práce neschopného poji tûnce ReÏim doãasnû práce neschopného poji
VíceOlga J st., Maminka pacientky s EB Olga J ml., Pacientka s dystrofickou formou EB 29 let. Jana Dvořáková Mölnlycke Health Care, NCO NZO Brno
Ošetření EB pacienta To replace the sample image in this panel on slide 1 (Instructions for Windows 7) Right click panel, select Format Picture In the Format Picture menu, select Fill Below Insert from,
VíceUniverzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra biologických a lékařských věd
Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra biologických a lékařských věd Terapie chronické rány The chronic wound therapy Student: Vedoucí: Mgr. Zuzana Prosková Doc.RNDr.Vladimír
VícePředmluva. Příručka ošetřování chronických ran. Nezaměnitelný servis
Navštivte nás na internetu: www.hartmann.cz HARTMANN RICO a.s. Masarykovo nám. 77 664 71 Veverská Bítýška Nezaměnitelný servis Navštivte naše webové stránky: www.hartmann.cz www.lecbarany.cz Další informace
VíceTerapeutická krytí pro hojení ran
Terapeutická krytí pro hojení ran Nekróza Infekce Povlak Granulace Epitelizace Cutimed Gel Cutimed cavity Cutimed Sorbact Gel Cutimed Alginate Cutimed Siltec Cutimed Siltec Lite Cutimed Sorbact přířez,
VíceFAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VZNIK A HOJENÍ CHRONICKÝCH RAN V INTENZIVNÍ PÉČI
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VZNIK A HOJENÍ CHRONICKÝCH RAN V INTENZIVNÍ PÉČI Olga Janíková ARK, FN U sv. Anny, Brno Andrea Pokorná LF MU, Katedra ošetřovatelství, Brno Hlavní etiologie nehojících se ran v IP systémové
Víceâernobílá laserová tiskárna, která umoïàuje barevn tisk
âernobílá laserová tiskárna, která umoïàuje barevn tisk Moderní fiada Epson AcuLaser 2600 nejenom pfiiná í rychl a profesionální jednobarevn tisk. Nabízí vám také maximální flexibilitu. Jednoduch m pfiidáním
VíceKdy používáme obvaz Tromboguard? Obvaz slouží k zástavě zevního krvácení:
VYUŽITÍ: k poskytování první pomoci a řešení problému zevního krvácení Kdy používáme obvaz Tromboguard? Obvaz slouží k zástavě zevního krvácení: u úrazových ran u pooperačních ran na místech odběru kožních
VíceVyužití aliance 3N v managementu bolesti u nemocných s chronickou ránou
Využití aliance 3N v managementu bolesti u nemocných s chronickou ránou Mgr. Markéta Koutná, DSP FZV UP Olomouc školitel: PhDr. Andrea Pokorná PhD., LF MU, Brno Bolest u chronické (nehojící se) rány BOLEST
VíceVýskyt a terapie chronických bércových vředů v Pardubickém regionu. Diana Hanzlíková. Univerzita Pardubice. Fakulta zdravotnických studií
Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Výskyt a terapie chronických bércových vředů v Pardubickém regionu Diana Hanzlíková Bakalářská práce 2012 Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracovala samostatně.
VíceVÍME VŠE O PREVENCI NEMOCNIČNÍ INFEKCÍ SPOJENÝCH S KATETRIZACÍ CENTRÁLNÍ ŽÍLY?
VÍME VŠE O PREVENCI NEMOCNIČNÍ INFEKCÍ SPOJENÝCH S KATETRIZACÍ CENTRÁLNÍ ŽÍLY? Jarmila Kohoutová Oddělení nemocniční hygieny FNOL VI. Markův den, Korunní pevnůstka Olomouc, 12.11.2015 KRITÉRIA CDC laboratorně
Více,- MATRACE VYSOKÉ KVALITY P I ZAKOUPENÍ JEDNÉ MATRACE DRUHÁ ZDARMA! Manila... Havana novinka
2016 www.trs-nabytek.cz MATRACE VYSOKÉ KVALITY P I ZAKOUPENÍ JEDNÉ MATRACE DRUHÁ ZDARMA! Manila... 9.500,- Vysoce luxusní matrace s v born mi ortopedick mi vlastnostmi. Vrchní fialová antidekubitní nosná
Víceprávních pfiedpisû Karlovarského kraje
Strana 1 Vûstník právních pfiedpisû PlzeÀského kraje âástka 1/2001 Roãník 2010 VùSTNÍK právních pfiedpisû Karlovarského kraje âástka 1 Rozesláno dne 8. dubna 2010 O B S A H 1. Nafiízení Karlovarského kraje,
VíceS 002~ Sirius Zpracování formuláfiû a vytûïování dat
S 002~ 2002 Sirius Zpracování formuláfiû a vytûïování dat Zpracování formulářů a vytěžování dat Zrychlení práce, sníïení poãtu chyb, úspora pracovníkû, to jsou v hody pouïití systému pro zpracování formuláfiû
Vícewedi To je ono wedi Sanoasa wedi Novinka 2004 to je wellness do soukrom ch koupelen Díky esti parním sprchov m Z jedné udûlej tfii:
wedi Sanoasa wedi Novinka 2004 to je wellness do soukrom ch koupelen Díky esti parním sprchov m koutûm z programu wedi Sanoasa, které je moïno obloïit obklady, se z wellness my lenky stává ãistû soukromá
Víceale ke skuteãnému uïití nebo spotfiebû dochází v tuzemsku, a pak se za místo plnûní povaïuje tuzemsko.
Místo plnûní pfii poskytnutí telekomunikaãní sluïby, sluïby rozhlasového a televizního vysílání a elektronicky poskytované sluïby zahraniãní osobou povinnou k dani osobû nepovinné k dani ( 10i zákona o
VíceAskina Komplexní péče o rány
Askina Komplexní péče o rány O krok vpřed v oblasti hojení ran Péče o rány Kompletní přehled sortimentu Obsah Neinfikované rány Hydrogely Askina Gel 4 Algináty Askina Sorb 6 Askina Sorb, plochá longeta
VíceStfiední odborné uãili tû Jifiice. Jifiice, Ruská cesta 404, 289 22 Lysá nad Labem PLÁN DVPP. na kolní rok 2013/2014
Stfiední odborné uãili tû Jifiice Jifiice, Ruská cesta 404, 289 22 Lysá nad Labem PLÁN DVPP na kolní rok 2013/2014 Vypracoval: Ing. Pavel Gogela, metodik DVPP Schválil: Mgr. Bc. Jan Beer, fieditel koly
VíceV.Fejfarová, A. Jirkovská, R.Bém, M.Dubský, V.Wosková, A. Němcová, M.Křížová. Centrum diabetologie IKEM, Praha
V.Fejfarová, A. Jirkovská, R.Bém, M.Dubský, V.Wosková, A. Němcová, M.Křížová Centrum diabetologie IKEM, Praha Úvod: V léčbě odlehčením lze využít u pacientů se SDN celou řadu odlehčovacích pomůcek: Sériově
VíceRevoluční pomoc pro vaše klouby
Revoluční pomoc pro vaše klouby 7 hodnotných a účinných látek, které regenerují poškozené klouby Vysoce úãinn produkt se specifickou kombinací 7 látek: v taïek ze zázvoru (Zingiber officinale) + glucosamin
VícePrevence kardiovaskulárních onemocnûní v dospûlém vûku
03-14 Cifkova 07.9.2005 12:39 Stránka 3 Prevence kardiovaskulárních onemocnûní v dospûlém vûku Spoleãné doporuãení ãesk ch odborn ch spoleãností Tato doporuãení jsou dílem spoleãné pracovní skupiny, kterou
Více1. Stykaãe 1.3 Stykaãe fiady C
1.3 Stykaãe fiady C 1.3.1 Tabulka ã. 8 technická data Technická data stykaãû fiady C Hlavní kontakty Jmenovité izolaãní napûtí U i [V] Impulzní v drïné napûtí U imp [kv] Jmenovit tepeln proud I th [A]
Více