Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016

Transkript

1 STATUTÁRNÍ MĚSTO LIBEREC Odbor školství a sociálních věcí nám. Dr. E. Beneše 1/1, Liberec 1 Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016 Žadatel Název* Občanské sdružení D.R.A.K. z.s. IČO* Datová schránka Adresa webových stránek vr6ngq3 Adresa sídla Ulice* Oblačná Číslo popisné* 450 Orientační číslo 1 PSČ* Obec* Liberec Adresa pro doručování * (Je-li odlišná od adresy sídla žadatele, zaškrtněte "") Bankovní spojení Název a sídlo bankovního ústavu* Česká spořitelna, a.s. Číslo účtu* Kód banky* 0800 Informace dle 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 24/2015 Sb.: 1) Osoby zastupující právnickou osobu podávající žádost a právní důvod zastoupení* Zástupce - fyzická osoba Jméno* Příjmení* Datum narození* Adresa místa trvalého pobytu* Ladislav Kořínek října 552/16, Liberec 7 Právní důvod zastoupení* Předseda sdružení Zástupce - právnická osoba 2) Osoby s podílem v právnické osobě podávající žádost* Osoby s podílem - fyzická osoba

2 Osoby s podílem - právnická osoba 3) Právnické osoby, v nichž má právnická osoba podávající žádost přímý podíl a výše těchto podílů* Kontaktní osoba odpovědná za realizaci projektu* Titul Dis. Jméno* Mirka Příjmení* Kyksová * kyksova@sdruzenidrak.org Telefon* I. Informace o projektu: Název projektu* Fitness cvičení pro seniory Termín realizace projektu* (Vyberte zda se jedná o jednodenní nebo vícedenní akci.) Jednodenní akce Vícedenní akce Termín realizace (od)* Termín realizace (do)* Místo realizace* Oblačná 450/1, Liberec 5 Program, ze kterého je žádána dotace* Prevence civilizačních chorob a podpora aktivit zdravého životního stylu Primární prevence sociálně patologických jevů Prevence sociálního vyloučení a podpora začleňování Protidrogová politika Program Prevence kriminality a bezpečnost Celkové výdaje projektu (Kč) * Celkové uznatelné výdaje projektu (Kč) * Výše požadované dotace od SML (Kč) * Příspěvek odsouhlasený zastupitelstvem města (Kč) Vyplní úřad II. Informace o žadateli: Stručný popis činností a cílů žadatele (max znaků vč. mezer):*

3 Jednou z činností O.s. D.R.A.K. Liberec je provoz chráněných dílen pro lidi s tělesným postižením. Další činností je poskytování sociálních služeb prevence, mezi které patří Sociálně aktivizační služba pro seniory a osoby se zdravotním postižením, Sociálně aktivizační služba pro rodinu s dětmi, Odborné sociální poradenství a Terénní programy. Cílem služeb prevence je, vyhledat, kontaktovat osoby ohrožené sociálním vyloučením, krizovou situaci zmapovat a podpořit tyto osoby v činnostech vedoucích k eliminaci nepříznivé sociální situace. jvýznamnější realizované projekty (doplňte max. 10 projektů): Název projektu Rok realizace od *** Rok realizace do *** Hledám práci (ESF) S Drakem do práce (ESF) S inovací k dobré praxi (ESF) Včasná pracovní diagnostika (ESF) Centrum přebírání pro rodiny s dětmi Centrum ucelené rehabilitace III. Zaměření projektu na účel podporovaný v rámci vybraného programu*

4 podpora pobytových rekondičních a rehabilitačních programů. IV. Přínos projektu (Projekt musí mít návaznost na účel vyhlášeného programu) Jaký je hlavní přínos projektu - co se změní k lepšímu (max. 800 znaků vč. mezer):* Přínosem projektu je zlepšení fyzického stavu, zlepšení kondice seniorů. Cvičení se provádí na židli, což umožní zapojení seniorů s menší pohyblivostí, či většími problémy pohybového ústrojí. Co bude výstupem projektu (např. vysazené stromy, studie, exkurze, apod.) - bude podkladem pro vyhodnocení závěrečné zprávy (max. 800 znaků vč. mezer):* Výstupem budou procvičení senioři, kteří i přes svou špatnou pohyblivost si nejenom zacvičí, ale také se setkají se svými vrstevníky při příjemné činnosti.

5 V. Popis projektu Cíle projektu (max znaků vč. mezer):* Udržení či zlepšení fyzické kondice seniorů cvičením na židlích pod vedením akreditovaného instruktora zdravotní tělesné výchovy. Setkávání seniorů - vrstevníků při příjemné činnosti nejenom cvičební, ale i společenské a konverzační. Aktivity - měly by navazovat na cíle projektu (max znaků vč. mezer):* 1. Vyhledání a nábor cvičenců seniorů. 2. Vyhlášení termínů cvičení. 3. Konání jednotlivých cvičebních hodin. 4. Závěrečné společné hodnocení průběhu a výsledku cvičení. Harmonogram - jednotlivé kroky, na které je dotace vázána, musí být v souladu s vyhlášeným časovým intervalem; předpokládané termíny realizace projektu (max znaků vč. mezer):*

6 1. Od 1. do 30. června 2016 vyhledání, oslovení a nábor cvičenců seniorů. I mezi našimi klienty, kteří mají zhoršenou pohyblivost, sami se špatně pohybují. 2. Červenec 2016výběr a nákup služeb dopravy pro tyto seniory. Zajištění akreditovaného cvičení -výběr a nákup služby. 3. Srpen 2016 vyhlášení termínů jednotlivých cvičebních hodin. 4. Od 1.září do 31.prosince 2016 průběh jednotlivých cvičebních hodin dle vypsaných termínů. 5. Konec prosince 2016 závěrečná hodina se společným hodnocení průběhu a výsledku cvičení. Jména a profese dalších realizátorů projektu, příp. spolupracující organizace (max. 800 znaků vč. mezer): VI. Dopad projektu a jeho cílová skupina Jak rozsáhlé části liberecké veřejnosti, příp. kterým specifickým cílovým skupinám, je určen (max. 800 znaků vč. mezer):*

7 Projekt je určen seniorům jak z řad veřejnosti, tak i našim klientům. Mezi nimi budou i Ti, kteří se pro svou zhoršenou pohyblivost sami špatně pohybují, a toto cvičení, které se provádí na židlích, je pro ně vhodné. VII. Rozpočet projektu a) Osobní výdaje žadatele* Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem Poznámka Výše dotace požadované od SML koordinátor projektu hod zajištění v rámci úvazku 0 b) Materiálové výdaje (nákup materiálu)* Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem Poznámka Výše dotace požadované od SML cvičební pomůcky sada c) materiálové výdaje (služby, pronájem, apod.)* Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem Poznámka Výše dotace požadované od SML speciální doprava seniorů osoba

8 letáky, plakáty sada zajištění akred.cvičení hod Podíl dotace od SML na celkových uznatelných výdajích projektu: Dotace požadovaná od SML / celkové uznatelné výdaje projektu (%)* 71 Ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (vstupné či jiné příjmy apod.) :* Žadatel, organizace, O.s. D.R.A.K. Liberec Částka v Kč Celkové ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (v Kč): VIII. Čestné prohlášení:* Žadatel prohlašuje, že projekt, na jehož realizaci žádá poskytnutí dotace, nebude generovat zisk, žadatel z ní nebude mít finanční prospěch a nejedná se o ekonomickou činnost.* Žadatel prohlašuje, že nežádá ani nebude žádat, nečerpá ani nebude čerpat na stejný projekt dotaci z jiného dílčího fondu Dotačního fondu statutárního města Liberce ani jiného zdroje statutárního města Liberec.* Žadatel prohlašuje, že všechny uvedené informace jsou pravdivé.* Žadatel prohlašuje, že nemá vůči SML neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti.* K žádosti přiložte ve formátu PDF elektronickou kopii: - výpisu z příslušného rejstříku právnických osob - stanov, statutu či jiné obdobné listiny - aktuálního zápisu o jmenování osoby zastupující organizaci navenek - dokladu o bankovním spojení - čestného prohlášení de minimis Bude-li žadatel zastupován na základě plné moci, přiloží také její elektronickou kopii ve formátu PDF. V. dne:.. Razítko a podpis předkladatele (osoby oprávněné jednat jménem žadatele) Všeobecné informace:

9 Správce dílčího fondu postoupí k bodovému hodnocení pouze úplné, správně a čitelně vyplněné žádosti (možnost konzultace na příslušném odboru). Číslo s desetinnými místy zapisujte ve tvaru "123.56" (tj. místo čárky používejte "tečku"). Jakýkoliv text nebo znak zapsaný do textového pole nemůže začínat nebo končit mezerou. Vysvětlivky: * označená pole jsou povinná ** neplatí pro publikace, CD, DVD, apod. *** v případě, že se jedná o projekt realizovaný během 1 roku uveďte do pole do stejný rok jako je v poli od Možné formy podávání žádostí: 1. Portálové podání prostřednictvím datové schránky (tlačítko "Portálové podání") 2. Portálové podání prostřednictvím ové schránky (tlačítko "Odeslat em") a následné podání žádosti buď: a) v listinné podobě přes podatelnu nebo poštou s fyzickým podpisem, a to do termínu pro podávání žádostí (je vyžadováno pouze doručení podepsané žádosti bez příloh) b) em se zaručeným podpisem (při portálovém podání prostřednictvím ové schránky bude žádost vč. příloh zaslána jak na adresu posta@magistrat.liberec.cz, tak na žadatele, který obdržený s žádostí a přílohami opatří elektronickým podpisem a přepošle na adresu posta@magistrat.liberec.cz), a to do termínu pro podávání žádostí Kontaktní osoba: Pavlína Háková Telefon: hakova.pavlina@magistrat.liberec.cz IČ Statutární město Liberec