Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016

Transkript

1 STATUTÁRNÍ MĚSTO LIBEREC Odbor školství a sociálních věcí nám. Dr. E. Beneše 1/1, Liberec 1 Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016 Žadatel Název* CENTRUM PRO ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ Libereckého kraje, o.p.s. IČO* Datová schránka Adresa webových stránek Adresa sídla Ulice* Zahradní Číslo popisné* 415 Orientační číslo 10 PSČ* Obec* Liberec XI Adresa pro doručování * (Je-li odlišná od adresy sídla žadatele, zaškrtněte "") Bankovní spojení Název a sídlo bankovního ústavu* Komerční banka Česká Lípa Číslo účtu* Kód banky* 0100 Informace dle 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 24/2015 Sb.: 1) Osoby zastupující právnickou osobu podávající žádost a právní důvod zastoupení* Zástupce - fyzická osoba Jméno* Příjmení* Datum narození* Adresa místa trvalého pobytu* Jaroslav Leško Jiráskova 798, Doksy Právní důvod zastoupení* statutární orgán Zástupce - právnická osoba 2) Osoby s podílem v právnické osobě podávající žádost* Osoby s podílem - fyzická osoba

2 Osoby s podílem - právnická osoba 3) Právnické osoby, v nichž má právnická osoba podávající žádost přímý podíl a výše těchto podílů* Kontaktní osoba odpovědná za realizaci projektu* Titul Jméno* Jaroslav Příjmení* Leško * reditel@czplk.cz Telefon* I. Informace o projektu: Název projektu* Centrum krizové pomoci pro rodiče s dětmi 3. část Termín realizace projektu* (Vyberte zda se jedná o jednodenní nebo vícedenní akci.) Jednodenní akce Vícedenní akce Termín realizace (od)* Termín realizace (do)* Místo realizace* Liberec Program, ze kterého je žádána dotace* Prevence civilizačních chorob a podpora aktivit zdravého životního stylu Primární prevence sociálně patologických jevů Prevence sociálního vyloučení a podpora začleňování Protidrogová politika Program Prevence kriminality a bezpečnost Celkové výdaje projektu (Kč) * Celkové uznatelné výdaje projektu (Kč) * Výše požadované dotace od SML (Kč) * Příspěvek odsouhlasený zastupitelstvem města (Kč) Vyplní úřad II. Informace o žadateli: Stručný popis činností a cílů žadatele (max znaků vč. mezer):*

3 CENTRUM PRO ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ Libereckého kraje je největším poskytovatelem terénních sociálních služeb osobám se zdravotním postižením, seniorům a terénní sociální práce v ohrožených rodinách s dětmi v evidenci SPOD v Libereckém kraji. Našim uživatelům prostřednictvím poskytovaných sociálních služeb nabízíme možnost žít důstojně tam, kde se cítí doma, s rodinou, přáteli a vším, co mají rádi a dělat věci, které je baví, žít plnohodnotný život podle svých představ. V oblasti SPOD chráníme práva a potřeby dětí v ohrožených rodinách v evidenci sociálně právní ochrany, kde rodiče bez pomoci a podpory odborníků nejsou schopni vytvořit svým dětem takové podmínky a šance do života, jaké mají děti vyrůstající ve funkčních neohrožených rodinách. Cílenou, účinnou a intenzivní podporou při řešení aktuálních problémů v rodině usilujeme o posílení schopností a dovedností rodičů tak, aby dítě se svými rodiči mohlo zůstat doma a domov byl pro něj domovem jvýznamnější realizované projekty (doplňte max. 10 projektů): Název projektu Rok realizace od *** Rok realizace do *** Poskytování odborného sociálního poradenství Provoz půjčovny kompenzačních a rehabilitačních pomůcek Poskytování osobní asistence Poskytování odlehčovacích služeb Poskytování tlumočnických služeb Poskytování služeb v oblasti ochrany, práv a potřeb dětí Projekt Tvoříme duší Projekt MODRÝ SLON Projekt Sociální automobil v Liberci

4 Pořádání vzdělávacích kurzů akreditovaných MPSV III. Zaměření projektu na účel podporovaný v rámci vybraného programu* Projekt je zaměřen na přímou podporu dětí a jejich rodin, kterým jejich aktuální životní situace neumožňuje zůstat v jejich dosavadním prostředí. Projekt umožní dětem a jejich rodinám překonat krizový stav způsobem, který zabrání jeho nepříznivému vyústění a posílí jejich schopnost řešit situaci tak, aby dokázali aktivně zapojit své vlastní síly a využívat další podpůrné zdroje z okolí. IV. Přínos projektu (Projekt musí mít návaznost na účel vyhlášeného programu) Jaký je hlavní přínos projektu - co se změní k lepšímu (max. 800 znaků vč. mezer):* V rámci komunitního plánování sociálních služeb v regionu Liberec vznikla potřeba zřízení krizových lůžek pro rodiny s dětmi, které na území města Liberec zcela chybí. Náš projekt na tuto potřebu přímo reaguje. Zřízení krizových lůžek je součástí střednědobého plánů rozvoje organizace v oblasti podpory ohrožených rodin s dětmi a ochrany práv a potřeb dětí. Co bude výstupem projektu (např. vysazené stromy, studie, exkurze, apod.) - bude podkladem pro vyhodnocení závěrečné zprávy (max. 800 znaků vč. mezer):*

5 Výstupem 3. části projektu je zpracování dokumentace pro územní a stavební řízení. Přibližná časová náročnost na zpracování je dokumentace je 12 týdnů. Uvedené výstupy tohoto projektu budou dále použity k získání finančních prostředků na rekonstrukci a zprovoznění této chybějící sociální služby. V. Popis projektu Cíle projektu (max znaků vč. mezer):* Cílem projektu je pomoci dětem a jejich rodinám překonat krizový stav způsobem, který zabrání jeho nepříznivému vyústění. Krizová pomoc umožní rodinám s dětmi v akutní krizové situaci získat bezplatné ubytování na min. 7 pracovních dní. Poskytovaná pomoc povede zejména k překonání krize, psychické stabilizaci a zvýšení informovanosti o možnostech řešení jejich situace. Aktivity - měly by navazovat na cíle projektu (max znaků vč. mezer):*

6 Krizová lůžka pro rodiny s dětmi budou zřízena v budově naší organizace v Zahradní ulici. Předpokládaná kapacita je 4 krizová lůžka. V první fázi tohoto projektu byla v roce 2014 zpracována variantní studie nutných kroků rekonstrukce naší budovy ke zřízení této sociální služby. V 2. části tohoto projektu v roce 2015 byla zpracována studie stavby. V 3. části projektu bude zpracována dokumentace pro stavební a územní řízení. V poslední plánované 4. přípravné fázi projektu bude zpracována dokumentace pro provedení stavby. Harmonogram - jednotlivé kroky, na které je dotace vázána, musí být v souladu s vyhlášeným časovým intervalem; předpokládané termíny realizace projektu (max znaků vč. mezer):* Zpracování dokumentace pro územní a stavební řízení (srpen - listopad 2015) Jména a profese dalších realizátorů projektu, příp. spolupracující organizace (max. 800 znaků vč. mezer):

7 jsou VI. Dopad projektu a jeho cílová skupina Jak rozsáhlé části liberecké veřejnosti, příp. kterým specifickým cílovým skupinám, je určen (max. 800 znaků vč. mezer):* Rodiče s dětmi v akutní krizové situaci. Do cílové skupiny patří zejména rodiny s nezaopatřenými dítětem/dětmi, ženy s dítětem/dětmi, těhotné ženy, oběti domácího násilí apod. Pro spádovou oblast Liberec se jedná o několik desítek rodin ročně. VII. Rozpočet projektu a) Osobní výdaje žadatele* b) Materiálové výdaje (nákup materiálu)* c) materiálové výdaje (služby, pronájem, apod.)*

8 Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku (v Kč)* Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem (v Kč)* Poznámka Výše dotace požadované od SML (v Kč)* dokumentace DSP ks dok. pro úz. a stav. řízení Podíl dotace od SML na celkových uznatelných výdajích projektu: Dotace požadovaná od SML / celkové uznatelné výdaje projektu (%)* 59 Ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (vstupné či jiné příjmy apod.) :* VIII. Čestné prohlášení:* Žadatel prohlašuje, že projekt, na jehož realizaci žádá poskytnutí dotace, nebude generovat zisk, žadatel z ní nebude mít finanční prospěch a nejedná se o ekonomickou činnost.* Žadatel prohlašuje, že nežádá ani nebude žádat, nečerpá ani nebude čerpat na stejný projekt dotaci z jiného dílčího fondu Dotačního fondu statutárního města Liberce ani jiného zdroje statutárního města Liberec.* Žadatel prohlašuje, že všechny uvedené informace jsou pravdivé.* Žadatel prohlašuje, že nemá vůči SML neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti.* K žádosti přiložte ve formátu PDF elektronickou kopii: - výpisu z příslušného rejstříku právnických osob - stanov, statutu či jiné obdobné listiny - aktuálního zápisu o jmenování osoby zastupující organizaci navenek - dokladu o bankovním spojení - čestného prohlášení de minimis Bude-li žadatel zastupován na základě plné moci, přiloží také její elektronickou kopii ve formátu PDF. Výpis z OR.pdf C 32_Notářský zápis o změně právní formy CZP LK.pdf C 100_CZP LK_Bankovní účet.pdf Jmenování.pdf De minimis pdf V. dne:.. Razítko a podpis předkladatele (osoby oprávněné jednat jménem žadatele) Všeobecné informace: Správce dílčího fondu postoupí k bodovému hodnocení pouze úplné, správně a čitelně vyplněné žádosti (možnost konzultace na příslušném odboru).

9 Číslo s desetinnými místy zapisujte ve tvaru "123.56" (tj. místo čárky používejte "tečku"). Jakýkoliv text nebo znak zapsaný do textového pole nemůže začínat nebo končit mezerou. Vysvětlivky: * označená pole jsou povinná ** neplatí pro publikace, CD, DVD, apod. *** v případě, že se jedná o projekt realizovaný během 1 roku uveďte do pole do stejný rok jako je v poli od Možné formy podávání žádostí: 1. Portálové podání prostřednictvím datové schránky (tlačítko "Portálové podání") 2. Portálové podání prostřednictvím ové schránky (tlačítko "Odeslat em") a následné podání žádosti buď: a) v listinné podobě přes podatelnu nebo poštou s fyzickým podpisem, a to do termínu pro podávání žádostí (je vyžadováno pouze doručení podepsané žádosti bez příloh) b) em se zaručeným podpisem (při portálovém podání prostřednictvím ové schránky bude žádost vč. příloh zaslána jak na adresu posta@magistrat.liberec.cz, tak na žadatele, který obdržený s žádostí a přílohami opatří elektronickým podpisem a přepošle na adresu posta@magistrat.liberec.cz), a to do termínu pro podávání žádostí Kontaktní osoba: Pavlína Háková Telefon: hakova.pavlina@magistrat.liberec.cz IČ Statutární město Liberec