VYŠETRENIE SRDCA. Indikácie scintigrafických vyšetrení srdca. Diagnostika ICHS, nestabilnej AP. Záťažová perfúzna scintigrafia myokardu

Transkript

1 P R E H Ľ A D M E T Ó D N U K L E Á R N E J M E D I C Í N Y VYŠETRENIE SRDCA Indikácie scintigrafických vyšetrení srdca Diagnostika ICHS, nestabilnej AP Zistenie viability myokardu Sledovanie pacientov pred a po revaskularizácii (PCI, CABG) Určenie rizika náhlej príhody u pacientov s prítomnou ICHS Vyšetrenie u iných kardiálnych ochorení (KMP, pred kardiotoxickou liečbou atď.). Záťažová perfúzna scintigrafia myokardu Na vrchole záťažového testu sa aplikuje rádiofarmakum intravenózne. Po jeho aplikácii 1-2 minúty sa pokračuje v záťaži. Po aplikácii do 15 minút sa zaháji vyšetrenie SPECT myokardu po záťaži. Pri kvalitatívnom hodnotení sa hodnotí rozloženie rádioaktivity v myokarde ĽK. Znížená koncentrácia rádiofarmaka svedčí pre poruchu prekrvenia. Defekt môže byť len po záťaži( svedčí pre ischémiu), prípadne aj v pokoji, vtedy ide o trvalý defekt, nález svedčí pre prekonaný IM, závažnú ischémiu. Pri SPECT vyšetrení sa využíva tzv. BULL S EYE ANALÝZA. Ide o polárnu mapu srdca do formy kruhu. Jeho stredu zodpovedá hrot a okraju báza ľavej komory. Pre objektívne posúdenie porúch perfúzie je možné výsledok porovnať s databázou normálnych nálezov. Obr. Vľavo Bull s eye zobrazenie perfúzie srdca. Jeho výhodou je, že na jednom obrázku je zobrazená perfúzia celej ľavej komory. Ľavá komora je ako zavretý dáždnik a Bull s eye zobrazenie je ako keby sme dáždnik otvorili a pozerali sa naň zvrchu. V strede je ľavá komora v normálnom zobrazení a vidno len hrot, septum, a prednú stenu. Spodná a bočná oblasť je prekrytá. Obrázok vpravo je

2 porovnanie perfúzie s databázou normálnych pacientov ( 0 perfúzia v norme, 1 4 stupeň hypoperfúzie). Indikácie pred zákrokom Určenie funkčnej zdatnosti myokardu Určenie rozsahu ischemickej oblasti hemodynamicky signifikantnej stenózy koronárnej artérie Oddiferencovanie jazvy od hibernovaného myokardu, zistenie viability myokardu Indikácie po zákroku Zhodnotiť funkciu po výkone (návrat funkcie, perfúzie, poškodenie pri výkone) Detekovať uzáver alebo restenózu graftu / angioplastiky Detekovať progresiu ICHS v oblastiach, ktoré neboli revaskularizované Obr. Perfúzia myokardu - zľava záťažová a pokojová scintigrafia pred revaskularizačným zákrokom, vpravo záťažová scintigrafia po úspešnom revaskularizačnom zákroku Diagnostika nestabilnej anginy pectoris V prípade akútnej bolesti na hrudníku (akútna ischémia myokardu) aplikujeme rádiofarmakum v tejto akútnej fáze nestabilnej AP a SPECT vyšetrenie urobíme až po zvládnutí ataky angíny. Defekt perfúzie má vysokú diagnostickú hodnotu (odráža pomery perfúzie v akútnej ischémii). Vždy treba dopniť aj SPECT myokardu v čase bez bolestí na hrudníku. Nevýhodou tohto postupu je nutnosť aplikácie rádiofarmaka pacientovi hneď pri jeho ťažkostiach (dostupnosť rádiofarmaka pre aplikáciu 24 hodín denne). Hlavné kritériá pri hodnotení rizika pre vznik náhlej príhody

3 Viaccievne poškodenie (veľká oblasť ischémie) Tranzitórna dilatácia ĽK hlavne pri záťaži Vyššie riziko u pacientov s reverzibilnou ischémiou (hibernovaný myokard) ako so stabilnou jazvou po IM U zdravých EF počas záťaže stúpa, pri ICHS so závažnejším poškodením môže počas záťaže stagnovať alebo klesať. Miera tohto poklesu je citlivým prognostickým faktorom. Obr. Obraz reverzibilnej ischémie. Rezy vľavo po záťaži, vpravo pokojové. V Bull eyes zobrazení hore záťaž, v strede pokoj, dole reverzibilita perfúzie Rádionuklidová ventrikulografia (RNVG) Vyšetruje sa dynamika srdcového cyklu, jednak vizuálnym posúdením kinetiky srdcových stien, jednak kvantitatívnou analýzou parametrov centrálnej hemodynamiky (po rovnomernej distribúcii rádiofarmaka v cievnom riečisku).

4 Využívajú sa 99m Tc Ultratag RBC značenými erytrocytmi. Robí sa hradlovaný záznam (pomocou EKG sa synchronizuje snímkovanie, čo umožňuje analyzovať priebeh objemu srdca počas R-R intervalu). Hodnotí sa : Ejekčná frakcia (EF) Trvanie systoly Maximálna ejekčná rýchlosť Čas maximálnej ejekčnej rýchlosti Maximálna plniaca rýchlosť Čas maximálnej plniacej rýchlosti Sektorová analýza ĽK, pre každý sektor sa vypočíta EF Fázová analýza (pomocou Fourierovej analýzy) sa vytvorí histogram, čím sa určuje porušenie kinetiky (hypokinéza, dyskinéza, akinéza, asynchronia). Obr. Rádionuklidová ventrikulografia obrázky z vyhodnotenia RNVG na prvom obrázku hodnotenie Ejekčnej Frakcie (vidno objemovú krivku). Na druhom obrázku hodnotenie dynamických parametrov srdca krivka vpravo je derivovaná objemová krivka Indikácie Pri ICHS určenie stupňa závažnosti-globálna aj sektorová EF, diferenciácia systolickej a diastolickej dysfunkcie, hypokinéza a akinéza steny ĽK, aneuryzma ĽK Kontrola funkcie srdca pred kardiochirurgickým výkonom Včasná diagnostika subklinickej poruchy funkcie srdca

5 Pred zahájením kardiotoxickej liečby Monitorovanie funkčnej rezervy a liečby pri kardiomyopatiách atď. (hlavne u anechogénnych pacientov). Scintigrafické zobrazenie sympatickej inervácie myokardu 123 I-MIBG sa akumuluje v miestach s vyššou aktivitou sympatika (nadobličky, myokard). Poruchy akumulácie sú prejavom lokálnej denervácie myokardu, prípadne prítomnosti globálnej autonómnej neuropatie. Transplantované srdce sa nezobrazuje. Obr. Vyšetrenie srdca pomocou 123 I-MIBG Určovanie indexu srdce/mediastinum Obr. Porovnanie perfúzie a inervácie srdca. Vľavo perfúzia, vpravo inervácia toho istého srdca.

6 Obr. Porovnanie perfúzie a inervácie srdca v rezoch. Hore perfúzia dole inervácia VYŠETRENIE CIEVNEHO SYSTÉMU Rádionuklidové vyšetrenie tkanivového klírensu Na 131 I Hodnotenie tkanivovej perfúzie sa využíva difúzia rádiofarmák. Využíva sa pri vyšetrení mikrocirkulácie (diagnostika diabetickej mikroangiopatie). Súčasne pri vyšetrení srdca sa urobí vyšetrenie periférneho arteriálneho systému na dolných končatinách v oblasti stehna, predkolenia, porovnávajú sa impulzy medzi jednou a druhou končatinou v rovnakých oblastiach. Rádionuklidová venografia 99mTc MAA

7 Obr. Rádionuklidová venografia 99m Tc MAA - diagnostika žilovej trombózy na DK - pozitívny nález Scintigrafické zobrazenie trombov pomocou Tromboscintu sa využíva na celotelové zobrazenie žilovej trombózy. Rádionuklidová lymfografia Detekcia lymfatického systému, predovšetkým na dolných končatinách. Obr. Lymfografia, vľavo negatívny nález ostatné nálezy sú pozitívne. Úplne vpravo lymfografia horných končatín lymfedém na ľavej ruke VYŠETRENIE PĽÚC Perfúzna scintigrafia pľúc

8 Metóda hodnotí regionálne prekrvenie (perfúziu) parechýmu pľúc. Rádionuklidom ( 99m Tc) označené častice o veľkosti mikrom sa zachytávajú pred pľúcnymi kapilárami (ich priesvit cca 7 mikrom). Výsledkom je blokáda asi kapilár, čo stačí na zobrazenie cievneho riečiska. Normálny nález je charakterizovaný rovnomerným rozložením aktivity bez ložiskových zmien. Pozitívny nález sa hodnotí pri defekte v určitej oblasti (podľa segmentálneho členenia pľúc). Môže byť postihnutý aj celý lalok. Obr. Perfúzna scintigrafia pľúc, vľavo pozitívny nález vidno typické trojuholníkové segmentálne výpady, vpravo normálny nález Ventilačná scintigrafia pľúc Dynamická metóda, ventiluje sa rádioaktívny plyn ( 8lm Kr) s polčasom 13 sekúnd. Častice sa zachytia v rôznych častiach dýchacích ciest, menšie ako 3 mikrom idú do alveolov. Normálny nález je charakterizovaný rovnomerným rozložením aktivity bez ložiskových zmien. Pozitívnym nálezom je lokálne znížená aktivita až defekt. Výhodné je spojiť inhalačnú metódu s vyšetrením perfúzie, pričom skôr sa robí inhalačná metóda (krátky polčas rádionuklidu). Pozitivita defektu perfúzie pri negatívnom ventilačnom obraze tzv. Mismatched defekt svedčí prakticky > 75% pre embóliu do a. pulmonalis. Nesegmentálne defekty, aj veľké Matched defekty, tj. defekt pri ventilácii aj pri perfúzii sú podmienené ochorením parenchýmu, embólia do a. pulmonalis je málo pravdepodobná< 25%. Vhodné je spojenie scintigrafickej flebografie s následnou perfúznou

9 scintigrafiou pľúc pri podozrení na embóliu do a. pulmonali. Rádiofarmakum sa aplikuje do vény na dorze nohy. Robí sa pomocou škrtidla (zobrazí sa hlboký venózny systém), bez škrtidla (povrchový venózny systém). Zahajujú sa dynamické projekcie nad DK, následne sa robia projekcie pľúc. Indikácie Diagnostika EAP Posúdenie zmien perfúzie a ventilácie po operáciach Posúdenie následkov recidivujúcich bronchopneumónii Regionálne hodnotenie pľúcnych funkcií Diagnostika solitárnych pľúcnych uzlov ( po CT, má význam PET) Vlastnosti Nízka radiačná záťaž pre pacientov Jednoduché neinvazívne vyšetrenie Vysoká citlivosť- metabolické zobrazenie Nižšia špecificita pre EAP bez hodnotenia V/Q scintigrafie Nevýhodou je nižšie anatomické rozlíšenie

10 Obr. Perfúzno - ventilačná scintigrafia pľúc, porovnanie ventilácie (obrázky s červeným popisom) a perfúzie (obrázky s čiernym popisom) VYŠETRENIE OBLIČIEK Statická scintigrafia Statické scintigramy slúžia na hodnotenie veľkosti, tvaru, uloženia, ložiskových defektov v parenchýme. Defekty sú nešpecifické a môžu byť vyvolané pozápalovými jazvami, tumormi, dilatáciou panvičky, krvácaním po úraze a pod. Kvantitatívne sa hodnotí uptake % z aplikovanej dávky.

11 Obr. Statická scintigrafia obličiek- SPECT, hore normálny, dole patologický nález Indikácie Afunkcia alebo chýbanie jednej z obličiek Zistenie lézie parenchýmu po akútnej pyelonefritíde, po úraze Tvarové anomálie-podkovovitá oblička Abnormálne uloženie obličiek Dynamická scintigrafia obličiek Vyšetrenie glomerulárnych funkcí (DTPA) alebo) pre vyšetrenie tubulárnych funkcií (MAG 3 ). Po aplikácii rádiofarmaka sa okamžite začína dynamický záznam počas minút v zadnej projekcii. Sekvenčné scintigramy slúžia na posúdenie veľkosti, tvaru, uloženia, ložiskových lézií v aktívnom parenchýme obličiek.

12 Obr. Dynamická scintigrafia obličiek, hore dynamické snímky obličiek, rádiofarmakum prechádza cez obličky do močového mechúra, dole renografické krivky Renografickú krivku tvoria 3 fázy: I. Fáza vaskulárna- prvý vzostup krivky ukazuje na prítok RF do oblasti obličky. II. Fáza sekrečná- po 30 sek. začína pomalá fáza vzostupu krivky, ide o aktívnu akumuláciu RF v tubulárnych bunkách. Normálny vzostup je minimálne 50% I fázy. Vrchol krivky hodnotíme T max. Charakterizuje funkciu parenchýmu akumulovať rádiofarmakum. III. Fáza exkrečná hodnotí drenáž dutým systémom obličiek. Parameter T ½ z T max je čas poklesu na 50% maxima. Patologické nálezy Znižuje sa amplitúda II. fázy až do horizontálneho priebehu (izostenurický typ), pri poklese krivky hneď po I. fáze hovoríme o afunkčnom type (postihnutie tubulárnej funkcie). Ak krivka neklesá ale stápa až do ukončenia vyšetrenia ide o postihnutie III. fázy (obštrukčný typ krivky). Ak krivka strmo stúpa funkčná schopnosť parenchýmu je dobrá, spomalenie odtoku závisí od obštrukcie (krivka stupá- úplná obštrukcia, klesá pomalšie neúplná obštrukcia). Indikácie Pre posúdenie celkovej a separovanej tubulárnej (MAG 3 ) alebo glomerulárnej (DTPA) funkcie spolu s hodnotneím morfológie obličiek a vývodných močových ciest. Posúdenie závažnosti hydronefrózy- diagnostické rozhodnutie pred nefrektómiou (ak je relatívna funkcia postihnutej obličky menšia ako 15%). Na odlíšenie stenózy PUJ (pyeloureterálneho spojenia) od dilatácie panvičky sa používa furosemidový test (v 20 minúte sa aplikuje 40 mg Furosemidu i.v.) a sa

13 vykoná doplňujúci 10 minutový záznam. Ak krivka neklesá alebo klesá minimálne predpokladá sa organické zúženie močových ciest. VYŠETRENIE ŠTÍTNEJ ŽĽAZY Normálnym nálezom je motýlkovitý tvar funkčného parenchýmu štítnej žľazy. Niekedy sa zobrazuje výbežok isthmu ľavého laloka. Distribúcia RF má byť homogénna a dostatočne intenzívna. Pozitívnym nálezom sú studené uzly, ide o zoslabenie aktivity rôznej intenzity a veľkosti. Horúce uzly -zvýšená aktivita (autonómny adenóm). Polynodózna struma výrazná nehomogenita akumulácie, nepravidelný tvar. Retrosternálna struma a dystopická struma, zisťujeme atypické uloženie tkaniva štítnej žľazy nižšie alebo na koreni jazyka. Obr. Scintigrafia štítnej žľazy, vľavo normálny nález, v strede horúci uzol, vpravo studený uzol v pravom laloku VYŠETRENIE PRÍŠTÍTNYCH TELIESOK Prištítne telieska sú dôležité pri metabolizme Ca. Pri zvýšenej činnosti prištítnych teliesok (adenóm) zvyšuje sa hladina parathormónu (typický je vznik vredovej choroby gastroduodena, poškodenie obličiek tvorbou konkrementov atď). Pri zníženej činnosti prištítnych teliesok (hypoparatyreóze) je sklon ku kŕčom, k spasmom. Za 10 minút (včasný scan) a za 90 minút (neskorý scan) po aplikácii rádiofarmaka ( 99m Tc MIBI) vykonáme scintigrafické vyšetrenie. Bežne sa prištítne telieska nezobrazujú. Ak

14 sú zväčšené (hyperplázia) alebo je prítomný adenóm, zobrazia sa v rôznych častiach štítnej žľazy (často v kaudálnej časti ŠŽ). Hodnotíme zobrazenie na obraze získanom po 10 minútach a po 90 minútach. Pretrvávanie akumulácie rádiofarmaka v oblasti štítnej žľazy aj po 90 minútach svedčí pre spomalené vyplavovanie rádiofarmaka, čo svedčí pre prítomnosť hyperfunkčných prištítnych teliesok. Toto je hodnotenie dvojfázovou metódou, kedy sa porovnáva včasný a neskorý scan. Nakoniec sa vykoná vyšetrenie štítnej žľazy pertechnetátom, kedy sa zobrazuje len štítna žľaza, prištítne telieska sa nezobrazujú. Porovnaním nálezu po aplikácii pertechnetátu a MIBI sa zobrazí ložisková akumulácia svedčiaca pre prítomnosť zväčšeného prištítneho telieska (subtrakčná metóda). Obr. Subtrakčná metóda vľavo štítna žľaza zobrazená pertechnetátom, v strede štítna žľaza aj prištítne telieska, vpravo odčítaný obrázok štítnej žľazy od obrázka v strede, vidno zväčšené prištítne teliesko pod pravým lalokom ŠŽ (subtrakčná metóda) Obr. Ektopicky uložené prištítne teliesko za mediastinom (subtrakčná metóda)

15 Obr. Dvojfázová metóda - vľavo včasný scan, vpravo neskorý scan po 1,5 hodine, pomalšie vyplavovanie rádiofarmaka z príštitneho telieska VYŠETRENIE SKELETU Ako rádiofarmakum sa používa medronát označený technéciom Po 3-4 hodinách sa robí celotelová projekcia. Značené fosfátové zlúčeniny sa akumulujú v miestach aktivity kostných buniek osteoblastov, ktoré budujú nové tkanivo. Zvýšený metabolizmus a prekrvenie v kostnom tkanive spôsobuje intezívnu akumuláciu rádiofarmaka. Normálny nález- intenzita zobrazenia kosti závisí na jej hrúbke a uložení, preto je treba zobrazenie trupu z prednej aj zadnej projekcie. Zobrazenie štruktúr je symetrické, viditeľný je parenchým obličiek, močový mechúr, u detí rastové štrbiny. Indikácie vyšetrenia Kostné nádory Kostné metastázy Osteomyelitída Aseptické kostné nekrózy Traumatické kostné zmeny Endoprotézy-deliberácie, zápal Metabolické kostné choroby Kĺby: zmeny degeneratívne, zápalové, nekrózy Fraktúry-veľmi intenzívna akumulácia

16 Obr. Scintigrafia skeletu, vľavo normálny nález,vpravo mnohopočetné metastázy v skelete Trojfázová scintigrafia skeletu (3FS) Vyšetrenie sa robí v ľahu s nastavením záujmovej oblasti s podozrením na patológiu. Ak nie je toto miesto známe, tak sníma sa panva zozadu. Rádiofarmakum sa aplikuje intravenózne pod kamerou a súčasne sa zaháji dynamický záznam počas 2 minút I. FÁZA (perfúzna). Reprezentuje prietok RF artériami. Výsledok je vo forme krivky a vypočítaných indexov medzi patologickým ložiskom a symetricky uloženou oblasťou záujmu (ROI). Statický záznam v rovnakej projekcii po 5 minúte II. FÁZA (blood pool). Reprezentuje kapilárne a cievne prekrvenie. Intenzívnejšie sa zobrazujú prekrvené ložiská (napr. zápal). Je to venózna fáza. Po 3-4 hodinách sa doplní celotelová detekcia - III. FÁZA - kostná (metabolická). Klinické využitie Nádory Primárne nádory aj MTS sú charakterizované zvýšenou akumuláciou rádiofarmaka. Sú to pozitívne ložiská (primárne len 1,5% -.deti). Myelóm je charakteristický osteolytickým ložiskovým lemom. Zvýšené vychytávanie niekedy odpovedá patologickým fraktúram.

17 Metastázy Najvýznamnejšia indikačná oblasť. Do kostí najčastejšie metastazujú Ca prsrníka, pľúc, prostaty, štítnej žľazy. Ložiská sa detekujú o niekoľko mesiacov skôr ako pri rtg vyšetrení. Vyskytujú sa z 60% v trupe, 40% v periférnych častiach. Jediné ložisko v chrbtici ťažko odlíši MTS od patologickej fraktúry. Difúzne postihnutie skeletu nádorovými bunkami sa prejavuje vysokým vychytávaním rádiofarmaka- SUPERSCAN (pozor, slabé zobrazenie dlhých kostí). Pagetova choroba Intenzívne ložiská rovnomerného vychytávania v dlhých kostiach, lebke a panve. Osteomyelitída Intenzita akumulácie svedčí pre rozsah procesu. Akútna forma sa objaví aj o 3 týždne skôr ako na rtg snímke. Skutočný rozsah je väčší.. Pomáha 3FS. Degeneratívne a nekrotické procesy Spôsobujú intenzívne vychytávanie ako následok osteosklerózy a zvýšeného prekrvenia. U kostných nekróz nález závisí na stupni poruchy prekrvenia. Ak je kompletná ischémia (porušenie ciev pri traume), daný úsek kosti sa neznázorní. Čiastočná ischémia spôsobuje reparačnú prestavbu a zvýšenú akumuláciu. Veľmi citlivá diagnostická metóda na diagnostiku sacroiliitídy. Fraktúry Veľmi intenzívna akumulácia, po zhojení zlomeniny vymizne. Veľmi významné je posúdenie mnohopočetných zlomenín (zlomeniny na ťažko detekovateľných miestach-kosti nohy, zápästia). Pozitívne ložiská sú pri mikrofraktúrach u športovcov, tanečníkov (zvýšená záťaž kosti). Ochorenie kĺbov

18 Pozitívna akumulácia je pri postihnutí chrupavky a priľahlej kosti. U synovitídy, ktorá sa rtg ťažko dokazuje je prítomná zvýšená akumulácia 99m TcO4 (rádiofarmakum sa podáva i.v MBq a po 30 minútach sa vykonáva statická celotelová scintigrafia). Metabolické kostné ochorenia Hyperkalcémia, hyperparathyreoidismus, dialyzovaní pacienti- intenzívne vychytávanie v celom skelete, neprítomnosť aktivity v mechúri. Ektopické kalcifikácie. Osteoporóza-intenzívne lineárne akumulácie v mieste kompresívnych zlomenín stavcov. Výhody Nízka radiačná záťaž pre pacientov Zobrazí sa celý skelet, podstatne jednoduchšie ako pri iných metódach Jednoduché neivazívne vyšetrenie Vysoká citlivosť-metabolické zobrazenie Nevýhodou je nižšie anatomické rozlíšenie VYŠETRENIE TRÁVIACEHO TRAKTU A HEPARU Scintigrafická diagnostika hemangiómu heparu Na zobrazenie sa využívajú značené červené krvinky, ktoré sa vo zvýšenej miere nachádzajú v hypervaskularizovaných priestoroch. Dnes sa využíva radiofarmakum s označenými Ery (Ultratag RBC). Negatívny nález málo intenzívna aktivita v hepare ale intenzívna aktivita v prekrvenej slezine, srdci a cievach. Patologický nález predstavuje pozitívne ložisko (intenzity veľkých ciev) v parenchýme pečene. Metoda je vysoko špecifická. Hepatocholescintigrafia cholescintigrafia Podstatou vyšetrenia je zistenie exkrečnej schopnosti hepatocytov vylučovať niektoré látky označené rádiofarmakom. Rádiofarmakum sa koncentruje do žlče a vylučuje sa žlčovými cestami do duodena. Vyšetrenie sa rozdeľuje na 4 fázy: 1. Fáza-vaskulárna (0-90 sek) prietok krvi srdcom, veľkými cievami, kapilárami.

19 2. Fáza -hepatálna (3-15 minút) rádiofarmakum vychytávajú hepatocyty, maximálne sa zobrazuje pečeň. Viditeľné sú vnútropečeňové žlčové cesty. 3.Fáza-biliárna (15-30 minút) plnia sa žlčovody a žlčník, aktivita sa začína objavovať aj v duodene. 4. Fáza-intestinálna (30-45 minút) aktivita je v čreve, klesá v žlčových cestách a v pečeni. Obr. Cholecsintigrafia normálne plnenie žlčníka a prechod žlče do tenkého čreva Obr. Cholescintigrafia - reflux Patologické nálezy Poškodenie hepatocytu-nízka hepatálna krivka, pomalé vylučovanie do žlčových ciest, vysoká aktivita pozadia (srdce, výraznejšia aktivita v obličkách). Porucha funkcie žlčových ciest- od dyskinézy (nepravidelný odtok) cez čiastočný uzáver s rozšírením žlčových ciest (spomalenie odtoku, vysoká aktivita v choledochu) až po úplný uzáver (do 24 hodín sa črevo nezobrazí). Výhodou je, že ide o funkčné vyšetrenie, môže sa vykonať aj pri vyššej hodnote bilirubínu, je neinvazívne a nealergické vyšetrenie. Dynamická scintigrafia slinných žliaz

20 Parenchým má možnosť akumulovať 99m Tc a umožňuje tak zobraziť párové slinné žľazy (gl. parotis, gl. submandibularis) a hodnotiť sekrečnú odpoveď na salivačný podnet. Robí sa nalačno, pacient je v ľahu na chrbte pod kamerou v prednej projekcii. Aplikuje sa 99m Tc pertechnetát. Začína sa dynamický záznam trvajúci 25 minút. V 20. minúte sa podá salivačný podnet (citrón). Normálny nález - slinné žľazy sa zobrazia symericky, rovnakej veľkosti a s rovnakou intenzitou vychytávania rádiofarmaka. Po podnete dochádza k rýchemu vyplaveniu slín a poklesu krivky. Patologický nález-symetrické zníženie funkčnej schopnosti parenchýmu žliaz svedčí pre Sjogrenov syndrom, asymetrické zníženie svedčí pre chronické zápaly, ložiskový defekt svedčí pre cystu, tumor. Porucha odtoku môže byť čiastočná alebo úplná (kameň, tumor atď.). Obr. Dynamická scintigrafia slinných žliaz- normálny nález na obrázku označenom šípkou vidno vyplavenie slín po podaní salivačného podnetu, vpravo akumulačné krivky jednotlivých žliaz Vyšetrenie Meckellovho divertikula Diverticuli Meckelli je spôsobený vývojovou chybou. Vo výchlipke tenkého čreva je prítomná sliznica žalúdka, ktorá je schopná akumulovať 99m Tc. V tomto mieste ľahko vzniká vred a možné sú krvácavé komplikácie. Vyšetrenie sa vykoná nalačno po i.v. aplikácii 99m Tc pertechnetátu. Sekvenčné scintigramy sa robia sa každých minút počas l hodiny, celého brucha. Normálny nález zobrazuje sa aktivita len v žalúdočnej sliznici a vylučovanie RF obličkami.

21 Patologický nález typicky uložené ložisko zvýšenej akumulácie rádiofarmaka svedčí z 96% pre Meckellov divertikel. Nerobí sa blokáda, lebo by sa zablokovala nielen štítna žľaza ale aj žalúdočná sliznica, a tým aj sekrécia v črevnej sliznici. VYŠETRENIE C N S Vyšetrenie regionálneho prietoku krvi mozgom Normálne sa zobrazí homogénna distribúcia rádiofarmaka. Pozitívny nález sa prejavuje znížením hromadením rádiofarmaka a to pri ischémii, nádore, krvácaní, degeneratívnych procesoch. Pozitívnym nálezom môže byť aj zvýšené hromadenie rádiofarmaka v patologickom ložisku (pri epilepsii). Indikáciou sú posúdenia funkčných zmien v mozgu pri degeneratívnych a demyelinizačných procesoch (Alzheimerova choroba), hodnotenie rozsahu poškodenia parenchýmu pri ložiskových procesoch (krvácanie, malatické ložiská), posudzovanie funkčných nálezov po neurochirurgických zásahoch, posttraumatických stavov atď. Obr. Perfúzna scintigrafia- regionálny prietok krvi mozgom patologický nález Zobrazenie dopamínových transportérov v striate pomocou ligandov značených 123 I

22 Hodnotenie je kvalitatívne a semikvantitatívne. Bazálne gangliá sa zobrazia vo forme polmesiačikovitých útvarov. Ide o hodnotenie špecifickej väzby dopamínového transportéru v striate (nc. caudatus, putamen). Vyšetrenie je významné v diferenciálnej diagnostike porúch hybnosti na odlíšenie patologických stavov s deficitom dopamínových transportérov v rozlíšení parkinsonských syndrómov (Parkinsonova choroba, esenciálneho tremoru atď.). Obr. Zobrazenie dopamínových transportérov v striate pomocou ligandov značených 123 I hore normálny nález dole patologický nález LOKALIZAČNÁ DIAGNOSTIKA ZÁPALOV Zápaly sa niekedy prejavujú chronickými horúčkami a mnohokrát nešpecifickým klinickým obrazom. Pozitívne zobrazenie zápalových ložísk je možné na základe značených leukocytov 99m Tc HMPAO. Robí sa celotelová detekcia. Normálny nález charakterizuje málo intenzívna aktivita v hepare a výraznejšia v slezine. Pri patologickom náleze sa zobrazuje výrazná akumulácia značených leukocytov v zápalovom ložisku.

23 Nešpecificky signalizujú zápalové ložisko jazvy alebo aktívnu reakciu okolitého tkaniva scintigrafia skeletu (osteomyelitída), statická scintigrafia obličiek (defekt v kôre, zmeny po pyelonefritíde). Obr. Lokalizačná diagnostika zápalov, zápalové ložisko v oblasti hrudníka

24 Obr. Lokalizačná diagnostika zápalov, ten istý pacient ako na obr č.24, zápalové ložisko v oblasti hrudníka- doplnkový SPECT pre bližšiu lokalizáciu zápalového ložiska s CT. Ľavý stľpec CT rezy, v strede SPECT rezy, vpravo fúzia obrazov. Pozitrónová emisná tomografia (PET) Pri PET sa využívajú rádionuklidy s anihilačným žiarením s vysokou energiou s dvoma fotónmi (dvojfotónové žiarenie)). Pre anihilačné žiarenie sa používajú špeciálne detektory so silnejšími NaI (Tl) kryštálmi. Z informácií je možné zrekonštruovať obraz zachytávajúci rozloženie rádiofarmaka v organizme. Dnes sa využív spojenie PET a CT, prípadne PET a MR v jednom prístroji, čím sa vytvorila možnosť zobraziť funkčné procesy a anatomické detaily v jednom spoločnom obraze. V praxi sa využíva hlavne rádiofarmakum FDG ( 18 F) (fluor-deoxy-glukóza). Z krvi je transportovaná do tkanív podobne ako glukóza, je analogicky fosforylovaná na FDG( 18 F)-6- fosfát, nepodlieha ale následnej defosforylácii, preto je v vychytávaná. tkanivách progresívne FDG ( 18 F) je fyziologicky akumulovaná neurónmi (mozgom), je vylučovaná do moča (obvykle sa zobrazuje dutý systém obličiek a močový mechúr). To zhoršuje citlivosť pri zobrazení nádorov v mozgu a v obličkách a prakticky znemožňuje zobraziť nádor v močovom mechúri. V lymfatickom tkanive Waldayerovho okruhu a v laryngu býva často zvýšená aktivita. Symetrický nález nebýva klinicky významný. Akumulácia FDG ( 18 F) v myokarde je nepravidelná a závisí na momentálnych metabolických pomeroch. V svalovine žalúdka a predovšetkým v črevách akumulácia

25 FDG( 18 F) nehomogénne zvýšená, čo môže robiť problémy pri odlíšení nádoru. Mierna akumulácia FDG ( 18 F) v kostnej dreni umožňuje obvykle dobre oddiferencovať skelet. Vychytávanie FDG( 18 F) sa zvyšuje pri aktivácii drene (po chemoterapii). Po fyzickej záťaži alebo ak nie je pacient nalačno viac sa zobrazuje kostrová svalovina. Pri zvýšenom neuromuskulárnom napätí (u mladých žien s nízkym BMI), je niekedy výrazne zvýšená akumulácia FDG( 18 F) symetricky v podnebí, laterálne na krku, s propagáciou retroklavikulárne do axily atď. Predpokladá sa, že sa jedná o aktivované tukové tkanivo. Hlavnou aplikáciou FDG ( 18 F)-PET je zobrazenie nádorov, pre vysokú akumuláciu v maligných tumoroch. Používa sa pre posúdenie malignity známeho tumoru, pre staging niektorých nádorov, pre posúdenie efektu chemoterapie, pre včasné odhalenie recidívy tumoru alebo pre odhalenie okultného primárneho nádoru pri známej metastáze. Väčšina maligných tumorov vykazuje vysokú akumulačnú schopnosť FDG( 18 F). Niektoré nie sú v tomto smere senzitívne (hepatocelulárny karcinóm, Ca prostaty). Prínos FDG( 18 F) bol zaznamenaný pri zobrazovaní karcinomu pľúc, lymfómu, melanómu, ovariálneho a kolorektálneho karcinómu a nádorov v oblasti ORL. V kardiológii FDG ( 18 F) predstavuje zlatý štandard pre vyšetrenie viability myokardu pred uvažovaným revaskularizačným výkonom. Poinfarktová fibróza je metabolicky málo aktívna a FDG( 18 F) neakumuluje. Naopak viabilný, ischemický tzv. hibernovaný myokard, v dôsledku anaeróbnej glykolýzy zvýšene akumuluje FDG( 18 F), viac ako okolitý myokard, ktorý je závislý od prívodu mastných kyselín. Práve toto vyžaduje špeciálnu prípravu pacientov pre aplikáciu FDG( 18 F) (zvýšený prívod glukózy s inzulínom upravuje metabolické pomery v myokarde, čím zlepšuje akumuláciu FDG( 18 F) v myokarde a tak i kvalitu vyšetrenia. PET je využívaná v neurológii. Telá neurónov lokalizované v šedej hmote sú energeticky závislé od prísunu glukózy, tzn. že za fyziologických podmienok je zvýšená akumulácia FDG ( 18 F). Okrem neuroonkológie je možné FDG ( 18 F) využiť k lokalizácii epileptického ložiska pred neurochirugckým zákrokom. Epileptické ložisko sa zobrazuje často ako studená lézia, je hypometabolické. Ak sa podarí rádiofarmakum aplikovať na začiatku záchvatu, môže sa ložisko zobraziť ako teplá lézia-je hypermetabolické. Literatúra

26 Lepej: Základy nukleárnej medicíny pre rádiologických asistentov. Martin 1998 Vižďa, Lepej, Křížová, Urbanová: Atlas scintigrafie ledvin. Praha, Lacomed, 2002 Bělohlávek, Jarušková, Šimonová, Kantorová: Atlas pozitrónovej emisnej tomografie. Praha, Lacomed, 2003 Prášek: Atlas dynamické cholescintigrafie. Praha, Lacomed, 2004 Vižďa, Křížová, Urbanová: Atlas kostní scintigrafie. Praha, Lacomed, 2006 Lang, Kamínek, Trojanová: Nukleární kardiologie. Praha, Galen, 2008 Koranda, Kraft, Libus, Mysliveček: Atlas scintigrafie mozku, Praha, Lacomed, 2008