MUDr. Otto Lang, Ph.D. Klinika nukleární medicíny UK 3. LF Praha Tematický kurz před atestací v kardiologii

Transkript

1 Metody nukleární kardiologie u ICHS MUDr. Otto Lang, Ph.D. Klinika nukleární medicíny UK 3. LF Praha Tematický kurz před atestací v kardiologii

2 Základní princip vyšetření v NM Podání radioaktivního indikátoru do těla Radiofarmakum informaci o distribuci nesou fotony Nosič + zdroj záření (radionuklid) ne kontrastní látka! Ionty, komplexní molekuly, peptidy, protilátky, buňky Určuje vlastnost, kterou můžeme vyšetřit Sledování jeho distribuce zevní detekcí Detekční sonda nezobrazovací metody Gamakamera zobrazovací metody Planární (2D) Tomografické (3D) SPECT, PET, hybridy SPECT/CT, PET/CT, PET/MRI

3 Radiofarmaka v nukleární kardiologii

4 Radiofarmaka pro perfuzi myokardu 201 Tl chlorid nebo 99m Tc MIBI, Myoview pro SPECT, 13 NH 3, H 15 2 O nebo 82 Rb chlorid pro PET Distribuce v myokardu zobrazuje perfuzi na buněčné úrovni RF je intracelulárně (extravaskulárně) nezobrazuje cévy (na rozdíl od kontrastních látek) Důležitá je farmakokinetika, množství koreluje s velikostí průtoku v širokém rozmezí hodnot 201 Tl vykazuje redistribuci 99m Tc MIBI a 99m Tc Myoview redistribuci nemá

5 Radiofarmaka pro viabilitu myokardu Zachovaná funkce ATP azy Pozdní akumulace 201 Tl (integrita bb membrány) Zachovaná funkce mitochondrií (membrán) Akumulace 99m Tc MIBI (po podání NTG) Zachovaný buněčný metabolismus Glukózy nebo mastných kyselin Akumulace 18 F FDG nebo 123 I značených mastných kyselin (BMIPP)

6 Patofyziologické poznámky k perfuzi myokardu

7

8 Změny množství Tl v myokardu v čase

9 Zobrazování v nukleární kardiologii (scintigrafie)

10 Gamakamery pro SPECT

11 Hybridní kamery pro zobrazení SPECT/CT a PET/CT

12 Zobrazení myokardu SA řezy

13 Ostatní tomografické řezy Jako apikální dvoudutinová projekce Jako apikální čtyřdutinová projekce

14 Určení lokalizace názvosloví Legenda: 1 hrot 2 přední stěna VLA SA 3 boční stěna 4 spodní stěna 5 septum RIA RC HLA Polární mapa ACD

15

16 Synchronizovaný záznam (gated) SA apikálně SA střed SA bazálně HLA střed VLA střed

17 Kalciové skóre PET/CT nebo SPECT/CT

18 Hybridní zobrazení PET/CT (CT angiografie, PET perfuze)

19 Základní vyšetření Zobrazení vlastností myokardu scintigrafie myokardu Zobrazení náplně komor ventrikulografie (MUGA)

20 Zobrazení vlastností myokardu perfuze myocardial perfusion imaging MPI myocardial perfusion scintigraphy MPS

21 Zátěžový test Nedílná součást perfuzní scintigrafie myokardu (proto název zátěžová MPS ) Cílem je navodit heterogenitu perfuze myokardu prostřednictvím dilatace arteriol Selektivní dilatace odporového řečiště v závislosti na stupni koronární stenózy Nejčastěji nepřímá fyzická práce, pozitivně inotropní a chronotropní léky Alternativně přímá vasodilatační léky Další informace o pacientovi

22 Ischemická kaskáda postupný nástup patofyziologických změn v závislosti na stupni stenózy a době trvání zátěže klinika EKG ECHO scinti Perfuzní scintigrafie je principiálně nejcitlivější

23 Interpretace obrazů reversibilní defekt Bez významných změn Defekt do 5% myokardu LK (SSS < 3) Drobná ischemie (mildly abn) Defekt do 10% myokardu LK (SSS 4 8) Ischemie (moderately abn) Defekt 10% 20% myokardu LK (SSS 9 13) Závažná ischemie (severly abn) Defekt nad 20% myokardu LK (SSS > 13)

24 Použití scintigrafie perfuze myokardu v klinice

25 Klinické studie Měření velikosti infarktového ložiska a ohroženého myokardu Uznáno jako zástupné kriterium (FDA) pro hodnocení různých způsobů léčby akutní ischemie Vhodné pro pilotní studie malé množství pacientů ve srovnání s mortalitními studiemi Např. CORE, STOPAMI, AMISTAD

26 Klinická praxe Detekce ischemie myokardu (vyloučení) Lokalizace, rozsah (extent), závažnost (severity) Hemodynamická významnost prokázaných stenóz určení culprit lesion Kalciové skóre, CT koronarografie Prognóza pacientů s ICHS Obecně riziková stratifikace Vybrané skupiny (ženy, po IM, po revask., diabetici) Viabilita myokardu Akutní koronární syndromy Kardiální riziko operace u nekoronárních výkonů

27 Riziková stratifikace Poskytuje všechny informace důležité pro určení rizika Kvantitativní hodnocení perfuzní poruchy Velikost, závažnost Typ poškození myokardu Ischemie, hibernace, jizva Mechanická funkce srdce Ejekční frakce, EDV, ESV

28 Kardiální riziko operace u nekoronárních výkonů MPI vyčlení skupinu pacientů s vyšším rizikem Soubor 2020 pacientů pozitivní nález perioperační příhoda u 20% pacientů negativní nález perioperační příhoda u 2% pacientů

29 Zobrazení vlastností myokardu viabilita

30 Viabilní myokard charakteristika Daná perfuzí, metabolizmem a funkcí Omráčený myokard Porucha kinetiky, normální perfuze, zachovaný metabolizmus Hibernující myokard Porucha kinetiky, porucha perfuze, zachovaný metabolismus Jizva Porucha kinetiky, perfuze i metabolizmu

31 Zobrazení perfuze a metabolismu Stunned = omráčený, mismatch = hibernující

32 Viabilita myokardu přesnost metod

33 Zobrazení dalších vlastností myokardu Hustota sympatické inervace 123 I MIBG Metabolismus mastných kyselin 123 I BMIPP (ischemická paměť ) A další Apoptóza, ischemie,

34 Vyšetření pacientů s podezřením na embolii do plicnice

35 Radionuklidová flebografie a scintigrafie plic Hlavní klinickou indikací je podezření na plicní embolizaci Hlavní význam metody je v negativním nálezu vylučuje embolizaci Dobře dostupná je perfuzní scintigrafie Vhodné je hybridní zobrazení SPECT/CT Ventilační scinti užitečná u EP pod 50% u pacientů s CHOPN

36 Radiofarmakum 99m Tc MAA mikroembolizace, distribuce zobrazuje krevní tok v plicích na úrovni kapilár Nezvyšuje tlak v plicnici (P L zkraty) Aplikace vleže Zobrazení planární nebo SPECT/CT Doba vyšetření cca 30 minut Interpretace vizuální ( gestalt ) PIOPED kriteria 1993 (vyžadují i ventilační scinti) PISA PED kriteria 1998 (jen perfuzní scinti)

37 Radionuklidová flebografie Zobrazuje průchodnost žilního řečiště dolních končetin Zobrazuje insuficienci žilních spojek Zobrazuje kolaterální oběh Nezobrazuje trombus Aplikace 99m Tc MAA na dorsum pedis Perfuzní scintigrafie plic obligatorně navazuje Doba vyšetření cca 30 minut

38 Radionuklidová flebografie obrazy: vlevo se, vpravo bez škrtidel

39 Radionuklidová flebografie patologický nález

40 Perfuzní scintigrafie plic planární obrazy normální

41 Perfuzní a ventilační scintigrafie plic embolie do plicnice

42 Perfuzní a ventilační scintigrafie plic obraz CHOPN

43 Perfuzní scintigrafie plic SPECT/CT

44 Take home message Perfuzní scintigrafie myokardu Zobrazení patofyziologie ICHS Funkční hodnocení anatomických stenóz Silná v rizikové stratifikaci Žádná kontrastní látka Perfuzní scintigrafie plic Lze použít samostatně (90 % pacientů negativních) Vysoká negativní prediktivní hodnota Nízká radiační zátěž, žádná kontrastní látka

45 Děkuji za pozornost.