UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Kamila Cacková

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2015 Kamila Cacková

2 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence Kamila Cacková Péče o inzulínovanou ženu v perinatálním období Bakalářská práce Vedoucí práce: doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. Olomouc 2015

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením doc. MUDr. Martina Procházky Ph.D., s použitím uvedených bibliografických a elektronických zdrojů. V Olomouci dne 2. května podpis

4 Poděkování Touto cestou bych ráda poděkovala panu doc. MUDr. Martinovi Procházkovi Ph.D., za odborné vedení, cenné rady a připomínky při zpracování bakalářské práce. Poděkování patří také paní Mgr. Petře Bartošové za odborné konzultace k tématu bakalářské práce. Dále děkuji rodině za trpělivost a podporu během celého studia.

5 Anotace Název práce: Péče o inzulínovanou diabetičku v perinatálním období Název práce v ANJ: Care of diabetic woman on insulin in the perinatal period Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Autor práce: Kamila Cacková Vedoucí práce: doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Přehledová bakalářská práce se zabývá problematikou diabetu mellitu v těhotenství. V jednotlivých kapitolách jsou rozebrány typy diabetu mellitu, které mohou ženu těhotenstvím doprovázet. Bakalářská práce je zaměřena zejména na péči porodní asistentky. Diabetes mellitus je zařazen mezi nejčastější metabolické onemocnění v těhotenství a i přes značný pokrok medicíny jeho prevalence neustále stoupá. Klíčová slova v ČJ: Inzulín, porod, diabetes mellitus, gestační diabetes mellitus, inzulinová pumpa, inzulinové pero, péče porodní asistentky, diabetes mellitus 1. typu, diabetes mellitus 2. typu. Abstrakt v ANJ: Overview thesis mainly deals with the issue of diabetes mellitus in pregnancy. In individual chapters are analyzed types of diabetes mellitus that can accompany woman s pregnancy. The Bachelor thesis is mainly focused on the care of midwife. Diabetes mellitus has been classified among the most common metabolic diseases in pregnancy despite the significant progress in medicine it s prevalence is constantly increasing. Klíčová slova v ANJ: Insulin, childbirth, diabetes mellitus, gestational diabetes mellitus, insulin pump, insulin pen, midwifery care, diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus type 2. Rozsah práce: 49 stran

6 Obsah Úvod... 6 Rešeršní strategie... 7 Přehled publikovaných poznatků Diabetes mellitus Diabetes mellitus v těhotenství Pregestační diabetes mellitus Gestační diabetes mellitus Ostatní typy diabetu Gestační diabetes mellitus v předchozí graviditě Inzulín Způsob a vedení porodu diabetických žen a poporodní sledování Péče porodní asistentky o těhotnou ženu s diabetem mellitem v perinatálním období Shrnutí teoretických východisek a jejich význam Závěr Referenční seznam Seznam zkratek

7 Úvod Tato přehledová bakalářská práce byla zpracována na téma Péče o inzulínovanou ženu v perinatálním období. V dnešní době je téma diabetes mellitus v těhotenství velice diskutabilní vzhledem k nárůstu incidence zmíněného metabolického onemocnění. Má práce porodní asistentky význam v péči o ženu s diabetem mellitem v perinatálním období? Diabetes mellitus neboli úplavice cukrová je metabolické onemocnění, které postihuje všechny věkové kategorie. Diabetes mellitus není pouze jedním onemocněním, je to skupina onemocnění, které se vyznačují hyperglykémií. Samotný diabetes mellitus není příliš nebezpečný, ale nebezpečné jsou komplikace tohoto onemocnění, které postihují jednotlivé orgány. Zasaženy jsou hlavně malé cévy očí, ledvin a nervového systému, velké cévy v mozku, srdci a dolních končetinách. (Čech, et al., 2006, s. 290) Diabetes v graviditě je možno rozdělit na pregestační diabetes mellitus diabetes mellitus 1. typu a diabetes mellitus 2. typu, gestační diabetes mellitus, ostatní typy diabetu mellitu a gestační diabetes mellitus v předchozích graviditách. (Hájek, 2004, s. 143) Diabetes mellitus v těhotenství nezatěžuje pouze matku, ale i plod. (Andělová, Čechurová, 2014) Cíle bakalářské práce: 1) Předložit poznatky o typech diabetu mellitu v těhotenství. 2) Předložit poznatky o typech inzulinu a způsobu jejich aplikace. 3) Předložit poznatky o způsobu a vedení porodu diabetičky. 4) Předložit poznatky o péči těhotné ženy s diabetem mellitem v perinatálním období. Vstupní literatura ČECH, Evžen, et al., Porodnictví. 2., přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada, 2006, s. ISBN HÁJEK, Zdeněk. Rizikové a patologické těhotenství. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ČECHUROVÁ, Daniela a Kateřina ANDĚLOVÁ. Doporučený postup péče o diabetes mellitus v těhotenství [online] [cit ]. Dostupné z: 6

8 Rešeršní strategie VYHLEDÁVACÍ KRITÉRIA klíčová slova v ČJ: Inzulín, porod, diabetes mellitus, gestační diabetes mellitus, inzulinová pumpa, inzulinové pero, péče porodní asistentky, diabetes mellitus 1. typu, diabetes mellitus 2. typu. klíčová slova v ANJ: Insulin, childbirth, diabetes mellitus, gestational diabetes mellitus, insulin pump, insulin pen, midwifery care, diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus type 2. jazyk: český, anglický, slovenský období: další kritéria: těhotné ženy DATABÁZE MEDVIK, MEDLINE, GOOGLE SCHOLAR Nalezeno: 186 článků VYŘAZUJÍCÍ KRITÉRIA - duplicitní články - články, které nesplnily kritéria pro zadané cíle bakalářské práce 7

9 SUMARIZACE VYUŽITÝCH DATABÁZÍ A DOHLEDANÝCH DOKUMENTŮ MEDVIK: 93 článků MEDLINE: 52 článků GOOGLE SCHOLAR: 41 článků SUMARIZACE DOHLEDANÝCH PERIODIK A DOKUMENTŮ Mezi gynekologií a internou 1 článek Postgraduální medicína 2 články Midwifery 1 články Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa 1 článek Sestra 1 článek Moderní babictví 3 články Journal of Midwifery and Women s Health 1 článek Remedia 2 články Česká gynekologie 1 článek Interní medicína pro praxi 3 články Diabetologie pro sestry 1 článek Moderní gynekologie a porodnictví 2 články Lékařské listy Pro tvorbu teoretických východisek bylo použito 20 dohledaných článků. 8

10 Přehled publikovaných poznatků 1. Diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) je metabolické onemocnění, které je charakterizované zvýšenou hladinou cukru v krvi - hyperglykémií. Dojde - li ke zvýšení hladiny cukru v krvi, dojde také k proniknutí zvýšeného množství cukru do moči glykosurii. Zmíněné metabolické onemocnění závisí na funkčnosti a množství inzulínu. Inzulín se tvoří ve slinivce břišní v Langerhansových ostrůvcích. Základní dělení DM je na DM 1. typu a DM 2. typu. (Kunzová, 2014) Mezi hlavní klinické příznaky DM patří polyurie (časté močení, denní diuréza je více než 2500 ml), polydipsie (nadměrná žízeň), nykturie (časté močení v noci), hubnutí i při normální chuti k jídlu, slabost, únava, křeče ve svalech, svědění kůže, mohou se vyskytovat i poruchy vidění. (Rybka, 2007) DM 1. typu je autoimunitní onemocnění, pro které je typický různě rychlý zánik ß buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu.(česká diabetologická společnost, 2011) Teprve, když je zničeno 80% všech ß buněk dochází ke klinické manifestaci DM 1. typu. (Hájek, 2004) Tato destrukce ß buněk způsobí absolutní nedostatek inzulínu. (Česká diabetologická společnost, 2011) DM 1. typu se manifestuje spíše v nižším věku, není však výjimkou, když se DM objeví i ve věku vyšším. (Hájek, 2004) DM 2. typu je nejčastější metabolické onemocnění, které se vyznačuje relativním nedostatkem inzulínu. DM 2. typu vzniká kombinací porušené sekrece inzulínu a jeho působení v cílových tkáních. Nemocní s DM 2. typu mají současně spoustu dalších abnormalit jako například dyslipidémii, hypertenzi, centrální obezitu, endoteliální dysfunkci, vyšší náchylnost k tvorbě trombů. (Česká diabetologická společnost, 2012) 9

11 Tabulka č. 1 Rozdíly v klinickém obraze obou hlavních typů DM DM 1. typu DM 2. typu DM v rodině méně častý častý vazba na HLA antigeny prokazatelná nezjištěna věk vzniku let let tělesný habitus štíhlý obézní nástup choroby náhlý pozvolný endogenní sekrece inzulínu nízká až nulová normální až zvýšená glykémie zvýšená zvýšená glykosurie ano ano sklon ke vzniku ketoacidózy ano ne závislost na zevním podávání inzulínu ano ne frekvence nově diagnostikovaných případů cca 15 % cca 85 % komplikace časté časté (Rybka, 2007) Pacienty, jež trpí uvedeným metabolickým onemocněním, může postihnout některá z komplikací DM. Komplikace DM můžeme rozdělit na akutní a chronické. Komplikace DM v poslední době ustupují, a to díky včasné a správné edukaci, a také díky selfmonitoringu. (Piťhová, 2006) Mezi akutní komplikace můžeme zařadit hypoglykémii, diabetickou acidózu, hyperglykemický hyperosmolární syndrom a laktátovou acidózu. Hypoglykémie patří mezi nejznámější a nejčastější komplikaci DM. Hypoglykémie je stav, kdy dojde ke snížené koncentraci glukózy. Diabetická ketoacidóza je životohrožující stav, který je charakterizován těžkými poruchami regulace sacharidového, proteinového a tukového metabolismu, jež je výsledkem tukového inzulínu. (Rybka, 2007) Třetí akutní komplikací je hyperglykemický hyperosmolární syndrom, který se vyskytuje převážně u osob nad 50 let s DM 2. typu. Hyperglykemický hyperosmolární syndrom je nejtěžší formou syndromu inzulínové rezistence a relativního nedostatku inzulínu. (Weber, 2009) Poslední akutní komplikací DM je laktátová acidóza. Laktátová acidóza je typ metabolické acidózy, při které se kumuluje laktát v organismu. (Rybka, 2007) Chronické komplikace DM jsou velice zrádné, mohou se rozvíjet, aniž by člověku působily nějaké obtíže. Obtíže se mohou projevit až za řadu let a pacientovi tak způsobit 10

12 velké potíže. Mohou se objevit v takovém stádiu, v němž už nemůže dojít k úplnému vyléčení. Chronické komplikace DM postihují řadu orgánů. Rozlišujeme postižení očí, a to sítnice diabetická retinopatie, čoček diabetická katarakta. Dále postižení ledvin diabetická nefropatie, nervů diabetická neuropatie, a také srdce a cév diabetická mikroangiopatie. (Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, 2015) 11

13 2. Diabetes mellitus v těhotenství Klasifikace DM v těhotenství 1. Pregestační diabetes mellitus Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu 2. Gestační diabetes mellitus Porucha glukózové tolerance v graviditě Gestační diabetes 3. Ostatní typy diabetu 4. Gestační diabetes v předchozí graviditě (Rybka, 2007) DM v těhotenství zahrnuje skupinu metabolických poruch, které jsou spojeny s abnormálním metabolismem glukózy. Tyto poruchy se mohou projevit již před otěhotněním, nebo během těhotenství. DM se objeví, pokud je produkce inzulínu nedostačující. (Diabetes Team, National, Women s Health, 2013) V dnešní době již není problém, aby žena s DM otěhotněla, proto se výskyt těhotných žen s DM neustále zvyšuje. (Jokinen, et al., 2010) 2.1 Pregestační diabetes mellitus Diabetes mellitus 1. typu v těhotenství DM 1. typu je znám již před těhotenstvím. Zmíněné onemocnění se vyznačuje různě rychle probíhajícím zánikem ß - buněk pankreatu, který vede k absolutnímu nedostatku inzulínu. (Čechurová, Andělová, 2014) Schopnost početí dítěte s DM 1. typu je přibližně stejná jako u zdravých žen, ale i přesto jsou matky i jejich děti vystavěny většímu riziku vzniku komplikací, a to jak v těhotenství, tak i u porodu. Novorozenecká úmrtnost je však minimální, je srovnatelná s novorozeneckou úmrtností u žen bez onemocnění. (Fakultní nemocnice v Motole, 2012) U žen s DM 1. typu by mělo dojít k otěhotnění plánovaně a hned od začátku těhotenství by měla být zahájena intenzivní prekoncepční péče, která by měla zahrnovat snahu o co nejlepší metabolickou kompenzaci. (Andělová, 2009) Správná prekoncepční kompenzace je důležitá pro snížení rizika vrozených vývojových vad plodu (VVV), časných potratů a cévních komplikací. (Větr, 2004) Početí dítěte by mělo proběhnout nejlépe za normálních hodnot glykovaného hemoglobinu i glykémie, a to i na lačno i po jídle. (Hanžlová, 2005) Cílem je dosáhnutí hodnot glykémie na lačno do 3,5-5,1 mmol/l a po jídle do 5,1-7,8 mmol/l. Velice důležité jsou i optimální hodnoty glykovaného hemoglobinu, ty by se měly pohybovat pod 45 mmol/l. (Čechurová, Andělová, 2014) 12

14 Pokud má pacientka onemocnění trvající déle než 5 let, měla by u ní být provedena patřičná vyšetření. Vyšetření se týkají pozdních komplikací diabetu, jejich úkolem je komplikacím či zhoršení stavu předcházet. (Fakultní nemocnice v Motole, 2012) Jedná se o oční vyšetření, vyšetření renálních funkcí (mikroalbuminurie, eventuálně kvantitativní proteinurie, kreatinin, měření renálních funkcí) a hodnoty krevního tlaku. Dále se vyšetřuje štítná žláza, je třeba vyšetřit hladinu TSH, protilátek proti TPO a proti TG. U žen s DM 1. typu se asi v 40% setkáváme s přítomnou tyreopatií. Neléčená tyreopatie může mít vliv na kompenzaci diabetu, a to v negativním slova smyslu. (Čechurová, Andělová, 2014) Těhotenství může být v některých případech kontraindikováno. Nejčastější příčinou kontraindikace je nekompenzovaný diabetes s vysokými hladinami glykovaných proteinů. Dále je těhotenství kontraindikováno při pokročilém stádiu nefropatie, při arteriální hypertenzi, která je léčena více než třemi druhy léků, z nichž jeden lék patří mezi ACE inhibitory, při neléčené diabetické neuropatii a retinopatii. (Andělová, 2008) Tabulka č. 2 Kontraindikace gravidity Diabetická nefropatie keratinin nad µ mol/l, snížení glomerulární filtrace proteinurie více než 1-2 g za den, závažná hypertenze Diabetická retinopatie neléčená retinopatie Diabetická neuropatie závažná vegetativní neuropatie v oblasti GIT a kardiovaskulární postižení koronárních artérií, postižení velkých cév na dolních Postižení velkých cév končetinách postižení dalších periferních artérií hyperglykémie a ketonémie, ketoacidóza, dlouhodobá špatná Metabolická dekompenzace kompenzace opakovaná hypoglykémie (Hájek, 2004, s. 147) Selfmonitoring Pacientky jsou vybaveny glukometry, kterými se provádějí kontroly glykémií, jde o takzvaný selfmonitoring. (Andělová, Čechurová, 2014) Dosažení normoglykémie vyžaduje systematické monitorování hladiny glukózy v krvi. Selfmonitoring se využívá především k monitorování diabetu léčeného inzulinem. Doporučuje se monitorování nejméně 6 7 krát denně. Doporučuje se měření 3 4 hodnot na lačno a po jídlech nebo měření tzv. velkého 13

15 glykemického profilu, což je měření glykemického profilu jedenkrát týdně, kdy pacientka měří glykémii na lačno, před hlavním jídlem, hodinu po hlavním jídle a dále ve večerních a nočních hodinách. Mimo velkého profilu se měří takzvaný malý glykemický profil, který si žena měří 1 2 krát v týdnu se dvěma až třemi hodnotami glykémie za den. (Větr, 2004) Dalším nezbytným sledováním jsou pravidelné měsíční kontroly glykovaných proteinů (glykovaný hemoglobin), kontroly mikroalbuminurie (alespoň jednou v každém trimestru) a velmi časté kontroly krevního tlaku (selfmonitoring krevního tlaku). Důležité je i sledování váhového přírůstku. (Andělová, 2001) Terapie diabetu mellitu 1. typu Léčba DM 1. typu vždy spočívá v kombinaci diety a aplikace inzulínu. Aplikace inzulínu může být realizována buď inzulínovými pery, nebo inzulínovými pumpami. (Andělová, 2009) Inzulín se nejčastěji aplikuje ve čtyřech denních dávkách. V těhotenství se mohou používat humánní inzulíny a inzulínová analoga. (Andělová, Čechurová, 2014) Velice důležitá je i dieta. U těhotné diabetičky musíme brát v úvahu váhový přírůstek, BMI a také fyzickou aktivitu. (Čechurová, et al., 2009) Důležitá je pestrá a pravidelná strava, která by měla obsahovat dostatek vitamínů a minerálů. (Větr, 2004) V prvním trimestru je doporučováno užívání kyseliny listové jako prevence VVV neurální trubice. (Andělová, Čechurová, 2014) Je doporučeno, aby těhotná žena s DM 1. typu byla sledována na specializovaných pracovištích, v perinatologických centrech, v nichž mají s touto problematikou zkušenosti. Jsou zde specializováni i na matku i na novorozence. Péče má být týmovou prací spolupracujících odborníků, a to diabetologa, porodníka, neonatologa, edukační a diabetologické sestry. (Fakultní nemocnice v Motole, 2012) Diabetes mellitus 2. typu v těhotenství DM 2. typu postihuje nejčastěji osoby, které mají nadváhu nebo obezitu. U DM druhého typu dochází k inzulínové rezistenci, kterou způsobí snížený počet receptorů. Tudíž dojde ke stavu, kdy má žena nedostatečné množství inzulínu. (Jeklová, Trojanová, 2004) Pro ženy s DM 2. typu platí stejné zásady jako pro těhotné s DM 1. typu. Důležité je, aby těhotná žena, která v prekoncepčním období užívala perorální antidiabetika, byla co nejdříve po potvrzení gravidity převedena na inzulín, protože perorální antidiabetika jsou v těhotenství kontraindikována pro možný teratogenní vliv na plod. Jak už bylo uvedeno, bylo by na místě, aby žena své těhotenství plánovala, poradila se se svým diabetologem a byla již v prekoncepční péči převedena na inzulín. Těhotná žena musí být také vybavena glukometry 14

16 a kontrolovat si hladinu glykémie, provádět selfmonitoring. Těhotenství žen s DM 2. typu není příliš časté, protože DM 2. typu je nejčastěji diagnostikován u starších osob a v tomto věku již těhotenství nepřipadá v úvahu. (Čechurová, Andělová, 2014) 2.2 Gestační diabetes mellitus Gestační diabetes mellitus (GDM) je definován jako porucha glukózové tolerance různého stupně, která se nejčastěji vyskytuje ve druhé polovině těhotenství a ustupuje po porodu.(čechurová, et al., 2009) GDM je druhou nejčastější endokrinologickou poruchou v těhotenství, po onemocnění štítné žlázy. Podkladem vzniku GDM je stav inzulínové rezistence. (Andělová, 2009) GDM komplikuje cca 2% až 10% těhotenství a dalších 30 % žen postihuje porucha glukózové tolerance. (Jean, 2013) Prevalence těhotných s GDM v posledních dvaceti letech stoupají, a to v důsledku zvyšujícího se věku matek, epidemie obezity a nedostatku pohybu těhotných. (Andělová, 2009) Existuje velká řada rizikových faktorů, kterými jsou genetická predispozice, DM v rodině, zejména rodiče nebo sourozence, porod velkého plodu (nad 4000g), věk matky nad 45 let, opakované potrácení, hypertenze, GDM v předchozím těhotenství, porod mrtvého plodu, preeklampsie v minulých graviditách nebo opakované potrácení. (Buckley, 2015, Andělová, 2009) Klasifikace těhotných podle míry rizika pro vznik GDM Nízká míra rizika nepřítomnost DM v příbuzenské linii, věk pod 25 let, hmotnost dle BMI před otěhotněním v normě, nepřítomné poruchy glukózového metabolismu. Průměrná míra rizika věk nad 25 let, hmotnost dle BMI před otěhotněním mírná obezita, hmotnost dítěte v předchozím těhotenství nad 4000 g. Vysoká míra rizika obézní těhotné, výskyt DM v příbuzenské linii, GDM v minulém těhotenství, glykosurie v minulém těhotenství. (Roztočil, 2003) Velice důležitá je kompenzace GDM. (Andělová, 2008) GDM přináší mnoho krátkodobých a dlouhodobých rizik nejen pro matku, ale i pro plod. Nejčastější rizika GDM v těhotenství pro matku jsou zánětlivá onemocnění. V tomto období se nejčastěji jedná o infekční onemocnění močových cest (cystitis, pyelonefritis, asymptomatická bakteriurie), gestózy jako například hyperemesis gravidaru. Hypertenze nebo preeklampsie se u diabetiček se vyskytuje mnohem častěji než u žen s fyziologickým těhotenstvím. Závažnými riziky pro těhotnou ženu s DM jsou diabetická nefropatie, diabetická retinopatie, hyperglykémie a hypoglykémie. (Jeklová, Trojanová, 2004) Další může být předčasný porod, porod per sectio cesarea, porodní poranění a dlouhodobé riziko vzniku DM 15

17 a kardiovaskulárního onemocnění. (Čechurová, et al., 2009) Riziky GDM pro plod a novorozence jsou například VVV, diabetická embryopatie, diabetická fetopatie, náhlá intrauterinní smrt, RDS, polyhydramnion. (Jeklová, Trojanová, 2004) Dále může plod nebo novorozence postihnout makrosomie, dystokie ramének a následná fraktura klíční kosti, růstová retardace, metabolické změny po porodu (hypoglykémie, hyperbilirubinémie), hypertrofická kardiomyopatie a mezi dlouhodobá rizika patří i obezita. (Čechurová, et al., 2009) Tabulka č. 3 Komplikace pro plod při diabetu matky Intrauterinní komplikace 1. trimestr spontánní potrat vznik VVV 2. trimestr porucha psychomotorického vývoje plodu 3. trimestr vznik diabetické fetopatie porucha psychomotorického vývoje plodu intrauterinní růstová retardace předčasný porod nezralého plodu syndrom náhlého intrauterinního úmrtí Poporodní komplikace časné komplikace projevy diabetické fetopatie porucha psychomotorického vývoje pozdní komplikace porucha glukózové tolerance v dětství obezita v dětství DM opožděný psychomotorický vývoj metabolický syndrom obezita, diabetes, hypertenze, porucha lipidového metabolismu, ateroskleróza, dna (Hájek, 2004, s. 144) Diagnostika gestačního diabetu mellitu U všech těhotných se v rámci zásad dispenzární péče provádí screening poruch glukózové tolerance. (Větr, 2004) Screening GDM je dvoufázový. Do 14. týdne těhotenství se provádí odběr na glykémii z žilní krve. Odběr se provádí u všech těhotných žen. 16

18 Tab. č. 4 Diagnostický postup u screeningu GDM Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l glykémii není třeba opakovat Glykémie nalačno 5,1 mmol/l glykémii nalačno je nutné opakovat, ale ne ve stejný den Opakovaná glykémie < 5,1 mmol/l doporučeno provedení 75 g ogtt (Andělová, et al., 2015) Ve druhé fázi se odesílá těhotná žena do laboratoře, která je určena pro provedení standartního orálního glukózového tolerančního testu (ogtt). (Mezinárodní asociace pro diabetes v těhotenství, 2013) V testu na ogtt se nejprve odebírá glykémie nalačno, na základě této hodnoty se pak postupuje dále. (Andělová, et al., 2015) Tab. č. 5 Odběr glykémie na lačno Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l žena podstupuje 75 g ogtt Glykémie nalačno 5,1 mmol/l glykémii nalačno je nutné opakovat, ale ne ve stejný den Opakovaná glykémie < 5,1 mmol/l žena podstupuje 75 g ogtt Opakovaná glykémie 5,1 mmol/l = GDM, žena nepodstupuje ogtt (Andělová, et al., 2015) Pokud jsou všechny výsledky v normě, glykémie nalačno do 5,1 mmol/l, v 60. minutě do 10,0 mmol/l, ve 120. minutě do 8,5 mmol/l = negativní screening, ženě není diagnostikován GDM ani DM. Jestliže se vyskytly hodnoty vyšší než je výše uvedená hranice, těhotné ženě je diagnostikován GDM a je odeslána k diabetologovi. (Andělová, et al., 2015) Postup při provedení ogtt Standardní ogtt, jak již bylo uvedeno, se provádí u každé těhotné mezi 24. a 28. týdnem gravidity. Těhotná žena přijde do prenatální poradny a tam se jí provede odběr krve na lačno. Poté se ženě podá 75 g glukózy. Odběry se provádí za 120 minut. Je také doporučeno provést odběr za 60 minut. Pokud je pouze jedna hodnota zvýšena, tento test se považuje za patologický a těhotné ženě je diagnostikován GDM. Každé těhotné s GDM je doporučeno asi 3 6 měsíců po porodu zopakovat standardní ogtt. (Andělová, Čechurová, 2014) 17

19 Terapie gestačního diabetu mellitu Cílem léčby je dosažení normoglykémie. Léčba je téměř vždy zahájena změnou režimu stravy a omezením sacharidů v dietě. Přibližně v 70 % až 80 % případů postačí k udržení normoglykémie pouze dieta. U zbývajících těhotných následuje léčba medikamentózní, a to léčba inzulínem. (Andělová, 2008) K léčbě GDM se používají lidské inzulíny a inzulínová analoga. (Andělová, Čechurová, 2014) Důležitá je také fyzická aktivita dle možností těhotné.(čechurová, et al., 2009) Dieta U každého porušení glukózové tolerance je důležité začít dietou. V rámci diety je rozhodující individuální přístup. Především je podstatné zohlednit mnoho faktorů, jako jsou BMI, váhový přírůstek a také fyzická aktivita (Čechurová, et al., 2009). Dieta těhotné ženy s GDM spočívá v omezování sacharidů, a to asi na g sacharidů na den. (Větr, 2004) Obsah sacharidů v dietě nemá přesáhnout 40 % (dieta s 275 g sacharidů na den), abychom zamezili příliš náhlému zvýšení glykémie. U žen s vyšším BMI se doporučuje dieta s nižším obsahem sacharidů (225g/den). (Volmuthová et al., 2001) Strava těhotné s GDM by měla obsahovat nejen základní složky potravy, jako jsou sacharidy, proteiny a lipidy, ale i dostatek minerálů a vitamínů. Vhodné jsou i potravní doplňky, především polynenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem, které mají pozitivní vliv na růst a vývoj mozku plodu. Vhodný je příjem kyseliny listové (800 mg/den) pro prevenci VVV, potratů a předčasných porodů.(větr, 2004) Velice důležitý je také příjem železa (18 mg/den) a vápníku (1200 mg) pro správný růst a vývoj plodu. U těhotných žen s GDM je nutné plánovat jídelníček a rozdělit si sacharidy do několika jídel denně, abychom zamezili hypoglykémii během noci a ketóze z hladovění. Pokud se i přesto objeví ketonurie v ranní moči, je třeba doplnit jídelníček o svačinu kolem 3. hodiny ranní, například sklenici mléka. (Vohmuthová et al., 2001) 18

20 Tabulka č. 6 Doporučené denní rozložení sacharidů při denním příjmu 225 g sacharidů jídlo % celkového příjmu sacharidů na den sacharidy v g na jídlo 8:00 snídaně 10 % g 10:30 svačina 5 % 10 g 13:00 oběd 30 % g 15:00 svačina 10 % cca 20 g 17:00 večeře 5 % 10 g 20:00 svačina 30 % g 23:00 svačina 10 % cca 20 g (Bartášková, Kožnarová, 2009) Fyzická aktivita Fyzická aktivita u žen s GDM se příliš neliší od těhotných žen bez DM. Ženám s GDM je doporučována spíše rekreační fyzická aktivita jako například plavání, pěší chůze, která může být i rychlejší, nejvhodnější na čerstvém vzduchu, jóga a také tanec. Je důležité, aby žena cvičila pravidelně a nejméně 30 minut denně. (Čechurová, et al., 2009), (Rybka, 2007) Inzulínoterapie gestačního diabetu mellitu V mnoha případech GDM postačí pouze dieta. Pokud dieta nestačí, je důležité, aby byla žena léčena také inzulínem. Jestliže zůstávají hodnoty glykémie vysoké, nebo je li hladina glykémie na lačno zvýšená, je třeba podávat inzulín. Při GDM potřebuje inzulínoterapii pouze 15% žen. (Větr, 2004) Tab. č. 7 Počet těhotných diabetiček vyšetřeným na porodnicko gynekologické klinice ve Fakultní nemocnici v Olomouci za rok pregestační diabetičky gestační diabetičky (Fakultní nemocnice Olomouc, 2014) 19

21 Tab. č. 8 Porody diabetiček na porodnicko gynekologické klinice ve Fakultní nemocnici v Olomouci v roce porody celkem 2213 porody žen s diabetem 219 spontánní porod 126 sectio caesarea 85 jiný operativní porod 8 (Fakultní nemocnice Olomouc, 2014) 2.2 Ostatní typy diabetu Mezi ostatní typy diabetu patří MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). MODY je nejčastější forma monogenního diabetu. (Průhová, Dušátková, 2012) Tento typ DM je podmíněn genetickým defektem funkce ß buněk. Nejčastěji se manifestuje do 25 let. Léčba se neliší od ostatních typů diabetu DM. (Diabetická asociace ČR, 2014) 2.3 Gestační diabetes mellitus v předchozí graviditě GDM je rizikovým faktorem pro vznik různých typů DM. Asi ve 30 50% se GDM opakuje v dalším těhotenství. V případě plánování gravidity je dobré podstoupit kontrolu glykémie. Žena by se také měla zaměřit na prevenci GDM a obezity, měla by dodržovat správnou a zdravou životosprávu a mít dostatek pohybu. (Adamíková, 2012) 20

22 3. Inzulín Historie inzulínu Již roku 1869 se začala objevovat úvaha o spojitosti DM a pankreatu. Paul Langerhans objevil ve slinivce břišní shluky buněk nazvaných podle něj Langerhansovy ostrůvky. O pár let později Edward Sharpey Shafer přišel na to, že látka, která ovlivňuje metabolismus sacharidů, vzniká právě v Langerhansových ostrůvcích. (Rybka, 2006, s ) Objevitelem inzulínu se stal lékař Frederik Grant Banting, který od roku 1921 dělal pokusy na psech. Jeho pomocníky byli student medicíny Charles Herbert Best a biochemik James Bertram Collip. Společně s nimi se mu podařilo extrahovat z hovězího pankreatu účinný inzulín, který nazvali Isletin. Svůj objev si nechali patentovat a patent předali univerzitě v Torontu. (MTE spol. s.r.o., 2015) byl inzulín poprvé použit na člověku. Použit byl na čtrnáctiletém chlapci z Toronta. (Diasport, 2014) Inzulín se nejprve vytvářel z jatečních zvířat, hlavně z vepřů a skotu. Získával se inzulín zvaný vepřový či hovězí. Tento zvířecí inzulín zachránil v roce 1922 život miliónům diabetických pacientů na celém světě. (Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, 2015) V roce 1923 byla Frederikovi Bantingovi a Johnovi Jamesovi Rickardovi Macleodovi, což byl profesor na torontské univerzitě, s nímž Banting prováděl své pokusy na psech, udělena Nobelova cena za objev léčebných účinků inzulinu. Biochemickou skladbu objasnil v roce 1955 Frederick Sanger, za tento objev byla Frederickovi Sangerovi také udělena Nobelova cena. V České republice se inzulín začal vyrábět v roce (MTE spol. s.r.o., 2015) Inzulín Inzulín je hormon, který je secernovaný specializovanými ß buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. U zdravého člověka je inzulín uvolňován v 5 15 minutových intervalech a denně se vyloučí přibližně jednotek inzulínu. (Piťhová, 2006, Diasport, 2014) Z uvedených buněk se inzulín vydává do krve a proudí s ní do celého těla. Cílovými tkáněmi inzulínu jsou všechny buňky našeho těla, protože všechny buňky pro správné fungování potřebují inzulín, aby mohly využívat glukózu. Výjimku tvoří buňky CNS. Výroba inzulínu se v těchto buňkách řídí podle glykémie. ß buňky dokážou hladinu glykémie velmi dobře rozpoznat. Když glykémie stoupá, začne se tvořit inzulínu více a naopak, když glykémie klesá, výroba inzulínu se sníží. Určité množství inzulínu vytvářejí ß buňky stále. (Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, 2015) Inzulín se tedy podílí na udržení glukózové homeostázy. (Barák, 2005) Léčba inzulínem je indikována u všech 21

23 nemocných s DM 1. typu a u části nemocných s DM 2. typu či sekundárním diabetem. (Pelikánová, 2004) Inzulín je látka chemicky bílkovinné povahy (Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, 2015) Lidský inzulín je tvořen dvěma peptidovými řetězci. Celkově lidský inzulín obsahuje 51 aminokyselin. (Barák, 2005) Léčba inzulínem a indikace Léčba inzulínem probíhá tak, aby byla co nejvíce napodobena fyziologická sekrece inzulínu. Indikace léčby inzulínem jsou DM 1. typu a DM 2. typu. U DM 1. typu je inzulínoterapie nevyhnutelná, ale u DM 2. typu záleží na individuálním přístupu k pacientovi. DM 2. typu je v častějším případě léčen kombinací perorálních antidiabetik a diety. Pokud dojde k určité situaci, je nutné pacienta převést na inzulín. Mezi tyto situace patří například selhání léčby perorálními antidiabetiky, alergie na perorální antidiabetika, akutní stres (operace, úraz, infekce), těhotenství, diabetická polyneuropatie nebo syndrom diabetické nohy. Perorální antidiabetika jsou v těhotenství kontraindikována. (Piťhová, 2006) Inzulinové přípravky Inzulinové přípravky určené k léčebným účelům jsou vysoce čištěné, neutrální vodné roztoky inzulínu tvořící směs monomerů, dimerů, tetramerů a hexamerů, které vznikají nekovalentní vazbou inzulínu se zinkem. (Pelikánová, 2004) Jednotlivé preparáty můžeme rozdělit podle původu, čistoty a podle doby účinku. Podle původu můžeme inzulíny rozdělit na inzulíny lidské (humánní), inzulínová analoga a inzulíny získané ze zvířecích pankreatů. Podle čistoty dělíme inzulíny na purifikované, monokomponentní a lidské a podle doby účinku na ultrakrátce působící inzulíny, krátce působící inzulíny, středně dlouze působící inzulíny a dlouze působící inzulíny. (Barák, 2005) Zvířecí inzulíny Zvířecí inzulíny se získávají z vepřových nebo hovězích pankreatů. Přípravky jsou většinou vysoce čištěné monokomponentní. Inzulíny různých živočišných druhů se liší pořadím aminokyselin v řetězci. Vepřový inzulín se od lidského inzulínu liší v jedné aminokyselině a hovězí se liší ve třech aminokyselinách. V dnešní době se hovězí inzulíny neužívají a jsou staženy z oběhu kvůli riziku přenosu spongiformní encefalopatie. (Pelikánová, 2004) 22

24 Humánní inzulín Humánní, tedy lidský inzulín, je inzulín, který je vyráběný farmaceutickými firmami k použití při léčbě diabetu. Humánní inzulín je úplně totožný s inzulínem produkovaným ß buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. (Edelsberger, 2014) Vyrábí se biosynteticky pomocí přenosu rekombinantní DNA do buňky Escherichia coli nebo Saccharomyces cerevisiae. (Piťhová, 2006) Ultrakrátce působící inzuliny Účinek ultrakrátce působících inzulínů se dostavuje do 15 minut, maximum účinku dosahuje za minut a účinek trvá pouze 2 5 hodin. Tyto typy inzulínu se rychle a pravidelně vstřebávají do podkoží. Ultrakrátké inzuliny je možno aplikovat těsně před jídlem či po jídle. Jsou použitelné k léčbě nemocných s DM nad 3 roky. Jsou určeny k nitrožilní, subkutánní, intramuskulární a intraperitoneální aplikaci. Mohou být také použity do inzulínových pump (Pelikánová, 2004) Mezi ultrakrátké inzuliny řadíme například Humalog, Novorapid a další. (Diasport, 2014) Krátce působící inzulíny Krátce působící inzulíny jsou čiré neutrální roztoky bez přípravků zpomalujících absorpci. Jsou určeny k nitrožilní, subkutánní a intramuskulární aplikaci. Po subkutánní aplikaci začínají působit za 30 minut, je nutná aplikace 30 minut před jídlem, maximum účinku dosahují za 1 3 hodiny a jejich účinek končí za 4 6 hodin. (Piťhová, 2006) Příkladem jsou Humulin R, Actrapid 100 IU, Actrapid 40 IU. (Diasport, 2014) Středně dlouho působící inzulíny Středně dlouho působící inzulíny jsou zkalené substance, které jsou určené pro subkutánní a intramuskulární podání. Nelze je aplikovat nitrožilně. (Pelikánová, 2004) Prodloužení účinku je dosaženo změnou fyzikálně chemických vlastností přípravku, snížením jeho rozpustnosti a zpomalením absorpce inzulínu z podkoží. Začínají působit za 1 2,5 hodiny, účinek vrcholí za 4 12 hodin a končí za hodin. (Piťhová, 2006, Barák, 2005) Zástupci středně dlouho působících inzulínů jsou Humulin N, Insulatard, Insuman Basal. (Diasport, 2014) Dlouze působící inzulíny Dlouze působící inzulíny jsou krystalické suspenze s velmi pomalou absorpcí. Jsou určené pro subkutánní a intramuskulární podání. Nelze je aplikovat nitrožilně. (Pelikánová, 2004) Začínají působit za 2 3 hodiny, vrcholí za hodin a jejich účinek odeznívá za hodin. Patří sem například Ultratard, Levemir. (Piťhová, 2006, Diasport, 2014) 23

25 Inzulínová analoga První rychle působící inzulínový analog byl pro klinické použití schválen v roce 1996, byl to inzulín Lispro (Humalog). Inzulínová analoga mají díky své struktuře výhodnější terapeutický profil pro většinu pacientů s diabetem. (Prázdný, 2010) Krátká inzulínová analoga Účinek krátkodobých inzulínových analog nastupuje okamžitě. Je možná aplikace těsně před jídlem. Vrchol účinku dosahují za půl hodiny, účinek odeznívá do 3 4 hodin. (Piťhová, 2006) Inzulínová analoga s prodlouženým účinkem Vrcholu je dosaženo po 5 6 hodinách. (Škrha, 2006) K léčbě DM se také využívá kombinace PAD (perorálních antidiabetik) a inzulínu. (Pelikánová, 2004) Tabulka č. 9 Přehled humánních inzulínů používaných v České republice Humánní inzulíny Délka působení krátce působící s prodlouženým účinkem Nástup účinku 30 minut minut Maximální účinek minut 4-12 minut Trvání účinku 7-8 hodin hodin Inzulínové přípravky HUMILIN R HUMULIN N ACTRAPID INSULATARD INSUMAN RAPID INSUMAN BASAL (Prázdný, 2010) 24

26 Tabulka č. 10 Přehled inzulínových analog používaných v České republice Inzulínová analoga Délka působení krátkodobé působení dlouhodobé působení Nástup účinku 15 minut minut Maximální účinek minut hodin glargin 4,5-7 hodin detemir Trvání účinku 4 5 hodin hodin Inzulínové přípravky NOVORAPID LEVEMIR HUMALOG LANTUS APIDRA (Prázdný, 2010) Tabulka č. 11 Přehled inzulínů premixovaných dvoufázových používaných v České republice Inzulíny premixované, dvoufázové (krátkodobé a dlouhodobě působící) Humánní inzulíny MIXTARD 30 HUMULIN M3 INSUMAN COMB 15 INSUMAN COMB 25 INSUMAN COMB 50 Inzulinová analoga NOVOMIX 30 HUMALOG MIX 25 HUMALOG MIX 50 (Prázdný, 2010) Nežádoucí účinky a komplikace léčby inzulínem Nejčastější komplikací u léčby inzulínem je hypoglykémie, která obvykle souvisí s chybným léčebným režimem. Dalším nežádoucím účinkem může být tvorba protilátek proti inzulínu. Klinicky se mohou projevit jako lokální či celková alergická reakce. (Pelikánová, 2004) Jak a kam aplikovat inzulín Inzulín je možno aplikovat intravenózně (pouze krátkodobé inzulíny), intramuskulárně, subkutánně a intraperitoneálně. Intravenózní aplikace inzulínu je používána pouze u akutních situací jako například stres, akutní dekompenzace, úraz nebo operace. Nejznámější a nejběžnější je aplikace subkutánní. (Piťhová, 2006) Inzulín se aplikuje 25

27 podkožními injekcemi v místech, kde je větší množství tuku. Vhodnými místy pro aplikaci inzulínu jsou břicho, paže, stehna a hýždě. Absorpce inzulínu se liší podle místa podání, rychlost vstřebávání závisí na prokrvení různých partií těla. Nejrychleji se inzulín vstřebává z břicha, dále z paže, z hýždí a nejpomaleji ze stehen. Místa aplikace je nutno střídat, inzulín se nikdy neaplikuje do míst zanícených nebo bolestivých. Nedoporučuje se také aplikace inzulínu do paží či stehen před plánovaným sportovním výkonem. (Palečková, 2011) Jak zacházet s inzulínem Lahvičky s inzulínem nebo dávkovače skladujeme v lednici při teplotě 2 8 C. Inzulín může být skladován nejdéle 3 týdny. Inzulín nesmí zmrznout a nesmí být vystavován extrémním teplotám (nad 40 C). (Palečková, 2011) Dále je nutné u inzulínu sledovat dobu expirace, po datu uvedeném na lahvičce inzulín nepoužívat. (Jirkovská, 1999) Aplikace inzulínu Aplikace inzulínu je prozatím možná pouze injekční formou, inzulín se však dá do těla vpravovat i formou inhalační, intradermální nebo také spojivkovým vakem (Piťhová, 2006) Mezi technické prostředky aplikace inzulínu patří klasické inzulínové stříkačky, speciální dávkovače inzulínu a inzulínové pumpy. (Jirkovská, 1999) Inzulínová stříkačka je stříkačka, která je vyrobena pouze k aplikaci inzulínu. (Piťhová, 2006) Inzulínová stříkačka má buď jehlu vyměnitelnou, nebo připevněnou napevno. (Jirkovská, 1999) V dnešní době najdeme spoustu pacientů, kteří používají k aplikaci inzulínu inzulínová pera. První inzulínové pero se dostalo na trh v roce 1986, a to firmou Novo Nordisk. Výhodou inzulínového pera je výborná cenová dostupnost. (Diasport, 2014) Diabetička může mít inzulínové pero neustále u sebe. Pacientka nemusí ztrácet čas manipulací s inzulínem. (Jirkovská, 1999) Aplikace inzulínovým perem je mnohem jednodušší a přesnější než aplikace inzulínovou stříkačkou. Inzulínové pero je plněno speciálními náplněmi tzv. cartridge, ve kterých bývá obsaženo až 300 jednotek inzulínu. (Palečková, 2011) Další možností aplikace inzulínu je inzulínová pumpa. První inzulínová pumpa byla použita v roce (Diasport, 2014) Inzulínová pumpa je moderní kapesní nástroj pro vpravování inzulínu do těla. (Palečková, 2011) Slouží k trvalému dodávání inzulínu do těla, a proto také nejpřirozeněji napodobuje vylučování inzulínu slinivkou břišní. (MTE spol. s.r.o., 2015) Pacient má do podkoží zavedenou tenkou kanylu, touto kanylou pumpa sama kontinuálně vpravuje předem naprogramovanou dávku inzulínu. Při dobré snášenlivosti kanyla vydrží v těle 3 dny, poté si ji musí pacient sám vyměnit. (Jirkovská, 1999) Vždy před jídlem zadá pacient pokyn k aplikaci bolusové dávky inzulínu. Pacienti 26

28 s inzulínovou pumpou musí být spolehliví a musí perfektně spolupracovat s odborníky, protože práce s inzulínovou pumpou podléhá přísným indikačním kritériím. (Piťhová, 2006) Inzulínová pumpa je určena pro pacienty s onemocněním DM 1. typu. (MTE spol. s.r.o., 2015) Velkým pokrokem v léčbě inzulínovou pumpou jsou takzvané implantabilní inzulínové pumpy. Tyto pumpy se zašívají do podkoží a jsou spojeny s katétrem k aplikaci do dutiny břišní nebo do centrální žíly. Zmíněné pumpy jsou však spojovány s mnoha problémy, jako například ucpávání kanyly nebo vysoká cena pumpy. V současné době se mimo inzulinových per a pump dostaly do oběhu i jiné metody, jak vpravovat inzulín do těla, jsou to například tryskové vstřikovače inzulínu, implantabilní podkožní inzulínové kapsle, dále takzvaný umělý pankreas biostator a velice výhodná je transplantace Langerhansových ostrůvků nebo ß buněk, které produkují inzulín. Tyto metody nejsou tak časté a některé z nich jsou méně spolehlivé, proto se na našem trhu příliš nevyskytují a nejsou příliš využívány. (Jirkovská, 1999) 27

29 4. Způsob a vedení porodu diabetických žen a poporodní sledování Porod diabetičky, ať už inzulínované nebo pouze na dietě, by měl být veden v perinatologickém centru. V perinatologických centrech mají optimální podmínky pro péči jak o těhotnou ženu, tak o novorozence. (Větr, 2004) Těhotenství všech diabetiček by mělo být ukončeno v rozmezí týdne gravidity. Snaha všech gynekologů i porodníků je, aby byl porod veden per vitas naturales, tedy přirozenou cestou spontánně. Ale i přesto je procento císařských rezů u diabetických rodiček mnohem vyšší než u žen s fyziologickým těhotenstvím. (Zwinger, et al., 2004) Císařský řez se provádí cca v 20% 50% případů diabetiček. Ideální je ukončit těhotenství takzvaným programovaným porodem, což znamená, že se porod uskuteční v ideální pracovní dobu a za ideálních podmínek, kdy je dobrá připravenost personálu porodnice. (Roztočil, Burnog, Ventruba, 2001) Vedení porodu inzulínované diabetičky Inzulínované diabetičky jsou především diabetičky s pregestačním diabetem, a to převážně s DM 1. typu, ale není výjimkou těhotná žena s GDM, která je léčena inzulínem. (Větr, 2004) Porod inzulínované diabetičky se preferuje přirozenou cestou. Těhotenství se ukončuje před termínem, nikdy se nenechávají inzulínované diabetičky přenášet, a to především kvůli makrosomii plodu. (Roztočil, Burnog, Ventruba, 2001) Těhotenství diabetiček se ukončuje kolem týdne těhotenství, pokud nedojde ke spontánnímu začátku porodu, tedy do 40. týdne, porod se začne preindukovat a poté indukovat. (Větr, 2004) Preindukci volíme v případě indikace ukončení těhotenství vaginální cestou, při nepřipravenosti mateřského organismu na porod cervix scóre je pod 5 bodů. Je tedy nutno pacientku k indukci připravit preindukcí. Po preindukci dochází k samotné indukci, což je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem vyvolání kontrakcí. Metody indukce i preindukce jsou buď medikamentózní nebo mechanické. (Pilka, et al., 2013) 28

30 Tabulka č. 12 Metody preindukce mechanické metody odloučení dolního pólu blan, tzv. Hammiltonův hmat hydroskopické cervikální dilatátory masáž prsních bradavek zavedení balonkového katétru s lokální aplikací PGE medikamentózní metody aplikace prostaglandinů (Pilka, et al., 2013) Tabulka č. 13 Metody indukce mechanické metody dirupce vaku blan - amniotomie medikamentózní metody oxytocin v kapénkové infuzi aplikace prostaglandinů (Pilka, et al., 2013) V průběhu porodu je inzulínované diabetičce podáván většinou kontinuálně inzulín společně s glukózou tak, aby byla udržena normoglykémie. (Čechurová, Andělová, 2014) Glykémie během porodu by se měla pohybovat mezi 3,9 7,8 mmol/l. Je spousta postupů, jak glykémii během porodu udržovat. Jedním z nich je aplikace malých dávek krátkodobého inzulínu podle měření glykémie po 1 4 hodinách. Lze také využít kontinuální infuze 500 ml 10% glukózy společně s krátkodobým inzulínem (8 12 j.), aplikace probíhá intravenózně přes infuzní pumpy po 8 hodinách. (Rybka, 2007) Za porodu nesmí diabetička přijímat potravu per os, všechny energetické hodnoty jsou hrazeny parenterálně. (Roztočil, Burnog, Ventruba, 2001). Monitoring plodu probíhá jako u každého vysoce rizikového těhotenství dle ordinace lékaře. (Jeklová, Trojanová, 2004) Porod může být veden také císařským řezem. Indikací k císařskému řezu jsou především makrosomie plodu, kefalopelvický nepoměr, selhání indukce, nepostupující porod, fetální distres, zhoršení preeklampsie a další komplikace nebo přidružená onemocnění. Císařským řezem předejdeme dystokii ramének, s touto komplikací se často u makrosomických plodů setkáváme. (Větr, 2004) Výhodné je provádět císařský řez ráno. Glykémie by se před operací měla pohybovat v rozmezí 3,9 7,8 mmol/l. V průběhu porodu se doporučuje udržovat glykémii mezi 5,0 6,7 mmol/l. (Roztočil, Burnog, Ventruba, 2001) U porodu by měl být přítomen neonatolog.(jeklová, Trojanová, 2004) 29

31 Vedení porodu neinzulínované diabetičky Mezi neinzulínované diabetičky řadíme ty ženy, jež kompenzují diabetes pouze dietou a tělesnou aktivitou, nemusí si tedy aplikovat inzulín. Do této skupiny patří především těhotné ženy s GDM. Těhotenství, které je dobře kompenzované, by nemělo překročit termín porodu. Pokud nedojde k pravidelné děložní činnosti do termínu porodu, musí být porod indukován, nejlépe v týdnu těhotenství. Dobrá je konzultace s neonatologem. Porod se preferuje vaginální cestou. Často je doporučována epidurální analgezie pro možnost makrosomického plodu. Důležitá je také kontrola glykémie. Porod gestační diabetičky by měl být veden v perinatologickém centru, minimálně s intermediární péčí. (Roztočil, 2003) U porodu by měl být přítomen neonatolog. (Jeklová, Trojanová, 2004) 30

32 5. Péče porodní asistentky o těhotnou ženu s diabetem mellitem v perinatálním období Jak říká definice, porodní asistentka je osoba se zdravotnickým vzděláním, která se specializuje na péči o ženu v průběhu normálního těhotenství, porodu a šestinedělí, včetně péče o zdravého novorozence a kojence. (Unie porodních asistentek, 2010) Porodní asistentky se ale nestarají pouze o ženy v perinatálním období. Jejich důležitá úloha je také u žen v ostatních vývojových obdobích, v pubertě i ve věku poproduktivním. (Andělová, 2009) Jak již bylo řečeno, těhotných žen s DM neustále přibývá a u těchto žen by měly být porodní asistentky více aktivní a přistupovat ke každé z nich individuálně. Těhotenství ženy s DM se řadí mezi vysoce riziková těhotenství. Právě u žen s DM má porodní asistentka nenahraditelnou roli. (Jokinen, 2010) Péče o ženu v prekoncepčním období Péče o ženu s diabetem mellitem by měla být zahájena ještě před tím, než žena otěhotní. Hovoříme tedy o prekoncepční přípravě. Žena by měla svoje těhotenství plánovat a měla by otěhotnět v době, kdy je DM co nejvíce kompenzován. (Andělová, 2009) Pokud si žena přeje otěhotnět, měla by vše konzultovat, především se svým diabetologem a gynekologem. Ženě by mělo být vysvětleno, že velice důležité je plánování těhotenství, a že by měla otěhotnět v co nejnižším věku, protože s narůstajícím věkem je tělo DM více zatěžováno. (Jeklová, Trojanová, 2004) Podstatná je příprava na těhotenství. Těhotenství se plánuje proto, aby k otěhotnění došlo za velmi dobré diabetické kompenzace a metabolismus ženy byl v rovnováze jak před těhotenstvím, tak i v jeho průběhu. Metabolická rovnováha je prevencí komplikací jak pro plod, tak i pro matku. (Roztočil, 2003) V některých případech může dojít ke kontraindikaci těhotenství. Kontraindikací mohou být například špatné hodnoty glykovaného hemoglobinu nebo diabetická nefropatie. (Andělová, Čechurová, 2014) 31

33 Tabulka č. 14 Provedená opatření v prekoncepčním období u žen s DM Vyšetření očního pozadí Vyšetření ledvinných funkcí Vyšetření funkce štítné žlázy Kontroly krevního tlaku Kardiologické vyšetření Neurologické vyšetření Převést ženu z perorálních antidiabetik na inzulín Laboratorní screening séra moči Vitamíny (kyselina listová) Zvýšit frekvenci návštěv u diabetologa 1x za měsíc Nepožívat návykové látky Změna dietních návyků Pouze mírná fyzická zátěž (Roztočil, 2003) Péče porodní asistentky v průběhu těhotenství V průběhu prvního trimestru je důležité ženu seznámit se všemi náležitostmi, které se týkají DM a těhotenství. Podstatná je informovanost o zdravé stravě, selfmonitoringu, aplikaci inzulínu, přibývání na váze a pohybových aktivitách. (Diabetes Team, National Women s Health, 2013) Péče o těhotnou ženu s diabetem mellitem je multidisciplinární, na péči o ni by se mělo podílet několik odborníků, nejen diabetolog a porodník gynekolog, ale i další jako neonatolog, psycholog, edukační sestra, porodní asistentka a další. (Roztočil, 2003) Základem dobře probíhajícího těhotenství a porodu je především selfmonitoring. (Roztočil, 2003) Důležité je vysvětlit ženě, že udržení hladiny glykémie v rovnováze, tedy udržení normoglykémie, dosáhneme pouze selfmonitoringem, kontrolováním hladin glukózy v krvi. Hladina glukózy v krvi se kontroluje nejčastěji glukometrem, který žena může vlastnit. Pokud jej žena nevlastní, je dobré zařídit zapůjčení nebo koupení vlastního glukometru. Ženu musíme naučit zacházet s glukometrem a poradit jí, jak často a kdy si má hodnoty glykémie měřit. (Jeklová, Trojanová, 2004) Nejčastějšími schématy vyšetření glykémie je malý a velký glykemický profil. Doporučuje se měření 3 4 hodnot na lačno a po jídlech nebo měření tzv. velkého glykemického profilu, což je měření glykemického profilu jedenkrát týdně, pacientka 32

34 měří glykémie na lačno, před hlavními jídly, hodinu po hlavním jídle a dále ve večerních a nočních hodinách. Mimo velkého profilu se měří ještě takzvaný malý glykemický profil, který si žena měří 1 2 krát v týdnu se dvěma až třemi hodnotami glykémie za den. (Větr, 2004) Tabulka č. 15 Sledování pacientek s pregestačním diabetem mellitem v graviditě Glykemické profily denně, týdně Glykovaný hemoglobin 1x za 4-6 týdnů Mikroalbuminurie 1x v každém trimestru nebo dle potřeby Renální funkce podle potřeby, nejčastěji na začátku a na konci gravidity Vyšetření očí podle potřeby, nejčastěji na začátku a na konci gravidity Bakteriologické vyšetření moči 1x za 4-6 týdnů Krevní tlak týdně Hmotnostní přírůstek týdně Vyšetření štítné žlázy na počátku a na konci gravidity Neurologické vyšetření podle potřeby pacientky (Hájek, 2004, s. 150) Těhotné ženě je nutno vysvětlit jak a kam si aplikovat inzulín, a jak zacházet s inzulínem. Těhotná žena si nejčastěji aplikuje inzulín inzulínovým perem, některé ženy mají i inzulínovou pumpu. Pokud byla těhotná žena převedena na inzulínové pero nebo z inzulínového pera na inzulínovou pumpu, je třeba ukázat jejich funkci a ženu s danou pomůckou seznámit. (Jeklová, Trojanová, 2004) Inzulín se nejčastěji aplikuje do podkoží. Vhodnými místy pro aplikaci inzulínu jsou břicho, paže, stehna a hýždě. (Jirkovská, 1999) Ženě můžeme také poradit, jaké inzulíny jsou v těhotenství doporučovány, a které naopak kontraindikovány. Jednou z nejdůležitějších věcí, jak si udržet normoglykémii, je dieta. Zdravá výživa v době těhotenství je základním kritériem pro zdraví, růst a vývoj plodu Jídelníček by měl být sestavený tak, aby nedocházelo k příliš velkým výkyvům glykémie. Důležité je respektovat pravidelný čas a množství jídla. (Eliášová, 2014) Těhotná žena s DM by měla jíst častěji a v menších dávkách. Ve stravě by měla vyhledávat spíše tmavé pečivo, bíle maso, nízkotučné mléčné výrobky a dostatek zeleniny a ovoce. Žena by měla dbát na to, aby za těhotenství přibrala maximálně kg. (Jeklová, Trojanová, 2004) Je jí nutné vysvětlit, že by měla z jídelníčku vyškrtnout jednoduché sacharidy jako je řepný, třtinový 33