Psychologické aspekty IVF

Transkript

1 Filozofická fakulta Masarykovy Univerzity Psychologický ústav Studijní rok 2010/2011 DIPLOMOVÁ PRÁCE Psychologické aspekty IVF Mgr. Kateřina Santlerová Vedoucí diplomové práce: doc. PhDr. Mojmír Tyrlík, Ph.D. Brno 2011

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně s využitím uvedených pramenů a literatury. V Brně,

3 Děkuji doc. PhDr. Mojmíru Tyrlíkovi, PhD. za profesionální vedení, laskavý přístup a podnětné diskuze. Největší dík na tomto místě patří manželovi a jeho rodičům za podporu, díky které jsem mohla ve studiu dojít až sem. 3

4 OBSAH Úvod... 5 TEORETICKÁ ČÁST Neplodnost Definice neplodnosti Prevalence a příčiny neplodnosti Možnosti léčby neplodnosti Psychologické aspekty neplodnosti Motivy rodičovství Psychika jako příčina problému Dopady problému na psychiku Důsledky neplodnosti pro partnerský vztah Léčba neplodnosti Asistovaná reprodukce Metody a techniky asistované reprodukce Cyklus IVF Některé speciální techniky a metody používané v rámci IVF Komplikace IVF Redukce počtu plodů Těhotenství po IVF Lékařská psychologie Sociální opora Rodina Okolí Internet jako zdroj informací a svépomocné skupiny Coping Definice zvládání zátěže Copingové strategie ve zvládání životních těžkostí Shrnutí a nástin výzkumu VÝZKUMNÁ ČÁST Metodologická východiska Výzkumný problém a cíl výzkumu Výběr a charakteristika respondentek Metoda sběru dat Metoda zpracování dat Etické předpoklady výzkumu Výsledky výzkumu Tématická analýza rozhovorů Profily žen podstupujících asistovanou reprodukci Interpretace některých aspektů a doporučení Diskuse Omezení výzkumu a možné zdroje zkreslení Použitelnost výsledků v praxi Závěr Literatura Příloha

5 Úvod Jako matka tří zdravých synů stěží vzpomínám na léta nedávná, kdy jsem propadala zoufalství na cestě za dítětem, která vypadala jako serpentýny do příkrého kopce, kde člověk nevidí do žádné z následujících zatáček a marně hledá značku, která by mu řekla, jak je taková cesta dlouhá. Vůz sice řídí, ovšem terén je určen a je zcela nepředvídatelný. Sama jsem se kdysi nedobrovolně ocitla na emocionální houpačce, jejíž amplitudu určuje menstruační cyklus. Na své cestě jsem se dostala až k metodám asistované reprodukce a prožila zkušenost, na kterou se nezapomíná. Patřím k těm šťastnějším, kterým bylo přáno hned napoprvé, a velice si toho cením. Léčba pomocí IVF pro mě byla osobním přínosem v oblasti sebepoznání a zvládání životních těžkostí. Díky IVF jsem poznala řadu žen, jejichž životní příběhy by stály za knižní vydání, přičemž některé z nich se staly podkladem pro tuto práci. Na druhou stranu mě tato metoda léčby připravila jistě o několik milionů mozkových buněk působením stresu, který k ní bohužel patří. Své tělo jsem vystavila diskutabilní hormonální terapii, o jejímž účinku se dozvídám až postupem času, kdy mi pohled na věc nezastírá palčivá touha po dítěti, přes kterou v danou chvíli nejede vlak a která většině žen zkresluje pohled na všechny aspekty této léčby. Moje práce má v tomto smyslu poukázat na fakt, že IVF není jen jednou z medicínských metod, nýbrž se jedná o metodu, podle mého názoru, zcela specifickou z hlediska psychologického. Odhlédnu-li od vysoké míry intimity, se kterou páry vstupují na trh, je tu další potencionální lidský tvor, o jehož osudu rozhodují nejen rodiče a přírodní zákony, ale houf cizích lidí s arzenálem jehel, mikroskopů, misek, katétrů a nejrůznějších přístrojů. Ve své práci se však záměrně příliš nepouštím do etických diskusí na toto téma, jelikož nejsou předmětem mého zkoumání. Dalším motivem k tomu, abych IVF věnovala svou diplomovou práci, byl fakt, že jsem se po prvorozeném synovi ze zkumavky stala ještě dvakrát matkou zcela přirozeně, a to i přesto, že podle lékařů to u mě bylo téměř vyloučené. Taková zkušenost je mezi ženami poměrně častá a potvrzuje předpoklad výrazného psychologického aspektu v této problematice. Uvědomuji si, že k ověření takového vlivu by byl zapotřebí poněkud odlišný výzkum, než předkládá tato práce. Je to pro mě momentálně spíše zamyšlení do budoucna, budu-li mít prostor věnovat se výzkumu v této oblasti. 5

6 Předkládaná práce je z důvodu přehlednosti rozdělena na dvě části. Do teoretické části jsem zahrnula kapitoly, ve kterých pojednávám o fenoménech sloužících jako teoretická východiska pro daný výzkum. Své místo zde tedy našla témata, která jsem považovala za relevantní vzhledem k názvu práce. Přestože jsem vyčlenila zvlášť kapitolu pro psychologické aspekty neplodnosti (kap. 2), také ostatní kapitoly jsem se snažila poměřit psychologickým metrem tak, aby se ony psychologické aspekty prolínaly celou prací. Navazující část je věnována výzkumu, který tvoří jádro této práce. Na základě použité tématické analýzy rozhovorů s ženami, které prošly asistovanou reprodukcí, jsem se pokusila dojít k cíli této práce. Mám tím na mysli cíl nejobecnější, tedy předložit obraz o způsobech prožívání a zvládání procesu léčby neplodnosti prostřednictvím metod asistované reprodukce se zaměřením na metodu IVF. Součástí výzkumu je náčrt možných profilů žen podstupujících tyto metody včetně návrhu možných směrů ovlivnění dílčích aspektů. 6

7 TEORETICKÁ ČÁST 1 Neplodnost 1.1 Definice neplodnosti Světová zdravotnická organizace (WHO) považuje za neplodný pár takový, který nedosáhl početí do dvou let při pravidelném (alespoň 2-3x týdně) nechráněném pohlavním styku (Citterbart, 2001; Řežábek, 2008). Odborná literatura pracuje se dvěma termíny pro neplodnost: Sterilita je stav, kdy žena vůbec není schopna otěhotnět. Hovoříme o primární sterilitě, tj. stav, kdy žena nebyla nikdy těhotná, a sekundární sterilitě, tj. stav, kdy žena již v minulosti těhotenství dosáhla (nehledě na to, zda dítě donosila). Infertilita je stav, kdy žena není schopna donosit a porodit životaschopný plod. Klinicky se projevuje opakovanými potraty a předčasnými porody. Za infertilitu považujeme stav, kdy žena potratí ve třech po sobě následujících těhotenstvích. (Kobilková, 2005, s. 157). Znamená to tedy, že žena bez problémů otěhotní, ale není schopna těhotenství donosit a porodit životaschopný plod. V současném českém názvosloví se výraz infertilita používá pro poruchy plodnosti obecně ve smyslu všech poruch fertility. Angličtina důsledněji rozlišuje medicínské sterility a infertility a psychologické childless a childfree, což je obojí bezdětnost, ale jednou free, tedy něco pozitivního a zřejmě chtěného a podruhé less tedy něco, co schází. (Konečná, 2003, s. 15). 1.2 Prevalence a příčiny neplodnosti Neplodnost se týká miliónů lidí na celém světě a polovina z nich zůstává celoživotně bezdětnými. Statistiky uvádějí, že problém se týká 10 až 15 % párů, tedy přibližně každého šestého až desátého páru (Řežábek, 2004). V poslední době se setkáváme s alarmujícími zprávami ohledně zvyšující se míry párů řešících problémy s plodností. Za snižující se plodností je třeba podle odborníků vidět především zhoršující se úroveň čistoty životního prostředí a stres. Existují i názory, které tvrdí, že míra neplodnosti je stále stejná, změnilo se jen chování lidí. Ženy odkládají mateřství do vyššího věku, kdy je jejich reprodukční schopnost 7

8 ovšem snížena biologicky. Je také faktem, že se dostává více neplodných párů do statistik díky širokým možnostem léčebných metod v oblasti poruch plodnosti. Co se týče příčin rozdělených dle pohlaví, většina zdrojů vidí příčinu neplodnosti v 50% u ženy, ve 40 % u muže a v 10 % se ji nepodaří nikdy zjistit. U části párů najdeme příčinu na obou stranách. Hana Konečná (Konečná, 2009) upozorňuje na psychologický aspekt momentu určení diagnózy. Doporučuje vždy používat pouze označení příčina (ne vina ) a přiklání se k citově neutrálním medicínským výrazům andrologická/ gynekologická příčina. Mezi příčiny neplodnosti na straně ženy patří ovariální faktor (syndrom polycystických ovarií, hormonální poruchy, předčasné selhání vaječníků), neprůchodnost vejcovodů, endometrióza, děložní faktor (poruchy tvorby sliznice, myomy), cervikální faktor (neprůchodnost děložního hlenu), imunologický faktor (protilátky proti spermiím nebo trofoblastu). Za samostatnou zmínku stojí uváděný psychogenní faktor, kam spadají obecně psychické problémy u žen i psychologické aspekty léčebných postupů (Citterbart, 2001; Řežábek, 2008). Z příčin neplodnosti na straně muže lze jmenovat erektilní dysfunkci, impotenci, spojenou nejčastěji s patologií spermií (oligospermie, astenospermie, azoospermie). Na mužskou plodnost a vývoj zdravých a pohyblivých spermií má významný vliv životospráva muže, některé léky, návykové látky, pracovní a životní prostředí a pochopitelně stres. Odborná literatura pracuje i s pojmem idiopatická neplodnost jako označení pro stav, kdy všechna vyšetření jsou v rámci normy a páru se přesto nedaří počít (Citterbart, 2001). 1.3 Možnosti léčby neplodnosti Podle odborníků není porucha plodnosti definována jako nemoc, ale považuje se za stav. Avšak v souladu s definicí zdraví podle WHO jako stavu kompletní fyzické, mentální a sociální pohody se o neplodnosti (či poruše plodnosti) dá uvažovat jako o nemoci. A každá nemoc by měla být léčena. Na prvním místě v léčbě neplodnosti stojí na jedné straně rozhodnutí partnerů situaci řešit s lékaři a ochota podstoupit nejrůznější vyšetření. Na straně lékařů jde v první řadě o správnou diagnostiku příčin potíží a volba nejvhodnějšího postupu. Ten by v optimálním případě měl být šitý na míru konkrétní ženě či páru. Žena či pár 8

9 očekávají individuální lidský přístup, potřebují slyšet slova podpory, naděje a v souladu s přirozenou obavou z nejistoty a neznámých situací se chtějí dozvědět, co přesně se bude dít. Obavy a stres se často zmírní už jen tím, že víme, co nás čeká, jak dlouho to bude trvat, co od toho můžeme očekávat a jaké jsou možnosti do budoucna. První kroky vedou k registrujícímu gynekologovi, který může ženě nabídnout základní vyšetření a při zjištění např. ovariálního selhání má možnost předepsat preparáty, které v některých případech mohou pomoci problém vyřešit. Zároveň by mělo být jeho úkolem ženu uklidnit, podpořit a podat základní informace o dalších možnostech léčby. V případě, že se vyčerpají možnosti, kterými disponuje gynekolog, je vhodné začít uvažovat o navštívení specializovaného pracoviště, které se zabývá přímo poruchami plodnosti, resp. asistovanou reprodukcí (tzv. Centra asistované reprodukce, dále jen CAR). Do takového zařízení není potřeba jakékoli doporučení od lékaře, i když to bývá často právě gynekolog, kdo ženě doporučí konkrétní pracoviště, kam se lze obrátit. 2 Psychologické aspekty neplodnosti Neplodnost je pokládána za stresující životní okolnost, která vyvolává sérii psychosociálních reakcí. Ovlivňuje životní pohodu člověka a jeho schopnost normálně komunikovat a jednat. (Sobotková, 2001, s. 121). V této práci jsem psychologické faktory rozdělila do dvou skupin podle toho, z jakého úhlu nahlížíme na vztah příčina-následek. Toto rozlišení je poněkud zjednodušující, jelikož neplodnost je záležitost velice komplexní a často nelze rozlišit příčinu a následek, poněvadž se jevy navzájem ovlivňují. Domnívám se však, že pro potřeby této práce lze toto rozčlenění užít. Do první skupiny bych tedy zařadila skutečnosti dokládající, že psychický stav ovlivňuje imunitní, nervový i hormonální systém, což může zapříčinit problémy s ovulací, pohyb vejcovodů a uhnízdění vajíčka v děloze. U mužů mohou psychické faktory mít vliv na kvalitu a množství spermií (Freundl, 2008). Takto pojatý psychologický faktor neplodnosti má své pevné oficiální místo v medicínských učebnicích a je široce diskutován. Jako důkaz je často uváděno otěhotnění po adopci, po první návštěvě či změně lékaře, narušení dříve normálního ovulačního cyklu 9

10 v okamžiku naplánování IVF, otěhotnění po psychoterapii apod. (Konečná, 2009). Více se těmto faktorům věnuji v kapitole 2.1. Druhý úhel pohledu nahlíží na neplodnost jako na příčinu psychických potíží (viz kap. 2.2). Sem bychom mohli zařadit dopady neplodnosti jakožto stresující události v životě, například vliv na sebepojetí, somatické zdraví, vztahy k ostatním lidem apod. Dopady neplodnosti na partnerský vztah považuji za významnou okolnost, proto ji v dalším textu vyčleňuji zvlášť jako podkapitolu. 2.1 Motivy rodičovství Dostudujeme, pár let pracujeme, souběžně s tím žijeme ve vztahu, který směřuje ke svatbě (tento bod se stále častěji vypouští), spolu s tím si pořizujeme bydlení, možná chvíli cestujeme. A za kratší či delší dobu po svatbě zatoužíme po miminku. Žena nakukuje do kočárků, muž obhlíží fotbalové přípravky. A tak se přestáváme chránit proti početí a tak nějak předpokládáme, že to klapne podle plánu a my se nebudeme tahat s bříškem v parném létě. Ovšem kdyby to takhle fungovalo vždy, nevznikla by nikdy ani tato práce. Vágnerová (2007, s. 108) uvádí, že rodičovství je významným projevem generativity dospělého věku, ale i specifickým způsobem naplnění intimity, protože umožňuje vznik výlučné, hluboké citové vazby, většinou přetrvávající celý život. Dále hovoří o motivaci k rodičovství, kterou ovlivňují různé vnější i vnitřní faktory. Mezi vnější faktory řadí splnění sociální normy, dosažení společenské prestiže. Jako vnitřní faktory lze označit uspokojení biologické potřeby a řady psychologických potřeb, jako je potřeba nových podnětů, potřeba citové vazby, potřeba seberealizace, potřeba otevřené budoucnosti, někdy se dítě pro své rodiče může stát doslova smyslem života (Vágnerová, 2007). Motivy rodičovství byly výzkumně zpracovány např. Langdridgem a jeho spolupracovníky (2000, cit. dle Cassidy&Sintrovani, 2008), který identifikoval šest základních faktorů (Continuity, Nurturance, Relationship, Identity, Social Pressure, Materialism). Autoři Cassidy&Sintrovani ve výzkumu pokračovali a zkonstruovali dotazník (PMS Parental Motivation Scale), který testovali dále ve svých výzkumech (např. Cassidy&Sintrovani, 2008). Představy mladých lidí o mateřství a rodičovství jsou často nejasné. Naprostá většina mladých lidí považuje za samozřejmé, že děti mít bude. Kdy a za jakých 10

11 podmínek, v tom tak jasno nemají, zrovna tak netuší, jaká omezení a povinnosti jim rodičovství přinese (Rabušic, 2000). Tzv. plánované rodičovství umožňuje mladým lidem rodičovství odkládat a aktivně tak řídit svůj život. V posledních letech se objevuje trend mít dětí méně a později (Vágnerová 2007). To však přináší jiné komplikace, z nichž jednou je právě rostoucí počet párů, pro které se cesta za dítětem prodlužuje více, než by si bývali přáli. 2.2 Psychika jako příčina problému Konečná (2009) na základě svého výzkumu rozdělila psychologické příčiny poruch plodnosti do dvou skupin. První skupina příčin je dána stresem, nezvládnutou zátěží. Zdrojem stresu může být proces léčby neplodnosti, partner, rodina, situace či osobnost samotné ženy. U druhé skupiny hraje klíčovou roli nějaký vnitřní konflikt, zejména ambivalentní postoj k mateřství vlivem negativní zkušenosti z primární rodiny, případně jiné zkušenosti získané během dospívání. V souladu s výše uvedeným laickým rozdělením existují i dva hlavní směry v odborných názorech. Dynamicky orientované směry nabízejí vysvětlení funkční sterility v podobě nevědomé úzkosti a hostility směrem k nenarozenému dítěti. To může mít negativní vliv na činnost reprodukčních orgánů, nebo vést k tomu, že se například žena podvědomě vyhýbá pohlavnímu styku v období plodných dnů. Za příčinu poruch plodnosti zastánci této teorie považují neschopnost přijmout ženskou roli. Psychoanalytici hovoří také o nepoctivé motivaci k mateřství. Takovou motivací je například snaha udržet si partnera nebo vyřešit manželské problémy. Tělo se ovšem nedá oklamat a reaguje prozíravěji a brání se těhotenství. Další psychologické faktory, které kladou psychoanalyticky orientovaní autoři do souvislosti s nedobrovolnou bezdětností, jsou například emoční nezralost, agresivně-maskulinní typ, femininní erotický typ, identifikace s hostilní matkou, mateřský typ apod. (Konečná, 2009). Zastánci jiného směru, vysvětlujícího psychologické příčiny neplodnosti, jsou přesvědčeni, že viníkem je stres. Na podporu své teorie uvádějí poruchy menstruačního cyklu při odloučení od domova, studijním a jiném přetížení, válečnou amenoreu či změny v ovulaci při procesu IVF. Psychické napětí vlivem stresu může rychle narušit rovnováhu v lidském těle. Pochopitelně je třeba zohlednit, že každý člověk reaguje na napětí a stresory jiným 11

12 způsobem, každý má jinde položenou hranici stresovanosti. Co je pro jednoho člověka jednoznačně považováno za stres, jiný tak vnímat nemusí. Negativní vliv stresu na náš zdravotní stav byl prokázán stovkami studií. Na základě zkoumání v této oblasti se rozvinul i relativně svébytný obor na pomezí psychologie a medicíny psychosomatika. Právě z tohoto pohledu je možno pohlížet i na neplodnost jako na jev spadající do kategorie psychosomatických onemocnění. Dlouhodobé negativní pocity doprovázející léčbu neplodnosti mohou vést k prožívání stresu. Tělo přitom nerozlišuje, čím bylo napětí vyvoláno. Registruje pouze to, že by těhotenství v této době nebylo pro tělo vhodné a ve finále se proti početí vlastně samo brání. Takový mechanismus může fungovat i v případě nevyřčených či nevědomých obav. Výsledky izraelské studie dokládají, že skupina žen potýkajících se s neplodností vykazovala vyšší hladiny prolaktinu a kortizolu v krvi v porovnání s kontrolní skupinou žen, přičemž autoři tyto hodnoty kladou do souvislosti s prožívaným stresem (Bar-Hava et al., 2001). Cesta od stresu k nemoci (v našem případě poruchám plodnosti) je poměrně komplikovaná záležitost a v poslední době podléhá mimořádně intenzivnímu zkoumání. Velká pozornost se věnuje činnosti imunobiologického systému. Ukazuje se, že právě činnost tohoto systému je zvlášť citlivě ovlivnitelná psychickými vlivy. Důsledkem pociťování stresu je okamžitá aktivace stresové osy. Dochází ke změnám v činnosti limbického systému, to ovlivní činnost hypofýzy, nadledvin a dalších žláz s vnitřní sekrecí. Při dlouhodobém stresu je výsledkem kromě jiného ovlivnění systému imunity. Proměny činnosti funkčních systémů mozku se projeví odlišnostmi v tvorbě řady nervových přenašečů. Důsledkem je stavba a přestavba neuronálních sítí mozku: nervové buňky prodlužují výběžky, rozvětvují je a budují synapse s výběžky a těly jiných nervových buněk. Případně naopak: přetížené nebo málo užívané synapse začnou oslabovat činnost, či dokonce zaniknou. To se projeví na stavbě a činnosti nervových buněk, pro něž byly tyto synapse místem vzájemné výměny informací. Tímto způsobem se doslova přestaví neuronální sítě v mozku. Projeví se to zejména na stavbě limbického systému mozku a v prefrontální kůře. To lze dokázat velkým počtem dobře měřitelných změn, jež jsou projevem stresu. Někdy zanechávají nesmazatelné stopy pravděpodobně na celý život. (Koukolík, 2008, s ). Negativní vliv stresu na reprodukční schopnost jednoznačně dokazuje i studie japonských vědců, kteří prokázali jeho vliv na receptivitu dělohy nezávislou na ovariálním faktoru (Kondoh, 2009). 12

13 Konečná (2009) však upozorňuje na některé metodologické chyby u studií dokazujících psychogenní infertilitu, například nemožnost odlišit následky od příčin či fakt, že často takové studie nezahrnují diskrepance a negativní případy. Faktem zůstává, že důsledkem nějaké špatné funkce organismu (včetně psychické) je psychická nepohoda, která zpětnou vazbou může organismus ovlivňovat. To je ovšem jen zjednodušený pohled na komplexní problém. (Konečná, 2009, s. 29). Zdá se tedy, že vzhledem k míře současných znalostí je vhodné považovat předpoklad o přímém kauzálním vlivu psychické nepohody na poruchy plodnosti za spekulativní. 2.3 Dopady problému na psychiku Zjištění neschopnosti zplodit vlastní dítě je pro pár velmi stresující životní zkušeností. Často je narušen partnerský sexuální život, který se povinně soustřeďuje na období kolem očekávané ovulace. Znamená to celkově určitou životní zkoušku pro partnerský vztah, výjimkou nejsou ani rozchody a rozvody vyplývající z neshod. Problém s neplodností zasahuje do všech oblastí života (Mardešić, 1996). Partneři se v takové situaci tak intenzivně zabývají svou touhou po dítěti, že jejich vzájemný vztah ustoupí zcela do pozadí. Některé páry touhu po dítěti nesdílejí ve stejné míře. To s sebou nese hádky, vzájemné obviňování a výčitky (Freundl, 2008). Ženy, které děti chtějí, ale mají problémy s plodností, hovoří o celé řadě nepříjemných pocitů. Může se objevit pocit ztráty, zlosti, křivdy či zoufalství. Na místě je i velmi tísnivý pocit ztráty kontroly nad svým životem ženy nemohou rozhodovat o svém početí, prakticky nemohou nic dělat navíc pro to, aby otěhotněly. Každý měsíc je ve znamení střídání naděje a zklamání. V konečném důsledku přichází trvalý pocit hluboké frustrace a pochyb o vlastní hodnotě jakožto biologické ženy. Nesmíme opomenout i sociální tlaky tlak rodiny, kde se přirozeně očekávají vnoučata; nepřímý vliv přátel, kteří děti již mají, a tudíž se svým životním stylem vzdalují. Když se očekávané dítě okamžitě neohlásí, začne mnoho žen reagovat panicky nebo depresivně, v lepším případě se obrací na okolí, které často přichází se zaručenými návody, jak otěhotnět uvolnit se, jet na dovolenou, měřit bazální teplotu, praktikovat zaručené sexuální polohy, přinášejí recepty na různé bylinkové směsi a lektvary, doporučují alternativní možnosti řešení (akupunktura, numerologie, astrologie). Může se stát, že žena zpočátku odmítá přijmout fakt, že má problém. Slovo neplodnost v sobě nese jistou definitivnost, nezvratnost. Tak se stane, že žena odkládá 13

14 vyhledání odborné pomoci, což může vést ke zkomplikování pozdější léčby. Otálení se zahájením léčby s sebou však nese značné psychické napětí. Již samotné rozhodnutí podstoupit léčbu neplodnosti může přinést počáteční úlevu a nový pocit naděje. Proces stanovení diagnózy a léčby neplodnosti vyžaduje odhodlání, čas, energii i peníze. V průběhu tohoto procesu zažívají lidé pocity podrážděnosti, zlosti, deprese, frustrace, viny a smutku. Všechny tyto negativní emoce vyrůstají z hluboce zakořeněného strachu, že se nikdy nedočkají vlastního dítěte. Ženy se velmi často zlobí na sebe, na své tělo, mohou pociťovat hněv vůči partnerovi nebo si vyčítají, že odkládali pokusy o otěhotnění či zahájení léčby. Mohou se také zlobit na širší společnost či na boží nespravedlnost. Jedním z klíčových pocitů objevujících se u takových žen je pocit viny. Vina se snadno vynoří i z často nesouvisejících situací zažitých v minulosti (např. interrupce či promiskuita). Základním pocitem je u neplodných párů pocit smutku, který zesiluje vždy v období dílčího neúspěchu (např. příchod menstruace). Zejména ženy zažívají pocity ztráty, zoufalství a nenaplnění. Velmi často přichází na řadu i závist. Tato široce opovrhovaná (a zpravidla popíraná) emoce se může objevit v situaci, kdy přijde kamarádka se zprávou o pozitivním těhotenském testu nebo třeba při míjení dětského hřiště. Je těžké radovat se z úspěchu jiných, když nám samotným se nedaří. Je možné se setkat i s postojem, který lze charakterizovat větou: Má to všechno nějaký hlubší smysl?. Uvažovat nad hlubším smyslem nedobrovolné bezdětnosti není zcela běžné, ovšem můžeme na to nahlížet jako na možnost, jak se s danou situací vyrovnat a přeorientovat se na jiný životní cíl či dát životu jiný smysl. 2.4 Důsledky neplodnosti pro partnerský vztah Dlouhotrvající neplodnost, která ovládne každodenní život, bývá zdrojem potíží v partnerském vztahu. Vyplývá to z několika faktorů. Fakt neplodnosti je sám o sobě stresovou situací, která klade vysoké nároky na stabilitu vztahu. Dále se může stát, že příčina neplodnosti není sdílena jako společný problém, zvláště v situaci, kdy existuje objektivně zjištěná příčina u jednoho z partnerů. A v neposlední řadě často muž a žena mají odlišnou strategii ve vyrovnávání se se zátěžovou situací. Z toho pak vyplývají odlišné emocionální potřeby a různé způsoby vzájemné podpory. Muži často hovoří o tom, že je pro ně těžké bezmocně přihlížet trápení partnerky, mají také tendenci situaci zlehčovat, zjednodušovat a často nemá potřebu o problému hovořit. 14

15 Naopak žena ve většině případů očekává, že své trápení s odpovídajícím emočním doprovodem bude moci s partnerem verbálně sdílet. Optimální cestou by tedy byl určitý kompromis, kdy žena přijme skutečnost, že muž je v tomto směru méně sdílný a muž naproti tomu respektuje ženinu potřebu cítit, že ve svém trápení není sama. Důležité je téma sexuality. Období snah o otěhotnění přináší často obtíže i do sexuální oblasti partnerského soužití. Vytrácí se spontaneita, styk se řídí podle toho, kdy je nejvhodnější doba pro početí, dokonce se můžeme setkat i s doporučenými polohami, které vedou s vyšší pravděpodobností k oplodnění. Negativní vliv v tomto smyslu přináší samozřejmě i proces IVF a jiné metody asistované reprodukce. Některá vyšetření a léčebné postupy bývají fyzicky nepříjemné, během procesu IVF ženy mohou pociťovat nepříjemné pocity vyplývající ze stimulace, po odběru vajíček často i bolest. V době po embryotransferu je doporučován úplný klid a sexuální abstinence po dobu 14 dnů až prvních 3 měsíců těhotenství (podle zvyklostí v CAR). Z mých soukromých rozhovorů s těmito ženami vyplývá, že nutnou sexuální abstinenci v období IVF a během rané fáze těhotenství negativně hodnotí zejména jejich partneři, jelikož ženy mají většinou tak velké obavy o zdárný průběh léčby a těhotenství, že je myšlenky na sex dočasně víceméně opouštějí. Nicméně např. studie autorů Bar-Hava et al. (2001) přináší informace o tom, že sexuální aktivita během procesu léčby pomocí IVF pozitivně koreluje s vyšší pravděpodobností početí a adaptivními copingovými strategiemi. Samostatnou část této podkapitoly věnuji momentu rozhodování o způsobu řešení problému. Většina párů, které musí řešit problémy s početím vlastního potomka, v různé fázi vyrovnávání se s problémem řeší otázku, jak dlouho se snažit, co všechno jsou ochotni podstoupit za metody a přístupy, za jakou hranici už nechtějí jít. Někdy se dá taková mez určit předem vzájemnou domluvou, jindy může během léčby přijít okamžik, kdy cítíme, že je na čase najít alternativní cestu k rodičovství. Svízel nastává, pokud se taková hranice nevytvoří či se propásne vhodný okamžik k rozhodnutí posunout situaci dál. Problém neplodnosti se tak může stát hlavním motivem života, ústřední myšlenkou všedních dní a často uzavírá bludný kruh neschopnosti počít. Konečná (2009) hovoří o třech východiscích cesty za dítětem: vlastní dítě, adoptované dítě nebo bezdětnost. Zdůrazňuje, že ani jeden z těchto cílů není méněcenný, tudíž vždy existuje východisko. Přijetí možnosti adopce nebo bezdětnosti je ovšem náročný úkol pro oba partnery a většinou to nějakou dobu trvá. 15

16 Je nasnadě, že rozhodnutí o dalším postupu je vždy záležitostí shody obou partnerů. Platí, že léčbu by měli oba partneři podstupovat dobrovolně a ani jeden by neměl mít pocit, že je tlačen do něčeho, s čím vnitřně nesouhlasí nebo z čeho má obavy. To se týká jak dílčích kroků během léčby, tak i rozhodnutí o ukončení léčby či například podání žádosti o adopci. Je vždy dobré, aby partneři věděli o všech způsobech řešení problému, včetně možnosti náhradní rodinné péče. Z psychologického hlediska má taková informovanost zpravidla utěšující funkci, jelikož umožňuje vidět alternativy v situaci, která se zdá bezvýchodná. 3 Léčba neplodnosti 3.1 Asistovaná reprodukce Asistovanou reprodukcí se rozumí in vitro fertilizace (IVF) a příbuzné techniky vyžadující manipulaci se zárodečnými buňkami včetně jejich uchovávání. (Řežábek, 2004, s. 113). Léčba pomocí IVF je indikována u tubárního faktoru neplodnosti, endometriózy, imunologického faktoru, stavů vyžadujících darování oocytu, u jinak neřešitelného mužského faktoru neplodnosti a u stavů klasifikovaných jako idiopatická neplodnost (Řežábek, 2004). Z veřejného zdravotního pojištění jsou hrazeny výkony asistované reprodukce ženám ve věku od 18 do 39 let, a to maximálně čtyři cykly se stimulací a v rámci nich maximálně tři cykly s přenosem embryí. Z veřejného zdravotního pojištění nejsou hrazeny speciální techniky, jako jsou např. ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie), AH (asistovaný hatching), KET (kryoembryotransfer), MESA/ TESE (mikrochirurgické techniky odběru spermií). Úspěšnost léčby IVF na jeden cyklus se uvádí kolem 40%, celkově se podaří otěhotnět 80% párů, kteří by bez pomoci lékařů pravděpodobně zůstali bezdětní (Řežábek, 2008). Řešení neplodnosti formou asistované reprodukce nemusí být přijatelné pro každý pár. Nejčastějším důvodem bývá náboženské přesvědčení zpochybňující morální aspekt těchto metod. Existují však i páry, pro které je zkrátka tato oblast natolik eticky problematická, že se raději vydají cestou náhradní rodinné péče či dobrovolné bezdětnosti. 16

17 Prožívání neschopnosti či nemožnosti počít vlastní dítě je zátěžovou situací a pro úspěšnou léčbu je nezbytné, aby žena byla psychicky připravena na všechny situace spojené s léčbou, která obnáší mnoho zvratů a nečekaných překážek. Některé ženy začnou časem léčbu neplodnosti vnímat jako velmi zatěžující až ponižující. Mohou mít dojem, že se medicína zcela zmocňuje jejich těla, některé procedury se mohou jevit jako trapné a zahanbující. Klíčové je mít dostatek informací, což je základem pro přijetí vlastního podílu odpovědnosti za proces léčby. Je důležité pamatovat na to, že žena je sice pacientkou, ale neznamená to, že slepě přijímá vše, co navrhne či naplánuje lékař. Musí vědět, že je její právo odmítnout cokoli v jakékoli fázi terapie. Mají smysl i určité pauzy v léčbě, dostatečné doby na rozmyšlenou, během kterých si žena s partnerem může ujasnit, zda a jakým směrem v léčbě pokračovat. Velmi vhodná se jeví doprovodná psychoterapeutická péče Metody a techniky asistované reprodukce Na prvním místě je nutné zmínit důkladnou a správnou diagnostiku příčin potíží. Mezi bazální vyšetření patří získání anamnestických údajů, pořízení hormonálního profilu z krve ženy, ultrazvukové vyšetření a spermiogram, popř. doplňkové metody jako měření bazální teploty či tzv. postkoitální test (pro zjištění průchodnosti cervikálního hlenu a pohyblivosti spermií). Nezjistí-li se zásadní problém, může následovat vyšetření průchodnosti vejcovodů, laparoskopické vyšetření dutiny břišní, při kterém může být diagnostikována endometrióza, saktosalpinx či jiné nepravidelnosti. Pro vyloučení intrauterinního faktoru lze ženě doporučit hysteroskopii (endoskopické vyšetření dutiny děložní). Po stanovení pravděpodobné příčiny potíží s otěhotněním lékař navrhne způsob řešení. Pod metody asistované reprodukce spadají techniky od relativně nejméně invazivních až po mimotělní oplodnění (IVF): Hormonální podpora ovulace tato procedura se často odehrává ještě na půdě všeobecného gynekologa, který může speciálními preparáty podpořit ovariální činnost. Důsledkem je zvýšení produkce vajíček, tedy i teoretické pravděpodobnosti otěhotnění. Tento postup nemá smysl v případě oboustranné tubární neprůchodnosti. IUI (intrauterinní inseminace) je technika, která spadá už do činností center asistované reprodukce. Lékařem je dostatečné množství spermií pomocí katétru 17

18 vpraveno do dělohy ženy. Urychlí a usnadní se tak cesta spermiím k vajíčku, které je v tomto případě přirozeně vyplaveno vaječníkem ženy a připraveno k oplodnění. Jedná se o metodu relativně šetrnou a do určité míry hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Na druhou stranu má smysl pouze v případě poměrně kvalitního spermatu a u ženy za předpokladu průchodnosti alespoň jednoho z vejcovodů. Metoda IVF/ ET nahrazuje tu část oplození, která probíhá ve vejcovodu. Zahrnuje všechny léčebné postupy a techniky vyžadující manipulaci s oocyty a spermiemi. Podmínkou je získání zralých oocytů, následuje jejich fertilizace spermiemi in vitro a kultivace embryí s následným transferem embrya do vnitřních rodidel ženy. V rámci programu IVF/ ET se můžeme setkat se speciálními technikami, kterými jsou například ICSI (intracytoplazmatická injekce spermií přímo do cytoplazmy oocytu, v případě velmi špatné pohyblivosti spermií), AH (asistovaný hatching mechanické nebo chemické rozrušení zona pellucida, pro usnadnění procesu nidace v děloze), MESA/TESE (získání spermií mikrochirurgickou cestou přímo z varlat, např. při neprůchodnosti vývodných cest z nadvarlete, často po úrazech nebo zánětech). Z psychologického hlediska je důležitým momentem prvotní kontakt s lékařem. Tak jako v jiných oborech medicíny, je pro zdárný průběh léčby zapotřebí vytvoření důvěry mezi pacientem a lékařem. Ženy často považují za důležitou lidskou stránku komunikace. Klíčové je určení diagnózy či příčiny problému. Tento okamžik posouvá ženu či pár o krok dál na cestě za dítětem, ať už je obsahem sdělení cokoliv Cyklus IVF Léčba pomocí IVF je nesmírně časově, finančně a pro ženu i fyzicky náročná. Cyklus IVF trvající měsíc až měsíc a půl vytváří stresovou situaci vyplývající z faktu, že se nedá nikdy předem naplánovat, kdy bude které vyšetření, který den bude nutná hospitalizace z důvodu odebrání vajíček apod. Konkrétní průběh je vysoce individuální záležitost a klade velké nároky na flexibilitu především ženy. Svá specifika přináší i konkrétně medikamentózní léčba. Podávané léky mívají nepříjemné vedlejší účinky, které se mohou odrazit i v psychickém prožívání. Ženy bývají podrážděné, úzkostné, mohou se cítit zranitelné a přecitlivělé. Navíc se emoce mohou prudce střídat. Za zmínku stojí i časová náročnost takové léčby. Je potřeba 18

19 chodit zpravidla v předepsaný den a někdy i hodinu na injekce, léky se musí brát v přesný čas. To s sebou nese další stres v podobě obav z opominutí a tím zhatění celého procesu. Samostatnou kapitolu tvoří pocit studu a ponížení například v souvislosti s lékařskými úkony, při kterých žena leží obnažena delší dobu na gynekologickém lehátku v místnosti, kde není vyloučen pohyb jiných osob. Žena se v procesu IVF odhaluje téměř neustále při každém ultrazvuku, při odběru vajíček (tam dokonce celá), při embryotransferu. Často za přítomnosti několika osob a velice často její klín v průběhu léčby vidí postupně všichni lékaři v CAR, jelikož vzhledem ke složitému časování úkonů a kontrol není možné, aby pacientka chodila vždy ke stejnému lékaři. Metody asistované reprodukce nabízejí rychlý zisk, jelikož umí mnoho překážek obejít. Dává tedy velikou naději, které ovšem může vystřídat o to větší pocit zklamání a frustrace. Z tohoto hlediska je patrně psychicky nejnáročnější doba po embryotransferu. Konečná (2006) to popisuje takto: Pár se nachází zdánlivě krůček od úspěchu, ovšem ten poslední krůček nemá pod svou kontrolou. Pro někoho může být tento pocit bezmoci tak neúnosný, že hledá jakoukoli možnost, jak vlastními silami přispět k úspěchu. Autorka má na mysli nejrůznější omezení, která si ženy samy kladou v dobré víře, že tím zvýší pravděpodobnost úspěchu, např. celou dobu po transferu leží a vyhýbá se prudkým pohybům apod. Neexistuje ovšem žádná studie prokazující přímou kauzalitu těchto omezení a úspěchu v léčbě. Zajímavým postřehem je fakt, že léčba pomocí asistované reprodukce se v něčem liší od jiných metod otěhotnění. S ukončeným cyklem IVF končí i naděje na dítě, neexistuje v tomto smyslu žádné třeba to vyjde příští měsíc. Další taková šance přijde zase jedině s pomocí jiného IVF cyklu (Hurwitz, 1989). Hormonální stimulace vaječníků Za normálních okolností u zdravé ženy dochází jednou měsíčně k dozrání jednoho vajíčka v jednom folikulu. Pokud bychom při IVF vycházeli pouze z těchto přirozených cyklů, musela by žena každý měsíc podstupovat chirurgické vyjmutí vajíčka, následovaný oplodněním in vitro a embryotransferem. Takový postup je neúnosný z hlediska zdravotní náročnosti pro ženu, ale také z důvodu extrémních nároků technických a finančních. Proto se v případě IVF přistupuje k tzv. stimulaci vaječníků, při které se pomocí stimulačních preparátů dosáhne produkce mnohonásobně 19

20 vyššího počtu folikulů obsahujících zralé vajíčko, než tomu bývá v přirozeném cyklu. Na začátku menstruačního cyklu se uměle zvýší hladina FSH (folikulostimulační hormon) díky injekčně podávaným stimulačním lékům. Pro zvýšení účinku stimulace se v určitých případech podávají zároveň léky zabraňující předčasnému vzestupu hladiny LH (luteinizační hormon). Aplikace takových léků je poměrně jednoduchá, na trhu existují tzv. pera, díky nimž žena zvládne pohodlně aplikaci doma. Sledování účinku léků a ovariální reakce V průběhu podávání stimulačních léků je žena pod pravidelnou kontrolou, při které se pomocí ultrazvuku zjišťuje růst děložní sliznice a zejména reakce vaječníků na stimulaci. Podle odpovědi vaječníků na stimulaci se mohou upravit dávky podávaných hormonů. Takový postup je nutný především jako prevence hyperstimulačního syndromu (viz dále), ale také se na základě tempa růstu folikulů určuje vhodná doba pro odběr zralých vajíček. V momentě, kdy jsou folikuly dostatečně velké k tomu, aby mohly prasknout a uvolnit zralé vajíčko, je nutné aplikovat injekčně další hormon (hcg), který spustí poslední fázi dozrávání vajíčka a k uvolnění vajíček tak dochází řízeně. Tuto poslední injekci před odběrem je nezbytně nutné podat v přesný čas (s odchylkou 30 minut), aby nedošlo k samovolnému puknutí folikulů ještě před jejich plánovaným odběrem. Odběr vajíček Odběr zralých vajíček probíhá zhruba v půlce cyklu. Jedná se o malý chirurgický zákrok probíhající v krátké narkóze, při kterém se pomocí jehly za současného sledování ultrazvukovou sondou napíchnou folikuly a odsaje se jejich obsah i s vajíčkem. Tato punkce se provádí pochvou. Po zákroku je nutné několik hodin setrvat v klidu na lůžku. Oplodnění in vitro Po nějaké době, kdy jsou vajíčka v termostatu, jsou k nim ve speciální misce přidány spermie partnera. Vše se uloží zpět do termostatu a čeká se do druhého dne na oplodnění. Následující dny se sleduje pod mikroskopem, zda vznikají embrya a v jaké 20

21 kvalitě, nechávají se tzv. kultivovat (celkově 2-5 dní). Chybně se vyvíjející embrya se rovnou vyřazují z další kultivace. V optimálním případě se zárodek postupně dělí - vyvíjí. Po několika dnech jsou ta, která se zdají nejlépe prosperující, transferována do dělohy ženy (obvykle 1-2). Pokud jich je kvalitních více, je možno zbytek uložit ke kryokonzervaci (viz dále). Embryotransfer Po několika dnech po oplodnění in vitro jsou tedy embrya přenesena speciálním katétrem přímo do dělohy. Jedná se o jednoduchý, krátký a nebolestivý výkon. Embrya díky dosud ne úplně jasnému mechanismu se v optimálním případě usadí v děložní sliznici a po několika dnech dochází k nidaci zárodku Některé speciální techniky a metody používané v rámci IVF Preimplantační genetická diagnostika (PGD) PGD je metoda umožňující genetickým vyšetřením jedné nebo dvou buněk odebraných z vyvíjejícího se embrya odhalit genetické abnormality budoucího plodu. Po tomto vyšetření lze k transferu do dělohy vybrat pouze embrya bez genetické zátěže. Metoda je indikována v případech vrozené chromozomální aberace u některého z rodičů, v případě vyššího věku ženy nebo obou rodičů, pokud se v rodinné anamnéze objevuje porod dítěte s vrozenou vývojovou vadou, pro opakované spontánní potraty nejasné etiologie či v případě opakované zástavy vývoje embryí na prodloužené kultivaci (Řežábek, 2008). Tímto způsobem lze také zjistit pohlaví, a tudíž i na pohlaví vázanou nemoc. Nejen z tohoto důvodu tato metoda naráží na mnoho etických problémů a je legálně praktikována pouze v některých zemích (ČR je jednou z nich). Kryokonzervace embryí Nevyužitá embrya vzniklá během cyklu IVF mohou být zamražena a uchována pro další použití v budoucnosti, bez nutnosti další hormonální léčby a odběru vajíček. 21

22 Tato metoda umožňuje přenést do dělohy menší počet čerstvých embryí (zbytek zamrazit), a tím minimalizovat riziko vícečetného těhotenství. V případě, že se pár rozhodne vzdát možnosti dalšího použití, existuje několik možností, jak naložit se zamraženými embryi. Nadbytečná embrya lze darovat jinému neplodnému páru (dle pravidel anonymního dárcovství), dále je možné nechat embrya zničit nebo poskytnout k vědeckým účelům. Z psychologického hlediska stojí za úvahu situace, kdy pár má na jiném místě (v CAR) zárodky svých potomků, o jejichž osudu sice oficiálně rozhoduje, avšak nemá možnost kontroly péče o ně. Dárcovství oocytů, spermií a embryí Dárcovství oocytů umožňuje otěhotnět ženám, které z nejrůznějších příčin nejsou schopny produkovat zdravá vajíčka. Darovaný oocyt je oplodněn spermatem partnera a vzniklé embryo je přeneseno do dělohy příjemkyně. Zákon umožňuje také darování spermatu. Indikací pro použití spermií dárce je genetická zátěž na straně partnera či selhání jiných metod asistované reprodukce. Program dárcovství embryí je primárně určen pro páry, kterým nelze pomoci jinými metodami asistované reprodukce, obvykle z důvodu genetické zátěže či nemožnosti získání zárodečných buněk u obou partnerů. Nejčastěji darovaná embrya pocházejí od párů, které úspěšně podstoupily léčbu, mají k dispozici zamražená embrya, ale rozhodnou se jich už nevyužít. Ve všech uvedených případech musí být zachována naprostá anonymita dárců a dárci jsou podrobně vyšetřeni. V případě dárcovství pohlavních buněk vstupuje do procesu oplodnění třetí osoba, tedy dárce, což je problém nedořešený z etického i právního hlediska. Tato situace přináší řadu kontroverzních témat, např. právo dárce na soukromí versus právo dítěte znát svůj původ. V rozhovorech, o které se opírá tato práce, se téma dárcovství objevilo jen teoreticky, jelikož žádná z žen této možnosti nemusela využít. Nicméně na základě příležitostných rozhovorů se ženami, které prošly IVF s dárcovským spermatem (avšak neotěhotněly), mohu potvrdit, že je to téma velice ožehavé a ne každá žena, která se rozhodne pro dárcovský program, si dokáže sama zodpovědět eticky složité otázky týkající se například genetické výbavy dítěte, které by mělo touto cestou vzniknout. 22

23 3.1.4 Komplikace IVF Jako komplikace, které mohou nastat v rámci metody IVF, se nejčastěji uvádějí: - hyperstimulační syndrom (OHSS) bouřlivá reakce vaječníků na hormonální stimulaci. Může se objevit nevolnost, volná tekutina v břišní dutině, zvětšení břicha; - poranění při odběru vajíček drobné mechanické poranění vzniklé při punkci; - mnohočetné těhotenství vyšší rizikovost pro těhotenství a porod; - mimoděložní těhotenství ani transfer embryí do dělohy nevylučuje, že se přesune do vejcovodu. Z uvedených komplikací je nejčastější OHSS, jež klade skutečně velké nároky na psychickou odolnost ženy. Krom aspektu somatického zdraví (fyzická bolest a celá řada nepříjemných pocitů) se může objevit u ženy vztek na lékaře (obviňují je z chybného dávkování léků), lítost, že se vše oddaluje (často se z důvodu OHSS nedoporučuje embryotransfer), obavy o zdraví (existuje reálné riziko dalších zdravotních komplikací vyžadujících hospitalizaci) apod. Vyplývá to i z rozhovorů, které jsou podkladem pro tuto práci Redukce počtu plodů Za předpokladu transferu většího množství embryí sice vzrůstá pravděpodobnost otěhotnění, ovšem zároveň s tím dramaticky roste riziko mnohočetného těhotenství, které s sebou nese nemalá rizika (viz výše). Je třeba upřesnit, že existuje i šance, že se transferované embryo v určitém okamžiku ještě rozdělí a vzniknou tak jednovaječná dvojčata. Teoreticky tímto mechanismem může vzniknout dvojčetné těhotenství i po transferu jediného embrya a v případě transferu dvou embryí potom vícečetné těhotenství. Zde narážíme na velký etický problém, kterým je metoda redukce počtu plodů. Tento postup spočívá v tom, že se některé zárodky vnějším zásahem zastaví ve vývoji, tedy usmrtí. Tenkou jehlou se aplikuje do embrya smrtící látka, to pak přestává růst, ale zůstane v děloze, kde se většinou vstřebá. Eticky závažná je skutečnost, že u ženy, která se přišla léčit pro neplodnost, provádíme potrat byť částečný. Při redukci nevíme, zda ponechané plody jsou zdravé a mohlo by se stát, že právě ponechaný plod 23

24 bude postižený a žena se může domnívat, že zahynul plod zdravý. (Řežábek, 2004, s. 65). Takto popsaná redukce většinou probíhá ze třech či více plodů na dva (v případě dvojčetného těhotenství jsou komplikace v těhotenství únosné). Každopádně rozhodnutí o redukci plodů je vždy na ženě či páru samotném (vše probíhá na základě písemné žádosti, souhlasu). V jistém smyslu lze i samotnou selekci embryí v laboratoři považovat za redukci. Tím, kdo rozhodne o tom, které embryo dostane šanci na život, je embryolog. Ten na základě jistých vnějších znaků zhodnotí, zda a které embryo bude mít největší pravděpodobnost pokračovat ve svém vývoji v těle ženy. Embrya prohlášená za špatně se vyvíjející jsou zničena, přebytečná embrya mohou být zmražena. Je zajímavé zamyšlení, že někdo někde rozhodl o tom, jaké dítě se nám narodí Těhotenství po IVF Pro případ těhotenství se v cyklu IVF od určitého dne podávají hormonální přípravky podporující nidaci zárodku. Asi dva týdny po embryotransferu je doporučeno provést těhotenský test (z moči či krve). V případě pozitivního výsledku je naplánovaná kontrola, při které se ověřuje přítomnost zárodku v dutině děložní (pro vyloučení mimoděložního těhotenství). Sledování těhotenství po IVF probíhá v CAR až do potvrzení srdeční akce plodu/ plodů, poté se prenatální péče ujímá všeobecný gynekolog. Těhotenství dosažené metodou IVF by mělo být posuzováno jako těhotenství dosažené přirozenou cestou. Nicméně se setkáváme s přístupem lékařů, kteří považují takové těhotenství a priori za rizikové, aniž pro to existují empirické důkazy. Tímto přístupem je však kladena další psychická zátěž na těhotnou ženu, které je často neopodstatněně doporučována pracovní neschopnost, a tudíž se vlastně nedopatřením ocitá v roli pacientky. Odhlédneme-li od situace, kdy je skutečně medicínský důvod k rizikovému těhotenství, vede to k situaci, kdy je ženě vlastně vnucováno, aby své těhotenství považovala za nemoc, pro jejíž zdárné vyléčení je nutné dodržovat speciální opatření včetně omezování pohybové a sexuální aktivity. Pokud žena nemá smysluplnou náplň dne slučitelnou s takto pojatým těhotenstvím, neprospívá to z hlediska duševní hygieny jejímu psychickému zdraví. Z lékařského hlediska je však 24

25 takový postup pochopitelný, na jeho obhajobu lze uvést několik důvodů, z nichž uvedu dva. IVF je záležitost velice finančně nákladná a ve většině případů s velkým přispěním zdravotní pojišťovny, můžeme tedy hovořit o ekonomickém aspektu věci (udělat maximum pro zdárný průběh, aby vložené finanční prostředky nešly vniveč). Další věc je například fakt, že IVF podstupují ženy v průměrném věku 35,8 let (Řežábek, 2009). Samotný aspekt věku je vede k vyšší ostražitosti ve vedení těhotenství, jelikož s sebou nese automaticky vyšší rizika pro matku i plod. 3.2 Lékařská psychologie Lékař a léčebné prostředí jsou velmi významnými léčebnými prostředky. V léčbě neplodnosti je tento aspekt zvláště výrazný. Jednak se poruchy plodnosti se dotýkají velice intimní stránky života, jednak většina lidí k vlastním potomkům vztahuje svůj životní smysl a jednak velmi často psychologické faktory hrají roli i v etiologii těchto poruch. Deficit v této oblasti proto může být velice těžce prožíván a zasluhuje i specifický přístup lékařů založený na vhodné komunikaci. Podle Konečné (2009) mohou někteří pacienti vnímat způsob komunikace dokonce až jako iatropatogenní. Většina lidí volí lékaře či pracoviště podle toho, jakou má pověst mezi lidmi. Největší důvěru vloží pravděpodobně lékaři, kterého mu doporučí někdo známý. Svou roli hrají i média, zejména internet nezřídka si lidé vybírají podle úrovně internetových stránek, sbírají zkušenosti v internetových diskuzích, pročítají recenze apod. V případě poruch plodnosti je výběr pracoviště zcela v rukou páru. Úlohou lékaře je zvolit správnou metodu léčby a také přesvědčit pár o její efektivnosti. Je zřejmé, že postavení lékař pacient či klient je i v tomto případě nerovné. Pacient je v podřízeném postavení a může se cítit bezmocný. Nezbývá mu nic jiného, než lékaři věřit, že krom lékařských možností má i opravdový lidský zájem pomoci. Lékař by měl proto dávat najevo úctu k pacientovi tím, že mu věnuje dostatek pozornosti a pochopení. Musí správně informovat a rovněž respektovat pacientovu víru v určitou metodu. Zvlášť citlivý moment je sdělení diagnózy a vyjádření prognózy (Konečná, 2009). Lékaři zpravidla očekávají, že jejich návrhy řešení budou akceptovány, očekává důvěru a trpělivost. Často se stává, že lékařům není příjemné, když pacienti přicházejí s dotazy a informacemi získanými z jiných zdrojů. Obzvlášť v době internetu 25

26 se tahle problematika stává poměrně ožehavou. Někteří lékaři mohou reagovat podrážděně, uráží je to v domnění, že se ze strany pacienta jedná o vyjádření nedůvěry či kritiky. Trend je však v moderní společnosti jasný: vztah lékař pacient se stále více zrovnoprávňuje, pacient se tak stává spoluzodpovědným za své zdraví. Asistované reprodukce má navíc svá specifika, jedná se například o častou finanční spoluúčast pacientů (klientů), nezbytně nutné jsou tzv. informované souhlasy prakticky ke všem procedurám, při kterých dochází k manipulaci se zárodečnými buňkami. Často pacienti přímo rozhodují o dalším postupu v situaci, kdy lékař určí několik alternativních řešení. 4 Sociální opora Termín sociální opora se vztahuje k síle, kterou člověku, bojujícímu se stresem, dává společenství lidí jemu blízkých. (Křivohlavý, 1994). Člověk je sociální bytost, žije v systému mezilidských vztahů, které potřebuje, aby měl pocit bezpečí a uspokojeny další psychologické potřeby. O sociálních potřebách platí totéž, co o potřebách biologických. Pokud nejsou uspokojovány, přichází frustrace. Na tento fakt poukazuje už René Spitz se svým výzkumem hospitalizmu, či v podobném duchu Matějček s Langmeirem přicházející s pojmem citová deprivace. Na významnou roli sociální opory ve zvládání zdravotních těžkostí poukázala Elisabeth Kübler-Ross, která se zabývala paliativní péčí. Tématem sociální opory se ve své práci zabývá poměrně velké množství autorů. Například Křivohlavý (2001) pohlíží na mezilidské vztahy jako na protektivní faktory životní spokojenosti a spatřují v nich významný sociální zdroj v případě uspokojování potřeb člověka. 4.1 Rodina V rámci poskytování sociální opory tvoří klíčovou nezastupitelnou roli rodina coby primární sociální skupina. Rozumí se tím manželé, rodiče, děti a širší rodinné vazby. Rodiče dětí prožívají problémy svých dětí v této oblasti různým způsobem. Závisí to na tom, jak moc touží po vnoučatech, jak oni sami snášejí tlak okolí ve smyslu splnění prarodičovské role a pochopitelně také na tom, jaké panují vztahy mezi nimi a dětmi, včetně vztahu k partnerům svých dětí. Přístup k tomuto problému bývá opravdu 26