Celiakie Histopatologická diagnostika. (bakalářská práce)

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Celiakie Histopatologická diagnostika. (bakalářská práce)"

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové katedra biologických a lékařských věd Celiakie Histopatologická diagnostika (bakalářská práce) Hradec Králové, 2013 Eva Kalánková

2 Prohlašuji, že tato bakalářská práce je mým původním autorským dílem a veškeré myšlenky, data a jejich zdroje, z nichž jsem pro zpracování čerpala, řádně cituji. Práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. datum podpis

3 Ráda bych poděkovala svému vedoucímu práce panu Doc. Vladimíru Semeckému za cenné rady a připomínky při zpracování mé bakalářské práce. Dále také děkuji histologické laboratoři oddělení patologie v Ústřední vojenské nemocnici v Praze, zejména MUDr. Marii Novákové za ochotu a vstřícnost při poskytování záznamů z archivu hodnocených pacientů.

4 OBSAH: Obsah...4 Souhrn, Summary...6 Cíl práce Zadání TEORETICKÁ ČÁST 1. CELIAKIE 1.1. Definice Lepek Historie Prevalence onemocnění Formy celiakie Příznaky onemocnění celiakií DIAGNOSTIKA CELIAKIE 2.1. Vyšetření laboratorní diagnostika Sérologické testy Antigliadinové protilátky AGA (Anti-gliadin antibodies) Protilátky ke tkáňové transglutaminase attg (Anti-tissue transluglutaminase) Protilátky k endomysiu EMA (Endomysial antibodies) Biopsie Enterobiopsie Endoskopie Charakteristika diagnostiky Léčba a prognóza CHARAKTERISTIKA GASTROENTEROLOGICKÝCH PROBLÉMŮ 3.1. Anatomie a fyziologie tenkého střeva Patologické nálezy...28 PRAKTICKÁ ČÁST 4. MATERIÁL A METODIKA 4.1. Cíle praktické části Histopatologické metody Fixace bioptického materiálu Přikrojení a technické zpracování tkáňového vzorku Zalévaní a krájení tkáňového bločku Barvící metody Imunohistochemie

5 4.3 Mikroskopická diagnostika histologických preparátů Postupy mikroskopování preparátu Marshova klasifikace Přehled všech zkoumaných pacientů VÝSLEDKY 5.1. Výsledky pacientů se stanovenou diagnozou celiakie Statistické hodnocení Marshovy klasifikace u žen Statistické hodnocení Marshovy klasifikace u mužů Vizualizace Marshovy klasifikace DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...57

6 SOUHRN Celiakie je onemocnění spojené s permanentní nesnášenlivostí lepku, který je součástí některých obilnin. Příznaky onemocnění jsou často nenápadné a formou průběhu atypické. Zavedením citlivých metodik v podobě důkazu sérových markerů došlo k odhalení nových pozitivních případů. Například zvyšující se intenzita screeningu celiakie v populaci dětí i dospělých je onemocnění v Česku stále poddiagnostikované. Bakalářská práce se zabývá histopatologickou diagnostikou. Jde o laboratorní a patologickou korelaci 329 pacientů. Naši cílem bylo poukázat na rizikovou skupinu osob a počet zastoupení typů onemocnění celiakií dle Marshovy klasifikace. Toto onemocnění se může svými příznaky projevovat od samého začátku až po samotný relaps. Všechny osoby prodělaly gastroduodenoskopické vyšetření a byli jim odebrány vzorky tkáně sliznice sestupného duodena. Mikroskopicky jde o nález s typickým slizničním poškozením pro celiakii, který je vyjádřen histologickou klasifikací dle Marsha. Závěrem ve smyslu histopatologického vyšetření dokumentujeme nález odpovídající celiakii. Na základě našich dosavadních zkušeností existuje několik doproučení. Nejprve v cíleném screeningu stanovit autoprotilátky k tkáňové transglutamináze. Pokud je totiž vyloučená infekční příčina, symptomy jsou dlouhodobé. A pokud je u příbuzenstva nemocný s celiakií, mělo by být toto vyšetření první volbou a při negativním by se mělo opakovat. Dalším krokem by mohla být biopsie duodenální sliznice, neboť toto je stále osvědčeným postupem v diagnostice celiakie. Metodika s odběrem jednoho vzorku v jedné lokalizaci může ale vést k chybnému závěru. Pro diagnózu celiakální sprue je přínosnější Marshova klasifikace, která vychází ze zjištění, že intraepiteliální infiltrace lymfocyty je prvním histologickým znakem celiakie a změny architektury jsou až následkem poškození enterocytů.

7 SUMMARY Celiac disease is associated with a permanent intolerance to gluten, which is included in some cereals. Symptoms of the disease are often subtle and atypical form of the course. The introduction of sensitive methodologies in the form of evidence of serum markers were revealed new positive cases. For example, increasing the intensity of population screening for celiac disease in children and adults, the disease is still under diagnosed in the Czech Republic. This thesis deals with the histopathologic diagnosis. These laboratory and pathological correlation 329 patients. Our aim was to highlight the risk group of persons and the number of types of representation celiac disease according to Marsh classification. This disease can manifest their symptoms from the very beginning to the very relapse. All persons who have undergone gastroduodenoskopické examination and they were sampled tissues lining the descending duodenum. Microscopically for the discovery of mucosal damage typical for celiac disease, which is expressed by Marsha histological classification. Finally, in terms of documenting the histopathological examination findings consistent with celiac disease. Based on our experience, there are several doproučení. First, the targeted screening to determine autoantibodies to tissue transglutaminase. If there is no infectious cause, symptoms are prolonged. And if the relatives sick with the disease should be the first choice examination and a negative should be repeated. The next step would be a biopsy of duodenal mucosa, as this is still a best practice in the diagnosis of celiac disease. The methodology of collection of one sample in one location but may lead to erroneous conclusions. For the diagnosis of celiac sprue is beneficial to Marsh's classification, which is based on the finding that intraepithelial lymphocyte infiltration is the first histological sign of celiac disease and architectural changes are a result of damage to enterocytes.

8 CÍLE PRÁCE - ZADÁNÍ Téma této bakalářské práce histopatologická diagnostika jsem si vybrala kvůli tomu, abych vysvětlila problematiku kompletního vyšetření onemocnění celiakií. Poukáži na komplikovanost celého procesu diagnostiky od odebrání vzorku, až po zvolení konkrétní léčby. V teoretické části nejprve popíši všechny souvislosti, léčebné postupy a termíny, které se celiakie a její diagnostiky týkají. Ve výzkumné části pak podrobně rozeberu jednotlivé aspekty diagnostiky celiakie a na základě kazuistiky pacientů porovnám výsledky vyšetření. Už z teoretických poznatků vyplývá, že celiakie je nebezpečné onemocnění. Je to vrozená celoživotní nesnášenlivost lepku. Nejčastěji postihuje tenké střevo a to jeho druhou část, kterou nazýváme lačník. Na sliznici tenkého střeva dochází k vymizení slizničních klků. Takto může nastat nedostatečné vstřebávání bílkovin i tuků, vitamínů a železa a hlavně může být porušeno trávení složených cukrů. Je potřeba upozornit, že celiakii nelze vyléčit, ale lze ji úspěšně léčit. Jediným a dostatečným léčebným opatřením je úplné vynechání lepku ze stravy, a to bezlepková dieta. Těžištěm práce je mikroskopická diagnostika tohoto onemocnění a posouzení změny zdravé tkáně od té postižené celiakií. Dále je to statistické vyhodnocení výsledků pacientů s celiakií diagnostikovanými na pracovišti patologie Ústřední vojenské nemocnice Praha. Z toho nám vyplyne percentuální zastoupení pacientů s pozitivní diagnosou celiakie z testovacího souboru pacientů. Cílem této práce je tedy popsat rutinní i nerutinní histopatologické metody a postupy, které zahrnují zhotovení preparátu z tkáně tenkého střeva, ale i mikroskopickou diagnostiku celiakie. Touto bakalářskou prací bych chtěla zjistit, v jak velké míře se v české populaci vyskytují dílčí typy ceilakie dle Marshovy klasifikace a které skupiny obyvatel tímto onemocněním trpí nejvíce. Rozděleni budou jak podle věku tak i pohlaví. Toto téma jsem si vybrala kvůli tomu, že přibývá nemocných právě s celiakií a na našem pracovišti se těmito diagnostikami zabýváme v čím dál větší míře.

9 1. Celiakie 1.1. Definice Celiakie je autoimunitní enteropatie indukovaná nesnášenlivostí Iliadinu, která postihuje primárně sliznici tenkého střeva. K typickým klinickým příznakům obvykle patří chronické průjmy, hubnutí, únava, slabost, bolesti břicha a aftózní stomatitida. Atypické (extraintestinální) příznaky zahrnují bolesti kostí, stagnaci růstu, hyposplenizmus, opožděnou pubertu, infertilitu, opakované potraty, kožní projevy, anémii anebo osteopenii. U mnoha případů je onemocnění asymptomatické nebo se projevuje pouze mírnou únavou či nenápadnou anémií. U tiché (tzv. silent) formy bývá diagnóza celiakie stanovena při vyšetřování jiného základního onemocnění (diabetu, autoimunitní thyreoiditidy, juvenilní revmatoidní artritidy) nebo při vyšetření klinicky zdravých příbuzných pacienta s celiakií. Za velmi obávané komplikace nemoci jsou považovány gastrointestinální karcinomy a lymfomy. Celiakie je tedy celoživotní onemocnění způsobené nesnášenlivostí lepku. Samotné projevy tohoto onemocnění jsou vyvolány autoimunitními mechanismy, které jsou spuštěny vlivem bílkovin-prolaminů. Ty jsou obsaženy v povrchní části obilných zrn žita, ječmene, pšenice a ovsa. (7) Hlavní proteinové složky glutenu jsou gliadin a glutenin, dále pak hordein a secalin, méně pak avenin. Účinkem gliadinu u geneticky vnímavých jedinců následně dochází k slizničním změnám spuštěných přítomností antigliadinových protilátek a protilátek proti tkáňové transglutamináze, které poškozují sliznici a vyvolávají zánětlivý proces, především na sliznici jejuna. Prevalence celiakie je v populaci vysoká, udává se 1:200 až 250. Odhaduje se, že na 1 diagnostikovaného pacienta s celiakií připadá 5-7 nepoznaných. Dále bylo také zjištěno, že dochází k nezřetelnému posunu od plně rozvinutých typických forem k formám s minimálními či chybějícími příznaky. Prevalence onemocnění v různých zemích výrazně kolísá. V Dánsku a Spojených státech amerických je 1: a 1:3 000 ve Švédsku a Velké Britanii. Celosvětový průměr je zhruba 1: Onemocnění může probíhat v několika formách: celiakie aktivní, tichá, latentní a potenciální. Pro včasnou diagnostiku je nutné brát v úvahu všechny

10 tyto formy. Je nutné si také uvědomit, že i tzv. tichá či skrytá celiakie zahrnuje postižení střevní sliznice se všemi komplikacemi. V odborné literatuře se dočteme další definice Celiakie. Je to onemocnění, označované v literatuře řadou synonym: celiakální sprue, glutenová enteropatie, primární MAS (malabsorpční syndrom) dospělých, domácí sprue, netropická sprue. Jsou to pouze odlišné názvy pro jednu a tutéž chorobu. Jedná se o vrozenou, celoživotní poruchu tolerance gliadinu, která se může manifestovat v různém období života, a to vlivem různých spouštěcích mechanismů. Onemocnění má nápadnou geografickou epidemiologii s nejvyšší incidencí v Irsku. (14) Aby se choroba projevila, musí mít člověk vrozenou abnormální vnímavost k lepku. To znamená, že se již s touto dispozicí narodí. U takového člověka způsobí lepek chronický zánět sliznice tenkého střeva a vymizení (atrofii) slizničních klků. Nemoc vyvolává zánětlivé postižení oblasti tenkého střeva, nejčastěji jeho druhé části lačníku, ve kterém probíhá velká část vstřebávání trávené potravy. Zánětlivým procesem může být postižen i dvanáctník. Působením zánětu dochází ke zmenšení střevních klků na podkladě úbytku jeho buněk. Narušeny jsou současně enzymatické procesy. Rozvoj nemoci je rovněž dán genetickými vlivy. Celiakii umíme diagnostikovat a známe poměrně dobře mechanismy jejího vzniku, ale přesto zůstává většina nemocných nediagnostikována. (18) 1.2. Lepek Lepek, odborně zvaný gluten, je směsí dvou bílkovin, gliadinu a gluteninu, které se nacházejí společně se škrobem v endospermu semen některých obilnin, především pšenice, ječmene a žita. Lepek je tedy směs bílkovin v povrchní části zrn obilovin. Lepek má zcela zvláštní složení, které nemá obdobu v celé rostlinné říši. Pojmenování lepek pak souvisí s tím, že tato látka způsobuje lepivost těsta. V ovsu sice lepek není, ale některé jeho odrůdy obsahují látky příbuzného složení, které reagují s protilátkami lepku. Celiakie tedy nepochybně souvisí s rozvojem pěstování těchto obilovin, schopných vyvolat autoimunní poruchu. Rozpustnou frakci lepku nazýváme

11 prolaminy, nerozpustnou gluteniny. Prolaminy pšenice jsou gliadiny, rozpustná frakce žita sekaliny, odpovídající frakce ječmene hordeiny, ovsa aveniny. (19) 1.3. Historie Výskyt celiakie je možná překvapivě spojen se vznikem, vývojem a šířením zemědělství, přesněji pěstování obilovin. Nicméně onemocnění celiakií se vznikem zemědělství logicky souvisí. Jeho začátky před lety se odkazuje do tzv. úrodného půlměsíce, tj. do části Turecka, Iráku a Íránu. Po zavedení obilných produktů do lidské výživy probíhala celiakie pravděpodobně jako těžké onemocnění, které bylo ještě před dosažením reprodukčního věku často smrtelné. Tímto způsobem ustoupila celiakie v průběhu určitého počtu generací dominantní linie a zůstala převážně jen linie recesivní s menší penetrací genetické vlohy u heterozygotů. V rostoucím počtu populací docházelo postupně vlivem modifikovaných genů k větší variabilitě fenotypu a do současného stavu s převahou mimostřevních forem onemocnění, zejména u dospělých osob. Ve 2. stol. n. l. slavný antický lékař Galén jako první popsal tuto nemoc ve spisu Náchylnost k celiakii. Spis vyšel v Evropě až v roce 1856 (původně řec. koiliakos ). Označení této nemoci nepatří rozhodně až do období moderní medicíny. Souvislost celiakie se zánětlivými střevními změnami pak Galén potvrdil pitvami mnoha nemocných. Roku 1953 americký lékař E. Palmer vynalezl hadičku, kterou bylo možno zavést do tenkého střeva a získat tak vzorek k laboratornímu rozboru. Samuel Gee pak v roce 1888 popsal celiakii podrobněji a konstatoval, že shovívavost k moučným jídlům musí být velmi malá a úprava jídelníčku je součástí léčby. Zároveň se zmiňuje o nepříznivých účincích zejména moučných jídel. Je tedy patrné, že jeho předpovědi byly velice přesné. (8)(14) Dětský lékař C. A. Herter v roce 1908 vydal knihu o celiakii dětí, jelikož se tato choroba projevovala bouřlivěji u dětí než u dospělých. Správně napsal, že tuky snášejí lidé lépe než uhlohydráty. V roce 1918 Sir Frederick Still upozornil na škodlivost chleba. Po 2. světové válce nizozemský pediatr K. W. Dicke ve svých tezích dokázal, že nemocným dětem prospívá pouze vyloučení pšeničné, žitné a ovesné mouky ze stravy. V roce 1950 lékaři z anglického Birminghamu odhalili roli lepku a zavedli bezlepkovou

12 dietu. J. W. Paulley poprvé popsal abnormalitu střevní výstelky, které si všiml při operaci dospělého. Odhalil abnormalitu střevní výstelky u pacienta s celiakií a současně je birminghamským lékařským týmem v čele s profesorkou Charlottou Andersonovou zjištěn přesný původce, který způsobuje projevy této nemoci lepek (gluten). Na základě těchto výzkumů je pak bezlepková dieta určena jako základní prostředek v léčbě celiakie. Celiakie patří k řadě dalších onemocnění, o jejíchž projevech nacházíme první zmínky již ve starověku. V tomto případě je to staré Řecko a také některé lékařské spisy z Egypta, kde můžeme objevit nejstarší dochované zmínky o příznacích a průběhu nemoci, které odpovídají projevům celiakie. (23)(21) Od doby průkopnických dietních opatření W. K. Dickeho se výrazně rozšířily znalosti o nutričních potřebách např. aminokyselin, vitamínů, stopových prvků, esenciálních fosfolipidů a esenciálních mastných kyselin. Moderní dieta při celiakii musí tyto nové znalosti a z nich vyplývající nároky na dietu respektovat, a to je příčinou změn v dietních přístupech ve srovnání s obdobím počátků dietologie u tohoto onemocnění. (14) Celiakie proto není uzavřenou kapitolou v oblasti výživy ani z hlediska badatelského, ani z pohledu praktických, klinických a dietetických požadavků. Naopak, nové poznatky z výživy a metabolizmu a nové možnosti dietologie a potravinářských technologií nutí lékaře k zdokonalování léčby tohoto závažného onemocnění dětí i dospělých. Konec 20. století patřil objevům, prokazujícím další imunopatologie v souvislosti s celiakií: Chorzelski objevil protilátky proti retikulinu, Ladinser protilátky proti endomysiu a v roce 1997 zjistil Dieterich, že primárním autoantigenem protilátek proti endomysiu je tkáňová transglutamináza, enzym sloužící k deamidaci glutaminu v gliadinu.

13 1.4. Prevalence onemocnění Studie udávají poměr 2:1 v postižení mezi ženami a muži. Celiakie se dědí autonomně dominantně s nekompletní penetrací. Pravděpodobnost výskytu celiakální sprue u příbuzných prvního stupně dosahuje až 20%. Příbuzní druhého stupně s celiakální sprue jsou ale také řazeni do rizikové skupiny tohoto onemocnění. Výskyt celiakie u jednovaječných dvojčat stoupá až na 70% pravděpodobnosti propuknutí choroby. Sloučení celiakie s diabetem závislým na inzulinu se pohybuje v rozmezí 3 až 8%. Diabetes bývá často diagnostikován jako první onemocnění, celiakální sprue se zpravidla k diabetu přidruží později. (8) Podrobné statistiky počtu pacientů s celiakíí nemáme. Patologická pracoviště ani například Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky tato data nesledují. Máme pouze k dispozici kvalifikovaný odhad prevalence v České republice. Na podkladě několika souborů dlouhodobě sledovaných nemocných a jejich příbuzných, osob s přidruženými autoimunitními chorobami a screeningových studií činí 1 : 200 až 1 : 250, tj. asi až nemocných celiakií v celkové populaci ČR. Zatím je však diagnostikováno a odborně sledováno okolo 10 až 15 % z celkového počtu nemocných. Výskyt celiakální sprue je celosvětový, onemocnění postihuje děti i dospělé jedince. Dřívější předpoklad výskytu pouze v dětském věku byl tedy mylný. Pravdivý je však předpoklad výskytu typičtějších příznaků celiakie u dětí a mladistvých než v dospělém věku. To neznamená, že netypické a nenápadné příznaky u dětí nebývají. Výskyt projevů celiakální sprue u dospělých jedinců vrcholí mezi 30. a 40. rokem věku, pozdější výskyt příznaků však není výjimečný. Intenzita projevů celiakální sprue bývá někdy vystupňována po operaci, úrazech, infekčních chorobách, těhotenství, porodu samotném a kojení. Tyto stavy se dají označit jako spouštěcí mechanismy celiakální sprue. (19)(24)

14 1.5. Formy Celiakie Můžeme rozeznat pět forem celiakie. Dělení známe podle Friče, či Mengerové. Jednotlivé formy se od sebe liší charakterem a intenzitou obtíží i histologickým nálezem na střevní sliznici. (24) 1. Aktivní, klasická neboli plně rozvinutá forma: nachází se až u 30 % pacientů. Vyznačuje se kombinací klinických a histologických projevů, je pozitivní imunohistochemické a sérologické vyšetření, může se projevovat typickými či atypickými projevy. Typickými projevy jsou hubnutí, bolesti břicha, průjmy, objemné mastné stolice, slabost, zažívací obtíže, nechutenství, lomivé nehty, různý stupeň podvýživy, bledost. Netypické projevy: zácpa, osteoporóza, osteomalacie, někdy komplikovaná zlomeninami dlouhých kostí, obratlů, intermitentní bolesti břicha, izolovaná elevace jaterních testů, alopecie, neplodnost, samovolné potraty, deprese, slizniční změny a jiné projevy. Dominují tedy střevní příznaky, na sliznici nacházíme pozitivní nález ze střevní biopsie. 2. Tichá celiakie, oligosymptomatická: příznaky jsou málo nebo vůbec vyjádřené, ale nacházíme pro celiakii typický nález na sliznici, který se normalizuje po zavedení bezlepkové diety a pozitivní sérologii. Žádné klinické projevy onemocnění nejsou přítomny, často se vyskytuje pozitivní rodinná anamnéza a celiakální nález na střevní sliznici. 3. Latentní forma: vyznačuje se negativním histologickým i imunohistochemickým vyšetřením, ale pozitivní sérologií, často se objevují klinické příznaky, sliznice s normálním nálezem se nachází i přes stravu obsahující lepek. V séru nacházíme pozitivitu protilátek, pacient dobře reaguje na bezlepkovou dietu, dietou bylo již dříve dosaženo úpravy střevního nálezu. Celiakální sprue byla již u nemocných s touto formou celiakie diagnostikována. U části pacientů mohlo dojít jen k přechodné nesnášenlivosti lepku, nebo je lepek dočasně tolerován po léčbě bezlepkovou dietou až do opětovného vytvoření zánětlivých změn na sliznici tenkého střeva. 4. Potenciální forma: je charakterizována negativitou histologie, sérologie i klinických projevů, u těchto pacientů může být přítomno onemocnění, které přímo asociuje s celiakií (např. diabetes) nebo se jedná o pacienta s pozitivní rodinnou anamnézou. Pacient nemá žádné celiakální příznaky, v séru však

15 mohou být přítomny specifické protilátky. Častý je přechod do jiných forem celiakální sprue. Znak, kterým to poznáme je, že je zvýšený počet IEL nad normu - nad 5IEL/20 enterocytů vrcholků klků. 5. Atypická (mimostřední) forma výskyt střevních příznaků chybí, v popředí jsou projevy mimostřední a pozitivní nález na střevní sliznici při biopsii. (19) 1.6. Příznaky onemocnění celiakií Onemocnění může propuknout kdykoliv, v dětství, v období dospívání, ale i v dospělosti. U dětí a mladistvých nejčastěji brzy po podání stravy obsahující lepek, zatímco u dospělých často až po zátěži organismu. Například u nemocí nebo v těhotenství, navíc příznaky nemusí být zcela zřetelné - artralgie, únava, chronická a medikamentózně špatně ovlivnitelná anemie, kazivost zubů, deprese, osteoporóza atd. Klinický obraz může být velmi pestrý, závislý na stupni střevního postižení a stadiu choroby. (25) Jak jsme psali v podkapitole prevalence onemocnění, celiakie se může projevit kdykoliv, i v dospělém věku, nejčastěji pak ale mezi 20. až 30. rokem života. Tato nemoc postihuje ve větší míře ženy než muže, v závislosti na pohlaví se liší také výskyt jednotlivých jejích forem. Zvláštností je při celiakii rozsáhlá paleta příznaků. Ty jsou projevem postižení řady orgánů a systémů, jednak v důsledku globální poruchy funkcí tenkého střeva, a také sdružováním celiakie s jinými autoimunitními chorobami. Z nich bývá nejčastěji zastoupen autoimunitní zánět štítné žlázy, diabetes mellitus závislý na inzulínu, cirhóza jater vzniklá s postižením žlučových cest a další nemoci. U těchto autoimunitních onemocnění mohou dominovat příznaky přidružené choroby a příznaky celiakální sprue bývají jimi zastřeny. (12) Pokud je lepek potravou stále přijímán, mohou vznikat tzv. autoimunitní choroby přidružené, jež postihují různé tělní orgány. Další fáze onemocnění celiakií je charakterizována selháním imunitní odpovědi organismu, jež vede ke vzniku závažných komplikací. Mezi tyto komplikace patří vznik zhoubných nádorů a zhoubná onemocnění vycházejí z lymfatické tkáně. Pozdním stanovením konečné diagnózy se zvyšuje pravděpodobnost propuknutí choroby i se stoupajícím věkem. V současné době se setkáváme s převahou

16 mimostřevních (atypických) forem celiakální sprue obzvlášť u dospělých jedinců. Typickým příznakem celiakie je chronický zánět sliznice tenkého střeva, neboli Syndrom malabsorbce. Ten způsobí, že některé funkce postižené části tenkého střeva nejsou normální. Porušeno je trávení složených cukrů (např. mléčného, řepného), nedostatečné je vstřebávání bílkovin i tuků, některých vitamínů a železa. Konečným důsledkem je změněná stolice (většinou 3-4 x denně, objemná, zapáchající, s velkým množstvím nestrávených zbytků a tuků), bolesti břicha, nadýmání, nechutenství, úbytek na váze, chudokrevnost. Možných projevů této nemoci, bouřlivých i nenápadných, existuje zvláště u dospělých tolik, že lékařům často trvá i léta, než nemoc odhalí. Celkové příznaky u dětí jsou pomalý růst, únava, nepřibývání na váze, apatie, neklid, anémie z nedostatku železa, nadýmání, nevolnost, bolesti břicha. Bývá objemná, kašovitá, mastná a velmi zapáchající stolice několikrát denně s nestrávenými zbytky potravy. U dospělých se navíc vyskytuje osteoporóza, bolesti kostí, svalové poruchy, migrény, afty, defekty zubní skloviny, deprese, úzkost, nepravidelná menstruace u žen, neplodnost a jiné. Mimostřevní (atypické) příznaky celiakie jsou: snížení tělesné hmotnosti, chudokrevnost z nejasných příčin, oparovitá zánětlivá onemocnění kůže, metabolická onemocnění kostí, depresivní ladění, úzkostné poruchy, nemoci nervového systému, poruchy menstruace, rozmnožovací poruchy, nízká koncentraci železa v séru, opožděný růst v dětském věku a jiné mimostřevní příznaky. Za typické příznaky celiakie jsou považovány: podvýživa, tělesná slabost, úbytek svalové hmoty kosterního svalstva, otoky kolem kotníků, zánět sliznice dutiny ústní a zánět sliznice jazyka, nezánětlivá onemocnění nervů.

17 2. Diagnostika celiakie 2.1. Vyšetření - laboratorní diagnostika Když lékař konstatuje podezření na celiakii, pošle nemocného na gastroenterologii, kde se zahájí diagnostický program. Tento program obsahuje odběr krve s vyšetřením krevního obrazu, biochemických ukazatelů jako je - hladina minerálů, vyšetření hladiny protilátek proti gliadinu, dusíkatých katabolitů, bílkovin, výživných parametrů, orgánových protilátek (protilátky proti endomysinu a retikulinu), vyšetření sérové transglutaminázy (AtTGA). (6) Tyto autoprotilátky se stanovují metodou kvalitativní (tzv. autoprotilátky k endomysiu, AEA) nebo kvantitativně. Kvantitativní metoda je jednodušší, plně automatizována a její významnou předností je také použití jednotného antigenu (rekombinantní lidská tkáňová transglutamináza), což umožňuje srovnávání výsledků provedených na různých pracovištích. Existuje diagnostická metoda finské firmy AniBiotech, což je krevní test podobný těhotenskému, kdy se setře z prstu kapka krve, kápne se na proužek speciálního papíru a za 5 minut se ukáže nebo neukáže přítomnost protilátek k transglutamináze v podobě změny barvy papírku. Spolehlivost je udávaná vysoká 96,3%. Tento test je dostupný v lékárnách. (9)(14) Určení diagnózy celiakie je v mnoha případech dlouhodobou záležitostí. Vzhledem k často nevýrazně se projevujícím příznakům a nutnosti vyloučit jako původce obtíží jiné probíhající onemocnění, může jít i o značný časový úsek. Celiakie může být řadu let skrytá a výrazněji se může projevit až v závislosti na spouštěcím faktoru, například při stresové zátěži, po chirurgickém zákroku, v těhotenství, vlivem infekce apod. V roce 1990 stanovila Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hematologii a výživu dvě povinná vyšetření. Pouze ten, kdo je absolvuje, si může být stoprocentně jist, že diagnóza je správná a že jediný účinný lék je bezlepková dieta. (14) Sérologické vyšetření krve touto metodou lze zjistit přítomnost protilátek proti vlastním antigenům. Nejnápadnějším důkazem celiakie je přítomnost autoantigenu k enzymu transglutamináze a dále k endomysiu.

18 Enterobiopsii se říká vyšetření vzorku střevní tkáně, jež musí následovat za sérologií. Je to tzv. zlatý standard diagnostiky celiakie. Dětem se zavádí trávicí trubicí až do tenkého střeva enterobioptická kapsle, dospělým lidem se dělá klasická gastroskopie plně flexním endoskopem. Odebírá se vzorek sliznice k histologickému vyšetření (biopsie) z druhé a třetí části duodena. Výkon se provádí nalačno, s použitím vhodného sedativa, je nebolestivý a trvá do 10 minut a nepřináší žádná rizika. Pod mikroskopem se ukáže, nakolik je povrch střevní sliznice poznamenaný atrofií klků aj. (11) Vzhledem k tomu, že celiakie je dědičné onemocnění, má vyšetření všech členů rodiny, v níž byla celiakie zjištěna, velký význam především příbuzných prvního stupně rodičů, sourozenců a dětí. Screening celiakie se doporučuje zejména u těchto osob a chorobných stavů: Příbuzní I. stupně nemocných celiakií (rodiče, sourozenci, děti). Vzhledem ke komplikovanému způsobu dědičnosti je při výskytu dalšího nemocného I. stupně vhodné zvážit screening i u příbuzných II. stupně (prarodiče, strýcové a tety). Dermatitis herpetiformis (Duhringova choroba), chudokrevnost z nedostatku železa, předčasná osteoporóza v mladším věku, neuropsychické abnormality (záněty nervů, poruchy svalové koordinace, deprese a poruchy chování), infertilita (neplodnost) a poruchy reprodukce. Spontánní a opakované potraty jsou častější u neléčených žen, oligospermie a impotence u neléčených mužů. Syndrom dráždivého střeva s průjmem jako vedoucím příznakem (pokud neustupuje po standardní léčbě), diabetes mellitus léčený inzulínem (DM I typu), autoimunitní thyreoiditída, autoimunitní hepatitida. (6) Dobře lze alergologicky pojmenovat a vyšetřením prokázat pouze typ A alergie na lepek díky průkazu protilátek izotopu IgE. Typ B se dá částečně prokázat velmi specializovaným vyšetřením střevní sliznice, což vyžaduje odběr této sliznice (vyšetření enterobioptické dostupné jen na pracovištích vyššího typu) a dobrou histochemickou laboratoř. Typ C se velmi těžko odliší. Prakticky se neodliší od zkřížené alergie na obilné pyly. Typ D zatím nelze vyšetřením prokázat vůbec, lékař ho může jen tušit. (20) Přesná diagnostika celiakie je dosažena následujícími současnými diagnostickými směrnicemi a má na paměti, že intestinální biopsie zůstává stále jediným obecně přijatelným zlatým standardem diagnostiky. Stanovení je

19 založené na doporučení odbornou společností ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition = Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii a výživu), dále NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition = Severoamerická společnost pro dětskou gastroenterologii, hematologii a výživu) (Briani a kol, 2008). Sérologicky se stanovují protilátky třídy IgA a IgG proti gliadinu, protilátky třídy IgA ke tkáňové transglutaminase a endomysiu. Pokud jsou výsledky testů pozitivní, je doporučena enterobiopsie. Ta se provádí ještě u neléčeného pacienta, aby se ukázalo, zda je sliznice porušena či nikoliv Sérologické testy Antigliadinové protilátky AGA (Anti-gliadin antibodies) Detekce protilátek třídy IgA a IgG proti gliadinu (AGA) jsou nejčastěji a nejdéle používanými sérologickými markery. ELISA metody detekce AGA jsou běžně dostupné a z uvedených markerů celiakie jsou AGA nejlevnější. Měření AGA je vhodné pro dlouhodobé sledování aktuálního stavu pacienta dodržujícího bezlepkovou dietu. Ukazuje se, že IgG AGA dosahují lepší citlivosti, ale zároveň menší specificity v porovnání s IgA AGA (Pietzak, 2005). (14) Protilátky ke tkáňové transglutaminase attg (Anti-tissue transluglutaminase) Protilátky třídy IgA ke tkáňové citlivosti (ttg), jsou pro diagnostiku velmi přínosné, neboť poskytují dostatečnou citlivost a specificitu za rozumnou cenu. Pozitivní test na protilátky IgA ttg vede k odebrání histologického vzorku tenkého střeva. Pokud je test negativní, ale symptomy napovídají, že se jedná o celiakii, bývá doporučen test na IgG ttg. Je to z toho důvodu toho, že zhruba 3 procenta pacientů celiaků mají IgA deficienci. Stanovení protilátek ke tkáňové

20 transglutaminase (attg) má velmi vysokou diagnostickou efektivitu (senzitivita % a specificita %) (Kocna Gastrolab, internetový odkaz) (9) Protilátky k endomysiu EMA (Endomysial antibodies) Endomysium je pojivový protein hladkého svalstva nacházející se mezi myofibrilami. Pro stanovení protilátek proti endomysiu se používá metoda nepřímé imunofluorescence. Jako substrát se používá například svalovina opičího jícnu. Průkaz EMA protilátek by měl být proveden v několika ředěních vzorku séra od 1:5 (pro základní screening) až 1:40 (průkaz onemocnění). Vzhledem k finanční náročnosti testu je většinou prováděno hodnocení pouze v jediném ředění, nejčastěji 1:20. Vyhodnocení fluorescence v mikroskopu není zrovna jednoduché a vyžaduje dlouhodobé zkušenosti. Endomysiální protilátky jsou rovněž velmi spolehlivým markerem celiakie (citlivost % a specificita %) (gastrolab). (18) 2.3. Biopsie Biopsie malého vzorku tenkého střeva se provádí dvěma metodami. A to častější enterobiopsií nebo méně častou hloubkovou duodenoskopií Enterobiopsie Enterobiopsie je navzdory příchodu klinicky přesných sérologických testů stále důležitým vyšetřením vedoucím k vyvrácení nebo potvrzení celiakie. Může být také prováděna u rizikových pacientů, kteří mají sice sérologické testy negativní, ale lékař má velké podezření na toto onemocnění. Enterobiopsie se provádí i u pacientů trpících kožní formou, Duhringovou herpetiformní dermatitidou. Změny na střevní sliznici se mohou velice lišit: počínaje od částečné po totální atrofii klků. Mohou se také objevovat rozptýlená ložiska atrofovaných klků po celé délce tenkého střeva. Ukazatelem bývá i vysoká koncentrace epiteliálních lymfocytů.

21 Enterobiopsie se provádí za úplného vědomí, pouze u dětí se podávají sedativa. Ústy se vpraví do těla bioptická kapsle, která je připevněna na vodič. Posouvá se skrze jícen a žaludek až do duodena (dvanáctníku), což je první oddíl tenkého střeva. Na rozdíl od endoskopie, bioptická kapsle se může zavést až do jejuna (lačníku), kde je atrofie klků pravděpodobnější a pro diagnostiku přesnější. Poloha kapsle v trávící trubici se kontroluje pomocí rentgenových snímků břišní dutiny. Když je kapsle na správném místě v jejunu, působením podtlaku se kapsle otevře a odřízne se bioptický vzorek sliznice. Po vytáhnutí kapsle ven se zkontroluje, zda byl vzorek odebrán. Pokud ano, zašle se k histologickému vyšetření. Vzorek vyhodnocuje patolog. (20) Endoskopie Za částečného znecitlivení lékař vede dlouhou úzkou trubici, zvanou endoskop, skrze pacientova ústa, jícen a žaludek až do duodena. Endoskop má kameru, takže vyšetřující lékař přímo vidí, v které části trávícího systému se právě nachází. Endoskop se dostane nejdále na konec duodena. Oproti enterobiopsii může endoskopie vykazovat falešně negativní výsledky, protože se zánět může vyskytovat zatím jen v jejunu. Bioptický vzorek za pomoci mikroskopu vyhodnotí patolog.

22 2.4. Charakteristika diagnostiky Jestliže jsou morfologické změny při celiakii typické, jsou nespecifické a koněčná diagnóza je klinickopatologická. V morfologii celiakie je stále více diskutabilních otázek týkající se zejména počtu intraepiteliálních lymfocytů, poměru výšky klků a krypt jako místa odběru biopsie. Histomorfologie neléčené celiakie: Typický nález je charakterizován zmnoženými intraepiteliálních lymfocytů (IEL), hyperplazií krypt a atrofií klků. Stupeň těchto změn však může být velmi variabilní od architektonicky normální sliznice se zmnoženými IEL, až po totální atrofü a kryptální hyperplazü. Tradičně je popisována nejtěžší postižení sliznice orální částí tenkého střeva s mírnějšími změnami aborálně. Klinické symptomy nejsou závislké od histologického stupně poškození sliznice, ale od celkového rozsahu (délky poškozené sliznice). Kompenzované mírné poškození dostatečně dlouhého segmentu střeva se může klinicky projevit až při dodatečném inzultu (např. infekce, ischemie, zkrácení střeva). (6) Zvýšení počtu IEL je považované za nejkonzistentnější a nejvčasnější změnu. V současnosti používaná horní hranice normálního počtu IEL v sliznici tenkého střeva je 40 IEL na 100 epiteliálních buněk (EB). Tato hodnota však byla odvozená v sedmdesátých letech z biopsií jejuni. Později stanovený limit pro sliznici duodéna je IEL. Tyto o velmi nižší normální hodnoty jsou však v praxi jako v publikované literatuře nepochopitelně ignorované. Formální počítání IEL v 100 až 1000 EB je časově velmi náročné a v rutinní diagnostice nepraktické. Rychlejší skreeningovou metodou může být počítání IEL na 20 EB ve špičce 5-10 klků. Citlivou skreeningovou metodou je posouzení ztráty normálního decrescendo vzoru rozložení IEL. V normální sliznici počet IEL klesá do báze klku směrem k špičce ( decrescendo vzor). U celiakie je tento vzor narušený a IEL jsou rovnoměrně rozložené po celé délce klku. Na přesné zhodnocení počtu a distribuce IEL je možno v hraničních případech použít imunohistochemickou detekci IEL pomocí protilátky anti-cd3. Vysoký počet CD3+ IEL ve špičce klků k počtu IEL báze klků >1,7 je sugestivní pro diagnózu celiakie. Pro běžnou praxi je taková metodika pro svoji náročnost nevhodná a běžně se neprovádí.

23 Hyperpláze krypt předchází atrofii klků. Výsledkem hyperplazie je, že například atrofii klků se celková výška sliznice podstatněji nemění. Krypty obsahují pekurzorové pluripotentní buňky, které jsou zdrojem enterocitů a pohárkových buněk při obnově sliznice. Při neléčené celiakii je růstová funkce buněk v kryptách měřená imunohistochemicky pomocí protilátky MIB-1 (detekující antigen prolirefurujících buněk Ki_67) signifikantně vyšší než při léčené celiakii anebo u zdravých kontrol. O použití imunohistichemie s protilátkou detekující Ki_67 však platí stejné konstatování jako v případě detekce IEL pomocí anti-cd3 protilátky. Atrofie klků je považována za nejtypičtější znak celiakie. Normální poměr výšky klkov k hloubce krypt je však ještě stále předmětem sporů. Jsou udávané hodnoty 3-5:1 až 1,2-2,46:1. U dětí je udávaná hodnota 2,5:1 a více. Vzhledem k chybějícím jednoznačných referenčních hodnot jako metodického doporučení týkajícího se způsobu hodnocení (odhadem patologa anebo přesnějšími morfometrickými metodami) je nutné považovat hodnocení atrofie klků, především mírnějšího stupně, za vysloveně subjektivní. Dalšími změnami popisovanými u celiakie, avšak s limitovaným diagnostickým významem je snížená výška entrocytů, pyknóza a ztráta bazální orientace jader enterocytů s pseudostratifikací, snížení počtu pohárikových buněk, redukce výšky mikroklkov, zmnožení chronického zánětlivého infiltrátu v lamina propria (hlavně plazmatických buněk a eozinofilov) a sporadická příměs neutrofilních granulocytů. (9) Klasifikace histomorfologické léčené celiakie: Klinická odpověď na bezlepkovou dietu je ve většině případů rychlá, většinou jsou to dny až týdny. Ve starších i celkem nových studiích bylo dokázáno, že u dětí i dospělých úprava histologického nálezu trvá mnoho měsíců a ne u všech pacientů dojde k úplné normalizaci. I při dobré spolupráci pacienta, klinické remisi a negativitě protilátek má po přiměřené době dva roky přibližně 74% dětských pacientů a asi 17,5% dospělých pacientů histologicky normální sliznici. Většina pacientů má zvýšený počet IEL anebo mírnou atrofii klků. Serologické markery celiakie mají nízkou negativní prediktivní hodnotu v předpovídání morfologie střeva při bezlepkové dietě. Ve studii 87 dospělých pacientů na bezlepkové dietě mělo 27 pacientů atrofii klků (Marsh typ 3),

24 přičemž protilátky proti tkáňové transglutamináze byly negativní až u 16 z nich, což bylo 59%. Význam přetrvávajicích histologických změn při bezlepkové dietě v současnosti není znám. Remise celiakie je oproti minulosti definovaná spíše na klinickém podkladu vymizení symptomů a normalizace laboratorních parametrů. AGA ve svých doporučeních uvádí, že po 3-4 měsících bezlepkové diety může být zopakovaná biopsie tenkého střeva na důkaz zlepšení morfologie. NASPGHAN opakovanou biopsii nedoporučuje. Avšak například u dítěte nedojde k zlepšení symptomů anebo jsou pochybnosti o správnosti diagnózy, opakovaná biopsie je potřebná na výlučně jiné příčiny těžkostí, případně může být nevyhnutelná opakovaná biopsie po dietě obsahující glutén (gluténová výzva gluten challenge ). (11) 2.5. Léčba a prognóza Neléčená celiakie je závažným a v krajním případě život ohrožujícím onemocněním. Nejzávažnějším problémem může být včasné nerozpoznání choroby s následnými četnými širokospektními slizničními změnami a komplikacemi. Naopak u pacientů s včasně diagnostikovanou a dobře léčenou celiakií a správně vedenou dietou je prognóza velmi dobrá. Mezi komplikace onemocnění patří, kromě již zmíněných reprodukčních, gynekologických, metabolických, krevních a kostních aj. komplikací, především maligní IgA lymfom tenkého střeva až perforace střeva, případně dochází k úplnému selhání střevní absorpce živin s projevy protahovaných průjmu vyžadujících parenterální výživu. Zmíněným rozsáhlejším komplikacím lze částečně předejít správnou léčbou a dietou. (21) Další jednotkou je tzv. refrakterní sprue, která se projevuje obdobně jako celiakie, avšak nereaguje na bezlepkovou dietu. Může se vyskytovat u pacientů, kteří nedodržují dietu a celiakie tzv. přestala reagovat na bezlepkovou stravu. Celiakii ovšem vyléčit nelze. Vzhledem k tomu, že spouštěčem je lepek, je jedinou kauzální léčbou celoživotní bezlepková dieta, kterou je nutno dodržovat plně a trvale i v klinicky bezpříznakovém období. Po nastavení diety dochází k úpravě příznaků, obnovení struktury sliznice a nakonec i k

25 normalizaci sérologických testů, čehož lze využít i při kontrolní monitoraci dodržování diety u non-compliantních pacientů. Je opravdu nutné vyloučit všechny potraviny obsahující mouku z obilných zrn pšenice, žita, ječmene i ovsa. Nejednou se setkáváme s případy intolerance laktózy v aktivním období onemocnění. Někdy je vhodné dočasně omezit ve stravě i potraviny z mléčných výrobků. Laktáza je enzym ve střevních klcích štěpící mléčný cukr - laktózu. Laktáza je velmi citlivým indikátorem a v případě zánětu či bakteriálních infekcí mizí jako první a dochází k intoleranci laktózy. Samotná bezlepková dieta je zcela plnohodnotná a obsahuje všechny potřebné vitaminy, minerály, vlákninu. V závažných případech je nutné tyto látky na počátku léčby aktivního stadia substituovat parenterálně, často jen přechodně. Nedodržování diety byť občasné může vyústit až k rozvoji komplikací. Stejně tak neplatí i mýtus, že bezlepkovou dietu u pacienta s celiakií diagnostikovanou v dětském věku můžeme vysadit v období dospívání. Dieta je tedy celoživotní. (22)

26 3. Charakteristika gastroenterologických problémů 3.1. Anatomie a fyziologie tenkého střeva Tenké střevo je dlouhé asi 3,5-5 m. Je to nejdelší část zažívacího traktu. První oddíl tenkého střeva dvanáctník je anatomicky, funkčně i onemocněními řazen k žaludku. Uložen je především retroperitoneálně, další dva oddíly lačník a kyčelník (jejunum a ileum) jsou uloženy pouze intraperitoneálně, zavěšeny v mezenteriu. Mezenterium fixuje tenké střevo na zadní stěnu břišní, mezenteriem přistupuje ke střevu krevní a lymfatické zásobení. Zásobení tepennou krví se děje téměř výlučně cestou arteria mesenterica superior. (16) Dvanáctník - duodenum má tvar přibližně písmena C a je dlouhý 25-30cm. Jeho začátek je za pylorem, je rozšířený a tvoří tzv. bulbus. Následuje sestupná část (D2), která je uložená vpravo od těla obratle L2, načež se opět otáčí doleva a vzhůru krátkým vzestupným úsekem a duodenojejunálním ohybem přechází v jejunum. Sliznice duodena je složena z četné příčné řasy, pouze na mediální stěně sestupné části je vytvořena podélná řasa, kde je vyvýšenina papilla Vateri, kde do duodena ústí vývod slinivky břišní a žlučovod. V submukóze jsou četné submukózní Brunnerovy žlázky, jejichž sekret společně s alkalickou pankreatickou šťávou a žlučí neutralizuje kyselou žaludeční šťávu, která do duodena proniká s potravou. Lačník jejunum je asi 2 m dlouhý úsek tenkého střeva, ve kterém probíhá největší resorpce natrávené potravy. Pro zvýšení resorpční plochy je sliznice složena v četné příčné řasy (Kerckringovy řasy), ze kterých ještě vybíhají četné drobné klky. Jsou v ní drobné žlázky a mízní uzlíky. Hladká svalovina je uspořádána ve vnitřní cirkulární a zevní podélnou vrstvu a je, stejně jako v ileu, v celém rozsahu kryta serózou. Kyčelník - ileum je o něco delší než jejunum, cca 3,5 m. Slizniční řasy jsou méně četné, ale je zde větší množství lymfatické tkáně. Ve vzdálenosti cm od vyústění ilea do tlustého střeva se asi u 5% populace nachází výchlipka, Meckelův divertikl, což je zbytek po embryonální dučeji k pupku. Jejunum i ileum jsou zavěšeny na okruží, mesenteriu, v něm do střeva přicházejí tepny, větve arteria mesenterica superior, procházející žíly vedou do

27 povodí vena portae přes vena mesenterica superior, a mízní cévy s četnými uzlinami, jdoucí do cisterna chyli jako truncus intestinalis. (17) Stěna tenkého střeva je složena, tak jako jiné části zažívací trubice, ze čtyř vrstev: ze sliznice, z podslizničního vaziva, ze zevní vrstvy svalové a ze serózy. Sliznice spolu s podslizničním vazivem se skládá z příčné kruhovité řasy. Povrch sliznice je dále rozčleněn na velký počet prstovitých výběžků, zvaných stření klky. Záhyby mezi klky se prohlubují v Lieberkünovy krypty. Sliznice se skládá z epitelu, vaziva slizničního a ze svaloviny slizniční. Epitel pokrývající povrch klků a vystýlající Lieberkühnovy krypty je tzv. epitel resorpční. Ten se skládá z jedné vrstvy vysokých cylindrických buněk, opatřených na povrchu žíhaných lemem, který je složen z velkého počtu tenoučkých cytoplazmatických výběžků, zvaných mikroklky. Mezi buňkami resorpčního epitelu, zvanými též enterocyty, jsou jednotlivě roztroušeny buňky pohárkové, vylučující hlen. Dna Lieberkühnových krypt jsou vystlána buňkami Panethovými, jež mají v cytoplazmě nad jádrem granula, barvící se silně kyselými barvivy. Mezi buňkami epitelu střevní sliznice, zejména v Lieberkühnových kryptách, jsou jednotlivě roztroušeny buňky endokrinní. Nejvíce jich je v duodenu. Dále se vyskytují mezi epitelovými buňkami střevní sliznice buňky enterochromafiní vylučující serotonin. Pod svalovinou slizniční je uložena silnější vrstva vaziva podslizničního, složená z kolagenního vaziva s pleteněmi krevních a lymfatických cév as podslizniční pletení nervovou. Zadní vrstva svalová se skládá ze dvou vrstev hladkého svalstva, vnitřní kruhovitě uspořádané a zevní podélně uspořádané. Mezi oběma vrstvami probíhají pleteně vegetativního nervstva. Povrch střeva pokrývá seróza. (26) Od obecné stavby trávicí trubice se stěna tenkého střeva liší především úpravou sliznice, která vybíhá ve slizniční řasy a v drobné paličkovité výběžky klky. Touto úpravou se mnohonásobně zvětšuje vnitřní povrch tenkého střeva, ve kterém dochází k hlavnímu štěpení a vstřebávání živin. Ohromné množství žláz uložených ve sliznici všech úseků tenkého střeva produkuje střevní šťávu složenou z řady enzymů. Většina nejdůležitějších enzymů se ale do tenkého střeva dostává ve šťávě slinivky břišní. Proto má ve štěpných pochodech největší podíl dvanáctník, kam vývody slinivky ústí. Smršťováním hladké

28 svaloviny ve stěně tenkého střeva se jeho obsah stále promíchává a posunuje do tlustého střeva. Zastaví-li se pohyb svaloviny ve stěně střeva, vzniká střevní neprůchodnost, která rychle vede k celkové otravě organismu rozpadovými produkty. (17) Funkce tenkého střeva je nezastupitelná. Resekce poloviny tenkého střeva je neslučitelná se životem. Odstranění rozsáhlých úseků tenkého střeva vede k malabsorpci a vzniká celá řada metabolických poruch. Rychlost posunu a tím také doba pobytu tráveniny v žaludku i tenkém střevě je pro různé potraviny různě dlouhá. V tenkém střevě asi 4 hodiny. Tekutiny procházejí trávicí trubicí rychleji. Potraviny obsahující více tuků jsou tráveny velmi pomalu. Odhad doby trávení a místa, kde se v trávicím systému nachází trávenina, má význam při otravách požitím léků, nejvhodnějších potravin a jedů Patologické nálezy K častým změnám dochází především v tenkém střevě, kde vzniká autoimunitní zánět postihující zejména dvanáctník a jejunum. V dolní části tenkého střeva bývá většinou změn méně. Některé změny jsou patrné pouhým okem při endoskopickém vyšetření. Mikroskopické vyšetření odhalí úbytek střevních klků s poruchou vyzrávání buněk střevní výstelky a také zmnožení intraepiteliálních lymfocitů (IEL). Zastoupení různých typů buněk imunitního systému ve slizničním vazivu je výrazně zvýšeno a je přítomen jeho otok. Tyto změny jsou u jednotlivých klinických forem celiakie vyjádřeny v různé intenzitě a rozsahu (difúzní nebo ložiskové), popř. mohou i chybět. V takových případech je nutno pátrat po jiných mikroskopických známkách aktivity imunitního procesu. Autoimunitní zánět patří k nejčastějším projevům celiakie a způsobuje různě intenzivní poruchu funkcí (trávení, vstřebávání, sekrece a hybnosti). Jejím následkem je komplexní porucha výživy a druhotné změny struktury a funkcí řady orgánů (kůže, nervového systému, pohybového, žláz s vnitřní sekrecí a jiných).

29 Na kůži se mohou objevit puchýřky podobné oparům rtů. Po rozškrabání se mohou zanítit a vznikne krví zbarvený strup. Toto onemocnění je známo pod názvem herpetiformní dermatitida (Duhringova dermatitida). (15) Malabsorpce je porucha absorpce živin střevní sliznicí (po resekci střeva, infekci střeva, hyperthyreóze). Projevuje se průjmy. Příčinou je porucha motility střev, porucha sekrece trávicích enzymů, porucha trávení e resorpce. (19)

30 PRAKTICKÁ ČÁST 4. MATERIÁL A METODIKA 4.1. Cíle praktické části V teoretické části jsme vysvětlili problematiku onemocnění celiakie, vymezili jsme základní pojmy a detailně jsme popsali histopatologickou diagnostiku tohoto onemocnění. V této praktické části dále popíšeme rutinní i nerutinní histopatologické metody a postupy, které jednak zahrnují zhotovení preparátu z tkáně tenkého střeva, ale i mikroskopickou diagnostiku celiakie.. Cíle: Popsat histopatologické a imunohistochemické postupy na zhotovení preparátu. Mikroskopická diagnostika tohoto onemocnění a posoudit změny tkáně zdravé od tkáně postižené s celiakií. Statisticky vyhodnotit výsledky pacientů s celiakii diagnostikovanými na pracovišti patologie ÚVN Praha. Zjistit procentuální zastoupení podezřelých pacientu na onemocnění celiakie s pozitivní diagnózou. 4.2 Histopatologické metody Histopatologické metody zahrnují mikroskopické vyšetření tkáně za účelem stanovení resp. potvrzení či zamítnutí diagnózy klinickým lékařem. Aby bylo možné studovat tkáně tenkého střeva, je nezbytné zhotovit preparáty histologickými metodami. Metody histologické techniky byly zpočátku prosté, ale postupem času se zdokonalily a obohatily o metody nové. Histologické preparáty, které zhotoví zdravotní laborant se prohlíží pod mikroskopem. (26) Histologické vyšetření je důležitou metodou pro diagnostiku a závisí na něm další léčba a osud nemocného. Tyto metody jsou užívané nejčastěji na oddělení patologické anatomie a v patologicko - anatomických ústavech.

31 Postup pro zhotovení histologického preparátu (tenkého střeva) v laboratoři: 1) Příjem vyšetřovaného vzorku 2) Přikrojení tkáně a zhotovení,,tkáňového bločku 3) Technické zpracování,,tkáňového bločku 4) Vlastní zalití tkáně 5) Krájení,,tkáňových bločku 6) Barvení a montování histologických řezů Fixace bioptického materiálu Cílem fixace je zachování struktury buněk a tkání tenkého střeva. Během fixace dohází k denaturaci bílkovin protoplazmy buněk, které má zabránit k samovolnému rozkladu tkáně autolýza. Fixace by měla probíhat rychle a šetrně, aby došlo k stejnosměrnému profixování celého odebraného vzorku. Uložení tkáně ve fyziologickém roztoku nebo v lednici autolýze nezabrání. Při fixaci dochází vždy ke změnám struktury oproti struktuře, jakou má tkáň živá a proto je důležité s výběrem kvalitního fixačního prostředku. (26) Při výběru fixace tkáně je zapotřebí skloubit do jisté míry protichůdné tendence: zachovat barvitelnost tkáně zachovat morfologii tkáňových struktur rychlé pronikání do tkáně zachovat antigenicitu a minimalizovat vznik artefaktů Při postupu fixace tkáně musíme dodržovat několik pravidel: Odebraná tkáň musím být fixována co nejdříve, jinak by mohlo dojít k autolýze. Tkáňový bloček nesmí být příliš velký( cca o velikosti 1cm), je-li příliš velký neprofixuje se celý, pouze jen jeho povrchová část. Fixační tekutiny musí být dostatečné množství, přibližně 50x více než je objem odebraného vzorku

32 Hlavní druhy fixačních tekutin: - Formol - Fixační tekutina s kyselinou pikrovou - Fixační tekutiny se sublimátem Formol neboli formalín je vůbec nejužívanější fixativem v histopatologické a imunohistochemické technice. Jedná se o bezbarvou kapalinu s charakteristickým zápachem (silně dráždí sliznici). Formol je triviální název pro roztok formaldehydu a poskytuje nasycený roztok v koncentraci maximálně 40%. Do laboratoře je transportován v lahvi z tmavého skla a obsahuje malé množství kyseliny mravenčí. (26)(27) Přikrojení a technické zpracování tkáňového vzorku Odebraná zafixovaná tkáň pro diagnostiku celiakie je třeba následně zpracovat. Tkáň přichází do histologické laboratoře v řádně uzavřeném a správně označeném kelímku shodné se žádankou. Histologický laborant je povinen při převzetí materiálu ihned zkontrolovat, zda je materiál správně označen. Po přijetí vzorku tenkého střeva do laboratoře se zaznamená do NIS (Nemocniční informační systém). Následuje vlastní přikrojení a zhotovení tkáňových bločků tzv. blokování tkáně. Přikrajování tkání provádí lékař za asistence laborantky. Lékař tkáň makroskopicky zhodnotí. Asistující laborantka zaznamená na žádanku lékařem diktovaný popis tkáně, údaje o množství a dalších postupech zpracování. Je třeba z tkáně připravit takový vzorek, který bude splňovat: adekvátní velikost bude z místa, které je nutné vyšetřit bude dostatečně reprezentativní Během přikrojení je neustále prováděná kontrola označení přikrajovaného materiálu pro vyloučení záměny vyšetřované tkáně.

33 Zalévaní a krájení tkáňového bločku Zalévaní tkáně můžeme rozdělit do čtyř etap: odvodnění tkáně- dehydratace prosycení tkáně intermiediem (tzn.tekutinou mísitelnou s alkoholem) prosycení tkáně rozpuštěným parafínem vlastní zalití Přikrojený vzorek dále prochází procesem odvodnění a prosycení tkáně tekutým parafínem. Tkáň se dehydratuje proto, aby tkáň zbavená vody mohla být prosycena tekutým parafínem. Odvodnění tkáně se provádí vzestupnou řadou alkoholů (roztoky etanolu) tzn., že se postupně přenáší tkáňový bloček do etanolu a vyšší koncentraci. Vzestupná řada etanolů nám pomůže se vyhnout smrštění tkáně, k němuž by došlo, kdybychom tkáň vložily do koncentrovaného ethanolu. (26)(1) Odvodnění tkáně zahajujeme 70%, 80%, 90%, 96% etanolem a končíme absolutním alkoholem vysušeným síranem sodným. Tab.č. 1 Přehled (postup) odvodnění dehydratace tkáně: Etanol- koncentrace Doba odvodnění tkáňového bločku % 90 min % 120 min % 90 min % 90 min % (vysušený Na 2 SO 4 ) 90 min % (vysušený Na 2 SO 4 ) 120 min Po odvodnění se etanol musí dokonale odstranit, neboť se v něm parafín nerozpouští. K prosycení tkáně používáme intermedium, které je schopno rozpustit parafín a zároveň se smísit se 100% alkoholem. Jestliže etanol zůstane v tkáni nebo dojde k špatnému odvodnění, při prosycování parafínem tkáň ztvrdne a špatně se krájí. (28)

34 Prosycení tkáně intermediem provedeme tak, že tkáňový bloček přeneseme z bezvodého etanolu do xylenu a prosycujeme ji postupně třemi lázněmi po 60 minutách vždy vyměněného xylenu. Po prosycení tkáně xylenem následuje prosycení tekutým parafínem, a to postupně třemi lázněmi při teplotě 56 ºC. (26) Tento proces probíhá ve speciální přístroji - tkáňovém procesoru (např.,,technicon ). Odvodněná, projasněná a prosycená tkáň se dále zalévá do čistého, zkvalitněného a přefiltrovaného parafínu. Pro rutinní zpracování tkáňových vzorků se používá zalévací automat (např.,,shandon - Histocenter 2 ) Tab. č.2 Celkový přehled kroků tkáňového procesoru : Lázeň Čas Teplota 1. 10% Formol 60min pokojová 2. 70% Etanol 90min pokojová 3. 80% Etanol 120min pokojová 4. 90% Etanol 90min pokojová 5. 96% Etanol 90min pokojová % Etanol 90min pokojová % Etanol 120min pokojová 8. Xylen I. 90min pokojová 9. Xylen II.. 90min pokojová 10. Xylen III. 90min pokojová 11. Parafín I. 60min 58 ºC 12 Parafín II. 60min 58 ºC 13. Parafín III. 60min 58 ºC Krájení tkáňových bločku se provádí na speciálním přístroji zvaný mikrotom. Na tomto přístroji se zhotovují histologické řezy, silné 3-4 µm. Dle způsobu ovládání rozlišujeme zmrazovací, rotační a sáňkový mikrotom. Sáňkový mikrotom je vybaven kluznou plochou pro těžké saně s mikrotomovým nožem, který se pohybuje proti fixnímu bločku. U rotačního mikrotomu na rozdíl od sáňkového - je nůž nehybný a proti němu se pohybuje svorka s bločkem ručním otáčením setrvačníkového kola. (1)

35 Ukrojený řez z parafínového bločku přeneseme skalpelem nebo preparační jehlou na označené, čisté a dokonale odmaštěné podložní sklo. Poté řez podlijeme 0,5 % roztokem želatiny a přeneseme na speciální ploténku vyhřívanou na 50ºC. Působením tepla se řez napne a parafín změkne. K natahováním parafínových řezů se nejčastěji používá 0,5 % roztok želatiny. Po narovnání parafínového řezu přebytečnou tekutinu odkapeme a uložíme takto zhotovené preparáty do sušárny, které jsou připraveny na barvící příp. na imunohistochemické metody Barvící metody Neobarvený tkáňový řez napnutý na podložním skle má bělavou barvu, abychom rozeznali jednotlivé složky tkáně pod mikroskopem, je nutné řez obarvit vhodnými barvivy. Na základě rozdílných chemických vlastností jader a cytoplazmy dělíme barviva na barviva zásaditá (bazická) a barviva kyselá. Barviva kyselá barví cytoplazmu a naopak barviva zásaditá barví buněčná jádra, někdy se jim také říká barviva jaderná. Nejzákladnější a nejčastějším histologickým barvením je Hematoxylin eozin. Hematoxylin patří mezi bazická barviva, které obarví jádra buněk modře. Eozin řadíme mezi kyselá barviva a barví cytoplazmu červeně. (26) Dále existuje celá řada speciálních barvicích postupů pro morfologické rozlišení tkáňových struktur. Při podezření na onemocnění celiakií se tkáň tenkého střeva barví jak základním barvením Hematoxylin eozin, tak je zde potřebná i speciální barvicí metoda Alcian blue PAS reakce. PAS reakce je speciální barvicí metoda k průkazu polysacharidu kde vznikají aldehydy, které reagují se Schiffovým reagens fialově červeným zbarvením. Vlastnímu barvení preparátu předchází deparafinace, které slouží k odstranění parafínu z tkáňového řezu. Deparafínování se provádí v lázních xylenu, v etanolu a zakončíme propíráním preparátů pod tekoucí vodou. Až po vyprání řezů přistupujeme k vlastnímu barvení. Po obarvení se preparát musí zbavit vody v lázni etanolu, acetonu a následně se projasněním v xylenu. Obarvený, odvodnění a projasněný preparát se nakonec uzavírá neboli,,montuje krycím sklíčkem pomocí montovacího média. (26)(1)

36 Postup barvení Hematoxylin eozin: 1. Deparafínování Tab.č. 3 Deparafínování Název kroku (roztoku) Čas 1. Termostat 56 ºC 30 min 2. Xylen 7 min 3. Xylen 7 min 4. Xylen 7min 5. Etanol 96% 2min 6. Etanol 96% 2min 7. Etanol 96% 2min 8. Voda 5 min 9. Vlastní barvení ( Zdroj: SOP- Standartní operační postup oddělení patologie Praha) 2. Vlastní barvení Hematoxylin eozin Tab. č. 4 Vlastní barvení hematoxylin - eozin Název roztoku Čas 1. Mayerův hematoxylin 6 min 2. Voda 8 min 3. Eozin 20 s 4. Voda 10 s 5. Etanol 96% 20 s 6. Etanol 96% 20 s 7. Etanol 96% 20 s 8. Aceton 1 min 9. Aceton 1 min 10. Aceton 1 min 11. Xylen 1 min 12. Xylen 1 min 13 Xylen 1 min ( Zdroj: SOP- Standartní operační postup oddělení patologie Praha)

37 3. Výsledek barvení: Jádra - Modře Svalstvo - Červeně Kolagenní vazivo - Růžově Postup barvení PAS reakce: 1.Deparafínování Viz. Odparafínování Hematoxylin-eozin 2. Vlastní barvení PAS reakce Tab. č. 5 Barvení PAS reakce Název roztoku Čas 1. Destilovaná voda 1 min 2. Alciánová modř 5 min 3. Voda 6 min 4. 1% kys. Jodistá 10 min 5. Voda 3 min 6. Schiffovo reagens 5 min 7. Voda 3 min 8. Mayerův hematoxylin 5 min 9. Voda 8 min 10. Etanol 96% 20 s 11. Etanol 96% 20 s 12. Etanol 96% 20 s 13. Aceton 1 min 14. Aceton 1 min 15. Aceton 1 min 16. Xylen 1 min 17. Xylen 1 min 18. Xylen 1 min ( Zdroj: SOP- Standardní operační postup oddělení patologie Praha)

38 3. Výsledek barvení: Jádra - modře Kyselé mukopolysacharidy - modro- zelené Neutrální polysacharidy - červeno-fialové Imunohistochemie Termín imunohistochemie můžeme chápat jako aplikaci imunologických principů a metod využívající způsob odhalení přítomnost specifických antigenů, které se nachází v jádře, v cytoplazmě, nebo na povrchu buněk. Antigen nebo antigenní determinantu prokazujeme ve tkáni mono nebo polyklonálními protilátkami, které se nanášejí na tkáňový řez. Pokud je antigenní determinanta, proti níž je specifická protilátka namířena, ve tkáni přítomná, protilátka se na ni svou vazebnou částí naváže. (29) Vazba antigenu a protilátky si můžeme představit jako specifický vztah zámku a klíče. Po navázání antigenu na protilátku vzniká komplex, který je potřeba zviditelnit specifickou protilátkou s polymerem. Na oddělení histologie se používá velké množství protilátek, jelikož každá protilátka je specifická pouze pro jeden antigen. Při podezření na celiakii se provádí imunohistologické vyšetření znaků CD3 a CD8 intraepiteliálních lymfocytů. Protilátka CD3 patří mezi tzv. pan T lymfocytární povrchové molekuly, které se vyskytují na všech T lymfocytech periferní krve. U celiakie se ve střevní sliznici vytváří imunitní komplexy (gliadin + protilátka) a to vede k agregaci cytotoxických T-lymfocytů. Povrchový komplex CD3 je asociovaný s receptorem pro antigen na T lymfocytech a přenáší z něho aktivační signály do nitra buňky. (4) Postup - Zhotovení imunohistochemického preparátu protilátkou CD3 - imunohistochemický barvící postup metodou Immuno- Enzymového Polymeru - tkáň: tenké střevo - postup: a) Krájení tkáně tenkého střeva a zhotovení řezu b) Deparafinace: - 2 lázně xylenu (10 minut) - 2 lázně 96% etanolu (10 minut) - oplach destilovanou vodou

39 c) Demaskování antigenu: - Tris/EDTA ph9-30minut ve vodní lázni při cca 98 ºC v pufru o příslušném ph - dále se preparáty ochlazují stáním při pokojové teplotě v kyvetě s pufrem (20minut) - oplach destilovanou vodou (5 minut) d) Blokování endogenní peroxidázy: - skla vložíme do 3 % vodního roztoku H 2 O 2 (20 minut) - oplach v PBS pufru (5 minut) e) Obkroužení řezu PAP pen for imunohistochemistry f) Preparáty se vloží do vlhké komory,na řez se kápne primární protilátka a inkubuje se při pokojové teplotě (60minut). g) Proplachování 3x v pufru h) Na řez se kápne EnVision mouse a nechá se působit (30minut) i) Proplachování 3x v pufru j) Na řez se kápne DAB chromogen (5-10minut), který zviditelní reakci mezi protilátkou a antigenem, pozitivita barva hnědá k) Proplachování v destilované vodě (5 minut) l) Barvení jader Mayerovým hematoxylinem (3 minuty) m) Odvodnění: - 2 lázně 96 % etanolu (1 minuta) - 2 lázně acetonu (1 minuta) n) Projasnění: 3 lázní xylenu o) Montování preparátů pomocí montovacího media (Pertex) (Zdroj: SOP Standardní operační postup oddělení patologie) 4.3 Mikroskopická diagnostika histologických preparátů Postupy mikroskopování Mikroskopické hodnocení preparátu je prováděno vždy lékařem (patologem). Patolog rozpoznává změny způsobené na sliznici a na základě těchto změn stanovuje diagnózu, stupeň onemocnění popř. doporučí léčbu pacienta. Kvalita histopatologické diagnózy je dána správnou komunikací mezi patologem a gastroenterologem, který předkládá stručnou anamnézu, výsledky

40 sérologického vyšetření a endoskopický nález. K hodnocení preparátu se nejčastěji používá světelný mikroskop. Mikroskop má ve stanovení diagnózy veliký význam, neboť dokáže zvětšit obraz tkáně tolikrát, aby jej mohlo pozorovat lidské oko. Zvětšení obrazu může být umožněno v několika úrovních a tím nám usnadní hodnocení mikroskopické stavby tkáně. Z tohoto pohledu, je proto nutné znát stavbu čí technické parametry mikroskopu, dodržovat jeho údržbu a umět s nim správně pracovat. (26) Světelný mikroskop můžeme rozdělit na: a) mechanicko statickou část (stolek, stativ, revolverový nosič, tubus, makrometrický a mikrometrický šroub) b) optickou část (okulár,objektiv,) c) osvětlovací část (kondenzor, světlo, clony) Postup mikroskopování: - Mikroskop umístíme na vhodné místo (pro pohodlné mikroskopování) - Nastavíme nejmenší zvětšení objektivu - Osvítíme zorné pole - Na stolek mikroskopu umístíme preparát a upevníme ho svorkami. - Posuneme stolek pomocí makrometrického šroubu tak, aby objektiv byl těsně nad krycím sklíčkem. Zároveň sledujeme okulárem preparát a vyhledáváme nejvhodnější část. - Nejvhodnější místo pozorování doostříme mikrometrickým šroubem - Pomocí revolverového nosiče měníme větší zvětšení. - Pozorovaný preparát hodnotíme. Objektiv v optické části mikroskopu nám dovoluje prostudovat preparát čtyřmi rovinami zvětšení (40 x, 100 x, 200 x a 400 x za použití desetinásobně zvětšujícího okuláru). Patolog při stanovení diagnózy celiakie popisuje (hodnotí) tkáně tenkého střeva a to především : základního uspořádání střevní sliznice : - nejvíce slizničních změn je umístěno v proximálním tenkém střevě

41 - u neléčených pacientů je často střevní sliznice tenčí - změna vzhled klků (atrofie) - snížení a rozšíření, zcela vymizení klků - (Atrofie klků je považováno za nejtypičtější znak u celiakie.) - hyperplazie krypt - prodloužené - porucha ve vyzrávání enterocytů (Enterocyty jsou často tvořené vrstvou svraštěné cytoplazmy s nepravidelnými bazofilními jádry) - zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů(iel) v epitelu nejčastější znak. Na pracovišti Patologie v ÚVN, laborantky CD3 provádějí vždy. - výskyt zánětlivé infiltrace (lymfocyty a plazmocyty ) Marshova klasifikace Celiakální sprue se klinicky projevuje v široké škále histomorfologickými změnami. Na základě těchto změn Marsh navrh čtyř stupňovou klasifikaci tzv. Marsh-Oberhuberův histologický gradig typu 0, I. II., III., IV. s typickým slizničním poškozením. (3) Marshova klasifikace: Typ 0 (mírná léze): -normální architektura sliznice ( klků a krypt) - normální počet intraepiteliálních lymfocytů - (< 40 IEL/100 enterocytů) Typ 1 (infiltrativní léze): - normální architektura sliznice (klků a krypt) - zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů - (> 40 IEL/100 enterocytů) Typ 2 (hyperplastická léze): - hyperplazie krypt s normální architekturou klků - zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů s prohloubenými Lieberkühnovými krypty - (> 40 /100 enterocytů)

42 Typ 3 (destruktivní léze): - typické slizniční poškození (atrofie klků, hyperplazie krypt) - (> 40 /100 enterocytů) - histologicky se rozeznává tri podskupiny podle stupně atrofie: 3A - mírná atrofie klků 3B - výrazná atrofie klků 3C totální atrofie klků s vyhlazenou sliznicí Typ 4 (hypoplastická léze): - atrofie klků s normálním počtem IEL (3) Tab č. 6 Stručný přehled Marshovy klasifikace Marsh- IEL Krypty Klky Oberhuber Typ 0 < 40 Norma Norma Typ 1 > 40 Norma Norma Typ 2 > 40 Hypertrofie Norma Typ 3 A > 40 Hypertrofie Mírná atrofie Typ 3 B > 40 Hypertrofie Výrazná atrofie Typ 3 C > 40 Hypertrofie Totální atrofie Typ 4 < 40 Norma Totální atrofie (Zdroj: Švajdler M., Bohuš P., Česká a Slovenská gastroenterologie a hematologie, Histopatologická diagnóza a diferenciální diagnóza celiakie: přehled pro gatroenterologi, 2010, str 26)

43 Obrázek. 1. Marshova klasifikace slizničních změn Obr.č.1 Marshova klasifikace slizničních změn: 0 - preinfiltrativní 1 infiltrativní, jen s lehkým oploštěním kllů, 2 infiltrativní hypertrofické, 3 destruktivní, 4 atrofické hypoplastické. (Zdroj.Marshova klasifikace slizničních změn. ) Pro diagnózu celiakální sprue je přínosnější Marshova klasifikace, která vychází ze zjištění, že intraepiteliální infiltrace lymfocyty je prvním histologickým znakem celiakie a změny architektury jsou až následkem poškození enterocytů. (3) 4.4 Přehled všech zkoumaných pacientů Do výzkumu byli zařazeni pacienti, kteří byly vyšetřováni v období leden - prosinec Tito pacienti prodělali gastroduodenoskopickém vyšetření a byli jim odebrány vzorky tkáně sliznice sestupného duodena. Všechny vzorky po odebrání byly fixovány v 10% formaldehydu a dopraveny do laboratoře k histologickému posudku. Pro posouzení byly ukrojeny z tkáňového bloků tři řezy obarvenými Hematoxylinem - eozinem, tři řezy na metodu Acián blue PAS a dva řezy na imunohistochemii (CD 3). Tímto způsobem jsme hodnotili 329 pacientů. Tab. č.7 Přehled zkoumaných pacientů v období leden listopad 2012 Pohlaví Hodnoceno negativně Hodnoceno pozitivně pacienta MUŽI ŽENY

44 Na základě těchto vyšetření byla histologem potvrzena diagnóza celiakie u 38 osob, z toho 11 můžů (28,95 %) a 27 žen (71,05 %). Graf. 1 Grafické znázornění vyšetřovaných osob POZITIVNĚ ŽENY POZITIVNĚ MUŽI NEGATIVNĚ MUŽI NEGATIVNĚ ŽENY Z grafu je patrné, že z vyšetřovaného souboru pacientů s podezřením na celiakii je negativně diagnostikováno: 205 žen a 86 mužů. Naopak s pozitivním nálezem celiakie bylo diagnostikováno 27 žen a 11 mužů.

45 5. VÝSLEDKY V této části hodnotíme histopatologické změny střevních biopsií odebraným pacientům s celiakii a statisticky je vyhodnocujeme. Pro histopatologické a statistické hodnocení jsem čerpala informace z výsledkových protokolů pacientů podezřelých na celikakií, které byly vyšetřovány v histologické laboratoři spadající pod oddělení Patologie v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Toto vyšetření prodělalo 329 pacientů a z tohoto souboru bylo histologem diagnostikováno 38 (11,55%) osob s podezřením na celiakální sprue. Soubor pacientů s celiakií jsem rozdělila na muže a ženy a zachycuje analýzu nálezu, popis stavu sliznice a následně určení typu (0 -IV) postižení dle Marshovy patologické klasifikace. Dále je zde statisticky vyhodnoceno zastoupení dle typu postižení, věku a pohlaví Výsledky pacientu se stanovenou diagnózou celiakie Výzkumný soubor 38 pacientů byl hodnocen pomocí světelné mikroskopie a je prezentován v následující tabulce. Každému pacientovi jsem přidělila jeho osobní číslo a pořadí jsem určila podle data narození. Tab. č. 8 Stručný přehled pacientů s potvrzenou diagnózou celiakie Osobní číslo Pohlaví Rok narození Věk Měsíc vyšetření Marshova patologická klasifikace 1. Ž Květen Typ 1 2. Ž Březen Typ 3 B 3 Ž Srpen Typ 3 A 4. M Prosinec Typ 3B 5. Ž Prosinec Typ 3A 6. Ž Červenec Typ 3A 7. M Leden Typ 3B 8. Ž Září Typ 1 9. Ž Listopad Typ1 10. Ž Březen Typ 3 B

46 11. M Září Typ Ž Srpen Typ Ž Březen Typ M Únor Typ 3 A 15. Ž Červenec Typ 3 C 16. M Únor Typ Ž Listopad Typ Ž Květen Typ 3 B 19. M Únor Typ M Září Typ 3 C 21. Ž Květen Typ 3 B 22. Ž Březen Typ Ž Únor Typ 3 B 24. M Duben Typ 3 C 25. Ž Květen Typ 3 B 26. Ž Říjen Typ 3 C 27. Ž Únor Typ 3 C 28. Ž Duben Typ Ž Prosinec Typ Ž Červen Typ Ž Srpen Typ Ž Květen Typ 3 B 33. M Duben Typ M Únor Typ 3 B 35. Ž Listopad Typ 3A 36. Ž Leden Typ M Duben Typ Ž květen Typ 3 B (Informace získané z archivace oddělení patologie Praze)

47 V následujícím grafu jsem zaznamenala procentuální výskyt různých věkových skupin osob trpící celiakii. Graf č. 2 Percentuální záchyt ze souboru diagnostikovaných pacientu, dle věku 8% 3% 26% 21% 18% 24% 19-30let let 41-50let 51-60let 61-70let 71 a starší Věková skupina mezi rokem : 10 pacientů Věková skupina mezi rokem : 7 pacientů Věková skupina mezi rokem : 9 pacientů Věková skupina mezi rokem : 8 pacientů Věková skupina mezi rokem : 3 pacientů Věková skupina straší 71 let a starší : 1 pacient Nejpočetnější věkovou skupinu tvoří pacienti mezi rokem a nejméně se vyskytuje u osob starších 71 let.

48 5.2 Statistické hodnocení Marshovy klasifikace u žen V následující tabulce a grafu jsem zveřejnila zastoupení žen, u kterých byl diagnostikován typ Marshovy patologické klasifikace. Tab. č.9 Přehled Marshova klasifikace u žen, dle věku Marsh. klasifikace Typ 3 Věk Typ Typ A B C Typ Graf č.3 : Přehled zastoupení typů Marshovy patologické klasifikace u žen Zastoupení typů Marshovy klasifikace u žen let let let 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Typ 1 Typ 2 Typ 3A Typ 3B Typ 3C Typ 4 Marshova klasifikace

49 Z hodnoceného souboru pacientek se nejčastěji vyskytuje Marshova klasifikace typu 1, hned za ni typ 3B, 3A a 3 C. Z celkového počtu 27 hodnocených žen nebyl diagnostikován typ Statistické hodnocení Marshovy klasifikace u mužů Graf č 4. Přehled zastoupení typů Marshovy patologické klasifikace u mužů Zastoupení typů Marshovy klasifikace u mužů let let let 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Typ 1 Typ 2 Typ 3A Typ 3B Typ 3C Typ 4 Marshova klasifikace Z hodnoceného souboru mužů se nejčastěji vyskytuje dle Marshovy klasifikace typ 1. Naopak se u nich nevyskytuje typ 2 a typ 4.

50 5.4.Vizualizace Marshových typů: Nejčastějším typem z hodnocených pacientů ze souboru je typ 1. Na níže uvedeném obrázku je zachycena postižená část tenkého střeva u pacienta s pořadovým číslem 8, který byl vyšetřen v září Obrázek č. 2 a 3 Marshova klasifikace typu 1 (HE + CD3) (HE prohlíženo pod zvětšením 200x a CD3 400x) Pacient č. 8 hodnocení: - infiltrativní léze - zachována architektura sliznice - lehce zvýšený počet lymfocytů Druhým nejčastějším Marshovým typem je typ 3B. Tato ukázka je pacienta č. 18, který byl diagnostikován v květnu Obrázek 4 a 5 Marshova klasifikace typu 3B (HE + CD3) (HE prohlíženo pod zvětšením 200x a CD3 400x) Pacient č. 18 hodnocení : - destruktivní léze - slizniční poškození - výrazná atrofie klků

51 - zvýšený počet enterocytů. Dalším typem Marshovy klasifikace je typ 3A, který je prezentován u pacineta č. 35, který byl hodnocen v listopadu Obrázek 6 a 7 Marshova klasifikace typ 3A (HE + CD3)) (HE prohlíženo pod zvětšením 200x a CD3 400x) Pacient č hodnocení: - destruktivní léze - charakteristické slizniční poškození - hyperplazie krypt, mírná atrofie klků Marshova klasifikace typu 3C se vyskytuje u pacienta č. 15, který byl diagnostikován v červenci Obrázek č. 8 a 9 Marshova klasifikace typu 3C (HE + CD3) (HE prohlíženo pod zvětšením 200x a CD3 400x) Pacient č. 15 hodnocení: - destruktivní léze

52 - slizniční poškození - totální atrofie klklů U pacienta č. 17 byl v listopadu 2012 hodnocen typ 2 Marshovy klasifikace. Obrázek č.10 a 11 Marshovy klasifikace typ 2 (HE + CD3) (HE prohlíženo pod zvětšením 200x a CD3 400x) Pacient č. 17 hodnocení: - hyperplastická léze - hyperplastické krypty - normální architektura klků - zvýšený počet lymfocytů

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou

Více

Definice. celiakální sprue, Herterova choroba, netropická sprue. primární komplexní malabsorpční syndrom

Definice. celiakální sprue, Herterova choroba, netropická sprue. primární komplexní malabsorpční syndrom Hejmalová Michaela Definice celiakální sprue, Herterova choroba, netropická sprue primární komplexní malabsorpční syndrom chronické zánětlivé onemocnění sliznice tenkého střeva projevující se malabsorpcí

Více

Diferenciální diagnostika malabsorpčního syndromu v dětském věku ( tab.1 ).

Diferenciální diagnostika malabsorpčního syndromu v dětském věku ( tab.1 ). Malabsorpční syndrom Malabsorpční syndrom zahrnuje všechny stavy, při nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek. Potíže jsou

Více

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Venháčová J., Venháčová P. Diabetologické centrum Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD červen 2011 Nejčastější přidružené autoimunitní choroby

Více

CELIAKIE bezlepková strava. PA, ZZ 21.11.2013 Mgr. Jana Stávková (259058@mail.muni.cz)

CELIAKIE bezlepková strava. PA, ZZ 21.11.2013 Mgr. Jana Stávková (259058@mail.muni.cz) CELIAKIE bezlepková strava PA, ZZ 21.11.2013 Mgr. Jana Stávková (259058@mail.muni.cz) Celiakie Celiakální sprue, glutenová enteropatie, glutenová intolerance 1:200-1:250 (v ČR) Dětství i dospělost Genetická

Více

CÍLENÝ SCREENING CELIAKIE (METODICKÝ POKYN)

CÍLENÝ SCREENING CELIAKIE (METODICKÝ POKYN) CÍLENÝ SCREENING CELIAKIE (METODICKÝ POKYN) Čl. 1 Obecná ustanovení 1. Celiakie je hereditární autoimunitní onemocnění dětí a dospělých s celosvětovým výskytem způsobené celoživotní nesnášenlivosti lepku

Více

Karlova Univerzita v Praze 2.lékařská fakulta. Seminární práce z imunologie. Celiakie

Karlova Univerzita v Praze 2.lékařská fakulta. Seminární práce z imunologie. Celiakie Karlova Univerzita v Praze 2.lékařská fakulta Seminární práce z imunologie Celiakie Vypracovaly: Jana Kukrálová Tereza Riedlová (7.kruh) Celiakie, jinak zvaná také celiakální sprue, je celoživotní onemocnění

Více

CELIAKIE. MUDr. Denisa Pavlovská, Doc. MUDr. Jarmila Skotáková, CSc.

CELIAKIE. MUDr. Denisa Pavlovská, Doc. MUDr. Jarmila Skotáková, CSc. CELIAKIE MUDr. Denisa Pavlovská, Doc. MUDr. Jarmila Skotáková, CSc. MUDr. Helena Masaříková LF MU, Klinika dětské radiologie, FN Brno LF MU, Klinika dětské radiologie, FN Brno DEFINICE celoživotní, geneticky

Více

CELIAKIE bezlepková strava. PA, ZZ Jana Spáčilová

CELIAKIE bezlepková strava. PA, ZZ Jana Spáčilová CELIAKIE bezlepková strava PA, ZZ Jana Spáčilová Celiakie Celiakální sprue, glutenová enteropatie, glutenová intolerance 1:200-1:250 (v ČR) Dětství i dospělost Genetická predispozice Stav tenkého střeva

Více

Příloha č. 1: Tabulka 31 PŘÍZNAKY. U dětí nepřibírání na váze a pomalý růst, hubnutí, apatie, únava a neklid. Celkové

Příloha č. 1: Tabulka 31 PŘÍZNAKY. U dětí nepřibírání na váze a pomalý růst, hubnutí, apatie, únava a neklid. Celkové Příloha č. 1: Tabulka 31 PŘÍZNAKY Celkové Interní U dětí nepřibírání na váze a pomalý růst, hubnutí, apatie, únava a neklid. Anémie z nedostatku železa, nadýmání, nevolnost, bolest břicha, krvácivost,

Více

CO JE CELIAKIE? KDE SE LEPEK VYSKYTUJE? CO JE AUTOIMUNITA? JAK CELIAKIE VZNIKÁ? LZE POVAŽOVAT CELIAKII ZA ALERGII?

CO JE CELIAKIE? KDE SE LEPEK VYSKYTUJE? CO JE AUTOIMUNITA? JAK CELIAKIE VZNIKÁ? LZE POVAŽOVAT CELIAKII ZA ALERGII? CELIAKIE STOP CO JE CELIAKIE? Celiakie je dědičné autoimunitní onemocnění dětí i dospělých způsobené trvalou nesnášenlivostí lepku neboli glutenu. Požití lepku vyvolává u postižených osob tvorbu protilátek

Více

Orgánové soustavy. Trávící soustava. VY_32_INOVACE_3.19.Bi._Travici_soustava. Škola: Střední odborné učiliště Valašské Klobouky

Orgánové soustavy. Trávící soustava. VY_32_INOVACE_3.19.Bi._Travici_soustava. Škola: Střední odborné učiliště Valašské Klobouky VY_32_INOVACE_3.19.Bi._Travici_soustava Škola: Střední odborné učiliště Valašské Klobouky Autor: Ing. Tkáč Ladislav Datum vytvoření: 7. Leden 2014 Ročník: první Předmět a tematická oblast: Biologie III.

Více

Transglutamináza Deamidovaný gliadin Gliadin Kravské mléko ASCA

Transglutamináza Deamidovaný gliadin Gliadin Kravské mléko ASCA Transglutamináza Deamidovaný gliadin Gliadin Kravské mléko ASCA Imunoenzymatické soupravy k diagnostice celiakie, potravinových intolerancí a nespecifických střevních zánětů (IBD) ELISA soupravy jsou určeny

Více

ZÁKLADNÍ ŠKOLA ČESKÝ KRUMLOV ABSOLVENTSKÁ PRÁCE NEMOCI ČLOVĚKA CELIAKIE. Za Nádražím 222, 381 01 Český Krumlov. Autor práce: Kateřina Švandová, IX.

ZÁKLADNÍ ŠKOLA ČESKÝ KRUMLOV ABSOLVENTSKÁ PRÁCE NEMOCI ČLOVĚKA CELIAKIE. Za Nádražím 222, 381 01 Český Krumlov. Autor práce: Kateřina Švandová, IX. ZÁKLADNÍ ŠKOLA ČESKÝ KRUMLOV Za Nádražím 222, 381 01 Český Krumlov ABSOLVENTSKÁ PRÁCE NEMOCI ČLOVĚKA CELIAKIE Autor práce: Kateřina Švandová, IX.A Konzultant: Mgr. Radim Novotný Školní rok: 2010 2011 2010

Více

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. 2010 Marie KAŠPAROVÁ DiS

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. 2010 Marie KAŠPAROVÁ DiS JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2010 Marie KAŠPAROVÁ DiS Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Ošetřovatelská péče

Více

CÍLENÝ SCREENING CELIAKÁLNÍ SPRUE (CS)

CÍLENÝ SCREENING CELIAKÁLNÍ SPRUE (CS) CÍLENÝ SCREENING CELIAKÁLNÍ SPRUE (CS) Preambule CS je nadále diagnostikována v dětské a zejména v dospělé populaci s časovým prodlením a stejně je tomu se zahájením kauzální terapie bezlepkovou dietou

Více

Celiakální sprue úloha praktického lékaře. Prof MUDr Přemysl Frič DrSc

Celiakální sprue úloha praktického lékaře. Prof MUDr Přemysl Frič DrSc Celiakální sprue úloha praktického lékaře Prof MUDr Přemysl Frič DrSc Interní klinika 1.LFUK a Ústřední vojenské nemocnice, Subkatedra gastroenterologie IPVZ Praha 1 SOUHRN P. Frič: Celiakální sprue úloha

Více

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr.

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr. Onemocnění střev Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Říjen 2010 PhDr. Markéta Bednářová Onemocnění střev Dle etiologie dělíme: A. Zánětlivá

Více

IMUNOFLUORESCENČNÍ SOUPRAVA K DIAGNOSTICE AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ JATER A ŽALUDKU

IMUNOFLUORESCENČNÍ SOUPRAVA K DIAGNOSTICE AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ JATER A ŽALUDKU IMUNOLOGIE Autoimunitní onemocnění jater a žaludku IMUNOFLUORESCENČNÍ SOUPRAVA K DIAGNOSTICE AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ JATER A ŽALUDKU Mitochondrie Hladké svalstvo Mikrosomy jater a ledvin Parietální buňky

Více

Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever)

Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) Verze č 2016 2. DIAGNÓZA A LÉČBA 2.1 Jak se nemoc diagnostikuje? Obecně se uplatňuje následující postup:

Více

Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu

Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu J.Minařík, V.Ščudla Mnohočetný myelom Nekontrolované zmnožení nádorově změněných plasmatických buněk v kostní dřeni Mnohočetný = obvykle více oblastí kostní

Více

CELIAKIE, FENYLKETONURIE, DIABETES MELITUS

CELIAKIE, FENYLKETONURIE, DIABETES MELITUS CELIAKIE, FENYLKETONURIE, DIABETES MELITUS projevy, léčba, jídelníček CELIAKIE - autoimunitní dědičné onemocnění způsobeno nesnášenlivostí lepku - častější výskyt u žen, postihuje děti, kterým chybí enzym

Více

Celiakální sprue editorial

Celiakální sprue editorial Editorial Celiakální sprue editorial J. Utěšený II. dětská klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště dětské medicíny, Brno-Černá Pole, přednosta prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc. Makovický P et

Více

Rekurentní horečka spojená s NRLP21

Rekurentní horečka spojená s NRLP21 www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Rekurentní horečka spojená s NRLP21 Verze č 2016 1. CO JE TO REKURENTNÍ HOREČKA SPOJENÁ S NRLP12 1.1 Co je to? Rekurentní horečka spojená s NRLP12 patří mezi

Více

VNL. Onemocnění bílé krevní řady

VNL. Onemocnění bílé krevní řady VNL Onemocnění bílé krevní řady Změny leukocytů V počtu leukocytů Ve vzájemném zastoupení morfologických typů leukocytů Ve funkci leukocytů Reaktivní změny leukocytů Leukocytóza: při bakteriální infekci

Více

Malabsorpční syndromy. Zjišťování výživových zvyklostí

Malabsorpční syndromy. Zjišťování výživových zvyklostí Malabsorpční syndromy Zjišťování výživových zvyklostí 24.11. IDIOPATICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY Crohnova choroba a ulcerozní kolitida Těsně souvisejí s výživou, klinické projevy jsou spjaty s požíváním potravy

Více

Informační listy Státního ústavu pro kontrolu léčiv určené široké laické veřejnosti

Informační listy Státního ústavu pro kontrolu léčiv určené široké laické veřejnosti Informační listy Státního ústavu pro kontrolu léčiv určené široké laické veřejnosti Celiakie Celiakie (celiakální sprue), je dědičné autoimunitní onemocnění (takto zvýrazněná slova jsou vysvětlena ve slovníčku)

Více

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké

Více

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile) Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -

Více

LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY

LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY Pokud čtete tento text, pravděpodobně jste v kontaktu s odborníkem na léčbu mnohočetného myelomu. Diagnóza mnohočetného myelomu je stanovena pomocí četných laboratorních

Více

MUDr Zdeněk Pospíšil

MUDr Zdeněk Pospíšil MUDr Zdeněk Pospíšil Imunita Charakteristika-soubor buněk,molekul a humorálních faktorů majících schopnost rozlišit cizorodé látky a odstranit je /rozeznává vlastní od cizích/ Zajišťuje-homeostazu,obranyschopnost

Více

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton TRITON Operace pankreatu Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton Jan Šváb Operace pankreatu Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uvedené

Více

TRÁVÍCÍ SOUSTAVA.

TRÁVÍCÍ SOUSTAVA. TRÁVÍCÍ SOUSTAVA TRÁVÍCÍ SOUSTAVA ústa zuby slinné žlázy hltan jazyk hrtanová příklopka jícen žlučník slinivka (pankreas) tlusté střevo tenké střevo slepé střevo (apendix) žaludek konečník řitní otvor

Více

TRÁVICÍ SOUSTAVA - TLUSTÉ STŘEVO

TRÁVICÍ SOUSTAVA - TLUSTÉ STŘEVO Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_01_3_05_BI1 TRÁVICÍ SOUSTAVA - TLUSTÉ STŘEVO TLUSTÉ STŘEVO (INTESTINUM CRASSUM) dlouhé 1,5 m 5-7 cm široké tenčí než tenké střevo

Více

Psychosomatika a choroby zažívacího traktu. Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín

Psychosomatika a choroby zažívacího traktu. Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín Psychosomatika a choroby zažívacího traktu Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín Psychosomatika Psyché - duše, soma - tělo Zkoumá vliv psychických funkcí a pochodů na organizmus Psychosomatická

Více

CZECH FOR FOREIGNERS VI GASTROENTEROLOGIE

CZECH FOR FOREIGNERS VI GASTROENTEROLOGIE CZECH FOR FOREIGNERS VI GASTROENTEROLOGIE Gastroenterologie je medicínský obor zabývající se nemocemi trávicího traktu (jícen, žaludek, tenké a tlusté střevo) a orgány s ním souvisejícími (játra, žlučové

Více

CUKROVKA /diabetes mellitus/

CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým

Více

Pane doktore: Mám celiakii? Diagnostické problémy

Pane doktore: Mám celiakii? Diagnostické problémy Pane doktore: Mám celiakii? Diagnostické problémy MUDr. Compeľ Vladimír Privátní interní a gastroenterologická ambulance České Budějovice 33. Český a Slovenský gastroenterologický kongres Praha 13.11.2015

Více

Potravinové. alergie. Co to je potravinová alergie?

Potravinové. alergie. Co to je potravinová alergie? alergie Potravinové alergie Co to je potravinová alergie? O potravinové alergii hovoříme při neadekvátní reakci organismu na konzumaci stravy, která obsahovala netolerovanou potravinu, popřípadě její určitou

Více

Celiakie kdy je ultrazvuk užitečný?

Celiakie kdy je ultrazvuk užitečný? Celiakie kdy je ultrazvuk užitečný? Bartušek D., Smělá M., Hustý J., Prokešová J. Radiologická klinika FNB a lékařské fakulta Masarykovy univerzity, Brno III. interní klinika FNB a lékařské fakulta Masarykovy

Více

Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole

Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém MUDr. Marek Grega Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Nádory prostaty v z každé buňky, která vytváří komplexní uspořádání

Více

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETA KJ B T S d. č. 0s ČAJOVÁ-SONDOVÁ - hrazena enterální klinickou výživou (Nutrison, NutrilaC, atd.) Indikace: u pacientů, kteří nemohou přijímat stravu per os.

Více

Studie EHES - výsledky. MUDr. Kristýna Žejglicová

Studie EHES - výsledky. MUDr. Kristýna Žejglicová Studie EHES - výsledky MUDr. Kristýna Žejglicová Výsledky studie EHES Zdroje dat Výsledky byly převáženy na demografickou strukturu populace ČR dle pohlaví, věku a vzdělání v roce šetření. Výsledky lékařského

Více

Zajímavé kasuistiky/nálezy celiakie?

Zajímavé kasuistiky/nálezy celiakie? Zajímavé kasuistiky/nálezy celiakie? Ivo Lochman, Vítězslav Novák, Alexandra Lochmanová, Alena Kloudová odd. imunologie a alergologie ZÚ Ostrava XV. ČASOMIL, Rychnov nad Kněžnou, 1.-3.6.2011 S.M., žena,

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

REAKCE ŠTĚPU PROTI HOSTITELI

REAKCE ŠTĚPU PROTI HOSTITELI REAKCE ŠTĚPU PROTI HOSTITELI Autor: Daniela Hamaňová, Veronika Hanáčková Výskyt Výskyt akutní reakce štěpu proti hostiteli se pohybuje globálně v rozmezí 26% - 34% u transplantací od příbuzných dárců a

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

Neuroendokrinní nádory

Neuroendokrinní nádory Neuroendokrinní nádory Informace pro pacienty MUDr. Milana Šachlová MUDr. Petra Řiháčková Co jsou neuroendokrinní nádory? Abychom pochopili složitou problematiku neuroendokrinních nádorů, musíme si nejprve

Více

Bezpečnostně právní akademie Brno

Bezpečnostně právní akademie Brno Bezpečnostně právní akademie Brno Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0036 Název projektu: Inovace a individualizace výuky Autor: Mgr. Eva Hrobařová Název materiálu: Nemoci imunitního systému Označení materiálu:

Více

www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Majeedův Verze č 2016 1. CO JE MAJEEDŮV SYNDROM? 1.1 Co je to? Majeedův syndrom je vzácné, geneticky podmíněné onemocnění. Pacienti mají projevy chronické

Více

Zásady výživy ve stáří

Zásady výživy ve stáří Zásady výživy ve stáří Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Fyziologické faktory I. Pokles základních metabolických funkcí Úbytek svalové tkáně Svalová slabost, srdeční a dechové potíže Tendence

Více

UNIVERZITA PARDUBICE. Fakulta zdravotnických studií

UNIVERZITA PARDUBICE. Fakulta zdravotnických studií UNIVERZITA PARDUBICE Fakulta zdravotnických studií Srovnání histologických výsledků a laboratorních markerů u pacientů s podezřením na celiakální sprue Bc. Hana Přenosilová Diplomová práce 2009 2 3 Prohlášení

Více

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz - poruchy trávení a metabolismu - poruchy způsobené nevhodnou výživou - poruchy způsobené nedostatečnou pohybovou aktivitou nepoměr energetického příjmu a výdeje 1. Příjem energie (určité živiny nebo skupiny

Více

ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY

ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY Pavel Rauch Ústav biochemie a mikrobiologie, VŠCHT Praha Týden bezpečnosti potravin, VŠCHT Praha, květen 2006 ALERGIE JAKO MÓDA SOUČASNOSTI 20% POPULACE VĚŘÍ, ŽE MÁ INTOLERANCI

Více

alergie na složky potravy SVOBODA Petr Ambulance estetické dermatologie, Pekařská 3, Brno

alergie na složky potravy SVOBODA Petr Ambulance estetické dermatologie, Pekařská 3, Brno alergie na složky potravy SVOBODA Petr Ambulance estetické dermatologie, Pekařská 3, 602 00 Brno alergie na potraviny - definice Imunologicky zprostředkovaný vedlejší účinek po požití potravy. alergie

Více

Celiakie, laktozová intolerance, potravinové alergie. M.Dastych

Celiakie, laktozová intolerance, potravinové alergie. M.Dastych Celiakie, laktozová intolerance, potravinové alergie M.Dastych Celiakie synonyma: glutenová enteropatie, celiakalní sprue přecitlivělost na součásti lepku (glutenu neboli prolaminu) v obilí. Gliadin u

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0437. Člověk a příroda

CZ.1.07/1.5.00/34.0437. Člověk a příroda GYMNÁZIUM TÝN NAD VLTAVOU, HAVLÍČKOVA 13 Číslo projektu Číslo a název šablony klíčové aktivity Tematická oblast CZ.1.07/1.5.00/34.0437 III/2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím IVT Člověk a příroda

Více

Anotace: Materiál je určen k výuce přírodopisu v 8. ročníku ZŠ. Seznamuje žáky se základními pojmy a informacemi o stavbě a funkci trávicí soustavy

Anotace: Materiál je určen k výuce přírodopisu v 8. ročníku ZŠ. Seznamuje žáky se základními pojmy a informacemi o stavbě a funkci trávicí soustavy Anotace: Materiál je určen k výuce přírodopisu v 8. ročníku ZŠ. Seznamuje žáky se základními pojmy a informacemi o stavbě a funkci trávicí soustavy člověka. Materiál je plně funkční pouze s použitím internetu.

Více

Autoři: Jan Sítař a Dominik Mališ Školitel: MVDr. Jana Petrášová, Ph.D IVA 2014FVL/1200/004 Modelové patomechanizmy v interaktivním powerpointu

Autoři: Jan Sítař a Dominik Mališ Školitel: MVDr. Jana Petrášová, Ph.D IVA 2014FVL/1200/004 Modelové patomechanizmy v interaktivním powerpointu Autoři: Jan Sítař a Dominik Mališ Školitel: MVDr. Jana Petrášová, Ph.D Diarrhoea IVA 2014FVL/1200/004 Modelové patomechanizmy v interaktivním powerpointu 1 Diarrhoea - průjem častější vylučování většího

Více

Alergický pochod. Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii

Alergický pochod. Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii Alergický pochod Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii Kateřina Kopecká Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce Things we knew, things we did Things we

Více

Současné trendy v epidemiologii nádorů se zaměřením na Liberecký kraj

Současné trendy v epidemiologii nádorů se zaměřením na Liberecký kraj Institut biostatistiky a analýz, Lékařská a přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita, Brno Současné trendy v epidemiologii nádorů se zaměřením na Mužík J. Epidemiologie nádorů v ČR Epidemiologická

Více

PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy

PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské

Více

Rakovina tlustého stfieva a koneãníku. Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Ludmila Boublíková MUDr. Drahomíra Kordíková

Rakovina tlustého stfieva a koneãníku. Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Ludmila Boublíková MUDr. Drahomíra Kordíková TRITON Rakovina tlustého stfieva a koneãníku Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Ludmila Boublíková MUDr. Drahomíra Kordíková Jitka Abrahámová, Ludmila Boublíková, Drahomíra Kordíková Rakovina tlustého

Více

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření Příloha č.6 Laboratorní příručka Laboratoří MeDiLa, v05 - Seznam imunologických Příloha č.4 Seznam imunologických Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6

Více

ŽALUDEK a jeho detoxikace. MUDr. Josef Jonáš

ŽALUDEK a jeho detoxikace. MUDr. Josef Jonáš ŽALUDEK a jeho detoxikace MUDr. Josef Jonáš 1 Žaludek je orgán zažívacího traktu Jako skladovací (dceřiný) orgán patří do okruhu sleziny. 2 Ačkoliv si na zažívací obtíže lokalizované do žaludku stěžuje

Více

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA. Kvalita života při onemocnění celiakií v dospělosti.

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA. Kvalita života při onemocnění celiakií v dospělosti. JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA Kvalita života při onemocnění celiakií v dospělosti Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. et Mgr. Miluše Kotalíková Autor: Václava

Více

Pracovní list Škrob, škrobová zrna II

Pracovní list Škrob, škrobová zrna II Pracovní list Škrob, škrobová zrna II Aktivita 2 Rozlišování škrobových zrn ve směsi Honza jde nakoupit. Má od maminky seznam. Má koupit nějaké pečivo, instantní hrachovou polévku, škrobovou moučku, hladkou

Více

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření. Obsah. Seznam imunologických vyšetření

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření. Obsah. Seznam imunologických vyšetření Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6 Název: IgA Zkratka: IgA Typ: kvantitativní Princip: turbidimetrie Jednotky:

Více

Stavba a funkce trávícího traktu. Bc. Eliška Koublová

Stavba a funkce trávícího traktu. Bc. Eliška Koublová Stavba a funkce trávícího traktu Bc. Eliška Koublová Produkce tekutin a jejich vstřebávání Z potravin a nápojů 2 litry, sliny 1,5 litrů, 2,5 litrů žal. šťávy, játra a žlučník cca 1,5 litrů, slinivka 1,5

Více

PŘÍNOS LÉČBY INZULÍNOVOU POMPOU U OSOB S DIABETEM 2. TYPU. Autor: Monika Slezáková 4. ročník LF UP. Výskyt cukrovky

PŘÍNOS LÉČBY INZULÍNOVOU POMPOU U OSOB S DIABETEM 2. TYPU. Autor: Monika Slezáková 4. ročník LF UP. Výskyt cukrovky PŘÍNOS LÉČBY INZULÍNOVOU POMPOU U OSOB S DIABETEM 2. TYPU Autor: Monika Slezáková 4. ročník LF UP Výskyt cukrovky V roce 2010 se léčilo v ČR s tímto onemocněním více než 800 tisíc osob. To představovalo

Více

Genetický screening predispozice k celiakii

Genetický screening predispozice k celiakii VETERINÁRN RNÍ A FARMACEUTICKÁ UNIVERZITA BRNO Farmaceutická fakulta Ústav humánn nní farmakologie a toxikologie Genetický screening predispozice k celiakii RNDr. Ladislava Bartošov ová,ph.d. 1, PharmDr.

Více

Život s karcinomem ledviny

Život s karcinomem ledviny Život s karcinomem ledviny Život s karcinomem ledviny není lehký. Ale nikdo na to nemusí být sám. Rodina, přátelé i poskytovatelé zdravotní péče, všichni mohou pomoci. Péče o pacienta s karcinomem buněk

Více

Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Chronické nemoci. European Health Interview Survey in CR - EHIS CR Chronically diseases

Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Chronické nemoci. European Health Interview Survey in CR - EHIS CR Chronically diseases Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 19. 8. 9 43 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Chronické nemoci European Health Interview

Více

Onemocnění žaludku a dvanáctníku

Onemocnění žaludku a dvanáctníku Onemocnění žaludku a dvanáctníku Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Říjen 2010 PhDr. Markéta Bednářová Anatomie žaludku a dvanáctníku Žaludek

Více

von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková

von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková von Willebrandova choroba -je dědičná krvácivá choroba způsobená vrozeným kvantitativním či kvalitativním defektem von Willebrandova faktoru postihuje

Více

ZÁKLADY FUNKČNÍ ANATOMIE

ZÁKLADY FUNKČNÍ ANATOMIE OBSAH Úvod do studia 11 1 Základní jednotky živé hmoty 13 1.1 Lékařské vědy 13 1.2 Buňka - buněčné organely 18 1.2.1 Biomembrány 20 1.2.2 Vláknité a hrudkovité struktury 21 1.2.3 Buněčná membrána 22 1.2.4

Více

Chronická pankreatitis

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Deficit antagonisty IL-1 receptoru (DIRA)

Deficit antagonisty IL-1 receptoru (DIRA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Deficit antagonisty IL-1 receptoru (DIRA) Verze č 2016 1. CO JE DIRA? 1.1 O co se jedná? Deficit antagonisty IL-1Receptoru (DIRA) je vzácné vrozené onemocnění.

Více

Ultrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí. Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc

Ultrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí. Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc Ultrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc indikace zvracení bolesti břicha průjmy neprospívání krev ve stolici nejčastější příčiny těchto klinických

Více

MUDr. Miroslav Toms Dětské odd. Jindřichův Hradec

MUDr. Miroslav Toms Dětské odd. Jindřichův Hradec Helicobacter pylori u dětí MUDr. Miroslav Toms Dětské odd. Jindřichův Hradec Bakterie H.pylori 1 leden 2003 MUDr.Miroslav Toms 4 Bakterie H.pylori 2 G-neg spirální mikroaerofilní tyčka Adaptace na kyselé

Více

Léčebná výživa u laktózové intolerance

Léčebná výživa u laktózové intolerance Léčebná výživa u laktózové intolerance Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Nesnášenlivost mléka Příčiny Alergie na mléčnou bílkovinu Intolerance laktózy (deficit laktázy) První popis Holzel a spol.

Více

Vhled do embryologie. Embryonálně vzniká z trubice, ze které se vychlipují dýchací cesty,játra, slinivka, samotná se pak prodlužuje a kroutí

Vhled do embryologie. Embryonálně vzniká z trubice, ze které se vychlipují dýchací cesty,játra, slinivka, samotná se pak prodlužuje a kroutí Trávicí trakt Vhled do embryologie Embryonálně vzniká z trubice, ze které se vychlipují dýchací cesty,játra, slinivka, samotná se pak prodlužuje a kroutí Základní anatomie Dutina ústní (napojeny slinné

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

Často kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty

Často kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty Často kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty Připravil: MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha Dotaz: Je možné, abych mohl mít najednou při nezhoubném zvětšení

Více

příčiny porucha činnosti střev bez určité organické 11.6.2014 motilita (pohyb střev) dyskinezie (porucha hybnosti střev)

příčiny porucha činnosti střev bez určité organické 11.6.2014 motilita (pohyb střev) dyskinezie (porucha hybnosti střev) OŠETŘOVATELSTVÍ ONEMOCNĚNÍ TENKÉHO STŘEVA Mgr. Hana Ottová Projekt POMOC PRO TEBE CZ.1.07/1.5.00/34.0339 Označení Název DUM Anotace Autor Jazyk Klíčová slova Cílová skupina Stupeň vzdělávání Studijní obor

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým

Více

Onemocnění krve. Krvetvorba, základní charakteristiky krve

Onemocnění krve. Krvetvorba, základní charakteristiky krve Onemocnění krve Krvetvorba, základní charakteristiky krve Krev Vysoce specializovaná tělesná tekutina Je důležitým spojovacím a transportním systémem Zajišťuje nepřetržitou výměnu látek mezi buňkami Napomáhá

Více

Dostatek energie u chronického onemocnění ledvin a optimální tělesná hmotnost

Dostatek energie u chronického onemocnění ledvin a optimální tělesná hmotnost Dostatek energie u chronického onemocnění ledvin a optimální tělesná hmotnost 3. 3. 2019 Dostatek energie u chronického onemocnění ledvin a optimální tělesná hmotnost Zajištění dostatečného množství energie

Více

Státní zdravotní ústav Praha. Milovy 2017

Státní zdravotní ústav Praha. Milovy 2017 Alergie, KVO riziko Státní zdravotní ústav Praha Milovy 2017 Jana Kratěnová Spolupráce s 46 praktickými lékaři pro děti a dorost v 15 městech ČR Celkem 5130 dětí ve věku 5,9,13 a 17 let Data získána v

Více

Já trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení

Já trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení Já trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení Pracovní list Olga Gardašová VY_32_INOVACE_Bi3r0105 Játra Jsou největší žlázou v lidském těle váží přibližně 1,5 kg. Tvar je trojúhelníkový, barva

Více

Celiakie: vztah lepku k atopické dermatitidě

Celiakie: vztah lepku k atopické dermatitidě Celiakie: vztah lepku k atopické dermatitidě Pavel Frühauf Klinika dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN Praha Karlov Katedra pediatrie IPVZ kostel Nanebevzetí panny Marie a sv. Karla Velikého

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

Veroval. Jistota bez čekání Rychlý a spolehlivý DOMÁCÍ TEST. 10 diagnostických testů pro domácí použití. Alergie/nesnášenlivost.

Veroval. Jistota bez čekání Rychlý a spolehlivý DOMÁCÍ TEST. 10 diagnostických testů pro domácí použití. Alergie/nesnášenlivost. Jistota bez čekání Rychlý a spolehlivý 10 diagnostických testů pro domácí použití Alergie/nesnášenlivost Akutní potíže Prevence Plánování rodičovství Berte své zdravotní potíže vážně! Kvůli každodennímu

Více

LÉKAŘSKÁ BIOLOGIE B52 volitelný předmět pro 4. ročník

LÉKAŘSKÁ BIOLOGIE B52 volitelný předmět pro 4. ročník LÉKAŘSKÁ BIOLOGIE B52 volitelný předmět pro 4. ročník Charakteristika vyučovacího předmětu Vyučovací předmět vychází ze vzdělávací oblasti Člověk a příroda, vzdělávacího oboru Biologie a Člověk a zdraví.

Více

HIV / AIDS MUDr. Miroslava Zavřelová Ústav preventivního lékařství LF MU

HIV / AIDS MUDr. Miroslava Zavřelová Ústav preventivního lékařství LF MU HIV / AIDS MUDr. Miroslava Zavřelová Ústav preventivního lékařství LF MU e-mail: mizavrel@med.muni.cz I.E.S. Brno, 14. 10. 2014 Historie nákazy 1981 San Francisko, New York mladí pacienti s neobvyklými

Více

Složky potravy a vitamíny

Složky potravy a vitamíny Složky potravy a vitamíny Potrava musí být pestrá a vyvážená. Měla by obsahovat: základní živiny cukry (60%), tuky (25%) a bílkoviny (15%) vodu, minerální látky, vitaminy. Metabolismus: souhrn chemických

Více

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL ZÁKLADNÍ ŠKOLA A MATEŘKÁ ŠKOLA KLECANY okres Praha-východ DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL TÉMA: Trávicí a vylučovací soustava člověka - test VZDĚLÁVACÍ OBLAT: Člověk a příroda VZDĚLÁVACÍ OBOR: Přírodopis TEMATICKÝ

Více

Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených

Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených pro závislost Sylva Racková Psychiatrická klinika LF UK v Plzni AT konference 28.04. 2010, Špindlerův Mlýn Borna Disease virus (BDV) charakteristika

Více

Interpretace serologických výsledků. MUDr. Pavel Adamec Sang Lab klinická laboratoř, s.r.o.

Interpretace serologických výsledků. MUDr. Pavel Adamec Sang Lab klinická laboratoř, s.r.o. Interpretace serologických výsledků MUDr. Pavel Adamec Sang Lab klinická laboratoř, s.r.o. Serologická diagnostika EBV Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae EBV - charakteristika DNA virus ze skupiny

Více