Klára Vítková Rulíková

Transkript

1 1 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

2 2 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

3 V Praze, listopad 2012 Vážení zájemci o problematiku související s životem dvojčat, dostává se Vám do rukou sborník textů přednesených na 1. Mezinárodní konference Život s dvojčaty, která se konala 20. a 21. října 2011 na půdě Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR. Prezentace k uvedeným textům naleznete na webových stránkách Českomoravské asociace Klubů dvojčat a vícerčat, v záložce konference Ráda bych poděkovala Stálé komisi pro rodinu a rovné příležitosti, která nad konferencí převzala záštitu, zejména její předsedkyni paní Heleně Langšádlové, která nám ve všem vyšla vstříc, panu poslanci Marku Bendovi, který konferenci zahájil a přivítal nás na parlamentní půdě, a také paní tajemnici Kusákové a paní Kubíčkové, bez nichž by konference nebyla v takové kvalitě, v jaké jste ji mohli zažít. Poděkování patří i Ministerstvu práce a sociálních věcí, které přispělo na činnost Českomoravské asociace Klubů dvojčat a vícerčat v roce 2011 a finančně podpořilo i tuto konferenci. V neposlední řadě patří můj velký dík celé mé rodině, která se na přípravě a organizaci podílela a podporovala mě v myšlence tuto konferenci uspořádat. Věřím, že předkládané texty pro Vás budou inspirací a pomohou Vám osvětlit specifické problémy dvojčat a vícerčat a jejich rodin. Klára Vítková Rulíková předsedkyně Českomoravské asociace Klubů dvojčat a vícerčat 3 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

4 Obsah Blok 1. Prenatální období, porod, novorozenecké období... 4 MUDr. Tatjana Horká... 4 doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc Dr. József P. Vás Blok 2. Kojení a období do tří let Lynda P. Haddon Pavlína Kallusová PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph. D Blok 3. Psychologické aspekty předškolního a školního věku Mgr. Marie Fejtková Dr. Pat Preedy PhDr. Kristína Tóthová Blok 4. Psychologické aspekty života dvojčat v dospělém věku Nancy L. Segal Ing. Ludvík Pinc Mgr. Tereza Šašinková Blok 5. Organizace zabývající se podporou rodin s dvojčaty Mgr. Klára Vítková Rulíková Gail Moore Sbornik_z_konference_2012.indd :02

5 Blok 1. Prenatální období, porod, novorozenecké období MUDr. Tatjana Horká Na brněnské Lékařské fakultě Masarykovy univerzity absolvovala obor všeobecné lékařství, promovala v roce Po několika měsících nastoupila do Dětské nemocnice Brno na oddělení dětské kardiologie, později přešla na oddělení dětské a dorostové psychiatrie stejné nemocnice. Atestovala z dětského lékařství, dětské a dorostové psychiatrie a funkční specializace v systematické psychoterapii. V letech 2000 až 2004 byla v dětské nemocnici autorkou a realizátorkou řady projektů. Koncem roku 2004 založila společně s manželem soukromou praxi, která poskytuje psychiatrické a psychoterapeutické služby. Je absolventkou výcviku v rodinné a systemické psychoterapii a v hypnóze u profesora Kratochvíla výcviku v terapii pevným objetím podle etiky doktorky Jiřiny Prekopové. V roce 2009 společně s dalšími jejími žáky založila Nadační fond PhDr. Jiřinky Prekopové, který podporuje šíření vzdělávacích programů o výchově Obnova lásky v rodině aneb výchova láskou, jehož je výkonnou ředitelkou. Je vdaná a má dvě dcery. Děkuji za pozvání. Dnes jsem měla možnost sedět vedle ženy v autobuse, která vychovává dva chlapce-dvojčátka a sdělila mi příběh, část příběhu o dvojčátkách a potom jsme společně potkaly asi čtyři rodiny s dvojčátky, takže se jedná o poměrně frekventní záležitost a já se dnes budu věnovat tématu dvojčat v asistované reprodukci v rámci programu IVF a hlavně se budu zabývat tím, jaké to vlastně v té rodině je, když rodina, která nemůže počít dítě, přijme pohlavní buňky ať už spermie nebo vajíčka a co to dělá s rodinou a co to bude dělat v budoucnosti s dětmi v rámci jejich identity. Příběhy, ze kterých jsem dělala prezentaci, jsou pravdivé zážitky od rodin, se kterými se setkávám. Tyto rodiny nemohou mít třeba 10, 15, 20 let děti a tak přistoupí na dárcovství. Tady ten první snímek o tom, že někdy ženy říkají: já vlastně potřebuji to dítě za každou cenu a vezmu si jenom tu pohlavní buňku, ta se vlastně spojí s mým vajíčkem, nebo si vezmeme celé embryo a to ostatní nás nezajímá. My potřebujeme to dítě nebo ty děti. A v případě asistovaných reprodukcí se potom potkávám s těmito rodinami. V dřívější době, kdy se dávalo do dělohy více vajíček, se vlastně zvyšovalo riziko vícečetných těhotenství a musím říci, jak se setkávám s dvojčaty, že to jsou to většinou dvojčata z asistované reprodukce a už nyní chodí rodiny s tímto. Jak se s ním vyrovnávají 5 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

6 Dnes se už hovoří u nás v ČR o zákoně, který zajistí, aby se do dělohy ženy dávalo pouze jedno vajíčko. A já bych chtěla upozornit na jednu záležitost a to je, že i když se do dělohy dá jen jedno vajíčko, je daleko větší možnost vzniku dvojčat rozdělením tohoto vajíčka. Když jsme jely s tou maminkou, která dvojčata měla, řekla mi moc pěkný slogan: Dvojčátka, trojčátka dostane jen ta maminka, která je zvládne. Ale v tom kontrastu asistované reprodukce dostanou dvojčátka a trojčátka často lidé, kteří jsou velmi vyčerpaní čekáním a snahou o otěhotnění a zoufale touží po dítěti. Zvládnout pak výchovu dvojčátek je pro ně velmi, velmi náročné. Já se budu zaměřovat na asistovanou reprodukci a na přijetí pohlavních buněk. Hovořím o tzv. prenatální adopci. Možná se moc nemluví o tom, že rodiče přijdou do centra, zařídí si všechny technické záležitosti, ale otázkou potom je, jak nás to dožene psychologicky. Tady jen pro dokreslení: na začátku každého z nás, kdybychom se pomyslně otočili, najdeme nějakou matku a nějakého otce nějakého konkrétního a jedinečného člověka. Dítě je vnímáno jako akt přijetí. Tady mám otce a tady mám matku. U páru z asistované reprodukce má dítě otce a matku, která ho nosila. Plod, který vnikl spojením dárců. Je ale potřeba si za tím představit právě ty dárce, a o těch se velmi málo mluví. Když se jenom okrajově vrátím k tomu, co znamená ztráta plodnosti pro partnerský pár, tak samozřejmě je ztráta spojena s ohrožením identity oněch budoucích rodičů. Pár, který má nedořešeno, že třeba 15 let nemohl počít dítě (a není tam žádná organická příčina), někdy přijde do psychoterapie s typickým sebeobviňováním: jaká jsem vlastně žena, když nemohu být matkou, jaký jsem otec, když nemůžeme počít. Takže ta ztráta plodnosti je velkou bolestí a zraněním pro tento pár a tito lidé se ihned obrací na Centrum asistované reprodukce, které jim nabídne dítě. Nastává otázka, zda rodiče problematiku ztráty identity neřeší dítětem, jako obětí toho jejich nějakého řešení Identita dítěte je u darovaných pohlavních buněk vždy nějakým způsobem u těch rodičů ohrožena. V manželských párech, se kterými se stýkám, na 100% nebude nikdo mluvit o dárcích. Právě ona identita a polarita je anonymitou. Oni tu anonymitu vyhledali. U nás je dárcovství striktně anonymní a právě se obávám, co to bude dělat dál, až si ty děti budou hledat vlastní kořeny. Až si budou dělat genealogii. Protože tak, jak vnímám rodiny, které ke mně chodí, každý se zná a v jednom okamžiku se sám začne zabývat otázkou: jaký já jsem, po kom mám, oči, ruce, tuhle vadu, co to 6 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

7 vlastně je, jak já to mohu proměnit, atp. Výhodou je, že identita se hledá, ztrácí se, objevuje se a je tvořena. Výhodou je, že to není nic mrtvého, že je naděje, že se s tím dá pracovat. Moje vize je taková, že dítě narozené z darovaných pohlavních buněk, ať už spermie, vajíčka nebo celého embrya, bude pravděpodobně konfrontován se ztrátou biologických kořenů, pokrevních vazeb a biologického příbuzenství a to buď skrytě (to, že bude mít dítě nějaký pocit, bude něco hledat) anebo zjevně (kdy rodiče začnou být úzkostní, že dítě začne vykazovat něco, co jim je proti srsti). To znamená, že dítě začne nastupovat do školy a nebude třeba něco zvládat - po kom to má? Co se tam vlastně stalo? Protože spousta duševních nemocí se nedá preimplantační genetickou diagnostikou zjistit. Tady jsem Vám nakreslila mapu doby, než se dítě narodí. Tohle je nějaký rod, dárce muž, který daruje sperma. Je to anonymní, toto je zóna anonymity. Ten rod a rod dárkyně neví, že spolu mají děti, vnoučata, pravnoučata. Tady je rod dárkyně žena, která dává vajíčka a tady jsou příjemci muž a žena. Přijímají buď embrya nebo jenom část třeba vajíčko nebo spermie a tady jsou další témata. Sourozenci z dárců. Striktní anonymita je velkým problémem, protože kdyby ten dárce obešel v ČR 30 center a z každého jeho darovaného vajíčka by bylo 25 dětí, tak si spočítejte, zda se v naší malinké vlasti nesetkají sourozenci a nebudou spolu plodit děti. Další téma přirozené početí. To znamená muž tady jsou jeho rodiče, je tam třeba rozvod, úmrtí - a tady je žena, tady jsou děti. No takhle vypadá v mojí hlavě ta mapa. Když přijdou za mnou rodiče, já se ptám na anamnézu jejich dětí, na historii. My nevíme, jestli jsou od dárce, jestli muž přijal s ženou embryo, to embryo maminka vynosila. Má jedno, dvě, jsou dvojčata, trojčata a co se týče anamnézy, podívejte se, je to prázdná mapa. Nevíme nic. Rodiče jsou dárci, jsou základní zdroj pro budoucí dítě. Jsou informací pro život, takže se znovu vrátím k tématu prenatální adopce. Ta může být 100%, to znamená, že přijmeme vajíčko i spermii nebo 50% tzn. buď vajíčko anebo spermii a jeden z rodičů z toho páru dá svoje vlastní. Moje zkušenost z praxe je velmi silné tabu tohoto tématu. Jako kdyby ty budoucí děti byly nesvéprávní, ti, kteří nebudou hledat své kořeny, jako kdyby se na to nikdo nepodíval, že i tyto děti vyrůstají do nějaké společnosti a že se budou zajímat o početí. Bohužel na dotaz, jak budou mluvit o dárcích, tito rodiče odpovídají: o nich mluvit nebudeme. My jsme se dohodli, že to prostě popřeme. Já jsem ty děti vynosila, podle zákona v ČR jsem matkou a o dárcích mluvit nebudeme. Takže se objevuje otázka, co to bude dělat, až se jejich děti začnou 7 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

8 nějak projevovat (například zdravotně - mám už takové páry, ve kterých se dítě projevilo s jednou genetickou vadou, a neměl ji ani jeden z rodičů). Tady jenom náčrt, co předchází, když rodiče přijdou do Centra a přijmou pohlavní buňky, samozřejmě musí být někde nějaká dárkyně - anonymní žena ve věku roků. Ta podstoupí hormonální stimulaci, která je kontrolovaná na tvorbu a na základě toho odebereme určitý počet vajíček (každá klinika to může mít jiné). Odměna za bolestné a cestovné je kolem 20 tisíc korun, liší se to klinika od kliniky. Muž má let a za 1 až 10 dávek dostane Kč. Budoucí rodiče si koupí tyto buňky, ale nemusí jít hned do programu IVF, mohou si je zamrazit třeba na 15 let. Je tam však otázka etická: když se ten pár rozejde, komu bude patřit embryo nebo zmražená spermie a atd. Za zmražení, uchování se platí Kč, podle toho, na jakou dobu. Tři cykly umělého oplodnění hradí pojišťovna. Takže potom, když děti rostou, nastává otázka, kdo vlastně je táta, kdo je máma. Umělé oplodnění nabízí obrovskou radost bezdětným párům, ale na druhu stranu se potýká s jednou záležitostí a to je (teď už to bude asi jiné, ale dříve kdy se dávala 1, 2 až 3 embrya, tak to bylo spojeno se selekcí) redukce plodu. To znamená na jedné straně radost, že se embrya ujala, na druhé straně zátěž, že tam byla 3 až 4 a vyvolávala rozhodnutí k redukci plodu. Ten paradox života a smrti a jak o tom vlastně budeme vyprávět, co budeme říkat budoucím dětem. Čili umělé oplodnění po té tělesné stránce, somatické, medicína skutečně dokáže připravit ženu k těhotenství, i tu, která už skončila hormonálně, která se nastimuluje třeba po padesátém roku. Ale na druhou stranu se ptám, jestli ty páry někdo připravuje, přesně tak jak připravujeme například děti pro adopci a rodiče pro adopci. Jestli někdo uvažuje, že by páry měly být připravovány pro tento náročný úkol. Projít například, jako při adopci prochází skutečně rodiče dvouletou přípravou, a tady u těchto rodičů, kteří dostanou 1, 2 nebo 3 děti... Je otázka, zda si uvědomí ten kontext, jestli jsou vůbec připraveni, že přijímají opravdu prenatální děti. Co se týče umělého oplodnění, o tom tady bude mluvit pan doktor gynekolog, takže já mu do toho nebudu zasahovat. Co bych k tomu chtěla dodat - otázky identity Jaká byla moje babička, dědeček, mám sourozence, nemám sourozence atd. Ale toto je zcela přirozené, protože to již vidíme v SOS vesničkách u dětí adoptovaných, jak hledají svoje kořeny. Domnívám se, že to tady poběží po stejné linii. Jaký vlastně tomu dítěti připravíme příběh? Hovoří se o tom, že rodiče si řeknou: vždyť je to vlastně jenom embryo. Potom vyroste a my ho vychováme, ono se nebude ptát na nějaké kořeny, vždyť my budeme jeho rodina. Maminka bude jeho 8 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

9 babička atd. A babička ani neví, že jsme přijali nějaká embrya. Tímto způsobem se objevuje v rodině spousta tabu. Tady je tečka velikosti pětidenního embrya a tady ta tečka je naše Země, která je focena sondou, a tady jsou všechny informace o lidstvu. Země a lidstvo patří do sluneční soustavy, jsou životně závislé na Zemi a na Slunci, na gravitaci a slunečním světle. Takže takový jiný úhel pohledu je tady ta tečka. Jsou tam všechny informace o člověku, o jeho rodu, matce o jeho otci. A tady by byla otázka, na čem jsou závislé děti z asistovaných reprodukcí? Neuvěřitelné, kam až je schopna moderní medicína dojít. Kam až je schopna dojít, když potkávám pár, který je vyprahlý, navštěvuje různá Centra, kdy už nemají žádnou šanci a pak dostanou šanci z dárcovských pohlavních buněk, přijdou dvojčata, jedno dvojče má těžkou vrozenou vadu jater, bylo několikrát operované Tomuto dvojčeti se věnují a druhé dvojče začnou posílat po rodině, aby ho někdo hlídal a v 28 měsících, kdy se to druhé zdravé dítě může vrátit, řeknou, že nemají sílu a uvažují o adopci. Vlastně se upnuli na nemocné dítě, kterému chtějí pomoci, a druhý chlapec bude podle nich vhodný do adopce, protože je zdravý. A když říkám, že tyto děti byly dlouho spolu a že té holčičce či chlapci se nedaří v určitém období, že by se potřebovali vidět, tak rodiče řeknou: vždyť oni se vlastně ani moc neznali. Vždyť se po porodu viděli jenom 20 dnů. A takových příběhů je mnoho. Ty příběhy jsou smutné v tom, že je v nich příliš mnoho techniky a málo citu. Málo citů a málo prožitků, že děti opravdu byly na sebe nalepení v lůně třeba 30 týdnů, pak se narodily předčasně a bohužel, já říkám vypovídám příběhy, kde ty rodiče mě navštíví a mají problém. Znám příběhy od rodičů, kterým se to podařilo a děti byly zdravé, ale často je to tak, že dvojčata jsou obrovskou zátěží, a když ti rodiče s vámi mluví, často říkají: my jsme chtěli jedno a zdravé dítě. Kdyby byla možná selekce, tak jsme vyselektovali právě tuto holčičku, tehdy nám to nikdo nenabídl nebo to možná na ultrazvuku nebylo znát Čili tady se už chováme k těmto dětem, jako kdyby děti byly nějaká komodita. My si je vlastně můžeme koupit, pořídit, ale je tam ještě spousta etických, psychologických a dalších věcí. Systemicky patří do rodiny skutečně i ti dárci. Dárci jsou lidé, kteří tady chodí a mají svoje další rodiny a možná budou počínat své děti z fyziologických těhotenství a to budou bratři a sestry těchto dětí. A existuje evidentně to, že člověk cítí některé věci, které nemůže vidět, ale on je cítí, a když je cítí a ve 40 letech se rozhodne a najde si sourozence, tak mi to připadá úplně geniální. Protože když dítě něco cítí a říká: Mami, já k vám nějak nepatřím. A maminka řekne: ty do naší rodiny patříš. Ale můj pocit je 9 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

10 nějaký divný, potom se ptám rodiny, kdy mu to řekne My mu to nikdy neřekneme. Čili dítě se učí jednu věc - nevěřit svým pocitům. Mám slečnu, které je 14 let a je z darovaného spermatu od anonymního dárce a neustále vypráví, že má problém s otcem a má pocit, že není jeho dcera. A ten otec je samozřejmě nešťastný, že by se to dcera mohla dozvědět, to velké tabu. A ona má nějaký pocit, ale rodiče jí říkají: ten tvůj pocit není správný. Nevěř svému pocitu, táta je tvůj táta, vždyť se na něj podívej. Vidíte, co se nám děje. A to dítě s tím pocitem roste a pak si nechá udělat odběry. Možná, že tatínkovi ve spaní vytře sliny ze tváří a zjistí, že to tak není. Že měla pravdu. Takže to je ta otázka, jak s tím budeme zacházet Kdybych to měla uzavírat: Má právo dítě znát své kořeny, biologické rodiče, má být dárcovství stále anonymní? Já si myslím, že by nemělo být anonymní. Že do života těchto dětí, pakliže už se to děje a medicína to prostě valí jako opravdu technický pokrok, patří i ty biologické kořeny. Patří tam oba dva dárci. Patří tam i jen jeden dárce. Patří tam ta maminka, která dítě vynosila. Potom vyvstává otázka, jak s tímto problémem identity budeme zacházet a co budeme říkat dětem, až se začnou zajímat, jak přišly na svět (a zajímat se budou, protože jsou úžasné, protože se narodily do této doby a jsou zvědavé a nejsou to žádné stroje). Jaké plody vlastně přinese dalším generacím prenatální selekce tj. ten výběr v laboratoři, kdy vybírám zrovna toto embryo, vajíčko. Selekce pro tzv. introcytoplazmatickou injekci, tedy že vezmu do pipety jednu spermii, která se třeba už nehýbe, a já ji injektuji do vajíčka. Co udělá selekce už uhnízděných plodů? Různé mikromanipulační techniky tzv. asistovaný hatching, a další a další. Co to udělá s genetickou pamětí? Co potom předají tyto děti při počínání svým dalším dětem? Na tyto otázky by nám odpověděla epigenetika a pan prof. Vyskot. Jak se chováme při počínání a jak se chováme při pečování o dítě, tak to předáváme dál.asistovaná reprodukce přináší další neuvěřitelnou skutečnost a to je, že se diskutuje o povolení náhradní matky, která vynosí dítě. Potom je dítě produktem pěti rodičů: žadatelů, kteří nemohou mít dítě, dárců a ženy, která dítě vynosila. Vidíme to v reklamách, vidíme to u filmových hvězd. Asistovaná reprodukce tedy musí zákonitě přinést nové pohádky o početí. A tady jenom evoluce spočívá ve zdědění změn individuálního vývoje. Mám ráda staré čínské přísloví: Jak projevit vděčnost za to, že existuji Když se napiješ z pramene, nezapomeň na ten pramen. Děkuji vám za pozornost. 10 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

11 doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Anesteziolog a porodník, který je řadu let vedoucím lékařem porodního sálu a oddělení pro riziková a patologická těhotenství, současně i gynekologickým pedagogem na gynekologicko-porodnické klinice lékařské fakulty UK v Praze, v průběhu svého profesního života odvedl téměř porodů a více než polovině podal epidurální anestezii, je autorem řady odborných článků nejen v našich periodikách, ale také v zahraničí. V roce 2002 založil Antonín Pařízek internetové stránky věnující se těhotenství a porodu Dnes patří tato»virtuální porodnice«mezi nejznámější a velmi respektované internetové stránky v České republice. S týmem spolupracovníků na nich (oddělení»lékaři«) vytvořil internetový projekt který pomáhá zdravotníkům v době tísně, kdy stojí před kritickou, časově často neodkladnou situací v porodnictví. Antonín Pařízek je ženatý a má tři děti. Manželka Petra je porodní asistentka. Nejprve mi dovolte poděkovat paní Mgr. Kláře Vítkové Rulíkové za pozvání sem do Parlamentu ČR. Jsem zde poprvé a jsem, co by přednášející, rád. Představím vám svoje pracoviště přicházím z I. Gynekologicko-porodnické kliniky všeobecné lékařské fakulty v Praze, lidé jí neřeknou jinak než nemocnice u sv. Apolináře. Je to nejstarší otevřená porodnice ve střední Evropě a ročně odvádíme okolo porodů. Jsem původem anesteziolog, protože jsem v době komunismu nemohl nastoupit do atraktivního poměru, což byla gynekologie a porodnictví, takže jsem se stal nejprve z nouze anesteziologem a teprve později jsem měl tu možnost přestoupit do jiného oboru a stal jsem se porodníkem. Co si představíme, když si řekneme dvojčata. Někdo si představí Twins v Yorku. Někdo si představí syny slavného režiséra Formana. Já si představím dvojčata, která mi dala asi nejvíce práce, jsou to dvojčata slavných rodičů, dvojčata trojnásobného mistra v atletice Tomáše Dvořáka. A jak je znám, budou jistě také brzo slavné. Pro někoho jsou dvojčata romantika. Romantika, štěstí, něco vyššího, co si člověk těžko může představit, že ho může v životě potkat. 11 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

12 Bavil jsem se s paní doktorkou Horkou a ta říkala, že její přednáška bude tvrdá, realistická. No, byla to krásná přednáška, pro mě velmi poučná, ale já si dovoluji předeslat, že moje přednáška bude tvrdší a myslím si, že slabší osoby by neměly zde zůstávat, protože skutečně to bude realita. Umím komunikovat s veřejností, píši knížky Kniha o těhotenství a dítěti je nejčtenější knížka pro těhotné a rodiny s dětmi v ČR, ale to, co uvidíte, s tím němá nic společného. V knize se snažíme být optimističtí, vypustili jsme pro maminky s dětmi slovo musíte, je tam jenom, že musí zdravotník, lékař, porodní asistentka. Tato přednáška bude založena na skutečných argumentech a fotodokumentaci. Živé fotodokumentace z našeho pracoviště, a jak už jsem zmínil, ta realita bude skutečně tvrdá. Dvojčata v současné době naprosto porušují slavné nebo známé Hellinovo pravidlo v přírodě se vyskytují dvojčata jedna na 80 těhotenství, tzn. na 80 jednočetných těhotenství se vyskytují jedna dvojčata, trojčata jsou 80 na druhou, čtyřčata 80 na třetí atd. To si každý může vypočítat, jaká je četnost těhotenství toho či oného v naší populaci. Leč přišla slavná asistovaná reprodukce a podívejte se, kde se pohybujeme - dvojčata se hned pohybují 1:40 nebo 1:60. Je to díky tomu, že máme asistovanou reprodukci, že máme stimulaci ovulace, že máme IVF. Dvojčata po IVF přinášejí problém etický, zdravotnický, ekonomický, sociální a jak velmi správně říkala moje předřečnice problém genetický. Hned na začátku řeknu, že žena - lidský druh - není stavěna na vícečetná těhotenství. Lidská děloha je připravena pouze na jedno dítě, na jeden plod. Děloha není uzpůsobená jako u jiných savců a dvojčata nebo vícerčata nemají v děloze dost prostoru, je tam problém s placentou, problém s dělohou, s děložní stěnou atd. Dvojčata znamenají to, že žena musí přizpůsobovat veškeré energetické funkce, fyziologické funkce jenom proto, aby vyživila ne jeden, ale dva, eventuálně tři plody. Dvojčata rozdělujeme na jednovaječná a dvojvaječná. Toto dělení je pro porodníky zcela zásadní. Pravděpodobnost, že se vyskytnou dvojvaječná dvojčata přirozeně, je zhruba 2/3, 1/3 zbývá na dvojčata jednovaječná. Co je důležité, že my ještě ta dvojčata rozdělujeme podle toho, kolik mají placent. To ale stále není všechno, my je ještě rozdělujeme podle toho, kolik mají plodových obalů. Tady vidíte na obrázku vícečetné těhotenství, tzn. dvě vajíčka, vznikají dva plody, dvě placenty a mezi plody je amniální přepážka. 12 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

13 Na obrázku vidíte jednovaječná dvojčata, jedna placenta z jednoho vajíčka v optimálním případě je tam přepážka, ta přepážka je velmi důležitá. Tamta byla s přepážkou, to byla bichoriální. Monochoriální - jedna placenta, biamniální, dvě amniální dutiny. Jednovaječná dvojčata monochoriální - jedna placenta bez přepážky. Jak zjistíme, že máme dvojčata? Představte si, že před objevením ultrazvuku, ještě v 70. letech v ČR a ve světě to bylo hodně podobné, se až 2/3 dvojčat vůbec nepoznalo. Poznalo se to až u porodu, náhodně. To byla náhodná diagnostika. Dneska, v době ultrazvuku, není problém. Protože ultrazvuk nám dovoluje nejenom ukázat, kolik máme placent. Pokud včas děláme ultrazvukovou diagnostiku, poznáme, jestli máme dvě placenty, jestli máme dva obaly atd. Nejpřesnější stanovení všech těchto detailních informací získáváme v prvním trimestru, tzn. do 12 týdne, pokud provedeme ultrazvukové vyšetření. Pozdější stanovení placent a obalů je už problém, často to vztahujeme k pohlaví, k přepážkám atd., ale už si nemusíme být tak jistí, jestli se jedná o jednovaječná nebo o dvojvaječná dvojčata. Takže ultrazvukové vyšetření je naprosto suverénní a pomáhá nám v celé řadě faktorů, které vidíte na tomto obrázku. Vícečetná těhotenství, jak už jsem zmínil, narůstající incidence, která je daná IVF programem ovulace, jsou v podstatě komplikacemi v asistované reprodukci. Dvojčata se od jednočetných dětí liší v tom, že jejich komplikace v průběhu těhotenství a zejména porodů jsou daleko častější a mnohonásobně dražší. Čím se liší dvojčata od jednočetných těhotenství? Je vyšší incidence spontánních potratů, častější vývojové vady, častější smrt jednoho z dvojčat, intrauterinní retardace, děti nerostou, jak by měly růst. Transfúzní syndrom dvojčat, to je kapitola sama pro sebe. Předčasné odlučování placenty, vcestné lůžko a zejména předčasné porody. Uvědomte si, že téměř všechna dvojčata se rodí předčasně, protože my jsme povinni, jako porodníci, ukončit dvojčetné těhotenství do 38 týdne. Pokud se ukončí později, je to pochybení. 40. týden je hranice donošenosti, z toho vyplývá, že vlastně všechna vícečetná těhotenství se rodí předčasně. To ještě není všechno. To, že má maminka ve svém břiše dvojčata znamená, že se zvyšuje incidence různých chorob v těhotenství - těhotenská cukrovka, hypertenze, 13 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

14 preeklampsie. Častější jsou císařské řezy a v případě vícečetných těhotenství je jednoznačně dokázáno, že je vyšší porodní krvácení, děloha se hůře zavinuje. Jinak řečeno, vícečetné těhotenství, naše oblíbená dvojčátka-miminka, nám zvyšují až 6x nemocnost těhotných a až 2x mortalitu prenatální. Mimochodem, podle počtu placent, obalů, amniových dutin, se ještě dvojčata liší mezi sebou. Můžeme mít syndrom mizejícího dvojčete, twin-to-twin transfuzní syndrom, trapsyndrom, srostlice, zrůdy atd. Toto je včerejší obrázek z nástěnky, kterou máme na našem rizikovém těhotenství. Na svém oddělení pro riziková a patologická těhotenství máme 19 lůžek. Když si to spočítáte, počet obdélníčků, kde je G, zjistíte, že je to více než polovina. G znamená gemini dvojčata tzn., že téměř každý den máme více lůžek obsazených vícečetným těhotenstvím než maminkami, které zde leží s nějakou patologií jednočetného těhotenství. Nejčastější problém je předčasný porod. U vícečetných těhotenství je průměrná délka těhotenství 35 týdnů. Ovšem všimněte si, že máme velké procento dvojčat, která se rodí dokonce mezi 24. a 32. týdnem. Pro zahraniční účastníky tohoto kongresu - v ČR je hranice viability 24. týden. Do 24. týdne hovoříme o potratech, po 24. týdnu má dítě v ČR, vlivem moderních technologií, šanci, že přežije - to je v ČR hranice viability. Proč je předčasný porod tak častý? V prvé řadě, už jsem to naznačil, je zde příčina mechanická, tzn. děložní stěna se zvětšuje a tím, jak se zvětšuje, začíná kontrahovat a to je začátek předčasného porodu. Lidská děloha není přichystaná na vícečetné těhotenství, velmi často se setkáváme s insuficiencí placenty, tedy, že placenta nestačí zásobit oba nebo více plodů. Tyto děti do ruky možná mohou na někoho působit velmi romanticky, ale dopředu avizuji, že je to velký pediatrický světový problém, problém rozvinutého světa. Největšími problémy světového porodnictví jsou předčasné porody a vykrvácení u porodu. Každé 4 minuty ve světě vykrvácí žena u porodu. Ovšem to se bere celý svět, i málo rozvinutý svět, rozvojové země. V rozvinutém světě je největší problém předčasný porod. Nejmenší přeživší dítě, o kterém je publikováno, je z USA, z Chicaga - Rumaisa, která vážila 240g. Byla pochopitelně z dvojčat. 14 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

15 Toto je graf, který ukazuje (je trochu starší) incidenci předčasných porodů v celém světě. Jednou z těch příčin je asistovaná reprodukce IVF a vícečetná těhotenství. To všechno stojí ohromné peníze. Toto je obrázek z naší jednotky, který připomíná kosmonautický modul, ale není to nic jiného, než technologie proto, abychom dělali podporu jednomu inkubátoru. Ještě bych odbočil. Předčasný porod není jako předčasný porod, je rozdíl, jestli se porodí po 35. týdnu těhotenství, anebo po 24. týdnu těhotenství. Zde vidíte inkubátor s velkým plodem. Co si myslíte, že tato velká skupina lidí představuje? Toto je náš porodní sál. To nejsou stážisté, to jsou naši neonatologové. Právě jsme porodili trojčátka. Na naší klinice máme toho času troje trojčátka, všechny po IVF. Jak vidíte, mají ještě na sobě nejrůznější sondy, katetry atd. Dále jsou tady všechna pohromadě. Tady jsme je oblékli, ale snad nám věříte, že nám moc velkou radost nedělají, protože tato miminka budou zhruba, to co se ušetřilo, ten čas do jejich porodu, tedy pokud byl porod kolem 31, týdne, tak je čeká zhruba 10 týdnů hospitalizace v naší porodnici. Třetí trojčátka maminka začíná klokánkovat, připravovat na kojení, ale tuto maminku čeká zhruba 6, 7, 8 týdnů pobytu v naší porodnici. Trigeminy další trojčátka, vypadá to velmi romanticky, ale vícečetné těhotenství z hlediska předčasného porodu není žádná výhra. Nikdo na světě zatím neumí zastavit předčasný porod. Neexistuje lék, který by zastavil předčasný porod. Máme dvě skupiny léků, které umějí oddálit předčasný porod. To je jediné, co umíme. Umíme ho oddálit o pár dní, desítky hodin, abychom podali mamince kortikoidy, abychom urychlili plicní zralost miminek, abychom je přetransportovali do traumatologického centra, kde je technologická možnost těm dětem dát první pomoc a další možnost pro dobrý vývoj, kde jsou týmy doktorů, sestřiček atd. Nejlepší lék na světě dvoudenní kůra stojí skoro Kč. Ten lék je zajímavý v tom (kromě toho, že je drahý), že nemá vedlejší účinky na matku a hlavně na miminka. Každý lék, který dáme mamince, zároveň pronikne placentou, všechny léky projdou placentou. Ty laciné bohužel mají vedlejší účinky na matku, a to není všechno, oni mají vedlejší účinky i na plod. Ještě to není všechno prokázané, 15 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

16 ostatně co o těch dvojčatech víme Víte, kdy bylo narozeno první dítě ze zkumavky? V roce 1978 to je třicet let a to bylo první. Potom dlouho nic nebylo a pak posledních 10, 20 let byla stoupající incidence. Co my vlastně víme, co přináší asistovaná reprodukce?! Všimněte si, kolik stojí pobyt nedonošeného miminka na JIP v ČR Kč denně. To záleží na tom, jestli je to 36., 37. týden nebo ten 24. týden. Pokud maminka porodí kolem 24., 25. týdne, pobyt činí v ČR kolem 1 milionu Kč a víc. U dvojčat hrozí dvojnásobné riziko vývojových vad. Všimněte si, co všechno jim hrozí. Děti bez hlavy, poruchy močového měchýře, srdeční vady, porucha obličeje, srostlice, nejrůznější poziční deformace, pupeční strangulace. U dvojčat hrozí komplikace, které jsem právě řekl, a k tomu se přidávají ještě další, a to je to, že ženy oddaluji svoji reprodukci do pozdějšího věku. Jak říká slavný profesor Höschl, kdy klapalky s kufříkama manažerky ještě musí udělat tuhle karieru, tuhle karieru, najednou je jí 35 let, ona ještě nemá partnera, natož snaha o reprodukci, protože ještě neměla čas, pak je jí 40 a všimněte si, co se s ní děje. Po 35. roce stoupá riziko u zdravé ženy o 1% vrozených vývojových vad, po 40. roce téměř o 2%, po 45. o 6%..., a to chtěli schválit zákon o asistované reprodukci do 55 let. U starších žen se setkáváme často s Downovým syndromem atd. Takže toto je slavný prof. Jirásek jeho embryo takto jsme všichni vypadali v 7. týdnu těhotenství. Toto jsou vady, se kterými se setkáváme u dvojčat velmi často. Toto je malá vada je to jenom rozštěp. Rozštěp rtu a patra. Tady vidíte vady obličejové části, malá mandibula, dolní čelist. Toto jsou dvojčátka, u kterých jsme zjistili v prenatální době 20. týdne těhotenství, že to jedno miminko má srdce mimo své tělíčko, částečně srdce, bránici a játra. Nabídli jsme mamince, že to jedno dítě bychom se pokusili natrvalo uspat. Maminka odmítla, což je velmi důležité, my nesmíme dát té mamince příkaz, můžeme jí dát jenom návrh. Ona nesouhlasí, budeme bojovat dál. Detail mimochodem, to dítě se narodilo. My jsme nevěřili, že bude žít, žilo. To ještě není všechno- ta maminka projevila zájem o to dítě bojovat. Dočetla se na internetu, že když se udělá plastika atd., že se podaří ta placenta bránice, játra, srdce vnořit do 16 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

17 hrudníčku a bude všechno v pořádku. Zase nemáme nikdo z nás právo mamince nevyhovět, bojovalo se, operovalo se, přejdu to, že to stálo ohromné peníze, to miminko stejně nakonec zemřelo a nechci říci dobře nebo bohužel. Miminko, které se narodilo bez hlavy, nemělo mozek. Je to vada, která je naprosto smrtelná. Zase na druhé straně na základě ultrazvuku jsme zjistili, že tam miminko nemá mozek, že je tzv. anencephalus. Té mamince jsme řekli ve 20. týdnu: Vážená maminko, je to hrozně smutné, je to tragédie, máte dvojčátka, jedno bohužel nemá mozek a po porodu zemře. Ona řekla: Ne já tomu nevěřím, jsem věřící, Budu chodit do kostela, budu dávat penízky do kasičky, pánbůh jistě miminko zachrání. My nemáme právo toto těhotenství přerušit, naopak jsme to respektovali, pokračovali jsme dál, miminko se narodilo, za 20 vteřin po porodu zemřelo. Selektivní fetocida - při zjištění v ČR máme naštěstí velmi liberální zákon, přesto přese všechno můžeme selektivní fetocidu nabídnout. Nabízíme ji, ale hodně záleží na tom, zda ta rodina s tím souhlasí či nikoliv. Když máme ta dvojčátka a bohužel zjistíme, že jedno z nich nemá mozek a budeme dělat selektivní fetocidu pod ultrazvukem, je velmi důležité dát lék, který to miminko uspí. Bohužel, ve 20% se může uspat i to zdravé, takže ta rodina potom zvažuje ten risk, zda se uspí jen to nemocné, které stejně zemře, nebo i to zdravé. Takto vypadá náš seminář každou středu od 13h na naší klinice. Setká se 20 lidí, porodníci, anesteziologové, neonatologové, sestřičky a řešíme tam případ od případu. Ty nejzávažnější případy se individuálně řeší, často se tam i hádáme, ukončit těhotenství, neukončit těhotenství. Neonatologové nás neustále tlačí prodlužovat život v těhotenství. My se zase bojíme, aby nám to dítě nezemřelo, protože to je náš porodnický neúspěch. Takže takto se tam nějakým způsobem dohadujeme. Pak se udělá závěr a malá skupina doktorů se setká s rodinou, kde té rodině vysvětlujeme variace, kombinace. Kdy jim říkáme, co bychom asi mohli udělat, ale poslední rozhodující slovo je na rodině. Velmi důležitá je spolupráce s klinickým psychologem. Nám velmi pomáhá, protože my jsme přeci jenom prostí chirurgové, porodníci, nemáme vzdělání, nemáme čas atd. Spolupráce s klinickým psychologem nám velmi pomáhá. Řadu let s ním spolupracujeme, máme dva klinické psychology. Skvělá práce, skvělé výsledky. Syndrom mizejícího dvojčete u dvaceti procent dvojčat mizí jedno z dvojčat. 17 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

18 Incidence, intrauterinní retardace. Podívejte se, v jakých procentech se nevyvíjí dvojčata synchronně. Jedno roste normálně, ale druhé ne. My to zjistíme podle ultrazvuku. Kilový rozdíl - vlevo zdravé miminko, vpravo miminko o kilo méně. To není všechno, extrémy mohou být mnohem větší. My víme, že ty děti nerostou, pak je to souboj, myšlenkový souboj zachránit to nemocné a negativně hendikepovat to zdravé, anebo to nemocné obětovat a čekat, co se stane s tím zdravým, až bude co nejstarší. To není všechno. Mrtvý plod. Velmi častá komplikace u dvojčat, záleží, v jakém je to týdnu těhotenství. Tady odumřelo kolem 21., 22. týdne těhotenství. Co s tím těhotenstvím, když miminko zemře? Bojíme se jedné věci, aby nezemřelo to druhé, aby nezemřela matka, protože může nastat infekce, porucha krevní srážlivosti atd. Takže jsou to velmi dramatická těhotenství. Toto dítě zemřelo v pozdějším týdnu těhotenství, to riziko pro matku je ještě větší. Miminka jsme potom porodili obě spontánně. Twin-to-twin syndrom je syndrom, ve kterém jedno dítě zásobuje druhé více krví, samo chřadne a to druhé je větší. Jedno je menší druhé větší. Co je na tom zajímavé, že nakonec to větší je na tom hůře než to menší. Nebudu zasahovat do detailů, protože je to mnohem složitější a odbornější. Úplné narušení cévního zásobování plodu. Vypadá to tak, že z mimina původního vůbec nic nezbyde. To jedno dítě je úplně zdravé a z druhého zbyla jen hmota. To druhé je tím postižené. Tak se vracím zase k trojčatům. Jedno dítě úplně zdravé. Jeho dva sourozenci srostlice, které pár minut po porodu zemřeli. Věděli jsme, že nás čeká srostlice, věděli jsme, že nebudou mít dlouhého života, vypověděla jejich srdce, jejich ledviny atd. Věděli jsme pozici jater, sleziny. Pravděpodobnost srostlic. Co je nejzávažnější problém každého porodníka, to jsou monochoriální dvojčata - jedna placenta, jeden obal. My se toho bojíme, jak čert kříže, protože vidíme něco na tom ultrazvuku, ale není to přesné. Tyto děti obě přežily. Vidíte ten totální chumel uzlů, jak tam probíhala ta výměna krve mezi matkou a plody. Paní měla štěstí, my jsme náhodou zachytili malý suspektní problém na monitoru, okamžitě jsme operovali a porodili jsme dvě zdravá miminka. 18 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

19 Tato paní měla smůlu, podívejte se, co se stalo. V 35. týdnu, dva dny před plánovaným císařským řezem, protáhli jsme její hospitalizaci o 3 týdny, jedno dítě se zamotalo samo do pupečníku a přitáhlo si ho nožičkama. Udusilo se. Okamžitě jsme reagovali, porodili jsme druhé dítě, bylo zdravé, leč ono vykrvácelo a nakonec zemřelo i dítě zdravé. Toto dítě mělo zase štěstí. Všimněte si - monochoriální dvojčata, jedno z miminek mělo pupeční šňůru ve tvaru osmičky kolem krku, opět jsme přežili. Toto je velký unikát. Měli jsme loni paní, která měla dvě dělohy a v každé děloze otěhotněla úplně stejným těhotenstvím. To je mimořádný unikát, protože z obou vaječníků stejně ovulovala a měli jsme dvě krásná dvojčata. Způsob vedení porodu. V naprosté většině děláme císařský řez. Pouze když je hlavička dolů, obě hlavičky, snažíme se ukončit spontánně a to ještě ne vždy. Císařský řez, taky není žádná výhra. To je maminka, která před třemi nedělemi vyrážela takhle veselá na porod s trojčaty. V případě, že jsou to trojčata a vícečetná těhotenství, je vždy ukončujeme císařským řezem. Proto se nedivme, že stoupá incidence ve světě císařských řezů. Protože stoupá počet vícečetných těhotenství vlivem asistované reprodukce. Císařský řez není operace bez rizika, zejména u vícečetných těhotenství víc než u jednočetných. Zvyšování incidence vícečetných těhotenství je daň za výsledky asistované reprodukce. Tato přednáška se měla spíše jmenovat dvojčata z IVF z pohledu porodníka. My nejsme proti dětem z IVF, my chceme platit více cyklů, ale jednočetných, tedy zavádět jen jedno embryo. Další věc je, že by všichni měli zapojit rozum. A v centrech asistované reprodukce by neměl vítězit zisk, peníze, ale zdravý rozum. Co je velmi důležité, abychom všichni uměli zapojit svůj mozek. Maminka prostě chce v 55 letech miminko. Proboha, co to je za úvahu?! Až jí bude 70 let, tak jí miminko půjde na gymnázium. A nám na oddělení budou umírat maminky, protože mají infarkty Sbornik_z_konference_2012.indd :02

20 Všechno jsem řekl, je to etický problém, zdravotnický, ekonomický, sociální a nikdo ještě neví, co udělá genetika. Nikdo neví, jak se budou chovat děti, jak říkala paní doktorka Horká, po asistované reprodukci z vícečetných těhotenství. Dvojčata máme rádi. Tady na fotce - Tomáše Dvořáka znáte, rodil jsem mu jeho dvě miminka asi před 13 lety, miminka jsou nejenom geniální, ale atleticky neobyčejně zdatná a jistě budou na nějaké olympiádě nebo na nějakém mistrovství. Děkuji za pozornost. 20 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

21 Dr. József P. Vás Dr. József P. Vás je vedoucím oddělení psychoterapie ve městě Miskolc v Maďarsku a to už od jejího založení v roce Pan Josef P. Vás je bývalým prezidentem Maďarské asociace hypnózy (HAH), získal 2 ceny profesionální maďarské psychiatrické společnosti a cenu Maďarské asociace pro hypnózu. Během své profesionální praxe se zabýval hypnoterapií psychotické a hraniční osobnosti. Pan doktor Vás je autorem knihy s názvem Hypnóza v psychóze, která vyšla v mnichovském nakladatelství v roce 1993 a také dvou odborných knih o psychoterapii, které vyšly v Maďarsku. Před několika lety vyvinul ve spolupráci s Noémi Császár metodu Tandemové hypnoterapie. Oblastí profesionálního zájmu dr. Váse jsou hypnoterapie, neurobiologie, antropologie, arteterapie, hudební psychologie a terapie. Pane předsedající, dámy a pánové, v materiálech, které jsem předem zaslal, se můžete dočíst o případové studii tandemové hypnoterapie pro řešení prenatálních a perinatálních traumat. Jedná se o prenatální a perinatální traumata a pacienty jsou dvojčata. Chtěl bych představit tandemovou hypnoterapii jako metodu. Tato metoda vznikla nedávno. Vyvinul jsem ji já a moje kolegyně Noémy Császár, která zde dnes není. Metodu lze považovat za prostředek k řešení mezigeneračně předávaných prenatálních a perinatálních traumat. Tandem znamená kolo, kde je více sedátek vidíte to na pozadí prezentace - a jednak slovo tandem má nový význam, je to anglická zkratka, která česky znamená dotyk staré a nové generace v dialogu k poznání jednoty myslí. Psychoterapie chorob vyplývajících z prenatálních a perinatálních traumat se musí zaměřit na preverbální fázi. Na preverbální oblast a na tělo. V uplynulých desetiletích vznikla řada technik, metod, které pracují s tělesnými prožitky. Prenatální trauma, jak vidíme - jedná se o způsoby jednání na základě zvládáních prenatálních a perinatálních traumat, které se stávají biopsychologickou reakcí. Jedná se o somatickou paměť, která se předává mezi generacemi a to na somatosensorické úrovni a může vést k somatickým symptomům. 21 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

22 Jaké jsou zdroje tandemové hypnoterapie - praxe šamanů, psychodrama, rodinná terapie, hypnoterapie, citová vazba včetně terapie vypracované doktorkou Prekopovou. K dalším zdrojům patří Helingerův systémový přístup, terapie rebuildingu, tělesné psychoterapie a další vývojové neuropsychologie. Zde se jedná o zapojení dvou osob, o dialog s předky a s potomky. Tak, aby byla připomenuta zkušenost z porodu nebo z prenatálního období. Jde o to, aby ty prožitky byly přepsány pozitivními prožitky. Spoluterapeut zaujme roli symbolické matky či sourozence. Může se jednat o člena rodiny nebo se může jednat o psychoterapeuta. V takovém případě hypnózu řídí vedoucí terapeut. Spoluterapeut tedy hraje úlohu matky či dvojčete, sourozence. Je v tělesném kontaktu s pacientem. Například si pacienta či pacientku posadí na klín a společně vejdou do tranzu, za účelem vyvolat si pozitivní nápravné prožitky a přepsat pacientovo trauma. Tělesný kontakt hraje vícero úloh. Jedná se o vyvolání pozitivních pocitů k mateřství, které jsou zakódovány v osobnosti. Můžeme pokračovat pojednáním o etice terapeutického dotyku. Psychoterapeuti vědí, jak opatrně si musí počínat, pokud jde o dotýkání se pacientů. Jedná se o dotyk, jako neerotickou výzvu. Dotyk je normální akce mezi lidmi, která vyjadřuje přátelství, blízkost a intimitu. Klinické studie dotyku učinily závěr, jaké předpoklady pro efektivitu dotyku musí být splněny u pacienta. Vidíte zde typy tranzu v tandemové hypnoterapii. Může tam vystupovat vlastní matka, otec, sourozenec jako spoluterapeut. Na dalším snímku vidíme další předpoklady u pacienta, které je třeba splnit. Pacient musí dát souhlas k dotyku. Musí být schopen říci ne, musí mít příslušnou diagnózu, nesmí se užít na paranoiu, hostilitu, averzi nebo neudržitelné agresivní nebo sexuální nutkání, nebo pokud pacient zažil fyzické či sexuální zneužívání dotyky. I zde lze považovat tandemovou terapii za prostředek nápravy, ale samozřejmě je nutné, aby byl terapeut informován, a pacient si musí ten dotyk přát. Jaké předpoklady musí splňovat terapeut? Z hlediska efektivity musí mít znalosti, musí být schopen bezpečně zvládnout přemístění, musí mít možnost odborného dohledu a terapie nesmí být pro něj zdrojem uspokojení vlastních biologických potřeb, terapeut se musí dívat na dotyk jako na něco přirozeného. Můžeme se podívat na rozdíly mezi individuální a tandemovou hypnoterapií. V tandemové hypnoterapii se do hypnózy uvádí víc než jen jeden člověk a proto je 22 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

23 důležitý report, indukce a trans, které musejí všechny probíhat na základě společného sladění. Hypnoterapeut si udržuje fyzický odstup. Navazuje na takové zážitky v tandemovém transu, které vzešly ze společné tělesné komunikace. Někde se pracuje s věkovou regresí - například terapeut vsugeruje osobám v tandemu, že nyní se vrátí do minulosti a že tento postup se podobá klouzání se na vodní skluzavce do bazénu, což je metafora dělohy. Motivace pacientů k vzájemnému sladění při transu je velmi efektivní, pokud jsou do vyprávění zařazeny stejné nebo podobné události ze života. Jsou zde jisté rozdíly oproti individuální hypnóze. Společný nerelativní kontext otevírá cestu ke společným neverbálním zážitkům. Podíváme se nyní na konkrétní případ. Dvě terapeutky, nalevo kolegyně Noémy Császár a napravo další psycholožka, terapeutka. Vidíte tam dvě pacientky, dvojčata, ale nejedná se o dívky, které by byly sestrami. Nalevo je Samantha, je jí 42 let, narodila se předčasně jako jedna z jednovaječných dvojčat, trpí hraniční poruchou osobnosti. Psychoterapii vedla Noémy Császár. Tato terapie byla dva roky neúspěšná. Samantha je velmi nestálá. Její sestra Miranda, která zde není, je perfekcionistka. Vzájemně se nenávidí již od dob dospívání. Než se narodily, jejich bratr vážně onemocněl, a tak se jejich matka neustále obávala ztráty syna. Prenatální trauma mohlo být způsobeno prenatální úzkostí matky. Druhá pacientka, jmenuje se Káťa, je jí 40 let, několik měsíců se léčila u jiné terapeutky. Od dětství měla panickou poruchu, měla stále pocit, že na její levé straně něco chybí. Na začátku dospívání jí bylo řečeno, že měla sestru-dvojče, která zemřela pár dnů po narození. Pacientka má vážnou dotykovou averzi. Nepamatuje se, že by ji někdo hladil. Káťa zrušila několik setkání, protože nebyla schopna vyjít na ulici. Individuální terapie uvázla na mrtvém bodě. Předpokládáme, že prenatální a perinatální trauma vzniklo na základě vážného nitroděložního poranění sestry dvojčete a komplikovaného porodu. Při společném sezení se obě terapeutky rozhodly přistoupit k tandemové hypnoterapii s vedoucím psychoterapeutem, kterým jsem byl já. Podle plánu se Káťa měla setkat a rozloučit se ve svých představách se svou sestrou. Zatímco Samantha by zažila pozitivní pocity vzhledem k sestře, které kdysi měla. Na začátku sezení jsem popsal podstatu metody a požádal pacientky o souhlas. Terapeutky se ujaly role matek svých pacientek. Noémy Császár sama pochází z dvojčat kolegyně tedy věděla, že každé dvojče touží po tom, aby mělo jenom jednu matku. Samantha položila hlavu na klín Noémy Császár, své terapeutky. Byl vyprávěn příběh matky a dvou dcer, které vyšly z minulosti a hledaly modrého ptáčka štěstí. Po uvedení představy početí se vedoucí terapeut zeptal na pocity a Samantha se vyjádřila tak, že zůstane v lůně matky navždy, protože pocítila tento pokojný pocit po hypnóze. 23 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

24 Spontánně objala svoji psychoterapeutku s otevřenýma očima. Získala pocit, že může psychoterapeutce více důvěřovat a tak je možné pokračovat v psychoterapii. A nyní bych citoval pacientku: Jsem hodna lásky, protože jsem se narodila, jen proto, že jsem naživu. Takto si to napsala do svého deníku Káťa. Zážitky během tandemové hypnoterapie jsou transmentální povahy, nejedná se o svedení nebo držení, ale o ontologickou lásku. Podle vývojové neuropsychologie je dotyk matkou vnímání, je to první jazyk. Hypnoterapie má tak silný účinek, že by mohla být využívaná u dvojčat. Říkáme, že rané fáze fungování nervové soustavy se prožívají znovu díky tělesnému kontaktu v tandemové hypnoterapii, což je obvykle potlačeno v předvědomém nebo nevědomém bdělém stavu. Fungování fetálního nervového stavu se může stát vědomým díky informacím o teple a informacím získaných hmatem. Jedná se o pozitivní prožitky, které lze považovat za náhradu perinatálních a prenatálních traumatických zážitků, díky pocitu přijetí, bezpečí a lásky. Děkuji za pozornost. 24 Sbornik_z_konference_2012.indd :02

25 Blok 2. Kojení a období do tří let Lynda P. Haddon Lynda Haddon objevila cestu do světa vícečetných porodů díky své osobní zkušenosti před asi 30 lety. Osobně konfrontována s minimálními prostředky, které ji, jako matku dvojčat a dalšího jednoho dítěte, mohly pomoci v její mateřské roli, vydala se na cestu podpory ostatních rodičů, tak aby viděli, že se potýkají všichni se stejným nedostatkem společenské podpory a s nedostatkem spolehlivých informací, které jsou nezbytně důležité pro úspěch v roli rodiče. Lyndin záběr je velmi široký od otázek praktických po psychologické a fyziologické, ale její hlavní zaměření je orientováno převážně na rodiče a pozitivní rodičovství. Lynda věří, že posilování rodičovských kompetencí dostatečnou přípravou a dodávání podpory a dalších znalostí po narození dvojčat může vést ke znatelně lepšímu zdraví a duševní pohody celé rodiny. V posledních třech desetiletích je Lynda vůdčí osobností vícečetných porodů v Kanadě - vede prenatální kurzy, spravuje informační webové stránky o vícečetných porodech, které obsahují i choulostivá témata jako je ztráta nebo úmrtí v souvislosti s vícerčaty, často přednáší na téma vícečetných porodů po celé Kanadě, je často využívaným zdrojem informací o vícečetných porodech pro novináře zabývající se touto tématikou a autorkou vzdělávacího DVD pro rodiče vícerčat. Lyndiným dnešním tématem je Ztráta v situaci vícečetného porodu a speciálně techniky, které pomáhají rodičům a rodinám zpracovat úmrtí dítěte. Jak jsem se sem dostala - byla jsem předsedkyní místního sdružení, zvedla jsem telefon a vlastně nebyla žádná podpora pro ty, kdo přišli o dvojče nebo se vyrovnávali s úmrtím, ke kterému takto v rodině došlo. Protože o této problematice se nevědělo, co dělat pokud zemře jedno z dětí z vícečetného porodu. Takže jsem se rozhodla zaplnit tuto mezeru a proto jsem přijela i na tuto dnešní konferenci. Úmrtí uvnitř dělohy. Budu postupně procházet tuto prezentaci. Selektivní redukce těhotenství se někdy užívá u dvojčat nebo vícerčat. Rodiče se často léta s velkými finančními náklady snaží o otěhotnění. Je to emoční zátěž, je těžké tedy smířit se s myšlenou, že jedno z těch dvojčat nebo vícerčat umírá. Protože i to dítě, které nepřežije, zůstává žít v myslích rodičů. Znám případ matky, která očekávala čtyřčata, 25 Sbornik_z_konference_2012.indd :02