OBSAH INFORMAČNÍ BULLETIN VŠEOBECNÉ FAKULTNÍ NEMOCNICE A 1. LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY

Transkript

1 OBSAH ČÍM BYS CHTĚLA BÝT? JARO POMALU, ALE JISTĚ PŘICHÁZÍ...3 STOMATOLOGICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN PRAHA...4 UMĚLÝ CHRUP...8 PARODONTOLOGIE...10 TĚHOTENSTVÍ A ZDRAVÝ CHRUP...13 BĚLENÍ ZUBŮ...15 OBTÍŽNÉ PROŘEZÁVÁNÍ ZUBŮ MOUDROSTI...17 DENTÁLNÍ IMPLANTOLOGIE...18 VÝZKUMNÝ ÚSTAV STOMATOLOGICKÝ...20 STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ PACIENTŮ S INTOLERANCÍ KOVŮ...20 NOVÁ TECHNOLOGIE PRO OŠETŘOVÁNÍ ZUBNÍHO KAZU...21 RADIOFREKVENČNÍ ABLACE ZHOUBNÝCH NÁDORŮ JATER...23 NOVÝ DIAGNOSTICKÝ PŘÍSTROJ OCT/SLO NA OČNÍ KLINICE 1. LF UK A VFN V PRAZE...24 ŽIVOTNÍ JUBILEUM PROF. MUDR. IVANA KARLA, DRSC ŽIVOTNÍ JUBILEA...27 INTEGRACE SPOLEČNOSTÍ STAPRO A AKORD...27 KONFERENCE ICEQ STAPRO ZÍSKALO DOTACE NA VZDĚLÁVÁNÍ ZAMĚSTNANCŮ...28 PROGRAM PRO DOBRÉ ZDRAVÍ...29 DĚKOVNÉ DOPISY...31 INFORMAČNÍ BULLETIN VŠEOBECNÉ FAKULTNÍ NEMOCNICE A 1. LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY Vydavatel: STAPRO s. r. o. pro VFN Registrace: MK ČR E Odpovědní redaktoři: Bc. Petra Pekařová, Václav Kříž Jazyková redaktorka: Milena Hodanová Fotografie: Václav Kříž a archiv VFN Grafika titulní strany: Pavel Šťastný Korespondenci k obsahu zasílejte na adresu: Bc. Petra Pekařová, ředitelství VFN, U Nemocnice 2, Praha 2, materiály pro reklamu na adresu: Agentura PaP, STAPRO s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice, tel.: Náklad: výtisků 1

2 ČÍM BYS CHTĚLA BÝT? MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel VFN Na medicínu teda určitě nepudu, jak to dopadá, vidím doma, odpovídá zpravidla lékařská ratolest na dotaz rodičů. Pak uplyne pár let a většina z nich zase vleze tam, kam kdysi jejich rodiče. Prokletí? Nedostatek vynalézavosti? Nákaza? Tradice? Každá sociální skupina kromě biologického množení taky reprodukuje sama sebe, se zlozvyky i ctnostmi. Stejné je to s městy a institucemi. Odbojná a svobodomyslná Paříž, veselé Benátky, zamyšlený Vatikán a drsný New York. Některý stát znásilňuje, jiný pozvedává, škola šíří vzdělanost a kulturu, náboženská instituce buď víru a morálku nebo fanatismus a tmářství. Říká se tomu mise. Co my? Čím bychom chtěli být? Když Karel IV. založil univerzitu, měla tři poslání ducha, práva a těla. Aby se ta poslání mohla rozvíjet, pozval do Prahy učence, učitele, filozofy a žáky. Vytvořil jim stánek a prostředí. Vznikla rodina žáků a profesorů, dnes bychom řekli akademická obec. Měla svoje statky a svobodné výsady, svoje práva a povinnosti. Sémě se ujalo, doby se měnily, myšlenky s nimi. Něco zůstávalo, předávalo se a množilo, jiné se založilo. Dnes tu stojíme my. Někde šlapeme po tisícileté kostce, jinde po novém asfaltu, tu a tam po prošlapaném linoleu padesátých let. Na některých stěnách visí středověké portréty, na půdě je možná někde tlící rudý prapor, ve stěnách optická vlákna. Naše nitro vypadá podobně. Mobilujeme a internetujeme, na věži nám ale občas straší koniáš, jidáš a prapor s hákovým křížem. Většina komnat je ale obydlena světlými vzory. Hus, Jesenský, Opletal, Palach. Někdy člověk i instituce dělá tlusté čáry. Zbořit Bastilu, postavit Eiffelovku. Pryč se starým Žižkovem, hurá na Jižní Město. Máme pocit, že jsme to vyřešili a pak zjistíme, že parašutisté z Anglie leží ve stejném masovém hrobu s gestapáky. Zrádci 2 společně s revolucionáři. Je to spravedlnost masového hrobu nebo je to naše svědomí? Naše okupační a poúnorová zbabělost uklizená do Ďáblic? Kde leží hrdinové od Bílé Hory, čeští páni ze Staroměstského náměstí, legionáři a letci z Anglie? Čecha Čechem nedělají jenom polabské potůčky, travičky a kopečky, ale Hradčany a Svatovítská katedrála. Pražská radnice, Orloj a Karolinum. Českého lékaře a vědce dělá Jan Purkyně, Josef Thomayer a stovky dalších. Také univerzitní budovy, Albertov, Karlov, František a třeba sv. Apolinář, výhled z Vyšehradu, petřínské mlází. Určitě hodně z toho, kolem čeho dnes a denně chodíme. Je to náš závazek se o to starat, aby nás naši vnuci pohrdavě nepostříkali žlutou barvou. Je na čase se posunout dále. Naše ekonomické nohy již nejsou hliněné, ale příliš kulaté bříško a prázdné ratejny příležitostí máme. Je vhodné ledasco předělat. Budoucnost není v několika tisícilůžkové městské všeobecné nemocnici, v byzantsko rakousko uherském systému departementů podle chodeb a orgánů, v sultanátech a skanzenech, muzeích, přílepkách a nostalgiích. Jsme ve středu města, které se nepochybně bude rozvíjet, bohatnout a internacionalizovat. Bude se plnit návštěvníky, studenty, zaměstnanci institucí sídlících v centru hlavního města, ale i lidmi přijíždějícími z celého regionu hledat zdravotní radu a pomoc tam, kde o tom vědí nejvíc. Kde se věci zkoumají a učí, kde se šíří a vyměňují informace s celým světem, kde sídlí duch spolupráce a ne lokální patriotismus. Studenti se tu budou chtít hodně naučit, pacienti rychle a hezky uzdravit, klienti rychle poradit, vyšetřit.

3 Vidím naši budoucnost v rychlé a naprosto komplexní diagnostice, ve vysoce technologické péči s racionálně postavenou lůžkovou základnou, v týmovém vědění kliniků, učitelů a vědců orientovaném kolem člověka a choroby a ne kolem orgánu, ve špičkové vědě a výuce, v informacích a jejich rychlých tocích, v orientaci na hlavní zdravotní hrozby jednotlivce i společnosti, na molekulární poznání tělesna a moudré a komplexní porozumění ducha. Vidím ji v moderním manažerském řízení vědy, kliniky i ekonomiky, v řízení procesů profesionály a nikoliv laiky a diletanty. Vidím ji ve společném úsilí akademické a zdravotnické obce, představitelů spolupracujících institucí, v poctivém a morálním snažení, v udržování základů a tradic oborů, ale také v nebojácném rozvíjení novot v myšlení osvobozeném od stereotypů a historického haraburdí. Věci se mění příliš pomalu. Stát v čele instituce je svazující odpovědnost. Za činnost a za budoucnost, za slušnost a institucionální spravedlnost, za nalezení rovnováhy mezi vlídností a obranou principů, potíráním zla a neschopnosti, za rovnováhu mezi opatrnou rezervovaností a nedůvěrou v riziku, mezi obranou a kompromisem a útokem na nepřízeň či hloupost. Čím vystoupá člověk výše na kopec, tím více tam fouká, tím více zakusí mrazu, a kameny, které nohou uvolní, či spustí, buď více změní, či napáchají více škod. V dostatečné výšce již může být člověk nad mraky a v zářícím vysokohorském slunci se zapomene na dusno nížiny. Někdy zas je v údolí teplo a hezky, a nahoře se čerti žení. Jde o to, nebudovat z nemocnice velehoru, ale pěkný zabydlený kopec, z kterého je vidět na všechny strany, kde se dobře pracuje i odpočívá a kde si lidé mezi sebou řeknou, co se jim líbí a co ne, co by mělo jít rychleji, co překáží a hlavně, co oni sami mohou udělat lépe a více. Chci věřit, že se u nás nikdo nahoru nedrápe po zádech druhých, ani nikomu nepodráží nohy, ani na nikoho nečíhá s balvanem nad propastí. Každý děláme co umíme a co je v našich silách. Někdy pro samou práci a starosti se zapomeneme povzbudit, navrhnout co dál, pochválit se. Sám za sebe chci říci, že jsem spokojen s tím, jak ta naše dráha mezi skalisky probíhá. Máme mnoho co zlepšovat, ale jsem rád, že jsme úspěšní, i když jsou to tvrdé a nejednoduché úspěchy, často s těžkým rozhodováním jak v ordinacích, tak na ředitelství. Jsem rád, že spolu s fakultou dobře spolupracujeme, že vedení nemocnice si navzájem věří a že jsme schopni se domluvit na rozumném zlepšování podmínek pro práci a to jak osobních tak materiálových. Přichází jaro, zapomeňme na zimu a nastavme tvář hravému sluníčku. JARO POMALU, ALE JISTĚ PŘICHÁZÍ prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, děkan 1. LF UK Vážené kolegyně, Vážení kolegové, píši tento úvod v pondělí večer 20. března, kdy astronomicky začíná jaro a sníh se z pražských ulic pomalu vytrácí. Na počátku jara začíná příroda ožívat a můžeme to považovat za nadějné symboly počátku nového koloběhu v přírodě. Únorové dny přinesly ve zdravotnictví řadu událostí, které nás na straně jedné naplňují oprávněnými obavami a na straně druhé otevírají otázky, o kterých se dříve veřejně mnoho nemluvilo. Jednotliví aktéři ve spektáklu zvaném české zdravotnictví (obdobné hry jsou i v jiných zemích) hrají své role, avšak každý většinou jen sám za sebe, ale vždy proti všem ostatním. Pacienti chtějí právem mít špičkovou světovou medicínu, avšak za české peníze. Zdravotnická zařízení chtějí léčit pacienty co nejúsporněji, i když někdy mám dojem, že spíše nechtějí pacienty léčit vůbec a předávají si je mezi sebou jako horký brambor s různými výmluvami - není náš rajónní pacient, toto vyšetření má provést praktický lékař a pacienti nakonec končí ve fakultních nemocnicích, které už pacienta nemají kam poslat. Společnosti, které dodávají různé zdravotnické prostředky, léky a další, chtějí samozřejmě to nejlepší pro pacienta s neustálým nárůstem cen 3

4 či objemu (nejlépe obojího) s jasně definovaným cílem, a tím je tvorba zisku. Plátci zdravotní péče chtějí účelně vynakládat prostředky za poskytovanou zdravotní péči, což někdy znamená nehradit ji vůbec a nebo hradit se zpožděním. Možná jsem některé vztahy zjednodušil, avšak za platnosti těchto reálií zdravotnictví může obtížně fungovat, natož rozvíjet se. Je zapotřebí reálného přístupu k situaci a s chladnou hlavou, bez emocí hledat řešení, ve kterém nebude vítězů či poražených. Pokud všichni alespoň částečně sleví ze svých pevných a zásadových postojů, najde se kompromisní řešení, budou moci být vítězové všichni. Jsem optimistou a signály z posledních dní naznačují, že ve zdravotnictví jsou rozumní lidé, kteří naleznou společnou řeč ku prospěchu nás všech působících ve zdravotnictví, i pacientů. Akademické prostředí na rozdíl od zdravotnického nezažívá takové výkyvy a extrémní postoje, se kterými se setkáváme ve zdravotnictví. Chod fakulty a univerzity ubíhá svým tradičním rytmem a mezi významné okamžiky života univerzity patří po staletí inaugurace nového rektora, která se uskutečnila 22. února 2006 ve velké aule Karolina. 4 Skončilo šestileté působení profesora Ivana Wilhelma v rektorské funkci, kdy spravedlivě a čestně hájil zájmy univerzity a jejích fakult. Chtěl bych mu a jeho spolupracovníkům poděkovat za vše, co nejen pro naši fakultu vykonali. Spolu s profesorem Wilhelmem z vedení univerzity odešel profesor Pavel Klener, který reprezentoval naši fakultu ve vedení univerzity po dobu 12 let. Rektorského úřadu se 1. února na čtyřleté funkční období ujal prof. RNDr. Václav Hampl, DrSc., jehož vědecká práce je zaměřena do problematiky kardiovaskulární fyziologie. Pro fakultu je potěšitelné, že jedním ze šesti prorektorů, kteří byli jmenováni, je zástupce naší fakulty prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., který má na starosti problematiku zahraničních vztahů univerzity. Přejeme si, aby nové vedení univerzity úspěšně a zdárně rozvíjelo naši Alma mater a buďme jim k tomu nápomocni, protože odpovědnost za chod univerzity a fakulty má každý z nás. STOMATOLOGICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN PRAHA Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., přednosta Stomatologické kliniky VFN a 1. LF UK Pražská stomatologická klinika sehrála v průběhu svého vývoje významnou roli v historii české, československé, ale i evropské stomatologie. Když si dnes, s odstupem času uvědomíme, jakým vývojem prošla od svého prostého počátku, musíme se jistě s uznáním a hlubokou vděčností sklonit a vzdát úctu všem osobnostem, které se o vývoj zasloužily a dále na jejím pokroku pracují. Nahlédněme v tomto stručném článku do její historie, abychom si připomněli některé historické skutečnosti spojené se vznikem kliniky a vznikem oboru stomatologie jako medicínského oboru vůbec. V našich zemích se zubní lékařství začalo systematicky vyvíjet na počátku 19. století v rámci obecné chirurgie a z ní se pak postupně vyčlenilo.

5 V době předtím obstarávali zubní péči pouze venkovští kováři a ve městech pak mniši v klášterech. Extrakce zubu byla skutečně jediným chirurgickým výkonem, který lidem poskytovali, aby odstranili jejich utrpení spojené s bolestmi zubů. Od roku 1810 musí provozovatelé zubního lékařství absolvovat dvouroční ranhojičský kurz a složit zkoušku z anatomie dutiny ústní a léčení nemocí zubních. Pro vznik oboru byl významným rok 1828, kdy na tehdejší Karlově a Ferdinandově univerzitě byly zavedeny speciální přednášky ze zubního lékařství. Začátek výuky zubních lékařů v Čechách je spojen se jménem Prof. Mag. chir. a porod. Františka Nessela ( ), žáka profesora Josefinské Akademie ve Vídni Georga C. Carabelliho, šlechtice z Lunkaszprie. Nessel byl tehdy nucen přednášet ještě německy, protože přednášek se účastnili i němečtí studenti, a to nejen na nižším chirurgickém studiu pro ranhojiče, ale i na studiu vyšší chirurgie na lékařském studiu. Na pražské univerzitě začal zubní lékařství v českém jazyce přednášet ve studijním roce prof. Eduard Nessel ( ). Z historického hlediska je třeba uvést datum , kdy ministr vyučování nařídil nové uspořádání pražské univerzity a její rozdělení na univerzitu českou Karlovu a německou Ferdinandovu. Zákonem byl tento akt petrifikován dnem a čeština zazněla na přednáškách poprvé Eduard Nessel vychoval generaci vynikajících odborníků, kteří úspěšně obor stomatologie rozvíjeli v jeho jednotlivých disciplínách, nejznámějšími se stali Jan Jesenský ( ) a Karel Wachsman ( ). Z jejich iniciativy byl v Praze založen v roce 1897 Spolek českých zubních lékařů. Se jménem Nesselovým je spojen i vznik první české zubní kliniky, která vznikla z rakouského C.k. zubního ambulatoria. To bylo založeno v roce 1892 a sídlilo ve Vodičkově ulici č. 6, v domě U Hoffenštoků. V roce 1906, v údobí, které lze společensko-politicky spojovat s prohlubováním českého národního vědomí, bylo ambulatorium přemístěno do Viničné ulice čp. 481, do budovy bývalé dětské kliniky zvané Na Křižovatce (na rohu Viničné a Kateřinské ulice). Pod vedením prof. Dr. E. Nessela se v ambulatoriu postupně soustřeďovala vědecká, pedagogická i praktická činnost. Jako vedoucí konzervačního oddělení zde pracoval i prof. MU- Dr. Jan Jesenský ( ), který po smrti prof. Nessela v roce 1920 převzal vedení zubní ambulance již Lékařské fakulty UK, doplnil ji postupně oddělením ortodontickým a rentgenologickým a zřídil i lůžkové oddělení, které bylo zaměřeno na léčení stomatochirurgických pacientů. Zubní ambulance s lůžkovým oddělením se stala základem zubní kliniky, jejíž oficiální konstituce je uváděna rokem 1921 respektive 1922, kdy byla potvrzena ministrem pro vyučování. Stala se tak první zubní klinikou s vlastním lůžkovým oddělením ve střední Evropě, její první oficiální název zněl Zubní klinika Karlovy University. V roce 1938 byl název kliniky změněn na Kliniku nemocí zubních, ústních a čelistních. Druhá světová válka přinesla našim národům velké strádání, ve svých důsledcích znamenala i výrazné zhoršení situace ve stomatologické 5

6 péči. Když pak 19. listopadu 1939 byly německými okupanty uzavřeny vysoké školy, byly tak přerušeny i odborné kontakty se zahraničím. Zubní klinika zanikla a v rámci nemocnice existovalo jenom zubní ambulatorium s několika lůžky ve Viničné ulici. Osvobozením republiky v květnu 1945 nastává další a významná etapa ve vývoji kliniky. V revolučních květnových dnech profesor Kostečka se svým osobním šoférem panem Bedřichem Kroupou obsadili celou budovu v Kateřinské ulici, odzbrojili zde ležící raněné vojáky německých SS jednotek a budovu zabrali pro kliniku, která se přejmenovala na I. stomatologickou kliniku (pozn. během války sloužila budova v Kateřinské ulici jako Kieferstation pro zraněné německé vojáky z východní fronty). Prof. Dr. František Kostečka ( ) byl pak v roce 1945 pověřen vedením I. stomatologické kliniky pražské lékařské fakulty a tuto Prof. Dr. František Kostečka ( ) 6 funkci zastával až do své smrti v roce Kostečka budoval kliniku s nevšední energií, vedle organizační práce spojené s vedením kliniky se usilovně věnoval vědecké práci, přednášel a vedl praktická cvičení posluchačů lékařské fakulty. Také jeho léčebné výsledky, zvláště pak originální operační postupy, které navrhl k chirurgickému řešení čelistních anomálií, proslavily nejen kliniku, ale i pražskou lékařskou fakultu a československou medicínu v zahraničí a mají světový věhlas i v době současné. V době po druhé světové válce prodělala stomatologie bouřlivý rozvoj, vznikají nová specializovaná pracoviště klinická i nemocniční. Na pražské lékařské fakultě byla zřízena II. stomatologická klinika, kterou vedl jako její první přednosta Jesenského žák prof. Dr. František Neuwirt ( ). Z odborného hlediska je jistě významnou skutečností, že i v době, kdy vzhledem k politicko-společenské situaci vzniklé v naší republice po roce 1948, kdy kontakt se zahraničím byl značně omezen, vznikají vynikající odborné učební texty, monografie, a českoslovenští autoři publikují své práce v renomovaných zahraničních časopisech. V této etapě prodělala svůj vývoj i výuka stomatologie, která v předválečné době neměla svůj pevně stanovený řád. Probíhala živelně a byla určována okamžitou potřebou vyškoleného odborníka. Stomatologické směry lékařského studia, jejichž úkolem bylo vychovávat stomatology v pětiletém pregraduálním studiu byly ustaveny ve školním roce Poslední etapa vývoje oboru stomatologie je datována listopadem 1989, kdy dochází k převratným změnám ve všech oblastech života naší společnosti. Obě pražské stomatologické kliniky se v tomto údobí snaží oživit a rozšířit spolupráci se zahraničními pracovišti a odborníky. Odborný rozvoj v této době je zaměřen především na rozvoj techniky, zavádění nových materiálů a moderních diagnostických a terapeutických postupů ve všech stomatologických subdisciplínách. Po roce 1989 dochází k dalším změnám v pregraduální výuce, studium stomatologie je koncipováno

7 Stomatologická klinika dnes: Prof. Mazánek se svými spolupracovníky na operačním sále. v šestiletém odborném kurikulu a tak i v tomto směru se stomatologie stává plnohodnotným medicínským oborem. Z historického hlediska se stal v dějinách české a pražské stomatologie významným rok 2001, kdy při vstupu do nového století i milénia došlo ke sloučení obou pražských stomatologických klinik a dnem byla konstituována Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha. V souvislostech s přijetím České republiky do společenství zemí Evropské unie se zásadním způsobem mění odborné kurikulum studia stomatologie. Od univerzitního roku 2004/2005 se konstituuje nejméně pětileté magisterské studium praktického zubního lékařství v rámci národního kurikula a praktická výuka musí v tomto pojetí studia představovat nejméně 50 % celkového objemu vyučovacích hodin. Cílem této zásadní změny nového odborného kurikula bylo upravit studium tak, aby studenti nebyli přetěžováni přemírou všeobecně medicínských faktů a současně byli lépe připraveni pro povolání po stránce praktické. Zdali tato změna byla vykročením správným směrem ukáže teprve budoucnost. I v těchto chvílích však nadále pokračují diskuze, který z modelů moderní výuky, zda odontologický či stomatologický, by byl nejlepším řešením výuky v oboru. S historií kliniky a oboru stomatologie a se jménem prof. Jesenského je úzce spjat i vznik stomatologického muzea. O poslání muzea promluvil poprvé Jesenský 28. května 1928 na zasedání Spolku českých zubních lékařů v rámci VI. Sjezdu přírodozpytců, lékařů a inženýrů. Jesenský začal shromažďovat muzejní materiály postupně již v údobí svých odborných začátků v Patologicko anatomickém ústavu. Prof. Dr. Hlava ( ), dvorní zdravotní rada a tehdejší přednosta ústavu, inspiroval Jesenského ke studiu lidského a zvířecího chrupu, směroval jeho vědecké nadání k řešení otázek histologie a bakteriologie dutiny ústní. Jesenského sbírky postupně narůstaly, přibyly k nim lebky vybrané při průzkumu v Sedlecké kostnici a mnoho nových embryologických a histologických preparátů. V období první světové války se Jesenský systematicky věnoval ošetřování válečných zranění čelistí a obličeje, bylo tomu tak ve vojenské záložní nemocnici, která byla v roce 1915 zřízena v Lupáčově ulici na Žižkově. Během svého čtyřletého působení zde nashromáždil velké množství fotografií, modelů a diapozitivů nejrůznějších válečných zranění a tento materiál je uchován v muzeu až do dnešních dnů. Sbírky muzea obohatili cennými exotickými dary i cestovatelé Emil Holub a Josef Václav Frič. Lze říci, že malé stomatologické muzeum má svoji velkou historii, jejíž uvedení přesahuje rámec tohoto článku. Oficiálně bylo muzeum otevřeno v květnu roku 1928 při příležitosti výše uvedeného sjezdu. Muzeální sbírky nepoškozené a v pořádku přečkaly i německou okupaci, během války je profesor Kostečka ukrýval ve 7

8 skladišti zrušené kavárny v Legerově ulici. Odtud je dal převézt v roce 1945 do bývalé kaple umístěné v přízemí budovy dnešní kliniky v Kateřinské ulici. 8 UMĚLÝ CHRUP MUDr. Hana Hubálková, Ph.D., Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK Představa umělého chrupu je pro většinu mladší populace spojena se symbolem stáří bezzubými čelistmi a případně celkovou náhradou. Proto každý podvědomě odmítá nejen snímatelné zubní protézy, ale obává se všech typů zubních náhrad. Ztráta jednotlivých zubů i chrupu jako celku není atributem seniorů, ale může postihnout každého člověka všech věkových kategorií. Příčinou ztráty zubů ve valné většině případů je zubní kaz se všemi důsledky a dále nemoci závěsného aparátu zubu (parodontitis, parodontosis). Úrazy obličeje s následnou ztrátou zubů jsou častější u mladších jedinců (sport, autohavárie), celková onemocnění vedoucí ke ztrátě zubů nejsou tak častá a týkají se spíše starších lidí. Chybění zubů na základě dědičných dispozic není tak frekventované, zato vyžaduje speciální péči již od dětského věku. Moderní zubní lékařství dokáže defekty chrupu řešit různými typy zubních náhrad. Jejich výběr závisí především na podmínkách v dutině ústní, na celkovém zdravotním stavu pacienta, jeho přáních a v neposlední řadě na jeho ekonomických možnostech. Nahrazování chybějících zubů pomocí dentálních implantátů, což je trend doby, je v zubních ordinacích stále častěji realizováno. Dentální implantáty splňují funkci umělých kořenů, na které je pak možno v závislosti na jejich počtu a poloze v čelisti připevnit jednotlivé umělé korunky nebo můstky či zakotvit speciální snímatelné zubní náhrady. Zde je nezbytné si uvědomit, že dentální implantáty nejsou vhodným řešením pro každého pacienta a že klasická zubní protetika musí být i dnes schopná nabídnout řešení, které je plně vyhovující jak z pohledu dlouhodobé funkce, tak i estetiky. Zubní náhrady, které můžeme zvolit pro doplnění defektů chrupu, jsou dvojího druhu: částečné a celkové. Protézy, které jsou v dutině ústní pevně připevněny, se nazývají pevné (fixní), a ty, které jsou volně vyjímatelné, jsou označovány jako snímatelné náhrady. Protetické výrobky, které jsou pevně nacementovány na vlastních zubech nebo na implantátech, jsou korunkové nebo můstkové konstrukce. Ty protézy, které si pacient může sám nasadit a také vyjmout z úst, jsou snímatelné můstky, sedlové, hybridní a celkové náhrady. Protetika dále nabízí konstrukce s dlahovacím účinkem dlahy fixní a snímatelné, které se uplatňují v poúrazových stavech nebo u viklavých zubů. Konstrukce ke zvyšování skusu nákusné dlahy indikujeme např. u poruch čelistních kloubů. Pooperační náhrady, obturátory a epitézy jsou speciální protetické pomůcky, které velmi často doplňují kromě chrupu také chybějící části tvrdých a měkkých tkání v ústní, čelistní a obličejové oblasti. I u tohoto druhu protéz se uplatňují dentální implantáty, které zajišťují spolehlivé zakotvení pomůcky jak v dutině ústní, tak mimo ni. Zub s rozsáhlým kazem, velkými nevyhovujícími výplněmi, zabarvený a navíc s porušenou sklovinou, který není možné uspokojivě ošetřit pomocí výplní, rekonstruujeme proteticky. Zde jsou oblíbené estetické fazety, které v podobě keramické skořepiny o velmi malé tloušťce (0,5 mm) tvarově i barevně upravují zub. Pokud je poškození zubu rozsáhlejší, indikujeme částečné nebo celoplášťové korunky, které již pokrývají téměř celý povrch zubu, a tím také přispívají k jeho mechanickému zpevnění. K protetické rekonstrukci poškozené korunky dále používáme inleje, onleje a overleje. Pokud již dojde ke ztrátě celého zubu včetně jeho kořene a vznikne mezera v zubním oblouku, klasická protetika k jejímu řešení používá

9 Obr. 1a. Ztráta horního středního řezáku. Obr. 1b. Protetické řešení ztráty řezáku celokeramickým fixním můstkem. pevný můstek (obr. 1a, 1b). Můstky se skládají z nahrazovaného zubu, nazývaného mezičlen, a pilířových konstrukcí, pomocí kterých je toto tělo můstku zakotveno na sousedních pilířových zubech. Mezi pilířové konstrukce zařazujeme korunky, inleje, onleje či ploténky adhezivních můstků. Výběr těchto kotevních konstrukcí záleží na více faktorech, např. na rozsahu můstku, počtu nahrazovaných zubů, kvalitě pilířů, použitém můstkovém materiálu, způsobu připevnění na pilířích apod. Zhotovujeme krátké můstky s malým počtem nahrazovaných zubů i rozsáhlé můstkové konstrukce v délce celého zubního oblouku. Korunkové a můstkové náhrady zhotovujeme ze tří základních druhů materiálů: z dentální keramiky, kovových slitin a plastů. Každý materiál má své specifické vlastnosti a z toho plynoucí indikace. Keramické systémy v protetice zahrnují jak živcovou keramiku, která svými estetickými vlastnostmi věrně napodobuje přirozené zubní tkáně, tak materiály např. na bázi zirkonu, které zajišťují celé konstrukci dostatečnou mechanickou odolnost. Keramika je poslední dobou stále populárnější ve srovnání s dentálními slitinami a plasty právě ve fixní protetice. Důvodů je několik: výborné a především z dlouhodobého hlediska stabilní estetické kvality, její příznivé biologické působení jak na tkáně ústní dutiny, tak na organizmus jako celek. Keramický plášť je na celém povrchu pokryt glazurou, lesklou vrstvou, která zabraňuje usazování mikroorganizmů a zbytků potravy na povrchu náhrady. Plasty na rozdíl od keramiky nemají svůj povrch obdobně uzavřený a povrchová vrstva se po krátké době fungování v ústech stává drsnou, a tak přispívá jak k mechanickému dráždění přilehlých sliznic, tak k akumulaci dentálního plaku (na povrchu usazená bílá měkká vrstvička složená z mikrobů, buněk, částic potravy a dalších komponent). Na krčcích korunek usazený plak se svými kyselými produkty se tak stává významným etiologickým faktorem vzniku krčkových kazů, zánětu gingivy, případně hlubších partií závěsného aparátu zubů. Proto plasty ve fixní protetice dnes indikujeme především pro dočasná, event. pro dlouhodobě provizorní řešení. Kovové slitiny jsou z mechanického hlediska stále indikovány pro zhotovení výztuží fixních i snímatelných náhrad. Jejích nevýhodou z estetického hlediska je barva velice odlišná od barvy skloviny a zuboviny a z biologického pohledu jsou pak možné problémy se senzibilizací, případně alergií na kovy obsažené ve slitině. Materiály s vysokým obsahem zlata a platiny a titan jsou z hlediska celého organizmu stále ze všech kovových materiálů nejpříznivější pro zhotovení zubních náhrad. Technologické postupy používané při výrobě fixních protéz zahrnují odlévání kovů metodou ztraceného vosku, frézování kovových konstrukcí, svařování laserem, slinování keramiky při procesu jejího vypalování, odlévání keramiky do formy, přímou modelaci a lisování plastů před jejich tepelnou nebo světelnou polymerací, dále CAD/CAM technologie, které se uplatňují především při zhotovování vysokopevnostních konstrukcí celokeramických náhrad. 9

10 Při rozsáhlých ztrátách zubů, kde již není indikováno fixní řešení, nastupují snímatelné zubní náhrady. Částečné protézy (snímatelné můstky, sedlové a deskové náhrady) mohou mít charakter trvalých i provizorních řešení. Výhodou snímatelných zubních náhrad je možnost vyřešit jakýkoliv defekt chrupu včetně dásňového výběžku čelisti. Za nevýhodnou je považována skutečnost, že zubní náhrada není v ústech trvale fixována. Před zhotovením snímatelných náhrad není obvykle nutné zbývající zuby v čelisti upravovat na rozdíl od jejich výrazné preparace (odbroušení skloviny i zuboviny) před nasazením korunky při fixním řešení. Základní částí snímatelné náhrady je její tělo, které se skládá z pryskyřičné baze (desky) nesoucí umělé zuby zhotovené z akrylátové pryskyřice nebo z keramiky. Ostatní konstrukční prvky pak slouží k zakotvení umělého chrupu ke zbývajícím zubům nebo zubním kořenům v ústech. Bezzubá čelist je klasicky a finančně nejméně náročně řešena pomocí celkové náhrady. Horní celková náhrada obvykle dokáže uspokojivě vyřešit situaci funkčně a esteticky, s dolní celkovou náhradou bývají 10 problémy z hlediska retence a stability. Důvodem jsou nepříznivé poměry protézního lože v důsledku výrazných atroficko-rezorpčních změn a úbytku kosti na dásňovém výběžku dolní čelisti. Jak již bylo řečeno v úvodu, dentální implantáty jsou schopné nahradit kořeny ztracených zubů, a tím zajistit pevnou oporu pro vhodně vybraný typ zubní náhrady. Pomocí implantátů můžeme rekonstruovat jak jednotlivé chybějící zuby, tak v ideálním případě každý defekt chrupu včetně celkové bezzubosti. Záleží pouze na podmínkách v ústech, nabídce čelistní kosti, celkovém zdravotním stavu a finančních možnostech pacienta. Proteticky vyspělé systémy využívající právě implantáty, dentální keramiku a CAD/CAM technologie jsou náročné, nadstandardní metody, a proto nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Neobávejme se zubních náhrad. Vždy se nabízí několik možných řešení, a každý pacient si může vybrat, které mu nejvíce vyhovuje. Zde bych však chtěla zdůraznit, že i sebedokonaleji zhotovená zubní náhrada je pouze náhražka přirozených tkání jak z morfologického, tak i funkčního hlediska. A proto předcházejme ztrátám zubů - péčí o hygienu dutiny ústní a pravidelnými preventivními prohlídkami u zubního lékaře. Předcházení škodám je vždy méně náročné než jejich reparace. PARODONTOLOGIE MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA, Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK Zdravé zuby jsou dnes všeobecně uznávanou a akceptovanou společenskou podmínkou estetického vjemu nejenom při úsměvu člověka. Široce je tato estetika chápána především díky barvě a tvaru zubů. Výrazně méně vnímáme, pozorujeme a uvědomujeme si zásadní roli závěsného aparátu zubů pro upevnění zubů v obou čelistech a tím jeho důležitost pro výše zmíněnou estetiku.

11 gingivy je po osušení typicky jemně dolíčkovaný. Šířka připojené gingivy je různá podle lokalizace v ústní dutině. Aby plnila svoji funkci, tj. bránění přenosu pohybů sliznice do oblasti volné gingivy a attachmentu, je třeba optimální šířka 2 mm a více. ONEMOCNĚNÍ PARODONTU Parodontem nazýváme soubor tkání, které upevňují zuby v alveolárním výběžku čelistí a současně pomáhají zachovávat homeostázu v organismu. K parodontu patří především gingiva, cement na povrchu kořene zubů, vazy vyplňující periodontální štěrbinu, a čtvrtou částí je kompakta tvořící stěnu zubního lůžka alveolárního výběžku. Dáseň (gingiva) je jedinou viditelnou částí parodontu, která je složená z epiteliální a pojivové tkáně. Je připevněna na zuby, které obklopuje. FYZIOLOGIE Dáseň představuje určité biologické rozhraní, které pomáhá díky své anatomické struktuře a histologické stavbě udržovat homeostázu v organismu a je úzce vázána na existenci zubů v ústní dutině. Bariérová funkce dásně je podpořena potřebnou větší mechanickou odolností připojené gingivy (rohovějící epitel), která není při žvýkání chráněna konvexitou korunek zubů. Zuby jsou z řady důvodů unikátní součástí organismu. Jsou pevně kotveny ve vnitřním prostředí organismu a jejich vlastní funkce je realizována v prostředí vnějším. Homeostázu v tomto zvláštním případě zajišťuje již výše zmíněné dentogingivální spojení, attachment ( biologické těsnění ) uložené na dně dásňového žlábku. Dentogingivální spojení je biologicky nejexponovanější částí gingivy, čemuž odpovídá i velký regenerační potenciál. ZDRAVÁ DÁSEŇ Zdravá dáseň, která je bledá, růžová, pevná, nekrvácí na mechanické podněty (vyšetření, jídlo, čištění zubů) ani spontánně. Povrch připojené NEMOCI DÁSNÍ: Nejčastější a současně nejvýznamnější nemocí dásní bývá zánět, který vzniká velmi často jako primárně podmíněný zubním mikrobiálním povlakem (plakem). Ovšem i řada nemocí, které jako zánět nevznikají, bývá dodatečně nejčastěji právě plakem modifikována a proto v klinickém obraze většiny nemocí dásně nalézáme nejrůznější stupně a formy zánětu. Klinicky se takový zánět projevuje především změnami barvy a objemu dásně. Bolest může mít klinický význam právě proto, že se u některých forem zánětu typicky neobjevuje. Změny teploty byly i v oblasti parodontu prokázány. Poruchou funkce rozumíme změny - ohrožení bariérové - ochranné funkce dásně nejen na alveolárním výběžku (prakticky vzácně) ale především v ohrožení zmíněného dentogingiválního spojení a nebezpečí další destrukce parodontu. Důkazem poruchy bariérové funkce bývá při zánětech dásní pravidelně zjišťovaná bakterémie například po vyšetření parodontu, po čištění zubů a masážích dásní, po jídle atd. Nejčastějším onemocněním dásní je chronický zánět podmíněný zubním mikrobiálním povlakem - gingivitis chronica. Výskyt tohoto onemocnění bývá udáván u některých souborů téměř ve 100 % a epidemiologická šetření dokazují, že léčbu plakem podmíněných parodontopatií (kam chronická gingivitis samozřejmě patří) potřebuje 75 % populace. Alarmující je výskyt tohoto zánětu dásní u dětí kolem 15. roku věku (výskyt podle autorů až v 95 %) protože, jak ještě zdůrazníme, z neléčeného chronického zánětu dásní se u většiny lidí dříve či později vyvine mnohem závažnější onemocnění - parodontitis, které ohrožuje existenci jednotlivých zubů a funkci celého chrupu s dalšími zdravotními 11

12 (finančními, sociálními, psychologickými...) důsledky. Proto jsou prevence a včasná léčba tohoto onemocnění velmi důležité. VZNIK PLAKEM PODMÍNĚNÉ GINGIVITIDY Celý proces začíná vysrážením slinných glykoproteinů a fosfoproteinů bezprostředně po vyčištění na všech površích v ústní dutině tj. především na sklovině i zubovině, na výplních, na kovových i pryskyřičných částech protéz. Vlastní následná tvorba zubního mikrobiálního povlaku je aktivní proces, při kterém se uplatňují povrchové struktury mikrobiálních buněk, složky primární pelikuly i struktury na povrchu měkkých a tvrdých tkání dutiny ústní. Kolonizace a rekolonizace povrchu zubů mikrobiální flórou je trvalý, neustále probíhající proces. Bylo prokázáno, že pro vývoj a vznik plaku mají význam mikroorganismy schopné tvořit polysacharidová pouzdra jako např. Streptococcus sanguis, Str. mutans. Oba mikrobi produkují rovněž ve značném množství glukany a fruktany, které jsou součástí intermikrobiální substance, ve které se usazují další druhy mikroorganismů a tak dochází k postupnému vyzrávání plaku. Hovoříme potom o takzvaných časných kolonizátorech, kteří se objevují na původně vyčištěném povrchu zubu do jednoho dne (patří k nim např.streptococcus oralis, mitis, sanguis, gordoni, Capnocytophaga sputigena, ochracea, gingivalis, Actinomyces israeli, Prevotela denticola, Veilonela atypica, Actinomyces naeslundi aj.) 12 V době od jednoho dne do tří týdnů hovoříme o takzvaných pozdních kolonizátorech, kam patří např. Actinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponemata, Eubacteria a další. Při nepřerušovaném působení bakterií zubního mikrobiálního plaku se poměrně rychle rozvíjí gingivitis se všemi známými molekulárně-biologickými atributy zánětu, s aktivací všech celulárních i humorálních systémů imunity, jejichž interakcí mezi patogenem i mezi sebou vzniká proliferatívní i alteratívní složka zánětu dásně. Důležité klinické poznámky: Chronický, plakem podmíněný zánět dásně se nijak dramaticky neprojevuje. Hlavně nebolí!! Především z tohoto faktu vychází naše smutné zkušenosti s tím, že pacienti vyhledávají pomoc zubního lékaře v době, kdy celý proces pokročil do hloubky a k návštěvě ordinace nutí některá komplikace. Po vzniku gingivitidy je poměrně brzy proces zánětu udržován nejenom persistujícím mikrobiálním povlakem, ale také zubním kamenem, který se rychle ukládá do žlábku dásňového a v této poddásňové podobě dásni velmi škodí. V této době bývá na zubech také dostatek zubního kamene naddásňového. Obě formy zubního kamene usnadňují zhoubné působení plaku na dásně. Velmi důležitým příznakem probírané formy zánětu dásní je již zmíněné krvácení z dásní při jídle, čištění nebo dokonce spontánně! VZNIK PARODONTITIDY Pro vznik chronického, plakem podmíněného zánětu dásní platí matematický vztah, který říká, že rychlost vzniku a intenzita zánětu je přímo úměrná množství a virulenci plaku a nepřímo úměrná obranyschopnosti organismu. Zmíněný matematický vztah je rozšířen pro parodontitidu, kdy závislost je doplněna o čas. Závisí na třech veličinách - plak, obranyschopnost a čas. V tomto okamžiku jsou již výše zmíněné potřebné specifické kvalitativní i kvantitativní vlastnosti plaku kombinovány s individuálními parametry imunitního systému a záleží na době, po kterou bude aktivní chronický zánět dásně, zda bude zánětlivý proces pokračovat, rozruší parodontální vazy a alveolární výběžek čelisti a vznikne parodontitida.

13 Toto onemocnění je klinicky charakterizováno především vyvolávajícím chronickým zánětem dásní, resorpcí kosti (alv. výběžku) na RTG snímku a ústupem poškozeného dentogingiválního spojení směrem ke hrotu kořene. Tak vzniká na místě dásňového žlábku pravý parodontální chobot. Vedle těchto hlavních příznaků parodontitidy můžeme pozorovat pravidelně řadu dalších jako je např. krvácení z dásní, viklavost, foetor ex ore, putování zubů, obnažování krčků a další. Rychlost konverze chronického zánětu dásní v parodontitidu je navíc modifikována řadou známých rizikových faktorů v parodontologii jakými jsou například kouření, některé choroby (např. diabetes), chronický stres, věk, dědičnost TĚHOTENSTVÍ A ZDRAVÝ CHRUP MUDr. Lia Navarová, dětské odd., MUDr. Lina Velková, konz. odd., Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK Těhotenství, které je jistě jedním z nejkrásnějších období života ženy, je však také spojeno s velkou zodpovědností za zdravý vývoj budoucího potomka. Z toho vyplývá, že těhotná žena musí o svoje zdraví pečovat, ústní zdraví nevyjímaje. Nabízí se řada otázek: Co je pravdy na tom, že co dítě, to ztracený zub matky?, Jak má těhotná žena pečovat o svůj chrup?, Může přispět budoucí maminka ke zdravému vývoji zubů svého potomka?, Je kazivost zubů dědičná? V populaci se dosud nepodařilo vymýtit pověru, že vyvíjející se plod odnímá vápník ze zubů své matky, a tím způsobuje zvýšenou náchylnost jejího chrupu ke kazu. Není tomu tak. Pokud je ve stravě budoucí matky nedostatek vápníku, potřebné množství se uvolňuje z jejích kostí, nikoli zubů. (Odvápnění zubů může probíhat pouze po prořezání zubů do ústní dutiny při vzniku zubního kazu.) Zdraví zubů těhotné ženy je tedy plně v jejích rukou. Je pravda, že podmínky pro udržení zdravého chrupu mohou být komplikovány jednak tzv. těhotenskou gingivitidou (hormonálně podmíněný zánět dásní), jednak změnou chuťových preferencí ženy (zvýšená chuť na sladké a kyselé). Vyšší přísun zkvasitelných cukrů spolu s nedůsledným čištěním zubů při krvácejících dásních vede ke zvýšenému usazování zubního plaku, který je zodpovědný za růst kazivosti. Jak by tedy měla vypadat péče o chrup těhotné ženy? Na konzervačním oddělení Stomatologické kliniky VFN a 1. LF v Praze těhotné ženy ošetřuje MUDr. Velková následovně: v průběhu těhotenství plánujeme většinou 3 preventivní návštěvy. Při první návštěvě, která se uskuteční v prvním trimestru těhotenství, věnujeme maximální pozornost přípravě budoucí maminky na změny, které ji čekají v době těhotenství a kojení. Naším cílem je pomoci jí zachovat zdravý chrup, a to nejen kvůli ní samotné, ale i proto, že tím v budoucnu žádoucím způsobem ovlivníme osazení ústní dutiny miminka mikroflórou. Doporučujeme kromě vyvážené a pestré stravy, vhodného dentálního a interdentálního kartáčku zubní pastu s obsahem aminfluoridu. Jako nejúčinnější se jeví oranžový Elmex v kombinaci s ústní vodou a 1x týdně ošetření zubů Elmex gelem. Zkontrolujeme správnou techniku čištění zubů. Ve 2. trimestru, zhruba od 4. měsíce, většina budoucích maminek pozoruje i při dobré ústní hygieně zvýšenou krvácivost dásní. Velmi účin- 13

14 ným prostředkem k potlačení tvorby mikrobiálního plaku je chlorhexidin, který v kombinaci s aminfluoridem zajistí ochranu zubu před kazem a dásní před zánětem. Doporučujeme Meridol ústní vodu a zubní pastu v kombinaci s Elmex gelem 1x týdně. Současně s tím, zhruba od 3. měsíce těhotenství, je vhodné užívat tablety Natrium fluoratum nebo Zymafluor v množství 2-4 tablety denně s ohledem na příjem fluoru z jiných zdrojů (některé minerálky, fluoridovaná sůl, černý čaj). Ve fluoridaci doporučujeme pokračovat i po porodu. Je sice známo, že fluor neproniká placentární bariérou, a nebyla prokázaná ani zvýšená koncentrace fluoru v mateřském mléce, avšak tato preventivní opatření mají za cíl zajistit dostatečnou koncentraci iontů fluoru ve slině matky, a tím umožnit remineralizaci skloviny jejích zubů. Návštěva ve 3. trimestru má za úkol zkontrolovat a upřesnit návyk orální hygieny. V tomto období si často nastávající maminky stěžují na zvýšenou citlivost zubů na tepelné a chemické podněty. Pravděpodobně je to spojeno s hormonální nerovnováhou, která má za následek zduření a překrvení dásní a dočasné odhalení krčků zubů. Ochranu před zubním kazem, potlačení zánětu dásní, ale též účinné snížení citlivosti zubů zajistí zelený Elmex v kombinaci s ústní vodou a Elmex gelem. Takto pečlivě sledovaná a po dobu celého těhotenství správně motivovaná maminka nejen získá kladný vztah k prevenci zubního kazu, správně ovlivní vlastní orální zdraví a pochopí význam dobré ústní hygieny, ale v tomto smyslu ovlivní i své potomky. Vyvarováním se infekčních onemocnění, stresů, rtg záření, kouření, alkoholu a zbytečného užívání léků, spolu s vyváženou a pestrou stravou bohatou vitamíny a minerály (vápník, fluor) a zdravým životním stylem (dostatek spánku, aktivní odpočinek) poskytne budoucí matka plodu optimální podmínky k vývoji. Vyvíjející se plod je v děloze chráněn tzv. placentární bariérou před mnoha škodlivými vlivy, přesto však existují choroby nebo látky s teratogenními 14 účinky, které mohou během 1. trimestru těhotenství narušit složitý proces tvorby orgánů. Např. zarděnky, toxoplasmóza nebo chřipka prodělaná ve 2. měsíci těhotenství, podobně jako alkohol, tetracyklin nebo předávkování vitamínem A, mohou vyvolat rozštěpové vady rtů a čelistí. Již v 6. týdnu nitroděložního života lidského embrya se začínají zakládat dočasné neboli mléčné zuby; jejich mineralizace, tj. ukládání nerostných solí, začíná v 5. měsíci těhotenství a je dokončena po narození. Základy pro některé stálé zuby se vytvářejí již během nitroděložního života, pro další až po narození. Během těhotenství by tedy bylo vhodné se vyvarovat viróz (mohou ovlivnit kvalitu i kvantitu zubních tkání) a zejména použití tetracyklinových antibiotik, která prokazatelně způsobují žluté až šedé zbarvení zubních tkání. Vyšší kazivost byla prokázána u nedonošených dětí. Již během těhotenství by budoucí matka měla být poučena, že zubní kaz je infekčním onemocněním, a jako takové se může přenést z matky na dítě. Proto by neměla ona ani další členové rodiny pečující o dítě líbat děťátko na ústa, olizovat dumlík nebo ochutnávat jídlo dítěte stejnou lžičkou. V období, kdy se již kojenci prořezaly zoubky, tak dochází k předčasnému osídlení ústní dutiny dítěte bakteriemi způsobujícími kaz. Výzkumem bylo prokázáno, že matka s neošetřenými kazy a špatnou ústní hygienou tak může zapříčinit časný výskyt kazu u dítěte. Nutno zdůraznit i to, že už první prořezaný zoubek je nutno čistit vatovým smotkem nebo speciálním zubním kartáčkem pro kojence (bez použití zubní pasty). Zhruba od 1 roku věku lze použít běžný malý dětský kartáček bez pasty, zubní pastu v malém množství začneme používat, jakmile dítě umí vyplachovat ústa a nehrozí polykání pasty. Neméně důležité ve vztahu ke kazivosti jsou i stravovací návyky dítěte. Neměli bychom mu sladit nápoje a přivykat je na cukrovinky. Nutno upozornit, že i protrahované a časté noční kojení (po jednom roce věku) a pití sladkých nápojů v noci, stejně jako časté mlsání sladkostí

15 a upíjení sladkých nápojů během celého dne vede k rozvoji časných dětských kazů, které se rychle šíří a zpravidla brzy vedou ke ztrátě mléčných zubů. Dětští stomatologové a pediatři se shodli na tom, že je vhodná systémová fluoridace od 6. měsíce věku dítěte, tj. podávání tablet Natrium fluoratum nebo Zymafluor v dávce 1 tableta jednou denně do věku 3 let (3-6 let 2 tbl., 6-14 let 4 tbl.). Závěrem lze říci, že se nedědí kazivost zubů (s výjimkou některých dědičných poruch vývoje skloviny a zuboviny), ale stravovací a hygienické návyky. BĚLENÍ ZUBŮ Prof. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc., MBA; MUDr. Lucie Vondráčková, Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK Estetické pojetí chrupu je v současné společnosti jednoznačně svázáno s ideálním tvarem zubního oblouku i s pojmem bílé zuby, kdy dokonalý úsměv hraje významnou roli při komunikaci mezi lidmi. Z těchto důvodů je ve stomatologii kladen velký důraz na metody, kterými lze tohoto optima dosáhnout. Aplikace fazet či estetických korunek je stoprocentní metodou jak dosáhnout tohoto výsledku, bohužel technika nevratně poškozuje povrch přirozeného zubu, nezanedbatelná je i cena sanace. Proto stomatologická veřejnost hledá stále další techniky, které by tohoto efektu dosáhly bez poškození struktur zubu za přijatelných finančních nákladů. Jednou z alternativ, která se dnes často používá v klinické praxi je bělení zubů. Proces bělení vychází z faktu, že zubní sklovina a zubovina vykazuje vysokou propustnost pro peroxid vodíku a ionty (volné radikály) vzniklé ionizací. Volné radikály proto mohou dobře difundovat těmito zubními tkáněmi a dostat se do kontaktu s uloženými ložisky barviv (organické molekuly). Zubní sklovina má mikropóry, které umožňují prostupovat peroxidu vodíku a iontům, i v dentinu (zubovině) jsou tubuly, které také umožňují obdobný prostup. V dentinu je navíc vysoký obsah tekutin (asi % objemu), což podporuje průchod, rozředění a samotnou chemickou reakci peroxidu vodíku. Na průnik peroxidu vodíku a iontů zubní sklovinou a zubovinou se podílejí pravděpodobně ještě další procesy, které zatím nebyly jednoznačně identifikovány. Volné radikály jsou nestabilní, silně reaktivní a atakují jiné organické molekuly pro udržení stability. S těmito volnými radikály snadno reagují velké dlouho-řetězcové vysoce konjugované tmavě zbarvené organické molekuly v tkáni zubní skloviny a zuboviny. Výsledkem reakce barevných organických molekul a volných radikálů je vznik jednodušších molekul s jinými optickými strukturami a jinými absorpčními spektry. Tmavé skvrny v zubních tkáních se stanou neviditelnými nebo světlejšími. Vizuální výsledek celého procesu je vybělení povrchu zubu. Pokud procedura bělení pokračuje, v určitém okamžiku dosáhne bodu saturace, kdy efekt přestane působit. Technika bělení dyskolorovaných devitalizovaných zubů pomocí 30% peroxidu vodíku je popisovaná již na konci 19. století. Bělení vitálních zubů se objevuje v souvislosti s rozšířením terapie antibiotiky tetracyklinové řady (r. 1947). Tetracykliny totiž vytvářejí s vápníkem hydroxyapatitu komplex, který způsobuje ve vyvíjející se sklovině pigmentované proužky. Aplikace bělícího gelu do silikonového nosiče 15

16 Významný rozvoj bělicích metod nastává v 90. letech 20. století v USA a potom i v celém světě. Velkou roli zde hrála společenská norma, že úspěch je podmíněn také hezkým mladým zjevem a celkovým zdravím. Jeho symbolem se stávají i zdravé bílé zuby. Nové bělicí prostředky a nové způsoby jejich používání získaly popularitu současným bělicím metodám vitálních zubů. Mimo klasického bělícího prostředku- peroxidu vodíku se začal používat šetrnější karbamid peroxid (peroxihydrát močoviny). Vedle dosud běžné ordinační aplikace těchto koncentrovaných látek (22-35 %) se začalo více využívat tzv. domácí bělení s karbamidem peroxidu nižších koncentrací (3-22 %). Tato technika se stala pro pacienty atraktivní svou jednoduchostí, časovou nenáročností, cenou a minimem nežádoucích účinků. Klinická praxe ukázala, že někdy je pro dobrý efekt výhodná kombinace obou metod. Jak jsme již uvedli, při bělení zubů probíhá silná oxidační reakce, kdy dochází k rozkladu a uvolnění pigmentů z organické matrix skloviny. Účinnost bělícího procesu je závislá na druhu a stupni dyskolorace a na kvalitě skloviny. Použitá metoda, koncentrace a doba aplikace bělicí látky pak určuje intenzitu bělení. Vždy je patrná modifikace barvy zubu, je zřetelné projasnění zubu a zesvětlení může být o 1 až 3 odstíny dle barevného vzorníku Vita. Neúspěch je udáván v %. K aktivaci či zvýšení účinku bělicích prostředků se používá řada pomocných metod. Tzv. termokatalytické bělení využívá tepla infračervené lampy ke zvýšení oxidační reakce. Pro lepší průnik peroxidu se před bělením leptá povrch zubu 37% kyselinou ortofosforečnou. Některé bělicí systémy obsahují aktivátory a oxidační reakce se urychluje ozářením operační či polymerační lampou. Nejnovější technika, tzv. laser assisted bleaching využívá jako světelný zdroj argonový laser a CO 2 laser, který aktivuje bělicí proces. 16 Každá léčebná technika musí být hodnocena nejen z hlediska výsledného efektu a jeho trvání, ale i z hlediska možných rizik. Bezpečnost a účinnost jednotlivých bělicích prostředků a používaných metod je stále předmětem odborných diskusí. Nejčastěji uváděnými klinickými nežádoucími účinky je zvýšená citlivost zubů a iritace gingivy. Při pečlivé kontrole pacientů v průběhu bělícího procesu jsou však tyto problémy krátkodobé. Dalšími popisovanými negativními efekty bělicích prostředků jsou - snížení mikrotvrdosti skloviny a dentinu u devitalizovaných zubů a změny povrchu skloviny. Studie povrchu bělené skloviny prokázaly přímou závislost povrchových změn na délce bělení. Kyslíkové bublinky penetrují do povrchu skloviny a uvolňují se až po 1 týdnu. Značný je vliv bělicích prostředků na výplňové materiály kromě změny barvy může být narušena matrix skloionomerních cementů, u mikroplněných kompozitních materiálů byla snížena mikrotvrdost, bělicí látky také negativně ovlivňují adhezi kompozitních materiálů ke sklovině. Proto by tato technika měla být vždy prováděna a kontrolována zubními lékaři. OBTÍŽNÉ PROŘEZÁ- VÁNÍ ZUBŮ MOUD- ROSTI Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., přednosta Stomatologické kliniky VFN a 1. LF UK Prořezávání stálých zubů trvá poměrně dlouho, od 6 let do let věku člověka. Poslední zuby, třetí stálé stoličky, které běžně známe jako zuby moudrosti, prořezávají zpravidla o několik let později, mezi rokem. Může se však stát, že vyrostou až značně později, nebo nevyrostou vůbec. S potížemi při prořezávání zubů moudrosti se setkáváme velmi často u mladých lidí, v převážné většině je tomu u dolních třetích stoliček, neboť anatomické poměry jsou zde méně příznivé než v čelisti horní. Příčinou obtíží, které prořezávání zubu provázejí jsou především silná kost v přední části větve dolní čelisti, dále vyšší vrstva podslizničního

17 vaziva nad zubní korunkou (zubní hrbolky v těchto místech dáseň spíše nadzvedávají než prořezávají) a konečně také nedostatek prostoru mezi druhou dolní stoličkou a větví čelisti. Tato skutečnost se vysvětluje tím, že v průběhu vývoje člověka došlo ke zmenšení dolní čelisti a úhlu, který svírá tělo dolní čelisti s její větví. Vlastní příčinou této změny byl postupný přechod člověka ze syrové stravy na stravu tepleně či jinak upravenou, což bylo spojeno s omezením funkce čelisti. Třetí dolní stolička je pak často uložena šikmo, sklání se korunkou ke svému sousedu, druhé dolní stoličce, může být stočen na stranu jazykovou anebo směrem ke tváři, nebo je dokonce umístěn v poloze horizontální a při svém prořezávání do zubní řady způsobuje svému nositeli značné obtíže. K obtížím dochází buď při prořezávání zubu nebo u zubu ne zcela prořezaného, kdy jen část korunky se objeví v ústní dutině a zbytek zubní korunky zůstává kryt sliznicí nebo i kostí. Nad korunkou vzniká slizniční kapsa či záhyb (chobot), kterou je spojena ústní dutina se zbytkem zárodečného vaku zubu. Do tohoto prostoru vnikají mikroorganizmy, zbytky potravy a slina a způsobují zde zánětlivou reakci. Při mírnějším průběhu choroby zůstává zánět ohraničen jen na nejbližší okolí prořezávajícího se zubu. Může se však stát, že se zánět rozšíří do měkkých tkání v okolí čelisti (propaguje se do tváře, do podčelistní krajiny a na krk) a přivodí svému nositeli hnisavý zánět kolemčelistní, který může pacienta ohrožovat i na životě. V klinickém obraze onemocnění je patrné zarudnutí a zduření sliznice nad prořezávající korunkou zubu, při tlaku prstem je sliznice v těchto místech bolestivá a z hloubky dásňového chobotu můžeme vytlačit hnis. Otvírání úst je zcela volné nebo jenom mírně omezené, teplota je zpravidla normální. V těchto případech postačí provádět výplachy dásňového chobotu 3% roztokem peroxidu vodíku anebo se v místním znecitlivění odřízne ta část sliznice, která se překlápí přes zubní korunku. To vše však činíme jenom v případech a za předpokladu, že zub bude možné uchovat a zařadí se do zubní řady. Nemá-li zub v čelisti dostatek místa k prořezání, doporučuje se jej vytáhnout. Při propagaci zánětu z místa prořezávajícího se zubu do okolních tkání dochází k výraznějšímu omezení otvírání úst, nemocný má horečku kolem 38 C, celkový stav pacienta je alterován, má silné bolesti vystřelující do okolí a má obtíže při polykání. Objevuje se otok v krajině úhlu dolní čelisti, zánětlivé prosáknutí a zarudnutí sliznice v okolí zubu přechází i na přední patrový oblouk. Ze slizničního chobotu vytéká hnis a zub může být i mírně pohyblivý. V těchto případech již není radno otálet s vyhledáním lékařské pomoci, onemocnění se musí ošetřit chirurgicky, podávají se i antibiotika. Obtížné prořezávání horních třetích stoliček je mnohem vzácnějším onemocněním. V horní čelisti jsou podmínky pro prořezání a růst zubů moudrosti příznivější v tom, že kost čelisti není tak mohutná a zub se proto snadněji dostává na své 17

18 místo v zubní řadě. Rovněž sliznice není v těchto místech tak silná. Potíže vznikají v případech, když zuby vyrůstají šikmo mimo zubní řadu a korunkou jsou skloněny do tváře, kterou zraňují. Vzniká zde bolestivý a nehojící se vřed a v těchto případech je správné zub vytáhnout i když je zdravý. Z výše uvedeného vyplývá i odpověď na častou otázku, zda se doporučuje už u mladých lidí preventivní odstraňování zubů moudrosti? Zuby moudrosti odstraňujeme v případech, kdy není dostatek místa v čelisti k jejich řádnému prořezání do zubní řady, dále pak jestliže jsou příčinou opakovaných zánětů v okolí zubu, při jejich anomální poloze a nemá-li zub protiskus v korespondující čelisti. DENTÁLNÍ IMPLANTOLOGIE Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., MUDr. Jiří Holakovský, Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK Dentální implantologie je oborem stomatologie, který se zabývá zavedením aloplastického (cizorodého) materiálu na povrch kosti nebo do kosti čelisti, jeho udržením v tomto prostředí a následně výrobou fixních a snímatelných náhrad určených k náhradě zubů u částečně nebo zcela bezzubých pacientů. Stručná historie: Snaha o náhradu zubu jako biologického orgánu je velmi stará, počátky zubní implantologie lze nalézt již ve starověku (ve staré Číně používali zlatých jehel, které vpichovali do kosti; ve starém Egyptě vsazovali do prázdných zubních lůžek zuby ze slonoviny). Ve středověku začínají pracovat s implantáty také evropští lékaři. Za průkopníka implantologie je považován Magiollo (r. 1809) a několik dalších lékařů v 19. století, kteří vyráběli a aplikovali implantáty ze zlata, slonoviny, porcelánu a kaučuku. V roce 1938 Strock poprvé použil šroubový implantát 18 z chrom-kobalt-molybdénové slitiny, v roce 1940 Dahl vynalezl subperiostální implantát. V roce 1967 voperoval Linkow první titanový žiletkový implantát. Zásadní a nejvýznamnější přelom v dentální implantologii způsobil Brånemark, když v roce 1952 zcela náhodně objevil princip oseointegrace. Termínem oseointegrace se označuje vhojení implantátu do kosti bez mezivrstvy měkké vazivové tkáně viditelné v optickém mikroskopu. Kost na implantát nejen přímo naléhá, ale je s ní spojená chemickými vazbami. Předpokladem oseointegrace implantátu je bioaktivní materiál implantátu, kostní lože přesně odpovídající tvaru a povrchu implantátu. Důležitým momentem implantace je tedy preparace kosti (provádí se ostrými rotačními a ručními nástroji, které jsou tvarem a velikostí shodné s implantátem), zvláštní důraz je kladen na chlazení nástrojů a počet otáček pozn. kost se poškodí již při teplotě 44 C a vyšší. Význam tohoto objevu spočívá v tom, že umožňuje v zásadě neomezenou životnost implantátu. Rozdělení dentálních implantátů z hlediska použitých materiálů: kovové nekovové kombinované Rozdělení dentálních implantátů vzhledem k jejich vztahu k prostředí dutiny ústní: uzavřené implantáty nevyčnívají do dutiny ústní a jsou tak chráněny proti infekci a chemickému vlivu slin a jiných substancí otevřené implantáty perforují ústní sliznici a svojí částí ( pilířem ) komunikují s ústní dutinou. Dělí se na implantáty submukozní, subperiostální a enoseální. Subperiostální implantát je kovová konstrukce, která je vsazena na kostní podklad čelisti pod okostici (periost), z konstrukce vyčnívají přes okostici a sliznici do ústní dutiny kovové čepy, které slouží jako pilíře pro kotvení zubních náhrad. Chirurgická část implantace se provádí buď jedno-

19 Schéma titanového implantátu rázově, kdy se implantát připraví předem v laboratoři podle otisku protézního lože nebo se postupuje ve dvou operačních etapách (což je přesnější). V současné době dochází k odklonu od ošetřování defektů chrupu subperiostálními implantáty a pozornost implantologů je zaměřena k implantátům enoseálním. Příčinou je poměrně vysoké procento komplikací ve smyslu vyloučení implantátu, krátké životnosti implantátu, vysokém riziku chronického zánětu kosti v místě naléhání implantátu na kostní podklad, výraznému úbytku kosti tamtéž a dalších většinou zánětlivých komplikací. Většina popisovaných neúspěchů byla způsobena i špatnou indikací a nedokonalou technikou provedení. Enoseální (nitrokostní) implantáty jsou zhotovovány z kovových materiálů, nejčastěji z titanu. Titan je velmi reaktivní kov, který se rychle na vzduchu pokrývá tenkou vrstvou oxidů, zejména TiO 2. Tento oxid titaničitý je vlastní příčinou biotolerance titanu, tedy vzájemné netečnosti materiálu a okolní živé tkáně. Další vývoj titanových implantátů spočíval v jejich různé povrchové úpravě, která měla sloužit k ještě lepšímu vhojování implantátů, například leštění povrchu, zdrsnění povrchu pískováním, potažením povrchu porézní vrstvou, pokrývání povrchu nekovovými materiály, úpravou povrchu plazmováním či preparace povrchu laserem. K nejmodernějším postupům úpravy povrchů implantátů patří leptání kyselinami či zásadami. Dalším důležitým faktorem ovlivňujícím úspěšnost vhojení implantátu a funkčnost implantátu je tvar. Současné implantáty mají cylindrický či kónický tvar s obvodovou šroubovicí. Kombinace šroubovice a poréznosti povrchu zajišťuje až 75-ti násobné zvětšení styčné plochy implantátu s kostí ve srovnání s hladkým povrchem. Udržení nitrokostního implantátu v kosti v dobré funkci a po co nejdelší dobu je snahou všech implantologů. Úspěch záleží na řadě vzájemně se podmiňujících faktorů, které je nutno respektovat. Jsou to především indikace (posouzení vhodnosti řešit defekt chrupu implantátem), celkový stav pacienta (zohlednění přidružených chorob), fyziologická operační technika, spolupráce pacienta (dokonalé udržení ústní hygieny), dobře zhotovená suprastruktura, suprakonstrukce (fixní nebo snímatelná protetická náhrada). Z hlediska techniky zavedení implantátu jsou v zásadě dvě možnosti a sice zavedení implantátu do zhojené kosti anebo do čerstvé extrakční rány (implantace pozdní - několik měsíců od provedené extrakce, odložená několik dnů až týdnů od extrakce či zavedení implantátu ihned po extrakci). Podle doby uplynulé od zavedení implantátu (vhojovací období) rozeznáváme zatížení implantátu pozdní (v horní čelisti 6 měsíců po zavedení, v dolní čelisti 3 měsíce), odložené (několik dnů až týdnů), či okamžité zatížení implantátu bezprostředně po zavedení. Volba techniky zavedení implantátu a časového intervalu zatížení je i přísně individuální a záleží na mnoha faktorech, například na kvalitě kosti hustotě (denzitě), lokalizaci a rozsahu defektu chrupu, celkovém zdravotním stavu pacienta, použitém implantačním systému, a v neposlední řadě i na zkušenosti implantologa a protetika. Závěr: klíčem k úspěšné dentální implantaci je odborně fundovaná předléčebná rozvaha, na sestavení léčebného plánu se podílejí především stomatochirurg, protetik a parodontolog, případně i další odborníci (ortodontista, internista). Léčebný plán musí být sestaven i s ohledem na osobnost pacienta, bezpodmínečnou podmínkou úspěšné implantace je dokonalá ústní hygiena 19

20 podle doporučení lékaře. Důležité je i ekonomické zhodnocení příslušné situace, řešení defektů chrupu dentálními implantáty je nadstandardní péče, kterou pojišťovna až na některé výjimky (rozštěpové vady, stavy po rozsáhlých traumatech, vrozené defekty chrupu, stavy po onkologických resekčních a rekonstrukčních výkonech) nehradí. molekulárních diagnostických metod a formulovat doporučení postupů pro hodnocení rizik a navrhnout vyplývající legislativní opatření. VÚS a MBÚ AV ČR ve výzkumném projektu zodpovídají za vypracování metod pro popis bakteriálních konsorcií nezávislých na kultivovatelnosti ve vodě, sedimentech a prostředí dutiny ústní. VÝZKUMNÝ ÚSTAV STOMATOLOGICKÝ Prof. MUDr. Jana Dušková, DrSc., MBA, přednostka VÚS VFN a 1. LF UK VÚS spolupracující pracoviště nového výzkumného centra Vúnoru t. r. MŠMT vyhlásilo výsledky veřejné soutěže ve výzkumu a vývoji na projekty programu s počátkem řešení a jedním z úspěšných projektů je Centrum molekulárních metod monitorování difúzního znečištění životního prostředí. Hlavním navrhovatelem je Ústav molekulární genetiky AV ČR a spolupracujícími partnery jsou Mikrobiologický ústav AV ČR, Laboratoř reprodukční biologie Přírodovědecké fakulty UK, Výzkumný ústav stomatologický, Earth Tech CZ s.r.o., VIDIA spol. s r.o., ENVISAN-GEM, a.s. a recoli spol. s r.o. Účelem projektu je vypracovat a ověřit ucelený systém monitorující difúzní znečištění povrchových i podzemních vod a sedimentů s využitím 20 STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ PACIENTŮ S INTOLERANCÍ KOVŮ MUDr. Jarmila Procházková, CSc., Výzkumný ústav stomatologický VFN a 1. LF UK Při sanaci chrupu bývají nejčastěji využívány dentální materiály obsahující kovy, ať již se jedná o konzervační ošetření nebo o protetickou rekonstrukci chrupu. Vlivem abraze a elektrochemické koroze v ústech dochází k uvolňování malých množství kovových částic, které se dostávají prostřednictvím slin do zažívacího traktu, vdechováním do plic a přímo přes dentinové tubuly do krevního oběhu. Tato chronická expozice kovů může u citlivých jedinců vyvolat nežádoucí reakci organismu. Vznik a průběh této reakce je ovlivněn jak genetickými predispozicemi a individuální reaktivitou pacienta, tak délkou a mírou expozice a v neposlední řadě mohou reakci ovlivňovat i některá predisponující onemocnění. Se zvýšeným rizikem intolerance kovů musíme počítat u pacientů s autoimunitním onemocněním, s alergiemi, zvláště kontaktními, s poruchami imunity a se stavy imunosuprese. Nelze zanedbat ani zvýšené riziko nežádoucí reakce na kovy u osob s profesní zátěží, u kterých jsme imunologicky prokázali častější výskyt reakce na kovy. Při dlouhodobé expozici kovům v malých množstvích dochází ke kompenzaci nežádoucích účinků. Pokud však jsou kompenzační mechanismy vyčerpány, dochází k projevům nežádoucích