Operační technika náhrady kolenního kloubu

Transkript

1 Operační technika náhrady kolenního kloubu MEDIN MODULÁR MM P. Vavřík Úvod. Náhrada kolenního kloubu MEDIN MODULÁR byla konstruována na základě 15-ti leté zkušenosti s předchozím modelem dnes označovaným jako Walter Univerzal a současných nových poznatků v oblasti kolenních náhrad. Náhrada MEDIN MODULÁR má celkem 4 velikosti femorální (64,68,72,76 mm) a 4 stejné velikosti kovové komponenty tibiální. Každá femorální i tibiální komponenta je k dispozici ve stranovém tj. pravém a levém provedení. Tibiální komponenta je doplněna PE vložkami odpovídající velikosti, vždy pro pravou a levou stranu a ve 4 tloušťkách (8mm,11mm,14mm a 17 mm). Nové instrumentarium umožňuje jednoduchou a dokonalou fixaci implantátu při minimální kostní resekci. Optimalizace tvaru instrumentaria a použitý materiál snižuje jeho celkovou hmotnost a zvyšuje jeho odolnost proti opotřebení. Instrumentarium má univerzální charakter a bude ho možno použít i pro implantaci revizní verze náhrady MEDIN MODULAR. Instrumentarium je koncipováno tak, aby umožnilo pomocí přesně definovaných a na sebe navazujících kroků, řešit veškeré obvykle se vyskytující problémy i méně zkušenému operatérovi. Na druhé straně však zkušeného operatéra nesvazuje a umožňuje mu přizpůsobit průběh operace méně obvyklým situacím. Tato publikace má sloužit jako instruktážní příručka pro použití výše uvedeného konkrétního instrumentaria. Z důvodů stručnosti je zaměřena pouze na základní operační postup a předpokládá, že operatér i ostatní personál jsou dokonale seznámeni s obecnými pravidly operativy náhrad kolenního kloubu. Cílem publikace je umožnit rychlou orientaci a správné používání jednotlivých prvků instrumentaria tak, aby a bylo dosaženo co nejoptimálnějšího výsledku a aby nedocházelo ke zbytečnému poškození a znehodnocování instrumentaria nebo dokonce implantátů. V žádném případě tedy není učebnicí operační techniky. Instrumentarium. Je uloženo celkem v 4 kazetách umožňujících přehledné uspořádání nástrojů při operaci, jejich přepravu, sterilizaci i skladování. Uspořádání kazet je vyobrazeno na následujících schematech. Obr. 1. Kazeta č. 1. Femorální a univerzální nástroje I. - obsahuje nástroje pro femorální centraci, distální resekci femuru a pomocné nástroje potřebné po celou dobu výkonu.

2 Obr. 2. Kazeta č. 2. Femorální nástroje část II. - souhrn přípravků potřebných při dokončení resekce femuru dle zvolené velikosti femorální komponenty a zkušební femorální komponenty MM Obr. 3. Kazeta č. 3. Souprava zkušebních tibiálních komponent pro MEDIN MODULÁR Obr. 4. Kazeta č. 4. Tibiální nástroje - souhrn přípravků potřebných pro resekci tibie a implantaci tibiální komponenty MEDIN MODULÁR.

3 Operační postup. Popsán je standardní doporučený postup počínající femorální resekcí. Všechny nástroje jsou označeny římskými číslicemi označujícími pořadí jejich použití při standardním postupu a případně arabskou číslicí za lomítkem označující příslušnou velikost komponenty. Resekční femorální bloky pro MEDIN MODULÁR jsou navíc označeny písmeny MM. Modularita instrumentaria však bez problémů dovoluje zahájit postup resekcí tibie, pokud si to operatér přeje. Jednotlivé dílčí kroky v příslušných fázích operace se nemění. Přístup. Instrumentarium dovoluje tuto kloubní náhradu pohodlně implantovat z kteréhokoliv ze standardně používaných operačních přístupů a nevyžaduje žádné změny operačních zvyklostí na příslušném pracovišti. Postup není ovlivněn použitím turniketu pro zajištění bezkreví. Femorální resekce. Po proniknutí do kolenního kloubu, uvolnění měkkých tkání a převedení kolenního kloubu do flexe, je vhodné, nikoliv však nezbytné, snesení větších okrajových osteofytů, což nám usnadní přesnější určení velikost, stranového posunu femorální komponenty a tonu kolaterálních struktur. V případě nutnosti provedeme první přibližnou úpravu rovnováhy měkkých tkání jejich příslušným uvolněním na konkavitě osové deformity. Otevření dřeňového kanálu femuru. Krok 1 - Místo pro otevření dřeňového kanálu femuru. Obr. 6 Postup: Vrták s osazeným tenkým hrotem o průměru 8 mm z kazety č.1 zavádíme v ose femuru těsně nad vrcholem interkondylické incisury přesně uprostřed nebo raději o 5 mm mediálněji. Vrtáme do hloubky asi 4-5 cm a přípravu otvoru dokončíme nenásilným dotlačením zastaveného vrtáku v celé jeho délce do kanálu. Vrták se tímto postupem sám usadí do směru kanálu a snižuje se riziko perforace kortikalis jeho špičkou.

4 Krok 2 - Femorální centrace Postup: (Obr. 7), Nejprve sestavíme centrovací zařízení. Všechny díly nasazujeme tak aby vyražené nápisy a značky byly správně čitelné z pohledu operatéra. Na vodící tyč (1) navlékneme základní femorální blok označený ( I.) Rukověť vodící tyče (2) musí být natočena svisle, aby nestínila otvory pro zavedení fixačních hřebů (3). Shora nasadíme vybranou úhlovou vložku (4) se zvoleným nastavením požadované valgozity (5,7,9 stupňů) ze sady pro pravé nebo levé koleno. Poté do horních otvorů (5) základního bloku zasuneme nástavbu (II.) tak, aby šipky na přední straně bloku a nástavby byly proti sobě. Sestavu dokončíme nasunutím pravítka (III.) shora dolů do svislé vodící drážky (6) nástavby (II). Do otvoru v pravítku pak zavedeme centrovací tyč (7). Podle potřeby nasadíme madla (8). Vodící tyč sestaveného kompletu (Obr.8.) pak zavedeme bez násilí do předvrtaného otvoru ve femuru. Hřeby lze zavádět buď přímo nebo speciálním podavačem (Obr. 8a), který je součástí kazety č. 1. Pootáčením šablony na tyči nastavíme správnou rotaci a zaražením kratších hřebů fixačních hrotů šablony, alespoň do jednoho z kondylů, ji ve zvolené rotaci zajistíme. V této fázi je vhodné zkontrolovat správné nastavení šablony pomocí centrovací tyče (7) (Obr.8b), jejíž hrot by měl směřovat do středu kyčelního kloubu. Obr. 8b.

5 Problém: centrovací drát směřuje mimo střed kyčelního kloubu. Řešení: 1) zkontrolovat zavedení vodící tyče v kanálu femuru, případně je opravit. 2) zkontrolovat správné nastavení strany (pravá, levá) úhlové měrky, případně ji zaměnit za jinou (5,7,9 st). 3) zkontrolovat správnost nastavení rotace ev. mírně upravit rotaci šablony kolem dlouhé osy femuru. (vodící tyče). Krok 3 - nastavení úrovně resekce distálního konce femuru Provedení: Po odstranění centrovací tyče vyjmeme pravítko (III) a znovu ho zavedeme, tentokrát horizontálně do horní drážky (6) nástavby (II). Na pravítko nasadíme blok pro resekci distálního femuru (IV). Posunem po stupnici nastavíme optimální úroveň resekce (obvykle 8 nebo 10 mm). (Obr. 9 a 10a,b). Blok zafixujeme 2 hřeby přes označené otvory. Odstraníme vodící tyč, pravítko a celou femorální šablonu. Fixovaný blok pro distální resekci přitlačíme k přední kortikalis femuru. Obr. 9 Obr. 10a Pozn.: je výhodnější hřeby předvrtávat, vrtákem 2,8 mm, který je součástí instrumentaria. Pouhé zarážení kladivem, které je také možné, může způsobit sklouznutí

6 špičky hřebu nebo jeho deformaci a tak posun úrovně resekce nebo změnu osového postavení šablony. Krok 3 a - je alternativní - oprava úrovně resekce. Provedení: pokud úroveň resekce nevyhovuje, lze ji zvětšit nebo zmenšit o 2 nebo 4 mm sejmutím resekčního bloku, přičemž hřeby ponecháme v kosti a blok opět nasuneme s použitím otvorů - 2 nebo +2 a +4 mm proti původnímu nastavení na pravítku. Obr. 10b Obr. 11 Krok 4 - distální femorální resekce. Provedení: resekci provedeme přiloženým pilovým listem přesně podél distální plochy resekčního bloku IV. (Obr. 11).Resekční blok můžeme doplnit vodící lištou kazety č.1 upevněnou do otvorů (9)na okraji bloku IV (Obr. 12ab). Obr. 12b

7 Krok 5 - měření velikosti femorální komponenty a zhotovení vodících otvorů. Provedení: Po použijeme femorální cílič (V.) (Obr. 13a,b), přiložíme ho na distální resekovanou plochu femuru, tak aby se spodní patky cíliče (11 ) zasunuly za dorzální část kondylů. Pomocí výřezů na obvodovém rámu (12) určíme potřebnou příčnou velikost femorální komponenty. Obr. 13a Obr. 13b Nasuneme ukazovátko (VI.) (Obr. 13cd), jehož hloubku upravíme horním stavěcím šroubem (14) tak, aby na postranní stupnici zářez odpovídal rysce zvolené velikosti (14a). Stejně tak nastavíme na vertikální stupnici ukazovátka (15) výšku, tím že nastavíme rysku zvolené velikosti proti rysce na středovém prvku (15b), toto postavení ukazovátka zajistíme lehkým dotažením horního postranního šroubu (13), Spustíme celou středovou část dolů, tak aby hrot ukazovátka dosedl na ventrální kortikalis diafýzy femuru. Tím je automaticky nastavena nejhlubší možná úroveň frontální femorální resekce. Obr. 13c Obr. 13d Pokud z jakékoliv příčiny nevyhovuje, lze ho podle pomocné milimetrové stupnice na rámu vpravo dole (16) vysunout vzhůru až o 5 mm a tím rozsah frontální resekce zmenšit. Středový prvek zajistíme v požadovaném postavení spodním postranním šroubem (17) a definitivně upevníme 2 krátkými fixačními hřeby (18). (Obr 13 ef)

8 Obr. 13e Obr. 13f Odstraníme ukazovátko a dle zvolené velikosti použijeme příslušnou vrtací šablonu (VII) z kazety č. 2. Obr. 13g Šablonu usadíme do centrálního otvoru (19) (Obr.13 g) cíliče (V.), takže fixační hřeby cíliče (18) projdou volně velkými otvory (20) vrtací šablony. Vrtací šablonu doplníme svislým madlem (8), které nám dovolí natáčením šablony, kolem středového čepu (19a) (Obr.13 h) upravit rotaci kolem svislé osy až o 3 st na každou stranu. Ve zvolené rotaci vrtací šablonu podržíme nebo zajistíme dalším hřebem do krajního malého otvoru (21). Nakonec předvrtáme osazeným vrtákem (23) z kazety č.1 oba vodící otvory (22) pro další nástroje i femorální komponentu. (Obr. 13i).

9 Obr. 13h Obr. 13i Problém 1: dorzální resekce se zdá příliš velká Řešení: 1) zkontrolovat zda cílič (V.) dokonale dosedá na distální resekční plochu, případně ji upravit. 2) zkontrolovat zda hrot ukazovátka skutečně dosedá na ventrální kortikalis diafýzy femuru a nikoliv na osteofyt nebo dokonce měkké tkáně a zda je i na postranní stupnici ukazovátka (14a ) nastavena požadovaná velikost. 3) pokud přesto problém trvá je vždy výhodnější zvolit větší velikost Problém 2: úroveň frontální resekce je příliš velká Řešení: Nastavíme středový prvek výše o 1-5 mm podle milimetrové stupnice vpravo dole na rámu (16) a v požadovaném postavení zajistíme dotažením spodního šroubu (17) (Obr 13e). Problém 3: stupnice ukazuje hodnotu "mezi velikostmi" Řešení: 1) zkontrolovat zda cílič (V.) dokonale dosedá na distální resekční plochu, případně ji upravit. 2) zkontrolovat, zda hrot ukazovátka skutečně dosedá na ventrální kortikalis diafýzy femuru a nikoliv na osteofyt nebo dokonce měkké tkáně. 3) pokud přesto problém, trvá je vždy výhodnější, zvolit větší velikost Pozn.: Pro snadné a rychlé odstraňování hřebů i z velmi tvrdé kosti, v průběhu celé operace, je v kazetě č.1 připraven extraktor hřebů (Obr. 14). Extraktor hřebů není nutno rozevírat. Postačí nasunout ho na konec hřebu a stisknout. Krok 6 - ventrální a dorzální resekce femuru Provedení: Po sejmutí femorálního cíliče vložíme do připravených otvorů čepy (19) obdélníkového resekčního bloku (VIII.) příslušné velikosti (stanovené při předchozím kroku) (Obr.15a). Blok opatrně doklepneme kladivem tak, aby dokonale dosedl na distální resekční plochu. Dbáme na to, aby nápisy na bloku byly správně čitelné a šipky směřovaly vzhůru. Podle potřeby ho doplníme madly (8) a nasazením vodící lišty (20)

10 (Obr. 15b a 15c) pro pilový list a provedeme ventrální a dorzální resekci femuru, podle příslušných ploch bloku. Obr. 15b Obr. 15c Obr. 16 Obr. 17 Pozn.: při nasazení resekčního bloku je třeba věnovat pozornost tomu, aby nápis SUPERIOR na frontální ploše bloku nebyl převrácený a šipky směřovaly vzhůru k ventrální kortikalis. Opačné natočení bloku může způsobit nežádoucí posun úrovně resekce v předozadním směru. Krok 7 - šikmé femorální resekce Provedení: Po odstranění obdélníkového resekčního bloku použijeme trojúhelníkový femorální resekční blok (IX) stejné velikosti, který opět pomocí 2 čepů opatrně usadíme do vodících otvorů tak, aby nápis SUPERIOR směřoval vzhůru a podél šipkami označených ploch provedeme nejprve resekci ventrodistální a dorzodistální zkosené plochy femuru. (Obr.18) Podle potřeby ho doplníme vodící lištou.

11 Obr. 18 Poznámka: také zde je nutno věnovat pozornost natočení bloku označením SUPERIOR nahoru. Zešikmené plochy nejsou u jednotlivých velikostí vždy zcela symetrické a opačné natočení bloku může způsobit zásadní, velmi obtížně napravitelnou chybu resekce. Krok 8 - kontrola resekce femuru Provedení: správnost resekce zkontrolujeme opatrným nasazením zkušební femorální šablony příslušné velikosti z kazety č. 3. Zkušební femorální šablona se od skutečné komponenty liší pouze nevyleštěným artikulačním povrchem (Obr.19), aby při implantaci nedošlo k záměně za originální komponentu. Obr. 19 Krok 9 - tibiální resekce- příprava. Provedení: po dostatečném uvolnění měkkých tkání a vysunutí tibie za pomocí elevatoria dopředu přiložíme předem sestavenou tibiální míru, (Obr.20) kterou při primoimplantaci za standardních podmínek nastavíme, tak aby šipky (1) svislé vodící tyče a dolního ramena míry byly proti sobě. (Pozn: korekci nastavení do varozity nebo valgozity užíváme pouze za zvláštních anatomických podmínek - vrozené vady, posttraum. stavy, ev. revizní operace). Současně nastavíme požadovaný dorzální sklon posunem po vodicí tyči (2) hlezenné objímky (3) postavení zafixujeme aretačním šroubem (4). Pomocí středové matice (5)nastavíme přibližnou vertikální délku nástroje. Takto připravenou míru upevníme pomocí hlezenné objímky (3) kolem hlezna. Delší hrot (6) proximální části míry zarazíme do oblasti tuberculum laterale interkondylické eminentie. Nastavíme správnou rotaci, tak aby krátká osa resekčního

12 bloku (7) probíhala (podle typu osové deformity) středem tuberositas tibiae nebo mírně zevně od něho a mediálním okrajem tuberculum laterale interkondylické eminence. Vodicí tyč (2) hlezené objímky by měla směřovat do I. intermetatarzálního prostoru nohy, která však musí být v hlezeném kloubu a kloubech sub talo v ortográdním postavení. V tomto nastavení zafixujeme tibiální míru doražením kratšího hrotu (8) do tibiálního plato. Krok 10 - nastavení výšky tibiální resekce (Obr.21) Hrot ukazovátka (9), nasadíme nad nejhlubší místo předpokládané resekce tibie a lehce. dotáhneme fixační šroub (10) ukazovátka. Pak uvolníme opěrnou matici resekčního bloku (11) a spustíme ji zcela dolů. Uvolněný resekční blok sklouzne distálně až se hrot ukazovátka opře o tibiální plochu. Nastavenou úroveň resekční plochy tibie zajistíme předvrtáním vrtákem 3,2 mm a zavedením hřebů do osazených otvorů bloku. Zcela uvolníme fixační šroub (10) ukazovátka, které vyjmeme a odložíme. Pak pomocí stahováku z tibiální kazety, jehož čelisti upevníme do otvorů horní lišty tibiální míry (12) vyklepneme tibiální míru směrem vzhůru a po uvolnění hlezenné objímky ji odložíme. Na tibii zůstane pouze fixovaný resekční blok, který můžeme doplnit vodící lištou pro pilový list. Pro případné dodatečné korekce nastavení úrovně resekce, lze použít otvory v resekčním bloku, které dovolují posun o 2-4 mm proti původně nastavené úrovni. Osové nastavení resekčního bloku lze zkontrolovat pomocí nástavce (13), jehož hroty upevníme do otvorů na horní ploše resekčního bloku a doplníme centrovací tyčí (14) (Obr.20). Při správném nastavení bloku musí hrot tyče mířit do středu hlezna. Poznámky: Po zafixování míry před vlastní resekcí: 1) zkontrolujeme nejprve zda dlouhá osa tibiální míry směřuje ze středu kolena do středu hlezna. 2) pohledem z boku zkontrolujeme nastavení požadovaného dorzálního sklonu resekčního bloku. 3) zkontrolujeme správnou rotaci. 4) zkontrolujeme úroveň resekce, která by neměla na laterální kondylu přesahovat 10 mm. Obr. 22 Problém 1: nesprávná rotace, nesprávný dorzální sklon nebo nesprávná osa. Řešení:v uvedený případech je naprosto nezbytné extrahovat všechny fixační hřeby a celý postup nastavení míry zopakovat. Pokus o korekci polohy fixovaného resekčního bloku např. posunem po vodicí tyči nebo změnou rotace objímky, postavení změní jen za cenu současné deformace hřebů nebo jejich uvolnění z kosti. Problém 2: nevyhovující úroveň resekce. Řešení:nevyhovující úroveň resekce lze v určitém rozsahu napravit posunem resekčního bloku o 2-4 mm proximálně nebo distálně. V těchto případech naopak ponecháme hřeby

13 bloku in situ a použijeme příslušné otvory bloku. (Obr. 23) Vlastní tibiální míru zcela odstraníme. Obr. 23 Krok 11 - konečná úprava a nastavení rotace tibiepro konečnou úpravu tibiální plochy použijeme tibiální destičku příslušné velikosti z kazety č. 5 (Obr. 24). Destička je oboustranná a po příslušném natočení ji lze použít pro pravou i levou stranu. Při správném stranovém natočení je větší plocha mediálně, a příslušné velikostní (64-76) a stranové (P nebo L) označení je čitelné z pohledu operatéra. Obr. 24 Obr. 25 V této poloze upevníme do fixačních otvorů (1) blíže k sobě kolíky (2) rukověti a otáčením rukověti (4) dotáhneme středový fixační šroub (3a) do prohlubně uprostřed čelní stěny (3b). Tím je destička pevně spojena s rukovětí a připravena k použití (Obr.

14 25). Nastavení správné rotace tibiální komponenty lze pak provést dvěma způsoby. První z nich využívá centrovací tyče zavedené do otvoru v rukověti tibiální destičky (Obr. 26ab), kterou je nutno natočit tak aby směřovala paralelně s přední hranou tibie, asi 1 cm laterálně od středu hlezna. Koleno zůstává ve flexi a není třeba užít femorální zkušební komponentu. Metoda je rychlejší, vyžaduje však větší zkušenost a zhodnocení situace ze strany operatéra. Obr. 26a Obr. 26b Ve správné poloze pak destičku fixujeme nejméně dvěma hřeby. Při druhém způsobu nejprve tibiální destičku doplníme šablonou PE vložky z kazety č. 5, odpovídající strany, velikosti a potřebné tloušťky (Obr. 27). Obr. 27 Obr. 28 Nasadíme příslušnou zkušební femorální komponentu, vložíme tibiální destičku s PE šablonou, koleno převedeme do extenze, nastavíme pomocí rukověti správnou rotaci,(obr. 28) kterou si označíme. Koleno převedeme zpět do extenze a za pomoci 2 hřebů fixujeme tibiální destičku ve správném postavení. (Obr. 26b)

15 Krok 12 - příprava otvoru pro dřík tibiální komponenty. Obr. 29a Obr. 29b Do centrálního otvoru tibiální destičky usadíme vrtací pouzdro (1) (Obr. 29 ab) a pomocí silného osazeného vrtáku (2) z kazety č. 4., připravíme otvor pro dřík. Po sejmutí vrtacího pouzdra dokončíme úpravu kostního lůžka tibiálním razníkem (Obr. 30), kterým vysekneme, otvory pro křidélka dříku. Razník je stranově asymetrický a je nutno ho kolem svislé osy natočit tak, aby z pohledu operatéra bylo čitelné označení strany (P-L) na křidélku. Obr. 30a Obr. 30b Správně natočený razník pak zavedeme do centrálního otvoru tibiální destičky a lehce dorazíme kladivem až osazení dosedne celým obvodem na destičku. Pokud razník nelze snadno vyjmout, použijeme k jeho odstranění kluzné kladivo z kazety č. 4, které zasadíme do otvoru v rukověti (Obr. 31).

16 Obr. 31 Obr. 32 Krok 13 - dokončení implantace. V maximální dosažitelné flexi a s předsunutím tibie usadíme originální kovovou tibiální komponentu, tak aby její širší část byla na mediálním kondylu. (Obr. 33). Spodní plochu kovového plato kryjeme tenkou vrstvou cementu. Pokud je lůžko pro dřík přesně opracováno a kost je kvalitní. není nutno dřík cementovat. Plato dorazíme k tomu určeným nárazníkem z kazety č. 4. (Obr. 34). Kovovou komponentu doplníme vhodnou plastovou zkušební vložkou. Mírně zmenšíme flexi v kloubu a asistent pak lehce elevuje femur. Nasadíme originální femorální omponentu vyplněnou tenkou souvislou vrsvtvou cementu, přičemž dbáme na to, aby kolíky komponenty zapadly přesně do předvrtaných otvorů. Lehce ji dorazíme k tomu určeným doražečem z kazety č. 3 (Obr. 35) a kloub převedeme do plné extenze. Odstraníme přebytky cementu, provedem kontrolu rozsahu pohybu a stability. Zkušební PE vložku zaměníme za vhodnou definitvní polyetylénovou komponentu, kterou po zacvaknutí na kovovou podložku zajistíme centrálním šroubem. Obr. 33 Obr. 34

17 Obr. 35 Obr. 36