UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI. Fakulta zdravotnických věd. Bakalářská práce

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Moderní metody léčby stresové inkontinence moči Bakalářská práce Vendula Ševčíková, DiS. vedoucí práce: MUDr. Petr Dzvinčuk, Ph.D. OLOMOUC 2011

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím současně s užitím práce ke studijním účelům. Olomouc Vendula Ševčíková, DiS.

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji svému vedoucímu práce MUDr. Petru Dzvinčukovi, Ph.D. za odborné vedení, za poskytování cenných rad a materiálových podkladů, a za připomínky při psaní mé bakalářské práce. Děkuji své rodině za podporu při studiu na vysoké škole.

4 ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce: Moderní metody léčby stresové inkontinence moči Název práce v AJ: Recent therapeutical methods of stress urinary incontinence Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola: Fakulta zdravotnických věd, UP v Olomouci Autor práce: Vendula Ševčíková, DiS. Vedoucí práce: MUDr. Petr Dzvinčuk, Ph.D. Abstrakt v ČJ: Název mé bakalářské práce je Moderní metody léčby stresové inkontinence moči. Bakalářská práce je pojata jako přehledová studie. Budou popsány jednotlivé metody diagnostiky a terapie stresové inkontinence moči, se zaměřením na moderní operační postupy. Cílem práce je poskytnout stručný přehled o možnostech diagnostiky a léčby stresové inkontinence moči. Abstract v AJ: The theme of my bachelor thesis is Recent therapeutical methods of stress urinary incontinence. Thesis is intended as a survey study. Individual diagnostical and therapeutical methods of stress urinary incontinence are described and the latest operational procedures are targeted. The aim of my bachelor thesis is to give a short summary of possible methods for stress affected urine incontinency diagnostics and treatment as well. Klíčová slova v ČJ: močová inkontinence, diagnostika inkontinence, vyšetřovací metody v urogynekologii, konzervativní a chirurgická léčba inkontinence, farmakoterapie

5 Klíčová slova v AJ: urinary incontinence, incontinence diagnostics, examination methods in urogynecology, conservative and surgical treatment of urinary incontinence, pharmacotherapy Rozsah: 45. s, 2 přílohy

6 OBSAH ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE OBSAH... 6 ÚVOD STRESOVÁ INKONTINENCE MOČI Pravá, stresová inkontinence moči Patofyziologie inkontinence VYŠETŘOVACÍ METODY V UROGYNEKOLOGII Anamnéza Osobní anamnéza Rodinná anamnéza Gynekologická a porodnická anamnéza Sociální a pracovní anamnéza Speciální urologická anamnéza Fyzikální vyšetření Aspekce Gynekologické vyšetření v zrcadlech Palpace Pomocné vyšetřovací metody a testy v urogynekologii Pad weight test (test vážením vložek) Q tip test Marshallův-Bonneyho test Stres test Mikční deník Miyazaki Bonneyův test Laboratorní metody Urodynamické vyšetřovací metody Cystometrie Uretrální tlakový profil a profilometrie Uretrální elektrická vodivost Uroflowmetrie Dynamický nitroměchýřový tlak Elektrofyziologie a elektromyografie Zobrazovací metody Cystouretrografie Intravenózní vylučovací urografie Cystouretroskopie Cystoskopie Videourodynamické vyšetření Ultrazvuk Magnetická rezonance KONZERVATIVNÍ LÉČBA STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI Gymnastika svalů pánevního dna Biofeedback (zpětná vazba)

7 3.3 Elektrická stimulace Vaginální pesary FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Léky zvyšující uretrální uzávěrový tlak Alfa-sympatomimetika Tricyklická antidepresiva Estrogeny OPERAČNÍ METODY LÉČBY STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI Volba operační metody Poševní plastiky Přední poševní plastika (kolporrhaphia anterior) Zadní poševní plastika s rekonstrukcí svalového pánevního diafragmatu Operace Marshallova-Marchettiho-Krantzova Kolpopexe podle Burche Závěs uretry s endoskopickou kontrolou podle Pereyry-Stameyho-Raze Závěs hrdla močového měchýře smyčkou sling operation Závěs hrdla močového měchýře s ukotvením do stydké kosti Endoskopické metody závěsu hrdla močového měchýře TVT-tahuprostá vaginální páska Implantáty Umělý močový svěrač ZÁVĚR LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM PŘÍLOH

8 ÚVOD Močová inkontinence představuje závažnou poruchu schopnosti udržet moč. Inkontinence moči je celospolečenský problém, běžný nejen u nás, ale i v nejrůznějších částech světa. Přibližně 50% žen má během svého života problém s udržením moči. Tímto symptomem trpí mnoho žen všech věkových kategorií. Stále častěji se stává, že postihuje ženy mladšího věku. Nejde o mimořádný zdravotní problém, není spojen s vysokou mortalitou nebo morbiditou, ale má zásadní vliv na kvalitu života a významný společenský dopad. Ženy, které jsou tímto symptomem postiženy, jsou omezeny ve fyzických aktivitách, sportu, v pracovním procesu i při společenských událostech. Potíže spojené s inkontinencí moči pro ženu jsou tedy natolik závažné, že ovlivňují její život nejen v běžných činnostech, ale zasahují i do odpočinku a spánku. O důvodech močové inkontinence se vedou, na úrovni lékařské i společenské, rozsáhlé diskuse a polemiky. Neznalost dnešní moderní medicíny a malá osvěta podpořená přirozeným studem, často nedovolí ženám o této intimní problematice otevřeně hovořit ani se svým gynekologem. Močová inkontinence ve svých důsledcích zasahuje do všech oblastí života ženy a výrazně může snížit kvalitu jeho prožívání. Představuje tedy v současnosti velmi aktuální téma. Toto téma jsem si vybrala, protože pracuji jako instrumentářka na operačním sále Fakultní nemocnice Olomouc a v průběhu své praxe jsem měla možnost často se s touto problematikou setkat. Svou bakalářskou prací chci blíže ukázat moderní metody léčby stresové inkontinence moči. Cílem této práce je vypracovat přehledovou studii o současných možnostech diagnostiky a léčby stresové inkontinence moči. 8

9 1. STRESOVÁ INKONTINENCE MOČI Močová inkontinence je popisována jako stav, který je doprovázen mimovolními úniky moči. Stav, který lze objektivně prokázat a je popisován jako sociální i hygienický problém. Jde o náhlý a nechtěný únik moči, k němuž dochází po náhlém zvýšení nitrobřišního tlaku. Toto zvýšení intraabdominálního tlaku se označuje, jako stres, ne však stres psychického původu. ( cit ; Halaška, 2004) 1.1 Pravá, stresová inkontinence moči Nechtěný únik moči je způsobený náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku při kašli, kýchnutí, smíchu, chůzi, zvednutí těžkého břemene. Tlak se přenese na močový měchýř a tím se zvýší intravezikální tlak, který překoná odpor uretry. Při nádechu a zadržení dechu v plicích poklesne bránice a zvyšuje se nitrobřišní tlak. O následné zvýšení intravezikálního tlaku se zaslouží kontrakce detruzoru, podobně jako u urgentní formy močové inkontinence. Mezi rizikové faktory se řadí obezita, vyšší počet porodů, spontánní porod dítěte vážícího více než 4000 gramů, klešťový porod, klimakterium, stav po chirurgickém odstranění dělohy. Dále anatomická porucha (porucha stavby, polohy a vztahy s okolními orgány v malé pánvi) s nedostatečností uzávěrového systému močové trubice. Dalším důvodem je, že svěrač ztratil schopnost pracovat, což se může vyskytnout po opakovaných operacích pro inkontinenci moči. Močová trubice je ztuhlá, zjizvená a je v ní trvale odpor. Tento stav bývá také označován jako inkompetence uretry. (Galajdová, 2000; Halaška, 2004; Martan, 2005) 9

10 1.2 Patofyziologie inkontinence Stresová inkontinence moči vzniká když: hrdlo močového měchýře a proximální uretra zachovává svou bazální vlastnost sfinkteru a klidový uretrální tlak je vyšší než tlak intravezikální. Pokud dojde k náhlému zvýšení intraabdominálního tlaku, mění se tlakový gradient a dochází k inkontinenci moči. Toto je důsledek ztráty správné polohy intraabdominální pozice uretrovezikální junkce. Proto podpůrné operace zde použité bývají úspěšné, uretra ztratí svou schopnost sfinkteru, je charakteristická nízkým klidovým uretrálním tlakem. Vyskytuje se po opakovaných operacích pro inkontinenci, kdy uretra bývá rigidní, fibrotická a deformovaná. Při zvýšení abdominálního tlaku je funkce uretry insuficientní a vzniká tak epizoda inkontinence. (Halaška, 2004; Otčenášek, 2003) 10

11 2. VYŠETŘOVACÍ METODY V UROGYNEKOLOGII 2.1 Anamnéza V každém lékařském oboru je dokonalá anamnéza nedílnou součástí vyšetřovacího procesu, řadí se mezi základní metody zjišťování správné diagnózy. Než se stanoví terapeutický postup, je ji nutné doplnit o další pomocné vyšetřovací metody. Jde o pohovor lékaře s klientkou, zaměřený na analýzu jejích obtíží. Správně vedený rozhovor napomáhá rozlišit dva základní typy inkontinence. Zda se jedná o stresovou či urgentní, a tím zvolit další vhodné vyšetřovací metody. (Citterbart, 2001; Fait, Dvořák, Skřivánek, 2009; Halaška, 2004; Macků, 1995) Snahu objektivizovat údaje mají standardizované dotazníky, jejich výsledky přináší základní informace o urologických obtížích klientky. Známý je Gaudenzův dotazník s vyhodnocovacím skóre potíží. Lze jím určit, zda se jedná o stresovou či urgentní inkontinenci. Anamnézu je vhodné doplnit vedením mikčního deníku, kde klientka zapisuje příjem tekutin a výdej moči za 24 hodin. Je také doplněn o záznam epizod urgence a inkontinence. (Halaška, 2004; Macků, 1995) Osobní anamnéza Lékař pokládá klientce cílené otázky ohledně frekvence a stupně závažnosti úniku moči a návaznosti úniku moči na určitou činnost. Důležité je, zda klientka sama cítí nutkání na močení před spontánním únikem moči. Významná je informace, zda klientka nemá vrozenou vývojovou vadu urogenitálního traktu, případně zda užívá nějaké léky. Řada běžných léků výrazně ovlivňuje funkci močového ústrojí klientky (nesteroidní antiflogistika, anticholinergika, antihypertenziva). Dále se pátrá i po jiných onemocněních. Lékař by měl vědět, zda klientka podstoupila nějaké operace či prodělala úrazy, především páteře. Zda se u klientky vyskytují kýly, křečové žíly nebo hemeroidy, které bývají projevem celkové slabosti vaziva. (Halaška, 2004; Macků, 1995; Citterbart, 2001) 11

12 2.1.2 Rodinná anamnéza Rodinná predispozice u inkontinence moči může způsobit potíže v mnoha směrech. Pozorujeme častý výskyt vrozených vývojových vad, anomálie urogenitálního traktu, mohou být anomálie v oblasti sakrální míchy. Geneticky podmíněná změna pojivové tkáně může způsobovat nedostatečnost závěsného a podpůrného aparátu dělohy. Stejnou příčinu může mít častý rodinný výskyt kýl a křečových žil. (Halaška, 2004; Macků, 1995) Gynekologická a porodnická anamnéza Tato anamnéza by měla obsahovat údaje, kdy měla klientka první měsíčky, jaký je průběh menstruačního cyklu, intenzita, délka krvácení a pravidelnost menstruačního cyklu. Otázky týkající se hormonální kontracepce a hormonální substituce (vliv estrogenů na sliznici močového ústrojí). Poté by lékaře měl zajímat počet porodů a potratů, způsob vedení a průběh porodu, případné komplikace a hmotnost porozených dětí. Dále se pátrá po prodělaných infekcích dolních cest močových, po gynekologických zánětech, po operacích v malé pánvi či předchozích operacích pro inkontinenci. Řada gynekologických potíží (descenzus, menopauza, endometrióza) může primárně způsobovat symptomy poruchy funkce dolních močových cest. V neposlední řadě by lékař neměl zapomínat na oblast sexuálního života klientky. (Fait, Dvořák, Skřivánek, 2009; Halaška, 2004) Sociální a pracovní anamnéza Svou roli zde hraje pracovní zařazení a podmínky, ve kterých klientka pracuje, vedení domácnosti a činnost ve volném čase. Důležité je i rodinné zázemí, kde se hodnotí, zda je klientka často vystavena stresu či nikoliv. (Fait, Dvořák, Skřivánek, 2009; Halaška, 2004; Křivohlavý 2002) 12

13 2.1.5 Speciální urologická anamnéza Nejčastější urologické potíže přivádějící ženu k lékaři jsou bolestivost a tlak za stydkou sponou, pálení při močení, časté nucení na močení, někdy i více v noci. Může se také objevovat bolestivé močení, někdy až s příměsí krve. (Halaška, 2004; Macků, 1995) Ohledně samotné inkontinence moči nás zajímá počátek onemocnění, souvislost s porodem, úrazem či operací. Dále se snažíme zjistit informace o okolnostech, kdy klientka moč neudrží, o častosti močení, přes den i v noci. (Fait, Dvořák, Skřivánek, 2009; Halaška, 2004) 2.2 Fyzikální vyšetření Jde o nenahraditelný zdroj informací pro lékaře. Během tohoto vyšetření posuzuje lékař vztah hmotnosti k výšce klientky (BMI), hybnost těla a neurologický stav. Ten je zkoumán pomocí reakce zornic, svícení do oka a testu rovnováhy Aspekce Pohledem na zevní rodidla se hodnotí konfigurace, stav kůže a typ pubického ochlupení. Jakákoliv patologie se zaznamenává do dokumentace. Pozornost se věnuje výšce hráze a jizvě po předešlé epiziotomii. U ní se hodnotí rozsah, lokalizace a kvalita zhojení. Sleduje se, zda není viditelná přední či zadní stěna poševní, která by zela ven před vchod poševní. Hodnotí se zevní ústí močové trubice a stav zevního svěrače. Případná stenóza močové trubice je vyšetřována lékařem pomocí kalibračních sond s koncovým rozšířením. Ty jsou zaváděny uretrou, hodnotí se velikost sondy, která při vytažení prochází bez odporu. Za normální průsvit je považována velikost sondy 24 Charr. Při zúžení se uretra dilatuje, za současného znecitlivění. (Halaška, 2004) 13

14 2.2.2 Gynekologické vyšetření v zrcadlech Kromě běžných jevů, jako je výtok a krvácení, si všímáme stavu poševní sliznice a závěsu poševních stěn. Nedostatek estrogenů se na sliznici projeví atrofií, vyhlazením a křehkostí. Můžeme hodnotit také poklesy poševních stěn. Centrální pokles přední poševní stěny se označuje jako cystokéla. Descenzus zadní poševní stěny v oblasti malé pánve se nazývá enterokéla a v oblasti konečníku rektokéla. Dále se hodnotí elasticita poševních stěn a čípek děložní. Pátráme po nepřirozeném propojení porodních a močových cest, jako jsou píštěle. Mohou být prokázány naplněním močového měchýře speciálním barvivem, indigokarmínem nebo methylenovou modří. Do pochvy se pacientce umístí tampon, ta poté chvíli chodí. Pokud je píštěl přítomna, je tampon modře zbarvený. (Bercik, 2005; Halaška, 2004) Lékař by měl sledovat množství a kvalitu poševního hlenu, případně výtoku, který je vhodné odeslat na kultivační vyšetření. Za normálních podmínek je v pochvě přítomen Lactobacillus acidophilus. Jeho úkolem je, aby v kyselém prostředí pochvy bránil růstu dalším baktériím. Lactobacillus acidophilus je závislý na množství a kvalitě hlenu, což závisí na dostatku ženských pohlavních hormonů estrogenů. Nedostatečná hladina těchto hormonů zhoršuje prokrvení a výživu poševní sliznice, která je ztenčená a je náchylná k infekci. (Halaška, 2004; Macků, 1995) Palpace Sledujeme stav dělohy a adnex, známky poklesu dělohy v klidu a při zatlačení. Lékař se zaměřuje na čípek děložní, jeho velikost, pohyblivost a uložení. Zavedením dvou prstů do pochvy se zjišťuje porušená fixace pochvy, při současném stažení svalů hráze a konečníku. Prstem zavedeným do rekta a rektovaginálním vyšetřením se sleduje poškození závěsu zadní poševní stěny, popřípadě poškození svěrače. Prstem zavedeným do rekta a tlakem palce na hráz, se také zkoumá stav hráze a funkčnost svalstva pánevního dna. Závěr tohoto fyzikálního vyšetření bývá doplněn o orientační neurologické testy. (Halaška, 2004) 14

15 2.3 Pomocné vyšetřovací metody a testy v urogynekologii Pad weight test (test vážením vložek) Cílem je určit množství uniklé moči. Je nejjednodušším testem objektivizace a změření úniku moči. Klientka vypije určité množství tekutiny a během jedné až dvou hodin vykonává činnosti provokující únik moči. Principem testu je vážení vložek za určité časové období, před testem a po něm. Nárůst hmotnosti vložek je informací o stupni závažnosti inkontinence. Pozitivita 24hodinového testu se stanoví, pokud se zvýší hmotnost vložky o více jak 4 10 gramů. (Halaška, 2004; Macků, 1995) Q tip test Tento test umožňuje orientační posouzení uretry a zkoumá také její pohyblivost. Principem testu je zavedení sterilní štětičky do močové trubice, poté je klientka vyzvána k zatlačení. Úhly posunu štětičky jsou měřeny v klidu a při zatlačení, následně se počítá jejich rozdíl. Zvýšená mobilita značí uvolnění vazivového aparátu uretry. Tento test slouží pro stanovení diagnózy stresové inkontinence, ale současně nepřináší žádné informace k anamnéze klientky a fyzikálnímu vyšetření. (Halaška, 2004) Marshallův-Bonneyho test Tento test má řadu modifikací, snahou je stanovit pravděpodobnost vyléčení stresové inkontinence moči pomocí vaginální operace. U klasického Bonneyho testu se močový měchýř plní 200 ml tekutiny, poté se klientka vyzve, aby co nejvíce zakašlala. Současně se zaznamenává únik moči. Lékař zavádí dva prsty do pochvy, přičemž nesmí komprimovat uretru a vyzývá klientku k opětovnému kašli. Pokud tlak prstů brání opětovnému úniku moče, je klientce indikována přední poševní plastika. Ta při jejím správném provedení zbaví klientku obtíží se stresovou inkontinencí. (Halaška, 2004; Macků, 1995) 15

16 2.3.4 Stres test Test slouží k objektivizaci úniku moči při stresové inkontinenci. Klientka se vyzývá ke kašli, po vyřazení účinku svalstva pánevního dna. V případě úniku moči se test označuje jako pozitivní. (Halaška, 2004) Mikční deník Má řadu modifikací, ale podstata je stále stejná. Jedná se o velice snadné a neinvazivní vyšetření. Klientka sama zapisuje svůj mikční režim. Také zaznamenává jednotlivé epizody inkontinence. Mikční deník umožňuje aktivně zapojit klientku do diagnostického a terapeutického postupu. Jedná se o neocenitelnou pomůcku při hodnocení léčby jak konzervativní, tak operativní. (Fait, Dvořák, Skřivánek, 2009; Halaška, 2004) Miyazaki Bonneyův test Test spočívá ve vysunutí uretrovesikální junkce pomocí zahnutých peánových kleští, zamezí se útlaku uretry. Test se hodnotí ve stoje a opět při kašli. Podobný test lze provést i vleže nebo při dlouhodobém nošení pesaru. Slouží k posouzení účinku případné operace, ale také zda má smysl operaci provádět. (Halaška, 2004; Macků, 1995) 2.4 Laboratorní metody Řadu laboratorních vyšetření již klientka podstoupila u svého ošetřujícího gynekologa ambulantně. Proto by při návštěvě specializované urogynekologické poradny měla přinést výsledky všech provedených vyšetření. Urogynekolog může doplnit další odběry. Standardně se provádí kultivační vyšetření pochvy, spolu s vyšetřením mikrobiálního obrazu poševního (MOP), vhodné je provést stěr z oblasti uretry. Může se odebírat i speciální kultivace, zejména na chlamydie, ureaplazmata, 16

17 mykoplazmata a gardnerely. Měří se poševní ph. Nutné je kultivační vyšetření moči, doplněné o chemické vyšetření moči a močového sedimentu. Doporučuje se odebrat stěr na onkologickou cytologii z děložního hrdla, její výsledek může také klientka donést od svého gynekologa. Pokud je to zapotřebí, provádí se rutinní hematologické vyšetření (krevní obraz, zánětlivé markery, jaterní testy, koagulace a iontogram). V případě recidivujících zánětů se provádí virologické, sérologické a parazitologické vyšetření, lékař by také neměl zapomínat na možnost diabetes mellitus. Toto onemocnění lze potvrdit stanovením glykemie na lačno a pomocí orálního glukózového tolerančního testu (ogtt), dále i pomocí glykemického profilu. Při podezření na hormonální poruchu nebo malignitu, je nutno stanovit hormonální profil, hladiny jednotlivých hormonů a tumorové markery. (Halaška, 2004) 2.5 Urodynamické vyšetřovací metody Všechny tyto níže uvedené metody jsou invazivní, proto jsou indikované jen, pokud je míra obtíží skutečně vyžaduje. Základní podmínkou pro urodynamické vyšetření je nepřítomnost močové infekce. Ta se vyloučí na základě vyšetření močového sedimentu, kultivace moči a poševního prostředí. Metody využívají poměrně jednoduchých fyzikálních principů měření tlaku, objemu a průtoku v dolních močových cestách. Dále hodnotí transport moči a jeho poruchy. Vlivem opakovaného zavádění katétrů, hrozí zvýšené riziko zavlečení infekce. Proto jsou preventivně jednorázově klientkám podávána antibiotika či chemoterapeutika. (Citterbart, 2001; Halaška, 2004; Zmrhal, Hradec, Hořčička, 2003) Cystometrie Jedná se o metodu kvalitativní a kvantitativní analýzy funkce detruzoru. Informuje o elasticitě stěny močového měchýře, o inervačních a kontrakčních schopnostech detruzoru. Takto získané údaje mají zásadní význam pro diagnostiku inkontinence moči. Proto se cystometrie označuje za nejdůležitější urodynamickou metodu. 17

18 Principem je registrace poměru změny tlaku, v závislosti na změně objemu močového měchýře, při plnění močového měchýře za standardních podmínek. Měří se intravezikální tlak během plnění měchýře i během močení. Před začátkem tohoto vyšetření lze katetrizací zjistit močové reziduum. Klientka zaujímá polohu vleže, vsedě nebo ve stoje, během vyšetření je plně při vědomí, nepodávají se žádné léky, které by mohly ovlivnit funkci močového měchýře. Pro naplnění močového měchýře se používá sterilní tekutina. Měřící katétr se současně zavádí do uretry a konečníku. Tlak vyvíjený stěnou měchýře (detruzorový tlak) se získává odečtením nitrobřišního tlaku od tlaku intravezikálního. Klientka po naplnění měchýře každých 100 mililitrů je vyzvána ke kašli. Tím se zjistí, zda se měchýř nestahuje. Dále oznamuje první pocit nucení na močení, silný pocit nucení, úplné maximum a urgenci, kterou již vůlí nelze oddálit. Pokud klientka nepociťuje nucení na močení při výskytu netlumené kontrakce detruzoru, jedná se zřejmě o poruchu senzitivity. (Halaška, 2004) Cystometrii lze provést i jako ambulantní výkon. Klientce se zavádí jeden katétr do močového měchýře, ten obsahuje mikročip k měření intravezikálního tlaku. Druhý se zavádí do konečníku a třetí se připojuje k elektronické pleně, která snímá únik moči. Klientka se propouští do domácího prostředí, kde je monitorována při běžných aktivitách. Takto prováděná cystometrie musí trvat minimálně tři hodiny. (Citterbart, 2001; Halaška, 2004) Uretrální tlakový profil a profilometrie Principem této vyšetřovací metody je měření intraluminálního tlaku v močové trubici v klidu, při zvýšení abdominálního tlaku, ale i při mikci. Jedná se o grafické znázornění tlakových poměrů v celé délce uretry. Tlaky jsou rozdílné a jsou výsledkem působení hladkého a příčně pruhovaného svalstva, důležitou roli hraje elasticita tkáně. Poloha klientky může být vleže na zádech, vsedě či ve stoje. V současnosti se využívá speciální trojcestný katétr, který má tři funkce: funkce konstantní perfúze, měření uretrálního tlaku, současné měření intravezikálního tlaku. 18

19 Výsledky těchto vyšetření lze navzájem porovnat, ale musí být vždy uvedeno číslo a typ katétru, měřící technika, průtoková rychlost, náplň močového měchýře, zaznamenání postupného či přerušovaného vytahování katétru, rychlost posunu a poloha vyšetřované klientky. Měření se provádí v klidu nebo ve stresu, kdy klientka během měření v krátkých intervalech kašle. Pokud tlak v měchýři překoná tlak v močové trubici, dochází k úniku moči. (Citterbart, 2001; Halaška, 2004) Uretrální elektrická vodivost Principem metody je zavedení uretrální silikonové sondy, pomocí níž se měří elektrický odpor podél uretry. Ten se mění vlivem pronikající tekutiny. Při průniku moči do uretry se mění elektrické parametry. Uretrální elektrická vodivost se zvyšuje a současně dochází ke snížení odporu. Takto je možné prokázat únik moči. (Halaška, 2004) Uroflowmetrie Uroflowmetrie je metoda vyšetřující velikost močového průtoku, uroflowmetrogram je grafické znázornění této metody. Křivka uroflow představuje rychlost protékající moči v čase. Hodnotí se interakce mezi silou kontrakce močového měchýře a odporem uretry. Samotná tato metoda má pro diagnostiku stresové inkontinence omezený význam, ale může potvrdit infravezikální obstrukci. Normální délka močení je okolo 20 sekund. Průtok moči má rychlý nárůst, poté se udržuje stálý po určitou dobu a nakonec pozvolna klesá. Uroflowmetr se u žen podobá záchodové míse, v jejíž dolní části je vlastní měřicí přístroj, který je spojený kabelem se záznamovým zařízením. (Halaška, 2004) Grafické znázornění uroflowmetrické křivky hodnotí mikční objem (celkový objem moči vypuzený z uretry), maximální průtok (maximální hodnota proudu moči), doba průtoku (od začátku mikce do jejího ukončení), doba maximálního průtoku a průměrný proud moči (celkové množství moči dělené délkou močení). (Halaška, 2004; Macků 1995; Zmrhal, Hradec, Hořčička, 2003) 19

20 2.5.5 Dynamický nitroměchýřový tlak Metoda měření intravezikálního tlaku, při kterém je překonán odpor uretry a dochází k úniku moči. Poloha klientky při tomto vyšetření je v polosedě nebo vsedě. Zavádí se katétr do močového měchýře, který je maximálně naplněn. Klientka je vyzvána, aby tlačila jako na stolici. Nitroměchýřový tlak se odečítá v době, kdy se objeví únik moči. Tato metoda je vhodná pro odlišení genuinní stresové inkontinence, která bývá způsobena zvýšenou mobilitou uretrovezikální junkce, od insuficience vnitřního svěrače. (Halaška, 2004) Elektrofyziologie a elektromyografie Bývají indikovány pro vyšetření zvláštních a rezistentních forem inkontinence. Přístroj zachycuje elektrickou aktivitu příčně pruhovaných svalů dna pánevního, pomocí kontaktních nebo povrchových elektrod. Tyto elektrody se zavádí za aseptických podmínek přímo do svalu konečníku, pochvy nebo uretry. Jedná se o neurofyziologické vyšetření, které studuje elektrickou aktivitu svalů. Tato aktivita se sleduje během náplně močového měchýře, která by měla stoupat a při nástupu detruzorové kontrakce by měla aktivita svalů úplně ustat. (Citterbart, 2001; Halaška, 2004) 2.6 Zobrazovací metody Využívají se pro zobrazení struktur pánevního dna, jedná se o soustavu měkkých tkání (svaly, pochva, závěsný aparát, dolní močové cesty, konečník). Tyto jednotlivé struktury jsou vůči sobě málo kontrastní. (Martan, Mašata, 2003) 20

21 2.6.1 Cystouretrografie Tato vyšetřovací metoda se využívá ke znázornění močového měchýře a uretry. Je prokázáno, že inkontinence má souvislost s vymizením úhlu, který svírá močová trubice s bazí močového měchýře (zadní uretrovezikální úhel). Řetízková laterální cystouretrografie přinesla nové informace o pohyblivosti a uložení uretry. Po vymočení klientky můžeme katetrizací zjistit množství reziduální moči. Močový měchýř se plní 150 až 200 mililitry kontrastní látky. Následně se za aseptických podmínek zavádí kovový řetízek do uretry, který je ve speciálním obalu. Tento řetízek na bočním rentgenovém snímku dobře kopíruje potřebné úhly uretry. Pro diagnostiku stresové inkontinence je velmi důležité zobrazení celého průběhu uretry. Na bočním snímku lze také hodnotit polohu uretrovezikálního spojení. Tato rentgenová metoda je v dnešní době již využívaná méně a je plně nahrazena vyšetřením ultrazvukovým. (Halaška, 2004) Mikční cystouretrografie jedná se o sérii po sobě následujících rentgenových snímků zaznamenaných během močení. (Halaška, 2004) Kolpocystouretrografie rentgenová kontrastní metoda slouží pro zobrazení měchýře a pochvy. Provádí se snímky v boční projekci v klidu a při zakašlání. Další snímek při úniku moči, který lze zjistit pomocí uroflowmetrie. Závěrečný snímek je pořízen po ukončení mikce. Hodnotícím prvkem je vzdálenost vnitřního ústí od symfýzy a také pozice a uložení pochvy. (Halaška, 2004) Intravenózní vylučovací urografie Provádí se při podezření na extrauretrální příčinu inkontinence, kdy ureter ústí přímo do močové trubice nebo jsou přítomny ureterovaginální píštěle. Dále je indikována u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových. Tato vyšetřovací metoda neposkytuje informace o funkčnosti močové trubice. (Halaška, 2004; Macků, 1995) 21

22 2.6.3 Cystouretroskopie Bývá prováděna při výskytu krve v moči, kdy se vyloučí zánětlivé příčiny. Dále je při podezření na ektopický ureter, pokud ureter ústí přímo do močové trubice nebo při ureterovaginálních píštělích. (Halaška, 2004; Macků, 1995; Martan, Mašata, 2003) Cystoskopie Cystoskopie je endoskopická zobrazovací vyšetřovací metoda, která je spíše metodou doplňující. Může mít význam diagnostický i terapeutický. Provádí se, pokud klientka udává dysurické potíže při močení či přítomnost krve v moči. V takových případech je nutné myslet na možnost karcinomu a vyšetření je nutné doplnit cytologickým vyšetřením z močového sedimentu. Cystoskopie umožňuje sledovat výstelku močového měchýře pomocí zavedeného cystoskopu. Lze pořídit videozáznam, který se zařadí do dokumentace. Cystoskopie je invazivní vyšetření a většinou bývá provedena v lokální anestesii. Při cystoskopii je možné odebírat různé vzorky tkání, odstraňovat divertikly, močové kameny nebo cizí tělesa z močového měchýře. (Citterbart, 2001; Halaška, 2004) Videourodynamické vyšetření Jedná se o záznam tlaků a zobrazení dolního močového ústrojí. Současné využití v ženské urogynekologii je velmi diskutabilní. Nelze ale pochybovat o tom, že se řadí do vyšetřovacího protokolu dysfunkcí dolního močového traktu. (Halaška, 2004; Macků, 1995; Martan, Mašata, 2003) Ultrazvuk Ultrazvuk je neinvazivní zobrazovací vyšetření, které se provádí vleže na zádech, méně často vsedě. Močový měchýř musí být naplněn 200ml tekutiny. Sonografické přístupy lze rozlišit na zevní a vnitřní. Zevní vyšetření se provádí pomocí povrchové 22

23 sondy přes hráz či podbřišek. Vnitřní vyšetření pomocí vaginální sondy, která se zavádí do pochvy. Takto zavedená sonda napomáhá zobrazit vztahy mezi jednotlivými orgány malé pánve. Ultrazvuk zcela nahradil rentgenovou cystouretrografii. Je možné exaktně změřit potřebné úhly a vzdálenosti v oblasti uretrovezikální jak v klidu, tak i při stresových situacích. (Halaška, 2004; Martan, Mašata, 2003) Magnetická rezonance Jde o neinvazivní vyšetřovací zobrazovací metodu, která má nejlepší rozlišovací schopnosti. Slouží ke studiu struktur tvořících pánevní dno, dokáže zobrazit měkké tkáně a ligamenta ve všech rovinách. Nevýhodou je časová, ale především finanční náročnost, kontraindikací je to přítomnost magnetického materiálu v těle. V praxi se využívá v rámci výzkumu, u případů reoperací, kombinovaných poruch a vrozených vad. (Halaška, 2004; Otčenášek 2003) 23

24 3. KONZERVATIVNÍ LÉČBA STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI Mezi metody léčby stresové inkontinence se řadí úprava životního stylu a odstranění potenciálních rizik, které se mohou podílet na vzniku močové inkontinence (redukce nadměrné tělesné hmotnosti, omezení nadměrné fyzické zátěže, ). 3.1 Gymnastika svalů pánevního dna Jde o opakovanou volní kontrakci nebo relaxaci určitých svalů pánevního dna. Svaly pánevního dna jsou jen výjimečně řízeny vůlí, proto si jejich činnost neuvědomujeme. K mimovolní kontrakci pánevních svalů dochází zároveň, někdy také v předstihu před zvýšením intraabdominálního tlaku (při kašli, smíchu, při sportování), pokud je žena zdráva. U většiny žen je pánevní svalstvo netrénované, metoda cvičení pánevních svalů nabízí široký prostor ke zlepšování mechanismu kontinence. (Halaška, 2004) Zvyšování svalové síly je dosahováno dvěma základními mechanismy: změnami v inervaci svalů, dochází k nim v průběhu prvních 6 8 týdnů cvičení a nárůst síly kontrakce může být navýšen až o 100 % (v průměru o 30 %), svalovou hypertrofií, je proces o hodně pomalejší, může být zodpovědný za nárůst síly po řadu let. Pro dosažení hypertrofie svalů je zapotřebí cvičit s maximální nebo téměř maximální zátěží (minimálně 75 %). Pokud je sval zatížen mírně, kontrakce se účastní pouze slow-switch vlákna, ty jsou odpovědná pouze za vytrvalost svalu. Teprve při výraznější zátěži se připojují fast-switch vlákna, ty zodpovídají za rychlou kontrakci a svalovou sílu. Kombinace hypertrofie obou typů vláken vede k dosažení požadovaného výsledku tréninku. 24

25 Lepších výsledků je dosahováno pod vedením školeného instruktora. Z počátku tréninkového programu pomáhá práce fyzioterapeuta správně pochopit techniku a rychleji dosáhnout žádoucího režimu cvičení. Motivací je také kombinace individuálního tréninku s cvičením ve skupinách. Nevhodně prováděné cvičení může vést ke zhoršování anatomických poměrů v malé pánvi. (Halaška, 2004) 3.2 Biofeedback (zpětná vazba) Jedná se o techniku, při které je klientce a terapeutovi poskytnuta informace týkající se fyziologických mimovolních procesů, audiovizuálních nebo taktilních signálů. Při zpětné vazbě je nejčastěji využíváno změn intravaginálního tlaku, digitální palpace tonu pubokokcygeálního svalu nebo elektromyografické aktivity. Při volní kontrakci svalů se mění uvedené parametry a intenzita této změny je demonstrována akustickým signálem nebo moderněji může být zobrazena ve formě grafu na displeji počítače. Cílem této zpětné vazby je nacvičit reflexní reakci, při které kontrakce svalů pánevního dna posílí uzavírací funkci uretry před zvýšením intraabdorninálního tlaku a zabránit tak úniku moči. (Hagovská, Takáč, 2010; Halaška, 2004) 3.3 Elektrická stimulace Jedná se o metodu použití elektrického proudu ke stimulaci pánevních orgánů nebo inervace. Elektrostimulace se nejčastěji využívá ve dvou hlavních indikacích: zlepšení trofiky pánevních svalů, vytváří předpoklady pro jejich kvalitní funkci, zefektivnění průběhu reedukace svalů pánevního dna, na začátku cvičení, slouží ke zvýšení povědomí klientky o svalech pánevního dna, a také proto, aby bylo dosaženo žádaného výsledku tréninku. Ke stimulaci dochází aktivací nervů inervujících příslušný sval. Podmínkou účinnosti této metody je zachovat kompletní nebo alespoň částečnou integritu nervového zásobení dané svalové skupiny. 25

26 V urogynekologii se využívá aplikace střídavého proudu o frekvenci kolem 10Hz. Intenzita proudu se postupně zvyšuje. Jedno sezení trvá minut, průměrně by měly proběhnout 3 sezení za týden. Doporučená doba léčebné kůry je celkem asi 8 12 týdnů. Cílem metody je opakovaně dosáhnout tetanické kontrakce pánevních svalů, což posiluje tuto svalovou skupinu, ale také vede k nácviku správné volní rehabilitace. Elektrostimulace se využívá především k léčbě stresové inkontinence. Stimulace nemá být nepříjemná a nesmí působit bolestivě. Stimulátory využívají různé aplikační sondy: externí (břišní, končetinové, perineální), vnitřní (vaginální, anální), implantační (sakrální). V urogynekologii se nejčastěji používají vnitřní stimulátory s vaginálními bipolárními sondami. (Feyereisl, 1999; Halaška, 2004) 3.4 Vaginální pesary Jedná se o velmi starou metodu léčby poruch pánevního dna a kontinence moči, která se většinou používá pouze jako přechodné opatření. V dnešní době se už více používají pesary měkké kroužkové, kubické a tvaru podporujícího uretrovezikální junkci, které obsahují estrogeny. Pesary mají vliv na zlepšení symptomů, protože při zvýšení intraabdominálního tlaku dojde ke kompresi uretry proti pesaru. (Feyereisl, 1999; Halaška, 2004) 26

27 4. FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Medikamentózní léčba bývá často při poruchách vyprazdňování močového měchýře podána jako první, pro svou snadnou aplikaci, účinnost a snahu o eliminaci operačního zákroku. Léčba inkontinence moči bývá indikována, pokud únik moči zasáhne do kvality života ženy. Současně ji nelze zvládnout častějším močením ani snížením fyzické aktivity. Jedná se o přípravky užívané k normalizaci plnící a shromažďovací funkce močového měchýře, léky usnadňující vyprazdňování močového měchýře i blokující nadměrnou činnost uretrálního svěrače. Cíl farmakoterapie je zvýšení intrauretrální uzavírací síly. Pomocí zvýšení tonu hladkých svalů močové trubice nebo ovlivněním tonu příčně pruhovaných svalů uretry. Využívá se, jak při stresové inkontinenci, tak i obstrukci. Farmakologicky lze ovlivnit narušenou funkci močového měchýře a uretry, ve smyslu stimulace, inhibice a modulace. Řízení činnosti močového měchýře zajišťuje vegetativní a somatické nervstvo. Vegetativní nervy se dělí na sympatikus a parasympatikus. Sympatikus vysílá své axony do paravertebrálních ganglií. Dále přes alfa-receptory posiluje uzávěr uretry a hrdla močového měchýře. Tuto činnost lze podpořit alfa-sympatomimetiky, ty jsou používány v léčbě stresové inkontinence moči. Sympatikus pomocným vlivem beta-receptorů uvolňuje napětí vypuzovače močového měchýře. Na druhé straně jsou beta-sympatomimetika, která se používají v terapii urgentní inkontinence. Stejný efekt jako beta-sympatomimetika mají parasympatolytika, jsou to blokátory acetylcholinových receptorů parasympatiku. Velmi často se uplatňuje kombinace různých medikamentů. (Fait, Dvořák, Skřivánek, 2009; Halaška, 2004; Martan, 2006) 27

28 4.1 Léky zvyšující uretrální uzávěrový tlak Alfa-sympatomimetika Stimulací alfa-adrenergních receptorů v oblasti hrdla močového měchýře dochází ke zvýšení uretrálního tlaku. Ovšem u některých preparátů je výrazně omezený stimulační efekt na centrální nervový systém. Při medikaci alfa-sympatomimetik bývá zlepšení stavu stresové inkontinence až 40%. Důležité je neopomenout řadu vedlejších účinků těchto preparátů. Nejčastější jsou hypertenze, palpitace, srdeční arytmie, bolesti hlavy, (Feyereisl, 1999) Tricyklická antidepresiva Jejich efekt je centrální i periferní. Užívají se především v terapii urgentní inkontinence. V léčbě stresové inkontinence bývá využíváno stimulace hladké svaloviny močové trubice, současně dochází ke zvýšení uretrálního uzávěrového tlaku. Nutno zmínit, že mohou mít sedativní účinky. Mezi další nežádoucí účinky patří sucho v ústech, rozostřené vidění, zácpa, retence moči a ortostatická hypotenze. (Feyereisl, 1999; Halaška 2003; Martan, 2006) Estrogeny Vlivem terapie estrogenů bývá pozorován vzestup prokrvení pochvy a vyšší vaginální transsudát. Estrogeny působí na cévy a vazivovou tkáň stěny močové trubice, zvyšují senzitivitu alfa-adrenergních receptorů a zvyšují množství epiteliálních buněk v uretře. Hormonální substituční terapie má řadu výhod, především prevence a zpomalení osteoporózy, ale také snížený výskyt kardiovaskulárních chorob. Podání substituční léčby se doporučuje systémové i lokální. Dále bývá pozorován pozitivní efekt na urgenci, frekvenci močení, nykturii a dysurické potíže. Stále ale chybí důkazy o pozitivním efektu na léčbu stresové inkontinence moči. ( cit ; Feyereisl, 1999; Martan, 2006) 28

29 5. OPERAČNÍ METODY LÉČBY STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI 5.1 Volba operační metody Po vyčerpání konzervativních metod je namístě indikace operační léčby. Vzhledem k tomu, že se jedná o výkony obnovující funkci (kontinenci), je správná indikace a technika operace zvlášť důležitá. Před operačním řešením močové inkontinence je nutné posoudit každou pacientku individuálně. Posuzuje se věk, celkový zdravotní stav, pokud je ve fertilním období - zda chce ještě rodit, zda má pohlavní styk a jestli již byla pro inkontinenci moči operována. Nejčastěji jsou to ženy ve středním věku bez descenzu, nebo s malou až střední cystokélou. (Halaška, 2003) Klientka musí znát výhody i nevýhody operace, jak dlouho bude v pracovní neschopnosti, a na jak dlouhou dobu a do jaké míry bude muset omezit fyzickou námahu. Nutné je plně informovat o pravděpodobném úspěchu operace, o postupu, následcích a možných komplikacích (informovaný souhlas). Uvádí se, že první operace pro inkontinenci má největší naději na úspěch a je nejsnazší. V optimálním případě lze očekávat úspěch operace po 5 letech asi v 85%. Každá další operace je méně úspěšná. Neúspěch primární operace zhoršuje vyhlídky klientky na vyléčení stresové inkontinence, snižuje efektivitu další operace, navíc může zhoršit skrytou urgentní inkontinenci nebo ji de novo vyvolat (hyperkorekce UV junkce ztíží močení). Pro zjednodušení se používá následující schéma: první operace: descenzus střední nebo chybí kolpopexe podle Burche, TVT, velký descenzus výjimečně plastiky poševní, výrazná obezita dříve uretropexe podle Stameyho, nyní TVT, reoperace: s descenzem kolpopexe podle Burche-Stantona, TVT, bez descenzu stěn pochvy kolpopexe podle Burche, TVT. 29

30 U reoperací se doporučuje, aby klientky navštívily specializovaná pracoviště, protože s frekvencí těžkých a komplikovaných výkonů stoupá profesionalita operačního týmu a úspěšnost operace. (Duda, 2000; Halaška, 2004; Hanuš 2003) Výkony indikované při léčbě inkontinence moči můžeme rozdělit do čtyř skupin: kolpopexe, poševní plastiky, jehlová suspenze, slingové operace (smyčka). (Halaška, 2004) 5.2 Poševní plastiky Velmi často jsou pro stresovou inkontinenci vyšetřovány ženy ve středních letech bez descenzu nebo s malou až střední cystokélou, z toho plyne i vysoké zastoupení kolpopexí. Cílem vaginálních operací je vyzdvihnout krček močového měchýře do původní polohy. Jeho fixace umožní přenést intraabdominální tlak na proximální část uretry. (Duda, 2000; Macků, 1995) Přední poševní plastika (kolporrhaphia anterior) V dnešní době je tato operace využívána pro případy inkontinencí s velkým poklesem (descenzem) hrdla močového měchýře spojeného s výraznou cystokélou. Často je prováděna s vaginální hysterektomií, má mnoho modifikací. Jedná se o úpravu pochvy, která na udržení moči nemá prakticky žádný význam, mnohdy se stresová inkontinence projeví až po operaci, kdy se cystokéla odstraní (larvovaná inkontinence). Během zákroku dojde k vytvoření pevného valu z urogenitálního diafragmatu a pubocervikální fascie. Prvním krokem je přední střední kolpotomie od cervixu až po introitus poševní. Je vhodné začít aplikací vasokonstringens, které snižují krvácení. Po incizi jsou poševní stěny uchopeny do kleští a následuje tupá preparace poševní stěny. Ideální preparace probíhá v oblasti spatium vaginoseptale, výsledkem je uvolnění stěny 30

31 poševní od močového měchýře, na kterém zůstává defektní septum vesikovaginální. Sutura tohoto septa současně s vesikoplikací představuje další krok. Zakládají se stehy s použitím atraumatických návleků a pevného (nevstřebatelného) materiálu. První steh je poměrně masivní, ale s respektem k uretře (asi 0,5 1cm od středu). Takto je vytvořen pod uretrovezikální junkcí tkáňový val, který ji dostatečně elevuje. To bývá ověřeno cévkou. Po přiměřené resekci poševní stěny, následuje sešití pochvy vstřebatelným materiálem pokračovacím stehem. Výkon je ukončen zavedením katétru a tamponádou pochvy. ( cit ; Halaška, 2003, 2004; Macků, 1995) Výhodou této operace je nižší výskyt pooperačních komplikací. (Halaška, 2003, 2004; Macků, 1995) Komplikace: časná pooperační retence moči, vzácně může dojít k poranění nebo perforaci močového měchýře nebo uretry, vzácně ureteru, častější je výskyt krvácení nebo hematomu ve vezikovaginálním prostoru. Mezi dlouhodobé pooperační komplikace může patřit stenóza pochvy s dyspareunií, vzácně i striktura uretry. (Halaška, 2004; Macků, 1995) Zadní poševní plastika s rekonstrukcí svalového pánevního diafragmatu Většinou se tato operace provádí zároveň s přední plastikou. Technika se využívá nejen u vaginálních operací pro inkontinenci, ale také jako součást rekonstrukce zadního oddílu urogenitálního hiátu. Začíná se příčnou incizí zadní stěny poševní v introitu a vyznačením Hegarova trojúhelníku. Pro oddálení poševní sliznice od dalších tkání a pro snížení krvácení se používá roztok vasokonstringens. Preparací je odstraněna přebytečná poševní stěna, laterálně nůžkami zpřístupněny mediální okraje levátorů. Tyto jsou sblíženy několika jednotlivými stehy, vytváří svalově vazivovou ploténku mezi rektem a pochvou. Zadní kolpotomie je sešita pokračovacím vstřebatelným stehem. Poté následuje dotažení stehů, při větším krvácení je vhodná drenáž paravaginálního prostoru. Při vysoké zadní plastice je vhodné pochvu tamponovat. Pooperační průběh může mít bolestivé komplikace, ale anatomický a funkční efekt po zhojení je dokonalý. (Halaška, 2004; Macků, 1995) 31

32 Komplikace: jsou vzácné, nejčastěji paravaginální hematom. Při rekonstrukční operaci zadní poševní stěny, rektovaginálního prostoru a perinea je možné poranit rektum a anální sfinkter. Proto je rozpoznání poranění velmi důležité a je třeba ho ihned řešit. (Halaška, 2004) 5.3 Operace Marshallova-Marchettiho-Krantzova Efektivnější závěsné operace nahradily řadu vaginálních podpůrných výkonů, provedených nejčastěji po neúspěšné předešlé operační léčbě. Slouží k zajištění elevace a fixace uretrovezikálního spojení k zadní ploše symfýzy. (Macků, 1995) Jedná se o operaci prováděnou abdominálním přístupem, ze středního nebo příčného suprasymfyzárního řezu. Tato metoda je doporučována zejména klientkám po opakovaných operačních zákrocích pro možnost současného řešení cystokély. Strany hrdla močového měchýře a proximální uretru preparujeme tupými, zahnutými hroty nůžek. Stavění krvácení teplými kompresemi nebo koagulací. Po uvolnění hrdla močového měchýře a močové trubice do jedné třetiny, se založí na obou stranách až po čtyřech stezích. Stehy jsou zavěšeny na peánu a smí zabírat pouze parakolpium. Následně se stehy fixují do chrupavky spony stydké a periostu. Steh v oblasti uretrovezikální junkce by měl být z nevstřebatelného materiálu, je to nejdůležitější steh pro výsledek této operace. Důležité je zavedení dvou drénů, tamponáda pochvy a drenáž močového měchýře po dobu 5 6 dní. Mírná pooperační hematurie bývá častá. K prevenci infekce močových cest se doporučuje profylaktické podávání antibiotik. (Halaška, 2004; Macků, 1995) Komplikace: retropubické hematomy, periostitida (z poranění periostu při nakládání stehů), perichondritida, osteomyelitida, abscesy a suprapubické píštěle, které se obvykle uzavírají samy. Méně časté mohou být úporné komplikace plynoucí z fixace stehu v periostu a chrupavce symfýzy. Nevýhodou této operace je zcela nepružná fixace uretry, někdy až uzávěr uretry s následnou retencí moči. (Chmel, 2005; Halaška, 2004) 32

33 5.4 Kolpopexe podle Burche Nejčastěji používaná a velmi efektivní operace stresové inkontinence moči. Cílem tohoto výkonu je elevace nebo suspenze (vyzdvižení a závěs) hrdla močového měchýře a proximální uretry pomocí speciálních stehů k vazům stydké kosti na téže straně. U nás je používána od 80. let minulého století na většině gynekologických pracovišť. Byla považována za jakýsi zlatý standard v léčbě stresové inkontinence. Předoperační vyšetření se téměř neliší od ostatních operací pro močovou inkontinenci. Nutno posoudit elasticitu pochvy, u žen v období menopauzy a po něm ji lze zlepšit dlouhodobým lokálním podáváním estrogenů. Pacientka bývá pravidelně heparinizována, pro riziko vzniku trombózy hlubokých pánevních žil, bývá zvýšeno riziko vzniku hematomu. Preventivně se operuje ve cloně antibiotik. Po uvedení do celkové anestézie se dezinfikuje operační pole a zavádí se permanentní močový katétr s náplní ml. Zarouškování operačního pole umožňuje abdominovaginální přístup. Operace začíná Pfannenstielovým řezem (příčný suprapubický), který je veden 2 prsty nad horním okrajem symfýzy. Slouží pro získání nejlepšího přístupu do retropubického prostoru (Retziův prostor). Používá se retraktor Denis Browne vhodný pro usnadnění operace v hluboké pánvi. (Halaška, 2003; Macků 1995) Krvácení se staví elektrokoagulací či vhodnou ligaturou. Operatér zavede 2. a 3. prst do pochvy, kde elevuje poševní stěnu asi v 3cm vzdálenosti od introitu do operačního pole. Po ozřejmení paravaginální tkáně, se prstem dokončí příprava zavěšované tkáně v plánovaném rozsahu. Ten se odvíjí od poklesu uretrovezikální junkce, stupně inkontinence a velikosti cystokély. Stehy musí být v parakolpiu dobře fixovány s masivním prošitím. Proniknutí stehu do pochvy není žádoucí, ale také není komplikací, která by musela být řešena jeho odstraněním. Nutné je stavět každé krvácení, zvláště to které přetrvává. Stehy se dotahují pod přiměřeným tahem a uzlí se ze stran. Výsledkem operace dle Burche je pružný závěs uretrovezikální junkce do oblasti působení intraabdominálního tlaku a odstranění její hypermobility. Vhodné je zavedení Redonovy drenáže jako prevence vzniku hematomu. Laparotomie je uzavřena po vrstvách pečlivou adaptací všech tkání. Pro nekomplikovanou obnovu mikce po operaci je důležitá suprapubická drenáž močového měchýře (epicystostomie). 33

34 Podmínkou časné obnovy mikce je uzavření cévky spolu s mobilizací a její použití pouze při měření rezidua, prevence infekce močového ústrojí a také medikamentózní podpora. (Halaška, 2004; Macků, 1995) Komplikace: jsou během operace i po ní častější než u vaginálních postupů, proto se suprapubické operace v léčbě stresové inkontinence moči v praxi prosazovaly obtížněji. Patří sem krvácení z parakolpia, které se staví koagulací, podvazem či opichem. Může dojít k poranění močového měchýře, uretry a vzácně poranění ureterů. Pozdní komplikace bývají časté, objevuje se cystokéla a enterokéla, čemuž se dá předejít ligací Douglasova prostoru nebo zadní poševní plastikou, která se připojí k výkonu. Poměrně často dochází k vývoji nestability močového měchýře po kolpopexi, stejně tak po smyčce a umělém sfinkteru. Vše jako důsledek hyperkorekce uretry s následným ztížením odtoku moči. (Feyereisl, Krofta, 2003; Halaška, 2004) 5.5 Závěs uretry s endoskopickou kontrolou podle Pereyry-Stameyho- Raze Operace je prováděna z kombinovaného vaginálně-abdominálního přístupu. Výhoda techniky je v přesné identifikaci vnitřního uretrálního ústí při operaci, šetrnosti postupu operace bez otevření pánve a možnosti kontroly dosaženého efektu již během operace. (Halaška, 2004) Indikace mohou být: obezita pacientky, stavy po frakturách pánve, radioterapie, mnohočetné předchozí urogynekologické operace, stavy po poranění nebo vrozené vadě míchy s neuropatickým močovým měchýřem a dilatací uretry, atonický močový měchýř s velkým reziduem a inkontinencí. Operační postup: 1 až 2 suprapubické řezy abdominálním přístupem, dále vaginální incize 1 až 2 cm parauretrálně. Tupou preparací jsou připraveny dva tunely k Retziově prostoru. Z abdominální incize operatér zavádí oboustranně Stameyho jehly, díky nim je z pochvy oboustranně protažen vzhůru dvojitý nevstřebatelný steh. Nutná endoskopická kontrola cystoskopem, kdy operatér kontroluje polohu stehů, neporušenost stěny močového měchýře a funkci vnitřního uretrálního ústí. 34