Financování zdravotnictví v ČR, zdravotnická zařízení versus zdravotní pojišťovny

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola Praha Bankovnictví a pojišťovnictví Financování zdravotnictví v ČR, zdravotnická zařízení versus zdravotní pojišťovny diplomová práce Autor: Radovan Drnek Finance, pojišťovnictví Vedoucí práce: doc. PhDr. Mária Jánešová, Csc. Praha duben, 2011

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracoval samostatně a v seznamu uvedl veškerou použitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, že odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámen se skutečností, že se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze dne Bc. Radovan Drnek 2

3 Tímto bych chtěl poděkovat své vedoucí diplomové práce doc.phdr. Márii Jánešové,Csc.za odborné vedení při vypracování diplomové práce. Vedoucí práce : doc.phdr. Mária Jánešová,Csc. 3

4 Anotace Financování zdravotnictví je celosvětovým problémem. Finanční krize tento problém ještě prohloubila. Zdravotní péče je u nás na vysoké odborné úrovni, ale nové léky a technologie ji značně prodraţují. Tato práce se bude zabývat problémem financování zdravotnictví v České republice a nabízet moţná řešení. Práce navazuje na moji bakalářskou práci Zdravotní péče a její financování v České republice z roku Cílem diplomové práce je nabídnout globální řešení problému hrazení zdravotní péče z makroekonomického pohledu s důrazem na akutní lůţková zařízení, nemocnice, z pohledu zdravotních pojišťoven s poukázáním na jejich omezené moţnosti v diferenciaci hrazení a kontroly péče. Anotation The funding of Healthcare has become a global problem. The financial crisis even deepened this problem. Health care of the Czech Republic is on the high level; however, new technologies and new medicaments make it significantly more and more expensive. This thesis is focused on the problem of health care financing in the Czech Republic and it will also offer some possible solutions. The thesis follows my Bachelor thesis Health care and its fundation in the Czech republic, The aim of this diploma thesis is to offer a global solution of the health care covering problem from the macroeconomic point of view. It emphasizes acute inpatient care and hospitals from the health insurance companies point of view and, finally, points out at the limited powers in differentiation of covering the costs and the health care kontrol. 4

5 OBSAH ÚVOD Cíl Metodika a historie financování Vývoj nákladŧ ve zdravotnictví Platby zdravotního pojištění (příjmy) SMLUVNÍ VZTAHY POSKYTOVATELŦ A PLÁTCŦ PÉČE Vyhlášky MZ Vyhláška 396/2010 sb Charakteristika poskytovatelŧ zdravotní péče Vyjednávání se zdravotními pojišťovnami (na příkladu Fakultní nemocnice v Motole) Platy ve zdravotnictví ZAHRANIČNÍ ZKUŠENOSTI Hrazení zdravotní péče ve světě Německo Rumunsko USA Velká Británie (Anglie) Španělsko Švýcarsko Maďarsko Slovensko Francie

6 4 POHLED ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN Zdravotní pojišťovny v ČR Svaz zdravotních pojišťoven ČR Vývoj hrazení péče z hlediska ZP Moţnosti ZP FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE DO BUDOUCNOSTI Předpokládané návrhy MZ ČR SWOT analýza zdravotnictví Moţná řešení Základní otázky Akutní lůžka Personální obsazenost Náklady na léky a materiál DRG Problematika péče poskytované cizincům Problematika ZP Standardy péče Odpovědnost pacientů a regulační poplatky Příloha číslo Funkce pojišťoven Problematika nemocnic Interakce léků Souhrn Zhodnocení ZÁVĚR SEZNAM LITERATURY A POUŢITÝCH ZDROJŦ: PŘÍLOHY

7 1 Úvod. 1.1 Cíl Základním cílem diplomové práce je nabídnout globální řešení problému hrazení zdravotní péče z makroekonomického pohledu s důrazem na akutní lůţková zařízení (nemocnice) z pohledu zdravotních pojišťoven. Dílčím cílem této práce je popsat systém zdravotního pojištění a poukázat na moţnost jeho vývoje, jak z pohledu poskytovatelů zdravotní péče, s důrazem na nemocnice vyššího typu (fakultní), tak z pohledu plátců zdravotní péče, zdravotních pojišťoven. Tato práce se pokusí nabídnout určitý strategický plán, tzn. výhled na několik let dopředu. 1.2 Metodika a historie financování Zdravotnictví jako takové se řídí Zákonem o zdraví lidu č.20/1966 sb. Současný globální systém zdravotního pojištění začal fungovat od roku Veřejné zdravotní pojištění upravuje Zákon o veřejném zdravotním pojištění č.48/1997 Sb.. Na základě tohoto zákona 1 vydává Ministerstvo zdravotnictví úhradové vyhlášky, které stanoví hodnotu bodu, výši úhrad a omezení objemu poskytnuté péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Ministerstvo financí vydává vyhlášku, která omezuje maximální hodnotu bodu (v době paušálních úhrad je to předmětem sporu), hodnota bodu je maximálně 1,12 Kč. Dále toto ministerstvo omezuje maximální cenu léků dle vydávaného číselníku léků, který v současné době vydává Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen SÚKL). 1 Zákon o veřejném zdravotním pojištění č.48/1997 Sb. 7

8 Číselník vydávaný SÚKLem se po novelizacích týká léků podávaných v ambulancích nebo léků předepisovaných na recept. Léky podávané při hospitalizaci pacienta jsou hrazeny na základě číselníků vydávaných zdravotními pojišťovnami. Tento systém platí od roku 2010 a je ve vývoji. Nemocniční číselník léků (NLEK) vydává samostatně jen VZP, ostatní pojišťovny připravují společný číselník. Zdravotní péče je ohodnocena cenou za výkony, cenou za podaný zdravotní materiál a za léky podávané v ambulanci nebo při hospitalizaci. Léky předepisované na recept či zdravotní poukaz (materiál a zdravotní pomůcky) jsou hrazeny prodejcům, jako jsou lékárny nebo prodejny zdravotních potřeb. Zdravotnickým zařízením je předepisování regulováno, tak jak je uvedeno ve vyhláškách, tato preskripce je omezena horní hranicí (98 %-105 %) proti referenčnímu období. Výkony jsou ohodnoceny bodovou sloţkou, v případě hospitalizace je připočítán paušál za podávané léky. Systém se postupně vyvíjel. Úhradové mechanismy zdravotní péče lze rozdělit na prospektivní formu platby a na retrospektivní úhradu. Retrospektivní úhrada je forma platby, kde je poskytovateli péče (zdravotnickému zařízení) za dohodnuté časové období (dle vyhlášky MZ ČR) uhrazena veškerá vykázaná péče bez omezení za dohodnuté časové období dle úhradové vyhlášky. Tento způsob úhrady platil mezi lety 1993 aţ Takový systém vedl některé poskytovatele k navyšování objemu produkce, k nákupům a implementaci nových nákladných technologií bez ohledu na finanční efektivitu i vzhledem k problematickému nastavení cen za zdravotní výkony. Dále se zjistilo, ţe objem péče poskytovaný zdravotnickými zařízeními je větší, neţ se původně předpokládalo. Před zavedením systému 8

9 pojištění nebyla péče správně statisticky sledována. Hrazení zdravotní péče bylo v této podobě finančně neudrţitelné, v USA vedlo k zavedení hrazení dle diagnostických skupin systémem Diagnosis related groups (dále jen DRG). Od roku 1998 se pouţívá regulativní prospektivní způsob úhrady. Trţní riziko je v tomto systému přeneseno na zdravotnické zařízení, protoţe se zdravotní pojišťovnou je dohodnut kontrakt do určité výše. Nad tento rámec je péče hrazena niţší sazbou, nebo není hrazena vůbec. Prospektivních způsobů úhrady u nás bylo pouţito v různých modifikacích globální paušální úhrady, platby za unikátního pojištěnce, za pouţití různých regulací, například regulace preskripce (léky na recept, poukazy na zdravotní pomůcky), nutnosti dosáhnout určitého počtu bodů atd. Od roku 1997 jsou snahy o zavedení sytému platby za případ DRG. Problémem zůstala špatně nastavená cena za výkony některých oborů, např. v odbornostech chirurgie, ortopedie atd. Kamenem úrazu všech úhradových systémů je počet zdravotních pojišťoven v ČR, kterých existuje v současnosti devět a mají nestejné postavení na trhu (nestejný počet pojištěnců), s kaţdou je podepisován úhradový dodatek a tím se rozmělňuje moţnost řízení péče ve zdravotnickém zařízení. Díky paušálním sazbám a počtu pojišťoven vychází různá úhrada za stejný výkon a to i v kombinaci s klasifikačním systémem DRG. Stejné ohodnocení péče vychází na kaţdou pojišťovnu ve stejné finanční výši jen v čistě výkonové úhradě. 1.3 Vývoj nákladů ve zdravotnictví Náklady ve zdravotnictví, jak vyplývá z přiloţené tabulky, pravidelně stoupají od roku Je to ovlivněno inflací na začátku devadesátých let, nastupujícími technologiemi, 9

10 výzkumem ve farmakologii a dalšími faktory. Přesto naše zdravotnictví pracuje s relativně nízkým příjmem a dosahuje velmi dobrých odborných výsledků. ČR celkové výdaje na zdravotnictví rok mil. kč 2 Nárůst výdajů byl dále způsoben nákupem nových špičkových přístrojů, ale ne ve všech případech jsou tyto prostředky účelně vyuţity. 1.4 Platby zdravotního pojištění (příjmy) Zdravotnictví je financováno příjmem od zaměstnanců, zaměstnavatelů, OSVČ, samoplátců a státu. Uvedené minimální a maximální výše plateb jsou platné pro rok Zaměstnanec platí 4,5 % hrubé mzdy, minimálně je to 360 Kč měsíčně, maximálně Kč. Zaměstnavatel přispívá 9 % z hrubé mzdy 2 ÚZIS 10

11 zaměstnance, coţ je minimálně 720 Kč měsíčně a maximálně Kč. Osoba samostatně výdělečně činná hradí 13,5 % příjmu, minimálně 1601 Kč, v tomto případě je maximální částka Kč. Samoplátce platí 1080 Kč. Stát přispívá za státní pojištěnce částkou 723 Kč. Státními pojištěnci jsou důchodci, děti, studenti do věku 26 let v případě prezenčního studia, nezaměstnaní hlášení na úřadu práce, lidé pobírající dávky v nouzi, invalidní důchodci, rodič na mateřské, lidé ve vazbě nebo výkonu trestu. K bylo takových pojištěnců cca (informace MZ ČR). 11

12 2 Smluvní vztahy poskytovatelů a plátců péče 2.1 Vyhlášky MZ Kaţdoročně vyjednávají poskytovatelé a plátci péče v dohadovacím řízením. Toto řízení probíhá mezi plátci péče a jednotlivými zástupci segmentů péče. Jednotlivé segmenty poskytovatelů zastupují profesní sdruţení. Některá sdruţení kaţdoročně dosáhnou dohody s plátci jako například stomatologové. V oblasti nemocnic naopak k dohodě posledních letech nikdy nedošlo. V případě nedohody poskytovatelů a plátců péče vydává Ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhlášku, která stanoví hodnotu bodu, výši úhrad a regulačních omezení. V posledních letech vţdy došlo k nedohodě v dohadovacím řízení (alespoň v jednom ze segmentů), a tak se smluvní vztahy upravují vyhláškou. Vyhlášky měly platnost na půl roku, od roku 2007 se stanovují na jeden rok. Problémem vyhlášek bylo, ţe nezachovávaly kontinuitu, výrazně měnily podobu, byly vyhlášeny těsně na začátku daných období a těţko se podle nich řídila péče. Vyhlášky v letech 2009 a 2010 na sebe navazovaly, jen se změnily určité parametry, například obsah mnoţiny DRG-alfa (vybraná skupina výkonů DRG, která vykazuje vysokou zdravotní i ekonomickou homogenitu). Pro rok 2011, vzhledem k očekávanému poklesu příjmů do systému zdravotního pojištění, byl zvolen paušální systém. Kaţdá vyhláška určuje úhrady v několika segmentech, které se liší. Vyhláška se rozděluje na paragrafy pro akutní péči 12

13 (nemocnice), následnou péči (léčebny dlouhodobě nemocných, hospice, psychiatrické léčebny), praktické a dorostové lékaře, ambulantní specialisty, stomatologickou péči, záchrannou sluţbu, pro ambulantní péči dle vyjmenovaných odborností, zdravotní dopravu, pohotovost a lázeňskou péči. Kaţdá vyhláška dále řeší úhradu neodkladné péče (v případě, kdy neexistuje smlouva mezi poskytovatelem a plátcem) a úhradu pojištěnců ze států EU a přidruţených zemí. Stanovují se doby vyúčtování, coţ je důleţité hlavně pro nemocnice vzhledem k velkému počtu ošetřených pacientů, a tím pádem i velkému počtu předávaných dokladů. Úhrada během období (do roku 2006 pololetí od roku 2007 kalendářní rok) se provádí zálohově a vypořádá se aţ po ukončení období, většinou v pololetí následujícího roku. Kaţdý rok je také vydáván Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Tento seznam je vydáván formou vyhlášky Ministerstva zdravotnictví. Jde o číselník povolených zdravotních výkonů na jednotlivé odbornosti, s bodovou hodnotou. V tomto předpisu má kaţdý výkon kód a je popsán názvem. Součástí tohoto popisu je případně omezení jaké zařízení a jak vybavené můţe výkon provádět. Dále můţe být nastavena frekvence výkonu například na jednou denně. U kaţdého výkonu je vyznačen nositel nebo nositelé výkonu (lékař nebo setra), čas nositele výkonu, mzdový index. 2.2 Vyhláška 396/2010 sb. Platná vyhláška Ministerstva zdravotnictví 396/2010 sb. 3 upravuje úhradu zdravotní péče pro rok V některých 3 Vyhláška MZ 396/2010 sb. 13

14 segmentech došlo k dohodě mezi plátci a poskytovateli, takţe vyhláška v těchto případech pouţívá dohodnuté parametry (např. v případě ambulantní stomatologické péče atd.). V případě akutní a následné péče k dohodě nedošlo. Vyhláška stanoví v těchto dvou segmentech jako referenční období rok Zdravotnická zařízení dostanou 98 % paušálu roku 2009, při zachování péče cca. na 95 % roku Mimo paušál je péče hrazena saldem (oproti referenčnímu období) pro pacienty s ročním objemem nad ,- Kč u jednotlivého zařízení. Mimo to jsou dále hrazeny centrické léky (mimořádně nákladné prostředky k léčbě např. onkologických onemocnění, revmatologie, roztroušené sklerózy atd.) V roce 2009 došlo k navýšení platů sester o zhruba 10 %, proto vyhláška stanovuje navýšení plateb na počet sester u jednotlivého zařízení krát ,- Kč vynásobeno procentuálním zastoupením počtů pojištěnců u jednotlivé pojišťovny v kraji. Vzhledem k současným problémům (platy lékařů, výběr pojistného) MZ ČR novelizovalo vyhlášku a zařadilo paragraf o navýšení platů lékařů, podobným systémem jako u sester. Tzn. počet lékařů u jednotlivého zařízení krát ,- Kč vynásobeno procentuálním zastoupením počtů pojištěnců u jednotlivé pojišťovny v kraji. Vyhláška obsahuje klauzuli o moţné dohodě mezi partnery mimo stanovená kriteria. Podle nejnovějších poznatků tento postup zvolí většina pojišťoven pro první vyjednávání, které je zpoţděno akcí Děkujeme, odcházíme. 14

15 2.3 Charakteristika poskytovatelů zdravotní péče Péče v ČR je zajišťována různými druhy zdravotních segmentů, jak je popsáno v paragrafech vyhlášky MZ ČR. Péče je rozdělena na péči akutní lůţkovou v nemocnicích, na péči následnou v Léčebnách dlouhodobě nemocných (dále jen LDN), hospicích, odborných léčebných ústavech. Na péči poskytovanou praktickými (obvodními) lékaři pro děti a dospělé. Samostatně je hrazena péče ve specializovaných ambulancích různých odborností (gynekologie, urologie, kardiologie atd.). Samostatný paragraf existuje i pro stomatologické ambulance. Dalšími segmenty jsou záchranné sluţby, dopravní sluţby (převoz neakutních pacientů, krve, atd.), péče poskytovaná na pohotovostech. Nejsloţitější oblastí je akutní péče, kde existuje několik druhů nemocnic, které nemají samostatný paragraf ve vyhlášce a jsou hrazeny stejným způsobem při velmi odlišné struktuře poskytované péče. Zařízení niţšího typu (menší nemocnice, většinou okresní) poskytují základní péči a v případě komplikací předávají pacienty nemocnicím vyššího typu, jako jsou krajské nemocnice a především fakultní nemocnice. Fakultní nemocnice se většinou zabývají specializovanou a super specializovanou péčí. V některých oborech existuje jediné zařízení v ČR, které se zabývá tou kterou konkrétní léčbou, jako je například implantace kochleárního implantátu, nebo dětská kardiochirurgie ve Fakultní nemocnici v Motole (dále jen FNM). 15

16 Jak bylo popsáno v kapitole 2.1, probíhá kaţdý rok dohadovací řízení, ve kterém se jedná o způsobu a výši hrazení péče na příští rok. Jedním z faktorů, který toto jednání negativně ovlivňuje je existence dvou profesních sdruţení nemocnic. Je to Asociace nemocnic (AN), která sdruţuje nemocnice řízené státem (cca. 80 členů). Druhou organizací je Asociace českých a moravských nemocnic (ANČR), která má cca. 160 členů, většinou se jedná o menší nemocnice okresního typu. AN tedy zastupuje větší nemocnice a ANČR ty menší, kaţdé z těchto sdruţení přichází na jednání o úhradě s jiným názorem, je to dáno nejen odlišnou velikostí členů obou asociací, ale i odlišnou strukturou poskytované péče. 2.4 Vyjednávání se zdravotními pojišťovnami (na příkladu Fakultní nemocnice v Motole) Smluvní vztah mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou je ošetřen individuální smlouvou dle vyhlášky o rámcových smlouvách 618/2006 sb., tato smlouva je uzavírána na dobu nejméně pěti let. Kaţdoročně se pak uzavírají úhradové dodatky k této smlouvě. Základem financování zdravotnického zařízení v současných podmínkách je dohadování podmínek se zdravotními pojišťovnami. V posledních letech se úhradové vyhlášky vyznačují určitou volností pro obě strany při dohadování. VZP zůstává drobnou výjimkou, která dle nařízení MZ ČR většinou trvá na úhradovém dodatku dle vyhlášek jen s mírnými výjimkami. Ve FNM jsou nestejnoměrně zastoupeni pojištěnci všech pojišťoven a to nejen počtem, ale i náklady na péči. Jako příklad uvádím počty pacientů u jednotlivých pojišťoven ve FNM 16

17 s jejich náklady na péči. Počty pojištěnců jsou koncipovány tak, ţe je to jeden výskyt rodného čísla v daném období. Náklad je počítán v hodnotě bodu 0,91 Kč za bod, coţ je vyhlášková hodnota roku AMBULANCE 2010 Počet Pojišťovna pacientů Cena/pacienta Celkově HOSPITALIZACE 2010 Počet Pojišťovna pacientů Cena/pacienta Celkově Jak z tabulky vyplývá, jsou náklady na pojištěnce opravdu velmi různorodé. Velkým pojišťovnám dominuje VZP. Největší 4 Drnek, predikce vyúčtování roku 2O1O FNM 17

18 náklady jsou na pacienty obou ostravských pojišťoven z důvodu, ţe se ve Fakultní nemocnici v Motole léčí většinou jen specificky těţké případy, protoţe většina jejich klientů čerpá péči v ostravském a olomouckém regionu. Dohadování kontraktačních podmínek ovlivňuje mnoho faktorů. V poslední době se snaţíme prosadit vlastní ohodnocení výkonů dle DRG (relativní váhy, základní sazba). Ve specifických komoditách (transplantace plic, kochleární implantáty atd.) vlastní individuální balíčky za výkon, problémem těchto balíčků je dohadování o jejich ceně. Jak vyplývá z předchozího popisu konstrukce vyhlášek, vyjednávání se zdravotními pojišťovnami o smluvních podmínkách není jednoduché. Je zde více příčin. Pojišťovny se snaţí úhradu co nejvíce redukovat a poskytovatelé péče zase potřebují platby naopak navyšovat. Vyhlášky jsou většinou napsány tak, ţe se dají vykládat různými způsoby, občas neřeší všechny problémy. Od roku 2006 se ustanovila léková centra, coţ jsou kliniky (oddělení), které mají právo předepisovat určité drahé léky, jako je biologická léčba pro pacienty s roztroušenou sklerózou, biologická léčba pro onkologické pacienty, léčba předčasné puberty, růstové problémy, revmatologie atd. Ve vyhláškách se nezohledňuje logický nárůst této léčby, sníţil se totiţ počet zařízení, jeţ mohou tyto léky indikovat. Na tento problém reaguje vstřícně jen část pojišťoven a s ostatními dochází k obtíţnému vyjednávání. Největším problémem od roku 2006 je vyjednávání o úhradě centrických léků. Jsou to léky určené k léčení např. onkologických a revmatologických onemocnění, či roztroušené sklerózy apod., tyto léky smí pouţívat jen vybraná centra dle 18

19 výběru odborných společností a zdravotních pojišťoven. Náklady na tyto léky stouply mezi roky ve FNM o 100 %, coţ je cca 200 mil. Kč. V současné době připravuje MZ ČR omezení této léčby pro rok 2011 na úroveň roku 2010, aby tyto náklady neohrozily financování celého systému. Vznik center sebou přináší i určité logistické problémy. Jasným příkladem tohoto problému jsou onkologická centra, v Praze nyní existují pouze dvě, a to ve Fakultní nemocnici v Motole a ve Fakultní nemocnici Na Bulovce. I vzhledem k erudici odborníků přicházejí do FNM pacienti z ostatních krajů. Problémy jsou pak nejen s náklady, ale i s kapacitou oddělení. Problém s náklady a kapacitou se řeší nasazováním léčby u některých pacientů, aţ se pro ně uvolní místo a skončí léčba jiného pacienta, coţ nelze aplikovat u všech onemocnění. Touto formou lze řešit onemocnění roztroušenou sklerózou, ale také ne ve všech případech. Pro zařazení do léčby musí pacient splňovat určitá skóre (podmínky dané odbornou společností pro zařazení do léčby), kdyţ je nesplňuje, vyřadí se z léčení v centru. Samozřejmě se tento pacient léčí dál, ale jinými prostředky. Jedním z řešení financování by byl dobře nastavený klasifikační systém DRG. Kritický okamţik nastává při vyjednávání s pojišťovnami, nejen v nastavení základní sazby, ale i nastavení definičního manuálu (grouperu), protoţe existuje několik verzí a není jasně uzákoněno, kdo grouper vydává. FNM pouţívá manuál vydaný Národním referenčním centrem, které spolupracuje s Ministerstvem zdravotnictví. V minulosti tolik nezáleţelo na přesnosti těchto parametrů, DRG slouţilo jen jako regulační parametr a 19

20 přibliţné hodnoty stačily. V okamţiku, kdy se tímto systémem začala péče hradit (DRG alfa 2009, 2010) 5, nastal problém s rozdílností sazby u jednotlivých zdravotnických zařízení. Platí axiom čím je větší nemocnice (většinou fakultní, tím je sazba (náklady) vyšší. Vyhlášky reflektovaly nákladovou různorodost jen částečně (80 % individuální sazby, 20 % sazby globální). Pro rok 2011 je predikováno MZ ČR nastavit jednotnou základní sazbu, coţ by pro FNM znamenalo ztrátu cca. 300 mil. Kč. Vzhledem k velikosti a dlouhodobě vynikajícím medicínským výsledkům je postavení FNM ve vyjednávání s pojišťovnami poměrně výhodné. Má se všemi plátci péče individuálně nastavené podmínky s výjimkami, které umoţňuje legislativní nastavení. Přináší to určité problémy s vyúčtováním, zdravotní pojišťovny mají nastavené obecné algoritmy dle vyhlášek a vyúčtování pro FNM musí počítat ručně, zvyšuje se pak chybovost a následná kontrola musí být důkladná. U některých sporů s pojišťovnami se v minulosti muselo přistoupit k soudnímu vymáhání. Za posledních deset let ale nakonec k soudnímu jednání nedošlo a vše se vyřešilo mimosoudně, někdy i za pomoci Ministerstva zdravotnictví. 5 Vyhláška MZ 464/2008 sb. 20

21 2.5 Platy ve zdravotnictví Mzdy ve zdravotnictví 6 Velmi diskutovanou nákladovou poloţkou ve zdravotnictví jako celku je finanční ohodnocení jeho zaměstnanců. Jak je vidět z předcházející tabulky, platy stoupaly podobně jako náklady ve zdravotnictví, ale trochu pomalejším tempem. Největší měrou za to mohou zvýšené náklady za léky a materiál a relativně nízká hodnota práce ve zdravotnictví, a to s důrazem na akutní lůţkovou péči (nemocnice). (Také viz. Tabulka č.5 v příloze) Jak z tabulky vyplývá, průměrná mzda lékařů v podstatě odpovídá dvojnásobku průměrné mzdy v ČR. U sester mzda zhruba odpovídá průměru. Problémem je, ţe u obou těchto kategorií výše ohodnocení není za průměrný pracovní týden (40 hodin), ale počet hodin je navýšen o sluţby (cca. 25 % celkové mzdy). I přesto je nárůst mezd vyšší, neţ je obvykle v celé ČR. 6 ÚZIS 21

22 V porovnání se zahraničím, při pouţití parity kupní síly odpovídá ohodnocení lékařů například poměru v Belgii či Rakousku. (Tab. č. 6 v příloze) Pouţil jsem tabulku s daty roku 2003, novější porovnání není k dispozici. Současný poměr pro ČR, po navýšení platů lékařů, odhaduji na 2,2. 22

23 3 Zahraniční zkušenosti 3.1 Hrazení zdravotní péče ve světě Ve světě existují značné rozdíly ve způsobu hrazení zdravotní péče. Existují systémy povinného zdravotního pojištění, například v ČR, v Německu, na Slovensku a v Rakousku. Dále fungují systémy bezplatného zdravotnictví jako je ve Španělsku nebo Velké Británii, tyto systémy jsou financovány státem z výnosu daní. V USA je systém přímého hrazení s moţností komerčního pojištění. Dále existují systémy opravdu bezplatné jako v Kuvajtu. Většina těchto systémů se potýká s problémy, jak na straně příjmů, tak na straně výdajů. Celosvětově se zdravotnictví neobejde bez většího finančního zapojení pacientů. ČR patří k zemím s nejniţší spoluúčastí pacientů (cca. 15%). Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je nejlepší zdravotnictví ve Francii. Francie má vysoký standard zdravotní péče a její systém zdravotní péče je propracovaný. 3.2 Německo Německo má nejstarší univerzální systém zdravotní péče v Evropě, který vznikl jiţ za vlády Otto von Bismarcka. Tento státník vydal několik zákonů týkajících se sociální oblasti, šlo o zdravotní pojištění v roce 1883, úrazové pojištění v roce 1884 a zákonné důchodové a invalidní pojištění v roce V současné době je v systému zákonného zdravotního pojištění 85 % obyvatel. Podle Světové zdravotnické organizace je v Německu systém zdravotní péče ze 77 % financován státem a 23% je financováno ze soukromých zdrojů

24 O zdravotnické reformě se v Německu s větší či menší mírou diskutuje od poloviny 70. let. Za nejvýznamnější problém německého systému zdravotnictví je dlouhodobě povaţována tzv. "exploze nákladů na zdravotnictví". Tento problém je celosvětově totoţný. V Německu je tento jev více vnímán jako problém na straně příjmů. Náklady ve zdravotnických zařízeních jsou povaţovány za optimální. Němečtí odborníci povaţují za nezbytné rozšířit okruh přispěvovatelů do zdravotního pojištění. V současnosti činí v Německu příspěvek do zdravotního pojištění ve výši 14 % z platu, přičemţ zákonná povinnost být pojištěn se nevztahuje na osoby, které mají výdělky vyšší neţ 3375 euro, neboť maximální částka placená na zdravotní pojištění představuje 450 euro. Určité problémy souvisejí se zaváděním systému DRG. Ukazuje se, ţe tatáţ diagnóza u různých pacientů představuje rozdílné náklady a vznikají i některé negativní důsledky v souvislosti se zkrácením pobytu v nemocnici. Tyto problémy jsou podobné jako v ČR s rozdílem, ţe v Německu je systém DRG mnohem rozvinutější. V Německu od počátku 90. let mezi sebou soutěţí zdravotní pojišťovny, přitom se ovšem o konkurenci v pravém slova smyslu nejedná. Pojišťovny se snaţí mít jen co nejméně rizikové pojištěnce. Opět se nabízí paralela s českým zdravotnictvím. Problémy s financováním vedly k zavedení poplatků při hospitalizaci a poplatku za pouţití sanitky. 24

25 3.3 Rumunsko V Rumunsku byl systém veřejného zdravotního pojištění nastartován v roce 1997, reálně funguje od roku Dle názoru rumunských odborníků na zdravotnictví je s prostředky nakládáno nehospodárně, avšak existují propastné rozdíly mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními a také mezi jednotlivými odděleními v rámci jednoho zdravotnického zařízení. 8 Výdaje na zdravotnictví činí cca 6,5 % HDP. V zemi je dle údajů WHO 1,9 lékaře na 1000 obyvatel. Rozpočty nemocnic jsou značně poddimenzované a zadluţenost většiny nemocnic znamená, ţe se vyčerpá více neţ polovina rozpočtu nemocnice na splácení zadluţení z předchozího kalendářního roku. Určitý problém představují v Rumunsku i tzv. "domácí lékaři (primární péče, obvodní lékaři), kteří poskytují zdravotní péči na základě pětileté koncese. Tito lékaři jsou odměňováni v terminologii českého zdravotnictví kapitačně (platby za počet registrovaných pojištěnců bez ohledu, zda jsou ošetřeni) výkonovým systémem (85 % podle počtu registrovaných pacientů, zbývajících 15 % představují provedené výkony), zdravotní pojišťovny přitom nemají ţádnou kontrolu nad tím, jak a s jakou efektivitou jsou prostředky na zdravotní péči vyuţívány 3.4 USA Zařízení zdravotní péče provozuje z velké části soukromý sektor. Zdravotní pojištění je poskytováno především

26 komerčními subjekty, s výjimkou programů, jako je Medicare, Medicaid, TRICARE. 9 V USA neexistuje povinné zdravotní pojištění jako v Evropě. Objem prostředků ve zdravotnictví odpovídá 15 % HDP. Většina pacientů se s detaily své pojistky setká, aţ kdyţ potřebuje pojištění vyuţít k nějakému lékařskému zákroku. Přitom se můţe ale lehce stát, ţe konkrétní léčebný postup není v pojistce zahrnut. Kaţdý léčebný postup, včetně nákupu léků i jejich dávkování, musí být schválen pojišťovací společností. Zvláštní komplikace jsou u oftalmologických a stomatologických zákroků. Tudíţ nakonec majitelé pojistek často ani netuší, za co své pojišťovně platí. Změna nastala s příchodem prezidenta Obamy do Bílého domu v roce Navrhl program, který směřuje k vytvoření univerzálního systému lékařské péče, jenţ zajistí její dostupnost pro veškeré obyvatelstvo. Reforma vyvolala značné spory mezi Republikány a Demokraty. V březnu 2010 byl zákon i s doplňky schválen Kongresem a prezidentem podepsán. V lednu letošního roku kongresmani rozhodli o zrušení reformy. Zdravotní pojištění dosud nemá 32 milionů Američanů. Ti by podle reformy měli během deseti let pojištění získat. Zatím tedy reforma leţí na mrtvém bodě. Hrazení péče probíhá placením systémem DRG, který je pouţíván i pro ambulantní péči (v Evropě jen pro hospitalizaci). Tento systém byl zaveden kvůli velkým rozdílům mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, nicméně zdaleka všechny problémy neřeší. Navíc zdravotnictví v USA patří k nejdraţším na světě

27 3.5 Velká Británie (Anglie) Kaţdá ze zemí Velké Británie má svůj vlastní systém zdravotní péče, tyto systémy jsou na podobném principu. V Anglii funguje národní zdravotní systém (National Health Service - NHS) 10. Systém je převáţně hrazen z obecných daní. Platí zde spoluúčast při platbě za recept, dopravě sanitkou atd. Z placení jsou osvobozeny určité skupiny obyvatel jako důchodci, děti, nízko příjmové skupiny. Dále zde existuje soukromé komerční zdravotní pojištění, které pro pacienty zajišťuje lepší péči, kratší doby čekání na neakutní péči. I v Británii se připravuje zásadní přeměna systému zdravotnictví. Dle stanoviska předkladatelů reforma zkvalitní zdravotní péči natolik, ţe bude nejlepší v Evropě, v současné době se britské zdravotnictví potýká s obrovskými problémy především v oblasti kvality. Klíčovým bodem změn je zrušení 152 správ primární péče a deseti strategických zdravotnických orgánů, které nyní zdravotnictví řídí. Reforma počítá s tím, ţe budou nahrazeny konsorcii tvořenými praktickými lékaři. Konsorcia mají dostávat od státu peníze a za ty jménem pacientů nakupovat sluţby. Plánuje se, ţe nové jednotky převezmou zodpovědnost od manaţerů správ základní péče jiţ od roku Reforma se dotkne pouze Anglie, protoţe Skotsko, Wales a Severní Irsko mají rozdílné zdravotnické systémy. Nový systém má přinést lepší péči pro pacienty a ušetřit národní zdravotní sluţbě 1,7 miliardy liber ročně. Panují ale obavy, ţe obvodní lékaři budou při nákupu sluţeb pod velkým tlakem trhu. Navíc v novém systému existuje nebezpečí, ţe zakázku dostane levnější poskytovatel na úkor kvality

28 3.6 Španělsko Španělsko má národní zdravotní systém (Instituto Nacional de la Salud) 11, který zajišťuje zdravotní péči pro všechny obyvatele. Tento systém je povaţován za dobrý, ale i on má určité nedostatky. Problémem není kvalita péče, ale dlouhé čekací doby v případě neakutní péče. Občané, kteří si to mohou finančně dovolit, volí proto raděj péči v soukromých zařízeních. Tento systém je decentralizovaný, snaţí se zabezpečit péči rovnoměrně bez koncentrace péče do velkých měst, a je hrazen z daní. 3.7 Švýcarsko Systém zdravotního pojištění je na komerční bázi s určitou spoluúčastí státu. Zdravotní péči ve Švýcarsku upravuje federální zákon o nemocenském pojištění z roku Zdravotní pojištění je povinné pro všechny osoby s trvalým bydlištěm ve Švýcarsku. Zdravotní pojištění kryje náklady na lékařské ošetření a hospitalizaci pojištěného. Pojištěno je 99,5 % obyvatel. V případě, ţe pojištění převyšuje 10 % příjmu pojištěnce, zbytek pojištění doplatí stát. Tímto systémem platí stát cca. 25 % celkového pojištění. Náklady na zdravotnictví jsou celkem 11,66 % HDP (2008). 12 Zmíněné pojištění je základní, na ně navazuje pojištění doplňkové, které má cca. 40 % obyvatel. Přesto, ţe i základní pojišťění poskytují komerční subjekty, nelze na pojistném produktu základního pojištění vytvářet zisk

29 Čekací doby na neakutní ošetření a operace jsou krátké a švýcarské zdravotnictví patří k nejlepším na světě. Je zde velká konkurence mezi pojišťovnami, hlavně v doplňkovém pojištění, který tento produkt zlevňuje. 3.8 Maďarsko Maďarský systém zdravotní péče prošel v nedávné době rozsáhlou privatizací. Je financován prostřednictvím fondu zdravotního pojištění (HIF) (Országos Egészségbiztosítási Pénztár - OEP) 13, který byl zaloţen v roce Fond zdravotního pojištění je naplňován z 3 % příjmů zaměstnanců a z 15 % hrubé mzdy zaměstnance, které platí zaměstnavatel. Investiční náklady ve zdravotnictví jsou hrazeny z daní. Pacienti si připlácejí na léčiva, stomatologickou péči a rehabilitaci. Absolventi lékařských fakult odcházejí po škole do zahraničí, a tak se maďarské zdravotnictví potýká s nedostatkem pracovních sil především v nemocnicích. Tím pádem se prodluţují čekací doby na operace a jiné zákroky. 3.9 Slovensko Slovenský systém zdravotního pojištění začal v první fázi vznikat stejně jako systém v ČR. Je to systém zdravotních pojišťoven, které jsou v současné době tři. 14 Pilířem zdravotnictví je VšZP, která funguje podobně jako VZP v ČR. Zdravotnictví na Slovensku je jiţ několik let v krizi. Jsou zadluţené nemocnice i zdravotní pojišťovny. Například

30 bratislavská fakultní nemocnice má dluhy ve výši 34 milionů eur. V současné době, prosazuje vláda transformaci státních nemocnic na akciové společnosti se stoprocentní účastí státu. Ta změna by měla přinést lepší kontrolu hospodaření nemocnic a umoţnit oddluţení. Celková finanční částka pouţitá ve zdravotnictví je cca 5 % HDP ročně, jedná se o nejmenší finanční objem z tohoto pohledu ze zemí EU. Přes takto nízkou částku neuvaţuje vláda o navýšení výběru plateb. Pro zajímavost platba za státní pojištěnce je 4,5 % průměrného platu, to by v systému ČR odpovídalo cca měsíčně Francie Zdravotní péče ve Francii 15 je finančně zajišťována povinným národním pojištěním. Ambulantní specialisté a stomatologové provozují soukromé praxe. Pacienti si mohou vybrat, kterého z nich budou navštěvovat. Z platby, kterou pacient za zdravotní úkony učiní, můţe zpětně od státu nárokovat aţ 85 % nákladů. Zdravotní pojišťovny jsou neziskové organizace, které nejsou řízeny státem. Zdravotní pojištění je automaticky odváděno z platu. V případě vztahu zaměstnanec-zaměstnavatel, zaměstnanec pojišťovně odvádí 0,75 % svého platu, zaměstnavatel pak musí do systému přispět 12,8 %. Lidé s příjmy pod 6600 euro ročně jsou od plateb osvobozeni.existuje i systém nadstandardního pojištění, tato praxe existuje od 60. let, v současnosti si toto pojištění platí 85 % občanů

31 Okolo 65 % nemocničních lůţek ve Francii poskytují veřejné nemocnice, 15 % soukromé neziskové organizace a 20 % společnosti fungující za účelem dosahování zisku. 31

32 4 Pohled zdravotních pojišťoven 4.1 Zdravotní pojišťovny v ČR V současné době existuje v ČR devět zdravotních pojišťoven. Jsou to: - Všeobecná zdravotní pojišťovna VZP Vojenská zdravotní pojišťovna VOZP Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ČPZP Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců OZP 207 bank, pojišťoven a stavebnictví - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda ZPŠ Zdravotní pojišťovna MV ČR ZP MV Revírní bratrská pokladna RBP Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE M-A MEDIA zdravotní pojišťovna 228 zaloţena , k sloučena s VZP, tato pojišťovna nesplnila zákonné kriterium na minimální počet klientů. Vzhledem k velkému počtu pojišťoven a jejich nerovnoměrnému postavení v jednotlivých regionech ČR (velmi rozdílný počet ošetřených klientů jednotlivých pojišťoven), je nesnadné dodrţet, anebo výrazně nepřekročit nastavené regulační mechanismy. 32

33 Počet pojištěnců v ČR ZP Celk ZZP Jak je vidět z tabulky, dochází v průběhu let k úbytku pojištěnců VZP a u ostatních pojišťoven naopak počet klientů stoupá. Vzhledem k tomu, ţe paušální platba je podle referenčního období (rok aţ dva zpátky), je zřejmé, ţe VZP platí v běţném období vyšší částku za menší počet klientů. I díky tomu je finanční situace VZP nejhorší ze všech. VZP hradí 66 % nákladů pouţitých ve veřejném zdravotním pojištění v ČR, ale přitom je u ní pojištěno jen 61 % účastníků veřejného zdravotního pojištění. Tyto dva ukazatele jen dokreslují současný stav, ve kterém má VZP nákladnější pacienty, nebo platí zdravotnická zařízení lépe, neţ ostatní oborové pojišťovny (podrobně vysvětleno v kapitole 5.2). VZP potřebuje vyšší provozní náklady neţ ostatní ZP, protoţe v některých aspektech supluje MZ ČR. Tato pojišťovna vypracovala a udrţuje metodiku vykazování péče. Touto 16 ÚZIS,ČSÚ 33

34 metodikou se s mírnými odchylkami řídí i ostatní pojišťovny. VZP je také subjektem, který vyjednává s dodavateli léků a materiálu a má největší vliv na úpravy cen. VZP dále vydává číselníky léků, číselníky zdravotnického materiálu, a číselník IVLP (individuálně vyráběné přípravky, krev a krevní deriváty). Těmito číselníky se řídí i ostatní. Tato pojišťovna bývá i původcem různých projektů k zlepšení péče. Zdravotní pojišťovny kaţdý rok připravují zdravotně pojistný plán, tento plán je vytvářen na základě odhadu výběru pojistného a na základě odhadovaných nákladů. Predikce těchto údajů je velmi sloţitá, je nutné započítat mnoho proměnných, které jsou jen odhadované, jako je odhad nezaměstnanosti u výběru pojistného apod. Zdravotně pojistný plán schvaluje správní ráda dané pojišťovny. Velmi často se stává, ţe během roku dojde ke změně vyhlášky MZ ČR, nebo k jiným změnám a předpoklady plánu jsou narušeny. Úkolem pojišťoven není vytvářet zisk, ale udrţovat vyrovnaný rozpočet. Komerční činnost ZP je minimální a omezuje se na poskytování cestovního pojištění. Výjimkou byla VZP, která měla divizi pro komerční zdravotní pojištění cizinců, ţijících v ČR. Z této divize a v roce 2006 stala samostatná dceřiná společnost VZP a.s.. Vnitřní struktura zdravotních pojišťoven je značně odlišná od pojišťoven klasických. Velmi důleţitou funkcí pojišťoven je nekontrolní činnost. Péče je z 99% vykazována v elektronické podobě, vykazovaných výkonů jsou milióny (ve FNM cca výkonů ročně). Jedno z nejdůleţitějších oddělení je tedy IT, nároky na softwarové i hardwarové vybavení jsou značné. Nezbytným odborem je v kaţdé pojišťovně oddělení revizních lékařů. Tento úsek provádí revizi péče, kterou nelze 34

35 elektronicky pochytit, případně schvaluje aplikovanou léčbu na základě ţádostí zdravotnických zařízení. Po našem vstupu do EU v roce 2004 vznikla ve všech ZP nová oddělení pro vykazování a hrazení péče občanů EU. Péči pro tyto klienty, po kontrole vykazují ZP domovským pojišťovnám občanů EU. Kaţdá ZP musí mít oddělení pro komunikaci se zdravotnickými zařízeními, většinou označované jako oddělení smluvní politiky. Toto oddělení naplňuje filozofii zdravotně pojistného plánu. 4.2 Svaz zdravotních pojišťoven ČR Kromě VZP jsou všechny ostatní pojišťovny sdruţeny ve Svazu zdravotních pojišťoven ČR (dále jen SPZ ČR). Na domovských webových stránkách je tento svaz charakterizován takto 17 - Vznikl dne jako nástupnická organizace Sdruţení zdravotních pojišťoven, které bylo ustaveno na dobrovolné bázi dne Od sdruţuje všechny zaměstnanecké zdravotní pojišťovny v České republice. SZP ČR hájí společné zájmy zdravotních pojišťoven a jejich klientů ve vztahu ke státním organizacím, profesním svazům a poskytovatelům zdravotní péče s hlavním cílem zkvalitňování sluţeb pro své klienty. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny poskytují sluţby pro cca 4,1 mil. občanů ČR. Hlavní cíle Svazu zdravotních pojišťoven ČR pro nejbližší budoucnost:

36 - reprezentuje společné zájmy zdravotních pojišťoven ve vztahu ke státním organizacím, profesním svazům a poskytovatelům zdravotní péče, - na odborné úrovni se aktivně a efektivně podílet na rozvoji funkčního zdravotního pojištění jako základního zákonného pojištění a vytvářet další předpoklady pro další moţnosti a druhy pojištění nebo připojištění v oblasti zdravotních sluţeb, - zabezpečení spolupráce na přípravě nové legislativy týkající se zdravotního pojištění, aktivně vstupovat do procesu transformace zdravotnictví s cílem optimalizace zdrojů a nákladů, - zkvalitňování sluţeb pro své klienty, včetně edukace k preventivním programům, - podílet se na stanovování parametrů kvality a jejich zavádění do smluvních vztahů, - spolupracovat s Ministerstvem zdravotnictví, profesními sdruţeními, - lobbing v Parlamentu, - prosazovat základní principy zdravotního pojištění : rovnost, dostupnost, kvalitu, pluralitu a konkurenci, solidaritu a hospodárnost, - rozvíjet mezinárodní spolupráci ve všech směrech. Předmětem činnosti Svazu zdravotních pojišťoven ČR je: a) tvorba zásad společného postupu (sjednocování postupu) členů Svazu pro jednání se státními orgány, zájmovými sdruţeními poskytovatelů zdravotní péče, příp. pojištěnců a zaměstnavatelů ve věcech týkajících se systému veřejného zdravotního pojištění jako celku a účasti zdravotních pojišťoven v tomto systému (koncepce zdravotnictví a zdravotního pojištění, legislativa, dohodovací řízení), 36

37 b) výměna zkušeností a tvorba společných výkladů stanovisek a postupů k provádění veřejného zdravotního pojištění (metodika) v rozsahu činnosti členů např. v oblasti právní, zdravotní, informačních systémů a úhrad zdravotní péče, c) podpora zvyšování kvalifikace zaměstnanců členů Svazu a obecné orientace veřejnosti v otázkách veřejného zdravotního pojištění, d) zastupování členů v případech kdy tak stanoví zákon nebo kdy se tak členové dohodnou, včetně zastupování v mezinárodních organizacích e) zabezpečování dohodnutých sluţeb pro své členy f) zabezpečování podkladů pro správní řízení souvisejících se stanovováním cen, úhrad a podmínek úhrad léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků. 18 Organizace Svaz zdravotních pojišťoven jedná jménem svých členů s dodavateli léků a materiálu, zastupuje je při dohadovacím řízením. V základních otázkách je tato organizace jednotná, ale v mnoha oblastech se jednotliví členové liší, například v zavádění nových technologií. Zajímavostí je, ţe tato organizace většinou v poslední době zastává odlišné stanovisko od VZP při dohadovacím řízení. Pro konkrétní představu bych uvedl stav pro rok 2011, kdy svaz ţádal nastavit úhradu nemocnicím na 95 % referenčních hodnot roku 2009 a VZP souhlasila s 98 % jak navrhovalo ministerstvo

38 4.3 Vývoj hrazení péče z hlediska ZP Zdravotnictví prochází v posledních letech bouřlivým vývojem vzhledem k novým technologiím a díky objevům v léčení a to především onkologických onemocnění, revmatologie, neurologie atd. To se projevuje ve zvýšení výdajů. příjmy(výdaje) tis.kč ZP Celk ZZP Tabulka základního fondu ZP (jedná se o přebytek mezi příjmy a výdaji) 19 ZF ZP v tis. Kč ZP /1.pol Celk ZZP MZ ČR,ČSÚ 38

39 poměr ZFZP/počet pojištěnců v Kč ZZP ZZP Jak je vidět v předcházejících tabulkách, (také tabulky v příloze Tab. č. 1-4, Graf č. 1 a 2 ) od roku 2006 dochází k růstu poměru základního fondu a počtu pojištěnců u jednotlivých pojišťoven, důvodem je změna hrazení určitých druhů léků, oddluţení VZP a skokově vyšší platba za státní pojištěnce. Tento trend se zastavil z důvodu ekonomické krize a větší nezaměstnanosti. Z těchto důvodů dochází k mírnému poklesu základního fondu u jednotlivých pojišťoven. Od roku 2005 se stále zvětšuje rozdíl tohoto poměru mezi VZP a ostatními zdravotními pojišťovnami. 39

40 Příčinou tohoto vývoje je úbytek klientů VZP a jejich nárůst u ostatních pojišťoven. Tento problém není nijak řešen, nejvíce se to projevuje u plateb za akutní lůţkovou péči. V případě, ţe nemocnice dodrţí daná regulační kriteria i při menším výkonu, obdrţí od VZP platbu za péči jako v předcházejícím období (případně ještě navýšenou dle znění vyhlášky). Ukazatelem tohoto je i skutečnost, ţe VZP vynakládá 53 % všech prostředků na lůţkovou péči a ostatní pojišťovny v souhrnu 46 %. V roce 2009 byl do vyhlášky pro rok 2010 navrţen koeficient přestupu pacientů, který měl reflektovat přesuny klientů mezi jednotlivými pojišťovnami. Na poslední chvíli na naléhání pojišťoven (mimo VZP) byl z vyhlášky vyjmut. Domnívám se, ţe za stávajícího stavu zdravotnictví (neexistence standardů léčení, nemoţnosti doplatku v nemocnici za péči nebo materiál) je nutné tento koeficient zavést. 4.4 Možnosti ZP V současné době jsou moţnosti zdravotních pojišťoven k ovlivnění hrazení péče velmi sloţité. Dle současné platné legislativy musí pojišťovny hradit akutní a neodkladnou péči i těm zdravotnickým zařízením, které se zdravotní pojišťovnou nemají smlouvu. Pojištovny nemohou také zrušit smlouvu se zdravotnickým zařízením na základě špatně provedené péče. Na druhou stranu pojišťovny nemohou finančně zvýhodnit ty nemocnice (většinou fakultní), které řeší případy zanedbání péče, nebo nekvalitně odvedené péče v jiných zdravotnických zařízeních. Toto se snaţí částečně napravit VZP za spolupráce odborných společností a MZ ČR vydáním určitých kriterií, aby 40

41 se určitou péčí zabývala jen vybraná zdravotnická zařízení (centra). Tento systém začal fungovat v roce 2006 zřízením lékových center a pokračuje zaloţením center pro implantaci TEP (endoprotéz), centry pro implantací kardiostimulátorů a kardiovertů (defiblirátorů), traumacentry atd. Základní myšlenkou je koncentrovat řešení určitých zdravotních problémů tam, kde je předpoklad kvality i kvantity. Zdravotní pojišťovny mají i jiné moţnosti k řešení, další varianty zmiňuji v kapitole

42 5 Financování zdravotní péče do budoucnosti 5.1 Předpokládané návrhy MZ ČR MZ ČR připravilo několik reformních kroků (tisková zpráva MZ ČR z ). 20 Část opatření projde schvalovacím procesem a má platit od Další část opatření je připravena pro roky následující. Jedním z jiţ probíhajících opatření je revize cen léků prováděná SÚKLem. Ministerstvo navrhuje zjednodušení a zrychlení správního řízení o cenách a úhradách léčivých přípravků. Předefinují se referenční skupiny (skupina léčiv se stejnou účinnou látkou) tak, aby kaţdá skupina obsahovala minimálně jeden lék bez doplatku. Je připraven způsob předepisování léků. Nově má být předepisována na recept účinná látka místo obchodního názvu. Dalším revolučním krokem je umoţnění pojišťovnám vytvářet pozitivní list s výběrem léčiv, které mají být odepisovány. Velmi diskutovanou moţností vedoucí ke sníţení nákladů na léky je nahrazení originálních léčivých přípravků generickými léčivými přípravky (dále jen generika). Originální léčivý přípravek je lék, jehoţ léčivá látka (účinná látka), popřípadě i další know-how, jsou chráněny lhůtami duševního vlastnictví majitele - patentem. Jedná se ve většině případů o poprvé zaregistrovaný léčivý přípravek s konkrétní léčivou látkou. Neţ je lék schválen, probíhá 20 MZ ČR, - TK_zakony2011_prezentace.ppt 42

43 několikaletý vývoj a potom další testování v rámci klinického hodnocení. Generikum obsahuje totoţnou léčivou látku ve stejném mnoţství jako příslušný originální lék. Má i podobnou lékovou formu (injekce, tablety). Tyto léky jsou levnější, protoţe jejich výrobní náklady jsou malé a firma nemusela při jejich přípravě investovat do výzkumu a vývoje, studií a následného uvedení na trh. Lze je vyrábět po uplynutí patentu (většinou po 10 letech). Novela MZ ČR umoţňuje urychlený vstup generik na trh, a to v délce dvou měsíců. Cena generik je sníţena o 32 % při prvním vstupu generika na trh. Připravuje se také jednodušší moţnost fúze zdravotních pojišťoven, coţ umoţní zvýšení efektivity a sníţení finančních nákladů. První připravovanou fůzí je sloučení ZPMV a Vozp. Jedním z klíčových bodů reformy má být hrazení hospitalizace systémem DRG. Vzhledem k tomu, ţe ministerstvo předpokládá jednotnou základní sazbu pro všechny nemocnice, je tento systém pro většinu fakultních nemocnic likvidační. Dalším pilířem mají být standardy péče. Toto předpokládá změnu zákona, aby byl umoţněn doplatek pacienta v nemocnici, coţ v současné době nelze. Dalším a nejsloţitějším problémem bude tyto standardy nastavit. V lékařství a farmacii dochází k neustálým objevům. Problémem standardizace můţe být i indikace standardu péče vzhledem k věku pacienta, případným dalším komplikacím atd. Toto opatření je na začátku a nebude jednoduché jej aplikovat. 43

44 Je to první krok k umoţnění doplatku pacientů a dále k zavedení připojištění nadstandardní péče alespoň v části zdravotní péče. Jiţ navrţeným opatřením je zvýšení poplatku za jeden den pobytu v nemocnici ze 60 Kč na 100 Kč. Tento stav má platit od podzimu Od je navrţena hranice 60 Kč, do této částky si bude pacient hradit všechny léky sám, nad 60 Kč je bude hradit pojišťovna s případnými doplatky pacienta. Dále od nebudou hrazeny podpůrné léčivé prostředky, jako jsou léky na prokrvení atd. Objem ušetřených prostředků za vyřazení těchto léků z úhrady pojišťoven je 580 mil. Kč ročně. Uvaţuje se o změně platby 30 Kč za poloţku receptu, nově se bude platit i 30 Kč za celý recept, toto navrhované opatření zatím neschválila vláda, ale stále se o něm uvaţuje. Od je připraveno další opatření a to zvýšení regulačního poplatku z 30 Kč na 90 Kč, v případě návštěvy praktického lékaře u kterého není pacient registrován. Další zvýšení regulačního poplatku je připraveno v případě návštěvy odborné ambulance bez doporučení, a to z 30 Kč na 200 Kč. Tato opatření mají omezit zbytečné návštěvy lékaře. Nově mají být výnosy za regulační poplatky výnosem zdravotních pojišťoven, v současné době jsou veškeré poplatky příjmem zdravotnického zařízení. Dalším uvaţovaným opatřením pro vzdálenou budoucnost je, aby pojišťovny hradily, v dané skupině léků se stejnou účinnou látkou, všechny léky do výše úhrady toho nejlevnějšího. Tento způsob úhrady je ve fázi diskuzí odborné veřejnosti, přičemţ část odborníků toto opatření odmítá. 44

45 V rámci reforem bude vytvořen prostor pro vznik zdravotního připojištění s výhradním monopolem pro zdravotní pojišťovny. Také bude posílena kompetence pojišťoven v nakupování a kontrole péče, s moţností jednoduššího vypovězení smlouvy s poskytovatelem péče. Jedním z důleţitých kroků je omezení migrace pojištěnců na jedenkrát ročně. Toto opatření má stabilizovat kmen pojištěnců. V souvislosti s portfoliem klientů se plánuje nový mechanismus v přerozdělování prostředků mezi pojišťovnami a to na základě nákladovosti pojištěnců. V přímo řízených nemocnicích (většinou fakultních) je zaváděn nový systém v oblasti zahraničních cest, který vede k omezení tak zvané kongresové turistiky. Tím má být omezen přímý vliv farmaceutických firem na jednotlivé lékaře. Pro některé praktické lékaře jsou přichystány i další změny týkající se jen tohoto segmentu lékařů. Součástí smlouvy registrujících praktiků a nemocnic s pojišťovnou by nově byla povinnost účastnit se zajištění lékařských pohotovostí, jeţ organizuje kraj. V současnosti je zajišťování pohotovostí problém, tam kde je to moţné, poskytují tuto péči větší nemocnice, ale tato péče je draţší. Připravovaným návrhem je omezení platby lázeňské péče, uvaţuje se o větší finanční spoluúčasti pacientů. Součástí reformy budou i změny v zákonech souvisejících se systémem veřejného zdravotního pojištění, jako je zákon 48/1997 a zákony o pojišťovnách. Tato opatření se týkají většinou technických parametrů zdravotnictví, jako je metodika vykazování, či tvorba určitých registrů pojištěnců. 45

46 Ministerstvo chce také zvýšit dohled nad zdravotními pojišťovnami, vyţádá si od nich větší mnoţství údajů ke kontrole. Role managementu bude posílena, zároveň ale věcný záměr zákona počítá se zavedením právní zodpovědnosti. Nově by pojišťovny dostaly moţnost regulovat síť péče, mohly by vypovídat smlouvy se zdravotnickým zařízením a bylo by na nich, zda uzavřou smlouvu se zařízením, které uspělo ve výběrovém řízení - nyní mu smlouvu dát musejí. Pojišťovny by vypisovaly soutěţ na dodávky péče a v aukcích hledaly nejlevnější dodavatele léků. Zmínil jsem zde všechny návrhy MZ ČR, které ministerstvo předloţilo ke schválení vládě (dle tiskové zprávy z ) a dále návrhy předloţené Asociací nemocnic (sdruţení nemocnic řízených státem) k připomínkám. Zapracoval jsem i návrhy ministra diskutované mezi odbornou veřejností. 5.2 SWOT analýza zdravotnictví K identifikaci a popisu problémů našeho zdravotnictví je vhodné pouţít SWOT analýzu. Tato metoda popisuje silné stránky (strenghts), slabé stránky (weaknesses), příleţitosti (opportunities) a hrozby (threats) zkoumaného subjektu. Silné stránky výhodou našeho zdravotnictví je kvalitní vzdělávací systém, který je neustále modernizován. Díky fakultním nemocnicím mohou studenti poznat nejmodernější technologie v praxi. Na vysokých školách přednášejí lékaři z praxe, z nichţ někteří vedou kliniky, účastní se vědeckých projektů atd. Další silnou stránkou je rozsáhlá síť ambulantních zařízení a ordinací praktických lékařů. Dalším velmi zajímavým faktorem jsou registry různých onemocnění, jako je například onkologie. V těchto databázích jsou uloţena 46

47 data za několik desítek let, tyto informace slouţí k výzkumům a srovnávacím studiím, které zlepšují léčení pacientů. Takové statistické údaje má velmi málo zemí i v celosvětovém měřítku. V neposlední řadě je nutné zmínit erudici zdravotníků. Obecně je péče v ČR v okolních státech vnímána jako kvalitní a cenově přijatelná. Slabé stránky největší Achillovou patou zdravotnictví je nedostatek finančních prostředků. Velmi slabým místem je také určité plýtvání, nákupy drahých přístrojů tam, kde nejsou dostatečně vyuţity atd. Chybí zde také dlouhodobá koncepce systému, tedy spíše dlouhodobá kontinuita, vzhledem k častým změnám na postu ministra a pak následně novým návrhům fungování. Brzdou a velkým finančním nákladem je o 5-10 % větší fond lůţkové péče, a tím pádem přebytek nemocnic a lékařů v této sféře. Další poloţkou je velký vliv a někdy i monopolní chování farmaceutických firem a dodavatelů zdravotního materiálu. Tento problém je celosvětový. Slabou stránkou je i nízké mzdové hodnocení všech pracovníků ve zdravotních zařízeních, hlavně absolventů a tím i určitá nespokojenost zdravotního personálu. Problematickým faktorem se ukazuje vysoký počet zdravotních pojišťoven. Tento počet je zbytečný s přihlédnutím na skutečnost, ţe konkurence mezi nimi v podstatě neexistuje a je jen symbolická. Přes 18 let fungování veřejného zdravotního pojištění není dodnes dořešeno správné (nákladové) ohodnocení základních zdravotních výkonů. Slabou stránkou je i nemoţnost doplatku pří ošetření v nemocnici, výkonu nebo materiálu, který je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Příležitosti velkou moţností je pokračování ve vývoji systému DRG. Další poloţkou hodnou rozvoje je jednodenní chirurgie. Dobrým nápadem je určitá centralizace péče, a to jak z důvodu finančních, tak i odborných. Šancí je i paradoxně 47

48 současná finanční krize, nutí zainteresované k reformám, které byly léta oddalovány. Příleţitostí je i větší zapojení niţšího zdravotního personálu (sester) do léčebného procesu, je to moţné i k vzhledem k dostatku pomocného personálu (pomocných sester, zřízenců). V minulosti část sester nahrazoval pomocný personál, protoţe jich byl nedostatek. Příleţitostí je vyuţití odborníků, kteří pracovali v zahraničí na špičkových klinikách a v současné době mohou předávat své zkušenosti doma. Hrozby Největší hrozbou ve zdravotnictví je zachovat současný stav a ţádné reformy nedělat a případně jen zvýšit financování. Hrozbou do budoucnosti je i stále vzrůstající věk populace, vzhledem k větší nákladovosti starších občanů. Problémem můţe být i nedostatek specializovaných pracovišť pro tyto pacienty. Hrozbou můţe být nespokojenost pracovníků ve zdravotnictví se mzdovým ohodnocením a případné nátlakové akce. 5.3 Možná řešení Základní otázky Zásadní otázkou našeho zdravotnictví je společenská objednávka, tzn. jakou péči očekáváme a jak za tuto péči dokáţeme zaplatit. Neúnosný stav, kdy se zdravotnická zařízení nebo zdravotní pojišťovny, vzhledem k nákladům na péči dostávají do záporných čísel hospodaření, nelze prodluţovat do nekonečna. Jiţ několikrát v minulosti se tento stav řešil oddluţením nemocnic a VZP, naposledy v roce 2006 kdy se jednalo o cca.4 miliardy Kč. Většina pacientů očekává péči na světové úrovni, nejmodernější léky a nejnovější technologické postupy. Současný systém úhrady zdravotní péče ale neumoţňuje aplikovat špičkovou péči pro všechny, je to jen na úkor 48

49 niţších platů, a to nejen sester a lékařů, jak se diskutuje v médiích, ale i na úkor nemocniční administrativy. Mzdy nezdravotnických pracovníků v nemocnicích jsou dalším problémem, který se bude pravděpodobně v nebliţší době řešit. Velkým problémem, který se začal veřejně diskutovat při akci Děkujeme, odcházíme (protest lékařů proti nízkým platům), je sníţení počtu lůţek o v celé ČR, dle názoru generálního ředitele VZP MUDr. Horáka. Názor ministerstva je sníţení o cca 10 % akutních lůţek, coţ je asi lůţek. Původní myšlenkou bylo, v případě odchodů lékařů, uzavřít zařízení, která se budou potýkat s nedostatkem lékařů. V současné době se VZP pokouší sníţit počet lůţek po celé republice, bohuţel podle dostupných informací se jedná spíše o formální akci, v níţ jde v podstatě o fiktivní sníţení lůţek. V případě ambulantní péče je nutnost omezit určitou turistiku pacientů, kteří obejdou několik lékařů se stejným onemocněním. V současné legislativě nelze tomuto zamezit. V některých křiklavých případech se pojišťovny pokoušejí přímo domlouvat pacientům, aby tomuto zamezily, jiný zákonný prostředek v současné době nemají. Tento problém by řešila elektronická dokumentace, ke které by měla on-line přístup všechna zdravotnická zařízení. Tímto by se zamezilo i opakovaným laboratorním vyšetřením v krátké době za sebou. Ve stávající struktuře péče nelze jen tak od stolu počet lůţek rušit, je nutná restrukturalizace celého lůţkového fondu a následně i revize funkce fakultních nemocnic. Některé fakultní nemocnice totiţ zastávají spíše funkci nemocnice krajské nebo dokonce okresní, protoţe v nich převaţuje ambulantní péče a v případě komplikací u hospitalizovaných pacientů dochází k překladům do jiných fakultních nemocnic. 49

50 Je důleţité více vyuţívat ambulantní zařízení k diagnostice. Nemocnice vyššího typu se musí zabývat specializovanou péčí a super specializovanou péčí. Také je nutné rozšířit počet následných lůţek, především ve velkých městech. Následná lůţka mohou být například vyuţita k rehabilitaci pacientů po operacích kloubních náhrad. Tito pacienti bývají rehabilitování na drahých akutních lůţkách, protoţe je není kam přeloţit. Mimo Prahu je tato situace jiná, následných lůţek tam není takový nedostatek. Situaci s nedostatkem následných lůţek vyuţívají soukromá zařízení, která poskytují péči, buď s určitým doplatkem, nebo mimo rámec zdravotního pojištění. Transformace akutních lůţek v následná by mohla probíhat proměnou těchto lůţek rovnou v nemocnicích, přeměnou celých lůţkových stanic. Z praţských nemocnic ale provozuje LDN ve větší míře jen FNM. Obloţnost (obsazenost lůţek) v LDN je na 93 %, tak vysoká obloţnost ve zdravotnickém zařízení je v současnosti velmi neobvyklá. Změnu by zasluhovalo i zlepšení financování na straně příjmů. Příjmy jsem popsal podrobně v kapitole 1.4. Zdravotnictví je financováno příjmem od zaměstnanců, zaměstnavatelů, OSVČ, samoplátců a státu. Nejniţším příjmem je platba za státní pojištěnce. Stát přispívá částkou 723 Kč za kaţdého státního pojištěnce, tato částka platí jiţ dva roky a ani pro rok 2011 se neuvaţuje o jejím navýšení. Původní myšlenka z roku 2006 (ministr Rath) o kaţdoroční valorizaci této částky byla odsunuta na druhou kolej. V případě navýšení DPH pro materiál a léky na 4 % od a 7 % od je nutné navýšení částky platby za státní pojištěnce na nejméně 823 Kč. Zvýšená platba přinese systému cca. 7 miliard Kč, coţ odpovídá navýšení DPH v roce Bez tohoto opatření dojde k zadluţování buď zdravotnických zařízení, nebo zdravotních pojišťoven. Schůdnou cestou je zvýšení 50

51 procentuální platby zaměstnanců, o navýšení procentuální platby zaměstnavatelů neuvaţuji Akutní lůžka Řešením finanční situace ve zdravotnictví je také přechod k takzvané one day surgery (jednodenní chirurgie). V podstatě se jedná o jednoduché operace, které nevyţadují delší hospitalizaci. Na tento způsob se přechází po celém světě. Důleţitou věcí je, aby toto provádělo zařízení, které v případě nečekaných komplikací je schopno okamţitě reagovat a poskytnout potřebnou péči. Aby mělo toto opatření smysl a ušetřily se náklady, je potřeba v takových nemocnicích adekvátně sníţit počet lůţek i počet personálu a vytvořit pro jednodenní chirurgii optimální podmínky. Jednodenní chirurgii poskytují ve větší míře i některé fakultní nemocnice, kupříkladu FN Hradec Králové. Část nemocnic, a mezi nimi i FNM, poskytuje jednodenní chirurgii v míře menší, například v artroskopii velkých kloubů. Tento způsob péče povaţuji za jeden z nejdůleţitějších v oblasti šetření nákladů, nelze ho však aplikovat bez řádné přípravy. Délka přechodu na tento způsob se odhaduje na jeden aţ dva roky u větších fakultních nemocnic. 51

52 Počet lůžkodnů na jednoho obyvatele Srovnání ČR a státy OECD r Předcházející tabulka ukazuje srovnání zemí Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj OECD včetně ČR, v počtu ošetřovacích dní (lůţkodnů) na jednoho obyvatele. Jedná se o počet dní strávených pacienty na akutním lůţku, tedy v nemocnicích, vydělený počtem obyvatel. Průměr většiny těchto zemí je jeden den, v ČR je to 1,5 dne, coţ značně převyšuje průměr. Pro názornost, kdyby v ČR tento ukazatel klesl na 1 den, sníţily by se náklady o 5 miliard Kč. ročně. Z tohoto srovnání nejlépe vychází země, kde je velmi rozvinutá jednodenní chirurgie a kde je optimalizován lůţkový fond. Sníţení počtu hospitalizací je jedním z úkolů dalších let. Toho lze dosáhnout zkrácením doby hospitalizace, ne všechna zařízení v tomto postupují optimálně. V některých případech je hospitalizace uměle prodluţována. Častou situací jsou také případy, kdy pacient čeká na přeloţení do zařízení následné péče do doby, neţ se tam uvolní lůţko. Zdravotní pojišťovny se musí více zaměřit na cílenou revizi těchto praktik. 52

53 5.3.3 Personální obsazenost Údaje v následující tabulce ukazují, ţe v ČR proti vybraným zemím OECD, je nejvíce lékařů na obyvatel. Dalším zajímavým ukazatelem je navýšení počtu lékařů v nemocnicích mezi roky z na dle údajů MZ ČR. Průměrný plat lékařů je cca ,- měsíčně. Počet lékařů na 1000 obyvatel (r OECD ) V souvislosti s akcí Děkujeme, odcházíme se tento průměr zvýší o cca ,- Kč. V souvislosti s touto akcí vypadají čísla o počtu lékařů u nás ještě zajímavěji. V případě predikovaného odchodu lékařů, by počet lékařů odpovídal zhruba počtům roku Případný odchod lékařů do zahraničí mohl paradoxně systému ušetřit náklady. Do budoucnosti je nutné zrevidovat počet lékařů v jednotlivých zařízeních a případně více zapojit do léčebného procesu sestry. Obecně vzato ocenění práce ve zdravotnictví, včetně operačních výkonů, je značně podhodnocené. Pro příklad uvádím, ţe minuta práce ve stomatologické ambulanci stojí 20 Kč, minuta při jakékoliv operaci je cca. 6 Kč. Nejsou hrazeny 53

54 zvýšené náklady při transplantacích, konkrétně ve FNM se jedná o transplantaci plic. Tato operace nemá samostatný výkon v sazebníku, protoţe se jedná o výkon, který je prováděn minimálně. Personální obsazenost nemocnic je poloţkou, kterou je nutné revidovat. Dané přepisy, podle kterých je nutné obsazení oddělení, případně lůţkové stanice, ambulance apod., platí jiţ od poloviny 90. let. Vzhledem k vývoji zdravotnictví, k větší odbornosti niţšího zdravotního personálu, tedy sester, není ve všech případech nutné mít tolik lékařů. Velká část sester si doplnila vysokoškolské vzdělání bakalářského stupně. Takto vzdělané sestry mohou v některých případech částečně nahradit lékaře. Touto cestou jde například zdravotnictví USA. Například jiţ ve zmiňovaném segmentu následných lůţek ţádají zařízení o zvýšení počtu sester a sníţení počtu lékařů. Znamenalo by to nejen sníţení nákladů, ale i zkvalitnění péče pro pacienty. Jedním z prvních kroků pro větší zapojení sester do léčebného procesu je norma, kterou dne podepsal prezident Václav Klaus. Tento předpis umoţní sestrám vykonávat některé činnosti před získáním specializované způsobilosti. Jedná se o pracovní kompetence zdravotních sester, porodních asistentek a dalších nelékařských profesí. Zvýší se tím jejich kompetence a také prestiţ tohoto povolání. Ministerstvo zdravotnictví očekává, ţe lepší podmínky přivedou do oboru nové zájemkyně. V současnosti je relativní dostatek sester oproti období , nicméně větší počet sester by zvýšil konkurenci. 54

55 5.3.4 Náklady na léky a materiál Je nutné také adekvátně sníţit náklady na zdravotnický materiál a léky. Tlakem VZP se podařilo sníţit ceny kardiostimulátorů, kardiovertrů a endoprotéz. Bohuţel VZP s cenou materiálu sníţila i cenu za práci (výkony). Ohodnocení práce je rozporováno jiţ od vzniku zdravotních pojišťoven, pro nemocnice bylo nastaveno na velice nízké hodnoty, k výraznějším změnám došlo jen v ambulantním sektoru, stomatologii a primární péči. Problémy jsou i s léky, které uţívají transplantovaní po operaci. Tyto léky nejsou pro nemocné indikované. Vzhledem k nízkému počtu nemocných neexistují studie, na základě kterých by byly léky schváleny. Pro kaţdého pacienta je tedy nutné schválení revizním lékařem příslušné pojišťovny. V celém zdravotnictví bylo od devadesátých let upřednostňováno zvyšování nákladů na léky a materiál, před ohodnocením práce, kdy tento trend prosazovala i většina lékařů. 55

56 Tabulka nákladů na léky v ČR. Jak je vidět z předloţené tabulky, mezi roky 1990 a 2009 došlo k obrovskému nárůstu nákladů na léky. Procentuálně vyjádřeno je to 1129 %. Na začátku devadesátých let došlo ke zvýšení těchto nákladů, protoţe po pádu komunismu se výrazně rozšířily moţnosti pouţívat i drahé zahraniční léky, které předtím na trhu chyběly, případně byly jen pro tzv. vyvolené. Z tabulky také vyplývá, ţe náklady meziročně stoupaly, s výjimkou roku V roce 2006 obsahovaly vyhlášky MZ ČR velmi restriktivní regulační opatření na předepisování léků ze strany lékařů. V roce 2006 byla část léků, převáţně velmi drahých, převedena ze systému receptů do systému hrazení v ambulancích. To znamená, ţe léky, které se předepisovaly na recept, byly nově aplikovány, nebo dávány pacientům v ambulancích. Léky pak nakupovala zdravotnická zařízení. Tím se ušetřily náklady na marţi lékáren. Také byla upravena výše marţí u jednotlivých skupin léků podle výše jejich úhrady. 56

57 Tabulka neobsahuje data roku 2010, protoţe zatím neexistují oficiální čísla. Vyúčtování zdravotní péče za rok 2010 bude zúčtováno v polovině roku 2011, přičemţ u VZP pravděpodobně aţ v září. Z dostupných informací se předpokládá mírný nárůst nákladů na léky. V roce 2010 platil Janotův balíček, v rámci tohoto balíčku došlo administrativnímu sníţení cen léků o 7 %. Od toto opatření neplatí, nicméně se uvaţuje o jeho znovuzavedení. Vzhledem k tlaku zdravotnických zařízení a MZ ČR sniţují některé farmaceutické firmy a distributoři ceny léků. Jedná se většinou o centrické léky. Bez další revize cen a ještě většího tlaku na prodejce se systém neobejde. Revizí by měly projít i doporučované indikace nasazení léků, které navrhují odborné lékařské společnosti. Dochází stále k novým indikacím, vzhledem k vývoji a výzkumu, především v oblasti onkologie, ale ne všechny léky jsou pro pacienty výrazným přínosem. Připravované opatření ministerstva, a to nahrazení originálních léků generiky, nepovaţuji za stoprocentně ideální. Ne všechna generika lze zaměnit za originální léky, například různá imonosupresiva v případě transplantace atd. Generika stoprocentně nefungují, tak jako originální léky. Některá generika mají i neţádoucí vedlejší účinky a nejsou plnohodnotnou náhradou originálních léků. Ne vţdy lze ve zdravotnictví upřednostnit ekonomiku před zdravotním hlediskem. Za ještě problematičtější opatření povaţuji předepisování léků podle léčivé látky místo obchodního názvu, např. na Slovensku se tento způsob neosvědčil. Tato dvě opatření navrhuji vyloučit z reformy. Nutné opatření je zavedení pozitivního listu (vybraná léčiva, která mají být předepisována) pojišťoven. Takový seznam pouţívá většina nemocnic jiţ několik let. K zavedení 57

58 seznamu vedly jak ekonomické, tak odborné důvody, pro lékaře bez farmaceutického vzdělání je někdy velmi obtíţné orientovat se v číselníku léků, kde jsou tisíce poloţek. Vytvoření pozitivního listu pojišťovnami přinese úsporu systému, protoţe vytvoří další tlak na prodejce léčiv. Tlakem VZP v posledních třech letech došlo ke sníţení nákladů v oblasti zdravotnického materiálu, jako jsou kloubní náhrady, kardiostimulátory a kardiovertry. Je nutné v tomto trendu pokračovat. Nedořešenou oblastí, stejně jako v případě léků, je indikace těchto materiálů pro jednotlivé pacienty. Na začátku devadesátých let byl nastolen trend v kardiochirurgii implantovat kardiovertry místo kardiostimulátorů. Cenový rozdíl mezi těmito dvěma implantáty je cca Kč, ačkoliv není vţdycky draţší prostředek pro pacienta nezbytný a přínosný. Tyto postupy se projevují i u jiných operací. Úkolem zdravotních pojišťoven by mělo být tento neţádoucí trend zastavit, coţ ale vyţaduje posílení pravomocí pojišťoven i o moţnost vypovědět smlouvu nehospodárným poskytovatelům péče. Nevýhodou českého trhu s léky a zdravotnickým materiálem je jeho velikost vzhledem k vyspělým zemím v Evropě. Na relativně malém trhu je problematické vytvářet cenový tlak na výrobce, u některých originálních léků s malým odběrem můţe dojít dokonce ke staţení z českého trhu. Firmy se specifickými originálními léky mají v podstatě celosvětový monopol a mohou si ceny diktovat. Takový lék můţe být pak těţko nahraditelný. Stejná situace můţe nastat i u zdravotnického materiálu. Jako příklad bych uvedl kochleární implantát. Jedná se o speciální typ naslouchátka, jehoţ část je voperována do mozku pacienta. Tento implantát je určen pro neslyšící, ve světě se operuje jak dětem tak dospělým a to oboustranně. V ČR je operován většinou jednostranně, nejvíce dětem kolem druhého 58

59 roku ţivota. Menší počet operací je způsoben nepochopitelným omezováním tohoto programu, ze strany zdravotních pojišťoven. Tento trend je viditelný na tabulce Počet kochleárních implantací na 10 mil. obyvatel za rok Celosvětově tento prostředek vyrábějí tři výrobci, v ČR se pouţívají implantáty od dvou výrobců s tím, ţe pro děti je vhodný jen jeden z nich. Jeho cena je cca. 605 OOO,- Kč. Tato cena je povaţována za neúměrnou, ale vzhledem k ročnímu počtu 50 ks není moţné od výrobce získat cenu niţší. Počet kochleárních implantací na 10 mil. obyvatel za rok Zpracovalo CKID Praha podle klinických a firemních databází registrovaných implantací v jednotlivých zemích. Austrálie Švédsko USA Rakousko Belgie Dánsko Holandsko Švýcarsko Norsko Španělsko Kanada Irsko Německo Velká Británie Finsko Itálie Slovinsko Francie Polsko Chorvatsko Maďarsko Bulharsko Slovensko Česká republika Portugalsko Řecko Pro ilustraci situace s kochleárními implantáty cituji z materiálu vypracovaného Doc. MUDr. Z. Kabelkou a PhD., As. MUDr. Jiřím Skřivanem, CSc. pro Výbor České společnosti pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku a pro zdravotní pojišťovny. Tento materiál dokládá nutnost oboustranných implantací. Moderní vícekanálové kochleární implantáty představují úspěšnou a efektivní alternativu u jedinců 59

60 s oboustrannou těţkou poruchou sluchu. Jsou schopny u převáţné u většiny pacientů zprostředkovat komunikaci v tichém prostředí. Jejich přínos nespočívá jen v rozumění řeči, ale i v aspektech psychologických a společenských. V průběhu posledních třiceti let se přínos kochleárních implantátů v důsledku technického rozvoje dramaticky zvýšil. Tato skutečnost má přímý dopad na rozšiřování indikačních kritérií a nárůst bezpečnosti a účinnosti této intervenční strategie. Ačkoliv většina pacientů dosud dostává jen jeden kochleární implantát, v posledních dvou desetiletích je patrný stoupající trend implantovat oboustranně. Důleţitost oboustranně získávané zvukové informace velmi výrazně potrhuje fakt, ţe pravděpodobnost ukončení vysokoškolského studia je aţ 10x menší ve skupině jednostranně slyšících proti slyšícím oboustranně. Přínos oboustranně korigovaného sluchového vstupu u jedinců s lehkými a středně těţkými sluchovými poruchami je literárně dobře zdokumentován. Obdobný přínos lze tedy předpokládat i u oboustranné kochleární implantace. Předpoklady signifikantního přínosu oboustranné kochleární implantace vycházejí z následujících skutečností: Za prvé, oboustranná kochleární implantace zaručí, ţe bude implantováno vţdy to nejlepší ucho. Nejde o zcela nepodstatný argument s ohledem na ne vţdy vysokou spolehlivost prediktivních faktorů pooperačního přínosu, a to především v určení lepší či horší strany u konkrétního jedince, s výjimkou jednostranně diagnostikovatelné malformace či nepřítomnosti sluchového nervu. Za druhé, u oboustranné kochleární implantace je v případě selhání kochleárního implantátu zachován alespoň jeden hodnotný sluchový vstup. Druhostranná implantace uţivatele jednoho implantátu s dlouhým odstupem od prvního zákroku - 60

61 podle dosavadních zkušeností nedosahuje přínosu prvotně operované strany, naopak současně či krátce po sobě zavedené systémy se rozvíjejí rovnocenně a vzájemně se posilují. Za třetí, při oboustranné stimulaci kochleárními implantáty se uplatňují některé mechanismy charakteristické pro oboustrannou stimulaci. Mezi ně lze počítat lepší rozumění řeči v hlučném prostředí, schopnost lokalizovat zdroj zvuku a vyšší uspokojení pacienta z komunikace. Se sluchovou orientací v prostoru je spojeno i zvýšení jistoty ve společnosti a zlepšení osobnostních vlastností. S tím je spojena i pravděpodobnost dosaţení vyššího vzdělání. Oboustranná kochleární implantace zabraňuje degeneraci sluchových drah a jejich spojení, k níţ vţdy dochází po delší době sluchové deprivace. Kdyţ byl v devadesátých letech minulého století otevřen koncept oboustranné kochleární implantace, panovaly v otologické a audiologické komunitě jisté obavy, zdali oboustranná zvuková stimulace dokáţe vyuţít binaurálních efektů jako u normálně slyšících anebo ţe můţe dokonce způsobovat jakousi interferenci ve vyšších etáţích sluchové dráhy. Tyto obavy se naštěstí nepotvrdily, jak je patrné z literatury. Naopak, literární závěry jsou zcela opačného rázu oboustranná kochleární implantace zprostředkuje významný přínos valné většině neslyšících pacientů. Počty publikací prokazující pozitivní zkušenosti s oboustrannou implantací jak klinické, tak výzkumné se zvyšují. Sammeth ve svém přehledu z května 2009 zahrnuje 112 anglicky psaných publikací, zabývající se speciálně touto problematikou. 61

62 Z hlediska efektivity finančních nákladů, byla vypracována rovněţ řada odhadů, kde se efektivita prokazuje, například v Summerfield, AQ et al.: Estimates of the cost-effectiveness of pediatric bilateral cochlear implantation. Ear and Hearing, 2010, 31: Předcházející řádky demonstrují, jak je problematika zdravotnictví sloţitá a někdy i nepochopitelná. Implantace kochleárních implantátů je celosvětově podporovanou léčebnou metodou a přitom v ČR jsou tyto operace omezovány. Náklady předpokládané na optimální počet operací jsou odhadovány na mil. Kč ročně. Tato částka je z hlediska našeho zdravotnictví naprosto marginální. Pro zajímavost tato částka odpovídá nárůstu nákladů na biologickou léčbu mezi roky 2009 a 2010 v FN v Motole DRG Důleţitým prvkem změny koncepce je DRG. Klasifikační systém DRG 21 je příkladem casemix systému, který je určen pro oblast akutní lůţkové péče. Výraz casemix označuje případovou směs v daném zdravotnickém zařízení, tedy souhrn péče všech léčených pacientů v daném zařízení. Principem systému DRG je rozčlenění této směsi do skupin případů, které jsou klinicky podobné a nákladově homogenní. Cílem je zajistit, aby případy ve skupině byly co nejvíce (jak zdravotnicky, tak nákladově) podobné. Dále je důleţité, aby bylo těchto skupin, co nejméně. Data zpracovávaná pro potřeby DRG jsou sbírána standardně podle platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů

63 VZP 22. Po několika letech projektů a studií byl pro ČR vybrán klasifikační systém IR DRG, který je modifikací celosvětově pouţívaného systému AP DRG. Kvalifikační systém IR DRG (International Refined Diagnosis Related Groups )je charakterizován definičním manuálem 23, coţ je základní soubor algoritmů (pravidel), který rozděluje všechny klinické případy do skupin. Důraz je kladen na souvislost a podobnost (klinickou), ale i na podobnou nákladovost (homogenitu). Vzhledem k tomu, ţe je tento systém podkladem pro smlouvu se zdravotními pojišťovnami, je nutné, aby obsahoval omezený počet skupin případů (ukázka DRG Tab. č. 7 v příloze). Definiční manuál rozděluje případy do hlavních diagnostických kategorií (MDC). Těchto skupin je v IR DRG 25. Po rozdělení do základních skupin následuje dělení na chirurgické a nechirurgické DRG. Výsledkem je pak označení daného případu čtyřciferným kódem (baze DRG). Potom je přidáno páté číslo, které určuje komplikace či komorbidity(v IR DRG se pouţívá pětimístný kód). Pojem komplikace označuje zhoršující okolnosti stavu pacienta, který neexistoval před přijetím k hospitalizaci a který významně ovlivnil léčebný proces. Komorbidita je komplikace, která existovala před přijetím k hospitalizaci a taktéţ negativně ovlivňuje léčebný proces. Systém IR DRG 24 pouţívaný v ČR celkem obsahuje skupin, tento počet odpovídá podobným systémům pouţívaným v Evropě. Podle pravidel daných definičním manuálem je 22 Metodika VZP pro pořizování a předávání dokladů zdravotní péče

64 vytvořen grouper 25. Grouper je počítačový program, který dle definičního manuálu zařadí hospitalizační případ na základě diagnózy a kritického (klíčového) výkonu a přiřadí mu pětimístné označení určující základní skupinu. Je dána základní sazba určená ministerstvem zdravotnictví na základě výpočtů Národního referenčního centra a kaţdý pětimístný kód má svoji relativní váhu. Relativní váha je číslo, které je koeficientem základní sazby (relativní váha 1 = základní sazba). Aby tento systém fungoval, je nutné jej správně nastavit a aplikovat. Problémem je nejenom jednotná základní sazba jak navrhuje MZ ČR, ale i obrovské chyby ve vahách jednotlivých DRG skupin. Váhy vyhlašuje NRC (Národní referenční centrum) za spolupráce s MZ ČR. Není jednoduché jednotlivé váhy nastavit, klasické statistické metody nefungují, nelze pouţít jednotnou metodu na všechny druhy diagnóz. Achillovou patou je neexistence samostatných DRG pro děti. Metody léčení či operací u dětí mohou být velmi odlišné od léčení či operací dospělých. Zahrnutím léčení dětí a dospělých do jedné mnoţiny se porušuje smysl DRG a to homogenita. Takovým příkladem je vpáčený hrudník, v systému DRG je tato operace a hospitalizace ohodnocena cca. v hodnotě 13 tis. Kč. U dětí jen materiál při operaci (dlaha) stojí kolem 40 tis. Kč. V jiných zemích je tento problém řešen větším počtem kódu DRG (v Německu čtyřikrát více jak v ČR). Velmi kritizovaným problémem ve zdravotnictví je různá cena za výkon v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Je zaţito, ţe cena operaci je vyšší ve fakultní nemocnici, za to v okresní je cena niţší. Tento stav ale není na jedné straně

65 úplně pravdivý, na straně druhé je logické, ţe péče je draţší v nemocnici, která poskytuje komplexnější péči. S problémy spojenými se zavedením DRG se potýkaly všechny země, které tento systém zaváděly. Je nutné se z těchto chyb poučit a případně vyuţít jiţ vymyšlené modifikace. Například řešením pouţívaným k pokrytí zvýšených nákladů ve větších nemocnicích, je koeficient nákladovosti. Pouţíván je většinou v případě univerzitních nemocnic (ekvivalent českých fakultních nemocnic), kde je péče komplexnější tedy i draţší tak jako v ČR. Velké nemocnice poskytují veškerou dostupnou nejmodernější péči. Logicky se tím zvyšují náklady, jak na personál, tak na energie, teplo, materiál atd. Dalším problémem je, ţe cena za jednotlivé výkony se počítá z celkové částky, kterou obdrţí jednotlivé zařízení. Tato cena je tedy počítána z výnosů přes bodovou hodnotu. Většinou neexistují propočty skutečných nákladů na jednotlivý výkon u jednoho zařízení. Dle mých vlastních propočtů je např. náklad laboratoří ve FNM 0,50 Kč za bod, na ortopedickém oddělení je to 1,70 Kč za bod. Takto se dají srovnat všechny kliniky. Je pravdou, ţe náklady FNM jsou ovlivněny vyššími odpisy, neţ je obvyklý průměr. Je to ovlivněno rekonstrukcí dětské části. Toto ukazuje, ţe není moţné srovnávat nemocnici, kde je například jen chirurgie, s nemocnicí, kde se provádí veškerá péče. Je logické, ţe v zařízeních komplexní péče se provádějí komplikovanější zákroky, případně se řeší komplikace vzniklé v menších zařízeních. Potom nelze pouţívat oblíbené srovnání (MUDr. Kubek, předseda ČLK), ţe operace slepého střeva je v okresní nemocnici dvakrát levnější neţ v nemocnici fakultní. 65

66 V určitých případech je také nutné pohlíţet na odborné hledisko, v současné době odborné společnosti doporučují určitý počet operací u jednotlivého segmentu péče, pod který by zařízení nemělo klesat. Začíná se ale rozmáhat nešvar, kdy si menší zdravotnická zařízení zaplatí zkušeného operatéra odborníka, který provede operaci (např. ortopedickou) a v případě komplikace přeloţí pacienta do fakultní nemocnice. Potom při srovnání nákladů vypadá fakultní nemocnice jako ta draţší Problematika péče poskytované cizincům Určitým problémem je péče poskytovaná cizincům. Komplikace se netýkají jen úhrady péče, ale také logistiky spojené s léčením a komunikací. Ve většině fakultních nemocnic, jako i ve FNM, je zřízena cizinecká recepce, která řeší problémy s těmito pacienty, především jazykové. Toto oddělení rovněţ komunikuje se zahraničními pojišťovnami, případně vymáhá pohledávky od neplatících pacientů. Díky těmto skutečnostem jsou náklady na cizince vyšší neţ na pojištěnce ze zákonného pojištění. Nejsloţitější kapitolou je poskytování neodkladné péče pro nepojištěné cizince, jedná se většinou o jedince s nelegálním pobytem, jeţ pocházejí především ze zemí bývalého Sovětského svazu. Tito pacienti dluţí českým nemocnicím desítky miliónů korun. Cizinci, kteří jsou zaměstnáni v České republice, jsou účastníky zákonného zdravotního pojištění, a proto v těchto případech potíţe obvykle nenastávají. Cizinci s trvalým bydlištěm v zemích EU mají péči hrazenou jako obyvatelé dané země, coţ ošetřuje přímo směrnice EU. V některých případech nastávají problémy s hrazením odkladné 66

67 péče pro pacienty z EU. Tuto péči hradí, jako výpomocná pojišťovna, některá z českých zdravotních pojišťoven. Výpomocnou pojišťovnou ve většině případů, ve FNM se jedná o 95 %, je VZP. Někdy nastávají problémy s dokladováním u odkladné péče, tuto péči smí obyvatel EU vyuţít dle směrnice v případě, ţe by musel odcestovat do země původu, aniţ to měl za běţných okolností v úmyslu. Pro odebírání této péče jsou nutné speciální podklady - formulář E12 od pojišťovny pacienta, jenţ bude pravděpodobně nahrazen jiným systémem. Ne všichni klienti ale ví, ţe tento formulář musí předloţit zdravotnickému zařízení. Určitým paradoxem je, ţe péče pro občany EU je v ČR v ambulantním sektoru hrazena taxou 0,95 Kč za bod a v nemocnicích 0,90 Kč za bod. Vzniká tak situace, kdy pojišťovna platí nemocnici za pacienta, občana ČR, při paušální platbě více jak za občana EU. Tato situace je absurdní, protoţe pro většinu zahraničních pojišťoven je úhrada péče v Čechách niţší neţ v zemi původu. Cizinci, kteří zde legálně ţijí, ale nejsou v zaměstnaneckém poměru, vyuţívají komerční pojištění, které nabízí VZP a.s. (dceřiná společnost VZP). Toto pojištění nezahrnuje 100 % péči. Pojistné podmínky obsahují mnoho výluk z pojištění, například není hrazené léčení spojené s chorobou, která počala před podepsáním smlouvy, léky si hradí pojištěnec sám, nejsou hrazeny náklady na léčení spojené s vrozenou vadou u novorozenců atd. Péče je klientovi hrazena do výše Kč za rok. Klienti pojišťovny VZP a.s. většinou pojistné podmínky neznají dopodrobna a pak nastává překvapení, kdyţ zdravotnické zařízení ţádá úhradu přímo od pacienta. Cenu si za tyto pojištěnce domlouvá kaţdé zařízení s VZP a.s. individuálně. Obecně se dá říci, ţe cena za úhradu této péče bývá vyšší neţ za české pojištěnce. 67

68 5.3.7 Problematika ZP Samostatnou kapitolou je systém a fungování zdravotních pojišťoven. Existuje několik názorových proudů. Jedna část odborné veřejnosti navrhuje systém s jednou zdravotní pojišťovnou, nebo s jedním dozorovým úřadem. Jedná se o podobný způsob financování jako ve Velké Británii nebo ve Španělsku. Jak bylo popsáno v kapitolách o zahraničí, není tento systém ideální pro pacienty, predikuje delší čekací doby na odkladnou péči a přináší další problémy. Hodně odborníků podporuje myšlenku systému se čtyřmi aţ pěti pojišťovnami. K tomuto názoru se připojuje současné vedení MZ ČR, je připraven návrh na spojení ZP MV (211) a VOZP (201). Toto spojení má být realizováno do konce roku V roce 2012 by se mohly spojit pojišťovny ZPŠ (209) a ZP M-A (217) s ČP ZP (205). Takové opatření povaţuji za rozumné. Po tomto spojení by zůstalo pět pojišťoven, kdy by počet pojištěnců u jednotlivé pojišťovny neklesl pod hranici Po případných fúzích zůstane jediná problematická pojišťovna a to RBP (213). Nevýhodou této pojišťovny je její regionálnost, většina klientů pochází ze severu Moravy. V jiných krajích je zastoupení pojištěnců RBP marginální. V systému hrazení péče paušálem nebo výkonově- paušálním způsobem je problémem nízké zastoupení pojištěnců RBP v jednotlivém zdravotnickém zařízení mimo region severní Moravy. Cena za tyto klienty pak můţe být od 0,50 Kč za bod aţ po 2,00 Kč za bod. Nezbytným opatřením je alespoň dočasně zamezit vzniku nových pojišťoven. Takové ZP mají velmi nízký počet klientů a jen systém rozmělňují. Případy z nedávné minulosti tuto 68

69 myšlenku podporují. V roce 2008 v dubnu, byla zaloţena ZP AGEL (227), v polovině roku 2009 se sloučila s pojišťovnou HZP (205), důvodem byla špatná finanční situace. V roce 2009 v březnu došlo k zaloţení ZP MEDIA, se tato pojišťovna sloučila s VZP. ZP MEDIA nesplňovala zákonné kriterium a to po dvou letech činnosti mít klientů. Před několika lety se spojila Všeobecná fakultní nemocnice, Thomayerova fakultní nemocnice a Fakultní nemocnice Na Bulovce. Tato fúze měla přinést integraci a zkvalitnění péče, počítalo se s omezením počtu lůţek a převodem některých lůţek na následná. Ředitelem tohoto projektu se stal MUDr. Horák, současný generální ředitel VZP, který je zastáncem sniţování počtu lůţek i na své současné pozici. Po politickém tlaku trvalo toto spojení jen krátkou dobu a nemocnice fungují opět samostatně. Nově podporovanou myšlenkou pojišťoven je nákup péče v aukcích, které slouţí k vyhledání nejlevnějšího dodavatele péče. Tento způsob nákupu péče se pokoušela zavést Česká národní pojišťovna (222), která se v roce 2009 sloučila s Hutnickou zdravotní pojišťovnou (205) a pojišťovnou AGEL (227) do České průmyslové zdravotní pojišťovny. Spojením byla tato myšlenka pohřbena. Je to velmi problematické, protoţe nejlevnější péče nemusí být pro pacienty přínosem. Zdravotní pojišťovny mají poměrně velké finanční rezervy jak je vidět v tabulce Tabulka základního fondu ZP. Tento stav se týká hlavně oborových pojišťoven, které mají cca. 14 miliard Kč. Data roku 2010 jsou neoficiální, přesné údaje budou známy po vydání výročních zpráv. Předpokladem je mírné sníţení rezerv na konci roku Obecně navrhovaným řešením současné sloţité finanční situace je rozpuštění těchto finančních prostředků do segmentu nemocnic. Pojišťovny se 69

70 tomuto kroku brání s poukazem na současnou finanční krizi, podle jejich výkladu bez rezerv z minulosti by následky krize měly pravděpodobně mnohem větší dopad na zdravotnická zařízení. Toto tvrzení ale rozhodně neplatí pro všechny pojišťovny. Nejvíce se krize projevila na sníţení rezerv VZP. Mezi rokem 2008 a pololetím roku 2010 se jedná o propad ve výši 6 miliard Kč. Tato situace nenastala špatným hospodařením pojišťovny, ale způsobil ji odchod klientů k oborovým pojišťovnám. Nevýhodou VZP je věkové sloţení klientely, tato pojišťovna má procentuelně vyšší zastoupení starších klientů, kteří jsou mnohem nákladnější. Je tedy nutné reformovat přerozdělení příjmů mezi pojišťovnami se zohledněním nákladovosti klientů u jednotlivých pojišťoven. Dále je nezbytné část rezerv skutečně pouţít na zdravotní péči. Graf vývoje počtu pojištěnců

71 5.3.8 Standardy péče Méně podporovanou myšlenkou, ale podle mého názoru jedinou do budoucnosti schůdnou, je systém, v němţ by existovalo po nastavení standardů základní zdravotní pojištění. Zdravotní pojišťovny by nadále poskytovaly základní zdravotní pojištění a část své firmy transformovaly do podoby komerční zdravotní pojišťovny, která by se zabývala nadstandardní péčí. Pojišťovna VZP má jiţ v současné době dceřinou společnost VZP a.s., která se zabývá komerčním zdravotním pojištěním cizinců a mohla by se tímto bez problémů zabývat i vzhledem k tomu, ţe pouţívá k vykazování péče metodiku VZP. Umoţnil bych i přístup na trh klasickým komerčním pojišťovnám. Znamenalo by to nastavit jiţ dlouhodobě zmiňované standardy léčby. Jak jsem jiţ uvedl, aplikace těchto standardů není jednoduchá, jak ze zdravotního tak ekonomického hlediska. Jedním z prvních nadstandardních výkonů bude jistě epidurální anestezie v případě přirozeného porodu. Některé nemocnice jiţ teď za tento výkon vybírají doplatek (cca.6 000,- Kč), coţ můţe být v rozporu se zákonem. Tato péče je v seznamu výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění, ale vzhledem k paušální úhradě tento výkon skutečně hrazen není, protoţe v referenčních obdobích tento výkon nebyl prováděn. Dalším případem moţné standardizace je implantace kloubních náhrad, implantace kochleárních implantátů pro neslyšící atd., kde jiţ existují návrhy odborných společností na stanovení standardů. Kloubní náhrady se dají kategorizovat podle druhu opotřebení a věku pacienta, takţe stanovení standardů a nadstandardů je relativně jednodušší, ale ne jednoduché. Cena kloubní náhrady je od ,- Kč po 71

72 ,- Kč. Lze jednoznačně určit, co je pro koho standard, ale těchto pravidel indikací bude jen v tomto segmentu několik desítek. Například standardem pro implantaci kyčelního kloubu pro pacienta ve věku šedesát let bude kloub v hodnotě ,- Kč, ale v případě nádoru v oblasti kyčelního můţe speciální kloubní náhrada stát ,- Kč. Tento systém předpokládá i určitou péči, která nepůjde kategorizovat a bude hrazena v základní péči. Na druhou stranu existuje péče, která je poskytována ze zdravotního pojištění a přitom jde o péči zbytnou, např. v dermatologii, očním lékařství apod. Tuto péči lze velmi jednoduše přesunout do kategorie nadstandard Odpovědnost pacientů a regulační poplatky Do léčebného procesu je nutné vtáhnout i pacienty a zvýhodnit ty, kteří docházejí na preventivní prohlídky, nekuřáky a pacienty s normálním BMI indexem. V současné době jiţ např. platí při předepisování lázní omezení pro pacienty s BMI indexem nad 30, kdy si tito lidé musí platit lázeňský pobyt sami. Dalším procesem, do něhoţ musejí být vtaţeni pacienti, je kontrola vykazování zdravotnických zařízení. Pro kontrolu se dají vyuţít systémy jako elektronická zdravotní kníţka IZIP. I přes kritiku této elektronické aplikace je to dobrá cesta ke zkvalitnění procesu, ale je nutná integrace všech pojišťoven. I bez elektronické kníţky lze péči kontrolovat, kaţdý klient pojišťovny má právo ţádat o výpis péče, která mu byla poskytnuta. Mnoho pacientů tuto sluţbu nevyuţívá. Úkolem plátců péče je více informovat klienty o jejich právech. 72

73 Oblastí, kde jsou nezbytné změny, je i lázeňská péče. Tato péče by měla být hrazena ze zdravotního pojištění jen ve výjimečných případech, jako jsou úrazy, infarkty atd. Ve velkém je tato péče zneuţívána, někdy nejde o léčení ale o rekreaci. Pacienti se musí výrazněji podílet na nákladech lázeňské péče, coţ umoţňují i současné zákony. Pacienti se také musí více začlenit do léčebného procesu. Ve vyspělých zemích (UK, USA, Německo) to bývá běţnou praxí. Lékař musí nabídnout moţnosti léčení a pacient si vybere, coţ ale nebude jednoduché aplikovat. Někteří lékaři v ČR odmítají větší zapojení pacientů, protoţe se domnívají, ţe o léčbě má výhradně rozhodovat lékař. Jak ukazují zahraniční zkušenosti, zapojení pacientů bývá oboustranným přínosem. Další nutnou změnou je úprava regulačních poplatků. V současné době se platí 30 Kč za návštěvu lékaře, mimo dětí do 18 let, v případě komplexního vyšetření, 90 Kč za vyšetření na pohotovosti, 30 Kč za poloţku na receptu a 60 Kč za jeden den hospitalizace v nemocnici, s výjimkou novorozenců od doby porodu do doby propuštění. Celkový limit poplatků je omezen, včetně doplatků na léky, částkou Kč ročně a u penzistů částkou Kč. Příjem za regulační poplatky je příjmem zdravotnického zařízení nebo lékárny. Navrhované opatření MZ ČR má toto změnit (popsáno v kapitole 5.1). V současné době jsou poplatky nutností. Původní myšlenka poplatků, a to sníţení počtu návštěv u lékaře a šetření při předepisování léků, nebyla naplněna, poplatky se staly dalším příjmem zdravotnických zařízení a k regulaci péče nedošlo. Se změnami navrhovanými MZ ČR lze souhlasit, ale s určitou výhradou. Poplatek za den hospitalizace je nutné zachovat jako příjem nemocnice. V nemocnici poplatek jen sniţuje schodek nákladů na hotelové 73

74 sluţby poskytované pacientům, které díky zvýšeným nákladům za vstupy v posledních letech značně vzrostly. Tyto zvýšené náklady byly zapracovány do platby za ošetřovací den (den pobytu na lůţku) jen částečně. V ostatních segmentech péče tento poplatek jen navýšil zisk ambulantních zařízení nebo lékáren. Poplatek ve výši 200 Kč za návštěvu specialisty bez doporučení byl jiţ diskutován v roce 2010, tento poplatek povaţuji za zbytečný, můţe se totiţ stát, ţe pacienti ke zvýšení svého komfortu budou praktického lékaře obcházet a raději si zaplatí poplatek. Tato regulace proto svoji funkci nesplní Příloha číslo 2. V současné době je prováděn převod Přílohy č.2 do elektronické podoby. Tento převod řídí VZP, ostatní pojišťovny vyjednávají o moţném převzetí tohoto projektu. Příloha č.2 je přílohou k rámcové smlouvě mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou. Obsahuje seznam výkonů, přístrojů a personálu na jednotlivé oddělení nemocnice podle dané odbornosti. Následující schéma popisuje seznam rozloţení této přílohy do jednotlivých formulářů. Převod této přílohy do elektronické podoby je sloţitý hlavně pro velká zařízení. Ve FNM se jedná o stovky formulářů s tisíci údaji. 74

75 Formuláře byly původně v papírové podobě. Kaţdé zdravotnické zařízení musí tyto formuláře zavést do svého informačního systému. Kaţdý z těchto několika formulářů obsahuje mnoho údajů popisujících jednotlivá pracoviště. Vedení této dokumentace je velmi sloţité, zvlášť v papírové podobě. Aktualizace jen jednoho údaje vyţaduje přepis celého formuláře. Vadou na kráse je i to, ţe tento převod probíhá několik let a pracuje na něm jen VZP. Domnívám se, ţe projekty takového rozsahu musí řídit a financovat MZ ČR Funkce pojišťoven Důleţitým prvkem změn v našem zdravotnictví musí být větší dozorčí funkce zdravotních pojišťoven. Nyní mají pojišťovny omezenou legislativní moţnost k dohledu nad zdravotnickými zařízeními. Je nezbytně nutné tuto funkci posílit. Pojišťovny 75

76 musí mít větší legislativní moţnost zrušit smlouvu s nekvalitním zařízením. Pojišťovny v této chvíli ruší smlouvy jen těm zařízením, která neplní některá formální kriteria, jako je akreditace u laboratoří. Nebo kdyţ nesplňují poţadavky na personální obsazení, nebo na odbornou způsobilost (atestace v daném oboru). Toto se děje ale ve velmi výjimečných kauzách, v případě jednotlivých lékařů nebo velmi malých zařízení. Připravované opatření MZ ČR má toto napravit. Nejdůleţitější bude ale odvaha toto opatření prosadit a důsledně dodrţovat. V současnosti se kontrolní mechanismy pojišťoven omezují na kontrolu vykazování péče, na správný princip preskripce. Je kontrolována frekvence výkonu v případě jejich frekvenčního omezení. Pojišťovny zpětně revidují, jestli souhlasí chorobopis pacienta s naúčtovanou péčí. Tyto kontroly se provádějí náhodně, většinou u velmi nákladných pojištěnců. Pojišťovny musí být více vtaţeny do procesu stanovení cen léku a materiálu. Dobrou cestou je například jiţ zmiňovaný pozitivní list. Je nutné prohloubit spolupráci pojišťoven při cenotvorbě zdravotnického materiálu. Nyní se o sníţení cen stará nejvíce VZP a ostatní pojišťovny tuto snahu jen vyuţívají. Nejdůleţitějším prvkem funkce pojišťoven musí být kontrola kvality péče. Tato kontrola sice není jednoduchá, ale jiţ teď existují určitá kriteria na posouzení kvality zdravotní péče jednotlivých nemocnic. Některá kriteria jsou subjektivní, např. spokojenost pacientů, nákladovost atd. pak ale existují jasně dané mechanismy kvality péče. Je to počet nozokomiálních nákaz operovaných pacientů (infekce způsobená při operaci pacienta), nebo počet úrazů pacientů způsobených v době hospitalizace bez zavinění pacienta. 76

77 Dalším prvkem srovnání můţe být i počet pochybení jako záměna podávaných léků, záměna orgánů nebo končetin při operaci, či špatná diagnostika. Lze srovnávat i čekací doby v ambulancích a propracovanost systému objednávání pacientů. Důleţitým prvkem porovnání můţe být i nutnost překladu do jiného zdravotnického zařízení, kdy původní zařízení není schopno se jiţ o pacienta postarat z důvodu způsobených komplikací. Toto se týká nejenom menších nemocnic, ale i některých fakultních nemocnic. Pacienti s komplikacemi jsou nákladnější a zdraţují péči. Pro příklad bych uvedl, ţe FNM provádí cca. 500 revizí (reklamací) operací kloubních náhrad, kde primoimplantace byla provedena v jiném zařízení. Taková operace, včetně léčení, můţe být aţ osminásobně draţší neţ první a dobře povedená operace (s výjimkou nepředvídatelných okolností). Jako kritérium srovnání kvality nemocnice se občas pouţívá i úmrtnost pacientů, tento prvek je velmi problematický. Záleţí jaké pacienty, ve smyslu onemocnění, nemocnice ošetřuje a na které se specializuje. Po takovém srovnání, prováděném ministerstvem zdravotnictví v roce 2007, vyšla jako nejhorší nemocnice brněnská Úrazová nemocnice. Uţ z názvu této nemocnice vyplývá, jaké pacienty nemocnice léčí. V případě úrazů je úmrtnost samozřejmě několikanásobně vyšší neţ třeba na interně. Nemocnice, které léčí větší spektrum onemocnění, pak ze srovnání vychází logicky lépe, aniţ by péče v této nemocnici byla na lepší úrovni Problematika nemocnic Sníţení počtu nemocnic, nebo uzavření nekvalitně fungujících zařízení je i politický problém. Jiţ v minulosti 77

78 se snaţilo MZ ČR zrušit některá zařízení jako je například Nemocnice Milosrdných Bratří Brno. Tato nemocnice má personální i zdravotní (z hlediska kvality péče) problémy. Připravená fúze s jiným zařízením byla na poslední chvíli zrušena na základě nátlaku části zastupitelů na brněnské radnici. Stejná situace jako v Brně je i v Praze, v těchto dvou městech je zbytečně moc akutních lůţek. Jen fakultních nemocnic je v Praze pět, i podle odborné veřejnosti by stačily maximálně tři. Systém hrazení zdravotní péče je v současnosti nastaven tak, ţe lépe je hrazena péče poskytovaná v segmentu ambulantních specialistů, stomatologů, praktických lékařů a v soukromých laboratořích. Tento stav ale neznamená, ţe je tato část lékařů přeplácena. Znamená to, ţe tyto segmenty si v minulosti dokázaly vymoci lepší úhradu, tak aby dokázaly poskytovat kvalitní péči, zapracovávat nové technologické postupy a pouţívat nejmodernější přístrojové vybavení. ZP Náklady na pojištěnce v nemocnicích Počet pojištěnců k Ústavní péče (v mil.kč) Procento ústavní péče Náklady hospitalizace /1 pojištěnce ,07% ,64% ,71% ,54% ,60% ,54% ,62% ,47% Z předcházející tabulky je jasně vidět, ţe segment nemocnic je procentuelně i fakticky hrazen méně, neţ segmenty ostatní. Výjimkou je VZP (111) a také ZPŠ (209), ale tato ZP 78

79 má jen cca.133 tis. klientů a tedy marginální vliv. Větší náklady na hospitalizované pacienty VZP jsou dány úbytkem pojištěnců a tím, ţe tato ZP má větší počet starších a nákladnějších klientů. Tento stav je nutno napravit, jak sníţením počtu lůţek, tak nasměrováním financí přímo do sektoru nemocnic. Oborové pojišťovny vyuţívají jedinou moţnost, jak v současném systému vytvořit rezervy, náborem nových pojištěnců. Samostatnou kapitolou fungování zdravotnických zařízení, myšleno nemocnic, jsou investice a to na stavební úpravy, výstavbu a přístrojové vybavení. Zdravotnická zařízení, jejichţ většinový příjem je z veřejného zdravotního pojištění, nemají prostředky k financování investic. Většina soukromých nemocnic a lékařů v soukromých ambulancích investice pokryje z plateb mimo pojištění. Investice do nemocnic zřízených státem jsou financovány ze státního rozpočtu, investice v krajských nemocnicích z rozpočtu krajů. V souvislosti s předpokládaným rušením nemocnic jsou poněkud zaráţející investice do výstavby nových pavilónů v nemocnicích apod. Problematika přístrojového vybavení je trochu jiná, kaţdá nemocnice si musí nové přístroje financovat sama. Vzhledem k tomu, ţe podle metodiky musí nemocnice vykazovat pojišťovnám léky a materiál v ceně, za kterou jsou tyto prostředky nakoupeny (nejedná se o nákupní cenu, vůbec nejsou uvaţovány náklady na logistiku), zvýhodňují dodavatelé odběratele například propůjčením, nebo darováním určitého přístroje. Tento systém je neprůhledný, ale je všeobecně tolerován. Na druhou stranu bez takových praktik by v současnosti naše zdravotnictví nefungovalo. V některých zařízeních je také zaveden systém finančních darů od pacientů, který obchází moţnost doplatku. Před 79

80 několika lety byl za tento systém zbaven funkce ředitel Fakultní nemocnice Ostrava. K takovému chování nutí zdravotnická zařízení neutěšená finanční situace a současný systém hrazení péče. Tyto praktiky jiţ nyní navyšují spoluúčast pacientů, která ale není oficiálně statisticky zachycena. Nastavení standardů tento systém jen zlegalizuje. Nezbytnou součástí reforem musí být vnitřní restrukturalizace fakultních nemocnic. Jak uţ z názvu nemocnic vyplývá, jsou nejenom určeny k léčení pacientů, ale slouţí k výchově nových lékařů a postgraduálnímu vzdělávání (k získání atestací). Jednotlivé kliniky mají ve svém vedení přednostu, který je zaměstnancem fakulty a v nemocnici má minimální pracovní úvazek, zástupcem přednosty je většinou primář oddělení, který je zaměstnancem nemocnice. Primář je většinou osobou zodpovědnou za ekonomiku, přednosta za léčebné postupy. Přednosta je navrhován fakultou a jmenován ministerstvem školství, přičemţ management nemocnice nemůţe přednostu odvolat, můţe mu jen částečně omezit kompetence. Tento stav je neúnosný a dlouhodobě neudrţitelný. V tomto směru musí být posílena kompetence managementu nemocnice. Fakulta vyuţívá prostor i prostředků nemocnice a přitom se nijak na financování nepodílí. Dalším paradoxem je, ţe v některých fakultních nemocnicích existují například dvě chirurgie, kaţdá zřízená jinou fakultou, coţ samozřejmě přináší zvýšené náklady. Bez finančního zapojení vysokých škol, tedy ministerstva školství, se systém neobejde. V oblasti následné péče, jak jiţ bylo zmíněno, je nedostatek lůţek. Následná péče také zasluhuje radikální změny, dochází ke zneuţívání LDN, které v podstatě řeší nedobré sociální postavení pacientů. Na lůţku LDN by měl přitom pacient setrvat maximálně tři měsíce, kromě výjimečných 80

81 případů. Praxe je jiná. Mnoho pacientů zde zůstává mnohem déle, a to ze sociálních důvodů, ačkoliv tito lidé nepotřebují zdravotní péči, ale určitý dohled či pomoc. V některých případech se jedná o starší občany, kteří čekají na umístění do domova důchodců. Kdysi uvaţované řešení, a to sociální lůţka, nebývá vyuţíván. Smyslem projektu sociálních lůţek je administrativní převedení pacienta na následném lůţku, ze systému zdravotního pojištění na systém sociální péče. Tento projekt není dotaţen, hlavně po finanční stránce. Na financování se má podílet Ministerstvo práce a sociálních věcí, kraje a zdravotní pojišťovny. Velkým nešvarem zdravotnictví, a to nejen českého, je systém vysílání lékařů na odborné kongresy. Jedná se o tak zvanou kongresovou turistiku. V přímo řízených nemocnicích (většinou fakultních) má být zaveden nový systém k omezení těchto cest. Kongresy většinou nepřímo organizují farmaceutické firmy a hradí veškeré náklady. V mnohých případech se jedná o odměnu například za předepisování výrobku příslušné firmy. Takové jednání je v podstatě korupcí a je nutné ho vymýtit. Cestou ke sníţení nákladů ve zdravotnictví je centralizace určité péče do komplexních léčebných center. V současné době existuje taková péče v onkologii. Status těmto centrům přidělilo MZ ČR ve spolupráci s Onkologickou odbornou společností. Centra musí být vybavena jak přístrojově (lineární urychlovače), tak odborně. Jedině tato odborná pracoviště mohou podávat biologickou léčbu (speciální drahé léky). V ČR je těchto center třináct. Tento projekt je nutné přenést i do jiných odborností. 81

82 Interakce léků Sloţitou, a v minulosti neřešenou problematikou, je interakce (kontraindikace) léků. Jde o neţádoucí účinky, někdy i ţivot ohroţující stav, při podání dvou nebo více léků, kdy mohou jejich léčivé látky působit proti sobě. Díky pokroku v medicíně mohou nyní lékaři předepisovat mnohem více prospěšných léků neţ dříve. Někdy však můţe dojít při podání více léků k lékové interakci s neţádoucími účinky. Můţe tak vzniknout ţaludeční vřed, porucha srdečního rytmu, poškození jater či ledvin, apod. Reakce kaţdého pacienta na nesprávné spolu podání dvou léků můţe být jiná. Co organismus jednoho ani nezaznamená, můţe u druhého vést aţ k hospitalizaci. Lékaři obecně o interakcích vědí a snaţí se jejich nebezpečí minimalizovat. Problém však je v obrovském mnoţství lékových informací, které by lékaři měli mít stále na mysli. Jiţ při pouţívání pouhých šesti léků jedním lékařem vzniká patnáct moţných dvojic léků. 26 Takto VZP uvádí svůj pilotní projekt na kontrolu interakcí. Projekt se uskutečnil v Královéhradeckém a Středočeském kraji, v období od do Cílem projektu bylo připravit proces celoplošné a trvalé identifikace lékových interakcí. Citace z výsledků průzkumu: Během jednoho roku byl předepsán alespoň jeden významně interagující lék u 14,8 % pacientů léčených kardiaky (léky na srdce), u 14,2 % pacientů léčených warfarinem, u 8,8 % pacientů léčených statiny (léky na sniţování cholesterolu), u 4,6 % léčených nesteroidními antiflogistiky (léky na bolest a záněty kloubů), atd. To ovšem neznamená, ţe ve všech takových případech

83 udělali lékaři chybu. Léky, které spolu interagují, mohou pro pacienta znamenat jedinou moţnost léčby váţného onemocnění. Pak lze riziko poškození pacienta omezit např. sníţením dávky jednoho z léků, prováděním určitých laboratorních vyšetření nebo EKG. V některých případech je moţno podat jiný lék, např. jiné antibiotikum, jiný lék na sniţování cholesterolu, jiný lék na krevní tlak, apod. Tato problematika se netýká jen zdravotních komplikací, ale díky zbytečně předepsaným léků, které dokonce pacientovi ubliţují, dochází ke zbytečným nákladům na léky. Je nutné v tomto projektu pokračovat a rozšířit ho na celé území republiky. Nezbytné je zapojení všech ostatních pojišťoven a MZ ČR Souhrn Chybou systému zdravotnictví jsou neustálé změny ve strategickém plánování. Se změnou politických elit dochází i ke změně koncepce zdravotnictví. Tato situace je dále neúnosná. Nejdůleţitější změnou do budoucnosti musí být nastavení systému na dlouho dopředu jen s případnými parametrickými změnami. Reformy je nutné zavádět po určité shodě mezi odborníky a zdravotnickou veřejností. K vytvoření dlouhodobé koncepce fungování a financování zdravotnictví, nesmí chybět politická vůle. Takový plán musí být nastaven tak, aby docházelo jen k parametrickým změnám, bez takových změn se systém veřejného zdravotního pojištění neobejde. Přes popsané problémy si české zdravotnictví drţí dlouhodobě vysoký standard. Existuje zde několik oborů, ve 83

84 kterých patříme ke světové špičce. Pro srovnání, například proti USA máme poloviční dětskou úmrtnost, naše kardiologie je světově uznávána. Podle srovnávacích studií je naše péče srovnatelná s péčí v Německu a Rakousku a je povaţována za lepší neţ třeba v Británii. Oproti Rakousku a Německu vydáváme na zdravotnictví o 20 % méně finančních prostředků, přepočítáno procentem HDP za rok. Skutečné náklady jsou tedy vzhledem k hodnotě HDP těchto zemí, poloviční. Ve zdravotnictví platí axiom kolik peněz se vloţí do zdravotnictví, tolik dokáţe tento systém utratit. Přes tuto skutečnost a přes určité nešvary a zbytečné náklady, je na tom zdravotnictví v ČR nákladově lépe (vzhledem k objemu a kvalitě poskytované péče) neţ srovnatelné země a to především kvůli nízkým osobním nákladům. 5.4 Zhodnocení V první fázi jsem zvolil jako metodu SWOT analýzu, tato technika identifikuje silné a slabé stránky, příleţitosti a hrozby. Na základě této analýzy jsem se v návrhu moţných řešení zabýval hlavně slabými stránkami. Při řešení problému jsem musel vzít do úvahy, ţe ve zdravotnictví nelze ve všech případech uvaţovat striktně ekonomicky. Zdravotnictví je svázáno mnoha zákony, vyhláškami a nařízeními. Existují také indikační doporučení odborných společností, která jsou podobná jako ve světě. Jde v podstatě o metodiku léčebných procesů, metodiku podávání léků atd. Důleţitým faktorem, který jsem měl na mysli, je základní smysl zdravotnictví, a to léčení pacientů. 84

85 Práci jsem připravoval zhruba dva roky, vzhledem k podobným krokům, které navrhuji a současným návrhům MZ ČR, jeţ se v některých opatřeních shodují, povaţuji své návrhy za realizovatelné a za nutné k napravení finanční situace českého zdravotnictví. Je jasné, ţe bez reforem není moţné udrţet vysokou kvalitu českého zdravotnictví. 85

86 6 Závěr Financování zdravotnictví v podmínkách nastavených v ČR je velmi sloţitý problém. Tato práce se snaţí ukázat na určitou část komplikací spojených s úhradami a fungováním zdravotnictví. Největším problémem úhrady zdravotní péče v ČR je nevyváţenost mezi náklady a výnosy a nevyváţenost úhrady mezi nemocnicemi a ostatními zařízeními. Vzhledem k tomu, ţe je většina větších (fakultních a krajských) nemocnic v rukou státu, nemají tak silnou vyjednávací pozici vůči poskytovatelům, ať uţ je zřizovatelem ministerstvo zdravotnictví nebo kraj. Tato práce navazuje na moji bakalářskou práci Zdravotní péče a její financování v České republice kde jsem hovořil hlavně o financování hospitalizační péče. V této práci jsem, jako nejlepší řešení, vybral úhradu klasifikačním systémem DRG při dobře nastavené základní sazbě a relativních vahách. Problémem je, ţe nastavení relativních vah i základní sazby se provádí na základě průměru celé ČR bez ohledu na velikost zdravotnického zařízení a bez ohledu na kvalitu poskytnuté péče. V mé diplomové práci jsou nastavená moţná řešení hrazení zdravotní péče s důrazem na úhradu v nemocnicích. Tento nástin je podpořen dvanácti lety praxe ve zdravotnictví a zkušenostmi s vyjednáváním s pojišťovnami. Za jeden z největších problémů povaţuji vysoký počet akutních lůţek (nemocničních) a naopak nedostatek lůţek následné péče (LDN, hospic atd.) v určitých regionech ČR. Tyto problémy jsou řešitelné v průběhu dvou let z hlediska restrukturalizace péče. 86

87 Také je nutné posílit řídicí roli MZ ČR a zvýšit kontrolní pravomoc ZP. Dalším problémem jsou určitá omezení a předpisy, která svazují zdravotní péči a která nelze obejít. Z těchto důvodů není jednoduché zoptimalizovat oba pohledy - zdravotní a ekonomický. Od toho času, co věnuji této problematice, oceňuji, ţe naše zdravotnictví i přes mnohá úskalí, která nejsou veřejnosti známa, patří k nejlepším v Evropě a to díky entuziasmu všech, kteří na tomto procesu podílí. 87

88 Seznam literatury a použitých zdrojů: MZ ČR,Vyhláška MZ ČR č.331/2007 sb.,seznam zdravotních výkonů 2008,1. vydání EZ Centrum s.r.o MZ ČR Vyhláška MZ ČR č.439/2008 sb.,seznam zdravotních výkonů 2009,1. vydání EZ Centrum s.r.o MZ ČR Vyhláška MZ ČR č.472/2009 sb.,seznam zdravotních výkonů 2010,1. vydání EZ Centrum s.r.o MZ ČR Vyhláška MZ ČR pro rok 2010 č.471/2009 sb. MZ ČR Vyhláška MZ ČR pro rok 2011 č.396/2010 sb. MZ ČR Vyhláška MZ ČR pro rok 2009 č.464/2008 sb. MZ ČR, Mezinárodní statická klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů(desátá revize), ÚZIS 2008,ISB Zákon o veřejném zdravotním pojištění č.48/1997 Sb. MZ ČR, - TK_zakony2011_prezentace.ppt Interní materiály FNM: Pešek, Harmonogram implementace DRG v FNM 2007 Pešek, DRG a DRG alfa v FNM 2009 Drnek, Rozbor vyúčtování FNM 2007 Drnek, Rozbor vyúčtování FNM

89 Drnek, Rozbor vyúčtování FNM 2009 Drnek, Rozbor vyúčtování FNM 2010 Pešek, Harmonogram implementace DRG v FNM 2007 Výroční zpráva FNM 2007 Drnek, Bakalářská práce Zdravotní péče a její financování v České republice z roku 2009 Účetnictví FNM Webové stránky: Definiční manuál DRG, drg/htmlhelpirdrg/index.html Zákon o veřejném zdravotním pojištění č.48/1997 Sb. IRDRG, Uhrady/DRG/Definice_IRDRG/DRG, D%20v%C3%A1hy%20ambulantn%C3%ADch%20slu%C5%BEeb.ppt 89

90 pdf Metodika VZP pro pořizování a předávání dokladů zdravotní péče nas/pristup-k-informacim/spravni-rizeni-zdrav-pece/ Metodika VZP pro pořizování a předávání dokladů zdravotní péče R-DRG/ 90

91

92 Přílohy Tabulky a grafy Tab.č.1 poměr ZFZP/počet pojištěnců v Kč ZP Celk ZZP Tab.č.2 ZFZP/příjem ZP ,06% 0,05% 0,06% 0,05% 0,20% 5,76% 8,58% 4,60% 201 1,72% 0,25% 0,33% 0,57% 1,81% 10,70% 9,70% 3,88% ,10% 13,14% 14,87% 14,07% 16,06% 29,62% 20,47% 28,59% ,06% 12,97% 10,89% 8,36% 6,75% 13,07% 16,54% 10,21% ,96% 10,43% 8,66% 7,30% 14,85% 29,26% 29,16% 23,29% 211 1,02% 1,74% 0,86% 2,64% 6,65% 17,78% 24,22% 20,86% ,13% 15,48% 14,06% 13,48% 16,96% 34,93% 42,54% 36,56% 217 8,00% 6,72% 7,07% 6,39% 13,76% 33,30% 39,90% 38,47% 222 7,42% 4,46% 3,37% 2,47% 6,95% 21,75% 0,00% 0,00% Celk 2,55% 2,08% 1,97% 1,89% 2,91% 10,30% 14,01% 10,14% ZZP 8,50% 6,55% 6,00% 5,78% 8,65% 20,39% 25,27% 20,95% 92

93 Graf 1. Poměr příjmu a počtu pojištěnců v procentech 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 111 ZZP 5,00% 0,00% Tab.č.3 poměr ZFZP/počet pojištěnců v Kč ZZP Graf 2. Poměr ZFZP a počtu pojištěnců v Kč

94 Tab.č.4 Tabulka informačních údajů ZP za rok 2009 Počet pojištěnců Celkem Ústavní Rezervní Základní Péče Ústavní Neústavní k péče(v tis. péče (v fond (v fond (v /počet /počet /počet ZP Kč) tis.kč) %ústavní tis. Kč) tis.kč) 2009 pojištěnců pojištěnců pojištěnců ,07% ,71% ,54% ,60% ,64% ,54% ,47% ,62% ,68% Celk ,94% ZZP ,78% Tab.č.5. Tabulka platů ve zdravotnictví Platy v nemocnicích státní soukromé 2 94