UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ DIPLOMOVÁ PRÁCE

Transkript

1 UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ DIPLOMOVÁ PRÁCE 2010 Bc. Anna Loumová Univerzita Pardubice

2 Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Plastika tříselné kýly suturou nebo s použitím síťky? Bc. Anna Loumová Diplomová práce 2010

3

4

5 Souhrn Hlavním tématem této diplomové práce je problematika inguinálních hernií. V teoretické části práce se podrobněji seznámíme s klinickou charakteristikou tohoto onemocnění, etiopatogenezí, komplikacemi, reparačními metodami nebo s režimem jednodenní chirurgie. Nosnou částí diplomové práce je výzkumná část, která je vytvořena na základě prospektivní studie. Výzkum probíhal na chirurgických odděleních Pardubické krajské nemocnice a.s. a Oblastní nemocnice Náchod a.s. Klíčová slova: inguinální hernie; klinická charakteristika; etiopatogeneze; komplikace; reparační metody; jednodenní chirurgie; výzkum Title The groin hernia repair the suture or mesh? Summary The main topic of this diploma theses is groin hernia issues. In the theoretical part of this work the clinical characteristics, ethiopathogenesis, complications and treatment methods are described. Attention is paid to the posibility of one-day surgery for groin hernia.the major part of the work is research based on a prospective study. The research was performed at the Surgical Department of the Pardubice Hospital and at the Surgical Department of the Náchod Hospital. Key words: groin hernia, clinical charecteristics, ethiopathogenesis, complications, surgical methods; one-day surgery; research

6 Prohlášení Tuto práci jsem vypracovala samostatně. Veškeré literární prameny a informace, které jsem v práci využila, jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Byla jsem seznámena s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, zejména se skutečností, že Univerzita Pardubice má právo na uzavření licenční smlouvy o užití této práce jako školního díla podle 60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, že pokud dojde k užití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o užití jinému subjektu, je Univerzita Pardubice oprávněna ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla vynaložila, a to podle okolností až do jejich skutečné výše. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v Univerzitní knihovně. V Pardubicích dne Bc. Anna Loumová

7 Poděkování Na tomto místě děkuji vedoucímu mé diplomové práce, Prim., MUDr. Lukáši Sákrovi, Ph.D., za odborné vedení a poskytnutí cenných rad. Dále Ing. Janě Holé, Ph.D., která mi poskytla rady, týkající se statistického zpracování. Dále děkuji chirurgickým oddělením Pardubické krajské nemocnice a.s. a Oblastní nemocnice Náchod a.s., za spolupráci při rozdávání dotazníků. V neposlední řadě mé poděkování patří také mým blízkým, kteří mi byli po celou dobu studia oporou.

8 Obsah Úvod... 9 Cíl práce I. TEORETICKÁ ČÁST Klinická charakteristika onemocnění Historie léčby inguinálních hernií Anatomie inguinální krajiny Rozdělení hernií Etiologie a patogeneze inguinálních hernií Klinický obraz inguinálních hernií Komplikace inguinálních hernií Diagnostika inguinálních hernií Pomocné vyšetřovací metody Klasifikace inguinálních hernií Terapie inguinálních hernií Konzervativní terapie Chirurgická terapie Klasické operace inguinálních hernií Základní typy plastik inguinálních hernií - dle autorů Laparoskopické operace inguinálních hernií Druhy aloplastických materálů Předoperační vyšetření a pooperační péče u pacientů s inguinální hernií Prognóza Jednodenní chirurgie II. Výzkumná část Výzkumné otázky Metodika výzkumu Prezentace výsledků Diskuse Závěr Seznam použitých zkratek Seznam tabulek Seznam obrázků Seznam příloh

9 Úvod Mezi nejčastěji prováděné operační výkony, v našich zemích i ve světě, bezesporu patří reparace tříselné kýly. V nedávné době většina operatérů nedala dopustit na klasický operační postup. Rozvoj miniinvazivní chirurgie se však nevyhnul ani operacím v oblasti třísla. Proto jsem se rozhodla na statisticky zpracovatelném vzorku respondentů, mužů, operovaných pro inguinální hernii zjistit, jak se chirurgové staví k laparoskopickým metodám dnes. Z výsledků výzkumu prezentovaného v praktické části práce je patrné, že podstatná část nynějších operací je vedena cestou laparoskopickou, až v 66%. Miniinvazivní chirurgie všeobecně skýtá řadu nepopiratelných výhod. Nejvýraznějšími jsou rychlá pooperační rekonvalescence a brzký návrat k pracovním a fyzickým aktivitám. Menší traumatizace tkání a tudíž menší pooperační bolest. Z toho se dá také usuzovat na nižší výskyt pooperačních komplikací. 9

10 Cíl práce Cílem této diplomové práce je přiblížit problematiku inguinálních hernií. Poukázat na intenzivní rozvoj operačních metod a prostřednictvím prospektivně orientovaného výzkumu zjistit, v jakém věku se inguinální hernie nejčastěji vyskytují, zda-li oslovení muži v minulosti již hernioplastiku prodělali a jakou metodou jsou operováni nyní. Dále jsem se zajímala, o četnost výskytu pooperačních komplikací a délku hospitalizace. 10

11 I. TEORETICKÁ ČÁST 1. Klinická charakteristika onemocnění Termín hernie označuje abnormální vyklenování, tedy herniaci. A nebo posun, čili protruzi jednoho či více orgánů dutiny břišní oslabenou nebo defektní stěnou břišní navenek. Při tomto stavu hrozí jejich uskřinutí (Šedý, 2007). Každou pravou hernii charakterizují tři základní struktury. Branka, vak a obsah kýly (Černý, 1996). Peritoneum se může vyklenovat otvorem či kanálem v jakékoliv části břišní stěny, pánevního dna nebo bránice. Výhřezy nebo-li prolapsy, oproti kýlám, nemají kýlní vak, tedy vlastní peritoneální kryt. Nejčastěji vznikají při úrazech, vysouváním obsahu břišní dutiny fisurou v peritoneu (Ferko a kol., 2002). Podle toho, zda je možné obsah hernie vpravit zpět do dutiny břišní, rozeznáváme hernie reponibilní nebo-li volné a ireponibilní nebo-li nevpravitelné (Balaš, 1985). Za autora českého výrazu kýla je považován významný český chirurg Karel Maydl, který žil v letech Plastika hernií, zejména inguinálních, patří mezi nejčastěji prováděné operace v České republice, i ve světě. Hernie obecně, se v populaci vyskytují asi ve 3-5 %. Inguinální hernie jsou zastoupeny v 75 %, přičemž u mužů se vyskytují častěji, v 95 %. Umbilikální hernie zaujímají 10 % a femorální 8 %. Tyto, jsou častější u žen, a to až v 75 % (Zeman et. al, 2004). 1.1 Historie léčby inguinálních hernií Zprávy o konzervativní léčbě se objevily již tři tisíce let př.n.l., kdy egyptští lékaři ošetřovali své nemocné s kýlou pomocí pevně natočených bandáží. Jejich úkolem bylo zmenšení a fixování kýly. Reparace nekrvavou repozicí, nebo-li taxí, je popisována v období kolem roku čtyři sta př.n.l. Celsus, římský chirurg a encyklopedista, jako první popsal operaci tříselné kýly provedené s orchiektomií, již v prvním století př.n.l. Po pádu Řecka a Říma upadla chirurgie na několik staletí v zapomnění (Lichtenstein, 1994). 11

12 Černý ve své publikaci uvádí, že k prvním transabdominálním operacím, pravděpodobně inkarcerovaných kýl, došlo v Indii, již v letech osm set až pět set před Kristem (Černý, 1996). Suturu resekovaného kýlního vaku poprvé provedl Ambrosie Paré v šestnáctém století. Ve středověku se operacím kýl nejvíce věnovali felčaři, lazebníci a kati. Tehdejší lékaři nepovažovali operační procedury za důstojný zdroj obživy. Až z osmnáctého a devatenáctého století pocházejí první důležité anatomické popisy tříselné krajiny. Podíleli se na nich Gimbernat, který popsal ligamentum lacunare (Gimbernati). F. K. Hasselbach, který přesně popsal anatomii tříselního kanálu. Antonio Scarpa a sir Astley P. Cooper poprvé rozdělili tříselné kýly (Lichtenstein, 1994, Michalský et al., 2000). Průlomem v operační léčbě kýl se stalo zavedení celkové anestezie v roce 1846 a zavedení antiseptických metod. Tyto v roce 1867 zveřejnil Joseph Baron Lister. Prováděla se pomocí karbolové sprchy. Dále následovala Kocherova asepse a začalo se využívat horkého vzduchu a páry k sterilizaci (Lichtenstein, 1994). Největší uznání a popularitu získala operační metoda Itala Eduarda Bassiniho ( ). V roce 1889 zveřejnil první výsledky operací, získaných pětiletým sledováním. Mortalita klesla na půl procenta a recidivy pod deset procent. Bassiniho metodou dodnes operuje řada českých chirurgů. Významným českým chirurgem a herniologem byl Karel Maydl ( ). V roce 1897 napsal v našich zemích první a na dlouhou dobu poslední monografii o kýlách. Operace, kterou zavedl se ujala, ale již dávno je překonána. William S. Halsted ( ) byl významným americkým chirurgem. Dodnes se používá jeho reparace třísla zvaná Hasted I. Výše zmínění chirurgové využívali při svých operacích kýl steh tříselných tkání pod určitým napětím, tension on. Jedná se o historicky nejstarší operační metodu léčby inguinálních hernií, která by se však v dnešní době neměla používat. Naprosto odlišný, zcela nový přístup k operacím kýl v šedesátých letech publikoval I. L. Lichtenstein. Jedná se o metodu reparace bez napětí tkání, tension free. Využívá řídce pletenou síťku z polypropylenu nebo teflonovou folii, ke zpevnění tříselných struktur. Operace prováděné endoskopickým přístupem jsou třetí a nejmladší metodou léčby kýl. Síťka z polypropylenu nebo jiného materiálu je laparoskopicky zavedena a částečně fixována mezi peritoneem a transverzální fascií. Od počátku devadesátých let došlo k velkému rozvoji a rozšíření této miniinvazivní chirurgie (Michalský et al., 2000). Operace tříselné kýly je jedinou spolehlivou a účinnou metodou léčby.

13 1.2 Anatomie inguinální krajiny Všechny hernie stěny břišní se skládají z krycích vrstev, peritoneálního, tedy kýlního vaku, jež prostupuje zeslabeným nebo defektním místem ve stěně břišní a kýlního obsahu. Místo průchodu hernie se nazývá kýlní branka. Může se jednat o defekt kongenitální nebo získaný. Tříselný kanál obsahuje u muže funiculus spermaticus a u ženy ligamentum teres uteri. Tyto struktury probíhají zevnitř laterálně šikmo dolů a mediálně. Přední stěnu tříselního kanálu tvoří aponeuróza zevního šikmého svalu, zadní stěnu transverzální fascie a aponeuróza musculus transverzus. Strop tvoří vnitřní šikmý sval, spodinu tříselný vaz, tedy ligamentum inguinale Pouparti, který je tvořený zesílenou částí aponeurózy zevního šikmého svalu, který je napnutý mezi spina iliaca anterior superior a tuberculum pubicum. Trigonum Hasselbachi, malý trojúhelník, je kritickým místem zeslabení břišní stěny a nejčastějším místem vzniku iguinální hernie. Zdola je ohraničený ligamentum inguinale, nahoře aponeurózou musculus transverzus a mediálně ligamentum lacunare Gimbernati (Zeman et al., 2004). 1.3 Rozdělení hernií Typy kýl rozdělujeme dle několika hledisek: Dle období vzniku: Kýly vrozené - herniae congenitae - s těmito se jedinec buď narodí nebo vznikají brzy po narození, na podkladě vrozeného defektu. Kýly získané - herniae acquisitae - vznikající během života. Dle místa a strany uložení: Kýly tříselné - herniae inguinales, stehenní - h. femorales, brániční - h. diaphragmaticae, pupečníkové - h. umbilicales, v jizvě - h. in cicatrice, vnitřní - h. internae, v linea alba - h. lineae alba, lumbální - h. lumbales, obturatorní - h. obturatoriae, hráze - h. perineales, ischiadické - h. ischisdicae. Kýly jednostranné - unilateralis. Kýly oboustranné - bilateralis. Dle způsobu vzniku: Kýly zevní - herniae externae - dochází k patologickému prostupu orgánů dutiny břišní defektem fascie ve stěně břišní. Kýly vnitřní - herniae internae dochází k vstupu kýlního vaku do záhybů peritonea, defekt stěny břišní chybí. Kýly mezidutinové - herniae intercavitates - dochází k vstupu kýlního vaku do jiné tělní dutiny.

14 Dle stupně vývoje: Kýly kompletní - herniae completae - v tomto případě vak prostoupí až za úroveň kýlní branky. Kýly nekompletní - herniae incompletae - v tomto případě vak zůstává na úrovni kýlní branky a nebo mezi vnitřní a zevní kýlní brankou. Dle přítomnosti kýlního vaku: Kýly pravé - herniae verae - obsahující kýlní vak. Kýly nepravé - herniae non-verae - neobsahující kýlní vak. Kýly skluzné - hernia par glissement - při nichž společně s kýlním vakem vklouzává do branky i stěna, na peritoneum fixovaného orgánu, např. tlusté střevo. Dle reponovatelnosti: Kýly reponibilní - hernia liberta - které lze vrátit do dutiny břišní. Kýly nereponibilní - hernia irreponibilis - nelze vrátit do dutiny břišní. Kýly přirostlé - herniae accretae - kýlní vak je přirostlý s kýlní brankou nebo s kýlním obsahem (Šedý, 2007). Dle symptomatologie: Kýly symptomatické, kýly symptomatické - projevují se bolestí, dyspepsií, pocity tíhy. Kýly uskřinuté - herniae incarceratae - jedná se o náhlou příhodu břišní (Ferko a kol., 2002). 1.4 Etiologie a patogeneze inguinálních hernií Na vzniku hernií se podílí řada faktorů, které působí v průběhu života na organizmus, ale i faktory vrozené. Ke vzniku získané kýly napomáhají stavy se zvýšeným nitrobřišním tlakem. Mezi ně řadíme, zvedání břemen, těhotenství, obstipaci, tlačení na stolici, růst nitrobřišních tumorů, ascites, chronický kašel, namáhavé cvičení, obezitu, ochablou břišní stěnu, předchozí operace nebo poruchy vyprazdňování moči. Na vzniku se také podílí stav vazivové tkáně a nebo tupé úrazy břišní stěny (Way, 1998). Vznik tříselné kýly vlivem zvedání těžkých břemen však Černý zpochybňuje. Tento názor hájí tím, že u vzpěračů se herniace třísla téměř nevyskytují (Černý, 1996). Podle nejnovějších poznatků stojí v popředí vzniku tříselné kýly také metabolizmus kolagenu. Kolagen je důležitá bílkovina, která zodpovídá za pevnost vazivových tkání. Kvalita a množství kolagenu jsou dány geneticky. Do této doby není vyvinuta látka, která by dokázala kolagen substituovat. Rizikovým faktorem zevního prostředí je kouření, které zhoršuje kvalitu kolagenu v celém organizmu, a tím i jeho pevnost. Proto se s tříselnými kýlami setkáváme mnohem častěji u kuřáků (Kýlní centrum, 2010).

15 1.5 Klinický obraz inguinálních hernií Symptomy můžeme rozdělit do dvou kategorií, subjektivní a objektivní. Vznik hernií se nijak projevit nemusí, dokud klient nezpozoruje bulkovitou rezistenci a nebo ztužení v třísle. K dalším subjektivním příznakům patří bolest, jež klient charakterizuje jako náhlou, se současným objevením bulky. Klienty dále mohou provázet pocity tlaku a pnutí při zvedání břemene nebo silného napětí. Také dyskomfort, nauzea a zácpa. Nahmatání rezistence, tedy vyklenutí v oblasti třísla, je nejspolehlivějším objektivním příznakem tříselné kýly. Hmatný obsah kýlního vaku tvoří rezistenci. Dalšími příznaky jsou zvracení, snížená nebo zvýšená peristaltika. Dále dochází k zástavě odchodu plynů a stolice, může být zvýšená tělesná teplota (Šedý, 2007). U starých nemocných je inkarcerovaná hernie častou příčinou střevní neprůchodnosti. 1.6 Komplikace inguinálních hernií Ke komplikacím ingunálních hernií patří inkarcerace, adheze, městnání střevního obsahu a zánět (Balaš, 1985). Mezi hlavní a nejobávanější komplikace tříselné kýly bezesporu patří její inkarcerace. Nejčastěji se jedná o uskřinutí střevní kličky v kýlní brance a následná obstrukce střevního lumen, což vede k ileu. K prvním příznakům uskřinutí kýly patří prudké bolesti, zástava plynů a stolice, nauzea a zvracení. Kůže v oblasti nad kýlou je napjatá, oteklá a zduřelá. Velmi rychle po inkarceraci dochází k obstrukci střeva a strangulaci přívodných cév a nervů s ischemií a nekrózou. Při tomto stavu hrozí její perforace a vylití obsahu střeva do kýlního vaku, čímž dojde k ohraničené peritonitidě. Tato ohraničená peritonitida se nemusí dále rozšířit do volné dutiny břišní (Šedý, 2007). Inkarcerace může mít několik podob. Inkarcerace elastická nebo-li strangulační vzniká vsunutím střevní kličky do kýlního vaku při náhlém prudkém zvýšení nitrobřišního tlaku, čímž dojde k roztažení elastické branky. Při poklesu nitrobřišního tlaku se kýlní branka opět zúží a na úrovni kýlní branky se obsah kýlního vaku zaškrtí. Tam, kde se nachází kýlní branka relativně široká, vzniká inkarcerace sterkorální. Může dojít k přeplnění odvodné střevní kličky tráveninou, i přes širokou kýlní branku. Dochází k zástavě pasáže v místě kýlního vaku, rozvíjí se dilatace střevní kličky, porucha prokrvení

16 a následně i nekróza a perforace. Celý tento stav se vyvíjí pomaleji a je méně dramatický, než inkarcerace elastická. Inkarcerace symptomatická nastává tehdy, když jiný patologický stav vede ke zvýšení nitrobřišního tlaku a vsunutí nějakého orgánu do jinak prázdného kýlního vaku. Zvláštní typy inkarcerace tvoří nástěnné uskřinutí, zvané Richterova kýla. U tříselné kýly se vyskytuje vzácně. Dalším typem je retrográdní inkarcerace, nebo-li hernia in W, podle K. Maydla, která je taktéž vzácná. Obsah kýlního vaku tvoří nejméně dvě střevní kličky. Preperitoneální inkarcerace se označuje tehdy, není-li kýlní vak hmatný zevně přes kůži, ale je dislokován v preperitoneálním prostoru (Michalský et al., 2000). Inkarcerace je u dospělých jednoznačnou indikací k akutní revizi dutiny břišní, a to i při pouhém podezření na uskřinutí, bez pokusů o taxi. Odložení operace inkarcerované kýly vede k nárůstu komplikací i mortality. Komplikace peroperační jsou způsobené krvácením a nebo pooperačním hematomem. Vznikají při poškození arteria epigastrica superficialis nebo arteria epigastrica inferior a corona mortis. Dále může dojít k rejekci, čili odhojení polypropylenové síťky, poranění zdravé střevní kličky, či některého z přilehlých nervů. Srůsty kýlního obsahu s peritoneem kýlního vaku velmi často vedou k úplné nebo částečné ireponibilitě, tedy hernia accreta. Může způsobit nepříjemné pocity, jako je nadýmání, zácpa, ale i koliky. Zánět postihuje kýlní vak i jeho obsah. Může být způsoben proniknutím infektu ze střeva, při městnání střevního obsahu v kýle nebo herniací apendixu, tzv. appendicitis herniaria či při nekróze a perforaci inkarcerovaného střeva, u akretní hernie. Městnání střevního obsahu v kýlním vaku vzniká nejčastěji u klientů s obstipací. Střevní kličky v kýlním vaku se neustále dilatují, až se kýla stává ireponibilní. Při značné dilataci může v takto oslabené a nevyživované střevní stěně vzniknout tzv. distenční vřed. Také může dojít k perforaci s následnou peritonitis herniaria nebo i flegmónou celé hernie. Při perforaci do volné dutiny břišní vzniká difúzní peritonitis sterkorální (Balaš, 1985). 1.7 Diagnostika inguinálních hernií Na prvním místě odebereme anamnézu. Kromě základních anamnestických údajů, je důležité zjistit, jestli klient netrpí nějakými onemocněními, která vedou k chronickému zvyšování nitrobřišního tlaku. Může to být kašel, zácpa, prostatizmus, poruchy s močením a nebo u žen možnost gravidity.

17 Diagnostikovat tříselnou kýlu je nejjednodušší a nejspolehlivější aspekcí a palpací. Pohledem zjistíme asymetrii tříselných oblastí a velikost kýlního vaku. Nejdříve klienta vyšetříme vestoje, kdy se hernie většinou zvětší. Jemným pohmatem posoudíme velikost kýlního vaku, která se uvádí v centimetrech. Také hodnotíme konzistenci a bolestivost. O repozici se můžeme pokusit pouze v tom případě, že vak je nebolestivý. Jestliže je obsahem vaku střevní klička, často dojde po jejím vpravení k typickému škrouknutí. Velikost kýlní branky lze orientačně posoudit palpačně špičkou ukazováku. Takto se dá vyšetřit pouze prostornost zevního tříselného kruhu. Kýlní branka se nachází na úrovni vnitřního tříselného kruhu, který je přes kůži nehmatatelný. Tímto vyšetřením nelze rozpoznat typ kýly, ani stanovit vhodnou reparační metodu. Při vyšetření je důležité porovnat obě tříselné krajiny, protože kýla může být oboustranná, aniž by o tom klient věděl. Neméně důležité je zjištění pulzace na arteia femoralis v tříslech a palpační vyšetření celého břicha. U mužů se vždy vyšetřuje obsah skrota. Hodnotíme velikost a symetrii varlat i nadvarlat. Dále se provádí vyšetření per rektum, které posoudí nejen velikost prostaty, ale zhodnotí i onkologickou stánku (Michalský et al., 2000) Pomocné vyšetřovací metody Pomocných vyšetřovacích metod se využívá pouze u dvou skupin klientů. A to u malých dětí, které neumějí spolupracovat a mají poměrně velkou vrstvu podkožního tuku v tříselné krajině nebo u vrcholových sportovců. Ultrasonografie je neinvazivní nebolestivé vyšetření, při kterém lékař zobrazuje tříselný kanál, semenný provazec a obsah skrota u mužů. Snadno prokáže hydrokélu. Jedná se však pouze o metodu pomocnou. Dalším možným vyšetřením je nukleární magnetická rezonance. Vyšetření je neinvazivní a tříselnou krajinu zobrazí v podrobných řezech. Změří velikost vnitřního tříselného kruhu, prostornost kanálu inguinálního nebo odhalí lipom. Provádí se výjimečně. Vyšetření počítačovou tomografií pro svoji nižší rozlišovací schopnost není významné. Scintigrafické vyšetření je téměř totožné s herniografií. Obě metody se již nepoužívají. Velmi často se provádí peroperační laparoskopie. Oblast tříselné krajiny je dobře přehledná, proto lze tuto krajinu dobře zhodnotit. Zkušenost vyšetřujícího si žádá posouzení stavu výchlipky peritonea v oblasti vnitřního tříselního kruhu.

18 1.8 Klasifikace inguinálních hernií Nejrozšířenější klasifikací tříselných hernií je Nyhusova klasifikace. Vychází z kvality břišní stěny, stupně defektu vnitřní branky či defektu v oblasti Hasselbachova trojúhelníku (Czudek a kol., 2009). Následující Nyhusovu klasifikaci s oblibou používají lékaři věnující se laparoskopickým hernioplastikám (Ferko a kol., 2002). Typ I. - Dětský typ nepřímé tříselné hernie s normální vnitřní brankou. Typ II. - Nepřímý typ hernie s rozšířenou vnitřní brankou a intaktní zadní stěnou. Typ III. - a) Přímá tříselná hernie s oslabenou zadní stěnou. b) Velká nepřímá tříselná hernie s oslabenou zadní stěnou. c) Femorální typ hernie. Typ IV. - Recidivující tříselná hernie.

19 2. Terapie inguinálních hernií Léčba drtivé většiny hernií spočívá v chirurgickém ošetření. Pouze při závažných kontraindikacích postupujeme konzervativně. 2.1 Konzervativní terapie Neoperačním postupem nelze vyléčit kýlu vrozenou, ani získanou. Jedinou správnou léčbou je operace. Pokud přistoupíme ke konzervativní léčbě kýl, musíme zpevnit břišní stěnu. Toho docílíme přiložením kýlního pásu. Toto řešení upřednostníme pouze při významných kontraindikacích k operaci, na základě vyšetření internistou a chirurgem. Avšak při inkarceraci hernie se kontraindikace stírají a hernioplastika se provede neprodleně (Šedý, 2007). Přiložený pás klienta obtěžuje, ztěžuje hygienu a navíc ischemizuje tkáně v okolí kýlní branky. Klient s přiloženým kýlním pásem musí dodržovat určité zásady. Nezvedat těžká břemena, netlačit usilovně na stolici či při močení, být opatrný při kašli, kýchání nebo smrkání. 2.2 Chirurgická terapie Inguinální hernie se sama spontánně nikdy nezhojí, proto jedinou správnou a většinou definitivní léčbou je operační řešení. Operace by měla proběhnout včas, dokud je kýla nekomplikovaná. Postupem času se kýlní vak zvětšuje, omezuje klienta při různých činnostech, objevuje se bolest a může dojít až k inkarceraci. Hernie se může vyvinout do takových rozměrů, že se stane technicky neřešitelnou. Nízké riziko recidivy vykazují malé kýly, bez ohledu k použité operační technice (Michalský et al., 2000). Mezi operační techniky řadíme: Klasickou herniotomii nebo-li herniorafii transinguinálním nebo preperitoneálním přístupem s reparací třísla a suturou tkání pod určitým napětím tension on. Tato operační metoda by se však v dnešní době neměla vůbec používat.

20 Klasickou herniotomii nebo-li hernioplastiku transinguinálním nebo preperitoneálním přístupem s reparací třísla bez napětí tension free, pomocí síťky nebo smotku - plug. Endoskopicky s použitím síťky nebo smotku: a) preperitoneálně bez napětí - transperitoneální laparoskopický přístup- TAPP- TransAbdominal PrePeritoneal approach. - preperitoneální laparoskopický přístup- TEP- Total ExtraPeritoneal approach. b) intraperitoneálně bez napětí- IPOM- IntraPeritoneal On-lay Mesh (Michalský et al., 2000). V dnešní době se využívá dvou hlavních operačních metod, kterými lze běžně tříselné kýly léčit. Avšak výhody či nevýhody operačních technik, indikace a kontraindikace či technické parametry, se stále vyvíjejí. Proto je vždy důležité hledět především na prospěch klienta. 1. Klasická herniotomie transinguinálním přístupem s reparací třísla a suturou tkání pod určitým, mírným napětím, metoda tension on. Jak jsem již výše uváděla, touto metodou by se již žádná reparace provádět neměla. Dříve byla tato klasická metoda indikována u kongenitálních a nepřímých kýl u adolescentů, dále pak často u komplikovaných hernií. V České republice se nejčastěji používali reparace dle Bassiniho, McVaye a Halsteda. Výhodou klasických operací je nenáročnost na zvláštní přístrojové a materiální vybavení. 2. Klasická herniotomie transinguinálním přístupem s reparací třísla bez napětí tension free metodou. Síťka z polypropylénu se implantuje pod aponeurózu zevního šikmého břišního svalu. Tato Lichtensteinova metoda může být indikována u tříselných kýl přímých i nepřímých, recidivujících i značně rozsáhlých. Také je vhodná pro pacienty ve vyšším věku. Kontraindikací a pooperační komplikací je infekce v tříselné krajině a v genitofemorální rýze. 3. Laparoskopický transperitoneální přístup s implantací síťky preperitoneálně. Tato miniinvazivní metoda reparace tříselné kýly má nesporné výhody při nápravě recidiv, při operaci oboustranných tříselných kýl nebo při infekci v tříselné krajině. Dalšími jasnými výhodami jsou minimum recidiv a zánětlivých komplikací, nižší zátěž pro operovaného, menší pooperační bolest a rychlý návrat k fyzické i pracovní aktivitě (Michalský et al., 2000).

21 2.2.1 Klasické operace inguinálních hernií Všechny klasické operační metody byly vypracovány pro léčbu inguinálních hernií u dospělých mužů, koncem devatenáctého století a později modifikovány. Za klasickou operační metodu považujeme otevření tříselného kanálu z přední nebo zadní laparotomie. Spočívá v incizi kůže a podkoží, zastavení krvácení a otevření tříselného kanálu. Dále se vypreparuje kýlní vak, provede se ošetření kýlní branky a sutura incidovaných tkání metodou bez napětí. V tříselné krajině je nutné operovat šetrně, s ohledem na oslabené tkáně. Podkožní a skrotální pooperační hematom svědčí o nedbalém stavění krvácení. Fascie jsou preparovány pouze tolik, kolik je nutné, k dobré orientaci a bezpečnému založení stehů (Michalský et al., 2000). Před operačním řešením je důležité eliminovat, optimálně odstranit úplně, příčinu zvýšeného nitrobřišního tlaku. Jedná se tedy o zlepšení chronické obstipace, operace hypertrofické prostaty atp. Hernie se operuje v graviditě pouze při vážných komplikacích, jinak je k operaci indikována po porodu. Chronická bronchitida, bronchiektázie nebo rozedma plic mohou způsobit závažné problémy, protože jejich důsledek, tedy chronický kašel, nemůžeme odstranit. Samotný operační výkon se provádí nejčastěji v celkové anestezii, pro dobrou svalovou relaxaci. Možná je také anestezie svodná, epidurální nebo subarachnoideální. U malých hernií je možné použít lokální infiltrační anestezii, která se nejčastěji používá v režimu jednodenní chirurgie. Asi dva až tři prsty nad tříselným vazem vedeme šikmý řez o délce šest až deset centimetrů, podél něhož se obnaží aponeuróza zevního šikmého břišního svalu a detekujeme anulus inguinalis superficialis. Vyhledáme kýlní vak a uvolníme jej od funiklu. Po otevření kýlního vaku reponujeme jeho obsah zpět do dutiny břišní. (Zeman et al., 2004). Kýlní vak nepřímé kýly se resekuje téměř vždy, není to však podmínkou. Kýlní vak po resekci je možné uzavřít několika způsoby. Propichem a ligaturou po naložení peánu na krček vaku a jeho snesení. Naložením peánu na krček zkrouceného vaku podél své dlouhé osy s ligaturou a resekcí, jako v předchozím případě. Pokud je krček příliš široký nebo je ve vaku okraj céka, uzavřeme kýlní vak tabákovým stehem, uzleným zevnitř nebo zevně, rovněž na úrovni krčku. Pokud byla resekce provedena dostatečně vysoko, resekovaný pahýl kýlního vaku se spontánně zanoří do preperitoneálního tuku (Way a kol., 1998, Šváb, 2007). Kýlní vak tříselné kýly přímé bývá široký, má těžko identifikovatelný krček a na povrchu je pokryt slabou vytaženou transverzální fascií. Ligatura a resekce takového vaku není téměř

22 možná. Vak přímé tříselné kýly se nejčastěji vpravuje neúplnou invaginací. Dobře diferencovatelný je kýlní vak u větších tříselných kýl, ale transverzální fascie zadní stěny tříselného kanálu vypadá jako tenká blanka, kterou lze jen velmi špatně rozeznat od preperitoneálního tuku a defekt zadní stěny je tudíž veliký. Přímá tříselná kýla s sebou nese značně větší problémy. Důležitá je správná orientace v tříselném kanále a dobrý přehled. Toho docílíme pomocí částečné nebo úplné resekce musculus cremaster v oblasti vnitřního tříselného anulu. Teprve potom můžeme správně detekovat okraje kýlní branky. Pokud se resekce musculus cremaster neprovede, nemůžeme vnitřní tříselný kruh náležitě zúžit, tudíž provést řádné ošetření nepřímé tříselné kýly. Při radikální resekci musculus cremaster může ojediněle dojít k porušení cévního zásobení varlete, což vede k jeho atrofii. Proto je samozřejmostí opatrnost a šetrnost během operačního výkonu. Nezanedbatelné je také pečlivé stavění krvácení, které by mohlo v pooperačním období způsobit skrotální hematom (Michalský et al., 2000). Ošetření kýlní branky u přímé a nepřímé tříselné kýly se podstatně liší. Pokud je nepřímá kýla poměrně malá, tvořená vnitřním tříselným anulem, je dostačující izolované ošetření kýlní branky. Pevné okraje vnitřního tříselného anulu a pevná zadní stěna tříselního kanálu jsou však podmínkou. Složitější problém představují přímé inguinální hernie. Příčinou je oslabení transverzální fascie a aponeuróz vnitřního příčného břišního svalu. Reparaci hlubokých struktur třísla je důležité provést především s důrazem na zesílení transverzální facie, neboť ošetření kýlní branky pouhou suturou nemusí být dostačující (Michalský et al., 2000). Přímé inguinální hernie mají největší výskyt recidiv. Za základ reparací všech přímých inguinálních hernií je považováno otevření zadní stěny tříselného kanálu. Protětí transverzální fascie v celém jejím rozsahu je nezbytné pro reparaci zadní stěny tříselného kanálu. Pro rekonstrukci tříselného kanálu rozhodne především lokální nález v inguinální krajině, ale také zkušenosti operatéra a zvyklosti na tom kterém pracovišti. Mezi dvě základní chirurgické metody se řadí relaxační incize pochvy přímého břišního svalu dle Wölflera a tzv. myoplastika z příčného a vnitřního šikmého břišního svalu. Tyto dvě metody se v dnešní době téměř nevyužívají (Michalský et al., 2000). Autologní biologický materiál nahradily aloplastické polymerové síťky, které se v dnešní době neodmyslitelně a běžně používají. Kromě polypropylenu, se také vyrábějí fólie z expandovaného polytetrafluoroetylenu, tedy teflonu. Smotková metoda nebo-li plug, používá síťku svinutou do ploššího tvaru válečku nebo trychtýře.

23 2.2.2 Základní typy plastik inguinálních hernií - dle autorů V herniologii je přínos jednotlivých chirurgů nesporný a literárně podložený, proto jsou jednotlivé typy operací inguinálních hernií označeny jmény původních autorů. Reparace dle Marcyho Jedná se o základní reparaci, která je indikována při reparacích malých a středních nepřímých inguinálních hernií. Pevná zadní stěna tříselného kanálu v oblasti Hasselbachova trigona, je podmínkou. Základ operace spočívá v preparaci a resekci kýlního vaku, identifikaci anulus inguinalis internus a jeho zúžení několika uzlenými stehy. Jeho šíře by měla být upravena tak, aby byl kromě semenného provazce, který se musí volně pohybovat, prostupný pro špičku ukazováku. Operace se ukončuje suturou aponeurózy zevního šikmého břišního svalu, podkoží a kůže. Tato reparace je nedostatečná u veliké kýly, kdy oslabení svalových struktur je značné. Pokud dojde k nesprávnému posouzení pevnosti zadní stěny inguinálního kanálu, ve smyslu těžšího oslabení, hernie nerecidivuje, ale vznikne hernie přímá. U všech reparací, při kterých se vnitřní anulus zužuje nebo se vytváří nový, hrozí bolesti a edém varlete, později hydrokéla (Černý, 1996). Reparace dle Clarka a Hashimota Tato operace je málo známá a rozšířená, v důsledku ojedinělých indikací. Jedná se o suturu malého izolovaného defektu v trigonum Hasselbachi. Tato reparace je indikována u malých přímých inguinálních hernií s pevnými okraji. Obvyklý přístup je transinguinální. Kýlní vak se většinou jen zanořuje. Provede se sutura okrajů kýlní branky několika nevstřebatelnými stehy, za okraje defektu. Operace se může doplnit plastikou vnitřního šikmého břišního svalu (Michalský et. al, 2000). Reparace dle Bassiniho Tuto metodu poprvé publikoval v roce Dodnes je dosti často používaná, i přes nové metody, které přinášejí nižší výskyt recidiv. Indikované k této operaci jsou malé a střední přímé a nepřímé inguinální hernie. Jedná se však o metodu ne vždy proveditelnou. Podmínkou je zřetelný distální okraj aponeurózy příčného břišního svalu. Po incizi kůže

24 a podkoží se přímým přístupem otevře aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, vyzvedne semenný provazec, ošetří kýlní vak a resekuje musculus cremaster. Pokud není zřetelné nebo hmatné tendo conjnctivus, otevře se zadní stěna tříselného kanálu protnutím transverzální fascie. Při zakládání stehů se postupuje od tuberculum pubicum k původnímu vnitřnímu anulu. Protože se jedná o hluboké vrstvy, je vhodný přiměřeně silný, nevstřebatelný šicí materiál. Do mediální části stehu se zabírá trojitá vrstva. Fascia transversalis, musculus transversus abdominis a musculus obliguus internus abdominis, k ligamentum inguinale Pouparti. Funikl je uložen v anatomické pozici, nad vnitřní šikmý břišní sval, nad kterým se sešije discidovaná přední stěna inguinálního kanálu. Zevní inguinální anulus je ponechán tak široký, aby mimo funikl prostoupila ještě špička prstu. Následuje steh podkoží a kůže. K nevýhodám patří vysoké procento recidiv, způsobené technickou nedokonalostí.tato metoda je pro operatéra technicky náročná (Černý, 1996, Šváb, 2007). Reparace dle Shouldice Tato plastika je kombinací metod dle Clarka-Hashimota a Bassiniho. Také je známá pod názvem kanadská plastika. Indikací je malá nebo středně velká přímá inguinální hernie, kombinovaná a nepřímá hernie s oslabenou zadní stěnou inguinálního kanálu. Podmínkou pro tuto operaci je pevná transverzální fascie s aponeurózou příčného břišního svalu, správně vyvinutý tractus iliopubicus a musculus obliguus internus abdominis. Incize kůže a podkoží je provedena z předního transinguinálního přístupu. Jako u jiných typů plastik se otevře přední stěna inguinálního kanálu, vyzvedne se semenný provazec, provede se preparace a ošetření kýlního vaku a resekce cremasterové trubice. Nutná je preparace nebo podvaz epigastrických cév. Oba dva listy reklinované transverzální facie se musí odpreparovat od preperitoneálního a peritoneálního tuku. Oba její okraje se zasunou pod sebe, bez napětí, čímž se vytvoří duplikatura transverzální fascie. Tato první vrstva plastiky zpevní zadní stěnu inguinálního kanálu. Začíná se u tuberculum pubicum pokračovacím stehem, do něhož je zabírán zevní okraj reklinované transverzální fascie. Vnitřní neoanulus se upraví tak, aby byl prostupný pro špičku prstu a semenný provazec v něm byl volně pohyblivý. Druhá vrstva se zakládá druhým pokračovacím stehem, též od tuberculum pubicum. Mediální okraj transverzální fascie se přišije k tractus iliopubicus. Steh se též uzlí v místě vnitřního neoanulu. Třetí vrstva se zakládá opět od tuberculum pubicum k vnitřnímu neoanulu. Přišívá se jednotlivými stehy od okraje musculus transversus abdominis k vnitřní části ligamentum inguinale. Čtvrtá vrstva je vytvořena suturou musculus obliguus transversus abdominis

25 k vnitřní části ligamentum inguinale Pouparti. Operace je standardně zakončena stehy podkoží a kůže. Tato metoda má nízký výskyt recidiv, ale je málo využívaná, protože zásadní roli zde hraje zkušenost chirurga (Černý, 1996, Michalský et. al, 2000, Way a kol., 1998). Reparace dle Lotheissena a McVaye Jedná se o reparaci hlubokých struktur třísla. Rozhodující jsou první tři až čtyři stehy, které přibližují okraje tendo conjunctivus s liganentum Cooperi. Tato operace vyřeší i případnou femorální hernii, současným zúžením mediální části femorálního kanálu. Indikovány k této operaci jsou nepřímá inguinální hernie s velmi slabou zadní stěnou inguinálního kanálu, přímá inguinální hernie středně velká a velká, kombinovaná přímá a nepřímá inguinální hernie a femorální hernie. Předním transinguinálním přístupem otevřeme přední stěnu inguinálního kanálu, vyzvedneme semenný provazec a podle nálezu vypreparujeme a ošetříme kýlní vak. Epigastrické cévy se od vnitřního anulu buď odpreparují nebo se podváží. Transverzální fascie se protíná vždy. Řez se vede od vnitřního anulu, až po tuberculum pubicum. Od zevního okraje reklinované fascie se odpreparuje preperitoneální tuk až k hornímu raménku stydké kosti. V tomto okamžiku je nutné zjistit polohu zevních pánevních cév. Relaxační incize se musí provést, pokud okraj transverzální fascie nedosahuje až k ligamentum Cooperi. Tkáně totiž nesmějí být suturovány pod napětím. K rekonstrukci zadní stěny inguinálního kanálu se zakládají jednotlivé hluboké stehy, pomocí silného nevstřebatelného materiálu, od tuberculum pubicum k mediálnímu okraji zevní pánevní žíly. Mediálně se dostatečně zabírá mediální okraj transverzální fascie. Laterálně se tyto první stehy zasazují hluboko do periostu horního raménka stydké kosti. Dále se pokračuje zakládáním povrchových stehů, které mohou být slabší. Mediálně se zabírají pevné okraje transverzální fascie a laterálně do hluboké vnitřní části ligamentum inguinale. Postupně jsou založeny stehy až k místu, kde funikl vystupuje z retroperitonea. Zde se rekonstruuje vnitřní neoanulus do přiměřené šíře. Rozhodující reparace hlubokých struktur třísla, je tímto vykonána. Způsob reparace povrchnějších struktur třísla, není pro tento typ plastiky rozhodující. Postup je individuální, především záleží na vyvinutí vnitřního šikmého břišního svalu. Tato operace je nejnáročnější a nejradikálnější (Černý, 1996, Michalský et. al, 2000, Way a kol., 1998).

26 Reparace dle Halsteda I Tento typ operace je proveditelný i za nepříznivých anatomických poměrů. Halstedova metoda spočívá v podsunutí aponeurózy zevního šikmého břišního svalu pod funikl, jinak je velmi podobná Bassiniho metodě. Jedná se tedy o uzavření distální části inguinálního kanálu většinou v jedné vrstvě, s přeložením semenného provazce do podkoží. Tím se vytvoří pouze jeden neoanulus. Na tomto, již není možné rozlišit vnitřní a zevní tříselný kruh. Indikací k této reparaci jsou recidivy přímé, někdy nepřímé inguinální hernie, dále kombinace přímé a nepřímé hernie. Technicky je tato operace málo náročná, tudíž trvá kratší dobu. Využívají ji též operatéři s relativně malými zkušenostmi. Předním transinguinálním přístupem je otevřena aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, vyzvednut semenný provazec, vypreparován a ošetřen kýlní vak a resekován musculus cremaster. Dále se protíná zadní stěna inguinálního kanálu od vnitřního anulu k tuberculum pubicum. Jestliže je transverzální fascie tenká nebo kýlním vakem vypnutá do tenké blanky, stačí vyhmatat pouze mediální okraj, který je tvořen tendo conjuncivus a distálním okrajem vnitřního šikmého a příčného břišního svalu. Jedinou pevnou strukturou uloženou laterálně od kýlního vaku je ligamentum inguinale Pouparti, který tvoří zevní okraj následné sutury. Následuje reparace, ke které je důležité použít silná vlákna nevstřebatelného materiálu. Jednotlivé stehy se zakládají přesně kolmo k dlouhé ose původního inguinálního kanálu, od tuberculum pubicum. Od tohoto, se nakonec také uzlí. Mediálně jsou zabírány - mediální část protnuté aponeurózy zevního šikmého břišního svalu, okraj musculus obliguus internus abdominis, dolní okraj musculus transversus abdominis a tendo conjunctivus. Laterálně se dostatečně zabírá jenom ligamentum inguinale. Semenný provazec musí být v neoanulu volně pohyblivý, s těsností pro špičku prstu. Operace se standardně ukončuje sešitím podkoží a kůže. Nevýhodou této operace je krátký a na břišní stěnu kolmý inguinální kanál. Z tohoto důvodu je častější recidiva v oblasti neoanulu, kolem semenného provazce (Michalský et. al, 2000, Way a kol., 1998) Laparoskopické operace inguinálních hernií Názory k indikaci laparoskopické hernioplastiky se různí. Avšak za obecně přijaté lze považovat recidivující tříselné hernie a oboustranné tříselné hernie. Další indikace závisejí na zkušenostech pracoviště a zručnosti a preciznosti každého operatéra (Hoch a kol., 2001).

27 Dalšími indikacemi k laparoskopické hernioplastice mohou být kýly typu NYHUS III. a IV. a relativně kýly typu NYHUS II. (Ferko a kol., 2002). Podstatou laparoskopické hernioplastiky je princip tension free, tedy plastika třísla bez napětí, pomocí implantované síťky. V dnešní době představuje nejžádanější a nejčastěji prováděnou operační techniku v léčbě inguinálních hernií. Tato laparoskopická operační technika se neustále intenzivně rozvíjí. Zavedení laparoskopických operací hernií vyvolalo bouřlivou reakci ve smyslu nedůvěry, až odporu ze strany chirurgů, kteří odmítali tuto miniinvazivní metodu přijmout. Jejich argumentem byly skvělé výsledky klasických operačních metod, a proto neviděli důvod, nové metody zavádět (Michalský et al., 2000). Oproti klasickým operačním metodám, endoskopické hernioplastiky vykazují nižší četnost pooperačních zánětlivých komplikací a nižší četnost recidiv. Výhody miniinvazivního přístupu zahrnují snížení pooperační bolesti, především z důvodu menší traumatizace tkání třísla a preperitoneálního umístění polypropylenové síťky implantované metodou bez napětí. Dalšími výhodami jsou časnější mobilizace a zkrácení pracovní neschopnosti pacienta a samozřejmě rychlý návrat k obvyklým fyzickým i sportovním aktivitám. R. Ger je považován za autora první laparoskopické hernioplastiky, když v roce 1990 zveřejnil laproskopický uzávěr krčku kýlního vaku. Mezi oblíbenou metodu laparoskopického řešení hernií, pro svoji jednoduchost, patřila aplikace polypropylenového pluge, kterou rozvinul a v roce 1990 prezentoval L. Schultz. Výskyt recidiv byl malý, ale subjektivní dyskomfort klientů a hmatná rezistence v třísle vedly k relativnímu opuštění této metody (Michalský et al., 2000). Ve stejnou dobu se rozvíjelo další řešení, od kterého se také později upustilo- IPOM- Intraperitoneal onlay mesh. Síťka se kladla intraperitoneálně, což vedlo k několika komplikacím. Docházelo k adhezím, následnému ileu a nedostatečná fixace v třísle zapříčinila četné recidivy. V dnešní době jsou nejrozšířenějšími metodami laparoskopických operací tříselných kýl: TAPP- transabdominal preperitoneal approach. Tato metoda spočívá v umístění síťky preperitoneálně, cestou abdominální. Pomocí Varresovy jehly se insuflací oxidu uhličitého vytvoří kapnoperitoneum. Umístění trokarů záleží na zvyklostech oddělení. Optika je vždy nad pupkem a pracovní nástroje buď laterálně nebo v jedné rovině s pupkem. Nutné je přerušit všechny adheze, pro dobrý přehled a následné určení druhu kýly. Poté následuje

28 reparace kýlního vaku, která je u přímé tříselné kýly snazší, než u nepřímé. K uložení síťky je důležité vytvořit dostatečný prostor v preperitoneu. Síťka musí mít adekvátní rozměry, aby účinně kryla defekt. Ke splnění podmínky tension free musí síťka defekt přesahovat cirkulárně o jeden až dva centimetry. Pokud se tento postup nedodrží, jde o hrubou chybu, která má za následek recidivu. Tvar síťky se liší dle zvyklostí oddělení, většinou je obdélníkový. Zafixuje se svorkami, spirálními svorkami nebo tkáňovým lepidlem. Nakonec se provede peritonealizace. Vývoj endoskopií později přinesl metodu TEP- total extraperitoneal approach. Uložení síťky se provádí čistě preperitoneální cestou, kdy peritoneální dutina není otevřená. Trokar pro optiku je zaveden po drobné incizi pod pupkem. Poté se digitálně nebo tupým nástrojem preparuje prostor mezi přímým svalem břišním a peritoneem. Do tohoto prostoru se insufluje oxid uhličitý. Nepříjemné jsou časté adheze kýlního vaku, které se musí odpreparovat, což může vést k perforaci a vzniku kapnoperitonea. V tom případě se musí přejít buď na metodu TAPP nebo desuflovat a perforaci uzavřít. Druhý trokar je umístěn pod prvním, v polovině vzdálenosti prvního trokaru a os pubis. Třetí trokar je dva až tři centimetry nad symfýzou v preperitoneu. Další postup je stejný jako u TAPP. Výhodou TEP je, že není třeba kapnoperitonea, je přehlednější orientace v preperitoneu a není nutná peritonealizace. Třetí nejvíce používanou metodou je TOM- transabdominal onlay mesh. Do dutiny břišní se proniká intraperitoneálně, provede se preparace třísla, s následnou implantací síťky. Peritonealizace se neprovádí. Po zavedení trokarů s nástroji provedeme insuflaci. Poté se provede důkladná preparace, dáváme pozor na přední stěnu močového měchýře a důsledně stavíme krvácení. Následuje preparace samotného kýlního vaku. Podle jeho velikosti a lokalizace volíme úplnou nebo částečnou preparaci. Preperitoneální lipom se vždy resekuje. Síťka musí být dostatečných rozměrů a měla by zasahovat až k symfýze. Při optimálním uložení síťky postačí tří bodová fixace spirálními svorkami. Výkon se ukončí desuflací a optickou kontrolou (Czudek a kol., 2009). Laparoskopická operace se provádí pomocí speciálních endoskopických nástrojů. Do dutiny břišní se zavádějí pomocí tří trokarů, o průměru pět až dvanáct milimetrů, po předchozím vytvoření kapnoperitonea o tlaku deset až čtrnáct torrů. U laparoskopu samotného, je neodmyslitelná úhlová optika, protože umožňuje přehlednější orientaci v dutině břišní. Dále jsou za potřebí graspry- endoskopické kleště, háčky, nůžky, koagulace, svorkovač

29 či tkáňové lepidlo a instrumentarium, jako pro klasickou operaci tříselné kýly. Pro zpevnění třísla je nejčastěji používaná polypropylenová síťka, překrývající celou krajinu třísla. Nejvýhodnější anestezie u laparoskopické operace inguinální hernie se jeví v dnešní době celková anestezie, která zajistí kvalitní svalovou relaxaci. U operací klasických, je široká škála možností, ale též je nejčastěji preferována anestezie celková, z důvodu dobré svalové relaxace. U všech laparoskopických operací jsou možné anesteziologické problémy stejné. Jedná se o nepříznivé vlivy na respirační a kardiovaskulární systém vlivem kapnoperitonea, špatnou svalovou relaxaci a plynovou embolii. Pro snížení pooperační bolesti je možné aplikovat na konci výkonu subfasciálně lokální anestetikum, za kontroly optikou (Michalský et al., 2000). Mezi komplikace endoskopických operací hernií patří peroperační poranění velkých cév a střeva, které jsou však vzácné. Poraněn také může být nedokonale vyprázdněný močový měchýř, zejména při preparaci v oblasti symfýzy. Pooperační komplikace nejsou jednoznačně definované a názor různých autorů se liší. Obvykle se za ně považují recidivy hernií a patologické nálezy, které u klienta přetrvávají déle než šest měsíců po operaci (Michalský et al., 2000). Důvodem recidivy inguinální hernie po laparoskopické operaci může být malý rozměr implantované síťky, nedostatečná nebo nedokonalá fixace síťky. Dále vytvoření hernie v otvoru síťky vystřiženém pro spermatické struktury nebo přehlédnutí další hernie. Také může dojít k nepravé recidivě, z ponechaného preperitoneálního lipomu. Ten představuje významný problém. Po operaci se projeví jako dále hmatná rezistence v třísle. Proto je důležité provádět důkladné revize a lipom vždy odstranit. Tyto příčiny se mohou objevovat v různých kombinacích, nejčastěji však implantace malé síťky a neakceptování tříbodové fixace. Po operaci se může objevit neuralgie nejčastěji genitofemorálního nervu, méně často nervus cutaneus femoralis lateralis, poškozením při preparaci nebo fixaci. Rejekce síťky je spíše komplikací raritní. Častější časná rejekce, je spojená s infekcí síťky. K dalším komplikacím laparoskopických operací také patří hernie v jizvě po zavedených portech, infekce v ranách po laparopunkci a nebo ileus z adhezí (Michalský et al., 2000). O provedení operačního řešení inguinální hernie laparoskopickou metodou, rozhoduje několik faktorů. Ekonomické možnosti daného pracoviště, kvalitní přístrojové a materiální

30 vybavení, zkušenosti lékařů, celkový stav klienta a typ kýly. V neposlední řadě také přání a vůle klienta. K laparoskopické hernioplastice jsou indikovány bilaterální inguinální hernie, recidivující hernie všech typů, přímé a velké nepřímé inguinální hernie, nepřímé inguinální hernie u sportovců a těžce pracujících a u klientů s infekcí v inguinální oblasti. 2.3 Druhy aloplastických materálů Důležité je si uvědomit, že syntetický materiál je pro lidský organizmus cizí. Aloplastické implantáty mohou vyvolat nežádoucí reakce, především zánětlivé. Implantovaná síťka se ponechává po celou dobu života, odstraňuje se jen při závažných komplikacích. Žádný cizorodý materiál není pro organizmus ideální či univerzální. V dnešní době se nejvíce používají síťky z polypropylenu a polytetrafluoroetylenu. Ve fázi výzkumu jsou vstřebatelné materiály polyglactin, tedy Vicril a polygracolic acid, tedy Dexon. Tyto materiály by se měly absorbovat do devadesáti dnů od implantace. Již po třech týdnech ztrácejí pevnost. Měly by se používat pouze jako přechodné kryty na defekty komplikované těžkými infekcemi (Czudek a kol., 2009). Polypropylenová síťka Síťka z tohoto materiálu je velmi pevná a používá se nejčastěji. Tento materiál je hypoalergenní, nekarcinogenní a rezistentní vůči infekci. Velmi příznivé zkušenosti vykazuje již dvacet pět let. Polytetrafluoroetylenová síťka- PTFE Tato síťka po své implantaci vyvolává mírnou zánětlivou reakci, čímž stimuluje fibroprodukci. Kompletně prorůstá vazivem. Na rozdíl od Expanded PTFE, která má jednu plochu neadherentní. S výhodou je používána v peritoneální dutině, protože nemůže dojít k adhezím. Druhou stranou vazivová tkáň prochází. Silikonová síťka Silikonová síťka je vhodná jak k laparoskopickým, tak ke klasickým hernioplastikám. Tato polyesterová nevstřebatelná síťka je velice pevná a lehce se s ní manipuluje. Je impregnovaná polymerizovaným silikonem a byl zaznamenán minimální počet adhezí k této síťce (Czudek a kol., 2009).