MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA OPERACE TŘÍSELNÉ KÝLY MODERNÍMI TENSION-FREE METODAMI

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA II. CHIRURGICKÁ KLINIKA LF MU a FN U SV. ANNY V BRNĚ OPERACE TŘÍSELNÉ KÝLY MODERNÍMI TENSION-FREE METODAMI MUDr. Tomáš Novotný Školitel: doc. MUDr. Jindřich Leypold, CSc. Disertační práce Brno 2010

2 The final word on hernia will probably never be written. In collecting, assimilating and distilling the wisdom of today we must provide a base from which further advances may be made. Sir John Bruce Emeritus professor of clinical surgery University of Edinburgh 2

3 PODĚKOVÁNÍ Chtěl bych poděkoval svému školiteli, doc. MUDr. Jindřichu Leypoldovi, CSc., za odborné vedení a cenné rady při vzniku této práce. Dále děkuji přednostovi II. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, prof. MUDr. Robertovi Staffovi, Ph.D., za jeho podporu a kritické připomínky k předkládané práci. Poděkování patří také doc. MVDr. Michalovi Vlašínovi, Ph.D., za odbornou pomoc při realizaci experimentální části práce. Děkuji také svému kolegovi, MUDr. Jiřímu Jeřábkovi, který se významně podílel na realizaci experimentální části práce, stejně jako primáři I. patologicko-anatomického ústavu LF MU a FN u sv. Anny v Brně, MUDr. Karlovi Veselému, Ph.D., za pomoc při zpracování histologických výsledků experimentu. V neposlední řadě bych chtěl poděkovat celému týmu Oddělení experimentální medicíny Kliniky chorob psů a koček Fakulty veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně, za vzornou a obětavou péči o experimentální zvířata. Děkuji také RNDr. Věře Žižkové a Výzkumnému ústavu pletařskému, a.s., bez jehož finanční podpory by nebylo možné projekt realizovat. 3

4 OBSAH 1 POUŽITÉ ZKRATKY ÚVOD PŘEHLED PROBLEMATIKY Historie léčby kýl Epidemiologie tříselné kýly Etiopatogeneze tříselné kýly Definice kýly, klasifikace tříselných kýl Klinické projevy a diagnostika Inkarcerace Léčba Tension-on plastiky Plastika dle Bassiniho Plastika dle Shouldice Plastika dle Lotheissena-McVaye Tension-free plastiky otevřené Plastika dle Lichtensteina Plastika metodou zátky Plastika dle Stoppy Tension-free plastiky endoskopické Plastika TAPP Plastika TEP Plastika IPOM Komplikace plastiky tříselné kýly Doporučení EHS Materiály používané při plastice tříselné kýly Parametry polypropylenových sítí Pevnost Porozita Hmotnost materiálu Elasticita Shrinkage Reakce na cizí těleso Komplikace užití kýlních sítěk Infekce Recidivy Tvorba adhezí Migrace sítě, rejekce implantátu EXPERIMENTÁLNÍ VÝCHODISKA CÍLE PRÁCE MATERIÁL A METODY Operační technika Pooperační období Fáze hodnocení Hodnocení shrinkage Hodnocení adhezí

5 6.3.3 Hodnocení pevnosti adheze implantátů ke stěně břišní Histologické hodnocení Statistické hodnocení VÝSLEDKY Shrinkage Adheze Pevnost adheze sítí k břišní stěně Histologické hodnocení DISKUSE ZÁVĚR SOUHRN SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ, GRAFŮ A TABULEK Seznam obrázků Seznam grafů Seznam tabulek

6 1 POUŽITÉ ZKRATKY PP ELP-PP LW-PP PTFE eptfe EHS TAPP TEP IPOM FBR RCT EBM polypropylen extra large pore polypropylen; polypropylen s extra velkými póry light-weight polypropylen; lehký polypropylen polytetrafluorethylen expandovaný polytetrafluorethylen European Hernia Society Transabdominal preperitoneal repair Totally extraperitoneal repair Intraperitoneal onlay mesh Foreign body reaction, reakce na cizí těleso Randomized controlled clinical trial, randomizovaná kontrolovaná klinická studie Evidence based medicine, medicína založená na důkazech 6

7 2 ÚVOD Tříselná kýla je jedním z nejčastějších chirurgických onemocnění vůbec, a proto i její operace je jedním z nejfrekventovanějších chirurgických výkonů. Přestože je toto onemocnění známo celá staletí a jeho problematice se věnovaly tisíce chirurgů, nemůžeme ani dnes říci, že je otázka jeho správné léčby definitivně vyřešena. Jedinou radikální léčbou je chirurgický výkon. Operační postupy a jejich vývoj byl ovlivňován zejména stavem poznání etiopatogeneze onemocnění. Nejprve bylo cílem operací pouhé odstranění kýlního vaku. Ještě počátkem dvacátého století převládal názor, že příčinou kýly je preformovaná výchlipka peritonea a její odstranění znamená vyléčení. Přesto se hojně vyskytovaly recidivy. Později, se vzrůstajícím zájmen lékařů o pochopení příčiny onemocnění, jsou nalézány změny vazivových struktur v třísle a je čím dál jasnější, že za vznikem kýly dospělého věku stojí jiné příčiny než peritoneální výchlipky. S prohlubujícími se patogenetickými znalostmi a s povědomím o výsledcích léčby tříselné kýly se objevuje snaha o náhradu méněcenné vazivové tkáně. Je vyzkoušeno široké spektrum nejrůznějších materiálů. Úspěch je ale zaznamenán až se zavedením syntetických polymerů. Největšího rozšíření a využití dosáhl především polypropylen. Objevuje se pojem beznapěťové (tensionfree) plastiky. Dochází ke snížení počtu recidiv na jednotky procent. Používání syntetických implantátů se rychle šíří. Metody jsou jednoduché a účinné. Prvotní nadšení ale střídá, jako vždy, jisté rozčarování. Objevují se komplikace způsobené používanými materiály. Nastává období hledání ideálního implantátu, které trvá dodnes. 7

8 3 PŘEHLED PROBLEMATIKY 3.1 Historie léčby kýl S kýlou se, jakožto s jedním z nejčastějších chirurgických onemocnění vůbec, setkáváme v chirurgické a medicínské literatuře odnepaměti. Jak uvedl Patiňo, historie léčby kýl je i historií chirurgie (Patiňo 2002). Lze říci, že žádná jiná entita nám neposkytne tolik informací o úrovni teoretických znalostí a chirurgických technik jako tříselná kýla a její léčba. Není proto překvapivé, že v rozsáhlém historickém pojednání Great ideas in the history of surgery vystupuje operace kýly do popředí, jako zásadní ukazatel pokroku chirurgické techniky (Zimmermann 1993). Historicky poprvé se v písemnictví s problematikou kýl setkáváme ve starém Egyptě. Prvním dochovaným dokumentem, který popisuje kýlu, je Eberův papyrus (datovaný přibližně do roku 1550 př.n.l.). V antickém období se s kýlou setkáme v dílech Hippokratových (Hippokrates z Kosu, př.n.l.). Přes velmi detailní anatomický popis a doporučovaná rafinovaná operační řešení, je v Corpus Hippocraticum problematika kýl zmíněna velmi okrajově. Velké pokroky zaznamenala chirurgie v músaion v Alexandrii, jehož součástí byla i proslulá alexandrijská knihovna. Músaion byla vůbec první známá vědecká instituce. Díky práci Herophila Chalcedonského (cca př.n.l.) a Erasistrata z Kea (cca př.n.l.) zde bylo dosaženo mnoha detailních anatomických poznatků, které umožnily provádět operace kýly na vysoké úrovni. Při operacích bylo užíváno ligatur ke stavění krvácení, anestézie byla indukována pomocí šťávy z mandragory. Římská chirurgická škola navázala na v Alexandrii dosažené výsledky. Prvním, kdo představil řeckou medicínu Římu, byl Aulus Cornelius Celsus (25 př.n.l. 50 n.l.). Celsův detailní popis provedení hernioplastiky dokazuje vysokou úroveň chirurgické techniky alexandrijské školy s důrazem na hemostázu během výkonu a snahu o zachování varlete. Nejvýznamnější lékař římského období, Galén ( /217 n.l.), označil za příčinu vzniku kýly rupturu peritonea a přetížení nad ním ležících facií a svalů. 8

9 V operačním postupu, který doporučoval, kladl důraz na podvaz kýlního vaku a semenného provazce s orchiektomií, což představuje jistou regresi kvality proti alexandrijské škole (Patiňo 2002). Pozoruhodný pokrok období řecko-římského byl ztracen v průběhu středověku. Chirurgie byla církví zakázána ( Ecclesia abhorret a sanguine ) a byla prováděna pouze lazebníky, holiči a katy, a to velmi primitivně a bez použití anestézie. Ke stavění krvácení se používalo bolestivé vypalování rány. Teprve ve století našeho letopočtu byly v Evropě zakládány nové univerzity a opět vyučováno lékařství. Chirurgie ale zpočátku vyučována nebyla. Její nový rozvoj je spojen s italským městem Salerno. Zde byla, v desátém století našeho letopočtu, založena první škola medicíny, která později vyučovala i chirurgii. Na její půdě byly vyprodukovány učební texty, které ovlivnily tento obor po několik dalších století. Významnou postavou třináctého století byl William ze Salicetu (cca ). V jeho díle se po dlouhé době opět setkáváme s ochranou a zachováním varlete při operaci tříselné kýly. Další rozvoj chirurgie probíhal v období renesance. Ambroise Paré ( ), který studoval anatomii a chirurgii v nemocnici Hôtel-Dieu de Paris, představuje další nepřehlédnutelnou postavu chirurgické historie. Za jeho nejdůležitější příspěvek je považováno znovuobjevení stavění krvácení podvazem cév místo vypalování rány. V jeho díle lze nalézt velmi detailní popis operace tříselné kýly. Paré tvrdě odsuzoval chirurgy provádějící rutinní kastraci při této plastice. Německý oftalmolog a kýlní chirurg Caspar Stromayr (cca ) byl prvním, kdo, ve své práci vydané 4. července 1559, poprvé rozdělil tříselnou kýlu na přímou a nepřímou. Antonio Scarpa ( ), který studoval na univerzitě v italské Padově, popsal, na základě pitevních nálezů, kýlu skluznou. Sir Astley Paston Cooper z anglického Norfolku ( ) publikoval rozsáhlé dílo, zabývající se léčbou kýl, a poprvé v něm popsal ligametum publicum superius, které nyní nese jeho jméno, a transverzální fascii. Koncem devatenáctého století došlo k přelomovému snížení infekčních komplikací výkonů, díky práci Josepha Listera ( ), který zavedl principy antisepse. 9

10 V 19. století dochází k revoluci v chirurgické léčbě tříselné kýly díky práci Edoarda Bassiniho ( ), otce moderní tříselné hernioplastiky. Svou metodu poprvé představil v roce 1887 italské chirurgické společnosti v Janově. V roce 1889 vydal uznávanou monografii Nuovo metodo operativo per la cura dell ernia inguinale. Bassiniho plastika spočívala ve vysoké ligaci a resekci kýlního vaku s následnou rekonstrukcí zadní stěny tříselného kanálu použitím tendon conjoint (společný úpon m. abdominis obliquus internus a m. transversus abdominis) a transverzální facie, které přišíval k okraji Poupartova tříselného vazu. Semenný provazec překrýval suturou aponeurózy zevního šikmého břišního svalu. Tato metoda byla následně mnohokrát modifikována, a proto se můžeme po celém světě setkat s nejrůznějšími plastikami, vycházejícími z této plastiky. Využití ligamentum publicum superius k plastice tříselné kýly navrhl v roce 1898 Georg Lotheissen ( ) ve Vídni. Tato metoda byla ale popularizována až následně Chestrem McVayem ( ), článkem vydaným v roce Na přelomu 19. a 20. století byla také publikována možnost operace kýly s použitím lokální anestézie. Autorem byl Harvey Williams Cushing ( ), který k anestézii používal kokain. V letech 1920 a 1921 publikoval G. L. Cheatle články v British Medical Journal, ve kterých poprvé popsal operaci tříselné a femorální kýly preperitoneálním přístupem z Pfannenstielova řezu. Tuto metodu dále rozvíjel A. K. Henry. Dnes je často označována jako Nyhusova operace, pro jeho podíl na jejím rozvoji a rozšíření. Jisté znovuobjevení Bassiniho plastiky představuje i takzvaná Kanadská plastika, kterou vyvinul v padesátých letech dvacátého století Edward Earle Shouldice ( ) v Torontu v Kanadě. Výsledky jeho práce však byly publikovány až v letech šedesátých. Podstatou je šestivrstevná plastika třísla. Užívání Bassiniho plastiky v léčbě tříselné kýly bylo spojeno se dvěma hlavními problémy. Bylo zjištěno, že tah stehů v oblasti tuberculum publicum může způsobovat poměrně silné bolesti a zejména, že jím způsobená ischemie tkání v oblasti tendon conjoint může vést k recidivám. Řešení tohoto problému bylo dvojí. S jistým úspěchem byly využívány relaxační incize navržené Wölflerem a dalšími. Druhý způsob představovaly pokusy o překrytí defektu a 10

11 méněcenných vazivových tkání pomocí nejrůznějších implantátů. Již v 19. století prohlásil Theodor Billroth ( ): Kdybychom se naučili uměle vytvořit tkáň hustoty a pevnosti facií a šlach, tajemství radikální léčby kýl by bylo objeveno. Nejprve se jednalo o materiály přírodní, později syntetické. Stříbrné, tantalové a ocelové sítě nepřinesly kýžený efekt. Následovalo období zkoumání nejrůznějších syntetických vláken. Revolučním byl především polypropylen (obchodovaný v té době pod firemním označením Marlex), zavedený Francisem Usherem v roce 1958, který představuje nejdůležitější a nejvíce využívaný materiál současnosti. Polypropylen a další později vyvinuté polymery umožnily vývoj plastik s použitím kýlních sítěk. V roce 1989 byl Lichtensteinem poprvé uveden koncept tension-free plastiky. Se spoluautory publikoval soubor 1000 pacientů s délkou follow-up od 1 roku do více než 5 let bez výskytu recidivy (Lichtenstein 1989). Podstatou beznapěťové plastiky byla rekonstrukce zadní stěny tříselného kanálu pomocí jejího překrytí syntetickou síťkou, bez sutury tkání pod napětím. S využitím kýlní sítě a přístupu preperitoneálního byla vyvinuta i plastika Stoppova (Stoppa 1973), která je dnes často označována jako giant prosthetic reinforcement of the visceral sac (GPRVS). Třetí metodu, vyvinutou pro plastiku tříselné kýly s použitím implantátu, představovala metoda zátky (plug). Byla prováděna vsunutím ze sítě vytvořené zátky do kýlního defektu. Kritika této plastiky poukazovala zejména na její špatné dlouhodobé výsledky. Extrémní tendence implantátů ve tvaru zátky ke smršťování (shrinkage) po vhojení byla příčinou vysokého počtu recidiv. Nový a vyšší vývojový stupeň této plastiky dnes představují preformované implantáty, které kombinují plug metodu s preperitoneálně uloženou sítí. Ruku v ruce s rozvojem miniinvazivní chirurgie v posledních 2 desetiletích jsou rozvíjeny také laparoskopické plastiky tříselné kýly. První laparoskopická plastika nepřímé tříselné kýly byla popsána Gerem již v roce 1982 (Ger 1982). V tomto případě se ještě jednalo o plastiku uzávěrem defektu pomocí stapleru bez použití implantátu. Vzhledem ke špatným výsledkům však byla tato metoda brzy opuštěna. První laparoskopická preperitoneální mesh plastika (transabdominal preperitoneal repair TAPP), která je dnes standardem laparoskopické plastiky, 11

12 byla popsána o deset let později Arreguim (Arregui 1992). O rok později byla vyvinuta její alternativa, totálně extraperitoneální plastika (totally extraperitoneal repair TEP), která je, jak je z názvu zřejmé, prováděna z přístupu přes anatomické prostory mimo peritoneální dutinu (McKernan 1993, Phillips 1993). V roce 1994 pak byla publikována zatím nejkontroverznější laparoskopická technika - intraperitoneal onlay mesh (IPOM), kdy je síť zcela vědomě aplikována na břišní stěnu uvnitř peritoneální dutiny (Fitzgibbons 1994). 3.2 Epidemiologie tříselné kýly Kýla je velmi častým onemocněním. Dle literárních údajů postihuje 3-5 % populace (Šváb 2001). Nejčastější je kýla tříselná (75 %), dále pupeční (10 %) a stehenní (8 %). Incidence tříselné kýly v dospělosti je 2-3 % u mužů a 0,2-0,5 % u žen (Čársky 1996). Dva až třikrát častější je tříselná kýla nepřímá proti kýle přímé. V případě dětí je postiženo 3,5-5 % donošených a 9-11 % nedonošených novorozenců (Čársky 1996). Přesná incidence a prevalence tříselné kýly však není známa. Epidemiologická data z některých států umožňují detailnější náhled na výskyt kýl. Tyto údaje napovídají, že výskyt tříselné kýly může být, v učebnicích uváděnými odhady, podhodnocen. Národní institut diabetu, nemocí zažívání a ledvin je součástí Národního institutu zdraví Spojených států amerických. Sídlí v Bethesdě v Marylandu a pravidelně publikuje epidemiologická data získaná různými populačními studiemi. V letech byla ve spojených státech provedena první studie National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I), do níž bylo zařazeno osob ve věku let. Z toho účastníků studie (70 %) bylo lékařsky vyšetřeno. Následovala studie NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, která byla provedena ve čtyřech vlnách v letech , 1986, 1987, Tato studie se zaměřila pouze na uvedených osob, které byly vyšetřeny lékařem. V rámci následné studie se podařilo kontaktovat 96 % základního souboru. Z celého souboru osob bylo, pro hodnocení incidence tříselné kýly, vyřazeno celkem 955 pacientů. (546 nebylo 12

13 dohledatelných, 288 mělo lékařem diagnostikovanou tříselnou kýlu před provedením NHANES I a 121 pacientů, u nichž byla lékařsky diagnostikována tříselná kýla, ale pacienti nebyli schopni doložit rok diagnózy). Pro analýzu incidence, prevalence (pouze lékařem diagnostikovaných případů) a rizikových faktorů tříselné kýly zbylo pacientů (5316 mužů a 8136 žen) se středním follow-up 18,2 let (maximálním 22,1 let). Kumulativní 20-letá incidence tříselné kýly v rozdílných věkových kategoriích byla následující: let 7,3 %, let 14,8 % a let - 22,8 %. Poměr výskytu kýly u mužů a žen byl 7,5:1. Nejdůležitějším a až překvapivým výsledkem práce je odhad incidence tříselné kýly v dospělé populaci, která s prodlužující se střední dobou života vzrůstá. Na základě získaných dat lze předpokládat, při korekci na věkovou strukturu populace, lékařem diagnostikovanou tříselnou kýlu u více než čtvrtiny dospělých mužů žijících v USA (Ruhl 2007). Všeobecný nárůst výskytu kýl v populaci je možno sledovat i z nárůstu ambulantních vyšetření pro diagnózu kýly. Zatímco v letech bylo ve Spojených státech ambulantně ošetřeno 2,6 milionu pacientů ročně pro hlavní diagnózu kýly (Everhart 1994), v letech to již bylo 3,7 milionu ročně (Everhart 2009). Podobně je možno, pro představu o počtech operací tříselné kýly, získat data z dánského národního kýlního registru. Ten uvádí operací tříselné kýly v období 1/1998-6/2000 (Bay-Nielsen 2001), respektive operací tříselné kýly v období 1/ /2005 (Kehlet 2008). To znamená necelých operací tříselné kýly ročně. Počet obyvatel Dánska byl v tomto období přibližně 5,25 milionu osob. Lze tedy shrnout, že incidence a prevalence tříselné kýly se stárnutím populace vzrůstá a ve vyspělých zemích se prevalence pravděpodobně běžně pohybuje nad 5 %. 13

14 3.3 Etiopatogeneze tříselné kýly Názor na příčiny vzniku tříselné kýly prošel dlouhým vývojem a na jeho formování se podíleli chirurgové i anatomové. Správné chápání etiopatogeneze je přitom nezbytnou podmínkou pro správnou léčbu onemocnění. Galén označoval za příčinu vzniku tříselné kýly rupturu peritonea a následné přetížení svalů a facií břišní stěny. Tento názor byl uznáván řadu století. Nový zájem o bližší pochopení etiologie tříselné kýly přichází až s pracemi Bassiniho. Pod vlivem zkušeností z dětské chirurgie byla Russellem navržena sakulární teorie, která za příčinu pokládala přítomnost preformované výchlipky peritonea (Russel 1902). Dle této teorie neexistuje rozdíl mezi kýlou v dětském věku a v dospělosti. Vrozená výchlipka peritonea přes břišní stěnu je nezbytným předpokladem pro vznik každé tříselné kýly. Uzávěrový mechanismus třísla je více než dostatečný k prevenci recidivy. Odstranění kýlního vaku tedy znamená vyléčení (Russel 1906). Tento názor pak podpořili i další autoři (Murray 1907, Hessert 1913). Postupem času se v literatuře začaly objevovat i názory odlišné. Jak uvedl ve své práci Keith: Vzhledem k častějšímu výskytu tříselných hernií ve vyšším věku lze předpokládat podíl patologických změn v pojivu na vzniku kýly (Keith 1924). Tento názor byl podpořen nálezy atrofie transverzální facie (Harrison 1922) a atrofie svalů a aponeuróz třísla (Andrews 1924). Přes všechna tato objektivní zjištění, chirurgická veřejnost dlouho lpěla na sakulární teorii. Teprve v 70. letech minulého století dochází k opětovnému posílení výzkumu poruch metabolismu kolagenu ve vztahu k výskytu tříselné kýly (Read 1970). Existence kýl skluzných a kýl nepravých, kdy výchlipka peritonea není přítomna, také hovořila proti sakulární teorii. O čtyřicet let později považujeme za prokázané, že poruchy vazivové tkáně hrají velmi důležitou úlohu v patogenezi primárních kýl a recidiv v dospělosti (Read 2007). Velmi zdařile shrnul úlohu kvality pojiva pro vznik kýly Robert Bendavid ve své práci The unified theory of hernia formation (Bendavid 2004). Pro tato tvrzení svědčí i výsledek analýzy rizikových faktorů provedený v rámci již uvedených studií v USA. Faktory asociované s vysokým rizikem tříselné kýly byly vysoký věk a lékařsky diagnostikovaní hiátová kýla. 14

15 Rizikové faktory asociované s nižším výskytem tříselné kýly u mužů byly vysoký body mass index a vysoká maximální dosažená váha během života. S výskytem tříselné kýly asociovány nebyly: fyzická aktivita, zácpa či obtíže s vyprazdňováním, chronická obstrukční plicní nemoc, chronický kašel. Některé z publikovaných prací zpochybňují i význam benigní hyperplazie prostaty (Read 2007). Tříselná kýla dospělého věku je onemocnění multifaktoriální a etiologie je neznámá. Úrazy se v její patogenezi uplatňují výjimečně. Nitrobřišní tlak se na vzniku tohoto onemocnění podílí zejména v případě jeho pasivního zvyšování, jako je tomu při růstu tumorů v dutině břišní či při tvorbě ascitu (Čársky 1996). V tomto případě se neuplatní fyziologický svalový uzávěrový mechanismus v třísle a dochází k chronickému přetěžování vazivových struktur. Aktivní zvyšování nitrobřišního tlaku, například při vzpírání, nevede ke zvýšení rizika vzniku kýly. Souvislost výskytu tříselné kýly s poruchami vyprazdňování moči či stolice lze těžko hodnotit. V recentních studiích se ale často, a to na velkých souborech pacientů, nedaří asociaci prokázat. Nejdůležitějším patogenetickým mechanismem vzniku tříselné kýly je pravděpodobně oslabení pojivové tkáně. Tento fakt je třeba brát v úvahu při volbě vhodné strategie léčby tohoto onemocnění. 3.4 Definice kýly, klasifikace tříselných kýl Kýla je abnormální vyklenutí peritonea a/nebo nitrobřišních orgánů či tkání přes preformovaný nebo sekundárně vzniklý otvor. Tříselné kýly jsou všechna takováto vyklenutí, která prochází otvorem v břišní stěně v oblasti tříselného kanálu. Tříselný kanál představuje jen část oslabené oblasti břišní stěny, lokalizované kolem mediální části tříselného vazu. Celá oblast je označovaná jako myopektineální ústí a byla popsána v polovině minulého století francouzských chirurgem Henri Fruchaudem (Fruchaud 1956). Anatomicky ji shora ohraničují kaudální okraje musculus obliquus abdominis 15

16 internus a musculus transversus abdominis, mediálně musculus rectus abdominis, kaudálně ramus superior ossis pubis a laterálně musculus iliopsoas (Obr. 1). Velikost této oblasti je u mužů průměrně 7,6x7,6 cm, u žen 8,1x5,3 cm (Wolloscheck 2009). Obr. 1. Fruchaudovo myopektineální ústí. Pohled z vnitřní (a) a zevní (b) strany. Zdroj: Wolloscheck T, Konerding MA. Dimensions of the myopectineal orifice: a human cadaver study. Hernia Dec;13(6): Tříselné kýly procházejí myopektineálním ústím a jejich branka je uložena nad tříselným vazem. Podle jejího vztahu k dolním epigastrickým cévám se dále dělí na kýly přímé a nepřímé. Nepřímé kýly mají branku uloženou laterálně od dolního epigastrického svazku, přímé mediálně. Kýly, které prochází myopektineálním ústím, ale jejichž branka leží pod tříselným vazem, jsou označovány jako femorální. Těsná anatomická souvislost tříselných a femorálních kýl je důvodem, proč převážná většina klasifikačních schémat tříselných kýl zahrnuje i kýly femorální. Klasifikačních systémů byla, ve snaze o rychlý a detailnější popis peroperačních nálezů, vytvořena celá řada. Srovnání nejčastěji používaných je v tabulce (Tab. 1) (Zollinger 2003). 16

17 Typ kýly Klasifikace Nyhus-Stoppa Gilbert (modif.) Aachen Nepřímá malá I 1 L1 Nepřímá střední II 2 L2 Nepřímá velká IIIB 3 L3 Přímá malá IIIA 5 M1 Přímá střední IIIA - M2 Přímá velká - 4 M3 Kombinovaná IIIB 6 Mc Femorální IIIC 7 F Jiná Recidiva IV A,B,C,D - - Tab. 1. Srovnání klasifikačních systémů pro tříselné kýly Jednou z nejčastěji používaných klasifikací, přestože je hůře zapamatovatelná, je klasifikace Nyhusova (Nyhus 1991). V Evropě je používaná ve Stoppově modifikaci (Stoppa 1998). Jednodušší je modifikovaná klasifikace Gilbertova (Gilbert 1989). Ve snaze o kompletnost a zároveň jednoduchost a přehlednost byla vytvořena v roce 1994 klasifikace v univerzitní nemocnici v německém Aachen (Schumpelick 1994). Používání různých klasifikačních systémů často znemožňuje validní srovnání výsledků při metaanalýzách i mezi jednotlivými soubory pacientů. Proto Evropská kýlní společnost (European Hernia Society, EHS) vytvořila a v roce 2007 publikovala vlastní klasifikaci, která vychází právě z klasifikace aachenské (Miserez 2007). Tuto klasifikaci doporučuje EHS k používání v evropských státech. Klasifikace užívá tabulkový zápis zakřížkováním příslušných polí (Tab. 2). Značí se, zda je kýla primární nebo recidiva a dále peroperační nález v lokalitě nepřímé (L), přímé (M) a femorální (F) kýly. Pro hodnocení velikosti slouží ukazovák ruky (běžně 1,5-2 cm) nebo laparoskopický nástroj (konce branží běžných disektorů a grasperů mají po rozevření vzdálenost 1,5-2 cm). Jednotná 17

18 klasifikace má do budoucna sloužit také k publikaci terapeutických doporučení (guidelines) pro jednotlivé typy kýl. EHS Groin Hernia Classification 0 Primary 1 2 Recurrent 3 x L M F 0 - kýla nevytvořena, 1 (<= 1 prst), 2 (1-2 prsty), 3 (> 2 prsty), x nevyšetřeno Tab. 2. Klasifikace tříselných kýl dle EHS 3.5 Klinické projevy a diagnostika Hlavním klinickým projevem kýly je viditelná či hmatná rezistence v postižené oblasti. Nekonstantně mohou být přítomny příznaky jako pocity tlaku, případně intermitentní bolesti, zejména při zátěži. Další příznaky, jako je trvalá bolest, palpačně bolestivé vyklenutí, bolesti břicha, nauzea, zvracení, poruchy střevní pasáže, jsou již příznaky komplikací. Diagnostika se opírá především o anamnézu a fyzikální vyšetření ve stoje, vleže a při Valsalvově manévru. Zobrazovací vyšetření jsou k diagnostice kýly nutná zřídka. Metodou volby je vyšetření ultrazvukem. 3.6 Inkarcerace Nejzávažnější komplikací kýly je její inkarcerace neboli uskřinutí. Jedná se o náhlé zaškrcení břišních orgánů a tkání v kýle. Typickým klinickým projevem jsou prudké bolesti kýly, případně celého břicha. Může být zástava větrů a stolice, nauzea a zvracení. Lokálně nalézáme palpačně bolestivou, ireponibilní rezistenci. Kůže nad ní bývá napjatá, může být zarudlá. Patogeneticky dochází k poruše prokrvení uskřinutých orgánů a tkání. V uskřinutém orgánu 18

19 dochází nejprve k venostáze. Narůstající otok a nárůst tlaku v kýle vede posléze k poruše arteriální cirkulace a ischémii uskřinutých tkání. Následuje jejich nekróza a v případě postižení střevní kličky její perforace a vznik peritonitidy. Uskřinutá kýla představuje náhlou příhodu břišní, která musí být řešena akutním operačním výkonem. Nad uskřinutou kýlou nesmí slunce vyjít ani zapadnout! Operace uskřinuté kýly je zatížena více než 5% mortalitou proti elektivnímu výkonu, s mortalitou nižší než 0,5 % (Bay-Nielsen 2001, Nilsson 2007). Udává se, že převážná většina pacientů, operovaných pro inkarceraci, o své kýle vůbec nevěděla nebo, přes její přítomnost, nevyhledala lékařské ošetření (Gallegos 1991, McEntee 1989, Quill 1983, Rai S 1998). Odhadované riziko uskřinutí tříselné kýly je 0,3-3 % za rok (Simons 2009). 3.7 Léčba Léčba tříselné kýly je pouze chirurgická. V současné době máme k dispozici tři základní skupiny operačních výkonů. Klasické operace tříselné kýly využívají vlastních tkání pacienta a jsou vždy spojeny s určitým menším či větším napětím kladeným suturou na tkáně pacienta. Tyto plastiky jsou proto obecně označovány jako plastiky napěťové (tension-on). Další dvě skupiny plastik využívají sítě ze syntetických vláken a rekonstrukce zadní stěny tříselného kanálu se provádí jejím nahrazením pomocí implantátu. V tomto případě defekt pouze překrýváme a výsledkem je beznapěťová plastika (tension-free). Tension-free plastiky se dále obvykle dělí na otevřené a endoskopické (Tab. 3). Plastiky tříselné kýly tension-on otevřené tension-free endoskopické Tab. 3. Základní dělení plastik tříselné kýly Každá plastika kýly má dvě operační fáze. Nejprve je to identifikace, preparace a ošetření vlastní kýly. V této fázi je preparován kýlní vak a/nebo 19

20 intraperitoneální tkáně vyhřezlé kýlní brankou a provedena jejich repozice do dutiny břišní. V případě peritoneálního vaku někdy jeho resekce. Tato fáze je principiálně shodná pro všechny plastiky. Odlišnosti nastávají ve druhé fázi operace, při vlastní plastice Tension-on plastiky Od objevení Bassiniho plastiky bylo publikováno více než 80 operačních metod, využívajících vlastní tkáně pacienta (Bendavid 2003). Uvedu pouze 3 hlavní zástupce této skupiny Plastika dle Bassiniho Prvním a nejklasičtějším příkladem operace, patřící do této skupiny, je již uvedená plastika Bassiniho. Jedná se o plastiku retrofunikulární, která využívá sutury tzv. trojité vrstvy (musculus obliquus abdominis internus, musculus transversus abdominis a fascia transversalis) a tříselného vazu jednotlivými stehy (Obr. 2). Sutura těchto struktur je pro plastiku zcela zásadní. Obr. 2. Plastika dle Bassiniho. Zdroj: Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta

21 Plastika dle Shouldice Shouldiceova plastika (označovaná také jako kanadská plastika ) byla vyvinuta v Torontu E. E. Shouldicem, N. Obneym a E. Ryanem a představuje jisté znovuobjevení Bassiniho techniky, které je principiálně velmi podobná (Obr. 3). Její podstatou je šestivrstevná plastika využívající pokračujících stehů. Anatomicky se jedná o tři vrstvy šité se střechovitým překrýváním tam a zpět. První dvě vrstvy představuje sutura rozpolcené fascia transversalis s překrytím obdobným Mayo plastice pupku. Třetí a čtvrtou vrstvou je sutura musculus obliquus abdominis internus k Poupartovu vazu ve 2 vrstvách. Pátá a šestá vrstva je sutura aponeurózy musculus obliquus abdominis externus se střechovitým překrytím, analogicky jako u transverzální fascie. Tato plastika má, při správném provedení, nejnižší počet recidiv ze všech tension-on plastik (Simons 1996, Beets 1997). Obr. 3. Plastika dle Shouldice. Římská čísla označují vrstvu plastiky, malá písmena pak pořadí obrázků. Zdroj: Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta Plastika dle Lotheissena-McVaye Tato plastika se od předcházejících liší především tím, že při rekonstrukci zadní stěny tříselného kanálu využívá ligamentum publicum superius (Cooperi). 21

22 Jako jediná proto řeší nejen kýly inguinální, ale také kýlu femorální. Plastika je provedena suturou tendon conjoint ke Cooperovu ligamentu (Obr. 4). Nejrizikovějším místem plastiky je oblast v okolí femorálních cév. Zde plastika přechází z ramus superior ossis pubis na tříselný vaz a laterálně pokračuje podobně jako u plastik předchozích. Obr. 4. Plastika dle Lotheissena-McVaye. Zdroj: Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta Tension-free plastiky otevřené Otevřené plastiky jsou již dnes velmi početnou skupinou výkonů. V zásadě je možno je rozdělit na dvě skupiny dle operačního přístupu k tříslu, přední a zadní. U předního přístupu je preparace a ošetření kýly obvykle shodné s tensionon plastikami. Odlišná je až rekonstrukce zadní stěny tříselného kanálu. Ta je provedena pomocí překrytí zadní stěny implantátem ze syntetických vláken nebo vyplněním defektu implantátem. Plastiky zadní využívají k řešení tříselných kýl přístup preperitoneálním prostorem, který poprvé použil G.L. Cheatle v roce 1920 a později propracoval Lloyd Milton Nyhus. Jako příklad uvádím Stoppovu operaci. 22

23 Plastika dle Lichtensteina Originální metodu operace tříselné kýly popsal Lichtenstein ve své práci Hernia Repair Without Disability v roce U nás vyšla kniha až v roce 1994 v překladu profesora Zemana (Lichtenstein 1994). Původní metoda byla později modifikována Amidem do současné podoby (Amid 2004). Principem je plastika zadní stěny tříselného kanálu pomocí retrofunikulárně uložené kýlní sítě. Tato síť je kaudálně fixována pokračovacím stehem k tříselnému vazu. Mediálně je fixována jednotlivými stehy k přednímu listu pochvy rektu, tak aby mediálně přesahovala tuberculum pubicum o 1,5-2 cm. Kraniálně je uložena mezi musculus obliquus abdominis externus a internus s přesahem cca 4 cm nad horní stěnu tříselného kanálu. Fixována je několika stehy k facii musculus obliquus abdominis internus. Z laterální strany je, v případě mužských pacientů, podélně nastřižena. Mezi oba konce je uložen funiculus spermaticus a ty jsou pak překříženy a fixovány (Obr. 5). Výkon je ukončen suturou aponeurózy zevního šikmého svalu ventrálně od semenného provazce. Obr. 5. Plastika dle Lichtensteina. Zdroj: Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichtenstein repair for groin hernias. Surg Clin North Am Oct;83(5):

24 Plastika metodou zátky Plastika metodou zátky (plug) je jedním z nejstarších zástupců beznapěťových plastik. Lichtenstein a Shore ji začali používat již v roce 1968 a výsledky publikovali o šest let později (Lichtenstein 1974). Principem bylo vlastně vycpání defektu pomocí smotku polypropylenové sítě, který byl následně ukotven několika stehy (Obr. 7). Obr. 6. Plastika metodou zátky (plug). Zdroj: Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Prosthetic mesh plug repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the American experience. Ann R Coll Surg Engl Mar;74(2):97-9. Metoda se pro svou jednoduchost a výborné krátkodobé výsledky rychle rozšířila. Později však byla v léčbě inguinálních kýl nahrazena spolehlivější metodou Lichtensteinovou plastikou (Shulman 1994). Svůj význam si udržela v léčbě kýly femorální. Novější formu této metody dnes představují nejrůznější firemně preformované implantáty. Krátkodobé a střednědobé výsledky publikované recentně vypadají slibně (Dalenbäck 2009). Na dlouhodobé výsledky a ověření spolehlivosti těchto metod však bude třeba počkat Plastika dle Stoppy Tato plastika je zástupcem otevřených tension-free plastik zadním přístupem. Byla originálně popsána René Stoppou v roce Dnes je často označována jako giant prosthetic reinforcement of the visceral sac (GPRVS). Tato operace byla doporučována pro řešení komplikovaných recidivujících tříselných kýl. Do preperitoneálního prostoru je proniknuto skrze linea alba pod 24

25 pupkem a je zde uložena velká kýlní síť ve tvaru krokve (Obr. 6). Síť je, při správném uložení, dostatečně fixována již pouhým intraabdominálním tlakem. Obr. 7. Plastika dle Stoppy. Zdroj: Stoppa R. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg Sep-Oct;13(5): Tension-free plastiky endoskopické Laparoskopická plastika využívá k řešení tříselných a femorálních kýl buď stejný prostor, jako tomu je u plastiky Stoppovy, nebo je prováděna intraperitoneálně. Při plastice v preperitoneálním prostoru rozlišujeme, dle přístupu do uvedené oblasti, 2 typy plastik - transperitoneální a extraperitoneální Plastika TAPP Transabdominal preperitoneal repair (TAPP) dosahuje preperitoneálního prostoru v třísle přístupem přes břišní dutinu. Kamera a dva nástroje jsou zavedeny laparoskopickými porty do dutiny břišní. Při výkonu je natnuto peritoneum v třísle. Následuje preparace kýly, její repozice do dutiny břišní a preparace preperitoneálního prostoru. Zde je pak uložena síť o rozměru 10x15 cm, což představuje dostatečně velkou plochu k překrytí potenciálních kýlních branek přímé, nepřímé i femorální hernie (Obr. 8). Fixace se provádí pomocí stapleru tříbodově v rozích sítě (mediokaudálně, mediokraniálně a laterokraniálně). Fixace laterokaudálně se záměrně neprovádí pro možnost poranění zde probíhajících nervů s následnou chronickou bolestí. K fixaci sítě je možno použít i lepidla. 25

26 Obr. 8. Plastika TAPP. Schématický obraz levého třísla s vypreparovaným preperitoneálním prostorem (vlevo). Zdroj: Přibližné uložení kýlní sítě (vpravo) Plastika TEP Totally extraperitoneal repair (TEP) je principiálně shodný s plastikou TAPP. Rozdíl je v operačním přístupu, kdy se do třísla dostáváme pochvou přímého břišního svalu a preperitoneálním prostorem. Přesné provedení má řadu modifikací. Jednou z možností je vypreparování mediálního okraje předního listu pochvy přímého břišního svalu infraumbilikálně na postižené straně. Z drobné příčné incize je svalovou pochvou zaveden preparační balon s kamerou pod úroveň linea arcuata. Insuflací balonu je zahájena preparace preperitoneálního prostoru. Následuje výměna balonu za port s manžetou a insuflace kapnopreperitonea (Obr. 9) a zavedení pracovních portů. Po vypreparování preperitoneálního prostoru v třísle a repozici kýly následuje uložení sítě o doporučované velikosti 15x13 cm a její fixace staplerem, lepidlem, případně i ponechání bez fixace. 26

27 Obr. 9. Plastika TEP preparace preperitonea. Preparace preperitoneálního prostoru je provedena nejprve preparačním balonem (a) zavedeným pochvou přímého břišního svalu do preperitonea (b) a jeho insuflací (c). Po zavedení těsnícího portu (d) je již výkon obdobou TAPP plastiky. Zdroj: Plastika IPOM Intraperitoneal onlay mesh (IPOM) je metoda nejnovější, ale i nejkontroverznější. Uvádím ji pouze pro kompletnost přehledu. Nejširšího uplatnění dosáhla při plastikách velkých ventrálních kýl a kýl v jizvě. V tomto případě užíváme laparoskopický přístup, podobně jako u TAPP. Síť však neukládáme do preperitoneálního prostoru, ale implantujeme ji přímo na peritoneum. Překrýváme kýlní branku s dostatečným přesahem ve všech směrech a síť vždy pečlivě fixujeme. Tato metoda je u primárních tříselných kýl užívána minimálně. Může však být jedinou endoskopickou možností při recidivách tříselné kýly. 3.8 Komplikace plastiky tříselné kýly Plastika tříselné kýly je, podobně jako kterákoli jiná operace, spojena s rizikem komplikací. Dle výsledků rozsáhlých metaanalýz se jejich výskyt pohybuje v rozmezí % (Bittner 2005, Schmedt 2005). Při použití aktivního 27

28 monitoringu komplikací (telefonáty, dotazníky, klinická vyšetření) je udávaný výskyt ještě vyšší, a to až v rozmezí % (Eklund 2006, Neumayer 2004). Nejčastější komplikaci představují hematomy a seromy (8-22 %). Z dalších časných komplikací bývá uváděna močová retence a pooperační bolesti. Zavedením endoskopických technik přibyly také specifické, s metodikou související komplikace jako, pneumotorax, pneumomediastinum, podkožní emfyzém, těžká hyperkapnie. Tyto komplikace jsou ovšem vzácné. Jako pozdní komplikace bývají pozorovány chronická perzistentní bolest v třísle a recidivy (Bittner 2005, Smedt 2005, McCormack 2003). V literatuře udávaný výskyt komplikací se často liší jak ve výsledcích, tak v rozdílném chápání, co vlastně za komplikaci považovat. Přehled časných komplikací a v literatuře udávané frekvence výskytu jsou shrnuty v následující tabulce (Tab. 4) (Simons 2009). Komplikace Otevřené plastiky (%) Endoskopie (%) Hematom 5,6-16 4,2-13,1 Serom 0,5-12,2 Ranná infekce 1-3 <1 Močová retence 0,3-3,0 lokální anestézie 0,37, regionální 2,42, celková 3,0 Poranění močového měchýře 0,06-0,2 Ischemická orchitis, testikulární atrofie, poranění ductus defferens Poranění střev Vzácné 0-0,21 Pooperační ileus Vzácný 0,07-0,4 Poranění tepen a žil Vzácné 0-0,13 Mortalita do 60 let věku: 0,02, nad 60 let věku: 0,48 Pneumotorax, pneumomediastinum, podkožní emfyzém 0,7 akutní operace tříselné kýly: až 7% Komplikace specifické pro endoskopii vzácné Tab. 4. Přehled časných komplikací operace tříselné kýly. Zpracováno dle dat: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia Aug;13(4) 28

29 Z pozdních komplikací bývají hodnoceny především recidivy a chronická bolest. Práce, zabývající se srovnáním dlouhodobých výsledků plastik bez použití kýlní sítě, uvádí výskyt recidiv po plastice dle Shouldice, Bassiniho a Marcyho 15, 33 a 34 % při follow-up let (Beets 1997). Shouldiceova technika představuje nejlepší konvenční plastiku tříselné kýly. Na specializovaných pracovištích dosahuje výborných výsledků, bývá publikováno kolem 0,7-1,7 % recidiv. V běžné chirurgické praxi jsou výsledky horší (Simons 1996). Z mesh plastik otevřených je v současné době nejčastěji užívanou plastika Lichtensteinova. Představuje současně i plastiku nejověřenější, s výskytem recidivy méně než 4 % v dlouhodobém sledování (Amid 1996). Do současnosti byly publikovány tři randomizované kontrolované klinické studie srovnávající Lichtensteinovu plastiku a Shoudicovu metodu (Butters 2007, Miedema 2004, Nordin 2002) a jedna práce srovnávající veškeré non-mesh plastiky a plastiku Lichtensteinovu s délkou follow-up více než 10 let (van Veen 2007). Ve všech pracech, krom práce Miedemovy, bylo riziko recidivy statisticky významně vyšší při užití non-mesh plastiky. Dvě recentní metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií srovnávající otevřené a endoskopické plastiky neprokázaly rozdíl ve výskytu recidiv mezi otevřenou a endoskopickou meshplastikou (McCormack 2005, Schmedt 2005). Metaanalýza dat studií srovnávajících různé mesh plastiky a plastiku Shouldiceovu stran výskytu recidiv s follow-up delším než 3 roky, provedená pracovní skupinou evropské kýlní společnosti, jednoznačně favorizuje tension-free mesh plastiky (Obr. 10). 29

30 Obr. 10. Výsledky metaanalýzy výskytu recidiv po mesh plastikách ve srovnání se Shouldiceovou metodou. Zdroj: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia Aug;13(4): Pokud jde o chronickou bolest v třísle, je těžké se v současné době dobrat konzistentních závěrů. Vzhledem k rozdílům v definici a způsobu sledování bolesti v jednotlivých pracích je možno pouze konstatovat, že chronická perzistentní bolest v třísle není po operaci tříselné kýly jev ojedinělý. Některé práce udávají její výskyt až u poloviny pacientů (Aasvang 2005, Poobalan 2003). Středně těžké až těžké bolesti přitom udává až % pacientů. Riziko poranění nervů a výskyt chronické bolesti je nižší při plastikách laparoskopických (EU 30

31 Hernia Trialist Collaboration 2002, Köninger 2004, Schmedt 2005). V porovnání otevřených plastik jsou mesh-plastiky spojeny s nižším výskytem chronické bolesti proti plastikám bez použití implantátu (Aasvang 2005, EU Hernia Trialist Collaboration 2002). Vyšší riziko chronické bolesti je v případě operace recidiv (Aasvang 2005, Poobalan 2003). Obecně lze říci, že závažné perioperační a pooperační komplikace plastiky tříselné kýly, zahrnující poranění nitrobřišních orgánů a cévních struktur, jsou vzácné. Méně závažné komplikace se však vyskytují často. Pokud jde o komplikace chronické, zavedením mesh plastik došlo ke snížení rizika recidivy, na druhou stranu se do popředí dostává problém chronické bolesti v třísle, který je daleko častější než se v minulosti předpokládalo. 3.9 Doporučení EHS Evropská kýlní společnost (European Hernia Society EHS) je nezisková organizace sdružující lékařské odborníky z evropských zemí, zabývající se problematikou chirurgie břišní stěny. V současné době byly již zformovány národní kapitoly EHS v Belgii, Bulharsku, Francii, Německu, Řecku, Maďarsku, Izraeli, Itálii, Nizozemí, Polsku, Španělsku, Turecku a Velké Británii. V roce 2009 byla touto společností vydána doporučení pro léčbu kýly dospělého věku. Tato doporučení byla vytvořena 14-člennou pracovní skupinou (každý člen byl zástupcem jednoho evropského státu) a schválena výborem evropské kýlní společnosti. Před zveřejněním byla poskytnuta k připomínkám národním kýlním společnostem a byla validována pomocí hodnotícího instrumentu The Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation (AGREE), The Cochrane Collaboration. Doporučení jsou značena písmeny A-D, která označují váhu doporučení a odpovídají síle medicínských důkazů, na jejichž podkladě byla vytvořena (Tab. 5). Tato označení byla použita dle doporučení Centre for evidence based medicine, University of Oxford. 31

32 Úroveň důkazu 1A Systematický přehled nebo 1B metaanalýza randomizovaných kontrolovaných klinických studií (RCT) výsledky (homogenních) studií. RCT dobré kvality. s konzistentními jednotlivých 2A Systematický přehled nebo metaanalýza kohortových studií nebo studií případ-kontrola s konzistentními jednotlivých studií. výsledky (homogenních) 2B RCT horší kvality nebo 2C kohortové studie či studie případ-kontrola. Výzkum výsledků, deskriptivní studie. 3 Kohortové studie nebo studie případ-kontrola nízké kvality. 4 Názory expertů, všeobecně akceptovaná terapie. Váha doporučení A Potvrzeno systematickým B přehledem či metaanalýzou a/nebo alespoň dvěma RCT dobré kvality. Level of evidence 1A, 1B. Potvrzeno dobrými kohortovými studiemi a/nebo studiemi případkontrola. Level of evidence 2A, 2B. C Potvrzeno seriemi případů, kohortovými studiemi nízké kvality a/nebo výzkumem výsledků. Level of evidence 2C, 3. D Názory expertů, konsenzus expertních skupin. Level of evidence 4. Tab. 5. Úrovně důkazů (levels of evidence) a váha doporučení evidence-based medicine. RCT - randomizová kontrolovaná klinická studie. Zpracováno dle: Simons MP, Aufenacker T, Bay- Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia Aug;13(4): V následujícím přehledu doporučení EHS uvádím pouze doporučení váhy A a B, týkající se léčby tříselné kýly. 32

33 Léčba tříselné kýly: Váha A: Všichni dospělí muži (>30 let) se symptomatickou tříselnou kýlou by měli být operováni s použitím mesh plastiky. V případě, že je uvažováno o plastice bez sítě, má být použita metoda dle Shouldice. Lichtesteinova plastika a endoskopické inguinální plastiky jsou doporučeny jako metoda volby v terapii primární jednostranné tříselné kýly, na podkladě medicínských důkazů, za předpokladu dostatečné zkušenosti operatéra s danou metodou. Pro operaci recidivy kýly po otevřené plastice je doporučována endoskopická plastika. Pro plastiku kýly tension-free metodou je doporučeno použití syntetické nevstřebatelné ploché sítě (příp. sítě se vstřebatelnou komponentou). Užití lehkých/redukovaných/velkoporézních materiálů je možno zvážit při otevřené plastice ke snížení dlouhodobého diskomfortu, ale pravděpodobně za cenu vyššího rizika recidivy (pro nedostatečnou fixaci a/nebo overlap). V případě, že je obzvlášť důležitý rychlý pooperační průběh, je doporučeno zvážení endoskopické plastiky. Z hlediska ekonomického jsou doporučeny otevřené mesh plastiky. Z hlediska socioekonomického jsou pro aktivní pracující populaci doporučeny endoskopické plastiky. Váha B: Pro otevřenou plastiku je možno zvážit užití jiné techniky, než techniky Lichtensteinovy, s vědomím, že v současné době jsou k dispozici pouze krátkodobé výsledky těchto metod. 33

34 přístup (TEP). Při endoskopické plastice kýly je doporučeno preferovat extraperitoneální Je doporučeno užití mesh plastiky pro léčbu tříselné kýly u mladých dospělých mužů (18-30 let) nezávisle na typu tříselné kýly. Antibiotická profylaxe: Váha A: V klinickém prostředí s nízkým výskytem ranných infekcí (<5%) není třeba rutinní antibiotické profylaxe pro elektivní hernioplastiky u nerizikových pacientů. Váha B: indikována. Při endoskopické plastice není pravděpodobně antibiotická profylaxe Anestézie: Váha A: V případě otevřené plastiky primární, reponibilní, jednostranné tříselné kýly u dospělého pacienta má být vždy upřednostňována lokální anestézie. Váha B: Spinální anestézii, zejména ve vysokém dávkování pomocí dlouhodobě působícího agens, je doporučeno se vyhnout. Celková anestézie s infiltrací lokálním anestetikem může být adekvátní alternativou k lokální anestézii. Algoritmus terapie tříselné kýly, jak je publikován v guidelines EHS, je na následujícím obrázku (Obr. 11). 34

35 Obr. 11. Schéma terapeutického algoritmu tříselné kýly dle guidelines EHS. Zdroj: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia Aug;13(4): Materiály používané při plastice tříselné kýly Z již uvedeného je zřejmé, že postupně dochází k přechodu od klasických plastik směrem k tension-free plastikám. Tento trend je velmi patrný zejména v posledních cca 10 letech. Jako příklad uvádím data z dánského kýlního registru (Obr. 12). 35

36 Obr. 12. Zastoupení operačních technik v léčbě tříselné kýly v Dánsku v letech Zdroj: Kehlet H, Bay-Nielsen M; Danish Hernia Database Collaboration. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to Hernia Feb;12(1):1-7. V souvislosti s touto změnou ale vyvstává problém volby správného protetického materiálu. Základní požadavky na ideální biomateriál byly postulovány řadou autorů již v padesátých letech minulého století a jsou relevantní dodnes. Materiál by měl být rezistentní vůči působení tělesných tekutin; rezistentní vůči opakované mechanické zátěži, chemicky inertní; neměl by indukovat zánět nebo reakci na cizí těleso; indukovat alergii či hypersenzitivitu; neměl by být karcinogenní; měl by být jednoduše vyrobitelný v požadované formě; měl by být sterilizovatelný. Byla navržena, vyzkoušena a následně opuštěna celá řada materiálů. Postupem času byly vyselektovány 3 materiály: polyester, polypropylen a eptfe (DeBord 1998). Tyto 3 materiály dominují tension-free plastikám dodnes (Lau WY 2002). Zlatým standardem v plastice tříselné kýly je polypropylen (PP). Polypropylenové sítě jsou vyráběny v celé řadě modifikací s ohledem na sílu vlákna, velikost pórů, elasticitu, pevnost, váhu materiálu ve vztahu k jednotce plochy, úpravě povrchu. Ideální parametry pro polypropylenovou síť nejsou 36

37 známy a jsou předmětem výzkumu. Velmi důležitým faktorem se ukázala být velikost pórů sítě. Na základě této vlastnosti provedl Amid v roce 1997 první rozdělení těchto biomateriálů (Amid 1997). Shrnutí je v tabulce (Tab. 6). Typ, velikost pórů Typ I: totálně makroporézní Póry > 75 µm Typ II: totálně mikroporézní Póry <10 µm Typ: makroporézní s multifilamentózní či mikroporézní komponentou Póry <10 µm i >75 µm Typ IV: submikronové Póry <1 µm Vlastnosti Velikost pórů umožňuje vstup makrofágů, fibroblastů, angiogenezi v pórech Vstup neutrofilních granulocytů, makrofágů, fibroblastů ani angiogeneze není možná Kombinace typu I a II. Vstup neutrofilních granulocytů, makrofágů, fibroblastů ani angiogeneze není možná Riziko infekce/ nutnost explantace nízké explantace není nutná zvýšené explantace nutná zvýšené explantace nutná zvýšené explantace nutná Tvorba adhezí/ riziko enterokutánních výrazná vysoké píštělí méně výrazná nízké výrazná vysoké nízká nízké Tab. 6. Klasifikace biomateriálů dle porozity. Tabulka uvádí také některé typické vlastnosti jednotlivých skupin. Zpracováno dle: Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997 May;1(1): Pro plastiku tříselné kýly Amid doporučoval použití makroporézních materiálů typu I pro nízké riziko infekce. Důležitou podmínkou bylo zabránění kontaktu sítě se střevem. Originální koncept byl velmi jednoduchý. Kýlní síť je využívaná ke zpevnění břišní stěny a na její pevnosti se podílí fibróza kolem sítě. Proto bylo předpokládáno, že materiál, který silně indukuje fibrózu je optimální pro léčbu kýl. Ukázalo se, že přílišná fibróza kolem meshe je spojena s omezením pohyblivosti dané části těla a bolestí a že naopak bude třeba tuto reakci v rozumné míře omezit. Proto byl uveden koncept light-weight meshů. Tyto sítě mají velké 37

38 póry a redukované množství polymeru, indukují mírnější zánětlivou odpověď a proto si ve finále zachovávají vyšší elasticitu a flexibilitu a lepší biokompatibilitu. Některé recentní práce prokazují menší riziko chronické pooperační bolesti při jejich užití (Agarwal 2009) Parametry polypropylenových sítí Pevnost Reálné výpočty potřebné pevnosti kýlních sítí vycházejí z maximálních dosažitelných hodnot nitrobřišního tlaku. K jejich zjištění byla provedena měření při různých činnostech (Cobb 2005). Přehled uvádím v tabulce (Tab. 7). Manévr Minimum (mmhg) Maximum (mm Hg) Průměr (mm Hg) Poloha v leže ,8 2,2 Poloha ve stoje ,0 3,8 Poloha v sedě ,7 2,9 Chůze do schodů ,9 17,4 Sklapovačky ,7 10,7 Předklon ,4 5,3 Dřep ,6 4,4 Kašel ,4 25,6 Kašel ve stoje ,6 23,0 Valsavův manévr ,7 11,0 Valsalvův manévr ve stoje ,9 22,0 Skákání ,0 48,4 Bench press ,4 7,3 Bicepsový zdvih ,5 6,0 Směrodatná odchylka Tab. 7. Hodnoty nitrobřišního tlaku při různých úkonech. Zdroj: Cobb WS, Burns JM, Kercher KW, Matthews BD, James Norton H, Todd Heniford B. Normal intraabdominal pressure in healthy adults. J Surg Res Dec;129(2): Na základě Laplaceova zákona je možno vypočítat maximální teoretické napětí ve stěně břišní a tím i požadované nároky na mechanickou pevnost sítě (Obr. 13). 38

39 Obr. 13. Výpočet maximálního napětí ve stěně břišní dle Laplaceova zákona. Zdroj: Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices Jan;2(1): Tato hodnota byla vypočtena teoreticky pro náhradu stěny břišní v celé šířce a je 32 N/cm. V případě malých kýl (nebo tam, kde je při plastice možná sutura fascie) je dostačující pevnost sítě 16 N/cm (Klosterhalfen 2005). Z kalkulací maximálního zatížení sítě tahem v břišní stěně bylo zjištěno, že standardní makroporézní materiály překračují nezbytnou pevnost pro maximální tah v břišní stěně až násobně (Graf 1) Chůze do schodů Kašel Skákání Vypro Ultrapro Prolene Graf 1. Srovnání intraabdominálních tlaků s pevností sítí v protržení. Zdroj hodnot: intraabdominální tlaky -Cobb WS, Burns JM, Kercher KW, Matthews BD, James Norton H, Todd Heniford B. Normal intraabdominal pressure in healthy adults. J Surg Res Dec;129(2):231-5, pevnost sítí v protžení - Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices Jan;2(1):

40 Porozita Velikost pórů umožňující infiltraci prostoru makrofágy, následně fibroblasty, angiogenezi a tvorbu kolagenní jizvy je nejméně 75 µm, jak již prokazoval Amid v roce Přestože by ideální materiál neměl vyvolávat excesivní zánět a reakci na cizí tělesa, s touto reakcí se v omezené míře setkáme u implantátů vždy. V případě materiálu ve tvaru sítě je tvořen granulom kolem jednotlivých vláken. V závislosti na množství a charakteristikách materiálu je tento granulom různě velký. Studiem příčin omezené pohyblivosti břišní stěny bylo zjištěno, že u materiálů s póry o menší velikosti než cca 800 µm je vrstva vaziva kolem vlákna tak velká, že dochází k takzvanému bridging efektu (tedy efektu přemostění). Výsledkem vhojení takovéhoto materiálu je plošná jizva (scar plate), která vede k dalšímu omezení původní elasticity materiálu (Obr. 14). V případě použití pórů větších rozměrů tento efekt nenastává a novotvoření jizva je formována ve tvaru jizevnaté sítě - scar mesh (Cobb 2005). Obr. 14. Srovnání tvorby vazivové tkáně po implantaci heavyweight a light-weight sítě. 40

41 Hmotnost materiálu Tento parametr závisí na hmotnosti polymeru, síle vlákna a jeho hustotě v implantátu. Původní těžké (heavy-weight) sítě užívají silné vlákno pletené hustě s malými póry. Typická váha těchto materiálů je 100 g/m 2 a více. Takzvané lehké sítě jsou pletené z tenčích vláken a s většími póry a váhou se pohybují po 90 g/m 2. Přes výrazně nižší váhu, proti těžkým sítím, mají i tyto sítě dostatečnou pevnost, vyšší než 16 N/cm Elasticita Přirozená elasticita břišní stěny je % při působení síly 16 N. Heavyweight meshe mají elasticitu 4-16 % při 16 N. Proto dochází k restrikci pohyblivosti břišní stěny (Junge 2001). Naopak light-weight meshe mají elasticitu odpovídající elasticitě břišní stěny (Graf 2) a umožňují její pohyb bez restrikce dané implantátem. Graf 2. Přirozená elasticita břišní stěny u mužů a žen. Srovnání elasticity zástupce heavyweight (Atrium) a light-weight (Vypro) meshů. Zdroj: (Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices Jan;2(1):

42 Shrinkage Jako český ekvivalent shrinkage bývá někdy použit výraz smrštění sítě, někdy zmenšení sítě. V odborné literatuře je však zaveden a běžně užíván jeho anglický originál. Shrinkage je jev, který byl popsán především u těžkých polypropylenových sítí (Amid 1997, Klinge 1998). Jedná se o zmenšení původní plochy implantátu. Je vyčíslován v procentech původní plochy meshe. Předpokládaným mechanizmem je retrakce jizevnaté tkáně kolem sítě. Celkové zmenšení implantátu může představovat jednu z příčin recidiv tension-free plastik. Nejvíce vyjádřen bývá především u plug metody. S novými lehkými materiály se s tímto jevem setkáváme v menší míře. Důležitou roli hraje také anatomický prostor uložení implantátu (García-Ureña 2007) Reakce na cizí těleso Moderní materiály jsou fyzikálně a chemicky inertní, stabilní, neimunogenní a netoxické. Přesto nejsou zcela inertní biologicky, indukují v různé míře reakci na cizí těleso (Anderson 2008). Kaskáda dějů, které vedou až k finálnímu obrazu reakce na cizí těleso, začíná ihned po implantaci. Všeobecně přijímaná je takzvaná protein adsorpční teorie. Dle této teorie dochází v řádu sekund k vazbě krevních proteinů na povrch implantátu, zpočátku je to především fibrin. V ráně a okolí implantátu se vytváří specifické prostředí - provizorní ranná matrix, které obsahuje celou řadu mitogenů, chemokinů, cytokinů, růstových faktorů a dalších substancí, které spouštějí proces hojení rány. Následuje fáze akutního a následně chronického zánětu v očekávané sekvenci. Síla těchto odpovědí odpovídá rozsahu operačního traumatu, tkáni nebo orgánu, kde probíhá a rozsahu vytvořené ranné matrix. Akutní fáze probíhá podobně při přítomnosti i nepřítomnosti cizího materiálu a rychle odeznívá (během cca týdne). Dominantním elementem této fáze jsou 42

43 neutrofilní leukocyty. Fáze chronického zánětu je již charakterizovaná přítomností mononukleárních elementů (monocytů a lymfocytů). Histologicky je tato fáze již méně uniformní. V případě biokompatibilních materiálů je i tato fáze zánětu zvolna zredukována a přechází do chronického stavu ve formě reakce na cizí těleso. Implantát je tedy prakticky od počátku pokryt filmem proteinů hostitelské tkáně, ještě dříve než dojde k interakci s buňkami hostitele. Proteinové složení tohoto filmu je závislé na fyzikálních vlastnostech použitého materiálu. Skladba a konfirmace navázaných proteinů je nejdůležitější determinantou, která následně předurčuje charakter a sílu reakce imunitního systému. Bylo také prokázáno, že proteinová skladba na cizích materiálech se může v průběhu hojení měnit. Progresivní aktivace koagulačních kaskád, komplementu, trombocytů a leukocytů vede k extravazaci a migraci monocytů/makrofágů do rány a k implantátu. Zde dochází k interakci monocytů/makrofágů s již zmíněným proteinovým filmem kolem implantátu. Interakcí celé řady cytokinů, které dodnes nejsou v podrobnostech známy dochází ke spuštění fúze makrofágů a tvorbě typických mnohojaderných syncytií (obrovských buněk ganulomů kolem cizích těles). Tyto buňky pak vytvářejí zcela specifické prostředí kolem implantátu uvolněnými enzymy, produkcí kyslíkových radikálů a dalších působků, kterým je materiál implantátu vystaven. Směrem ke granulační tkáni naopak uvolňují řadu růstových faktorů, cytokinů, které stimulují fibroblasty a vedou k tvorbě fibrózní kapsuly kolem cizího tělesa. Takto indukovaná vazivová tkáň je proti běžné jizvě odlišná i ve smyslu mechanické pevnosti tím, že je v ní jiný poměr zastoupení typů kolagenu. Při běžném hojení je při tvorbě jizvy kolagen typu III, rychle nahrazen stabilnějším a pevnějším kolagenem typu I. V přítomnosti cizího tělesa je tento proces zpomalen a redukován, takže výsledný poměr kolagenů typu I/III je snížen a tím je dána i menší pevnost této tkáně (Junge 2002, 2004). 43

44 Granulom kolem cizího tělesa není neaktivní strukturou. Naopak, představuje ložisko chronického zánětu se zvýšeným buněčným obratem i řadu let po implantaci nevstřebatelných materiálů do tkání. Dochází k apoptóze buněk kolem polymeru a jejich náhradě novými buňkami z periferie. Zatímco dříve byla biokompatibilita kýlních sítí pokládána za výbornou, dnes víme, že všechny implantáty indukují v různé míře reakci na cizí těleso. Její síla nezávisí jen na chemické struktuře polymeru, ale také na velikosti jeho povrchu, který je dán textilními vlastnostmi implantátu. Light-weight meshe mají obecně povrch menší proti heavy-weight meshům, což podmiňuje výrazně redukovanou FBR (Klosterhalfen 1998) a redukovaný stupeň fibrózy kolem implantátu. Tkáňová odpověď vůči implantátu je dnes chápána jako chronická rána perzistující mnoho let a je shoda, že tato reakce by měla být omezena na nezbytné minimum Komplikace užití kýlních sítěk Infekce Přestože samotné používání kýlních sítí nezvyšuje incidenci infekčních komplikací (Grant 2002, Gilbert 1993, Shulman 1992), hlavním problémem zůstává především obtížnost jejich řešení. Antibiotická profylaxe zřejmě neovlivňuje riziko jejich výskytu (Aufenacker 2006, Sanchez-Manuel 2007). Není shoda stran managementu infekce kýlní sítě. Dle publikovaných prací je možno v některých případech dosáhnout vyléčení infekce konzervativně, zejména v případě monofilních materiálů. Přesto velká část infektů končí nutností odstranění implantátu (Aguilar 2010, Tolino 2009, Paton 2009, Tailor 1999). Všeobecně přijatá je pouze preference monofilních materiálů před materiály z polyfilních vláken Recidivy Výskyt recidiv udávaný jednotlivými pracemi se mírně liší. Pomocí RCT a metanalýz bylo prokázáno, že mesh plastiky riziko recidivy výrazně snižují. 44

45 Přesto jej zcela neodstraňují. Prakticky ve všech případech dochází k tvorbě recidivy při okrajích sítě. Za příčinu je obvykle považována nedostatečná fixace meshe nebo nedostatečný overlap při primárním výkonu. Rozdíly mezi jednotlivými implantáty nejsou prokazovány, připouští se možnost častějších recidiv při použití light-weight materiálů, nicméně publikovány jsou protichůdné výsledky (Bringman 2006, O Dwyer 2005). Dvě třetiny recidiv vznikají po 3 letech od výkonu (Schumpelick 2003). To nasvědčuje tomu, že recidivy nemusí být způsobeny pouze technickými chybami, ale je možný podíl defektního metabolismu kolagenu, který navíc negativně ovlivňuje i samotný implantát Tvorba adhezí Popularizace endoskopických technik vedla ke zvýšenému zájmu o rizika tvorby intraperitoneální adhezí ve vztahu k implantaci kýlních sítí. Adheze jsou výsledkem fibrinózních exudátů, které provázejí traumata peritonea. Nejprve jsou vytvářeny dočasné adheze, které mohou být rozrušeny fibrinolytitickým systémem. Fibrinózní zánět může být zesílen a fibrinolýza omezena různými faktory, zejména ischémií, zánětem nebo přítomností cizích těles. Všechny implantáty způsobují vznik adhezí v peritoneální dutině. Jejich rozsah a struktura závisí na použitém materiálu. Polypropylenové a polyesterové sítě indukují intenzivní fibrogenezi, která vede k jejich dobré fixaci k břišní stěně, ale současně indukují vznik denních adhezí. Mikroporézní eptfe implantáty indukují tvorbu adhezí výrazně méně, ale současně neumožňují prorůstání tkáně, což se negativně projevuje na pevnosti adheze k břišní stěně. Chronický zánět, zejména kolem polypropylenových těžkých sítí, může vyústit až ve vytvoření enterokutánní píštěle (Ishiguro 2009, Sistla 2008, Foda 2009, Miller 1997), jakožto jedné z nejtěžších komplikací mesh plastiky. Tento problém je dnes řešen pomocí kompozitních sítí, které mají dva odlišné povrchy. Základem bývá opět nejčastěji polypropylen. Na straně viscerální je pak kryt různými materiály, které mají oddělit implantát od volné 45

46 dutiny břišní do doby jeho peritonealizace, a tím riziko vzniku adhezí snížit. Některé z recentních prací, ale naznačují, že toto krytí zajišťuje pouze krátkodobou prevenci adhezí a jeho efekt velmi rychle odeznívá (Schreinemacher 2009). Jeho účinnost v prevenci vzniku adhezí, proto může být výrazně nižší, než se předpokládalo. Otázkou je také spolehlivost fixace vrstev a riziko jejich předčasného oddělení u jednotlivých implantátů (Bohmer 2002) Migrace sítě, rejekce implantátu Migrace sítě do střev, močového měchýře, femorální žíly, skrota, peritoneální dutiny byly popsány (Chowbey 2006, Chuback 2000, Hamy 1997, Ojo 2006). Nejčastěji se s tímto problémem setkáme při metodě zátky (plug). Pro prevenci je důležitá především pečlivost při provádění plug plastiky (Jeans 2007). Rejekce sítě byla popsána v několika pracech. Zda se však jedná o skutečnou rejekci polymeru či mitigovanou infekci implantátu lze těžko hodnotit. 46

47 4 EXPERIMENTÁLNÍ VÝCHODISKA Přestože je v současné době k dispozici nepřeberné množství různých implantátů pro tension-free plastiku tříselné kýly, je zřejmé, že otázka ideálního meshe nebyla dosud vyřešena. Snahou je nalezení implantátu, který by splňoval již dříve uvedená kriteria (rezistence vůči působení tělesných tekutin a opakované mechanické zátěži, chemická inertnost, žádná indukce zánětu, reakce na cizí těleso, alergie či hypersenzitivity, nekarcinogenita, jednoduchá vyrobitelnost a sterilizovatelnost). Zatímco po chemické a mechanické stránce moderní materiály splňují tato kriteria velmi dobře, v otázce biokompatibility, zejména ve smyslu indukce reakce na cizí těleso, je velký prostor ke zlepšení. Velmi aktuální je také otázka tvorby adhezí, neboť, zejména v případě laparoskopického řešení, může být někdy zabránění přímého kontaktu sítě s nitrobřišními orgány velmi komplikované. Při IPOM metodě pak dokonce vědomě aplikujeme síť do dutiny břišní. Ani zatím nejlepší základní materiál, který máme pro tyto případy k dispozici eptfe není bez rizika. Ve snaze o minimalizaci rizika adhezí k síti jsou vyvíjeny takzvané kompozitní meshe. Obvykle je jedna strana implantátu tvořena polypropylenovou či polyesterovou sítí pro zajištění dostatečné adheze ke stěně břišní, druhá pak krycí vrstvou, u níž předpokládáme, že umožní svými vlastnostmi dočasně oddělit polymer od nitrobřišních orgánů do doby peritonealizace implantátu. Peritonealizace však neprobíhá zcela uniformě a její kvalita a rychlost se může u různých implantátů lišit (Bellón 1999, 2000). Byla pozorována i degradace krycích materiálů a opožděná tvorba adhezí, takže protekce vůči tvorbě adhezí může být pouze zdánlivá a krátkodobá (Schreinemacher 2009), neboť progresivní tvorba adhezí k polypropylenovým sítím může trvat i více jak 16 týdnů (Matthews 2003). Látek používaných ke krytí základních materiálů je celá řada: kolagen, kyselina hyaluronovaná, různě chemicky modifikovaná celulóza, omega-3 mastné kyseliny. Studie na animálních modelech však nevyznívají jednoznačně. Dle některých výsledků výborně fungují kolagenem kryté sítě (Jakob 2007, Duffy 47

48 2004), účinnou se zdá být i kolagenová folie (Schönleben 2006). Jiné práce dokladují účinnost kombinace hyaluronové kyseliny s karboxymetylcelulózou (Borazzo 2004, Greenawalt 2000). Jinou účinnou variantou celulózy je, dle některých prací, její oxidizovaná regenerovaná forma (Harrell 2007, Kiudelis 2007). Nověji byly použity i omega-3 mastné kyseliny s dobrým výsledkem (Pierce 2009). Při vzájemném srovnání těchto meshů v experimentu jsou závěry velmi rozporuplné. Lze říci, že pro každý materiál byly publikovány práce, které ho označují za nejlepší, srovnatelný s jiným či naopak nejhorší (Judge 2007, Matthews 2005, Young 2004). Nové polymery, které by v ostatních ohledech kvalitativně odpovídaly polypropylenu a měly nižší riziko tvorby adhezí, se zatím neobjevují. Kromě dalšího hledání vhodných krycích materiálů k tvorbě kompozitů, zůstává jako potenciální cesta strukturální optimalizace materiálů. Úpravou textilních parametrů je možno ovlivnit stupeň zánětlivé odpovědi a dalších jejích následků, včetně rizika tvorby adhezí. Jistým pokrokem v této oblasti bylo vyvinutí lehkých sítí s omezeným množstvím materiálu, které indukují menší zánětlivou odpověď. Převážná většina výrobců dnes vyrábí lehké sítě z tenkých vláken a s velikostí pórů kolem 1 mm (Brown 2010). Počet implantátů s póry většími je malý. Jen málo prací se zabývalo možným přínosem zvětšení pórů nad 1 mm pro biokompatibilitu (Conze 2008, 2004). Komerčně dostupné implantáty s většími póry bývají obvykle částečně vstřebatelné light-weight meshe, tzn. obsahují vstřebatelná vlákna z jiného materiálu, navíc někdy i polyfilního. Řada prací zabývající se těmito implantáty prokazuje při zachování dostatečné pevnosti (Cobb 2006) lepší histologický obraz (Bellón 2007, 2008) a lepší poměr kolagenních vláken I a III (Pascual 2008), ale stejné riziko tvorby adhezí (Bellón 2009). Vzhledem k povzbudivým výsledkům intraperitoneální aplikace lightweight meshů proti heavy-weight meshům předpokládáme, že další zvětšení velikosti pórů polypropylenové sítě z 1 na cca 3 milimetry povede ke snížení rizika tvorby adhezí a také lepšímu histologickému obrazu. Současně chceme 48

49 ověřit zda při zvětšení pórů dojde ke snížení pevnosti adheze mezi implantátem a břišní stěnou. eptfe je jedním ze základních materiálů užívaných při hernioplastikách. Je přitom jediným, který vykazuje i bez další úpravy povrchu malá rizika komplikací při jeho implantaci v peritoneální dutině, i když ne nulová. Nevýhodou je jeho enkapsulace místo prorůstání tkáněmi, kdy je vytvořen jakýsi jediný velký granulom kolem celé sítě a dále malá adheze těchto sítí k břišní stěně. Je vyráběn ve formě fólií či lamel. V našem experimentu jsme se rozhodli experimentálně ověřit chování pleteného implantátu vyrobeného z PTFE vlákna. Chceme ověřit, zda si takováto síť udrží vlastnosti PTFE implantátů nebo se bude pro strukturální podobnost chovat spíše jako makroporézní polypropylenové sítě. Animální modely pro testování biokompatibility a chování kýlních sítí, používané v současné době, jsou tři. Králičí model (nejčastěji novozélandský bílý králík) je ze všech experimentálních modelů využíván nejčastěji. Model prasečí je využíván o něco méně, především pro finanční náročnost experimentu. Nejméně užívaným modelem je laboratorní potkan. V případě králičího a prasečího modelu je možnost otevřené i laparoskopické experimentální implantace meshů. V našem experimentu jsme, vzhledem k výše uvedenému, zvolili otevřený králičí model. Metoda implantace meshů používaná na králičím modelu je v publikovaných pracích v zásadě dvojí. Implantace všitím do defektu vytvořeného excizní břišní stěny v plné šíři o standardní velikosti nebo implantace na intaktní peritoneum. Vzhledem k větší standardnosti druhého postupu jsme k našemu hodnocení zvolili druhou variantu. 49

50 5 CÍLE PRÁCE Cílem naší práce bylo zhodnotit 2 experimentální implantáty při jejich aplikaci v břišní dutině na králičím modelu. Jedním byla polypropylenová makroporézní síť s extra velkými póry 3 mm extra large pore mesh (ELP-PP). Druhým implantátem byla PTFE síť pletená z PTFE vlákna. Jako kontrola byla zvolena lehká polypropylenová síť s obdobným vzorcem pletení jako u ELP-PP sítě a velikostí pórů 1 mm, používaná běžně v humánní medicíně. Cílem experimentu bylo: 1. ověřit shrinkage jednotlivých materiálů 2. zhodnotit tvorbu adhezí nitrobřišních orgánů k testovaným implantátům 3. zhodnotit pevnost adheze implantátů k břišní stěně 4. zhodnotit biokompatibilitu implantátů na základě histologických nálezů 50

51 6 MATERIÁL A METODY Pro provedení experimentu byl zvolen otevřený model na malém zvířeti, jímž byl novozélandský bílý králík. Pro tento model jsme se rozhodli z důvodu relativní finanční dostupnosti a dále proto, že se jedná o nejfrekventovanější model pro testování kýlních implantátů, což umožnilo i adekvátní korelaci našich výsledků s recentními studiemi. Zvířata pro experiment byla zakoupena z komerčního chovu v počtu 21 kusů. Byla ustájena za standardních podmínek na Klinice chorob psů a koček VFU Brno. Péče o zvířata byla v souladu s požadavky českých právních předpisů, zejména zákona ČR č. 246/1992 Sb. Na ochranu zvířat proti týrání, ve znění pozdějších předpisů a vyhlášky č. 207/2004 o ochraně, chovu a využití pokusných zvířat. Ihned po příjmu zvířat byla všechna řádně označena vlastním číslem a zdravotní kartou. Následovalo aklimatizační období (6 týdnů), kdy byla zvířata denně krmena (Kompletní krmná směs pro králíky, Biokron, s.r.o., Blučina) a napájena čerstvou pitnou vodou. Po tuto dobu nebyla zvířata nijak medikována. Po dvoutýdenním ustájení byl odebrán trus na parazitologické vyšetření (kokcidie negativní). Před zahájením pokusu byla zvířata randomizována do 3 pokusných skupin o 7 kusech. Dle tohoto rozdělení pak byla provedena implantace tří typů kýlních sítí (Obr. 15). Obr. 15. Implantáty použité v experimentu. Vlevo extra large pore polypropylenová síť (ELP-PP), uprostřed lehká polypropylenová síť (LW-PP), vpravo PTFE síť. 51

52 6.1 Operační technika Každé zvíře bylo profylakticky namedikováno antibiotiky (Marbofloxacin 10mg/kg i.m.) a před anestézií zváženo. Zvířata byla uvedena do celkové injekční anestézie kombinací medotomidinu 0,2mg/kg (Domitor, Pfizer) a ketaminu 20mg/kg (Narkamon, Spofa), které byly aplikovány v polovičních dávkách dle potřeby v průběhu výkonu. Po chirurgickém výkonu byla anestézie ukončena aplikací atipamezolu (Antisedan, Pfizer) v dávce 0,1 0,2mg/kg i.m. Po uvedení do celkové anestézie proběhla aseptická příprava operačního pole. Vlastní chirurgický výkon spočíval v proniknutí do dutiny břišní střední laparotomií v délce 10 cm v polovině vzdálenosti mezi symfýzou a dolním okrajem sterna. Následně byla provedena implantace 2 kusů implantátů dle randomizace. Oba implantáty byly u jednoho zvířete vždy ze stejného materiálu a o velikosti 5x5 cm. Ukládány byly laterálně na obě strany dutiny břišní a mediálním okrajem 1 cm laterálně od střední laparotomie, na intaktní peritoneum. Fixovány byly 8 polypropylenovými stehy síly 5-0 v rozích sítě a dále v polovině všech okrajů sítě (Obr. 16). Sutura stěny břišní a kůže byla provedena vstřebatelnými stehy dle anatomických vrstev. Obr. 16. Schéma uložení a fixace implantátů v dutině břišní králíka 52

53 6.2 Pooperační období V pooperačním období byly po dobu 7 dnů, k zabránění potenciální extrakci stehů zvířaty, aplikovány alžbětinské límce (Obr. 17). Po implantaci byli králíci nadále ustájeni za standardních podmínek po dobu 90 dnů. Přechodně byla aplikována analgetika, lokálně ošetřovány rány. Během celé délky ustájení probíhaly u králíků pravidelné kontroly zdravotního stavu vedoucím pokusu 1x týdně, desinfekce klecí a celých prostor 1x týdně, denní kontroly teploty a vlhkosti v místnostech a vše bylo řádně zaznamenáno do zdravotních karet a deníku zvířat. Obr. 17. Novozélandský bílý králík s aplikovaným alžbětinským límcem 6.3 Fáze hodnocení Po uplynutí předem stanoveného pozorovacího období (90 dní) byli králíci uvedeni znovu do celkové anestézie dle stejného protokolu jako při implantaci. Po incizi stěny břišní kaudálně a laterálně od implantovaných sítí byla stěna břišní odklopena a byla provedena fotodokumentace srůstů (Obr. 18). Následně byla provedena lýza adhezí a byla zaznamenána jejich pevnost a struktura. 53

54 Obr. 18. Fotodokumentace adhezí orgánů dutiny břišní k implantátům Poté byla provedena excize stěny břišní v celé vrstvě laterálně, kraniálně a kaudálně od obou implantátů (Obr. 19). Obr. 19. Excize břišní stěny v celé vrstvě 54

55 Ukončení anestézie a pokusného záměru proběhlo euthanázií - předávkováním thiopentalem - 50mg/kg i.v. (Pentothal, Abbot). Po ukončení pokusu následovala asanace kadáverů v asanačním ústavu Medlov. Okraje sítí a plochy pokryté adhezemi s označením jejich pevnosti a struktury byly překresleny na celulózové fólie. Tyto záznamy byly později naskenovány a počítačově zpracovány. Po oddělení kůže z preparátu následoval odběr vzorků pro mechanické testování. Vzorky byly uloženy ve fyziologickém roztoku a následně zpracovány do 3 hodin od odběru. Dále byl proveden odběr vzorků pro histologické hodnocení, které byly uloženy do roztoku 4% pufrovaného formaldehydu Hodnocení shrinkage Záznamy z celulózových folií byly naskenovány do počítače (v rozlišení 4800 dpi). Obrazová data byla zpracována pomocí programu pro analýzu obrazů - UTHSCSA Image Tool for Windows ver (The University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, USA). Ke kalibraci původní plochy byly v době implantace naskenovány 3 kusy implantátů 5x5 cm každého vzorku, které následně již nebyly v experimentu použity. Výsledky byly vyjádřeny ve formě procentuálního zmenšení původní plochy sítě, Hodnocení adhezí Hodnoceno bylo procentuální pokrytí celkové plochy implantátu adhezemi. Data byla získána pomocí stejného software, kterým jsme hodnotili shrinkage. Pro každý vzorek pak bylo vypočteno adhezní skóre dle The Surgical Membrane Study Group (The Surgical Membrane Study Group 1992) (Tab. 8). Tento skórovací systém hodnotí kromě plochy pokryté adhezemi i míru jejich rizikovosti. 55

56 Rozsah adhezí v dané lokalitě Charakteristika adhezí žádné 0 <25 % 1 <50 % 2 <75 % 3 <100 % 4 Typ adhezí žádné 0 průhledné, avaskulární 1 neprůhledné, průsvitné, avaskulární 2 neprůhledné, kapiláry přítomny 3 neprůhledné, větší cévy přítomny 1 Pevnost žádná 0 spontánně se odlučující 1 adheze rozrušitelné tahem 2 adheze vyžadující ostrou disekci 3 Maximální možné skóre 11 Skóre Tab. 8. Skórovací systém pro hodnocení adhezí. Zdroj: The Surgical Membrane Study Group (1992) Prophylaxis of pelvic sidewall adhesions with Gore-Tex surgical membrane: a multicenter clinical investigation. Fertil Steril 57: Hodnocení pevnosti adheze implantátů ke stěně břišní Při testování pevnosti spoje mezi dvěma materiály jsou používány dva základní typy zkoušek. Jednou je takzvané odlupování (Iannitti 2007, Majercik 2006). V tomto případě jsou materiály částečně odděleny od sebe a je ponechán pruh o standardní šířce, který je tvořen spojenými materiály (Obr. 20). 56

57 Obr. 20. Metoda měření pevnosti spoje materiálů odlupováním Takto připravený vzorek je upnut do měřícího přístroje a pomocí tahu čelistí přístroje o konstantní rychlosti jsou od sebe oddělovány oba materiály. Je měřena síla potřebná k tomuto oddělování. Výsledkem je křivka závislosti síly na čase/vzdálenosti (Obr. 21). Hodnocena je pak průměrná síla nutná k oddělování vrstev. Obr. 21. Výsledná křivka měření pevnosti spoje odlupováním. Zdroj: Iannitti DA, Hope WW, Tsikitis V. Strength of tissue attachment to composite and eptfe grafts after ventral hernia repair. JSLS Oct-Dec;11(4):

58 Druhou metodou je takzvaná pevnost ve smyku. V tomto případě jsou vytvořeny preparáty se spojem o konstantní ploše. Testovaný vzorek je opět ukotven do čelistí přístroje a při konstantní rychlosti pohybu čelistí od sebe je zaznamenána síla, při níž dojde k přetržení spoje - tedy maximální dosažená hodnota (Obr. 22). Tato metoda je vlastně nejstandardnější metodou mechanického testování pevnosti spojů. Lépe také mechanicky odpovídá zátěži, která je kladena na síť v organismu. Proto je také častěji využívána ve studiích pevnosti adheze kýlních sítí (Jenkins 2010, Eriksen 2008, Lanzafarme 2005). Obr. 22. Měření pevnosti spoje materiálů metodou smyku Testování bylo provedeno na přístroji Zwick 1454 (Zwick GmbH & Co. KG, Ulm, Germany). Použita byla metodika pevnosti ve smyku (Obr. 23). Velikost testované plochy byla 1 cm 2 a rychlost posuvu 2 cm/min. 58

59 Obr. 23. Mechanické testování pevnosti adheze sítě k břišní stěně Histologické hodnocení Reakce na implantát je v histologickém obraze charakterizována přítomností různých buněk imunitního systému v okolí implantátu. V současné době jsou k hodnocení nejčastěji užívány 2 přístupy. Prvním je hodnocení zastoupení zánětlivých buněk a jejich typů ve tkáni ve standardní vzdálenosti od vláken sítě (Schug-Pass 2009, 2006, Klosterhalfen 2000, 2002). Druhým přístupem je hodnocení granulomů kolem vláken sítě v místě mesh-tissue interface. V tomto případě je hodnocena jeho vnitřní a zevní vrstva. Vnitřní je představována vlastním zánětlivým infiltrátem, zevní pak reaktivní vazivovou tkání (Binnebösel 2010, Conze 2005). V naší práci jsme použili oba přístupy. Vzorky byly fixovány ve 4% pufrovaném formaldehydu. Z každého vzorku byly odebrány dva bločky, zahrnující síťku a okolní měkké tkáně, o rozměrech přibližně 15x10x3 mm. Tyto bločky byly zpracovány standardní histologickou formol-parafinovou technikou. Byly dehydratovány řadou alkoholů, prosyceny 59

60 parafinem a poté zality do parafinových bloků. Z parafinových bloků byly pomocí mikrotomu zhotoveny řezy 4 µm silné, které byly umístěny na podložní skla, deparafinovány, rehydratovány řadou alkoholů, a barveny rutinním barvením hematoxylinem a eozinem. Hotové histologické preparáty byly hodnoceny pomocí přímého badatelského mikroskopu Olympus BX61, vybaveného digitální kamerou DP50 (Olympus Czech Group spol. s r.o., Praha, Česká republika). Na každém preparátu byla analyzována zánětlivá celulizace zahrnující neutrofilní a/nebo eozinofilní granulocyty, lymfocyty, plazmocyty, makrofágy a obrovské mnohojaderné buňky z cizích těles. Byl kvantifikován počet jednotlivých buněčných typů v náhodně vybraných místech tkáně mezi vlákny síťky, v každém histologickém preparátu na ploše 0,5 mm2, tedy na ploše 1 mm2 na každý vzorek při použitém zvětšení mikroskopu 600x. Při hodnocení zánětlivé celulizace byly selektovány plochy ve vzdálenosti 0,1-0,3 mm od jednotlivých vláken síťky. V oblasti mesh-tissue interface byla analyzována tloušťka buněčné vrstvy zánětlivé reakce a okolní novotvořené fibrózní tkáně. V každém vzorku bylo pomocí digitalizace mikroskopického obrazu zachyceno 5 náhodně vybraných vláken sítě. Pomocí programu pro analýzu obrazů - UTHSCSA Image Tool for Windows ver (The University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, USA) pak byla po jeho kalibraci změřena šířka vnitřní a zevní vrstvy granulomu ve 4 kvadrantech (Obr. 24). Výsledkem bylo 5 průměrných hodnot šíře vnitřního a zevního granulomu pro každý vzorek. 60

61 Obr. 24. Hodnocení vrstev mesh-tissue interface. Měřena byla šířka vnitřního (bílá šipka) a zevního (žlutá šipka) granulomu ve 4 kvadrantech a průměrována. 6.4 Statistické hodnocení intervalových. Měřené parametry spadaly do dvou kategorií proměnných - ordinálních a Ordinální (pořadová) proměnná je taková, u jejíž dvou hodnot můžeme určit pořadí. Tzn. je možno určit, která hodnota je větší či menší. Není však možno číselně vyjádřit vzdálenost mezi jednotlivými hodnotami. Jako hodnoty lze použít text, datum, číslo. Pro statistické analýzy (s výjimkou zjišťování četností) je třeba texty převést na čísla. Intervalová (rozdílová) proměnná je taková, pro jejíž dvě hodnoty můžeme navíc (k možnostem ordinální proměnné) vypočítat, o kolik je jedna hodnota větší (resp. menší) než druhá. Hodnotami jsou tedy čísla. Intervalové hodnoty jsou prezentovány ve formě aritmetického průměru, směrodatné odchylky, standardní chyby průměru, mediánu, variačního rozpětí, 61

62 minima a maxima. Ordinální hodnoty pak pomocí mediánu, variačního rozpětí, minima a maxima. Mann-Whitney U test Mann-Whitney U test, nazývaný též Mann-Whitney-Wilcoxon test je neparametrický nepárový test, který je využíván k posouzení, zda dva nezávislé výběry pozorování pocházejí ze stejné distribuce. Jedná se o jeden z nejznámějších neparametrických testů. Byl navržen Frankem Wilcoxonem v roce 1945 a později upraven Henry Bertholdem Mannem a Donaldem Ransomem Whitneym. Je prakticky neparametrickou obdobou dvouvýběrového t-testu. Předpokladem pro jeho aplikaci je existence dvou výběrů, které jsou vzájemně nezávislé a jednotlivá pozorování v souborech jsou také nezávislá. Data musí být představována intervalovou nebo alespoň ordinální proměnnou, tzn. vždy je možno určit, zda je daná hodnota větší, shodná nebo menší než jiná. Test je možno využít i v případě, že pozorovaná data nemají normální rozložení. Testována je nulová hypotéza proti alternativní: H 0 : H a : rozdělení obou výběrů je shodné - pocházejí ze stejné distribuce rozdělení obou výběrů není shodné - nepocházejí ze stejné distribuce Statistická analýza byla provedena pomocí programu PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Výsledek je udáván pomocí hodnoty p (p-value), která udává pravděpodobnost platnosti nulové hypotézy. Hodnota p<0,05 (hladina významnosti 5 %) byla považována za statisticky významnou. 62

63 7 VÝSLEDKY Chirurgický výkon byl tolerován dobře všemi zvířaty. Perioperačně nebyl zaznamenán žádný úhyn ani jiné komplikace v souvislosti s anestézií. V pooperačním sledování (12. pooperační den) došlo k úhynu jednoho králíka ze skupiny PTFE. Při pitvě byly nalezeny srůsty tenké kličky k fixačním polypropylenovým stehům, které byly příčinou střevní neprůchodnosti. U ostatních zvířat došlo po výkonu v různé míře k přechodnému snížení příjmu potravy. Nebyly zaznamenány infekce implantátů. 7.1 Shrinkage Zjištěné hodnoty shrinkage zobrazuje Graf 3 a jsou shrnuty v tabulce (Tab. 9). Statistická významnost rozdílů hodnot mezi jednotlivými dvojicemi materiálů je v tabulce následující (Tab. 10). Graf 3. Výsledky a srovnání shrinkage jednotlivých implantátů 63

64 Skupina Průměr Směrodatná odchylka Standardní chyba průměru Medián Variační rozpětí Minimum Maximum ELP-PP 12,5891 8, , , ,40 1,16 29,57 LW-PP 9,4051 5, , , ,11,00 17,11 PTFE 36, , , , ,99 21,13 56,12 Tab. 9. Výsledky shrinkage jednotlivých implantátů Srovnávané skupiny Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value) ELP-PP x LW-PP 0,352 LW-PP x PTFE 0,000* ELP-PP x PTFE 0,000* Tab. 10. Statistická významnost rozdílů shrinkage mezi materiály Shrinkage byla pozorována u všech implantátů. V případě sítí polypropylenových byla lehce vyšší průměrná shrinkage ELP-PP, která byla 12,6±8,7, proti LW-PP (9,4±5,9). Tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Největší shrinkage byla pozorována u materiálu PTFE (36,9±12,9). Její hodnota byla přibližně trojnásobná proti sítím polypropylenovým. Tento rozdíl byl statisticky významný na 5% i 1% hladině významnosti. 7.2 Adheze U adhezí byl srovnáván jejich rozsah, vyjádřený procenty povrchu implantátu pokrytými adhezemi, a tzv. adhesion score. Mezi jednotlivými materiály byly v těchto parametrech značné rozdíly. Rozsah adhezí u jednotlivých implantátů a statistickou významnost rozdílů shrnuje následující graf (Graf 4) a tabulky (Tab. 11,12). 64

65 Graf 4. Výsledky a srovnání velikosti plochy pokryté adhezemi u jednotlivých implantátů Skupina Průměr Směrodatná odchylka Standardní chyba průměru Medián Variační rozpětí Minimum Maximum ELP-PP 36, , , , ,00,00 100,00 LW-PP 20, , , , ,47,00 90,47 PTFE 4,7445 7, ,07545, ,87,00 19,87 Tab. 11. Výsledky velikosti plochy pokryté adhezemi u jednotlivých implantátů Srovnávané skupiny Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value) ELP-PP x LW-PP 0,246 LW-PP x PTFE 0,020* ELP-PP x PTFE 0,001* Tab. 12. Statistické významnosti rozdílů ve velikosti plochy pokryté adhezemi mezi materiály 65

66 Adheze se vyskytly u všech materiálů. Největší rozsah adhezí byl zjištěn u ELP-PP sítě. Průměrně bylo pokryto 36,4±36,1 % implantátu. Medián pokrytí 20,5 %. V této skupině byla také největší variabilita rozsahu adhezí, jak je z uvedených dat patrné. V případě jedné sítě nebyly nalezeny žádné adheze, naopak v jednom případě bylo pokryto 100 % povrchu implantátu. U LW-PP sítě byl celkový rozsah adhezí menší. Průměr 20,1±25,2 %, medián 13,9. Na 12 implantátech se rozsah plochy adhezí pohyboval v hodnotách do 35 %. Ve dvou případech však byly zaznamenány hodnoty 54,5 a 90,5 %. Vzhledem k rozsahu variačních rozpětí ELP-PP a LW-PP se nepodařilo prokázat statisticky významný rozdíl mezi těmito skupinami. Ve více než polovině případů PTFE implantátů nebyly adheze přítomny vůbec. To je příčinou hodnoty mediánu 0 %. Přesto i v této skupině se adheze vyskytly. Nikdy však nepřekročily hranici 20 % a průměrně pokrývaly 4,7±2,1 % povrchu implantátu. Hodnocení adhesion score (dle Surgical Membrane Study Group) uvádím v následujícím grafu (Graf. 5) a tabulkách (Tab. 13,14). 66

67 Graf 5. Výsledky a srovnání adhesion score jednotlivých implantátů Skupina Medián Variační rozpětí Minimum Maximum ELP-PP LW-PP PTFE Tab. 13. Výsledky adhesion score jednotlivých implantátů Srovnávané skupiny Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value) ELP-PP x LW-PP 0,021* LW-PP x PTFE 0,020* ELP-PP x PTFE 0,000* Tab. 14. Statistické významnosti rozdílů adhesion score mezi materiály Adhesion score hodnotí nejen rozsah adhezí, ale i jejich makroskopickou strukturu a pevnost. Celkové skóre s mediánem 8 bylo nejvyšší ve skupině ELP- PP sítí. Následovaly LW-PP sítě s mediánem 5. Medián PTFE sítí byl 0. V případě srovnání skóre mezi jednotlivými implantáty byly ve všech 67

68 kombinacích prokázány statisticky významné rozdíly. Zajímavé bylo také srovnání samotného skóre pevnosti a struktury adhezí (položek adhesion score). Výsledky kopírovaly celkové skóre (Graf 6, Tab. 15,16). Graf 6. Výsledky a srovnání položek adhesion score pro jednotlivé implantáty Skupina Typ adhezí medián (min-max) Pevnost adhezí medián (min-max) ELP-PP 3 (0-4) 3 (0-3) LW-PP 2 (0-4) 2 (0-3) PTFE 0 (0-2) 0 (0-3) Tab. 15. Výsledky položek adhesion score pro jednotlivé implantáty Srovnávané skupiny Typ adhezí Mann-Whitney U (p-value) Pevnost adhezí Mann-Whitney U (p-value) ELP-PP x LW-PP 0,077 0,044* LW-PP x PTFE 0,023* 0,060 ELP-PP x PTFE 0,000* 0,001* Tab. 16. Statistické významnosti rozdílů položek adhesion score mezi materiály Všechny rozdíly byly buď statisticky významné nebo se statistické významnosti blížily. Z uvedeného vyplývá jasná tendence k větší tvorbě adhezí v případě polypropylenových sítí proti PTFE materiálu. Současně jsou adheze u PP sítí také denznější. Při vzájemném srovnání PP sítí byly zjištěny lepší výsledky u LW-PP sítě proti ELP-PP síti. 68

69 7.3 Pevnost adheze sítí k břišní stěně Pevnost ve smyku a rozdíly mezi materiály jsou prezentovány v následujícím grafu (Graf 7) a tabulkách (Tab. 17,18). Pevnost v odlupování hodnocena nebyla, protože měřené hodnoty (u zkušebních vzorků) se pohybovaly pod rozlišovacími schopnostmi testovacího přístroje. Graf 7. Výsledky a srovnání pevnosti adheze k břišní stěně pro jednotlivé implantáty Skupina Průměr Směrodatná odchylka Standardní chyba průměru Medián Variační rozpětí Minimum Maximum ELP-PP 3,6314 2, , ,0300 7,97,51 8,48 LW-PP 5,4157 3, , ,9800 8,96 1,11 10,07 PTFE 3,6376 1,95734, ,4428 5,62 1,35 6,97 Tab. 17. Výsledky pevnosti adheze k břišní stěně pro jednotlivé implantáty 69

70 Srovnávané skupiny Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value) ELP-PP x LW-PP 0,259 LW-PP x PTFE 0,366 ELP-PP x PTFE 0,731 Tab. 18. Statistické významnosti rozdílů pevnosti adheze k břišní stěně mezi materiály Průměrná pevnost a medián adheze k břišní stěně byly mírně vyšší u LW- PP sítě. Rozdíly mezi jednotlivými materiály však nebyly statisticky významné. 7.4 Histologické hodnocení Hodnocení oblasti mesh-tissue interface - velikosti granulomu a jeho vrstev uvádí grafy (Graf 8-10) a tabulky (Tab ). Graf 8. Naměřené šíře vnitřního granulomu u jednotlivých implantátů 70