Fázový model Neurorehabilitace. Doc. MUDr. M. Lippertová-Grünerová PhD

Transkript

1 Fázový model Neurorehabilitace. Doc. MUDr. M. Lippertová-Grünerová PhD 1. University of Cologne, Medical Faculty, Cologne, Germany. 2. ANR Bonn, Department of neurological rehabilitation, Bonn, Germany. 3. Charles University in Prague, The First Faculty of Medicine and General Teaching Hospital, Prague, Czech Republic

2 Terapeutické okno

3 Fázový model příkladem pro kvalitní organizaci rehabilitačního procesu praktikován již po řadu let v Německé spolkové republice dopomohl optimalizovat strukturu rehabilitačních zařízení umožnil transparenci rehabilitačního procesu nejen pro lékaře a pacienty ale také pro zdravotní pojištovny definice fází jsou pevně stanovené, jak i doba a intenzita terapie, podle které se řídí také výška denních nákladů

4 Fázový model Hlavní přínos možnost včasného započetí rehabilitace (mnohdy již během akutní fáze onemocnění) možnost zajištění kontinuity a kvality rehabilitačního procesu ve smyslu rehabilitačního řetězce.

5 Fázový model rehabilitace Fázový model Akutní onemocnění Fáze A Fáze akutního onemocnění Fáze B Fáze včasné rehabilitace Ošetřovatelská péče Fáze C Fáze rehabilitace, ve které je pacient již schopen v terapii spolupracovat Ošetřovatelská péče Fáze D Fáze rehabilitace po ukončení rané mobilizace Fáze F Fáze podporující terapeutické aktivity Fáze E Fáze pracovní rehabilitace

6 Fázový model A B C D E F Fáze akutního onemocnění Fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již v terapii spolupracovat Fáze rehabilitace po ukončení ranné mobilizace Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné rehabilitace, a rehabilitace pracovní Fáze rehabilitace ve které jsou nutné dlouhodobé podporující, u stav pacienta zachovávající výkony. Ošetřovatelská péče Fázový model rehabilitace Akutní onemocnění Fáze A Fáze akutního onemocnění Fáze B Fáze včasné rehabilitace Fáze C Fáze rehabilitace, ve které je pacient již schopen v terapii spolupracovat Ošetřovatelská péče Fáze D Fáze rehabilitace po ukončení rané mobilizace Fáze F Fáze podporující terapeutické aktivity Fáze E Fáze pracovní rehabilitace

7 B. Fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče. (Barthel-Index 0 30 bodů) Do fáze B jsou přijímáni pacienti s těžkými poruchami vědomí následkem těžkého poškození centrálního nervového systému. trauma mozku porušení mozkového prokrvení mozkové krvácení Hypoxie (stavy po kardiopulmonální reanimaci) záněty centrálního nervového systému tumory otrávení

8 Fáze B Příjmací kriteria Primární akutní terapie je ukončena Aktuelně nejsou nutné žádné operativní intervence Žádná sepsis Žádná floridní osteomyelitida Intrakranielní tlak je stabilní Kardiopulmonální funkce jsou alespon v lehu stabilizovány Chybějicí schopnost aktivní spolupráce Pacient je plně odkázán na ošetřovatelskou péči Ve většině případů nutnost výživy pacienta s pomocí sondy Ve většině případů chybějící kontinence.

9 Fáze B Terapeutické cíle Zlepšení vědomí a navázání komunikace a kooperace Začínající mobilizace Zmenšení stupně poškození centrálního a periférního nervového systému. Zamezení sekundárním komplikacím Posouzení rehabilitačního potenciálu Plánování dalšího zabezpečení

10 Fáze B Rehabilitační úkoly Funkční a průběžná diagnostika Aktivující ošetřovatelská péče a cílená funkční terapie k zamezení sekundárních komplikací Podpora motoriky a senzoriky Kontrolovaně stimulující terapie MEOS Facio-Orální-Terapie FOTT Základní trénink aktivit denního života ADL

11 Fáze B Doba terapie Ve většině případů až po dobu 6ti měsíců, při zvláštní indikaci a prognoze i déle. Pokud při nenarušeném průběhu terapie není znatelné žádné funkční zlepšení, musí být fáze B ukončena. Po propuštění z fáze B je podle průběhu onemocnění bud indikováno pokračování rehabilitace ve fázi C nebo ve fázi F. Někdy je také opětné přijetí pacienta ve smyslu terapie v intervalu plánováno, do fáze B nebo C.

12 Fáze B Intenzita terapie 4-6 hodin denně cílené rehabiltační ošetřující péče několikrát denně lékařská visita funkční terapie 3-4 hodiny denně, často i několika terapeuty dohromady

13 Studie Cílem prezentované studie je posouzení výstupů pacientů, s těžkým traumatem mozku po ukončení včasné neurorehabilitace.

14 Materials and Methods Prospective study 50 survivors (age 33. 8, range years, m : f = 4 :1) of severe brain injury (GCS </= 8 for at least 24 hours) AEH: 22% ASH: 42% traumatic SAB: 28% cortical contusion: 80% scull-base-fracture: 34% brainstem-contusion: 18% Tabl.1: Intracranial lesions.

15 pulmonal contusion: 10% pneumothorax: 16% spleen-rupture: 4% pelvis fracture: 10% fracture upper extremities: 18% fracture limbs: 16% Tabl. 2: Additional lesions.

16 Start of rehabilitation program at mean after 11,7 (2-30) days recovery from controlled mechanical ventilation stabilization of circulatory functions normalization of intracranial pressure

17 Duration of rehabilitation program at mean 18,4 (4-78) days adapted to the individual capability 3-4 hours/ day

18 Therapy program sensory stimulation physiotherapy speech therapy facio-oral-therapy occupational therapy neuropsychology

19 Results

21 C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již v terapii spolupracovat (Barthel-Index bodů) Fáze C je definována jako fáze včasné mobilizace ve smyslu post primární rehabilitace. Při přijetí do této fáze není pacient již není odkázán na intenzivní péči a umělé dýchání. Musí o něho být ale ještě intenzivně jak léčebně tak ošetřovatelsky pečováno. Vedle pokračující terapie primárního onemocnění i onemocněních vedlejších, musí být úzce kontrolován také jejich průběh.

22 Fáze C Vědomí pacienta je v této fázi převážně jasné, pacient je schopen adekvátní reakce na výzvu k jednoduchým aktivitám komunikace a interakce, a je částečně mobilizován aktivně se zúčastnit několika terapií denně, které mají průměrnou dobu trvání 30ti minut.

23 Fáze C Terapie cílí také na znovu obnovení základních funkcí nervového systému pohon afekt motivace orientace pozornost pamět komunikace senzomotorika a koordinace Jako ve fázi B je úkolem také zjištění rehabilitačního potenciálu, a zajištění dalších terapeutických kroků. Dále je prováděna průběhová funkční diagnostika, aktivující rehabilitační péče a cílená funkční terapie.

24 Fáze C Rehabilitační úkoly Facio Orální Terapie FOT v rámci logopedie Trénink samostatnosti v rámci ergoterapie Zlepšení mobility v rámci fyzioterapie, aby byl pacient opět schopen samostatné chůze nebo samostatného používání vozíku. Předpis pomůcek Podpora při zpracování následků onemocnění Poradenská činnost, jak pro pacienta tak pro jeho rodinné příslušníky

25 Fáze C Intenzita terapie: Intenzita terapie se dá srovnat s fází B. Denně musí být prováděna lékařská vizita. Terapie probíhá hlavně ve formě terapie jednotlivce, je již ale také možné provádět části terapie ve formě malých skupin.

26 Fáze C Po propuštění Podle přůběhu rehabilitace, pokračuje pacient s další léčbou ve fázi D, v některých případech již v rámci denních stacionářů, nebo ve Fázi E a F. U pacientů, kteří byli propuštěni do zařízení fáze F je v případě funkčního zlepšení možnost opětného příjmu do fáze C.

28 D. Fáze rehabilitace po ukončení ranné mobilizace (Barthel-Index více než 65 bodů) Fáze tradiční lékařské rehabilitace po ukončení ranné fáze mobilizace. Pacient je během celé doby rehabilitace schopen a ochoten na terapii spolupracovat a učit se terapeutickým obsahům. Pacient je v aktivitách denního života ADL samostatný, ošetřovatelská péče je již jen ve výjimečných případech nutná. V popředí terapeutických cílů stojí mentální poruchy, které jsou relevantní jak pro denní život pacienta, tak jako i pro jeho zařazení v povolání.

29 Fáze D Terapeutické cíle Terapie cílí v první řadě na zlepšení zbývajících funkčních deficitů, ale trénovány jsou také strategie ke kompenzaci a adaptaci zůstávajících postižení. Dalším cílem je redukce nebo zamezení nutnosti ošetřovatelské péče, a umožnění sociální reintegrace. V případech plánovaného opětného zařazení do povolání nebo do školy, musí být provedena cílená analýza možnosti zatížení a schopností pracovní činnosti. Dle potřeby jsou pacienti ještě psychologicky podporováni při zpracování následků onemocnění a při plánování dalšího života. Velmi důležitá je v této fázi také poradenství rodinných příslušníků, jako i posouzení nutnosti pomůcek v domácím prostředí.

30 Fáze D Funkční terapie je prováděna ve formě terapie jednotlivce, nebo také jako terapie skupinová. Denní lékařské vizity již nejsou nutné. Terapie může probíhat bud v rámci lůžkového zařízení, nebo také v denním stacionáři.

32 E. Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné rehabilitace, a rehabilitace pracovní Terapeutické cíle Hlavním cílem této fáze je ale podpora sociální integrace jako také integrace do pracovního a školního života. Pacient je v této fázi plně orientovaný, a ve většině případů plně mobilizovaný. Při podpoře dalšího plánování aktivit je nutná alespon omezená flexibilita pacienta, který by měl být schopen základní orientace v nových situacích. Ohledně lékařských kontrol je dostačující konziliární služba nebo lékařský doprovod v rámci ambulancí.

34 F. Fáze rehabilitace ve které jsou nutné dlouhodobé podporující, u stav pacienta zachovávající výkony. Tato fáze je definována jako: stav pacienta udržující a aktivující stálé ošetření. V této fázi se pečuje o pacienty, kteří přes všechnu intenzitu terapie jak fáze akutní, tak předcházejících fází rehabilitace zůstali postiženi těžkými funkčními deficity. Zejména obsahuje tato fáze péči o pacienty s poruchami vědomí (v apalickém syndromu), kteří již nejsou schopni samostatného života. V rámci této dlouhodobé, někdy i stálé péče jsou prováděny aktivující terapeutické prvky a terapie s cílením na profylaxu sekundárního poškození.