MEOS - Multimodální stimulace pacientů v kómatu

Transkript

1 MEOS - Multimodální stimulace pacientů v kómatu Multimodal - Early - Onset Stimulation M. Lippertová-Grünerová

2 Deficity 1. Input neuroreha-web.de

3 Deficity 2. Output neuroreha-web.de

4 Deficity 3. Vegetativum neuroreha-web.de

5 Deficity 4. Kognice neuroreha-web.de

6 Terapeutické okno

7 Fázový model příkladem pro kvalitní organizaci rehabilitačního procesu praktikován již po řadu let v Německé spolkové republice dopomohl optimalizovat strukturu rehabilitačních zařízení umožnil transparenci rehabilitačního procesu nejen pro lékaře a pacienty ale také pro zdravotní pojištovny definice fází jsou pevně stanovené, jak i doba a intenzita terapie, podle které se řídí také výška denních nákladů

8 Fázový model Hlavní přínos možnost včasného započetí rehabilitace (mnohdy již během akutní fáze onemocnění) možnost zajištění kontinuity a kvality rehabilitačního procesu ve smyslu rehabilitačního řetězce.

9 Fázový model rehabilitace Fázový model Akutní onemocnění Fáze A Fáze akutního onemocnění Fáze B Fáze včasné rehabilitace Ošetřovatelská péče Fáze C Fáze rehabilitace, ve které je pacient již schopen v terapii spolupracovat Ošetřovatelská péče Fáze D Fáze rehabilitace po ukončení rané mobilizace Fáze F Fáze podporující terapeutické aktivity Fáze E Fáze pracovní rehabilitace

10 Fázový model A B C D E F Fáze akutního onemocnění Fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již v terapii spolupracovat Fáze rehabilitace po ukončení ranné mobilizace Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné rehabilitace, a rehabilitace pracovní Fáze rehabilitace ve které jsou nutné dlouhodobé podporující, u stav pacienta zachovávající výkony. Ošetřovatelská péče Fázový model rehabilitace Akutní onemocnění Fáze A Fáze akutního onemocnění Fáze B Fáze včasné rehabilitace Fáze C Fáze rehabilitace, ve které je pacient již schopen v terapii spolupracovat Ošetřovatelská péče Fáze D Fáze rehabilitace po ukončení rané mobilizace Fáze F Fáze podporující terapeutické aktivity Fáze E Fáze pracovní rehabilitace

11 B. Fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče. (Barthel-Index 0 30 bodů) Do fáze B jsou přijímáni pacienti s těžkými poruchami vědomí následkem těžkého poškození centrálního nervového systému. trauma mozku porušení mozkového prokrvení mozkové krvácení Hypoxie (stavy po kardiopulmonální reanimaci) záněty centrálního nervového systému tumory otrávení

12 Fáze B Příjmací kriteria Primární akutní terapie je ukončena Aktuelně nejsou nutné žádné operativní intervence Žádná sepsis Žádná floridní osteomyelitida Intrakranielní tlak je stabilní Kardiopulmonální funkce jsou alespon v lehu stabilizovány Chybějicí schopnost aktivní spolupráce Pacient je plně odkázán na ošetřovatelskou péči Ve většině případů nutnost výživy pacienta s pomocí sondy Ve většině případů chybějící kontinence.

13 Fáze B Terapeutické cíle Zlepšení vědomí a navázání komunikace a kooperace Začínající mobilizace Zmenšení stupně poškození centrálního a periférního nervového systému. Zamezení sekundárním komplikacím Posouzení rehabilitačního potenciálu Plánování dalšího zabezpečení

14 Fáze B Rehabilitační úkoly Funkční a průběžná diagnostika Aktivující ošetřovatelská péče a cílená funkční terapie k zamezení sekundárních komplikací Podpora motoriky a senzoriky Kontrolovaně stimulující terapie MEOS Facio-Orální-Terapie FOTT Základní trénink aktivit denního života ADL

15 Fáze B Doba terapie Ve většině případů až po dobu 6ti měsíců, při zvláštní indikaci a prognoze i déle. Pokud při nenarušeném průběhu terapie není znatelné žádné funkční zlepšení, musí být fáze B ukončena. Po propuštění z fáze B je podle průběhu onemocnění bud indikováno pokračování rehabilitace ve fázi C nebo ve fázi F. Někdy je také opětné přijetí pacienta ve smyslu terapie v intervalu plánováno, do fáze B nebo C.

16 Fáze B Intenzita terapie 4-6 hodin denně cílené rehabiltační ošetřující péče několikrát denně lékařská visita funkční terapie 3-4 hodiny denně, často i několika terapeuty dohromady.

17 Poruchy vědomí Jasnost vědomí se ukazuje na schopnosti adekvátní reakce na okolní podněty. K základním procesům vnímání patří jak schopnost příjmu informací a jejich zpracování, tak i odpověď reakce. Chování je nejdůležitějším výrazem vědomí Pro klinickou praxi platí, že není-li aplikací bolestivých stimulů na intaktních částech těla možno s pacientem vstoupit do kontaktu, jedná se o omezení vědomí. Pokud pacient ani při nejsilnějších bolestivých podnětech neotevře oči a nereaguje motoricky ani verbálně, jde o diagnózu kómatu.

18 Poruchy vědomí Musíme-li použít neobvykle silné stimuly nebo probíhá-li reakce na ně zpomaleně, slaběji či neúplně, jedná se o omezení vědomí různého stupně: 1. spavost (somnolence) lehké omezení 2. sopor těžké omezení 3. kóma ztráta vědomí Doba poruchy vědomí má vysokou korelaci s rozsahem mozkového poškození a je jedním z nejdůležitějších prognostických kritérií.

19 Poruchy vědomí Diagnóza bezvědomí: Mezinárodně nejrozšířenějším skórem je Glasgow Coma Scale. Koma = pacient má hodnocení 8 nebo méně bodů. Rozlišujeme tři stupně kómatu: 1. lehké kóma (GCS > 7 bodů) 2. středně těžké kóma (GCS 6 7 bodů) 3. hluboké kóma (GCS< 6 bodů)

20 Poruchy vědomí Normální vědomí je vázáno na intaktnost jednotlivých struktur mozkového kmene. K těmto patří: kraniální části mozkového kmene substantia reticularis se svým aktivačním systémem, který se rozkládá od kraniálního pontu směrem rostrálním až k hypotalamu a senzorickým jádrům talamu. Retikulární aktivační systém mozkového kmene (ascending reticular activating system (ARAS) má projekce do celé kůry mozkové a určuje stupeň vědomí člověka

21 Poruchy vědomí Nejdůležitější příčiny ztráty vědomí jsou: * exogenní a endogenní intoxikace * vaskulární mozkové inzulty * difúzní mozkové ischémie * intrakraniální krvácení * traumatické poškození mozku * zánětlivé procesy centrálního nervového systému * intrakraniální tumory * epileptické záchvaty * interní onemocnění

22 Poruchy vědomí Diferenciálně diagnosticky musíme oddělit: * psychogenní kóma * syndrom locked-in * apalický syndrom * akinetický mutismus * hypersomnii

23 Poruchy vědomí Využívání GCS k posouzení stavu vědomí v neurorehabilitaci je často kritizováno, protože opomíjí důležité neurobehaviorální nálezy. Pro doplnění se užívá řada dalších skóre. Zejména u pacientů s poruchami vědomí je oblíbeno skóre Koma-Remissions-Skala (KRS), ale i to se orientuje podle reakcí pacienta.

24 Poruchy vědomí Rozšíření možností přístrojové diagnostiky umožnilo získat větší množství informací o procesu vnímání a centrálního zpracování informací. Těchto informací dosahujeme použitím tzv. vlny P 300, která platí jako endogenní komponenta akusticky indukovaného potenciálu P3. Úspěšné provedení tohoto vyšetření je velice náročné. Pro použití v klinické praxi proto doporučujeme jak standardizované pozorování chování pacienta a jeho reakcí na multimodální stimuly, tak průběžnou registraci vegetativních a neurofyziologických projevů v rámci 24hodinového monitorování.

25 Poruchy vědomí Standardizované pozorování reakcí pacienta, jak jej provádí např. univerzitní klinika v Kolíně nad Rýnem, se skládá ze sedmi kategorií: 1. otvírání očí 2. pohyb očí a fixace 3. pohyb hlavy 4. mimika 5. motorika 6. schopnost vytvářet zvuky 7. vegetativní změny

26 Rehabilitace pacientů v kómatu O schopnosti rehabilitace pacientů s těžkým omezením vědomí se po řadu let jen diskutovalo a teprve před několika lety se prokázal její účinek a následně byla zavedena do praxe. Ještě v 80. letech 20. století panoval názor, že tito pacienti nejsou rehabilitace schopni, a čekalo se s ní až po nástupu spontánní remise, dokud pacienti nebyli schopni spolupráce.

27 Rehabilitace pacientů v kómatu Dnes je zřejmé, že převážná část těchto pacientů bez možnosti rehabilitace požadované formy kooperace nikdy nedosáhne. K zásluhám moderní časné rehabilitace patří, že prokázala vysokou účinnost už během akutní fáze ošetření u pacientů v bezvědomí, kteří nebyli schopni spolupráce.

28 Rehabilitace pacientů v kómatu Možnosti vnímání v kómatu Pacient, který následkem těžkého poškození mozku leží v kómatu, není schopen navázat kontakt se svým okolím. Jen velmi omezeně můžeme zjistit, kolik smyslových kanálů je schopno příjmu informací.

29 Rehabilitace pacientů v kómatu Možnosti vnímání v kómatu Oči jsou zavřené a s výjimkou světelných rozdílů nemohou vnímat vizuální informace. Při endotracheální intubaci a kontrolovaném dýchání a při výživě probíhající pomocí sondy jsou čich a chuť velmi omezeny. Pacient, jenž může mít i poruchu řeči nebo jiné neuropsychologické deficity, nám vůbec není schopen porozumět, ačkoli jeho sluch možná porušen není.

30 Rehabilitace pacientů v kómatu Možnosti vnímání v kómatu Zejména během iniciálního kontaktu se na většinu smyslových kanálů nemůžeme spolehnout. Naše zkušenosti ukázaly, že pro získání kontaktu je nejlépe postupovat kombinovaným způsobem.

31 Rehabilitace pacientů v kómatu Rituál pozdravení Etablování konstantního rituálu pozdravení pacienta, který probíhá stále podle stejného vzoru a je založen na akustickém a taktilním vnímání. Nejlepší zkušenosti jsme získali s iniciálním oslovením pacienta jeho jménem a současným dotekem na obou ramenou. Použití rituálu dovoluje pacientovi ztratit strach před zvuky z okolí, strach, že se s ním bude něco dít, kterému je skoro po celou dobu vystaven, protože není schopen zvuky rozlišit. Rituál pomáhá pacientovi poznat, kdy je osloven a bude se s ním něco dít.

32 Rehabilitace pacientů v kómatu Etablování rituálu slouží také k získání první orientace v cizím okolí, často pociťovaném jako nebezpečné. Klinické studie v intenzivní péči prokázaly, že pacienti jsou přes den nesčetněkrát vystaveni dotyku druhých. Množství těchto dotyků je spojeno s bolestí, jako např. injekce, odsávání sekretů, atd. Proto může pacient již na zvuk ze svého okolí reagovat strachem. Podaří-li se před každým kontaktem zavést rituál pozdravení, vede to ke značné redukci pacientova stresu.

33 Rehabilitace pacientů v kómatu Je důležité, aby oslovení bylo stále stejné a zřetelné a abychom se pacientova těla dotýkali centrálně. Ideální možnost pro tento taktilní stimulus nabízejí ramena, protože jsou k pozdravu používána i v normálním životě. Poplácat někoho po ramenech znamená pozdrav i povzbuzení v našem vnímání těla je takový dotyk pociťován jednoznačně pozitivně.

34 Rehabilitace pacientů v kómatu Na základě poznatků, jichž jsme dosáhli během naší práce s komatózními pacienty při časné rehabilitaci, se nám podařilo vyvinout multimodální stimulaci, která je jako jedna z prvních terapeutických forem používána v časné rehabilitaci u pacientů v kómatu následkem těžkého mozkového poškození.

35 Multimodální stimulace Jedním z prvních terapeutických kroků včasné rehabilitace je provádění multisenzorické stimulace. I když se o tomto terapeutickém konceptu, v literatuře často nazývaném»kómastimulace«, často kontroverzně diskutuje kvůli dosud chybějícímu vědeckému podkladu, mnohé studie už prokázaly značné zlepšení vědomí a možnosti vnímání v souvislosti s touto terapií

36 Multimodální stimulace Přes zlepšení terapeutických možností u pacientů v kómatu, které v posledních letech nastalo, je jejich terapie pořád velmi problematická. Stále je nutné vyvíjet nové terapeutické strategie ve smyslu optimálního využití regenerace a mozkové plasticity. Právě proto se časná rehabilitace nemůže omezit pouze na terapii s cílem profylaxe, ale musí obsahovat i terapeutické koncepty ve smyslu rané stimulace, které usilují o zlepšení vnímání, čímž podporují první krok na cestě pacienta ke komunikaci s okolím.

37 Multimodální stimulace Možnosti terapeutické stimulace pacienta v kómatu: * farmakologické * elektrické (deep brain stimulation) * magnetická stimulace * senzorická stimulace: unimodální nebo multimodální * bazální stimulace * navázání dialogu

38 Multimodální stimulace Stimulace je prováděna v oblasti: * orofaciální * gustatorické * olfaktorické * vizuální * auditivní * taktilní * proprioceptivní * kinestetické * vestibulární

39 Multimodální stimulace Cílem této terapie, která tvoří základ pro rozvoj dalších terapeutických oblastí, je zlepšení vědomí a docílení první reprodukovatelné reakce. První známky reakce se v této fázi mohou odehrát skrytou formou»covert behaviour«.

40 Including criteria: -severe brain injury with coma for at least 48 hours (GCS < 8) -cardiopulmonal stability -normal intracranial pressure -no mechanical ventilation -no sedation -no severe infections

41 Maximal values of the GCS: -reaction to painful stimuli: undirected defending movements ( 4 out of 6 points) -verbal reaction: unrecognizable sounds (2 out of 5 points) -eye-opening: until spontaneous eye opening (4 out of 4 points)

42 BLOCK 1 facial play verbal eye head motor activity Baseline (10 min. before beginning) Orofacial Stim. Finger (10 min.) Brush Disturbances: Pause (10 min.) Acoustics (10 min.) Disturbances: Pause (10 min.) Visual (10 min.) Disturbances: Pause (10 min.) Smell (5 min.) Disturbances: Pause (10 min.) Taste (5 min.) Disturbances: Baseline (10 min. later)

43 BLOCK 2 facial play verbal eye head motor activity Baseline (10 min before beginning) Tactile Stim. Manual (10 min.) Brush Disturbances: Pause (10 min.) Proprioceptive and (10 min.) kinaesthetic Stim. Disturbances: Pause (10 min.) Thermic Stimuli Cold (10 min.) Heat Disturbances: Baseline (10 min. later)

44 Multimodální stimulace Jako přínosné se ukázalo využití tzv. neuromonitorování, při němž pomocí počítače registrujeme vegetativní parametry (frekvenci srdce, dýchání, hydrogalvanický kožní odpor), ale i změny v rámci elektroencefalografie. Neuromonitorování je pro další plánování terapie velmi důležité, protože podle jeho výsledků se vybírají stimulační prostředky.

45

46 Multimodální stimulace Výzkum na více než 100 pacientech po těžkém poškození mozku, prokázal, že ve stadiích hlubokého bezvědomí (GCS 3 4) vedou zejména akustické a taktilní stimuly nejčastěji k první reprodukovatelné reakci, hlavně v oblasti vegetativních projevů.

47 Multimodální stimulace Ve stadiu ubývající hloubky kómatu je potom důležité během stimulace zahájit standardizované pozorování chování pacienta, protože reakce na stimuly je v této době už vysoce individuální. Z tohoto důvodu bylo vyvinuto nové, speciální skóre, tzv. Coma Observation Scale.

48 Multimodální stimulace Prostředky, které jsou ke stimulaci používány, musejí být jen příjemné a pokud možno známé pacientovi z doby zdraví. V žádném případě nesmějí způsobovat bolest. V okamžiku, kdy se podaří dosáhnout první reprodukovatelné reakce, nejčastěji ve formě vizuální fixace, pracujeme na vývinu prvního komunikačního kódu, který se v největším množství případů podaří etablovat v oblasti očí, nebo ve formě jednoduché motorické reakce. V tomto stadiu můžeme na základě úspěchu rané stimulace rozvinout celou paletu různých terapeutických postupů

49 Multimodální stimulace Terapeutická stimulace pacienta v kómatu může být započata v případě: * dostatečné stability kardiálních a cirkulatorických funkcí * normalizace mozkového tlaku * není nutná stálá kontrolovaná ventilace * pacient netrpí žádnou floridní infekcí * není již nutná kompletní sedace

50 Multimodální stimulace Denně jsou prováděny dva bloky stimulace: A a B. Každý z nich trvá přibližně 1 hodinu. Stimulace je prováděna v pořadí A B A, aby bylo možné rozpoznat reakce na stimulaci od spontánních změn chování pacienta a změn vegetativních funkcí. Při stimulaci musíme zejména dávat pozor na časové omezení stimulačních impulsů, abychom intenzitou terapie nepřetěžovali omezené schopnosti zpracovávání poškozeného mozku.

51 Multimodální stimulace Je známo, že přehnaná stimulace může na mozkovou regeneraci působit i negativně a namísto zlepšení vědomí a pozornosti pacienta dezorientuje. U pacientů v bezvědomí, kteří nejsou schopni verbální ani nonverbální komunikace, jsou však známky přetížení jen těžko rozpoznatelné, a proto musíme během stimulace vždy pozorovat nepřímé známky přetížení: zrychlení srdeční frekvence, které trvá déle než stimulační intervaly, nárůst spasticity, profúzní pocení, aj. Při výskytu křečí extenzorů nebo flexorů musí být stimulace okamžitě přerušena.

52 Multimodální stimulace Kontrolovaná stimulační terapie také usiluje o nízkou úroveň hlasitosti v okolí pacienta a redukci dalších nežádoucích stimulů. Mezi dobou stimulace a intervencemi lékařské a ošetřovatelské péče musejí být udržovány intervaly klidu, které dopomáhají i k zlepšení vnímání času. Formy stimulace nejsou prováděny podle pevného schématu, ale podle reakcí a funkční úrovně, které pacient dosáhl. Při stimulaci používáme výhradně příjemné nebo neutrální impulsy. Stimulační prostředky mají být pacientovi důvěrně známé.

53 Multimodální stimulace Stimulační terapie se nikdy nesmí abruptně ukončit, ale přechází do dalších terapeutických oblastí včasné rehabilitace. Jsou-li pozorovány reprodukovatelné reakce pacienta na stimuly, které mohou být využity k nácviku jednoduchých motorických prvků. Po umožnění začínajícího kontaktu s okolím, je indikováno postupné ukončení stimulace.

54 Multimodální stimulace V bazální stimulaci podle Fröhlicha se často používají pojmy somatické vnímání a stimulace a je jim přiznávána centrální role při získávání informací o vlastnostech svého těla. Tato oblast obsahuje kvality vnímání, které jsou umožněny receptory kůže a vnitřní dutiny těla. Jedná se v první řadě o registraci tlaku až po vyvolání bolesti, teploty, pozice kloubů, jakož i vnímání pohybu.

55 Multimodální stimulace Také v multimodální stimulaci má somatické vnímání centrální roli a je součástí prvního stimulačního bloku. Právě v oblasti taktilní stimulace nacházíme i v hlubokých stadiích kómatu první reakce, nejvíce ve formě změny vegetativních parametrů, a proto zařazujeme tuto stimulační formu vždy na začátek terapie. Vedle zlepšení vnímání vlastností a ohraničení svého těla obsahuje první blok stimulací také různé formy fyzioterapie a fyzikální medicíny, usilující o prevenci sekundárních komplikací.

56 Multimodální stimulace Jak stimulace, tak i ostatní terapeutické a ošetřovatelské kroky mají být integrovány do denního režimu. Zvláštní pozornost je věnována vytvoření individuálního prostředí kolem pacienta podle jeho zálib a zvyklostí. Vnímání znamená orientaci ta je však u pacientů na JIP jen těžko docílitelná. Ve většině případů jsou ale menší úpravy pacientova okolí i tam možné, např. umístěním rodinných fotografií nebo oblíbených obrazů, použitím osobního parfému, aj.

57 Multimodální stimulace První stimulační blok * taktilní stimulace; proprioceptivní, kinestetická a vestibulární stimulace.

58 Multimodální stimulace Taktilní stimulace Taktilní stimulace zahrnuje aplikaci stimulů jak taktilních, tak tlaku a teploty. Z největší části se provádí v rámci fyzikální medicíny a fyzioterapie, které používají různé typy masáží, kartáčování končetin a také tepelné aplikace: ledové, horké bahenní nebo jen horké zábaly, aj. Vedle stimulace slouží tento terapeutický postup také např. k prevenci dekubitů, pneumonie, k dosažení zlepšení prokrvení.

59 Multimodální stimulace Taktilní stimulace Tato stimulace se hodí k tomu, aby byla prováděna s pomocí rodinných příslušníků, kteří jsou předem zaškoleni. Snažíme se rodinné příslušníky motivovat, aby dodržovali rituál pozdravení a poté opakovaně vstoupili do tělesného kontaktu s pacientem ve formě pohlazení rukou, obličeje aj. Taktilní stimulace může mít uklidňující (hlazení) i aktivující (klepání) vliv.

60 Multimodální stimulace Taktilní stimulace Velmi důležitá je také vibrační stimulace, protože napomáhá k poznání pocitu hloubky těla. Vibrace aplikujeme zejména na patách, pánevních kostech a nad dlouhými kostmi končetin. Ztráta fyziologických vibračních impulsů, které vznikají například při chůzi nebo při mluvení, přispívá k urychlenému vývinu senzorické deprivace a jejích následných komplikací.

61 Multimodální stimulace Proprioceptivní, vestibulární a kinestetická stimulace Proprioceptivní, vestibulární a kinestetická stimulace jsou spolu během terapeutické intervence vždy pevně spjaty. Zatímco při taktilní stimulaci jsou pacientovi nabízeny informace o povrchu jeho těla, v tomto terapeutickém kroku nabízíme informace o hmotnosti těla, např. ve formě pasivního polohování končetin.

62 Multimodální stimulace Proprioceptivní, vestibulární a kinestetická stimulace Při vestibulární stimulaci potom např. vertikalizací podporujeme vnímání pohybu, rovnováhy a orientace v prostoru. Návyk na změnu pozice těla, která v denním životě neustále nastává, je velmi důležitý, protože jinak většina pacientů často reaguje na změnu polohy těla pocitem nevolnosti nebo zvracením.

63 Multimodální stimulace Druhý stimulační blok * orofaciální stimulace * gustatorické stimulace * olfaktorické stimulace * akustické stimulace * optické stimulace

64 Multimodální stimulace Orofaciální stimulace Orofaciální stimulace sice patří do oblasti taktilní stimulace, ale jelikož se hodí velmi dobře jako příprava na gustatorickou a olfaktorickou stimulaci, nachází se na začátku druhého terapeutického bloku.

65 Multimodální stimulace Orofaciální stimulace Tato stimulace využívá kvality povrchové senzitivity, vibrace a tepelné stimulace a usiluje o zlepšení vnímání v orofaciální oblasti. Během intenzivní péče tato oblast nedostává až na ústní hygienu žádné senzorické impulsy a je velmi náchylná na vznik senzorické deprivace a následné dysregulace periorálních reflexů a pohybů. Zvláště obávaný je vznik tzv. kousacího reflexu, který může průběh včasné rehabilitace značně ztěžovat.

66 Multimodální stimulace Gustatorická stimulace Gustatorická stimulace by měla být prováděna s návazností na stimulaci orofaciální. Pacientovi jsou nabízeny různé druhy chuťových esencí, které jsou nanášeny na předem navlhčený jazyk. U pacientů s omezením vědomí nesmějí být nikdy do úst aplikovány žádné poživatiny hrozí nebezpečí, že budou aspirovány.

67 Multimodální stimulace Olfaktorická stimulace Během olfaktorické stimulace jsou pacientovi nabízeny různé příjemné vůně ve formě voňavých esencí v malých skleněných lahvičkách. Jedná se o stimulaci velmi lehce aplikovatelnou, a proto může být prováděna s podporou rodinných příslušníků. Ti také znají individuální oblibu pacienta v této oblasti.

68 Multimodální stimulace Akustická stimulace Při akustické stimulaci jsou pacientovi přehrávány různé druhy hudby, např. známé písně z dětství aj. Využívá se i formy oslovení. S pomocí rodinných příslušníků jsou pacientovi předčítány oblíbené texty, noviny nebo mu jsou vyprávěny různé aktuální zážitky z domácího prostředí. Akustická stimulace se spolu s taktilní stimulací ukázala jako účinná už u pacientů v hlubokém kómatu. Zejména na začátku každé stimulační terapie proto používáme oba druhy stimulace.

69 Multimodální stimulace Optická stimulace Při optické stimulaci mohou být stimuly aplikovány buď přes zavřené oči, nebo můžeme víčka manuálně nadzvednout a provádět stimulaci např. různobarevným světlem přímo; nesmíme však pacienta oslepovat. Pokud se stav pacienta postupně zlepšuje a oči jsou spontánně otevřené, můžeme před jeho očima pohybovat různými barevnými předměty a do jeho okolí umístit barevně zajímavé, nejlépe pohyblivé předměty. K vizuální stimulaci může významně přispět i polohování, s lehce nadzvednutou horní polovinou těla, protože je tak jednoduchým fyziologickým způsobem umožněno rozšíření zorného pole pacienta.

70 Pravidla průběhu stimulace * omezení doby stimulace * dostatečné přerušení stimulačních intervalů pauzami * plánování terapie s ohledem na denní dobu * stimulace jen v dobách co nejlepší vigility * dostatečná obměna stimulačních materiálů * pozorování známek příliš vysoké zátěže * pravidelná dokumentace stavu pacienta * na začátku terapie použití taktilních a akustických stimulů * postupné rozšíření stimulačních forem

71 Pravidla průběhu stimulace * postupné prodloužení stimulačních intervalů * individuálně zaměřený výběr stimulačního materiálu * pokud možno integrace rodinných příslušníků v terapii * žádný stimul nesmí vyvolat strach nebo bolest * žádná stimulace při křečích flexorů nebo extenzorů * žádná stimulace při velké vegetativní nestabilitě * žádná stimulace při floridních infekcích * žádná stimulace při vysoké teplotě * žádná stimulace při nestabilitě intrakraniálního tlaku * žádné zvýšení patologických reflexů a reakcí během stimulace

72 Děkuji za pozornost!