ERAS na chirurgických pracovištích v ČR

Transkript

1 ERAS na chirurgických pracovištích v ČR Ryska O, Šerclová Z, Antoš F* Chirurgické oddělení, NH Hořovice *Chirurgická klinika, Nemocnice Na Bulovce

2 Definice ERAS programu The protocol describes the perioperative care pathway with recommendations for patient care at various steps in the perioperative process. There are around 20 care elements that have been shown to influence care time and postoperative complications. ERAS Society ( 20 položek (volně kombinovatelných) 6,613,313,319,248,079,000 (quintillion)

3 Kompliance s ERAS protokolem (Ahmed J, 2011)

4 Kompliance s ERAS protokolem - předoperační fáze (Ahmed J, 2011)

5 Kompliance s ERAS protokolem - pooperační fáze (Ahmed J, 2011)

6 Kompliance v průběhu aplikace ERAS vs ,1% vs. 72,4% p<0,01 po roce 2008 bez efektu na délku hospitalizace (Cakir H, 2013)

7 53 studií (17 RCTs) ERAS: 4100 pts - noneras: 4424 pts - Žádná ze studií neaplikovala všech 20 bodů programu - Pouze 2 studie shodný protokol

8 Riziko pooperačních komplikací Zkrácení délky hospitalizace

9 Riziko pooperačních komplikací (ERAS vs. noneras) - Efekt ERAS programu je pozitivní bez pohledu na množství a skladbu prováděných opatření Jakákoliv aktivita je přínosná

10 Situace v ČR Neexistují česká doporučení ALE: jsou v přípravě ALE: Evropská doporučení jsou pro nás závazná Neexistuje auditorský systém - není zapojeno v národních programech - není programu akreditací nemocnic Publikační aktivita chirurgů: 2 souhrnná sdělení 2 retrospektivní studie 1 prospektivní studie 2 randomizované prospektivní studie

11 Anketa - chirurgická pracoviště v ČR Anonymní, 12/2010-1/ chirurgických pracovišť- 57 odpovědí (39%) 19 otázek ERAS, ESPEN Guidelines 4 listy textu!!! S podporou Sekce intenzivní péče ČCHS BIAS: Jistě odpovídali jen zainteresovaná pracoviště!!!

12 Způsob podání předoperační nutriční podpory 7% 4% 9% 13% pouze parenterálně parenterálně pouze, když nelze enterálně pouze enterálně (sondou) pouze orálně (sipping) jiný způsob 67%

13 Používáte před operací na zažívacím traktu střevní přípravu ortográdní laváží (Fortrans...)? 9% 5% ano, rutinně u všech nemocných 28% ano, ale pouze u nemocných před operací na dolní části zažívacího traktu většinou ne, záleží na operatérovi ne, s výjimkou operací na rektu 58% 5% z dotázaných pracovišť indikuje ortográdní příprava v souladu ERAS konsensem (EBM - grade A)

14 Od kdy pacient na Vašem pracovišti před operací na GIT přestává přijímat tuhou stravu? 17% 0% posledním jídlem je oběd předešlého dne posledním jídlem je večeře předešlého dne pacient může jíst naposledy 6 hodin před výkonem posledním jídlem je snídaně v den operace 51% 32% > 6 hodin hladoví pacienti před střevním výkonem na 51% chirurgických pracovišť

15 Kdy naposledy před operací může pacient pít, jestliže u něj není známé zvýšené riziko aspirace? 12% 4% od půlnoci předešlého dne od 6 hodin od rána dne operace naposledy může pít 2 hodiny před výkonem pacient může pít, jak chce, bez restrikce 29% 55% Až 2 hodiny před operací mohou pít nemocní na 12% pracovišť (ERAS konsensus 2009; EBM grade A)

16 Podáváte u svých pacientů před plánovaným výkonem na GIT nápoj s vysokým obsahem sacharidů (př.: PreOp )? 7% 2% ne nikdy ano, ale jen u pacientů s rizikem malnutrice ano, rutinně u každého pacienta 24% používána je jiná příprava 67% Soopa et al, 2001

17 Zavedení permanentního močového katétru u nekomplikovaného výkonu na zažívacím traktu 52% 12% 0% 36% ano, všichni peroperačně, na konci operace je odstraněn ano, všichni peroperačně katétr je odstraněn většinou pooperační den ano, všichni peroperačně katétr je odstraněn většinou pooperační den močový katétr je zaveden pouze u komplikované operace či při pooperační močové retenci jiná pravidla x 36% pracovišť rutinně zavádí PMK (krátkodobě) x 52% pracovišť zavádí PMK rutinně na > 3dny

18 Za jak dlouho po výkonu na GIT s provedenou anastomózou umožňujete pacientům přijímat tekutou stravu perorálně (čaj, sipping, bujon) operace na horním GIT 2% 5% 28% obvykle 3. pooperační den obvykle 2. pooperační den obvykle 1. pooperační den operace na dolním GIT 2% 5% 28% 39% obvykle 0. pooperační den dle tolerance 39% 26% 26% 98% pracovišť postupuje v rozporu X ERAS consensus (EBM grade A) - 49% resp. 77% pracovišť umožňuje přijímat kašovitou dietu až 4-5 POD!!!

19 Jakou pooperační analgezii preferujete? opiáty intramuskulárně dle potřeby 27 opiáty bolusově dle rozpisu (např. po 6 hodinách) 69 opiáty kontinuálně (subkutánně, intravenózně) epidurální analgezii 38 kombinace systémových opiátů či epidurální analgezie s jinými analgetiky jiný typ analgezie 44 nevím, analgezii řídí anesteziolog Většina chirurgických pracovišť používá pooperační epidurální analgezii (ERAS konsensus; EBM grade A)

20 Mají Vaši nemocní s operací na zažívacím traktu a anastomózou zavedenou nasogastrickou sondu? 14% 0% 30% ano, všichni peroperačně, na konci operace je odstraněna ano, všichni peroperačně, sonda je odstraněna po návratu střevní pasáže poop. den ano, všichni peroperačně, sonda je odstraněna obvykle v jiný čas ne, sonda se zavádí jen výjimečně u velkého či komplikovaného výkonu jiná pravidla 2% 54% Na 54% chirurgických pracovišť není NGS užívána rutinně

21 Přehled anket 5 severoevropských zemí (Lassen K, 2005) Španělsko (Roig JV, 2009) Velká Británie (Arsalani-Zadeh R, 2010) Německo (Hasenberg T, 2009) Rakousko (Hasenberg T, 2009) Austrálie, Nový Zéland (Kahokehr A, 2011) ČR (2011)

22 Podíl odeslaných odpovědí 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

23 Bez ortográdní střevní přípravy 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

24 Bez rutinní nazogastrické sondy 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

25 Bez profylaktické drenáže 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

26 Pooperační epidurální analgezie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

27 Časný pooperační perorální příjem 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

28 Kde jsou překážky? 7 univ. nem. - Toronto - 19 chirurgů - 18 anesteziologů - 18 sester (Pearsall EA, 2014) Předoperační péče Edukace pacienta Střevní příprava Předoperační hladovění PreOP Perioperační péče Tekutinový management Epidurální analgezie Pooperační péče Časné odstranění PMK Časné odstranění NGS Časný perorální příjem Časná mobilizace Prokinetika Bez překážek Preference chirurga Preference anesteziologa Chybějící důkazy Jednoznačná doporučení Investice Variabilita anesteziologa Preference chirurga Všechny složky Bez překážek Preference chirurga Sestry Nedostatek personálu Nedostatek důkazů

29 Závěr Kromě ankety nemáme data týkající se kvality ERAS programu v ČR Na většině z dotázaných chirurgických pracovišť neprobíhá perioperační péče v souladu s ERAS doporučeními ERAS program není možný bez pravidelného auditu

30 Děkuji za pozornost Ondřej Ryska Chirurgické oddělení - pracoviště specializované na chirurgickou léčbu IBD NH - Nemocnice Hořovice ondrejryska@centrum.cz