Jak ovlivňuje typ operace volbu analgezie? Pavel Michálek

Transkript

1 Jak ovlivňuje typ operace volbu analgezie? Pavel Michálek KARIM 1.LF a VFN Praha Dept of Anaesthesia, Antrim Area Hospital, UK

2 Conflict of interest Konzultant pro firmy Baxter, Intersurgical, Bard, Cardion, Promedica Technický poradce pro firmu Curveair Ltd. strana 2

3 Existuje jednotný model perioperační a pooperační analgézie? Základní zásady podobné multimodální koncept, APS, monitorace bolesti Ale: Rozdílná bolestivost jednotlivých skupin výkonů Mladší věk Ženy Předoperační bolest (Gerbershagen, Anesthesiology strana )

4 Důsledky neadekvátně léčené pooperační bolesti AKUTNÍ FÁZE: Oběhový systém tachykardie, hypertenze, zvýšení srdeční práce, spotřeby 02, prokoagulační stav Respirační systém hypoventilace, atelektázy GIT, UGT poruchy pasáže, nauzea, retence moči Neuroendokrinní, metabolické zvýšení tonu sympatiku, katabolismu, snížení sekrece anabolických hormonů, retence Na+, H20, zvýšení glykémie, laktátu, volných MK CHRONICKÁ FÁZE: vznik chronické pooperační bolesti strana 4 (Joshi, Anesthesiol Clin North Am 2005)

5 Co je shodné? Techniky regionální anestezie by měly být použity rutinně v rámci multimodální analgézie Periferní kontinuální blokády jsou preferovány nad neuraxiálními, pokud mají stejnou analgetickou účinnost, z důvodu nižších systémových nežádoucích účinků a časnější mobilizace Pro silnou bolest (VAS 6) je preferována PCA nad NCA (Hudcova, Cochrane Dat Syst Rev 2006) Opioidní analgézie je doplňována pravidelnou aplikací paracetamolu/nsaids/(koxibů). strana 5

6 strana 6

7 Intenzita bolesti a operační výkon Intenzita Střední až krutá Střední Mírná Výkon Laparotomie (horní kvadranty) Torakotomie Náhrada kolenního, ramenního kloubu Otevřená prostatektomie (mastektomie) Spinální fúze Kardiochirurgie Chirurgie podbřišku, kýly ORL výkony Nefrektomie Oční výkony Diagnostické výkony (Málek, 2011)

8 strana 8

9 EBM úrovně důkazů GRADE A randomizované kontrolované studie (RCTs), důkazy specifické pro daný/požadovaný výkon GRADE B - randomizované kontrolované studie (RCTs), důkazy derivované z příbuzných výkonů GRADE C retrospektivní klinické studie, kohortní studie, série kazuistik GRADE D klinická praxe ( jak to děláme my ) (Oxford Centre for Evidence Based Medicine, CEBM 2005) strana 9

10 Analgézie pro břišní operace intraoperační doporučení Epidurální analgézie kontinuální hrudní epidurální anestezie a analgezie podle lokalizace operace (Grade A), kombinace lokálního anestetika (levo-bupivakain, ropivakain, bupivakain) + opioidu (sufentanil, fentanyl) Systémová analgézie (ideálně pouze pro pacienty, kteří nemají zavedený epidurální katétr) Selektivní inhibitory COX-2 (Grade B) parekoxib, etorikoxib Silné opioidy (Grade B) morfin, fentanyl, sufentanil Kontinuální aplikace i.v. lidokainu strana 10

11 Analgézie pro břišní operace není doporučeno použít Epidurální analgézie klonidin (nežádoucí účinky) CSE analgézie Bilaterální TAP blok, rectus sheath blok zatím nejsou důkazy Systémová analgézie i.v. klonidin (hypotenze, bradykardie, sedace), Ca-blokátory (žádný analgetický efekt), Gabapentin/pregabalin (nejsou důkazy), ketamin (nejsou důkazy), silné opioidy u pacientů s EA, slabé opioidy strana 11

12 Rectus sheath katétr Zpočátku pouze kazuistiky a audity (Malchow, Pain Med 2011; Finch, J Obstet Gynaecol 2013) Srovnání EA a RSC u 99 pts. žádný rozdíl v pooperačních VAS, rychlejší mobilizace ve skupině RSC (Tudor, Ann R Coll Surg Eng 2015) RSC LA vs placebo u 74 žen střední laparotomie. LA poskytlo účinnou analgézii a významné snížení spotřeby opioidů (Bakshi, Can J Anaesth 2016) TERSC protokol studie srovnávající TEA a RSC pro rozsáhlé střední laparotomie pro velké břišní výkony (Wilkinson, Trials 2014) strana 12

13 i.v. lidokain Významné snížení intenzity bolesti při aplikaci perioperační a pooperační infuze lidokainu (LA) bezprostředně po operačním výkonu a 24 h po operaci. Malý analgetický efekt 48 h po výkonu. Analýza 23 studií (1200 pacientů) Největší účinek u laparotomií, otevřených výkonů kolorektální chirurgie a laparoskopií Úvodní dávka: 1,5 mg/kg, dále 2 mg/kg/hod, na PACU 1 mg/kg/h (Kranke, Cochrane Database Syst Rev 2015) strana 13

14 Analgézie pro břišní operace pooperační doporučení Kontinuální epidurální analgézie s LA a opioidy (Grade A) Kontinuální aplikace LA nad peritoneum, když není EA (Grade B) Systémová analgézie NSAIDs (Grade A) COX-2 selektivní analgetika, i.v. lidokain, silné opioidy (VAS 6), slabé opioidy, paracetamol (Grade B) Multimodální rehabilitační protokol strana 14

15 Analgézie pro břišní operace pooperačně nedoporučeno LA infiltrace rány, kontinuální katétr do podkoží (nejsou důkazy) Systémová analgézie gabapentin/pregabalin, ketamin, i.m. silné opioidy, slabé opioidy pro silnou bolest Mechanická masáž břišní stěny Zavedení nazogastrické sondy zvyšuje dyskomfort pacienta a nesnižuje četnost pooperačního ileu strana 15

16 Analgézie pro hrudní operace intraoperační analgézie DOPORUČENO Kontinuální hrudní epidurální analgézie LA + silný opioid (sufentanil, fentanyl) Grade A, přidání adrenalinu 1: při použití slabých koncentrací LA Grade B Kontinuální paravertebrální blok LA (Grade A) Interkostální blok (i kontinuální) (Grade D) NEDOPORUČENO Silný opioid do bederního epidurálního prostoru, dextran/fenol interkostálně, silný opioid interpleurálně, kryoanalgézie Konvenční NSAIDs, COX- 2, ketamin, gabapentin/pregabalin strana 16

17 strana 17

18 Analgézie pro hrudní operace pooperační analgézie DOPORUČENO Kontinuální hrudní epidurální analgézie LA + silný opioid (sufentanil, fentanyl) 2-3 dny Grade A, přidání adrenalinu 1: při použití slabých koncentrací LA Grade B Kontinuální paravertebrální blok LA 2-3 dny (Grade A) Interkostální blok (i kontinuální 2-3 dny) (Grade D) i.v. PCA (opioid), NSAIDs (koxiby), paracetamol strana 18 NEDOPORUČENO Silný opioid do bederního epidurálního prostoru, steroid do Th epidurálního prostoru, opakované spinální opioidy, LA interpleurálně TENS, akupunktura Alfa-2 agonisté (dex), ketamin, gabapentin/pregabalin

19 Analgézie pro náhrady kolenního kloubu intraoperační analgézie DOPORUČENO Regionální analgézie/anestézie: CA + blok n. femoralis Grade D, SAB + blok n. femoralis Grade D SAB + morfin Grade D Kontinuální paravertebrální blok LA (Grade A) strana 19

20 Analgézie pro náhrady kolenního kloubu pooperační analgézie DOPORUČENO Blok n. femoralis Grade A Kontinuální pasivní pohyby (Grade A), intenzivní rehabilitace (Grade D) Konvenční NSAIDs/koxiby + silné opioidy (Grade A) + paracetamol (Grade D) strana 20 NEDOPORUČENO Kombinace bloků n. femoralis + obturatorius (+ ischiadicus) Psoas kompartment blok Přidání klonidinu k LA Monoterapie: NSAIDs, silné opioidy Ketamin, steroidy, gabapentin nedostatek důkazů

21 Analgézie pro náhrady kyčelního kloubu pooperační analgézie DOPORUČENO Regionální analgézie/anestézie: blok n. femoralis (fascia iliaca) + systémová analgézie Grade A SAB + morfin Grade A Kontinuální epidurální analgézie (pouze u pacientů s vysokým kardiopulmonálním rizikem), PCEA Paracetamol/COX-2/NSAIDs, opioid (PCA) strana 21

22 Analgézie pro sectio cesarea DOPORUČENO Předoperačně 1 dávka gabapentinu p.o. Intraoperačně SAB, CSE anestezie Grade A, subarachnoidálně morfin 200 mcg Grade A. (Epidurální aplikace opioidů) Pooperačně: NSAIDs Grade A, paracetamol Grade A. Kodein NE Techniky RA oboustranný TAP blok, oboustranný II + IH blok, infiltrace operační rány LA - Grade A strana 22

23 strana 23