Chirurgická léčba IBD u adolescentů. MUDr. Tomáš Dušek, Ph.D. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Transkript

1 Chirurgická léčba IBD u adolescentů MUDr. Tomáš Dušek, Ph.D. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Adolescence dorostové období - dospívání je vývojové období mladého člověka mezi pubertou a ranou dospělostí, od do 21 let věku

3 Nespecifické střevní záněty Crohnova choroba incidence 11,2/100tis Ulcerosní kolitida 4,2/100tis Indeterminovaná kolitida

4 Nespecifické střevní záněty 25 % pacientů je diagnostikováno v prvních 20 letech života peak diagnózy IBD mezi lety mnoho pacientů diagnostikováno v dřívějším věku

5 Nespecifické střevní záněty v dětském věku a adolescenci výrazné střevní postižení, závažnější průběh choroby, větší rozsah postižení v porovnání s dospělými pacienty CD častější postižení orálních částí GIT (až 50%) CD pantenterické postižení až v 53 %, u dospělých 3%

6 Nespecifické střevní záněty v dětském věku a adolescenci extenzivní postižení UC u adolescentů, těžší průběh v době diagnózy ¾ nemocných mají pankolitidu izolovaná proktitida je vzácnější

7 Klinické a sociální dopady opožděný nástup puberty

8 Klinické a sociální dopady opožděný nástup puberty retardace fyzického růstu

9 Klinické a sociální dopady opožděný nástup puberty retardace fyzického růstu opoždění menstruace

10 Klinické a sociální dopady opožděný nástup puberty retardace fyzického růstu opoždění menstruace osteoporóza

11 Klinické a sociální dopady opožděný nástup puberty retardace fyzického růstu opoždění menstruace osteoporóza ztráta na váze, průjmy, enteroragie

12 Klinické a sociální dopady opožděný nástup puberty retardace fyzického růstu opoždění menstruace osteoporóza ztráta na váze, průjmy, enteroragie sociální vyloučení

13 Klinické a sociální dopady opožděný nástup puberty retardace fyzického růstu opoždění menstruace osteoporóza ztráta na váze, průjmy, enteroragie sociální vyloučení absence školní docházky

14 Psychologické dopady významné je přijetí projevů choroby strach z bolesti doprovázející léčbu chirurgický zásah porucha integrity vlastního těla jizvy, stomie, porucha kontinence vnímání možného ohrožení fertility

15 Kdy se operuje CD medián 13,7 roku od stanovení diagnózy X dospělí 7,8 roku Van Limbergen J. Gastroenterology. 2008; 135:

16 Kdy se operuje UC medián 11,1 roku od stanovení diagnózy v dětském a adolescentním věku X 2 a více dekád u dospělých Van Limbergen J. Gastroenterology. 2008; 135:

17 Kdo má operovat? komplikace nebo rehospitalizace dětští chirurgové...24 % koloproktologové..35 % břišní chirurgové 39 % Jan S. Pediatrics. 131; 2013:81-88

18 Laparoskopie kratší doba hospitalizace kratší rekonvalescence nižší spotřeba analgetik časnější obnovení pasáže nižší morbidita (8% vs 16%) delší operační čas? konverze? kosmetika u vícečetných lézí, komplikovaných stavů nebo rekurentní choroby chybí důkazy pro LAP (EL3)

19 Laparoskopie UC subtotální kolektomie až 5% konverze u IPAA cca 7% konverze laparoskopie významně redukovala incidenci pooperačního ileu v 1-letém follow up srovnatelná morbidita Diamond IR. Surg Endosc. 2010; 24: Linden BC. J Pediatr Surg. 2013;48:

20 Laparoskopie CD 2519 pacientů LAP vs OP perioperační komplikace OR 0,71, p=0,001 rekurence LAP vs OP OR 0,78, p=0,17 pooperační ileus OR 0,63, p=0,28 kýla v jivě OD 0,24, p= 0,02

21 Crohnova choroba Chirurgickou intervenci pro CD u dětí a adolescentů kumulativně podstoupí do 3 let 20 % do 5 let 34 %

22 Crohnova choroba 16 % pacientů postižení tenkého střeva 53 % pacientů enterokolické postižení 27 % pouze kolické postižení 30 % perianální forma MC 4 % postižení úst, jícnu, žaludku a proximálního jejuna Levine A. Inflamm Bowel Dis. 2011; 17:

23 Timing a rozhodnutí k operaci indikace k operaci zvážení rizika plánovaného výkonu vzhledem k přítomným symptomům, komplikací choroby a odpovědi na farmakoterapii zvolit nejlepší terapii v optimální čas

24 Předoperační příprava grafické vyšetření (CT, MRE, enteroklýza), koloskopie nutriční příprava exkluzivní enterální výživa totální parenterální výživa sipping personalizovaná dieta

25 Indikace k operaci absces intraabdominální, mezikličkový 70 % možno řešit perkutánní drenáží retroperitoneální břišní stěny perkutánní drenáž často selhává, nutná chirurgická intervence - resekce při abscesu až 30 % rekurence abscesu nebo dalších komplikací Jones DW. Ann Surg 2010; 252:307.

26 Indikace k operaci krvácení selhání farmakoterapie Noncompliance, non-respondibilita, komplikace neoplázie častěji u kolické nebo rektální formy HG dysplazie, mnohočetné LG dysplázie, DALM, karcinom

27 Indikace k operaci píštěle enterokutánní enterovezikální enterovaginální enterokolické enteroenterální

28 Léčba ileocékální nebo ileální formy lokalizovaná IC forma s obstrukčními příznaky bez aktivního zánětu primární chirurgická léčba ECCO statement 7A (EL 2b)

29 Strikturoplastiky alternativou k resekcím tenkého střeva nejsou rozdíly v krátkodobých ani dlouhodobých výsledcích délka striktury do 10 cm při riziku SKS nekonvenční techniky ECCO statement 7C (EL 2a)

30 Strikturoplastiky nejsou indikované u akutních operací vícečetné striktury na krátkém úseku preference resekce 4% septické komplikace, rekurence v 5letech 28 % (metaanalýza 1112p) Yamamoto T. Dis Colon Rectum. 2007; 50:

31 Heinecke-Mickulicz

32 Finney

33 Michelassi

34 Michelassi

35 Typ anastomózy Side to side Side to end End to end Antimesenterická funkční end to end Kono S Simillis C. Dis Colon Rectum. 2007; 50: Fichera A. J Gastrointest Surg. 2012; 16: 1412.

36 Technika anastomóz záleží na zkušenostech a preferenci chirurga side to side nižší riziko leaku anastomózy (OR 4,4) nižší incidence pooperačních komplikací (OR 2,6) nebyl rozdíl v rekurenci nemoci v anastomóze

37 Kono S

38 Resekce resekční okraje bez makroskopických známek aktivní choroby mikroskopický nález choroby v resekčním okraji není spojen s vyšším rizikem rekurence Fazio VW, Ann Surg. 1996; 224:563.

39 Rekurence choroby výskyt pooperační recidivy za 1 rok 90% endoskopické recidivy 30% klinická recidiva 50% relaps s nutností reoperace do 10 let

40 Kolické postižení pouze resekce hemikolektomie/ sigmoidektomie riziko rekurence u segmentálních resekcí totální kolektomie s IRA proktokolektomie s terminální ileostomií strikturoplastiky tračníku nejsou doporučeny

41 Ulcerozní kolitida indikace ke kolektomii akutní těžká kolitida bez efektu farmakoterapie komplikovaná toxickým megakolon nebo perforací neřešitelná chronická kolitida nereagující na farmakoterapii prekancerozní změny komplikace farmakoterapie/biologické léčby

42 Ulcerozní kolitida typ chirurgického výkonu restorativní proktokolektomie s IPAA vícedobý management Tilney HS. J Pediatr Surg. 2006; 41: Seetharamaiah R. J Pediatr Surg. 2009; 44:

43 Ulcerozní kolitida typ chirurgického výkonu straight ileoanální anastomóza obecně není doporučena výkon již prakticky opuštěn Tilney HS. J Pediatr Surg. 2006; 41: Seetharamaiah R. J Pediatr Surg. 2009; 44:

44 Ulcerozní kolitida straight IAA vs IPAA selhání anastomózy u SIAA 15 % vs 8 % u IPAA vyšší frekvence stolic incidence pooperační sepse po 24 měsících se počet stolic u IPAA a SIAA mírně vyrovnává (8,4 vs 6,2) finská studie 3,3 ± 0,5 stolic denně Tilney HS. J Pediatr Surg. 2006; 41: Seetharamaiah R. J Pediatr Surg. 2009; 44:

45 Ulcerozní kolitida IRA není běžně preferována v dětství a adolescenci není jednoznačná kontraindikace nutná přísná a trvalá kontrola rekta redukce infertility žen 15% vs 48% po IPAA nízké riziko změny sexuálních funkcí kontinence a frekvence stolic Tilney HS. J Pediatr Surg. 2006; 41: Seetharamaiah R. J Pediatr Surg. 2009; 44:

46 Ulcerozní kolitida IRA Scoglio. World J Gastroenterology. 2014; 20:

47 Ulcerozní kolitida IRA Scoglio. World J Gastroenterology. 2014; 20:

48 Závěr multioborový přístup racionální indikace k výkonu předoperační příprava úzká spolupráce s pacientem a jeho rodinou

49 Děkuji za pozornost